BAGIAN NEUROLOGI LAPORAN KASUS

FAKULTAS KEDOKTERAN MEI 2018

UNIVERSITAS PATTIMURA

FROZEN SHOULDER

Disusun oleh:
Joestiantho Laurenz Kilmanun
NIM. 2017-84-009

Pembimbing
dr. Maureen J. Paliyama, Sp. KFR

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN REHABILITASI MEDIK
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS PATTIMURA
AMBON
2018
 LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. HL
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Bentas
Agama : Kristen Protestan
Pekerjaan : Guru
Tanggal pemeriksaan : Kamis, 17 Mei 2018

2. ANAMNESIS
Keluhan utama : Nyeri bahu kiri
Anamnesis terpimpin : (Autoanamnesis)
Pasien datang dengan keluhan nyeri bahu kiri. Nyeri dirasakan kurang lebih sejak 4
tahun yang lalu, nyeri muncul tiba-tiba, nyeri dirasakan memberat bila pasien
mengangkat beban yang berat, gerakan lengan menjadi terbatas. Keluhan nyeri juga
dirasakan pada tungkai kiri, namun tidak seberat pada bahu kiri. Nyeri dada kiri yang
menjalar ke langan kiri disangkal, kadang pasien juga merasakan jantung berdebar-
debar, pusing disangkal, lemas disangkal, nyeri kepala disangkal, leher tegang
disangkal, mata kabur disangkal, pasien kadang merasa keram pada tangan dan kaki,
Nafsu makan baik, berat badan turun disangkal, demam disangkal, BAB dan BAK
lancar.

1
Riwayat penyakit dahulu
Diabetes sekitar 16 tahun terkontrol, pasien mengggunakan insulin. Hipertensi (+),
Cardiomegali(+), Hiperkolestrolemia(+)

Riwayat penyakit pada keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama.

Riwayat Sosial-Ekonomi
Pasien merupakan ibu dari lima orang anak dan memiliki tiga orang cucu. Anak
pertama hingga ketiga sudah bekerja dan menggunakan jaminan kesehatan BPJS,
sedangkan anak keempat dan kelima sementara di jenjang perguruan tinggi, kedua anak
ini menggunakan jaminan kesehatan BPJS dari tanggungan pasien. Keseharian pasien
sebagai guru. Kegiatan harian saat ini, hanya melakukan kegiatan ringan semenjak
merasakan kesulitan menangkat lengan. Biaya kehidupan sehari-hari cukup dan biaya
pengobatan pasien ditanggung BPJS. Pasien menggunakan BPJS mandiri. Pasien
memiliki tempat tinggal yang berdekatan dengan jalan. Pasien biasanya ke tempat terapi
dengan dengan menggunakan ojek.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Tampak sakit ringan
Status gizi : Kesan baik
Kesadaran : Compos mentis GCS (E4M6V5)

2
Tanda vital
Tekanan darah : 130/70 mmHg
Nadi : 80x/menit
Pernapasan : 20 x/menit
Suhu : 36,7o C (axilla)

Kepala : Bentuk normocephal, simetris, tidak ada gerakan abnormal

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat isokor, diameter
pupil 3 mm, refleks cahaya normal.
Hidung : Discharge (-), deviasi septum (-), fungsi penciuman kesan normal.
Telinga : Discharge (-), fungsi pendengaran kesan normal, nyeri tekan tragus (-)
Mulut : Mulut simetris, bibir tidak sianotik, deviasi lidah (-).
Leher : Simetris, deviasi trakea (-), pembesaran kelenjar getah bening dan tiroid (-)

Thoraks
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tampak setinggi ICS V, sejajar linea midclavicula,
thrill (-)
Perkusi : Konfigurasi batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung I-II murni, reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris kanan = kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-), vokal fremitus normal kanan = kiri
Perkusi : Sonor pada seluruh lapangan paru
Auskultasi : Bunyi napas vesikuler, wheezing (-), ronki (-)

3
Abdomen
Inspeksi : Datar, jaringan parut (-)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba,
ballotement ginjal (-/-), massa (-)
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Peristaltik usus dalam batas normal
Punggung
Inspeksi : asimetris kanan > menonjol dari sisi kiri
Palpasi : Nyeri tekan (-)

Cara berjalan/gait
 Antalgic gait : (-)  Parkinson gait : (-)
 Hemiplegic gait : (-)  Tredelenberg gait : (-)
 Steppage gait : (-)  Waddle gait : (-)

Status psikis
Sikap : Kooperatif
Ekspresi wajah : Wajar
Orientasi : Baik
Perhatian : Penuh

Anggota gerak
Ekstremitas superior
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : (-) (-)
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)

4
 Palpasi
- Nyeri tekan : (-) (-)

Motorik Dextra Sinistra

Gerakan Terbatas
bebas Terbatas
bebas
Kekuatan
Fleksi bahu 5 3+
+5
Ekstensi bahu 5 3+
+5
Adduksi bahu 5 3+
+5
Abduksi bahu 5 +5
4
Tonus normal normal
Tropi normal normal
Refleks Fisiologis
Refleks bisep +2 +2
Refleks trisep +2 +2
Refleks brachioradialis +2 +2

Refleks patologi
Refleks Tromner (-) (-)
Refleks Hoffman (-) (-)

Ekstremitas inferior
Inspeksi kanan kiri
- Deformitas : Varus Varus
- Edema : (-) (-)
- Tremor : (-) (-)
- Kulit : Normal Normal

5
 Palpasi
- Kulit : Normal Normal
- Nyeri tekan : (-) (-)

Motorik Dextra Sinistra

Gerakan bebas bebas
Kekuatan
Fleksi paha 5 5
Ekstensi paha 5 5
Ekstensi lutut 5 5
Fleksi lutut 5 5
Dorsofleksi pergelangan kaki 5 5
Dorsofleksi ibu jari kaki 5 5
Plantar fleksi pergelangan kaki 5 5
Tonus normal normal
Tropi normal normal
Refleks Fisiologis
Refleks tendo patella +2 +2
Refleks tendo achilles +2 +2
Refleks patologi
Babinsky (-) (-)
Chaddock (-) (-)
Oppenheim (-) (-)
Gordon (-) (-)
Schaefer (-) (-)
Mendel Bechterew (-) (-)
Rossolimo (-) (-)

6
3. PEMERIKSAAN KHUSUS : GONIOMETRI
Istilah goniometri berasal dari dua kata dalam bahasa yunani yaitu gonia yang
berarti sudut dan metron yang berarti ukur. Oleh karena itu goniometri berkaitan
dengan pengukuran sudut, khususnya sudut yang dihasilkan dari sendi melalui
tulang-tulang ditubuh manusia.

Tujuan Pemeriksaan ROM :

Mengetahui tingkat kelainan fungsi gerak sendi, mengetahui prognosis dari
penyakit, mengetahui target dari pengobatan atau pemberian alat, mengetahui hasil
kemajuan dari pengobatan. Serta mengetahui dan meningkatkan motivasi penderita
terhadap pengobatan dengan diketahuinya secara objektif kemajuan dari hasil
pengobatan yang diberikan
Kesimpulan :
Pemeriksaan Lingkup Gerak Sendi Bahu Kiri
Bidang Aktif Pasif
Frontal 80o-0o-40o 85o-0o-45o
Sagital 45o-0o-20o 50o-0o-25o

4. PEMERIKSAAN PENUNJANG : Darah lengkap (GD), Foto Rontgen

Shoulder

5. DIAGNOSIS KLINIS
Diagnosis klinis : Frozen Shoulder
Diagnosis Topis : Glenohumeral joint
Diagnosis Etiologi : Neuropati Diabetes Melitus
Diagnosis Patologi : -
Diagnosis tambahan :DM Tipe II, Cardiomegaly

7
6. TERAPI
Problem medik : Nyeri dan gerakan lengan terbatas
Terapi : - Gabapentin
- Kapsul Nyeri ( Diazepam, metilprednisolon, ranitidine)
- Antihipertensi (Normoten)

Program Rehabilitasi Medik

1. Fisioterapi
Evaluasi : Kontak (+) pergerakan (+)
Pasien mengeluhkan nyeri dan gerakan terbatas lengan
Program :
a. TENS
Tujuan:
a. Mengurangi nyeri
Dosis:
- Frekuensi : 3 x 1 minggu
- Intensitas : 100 hz
- Teknik : kontak langsung
- Time : 10 menit/area
b. Latihan ROM
Tujuan :
b. Untuk mempertahankan luas gerak sendi
c. Mencegah kontraktur
Dosis:
- Frekuensi : 3 x 1 minggu
- Intensitas : Tiap gerakanPNF/3x Repitisi
- Teknik : ROM pasif diberikan berdasarkan
instruksi FT’s
- Time : sesuai toleransi pasien.

8
2. Terapi Okupasi : Tidak dibutuhkan pada kasus ini.
3. Terapi Wicara : Tidak dibutuhkan pada kasus ini.
4. Psikologis : Tidak dibutuhkan pada kasus ini.
5. Ortostik & Protestik : Tidak dibutuhkan pada kasus ini.
6. Sosial workker : Tidak dibutuhkan pada kasus ini.
7. Perawat medis : Tidak dibutuhkan pada kasus ini.