Sei sulla pagina 1di 10

Trasplante hepático adulto

Danny Oksenberg R.
Sección Gastroenterología, Unidad Trasplantes, HCUCh.

SUMMARY In our environment experience and the outcome of orthotopic liver transplantation (OLT)
were similar to that was observed in other countries. In Chile every year around 4.000
people die from cirrhosis of the liver and the waiting OLT list has grown, adding at present
approximately 250 patients listed. It is therefore indispensable make an appropriate selection
and ranking of patients for OLT. It describes the indications and contraindiciationes of OLT,
and the steps to refer a patient to heart transplantation with their respective assessment.
It discusses the characteristics of the donor, in terms of their selection to improve the outcome
of surgery, such as surgical technique of the same. It sets of immunosuppression regimens with
or without renal receiver, and finally, the definition and treatment of acute cellular rejection.

INTRODUCCIÓN otros países. En Chile, cada año fallecen alrededor


de 4.000 personas por cirrosis hepática y la lista de

E n 1983 el NIH (National Institutes of Health,


USA) declaró que el trasplante hepático ortotó-
pico (THO) era una alternativa terapéutica eficaz
espera de THO ha ido creciendo, sumando en la
actualidad aproximadamente 250 pacientes enlis-
tados. Cada año se realizan en Chile alrededor de
para pacientes con enfermedades hepáticas avan- 70 THO, con un total de 130 potenciales donantes
zadas. Desde entonces, se han realizado cerca de cadáver en el país. Lamentablemente, aún muchos
100.000 THO en el mundo, en más de 200 centros donantes potenciales no son utilizados por diver-
distintos. El THO (tanto en hepatopatías crónicas sos motivos. De allí la necesidad de coordinar los
avanzadas como en hepatitis fulminante) tiene por requerimientos del país con las posibilidades reales
objetivo primordial prolongar la sobrevida de los de THO, teniendo en cuenta su elevado costo. Para
pacientes afectados, logrando una buena calidad de ello es indispensable realizar una selección apropia-
vida posterior al trasplante. Las tasas promedio de da y jerarquización de pacientes para THO.
sobrevida actuarial de pacientes a 1 y 5 años son de
aproximadamente 85% y 80% respectivamente. Los El THO debe ser considerado en cualquier pacien-
resultados generales del THO dependen de la causa te con una enfermedad hepática en la cual el tras-
primaria del daño hepático del receptor y del estado plante puede extender la expectativa de vida más
clínico del paciente al momento de la operación. allá de lo pronosticado por la historia natural de la
hapatopatía subyacente. Desde un punto de vis-
En nuestro medio, la experiencia y los resultados ta práctico, el THO se debe plantear en pacientes
en THO han sido semejantes a lo observado en que tienen una expectativa de vida corta (prome-

310 Rev Hosp Clín Univ Chile 2007; 18; 310 - 9


dio de menos de un año), lo que habitualmente • Score Child-Pugh mayor o igual a 7 (Child B o C).
se sospecha en pacientes con hepatopatía crónica • Aparición de complicaciones que en general
Child-Pugh B o C (mayor o igual a 7 puntos de conllevan un mal pronóstico:
esta clasificación), o en pacientes con una falla he- - Ascitis de difícil manejo o refractaria a
pática aguda (fulminante) que cumplan los crite- tratamiento médico.
rios del King`s College de Inglaterra. En el caso de - Encefalopatía hepática crónica y/o recu-
las enfermedades metabólicas congénitas, el THO rrente.
se considera el tratamiento definitivo de algunas - Peritonitis bacteriana espontánea.
de estas patologías. - Hemorragia digestiva alta de origen por-
tal en pacientes con marcado deterioro de
Los candidatos potenciales para un THO deben ser
la función hepática (> B -7) o hemorragia
referidos oportunamente a los centros de trasplante
recurrente.
para ser adecuadamente evaluados, definir su indi-
- En cirrosis por alcohol debe existir abs-
cación de trasplante y asegurarse de que no existan
tinencia de al menos 6 meses y un infor-
contraindicaciones para el mismo y de que el pa-
me psiquiátrico favorable con respecto al
ciente es capaz de tolerar el riesgo de dicho proce-
grado de dependencia del alcohol.
dimiento. El THO aún se asocia a un significativo
riesgo quirúrgico, consume grandes recursos econó-
Tabla 1. Enfermedades hepáticas con indicación
micos y determina el uso de inmunosupresión de de trasplante
por vida con sus consiguientes complicaciones.
• Cirrosis hepática no colestásica:
PASOS PARA REFERIR A UN PACIENTE Cirrosis viral (B y C)
PARA UN THO Cirrosis alcohólica
Cirrosis autoinmune
a) Establecer la presencia de una enfermedad he- Cirrosis por esteatohepatitis no alcohólica
pática avanzada (aguda o crónica) o una enfer- • Enfermedades colestásicas crónicas no congénitas:
Cirrosis biliar primaria
medad metabólica congénita, cuyo tratamiento
Colangitis esclerosante primaria
definitivo sea el THO. Cirrosis biliar secundaria
b) Evaluar la posibilidad de que el THO sea capaz Cirrosis en síndrome de sobreposición autoinmune
de prolongar la sobrevida y/o mejorar la calidad • Falla hepática fulminante (de cualquier etiología).
de vida del paciente. • Tumores de hígado:
Hepatocarcinoma (según estadio)
c) Excluir la presencia de una comorbilidad sub- Metástasis de tumores neuroendocrinos
yacente severa. • Enfermedades metabólicas de origen hepático
d) Discutir con el paciente el lugar y equipo que se Enfermedad de Wilson
hará cargo del trasplante. Déficit de alfa 1 antitripsina
Polineuropatia amiloidótica familiar
e) Contactar al equipo de THO.
• Enfermedades vasculares
Síndrome de Budd-Chiari
INDICACIONES PARA EL THO (Tabla 1) Enfermedad veno-oclusiva
• Fracaso de un injerto previo:
A. Enfermedades hepáticas crónicas Fallo primario del injerto
1. Cirrosis hepática de origen no colestásico: Rechazo crónico ductopénico
Recidiva enfermedad primaria con las indicaciones
La indicación está determinada por: descritas al inicio

www.redclinica.cl 311
2. Enfermedades colestásicas crónicas no congénitas: - Tumor único menor de 5 cm.
La supervivencia de estas enfermedades puede pre- - Hasta 3 tumores menores de 3 cm.
decirse con la aplicación de modelos pronósticos. • Sin evidencias de metástasis a distancia y/o in-
a) Cirrosis biliar primaria: vasión vascular.
• Colangiocarcinoma: en casos especialmente se-
• Modelo matemático de Clínica Mayo. Un leccionados y utilizando estrictos criterios (Clí-
valor mayor de 7.5 es indicación de THO. nica Mayo).
• Criterios clínicos: • Metástasis: sólo tienen indicación las metásta-
- Bilirrubina mayor de 6 mg/dl. sis de tumores neuroendocrinos, con resolución
- Presencia de complicaciones: prurito in- de la enfermedad extrahepática.
tratable e invalidante, osteopenia grave,
ascitis de difícil manejo o refractaria a D. Insuficiencia hepática aguda
tratamiento médico, encefalopatía he- • Falla hepática fulminante: se recomienda el uso
pática crónica y/o recurrente, peritonitis de los criterios de King`s College (Tabla 2).
bacteriana espontánea, hemorragia diges-
tiva alta de origen portal en pacientes con E. Otras indicaciones inhabituales
marcado deterioro de la función hepática
• Hígado poliquístico con severo compromiso
(> B-7) o hemorragia recurrente.
nutricional.
b) Colangitis esclerosante primaria: • Hemagioendotelioma.
• Criterios clínicos: • Fibrosis quística.
• Trauma hepático grave.
- Bilirrubina mayor de 6 mg/dl.
- Prurito intratable o invalidante CONTRAINDICACIONES PARA UN THO
- Osteodistrofia
- Desnutrición Existen contraindicaciones generales y específicas
- Astenia invalidante a cada patología (Ej.: alcoholismo activo, hepa-
- Colangitis a repetición
Tabla 2. Indicación de trasplante en falla hepática
B. Enfermedades metabólicas y vasculares
fulminante
La enfermedad de Wilson o el Síndrome de Budd- CRITERIOS DEL KING`S COLLEGE
Chiari que se presentan como insuficiencia hepáti- • POR PARACETAMOL
ca aguda o hepatopatía crónica, tienen las mismas - PH < de 7.3 (independiente del grado de encefalopatía).
indicaciones que para hepatopatías crónicas o falla - INR > de 6.5 y creatinina en plasma > de 3.4 mg/ dl, si
hepática aguda fulminante. hay encefalopatía III-IV.
• DE CAUSA DISTINTA AL PARACETAMOL
Otras indicaciones menos tradicionales son enfer- - INR > de 6.5
medades metabólicas de causa hepática con reper- - Tres o más de los siguientes criterios:
1. Etiología: NoANoB, indeterminada, halotano o por
cusión extra hepática como la polineuropatía ami-
reacción idiosincrásica a fármacos.
loidótica familiar y la hiperoxaluria. 2. Edad: < de 10 o > 40 años.
3. Intervalo entre inicio de ictericia y aparición de
C. Tumores encefalopatía mayor de 7 días.
4. INR > 3.5
• Hepatocarcinoma en hígado cirrótico: se ha va- 5. Bilirrubina plasmática > 17.6 mg/dl.
lidado el uso de los criterios de Mazzaferro.

312 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile


tocarcinoma fuera de criterios, etc). La edad no datos de interés para el período postoperatorio, en
constituye una contraindicación formal, pero los los pacientes candidatos a trasplante hepático se
pacientes mayores de 70 años tienen resultados in- debe realizar la siguiente evaluación:
feriores a la población más joven.
• Historia clínica y exploración física completas.
A. Contraindicaciones absolutas • Evaluación en relación a la hepatopatía.
Situaciones que impiden técnicamente la realiza- • Pruebas convencionales de función hepática.
ción del THO o disminuyen de forma muy impor- • Marcadores virales
tante la supervivencia: - HBsAg. Si éste es positivo: HBeAg, anti-
• Enfermedad extrahepática grave o invalidante HBe y HBV- DNA.
no reversible con THO. - Anti-HCV. Si éste es positivo: RNA-HCV
• Síndrome hepato - pulmonar con pO2 < 50 cuantitativo y genotipo.
mmHg. • Fibrogastroscopía
• Hipertensión pulmonar grave con PAP media > • Valoración de la permeabilidad portal:
45 mmHg. - ECO-Doppler abdominal.
• Infección activa grave extrahepática. - En caso de que el ECO-Doppler sugiera
• Enfermedad por VIH activa no controlada. trombosis portal o plantee dudas: angio-
• Trombosis extensa del eje espleno – mesentéri- TAC y/o RM hepática y mesentérica.
co – portal.
• En hepatocarcinoma: estadiaje mediante eco-
• Adicción activa a drogas o alcohol.
grafía, TAC/RM abdominal.
• Ausencia de apoyo familiar y social.
• Edema cerebral incontrolable o fallo multiorgá- • Evaluación cardiocirculatoria (ECG):
nico en falla hepática fulminante. - Ecocardiograma: en pacientes con historia
de alcoholismo, sospecha de cardiopatía o
B. Contraindicaciones relativas edad mayor a 50 años.
- En pacientes con cardiopatía isquémica o
Situaciones que por sí solas, no suponen una con-
factores importantes de riesgo coronario:
traindicación absoluta, pero sí pueden constituirla
pruebas de esfuerzo o de estrés con dobuta-
por la sumatoria de ellas: mina.
• Insuficiencia renal crónica avanzada. - Fondo de ojo: en pacientes diabéticos o con
• Peritonitis bacteriana espontánea o colangitis otros factores de riesgo cardiovascular.
con < 48 hrs de tratamiento. - Doppler de extremidades inferiores a enfer-
• Portador VIH. mos con sospecha de vasculopatía periférica.
• Más de 70 años de edad. • Evaluación respiratoria:
• Enfermedad psiquiátrica grave o retardo men- - Radiografía de tórax
tal severo. - Espirometría preoperatoria convencional
- Gasometría arterial
EVALUACIÓN DE LOS CANDIDATOS A
TRASPLANTE HEPÁTICO • En caso de sospecha de síndrome hepatopul-
monar: ecocardiografía con burbujas.
Con objeto de establecer la indicación de trasplan- • En caso de sospecha de hipertensión pulmonar:
te hepático y de conocer si existen posibles contra- ecocardiografía, estudio hemodinámico sisté-
indicaciones para el mismo, así como para obtener mico-pulmonar.

www.redclinica.cl 313
• Grupo ABO y Rh cias a los nuevos antivirales, eficaces frente al virus
• Evaluación del estado basal infeccioso (de im- B, se ha comprobado que la supervivencia de los
portancia pre- y post-operatoria): receptores de los injertos procedentes de donantes
- Anticuerpos anti-HIV antiHBc-positivos es comparable a la de los recep-
- Anticuerpos anti-CMV tores de injertos de donantes antiHBc-negativos. 
- Anticuerpos anti-EBV En la última década, se ha comenzado a utilizar como
- Anticuerpos anti-herpesvirus donantes hepáticos a los donantes con hepatitis C.
- Anticuerpos anti-toxoplasma Obviamente, estos injertos se utilizan solamente en
- VDRL receptores con cirrosis hepática por virus C y después
- Exploración de posibles focos sépticos, espe- de comprobar que el injerto hepático no tiene un
cialmente odontológicos. daño histológicamente relevante. De esta forma, la
supervivencia de los pacientes que reciben estos injer-
SELECCIÓN DEL DONANTE tos es comparable a la de los pacientes que reciben in-
jertos de donantes con serología de virus C negativa.
Hay algunas cuestiones específicas del donante he- La escasez de órganos para trasplante ha llevado en los
pático que se asocian a una mala función precoz del últimos años al uso de donantes hepáticos que antes no
injerto, como son la esteatosis por encima del 30- se consideraban válidos. Otra fuente de órganos váli-
60% y su inestabilidad hemodinámica (de forma dos para trasplante son los donantes a corazón parado,
que requiera dosis elevadas de drogas vasoactivas). con los que se han conseguido resultados casi compa-
La edad límite del donante hepático ha evolucionado rables a los obtenidos con los donantes convencionales.
con el paso de los años. Hace una década se estable- Una última fuente de donantes hepáticos son los do-
cía como edad límite los 50-60 años. Sin embargo, nantes vivos. El trasplante hepático de donante vivo
en esta última década, se han realizado trasplantes se desarrolló durante los años 90, en relación con el
hepáticos con éxito, con donantes de más de 70 años. trasplante pediátrico. Posteriormente, en los países de
De hecho, la edad media de los donantes aumenta Extremo Oriente, se iniciaron los primeros programas
cada año en todo el mundo. A pesar de estos buenos de trasplante hepático de donante vivo en adultos. A
resultados iniciales, en los últimos años se ha com- partir de estas experiencias positivas, el trasplante
probado que la supervivencia de los receptores de los de donante vivo a adultos se extendió a Occidente,
injertos hepáticos de estos donantes de mayor edad donde ya se han realizado varios millares. El donante
es inferior. De forma especial, se ha comprobado que hepático vivo es una persona joven y sana, que se so-
la edad del donante es un factor con gran impor- mete a una evaluación exhaustiva en la que se descar-
tancia pronóstica en los pacientes trasplantados por tan riesgos quirúrgicos y se estudia detalladamente la
cirrosis hepática por virus C, ya que los receptores anatomía hepática. Cuando el receptor es un adulto,
de un injerto de un donante de mayor edad desa- al donante se le realiza una hepatectomía derecha. La
rrollan más recidiva de la hepatitis C en el injerto mortalidad asociada con la donación hepática a adul-
hepático, con una evolución más rápida a la cirrosis. tos es de un 0,3 - 0,5% aproximadamente.
Los donantes con anticuerpos frente al antígeno del
core del virus B (antiHBc-positivos), que suponen TÉCNICA QUIRÚRGICA DEL TRASPLANTE
hasta el 15% de los donantes hepáticos en nues- HEPÁTICO
tro medio, tienen integrado el genoma del virus B
en el genoma de sus hepatocitos. Por ello, el trata- La incisión más utilizada es la subcostal bilateral
miento inmunosupresor puede facilitar la reacti- ampliada a xifoides, también llamada incisión en
vación del virus B en el receptor en un 50% de los Mercedes Benz, que ofrece un excelente campo
casos, aproximadamente. En los últimos años, gra- quirúrgico, pero presenta un alto índice de even-

314 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile


traciones. Por ello algunos grupos han optado por Preservación de cava o técnica de piggy-back
colocar directamente una malla en el momento del Consiste en la separación de la cava del hígado hasta
cierre, o bien utilizar otras incisiones alternativas. dejar éste unido a la misma a través de las venas su-
prahepáticas. Para ello es preciso ligar las múltiples
Hepatectomía
colaterales retrohepáticas que conectan el hígado
La disección del hilio hepático se inicia tras abrir con la vena cava. Las ventajas del piggyback son in-
el ligamento gastrohepático, y seccionando entre discutibles: mantiene la estabilidad hemodinámica
ligaduras las ramas de la arteria hepática. Poste- al mantener permeable la vena cava, disminuye el
riormente se secciona la vía biliar y se procede a tiempo de isquemia caliente al suprimir la anasto-
la disección de la porta, liberándola del tejido lin- mosis de la cava infrahepática y hace más fácil el
fograso que la rodea. A continuación se completa retrasplante en caso de que sea necesario. El pinza-
la movilización del hígado, seccionando todos los do lateral de la vena cava produce una disminución
elementos de sostén del mismo. moderada del flujo a través de la vena cava inferior
y por ende, del gasto cardiaco, pero las presiones
Técnica clásica  arterial media y venosa central no se alteran signi-
Una vez seccionados ambos ligamentos triangula- ficativamente, probablemente debido a un aumento
res, se completa la movilización del lóbulo derecho. de la resistencia periférica total. Por el contrario, en
Se realiza la disección circunferencial de la vena cava la técnica clásica, la interrupción del flujo de la cava
infrahepática, para lo que es preciso ligar la vena y porta producen una disminución del gasto car-
suprarrenal derecha y se continúa la liberación del diaco de un 40-50% y un aumento de las resisten-
hígado del retroperitoneo en sentido craneal, gene- cias periféricas de un 75-90%. Todas estas ventajas
ralmente seccionando el tejido conjuntivo entre li- han hecho que la técnica de piggyback sea utilizada
gaduras ya que suele albergar colaterales venosas di- de rutina para el trasplante hepático de adultos por
rigidas a la cava. Una vez completada esta disección, muchos grupos en todo el mundo y sea la técnica
el hígado sólo se encuentra sostenido por las venas más utilizada en nuestro país en la actualidad. 
porta y cava. Antes de proceder a la sección de las
Anastomosis de la vena cava
mismas se realiza una prueba de pinzamiento, para
comprobar si el paciente tolera los cambios hemodi- Técnica de piggyback. Generalmente se cierra el
námicos que tienen lugar al interrumpir el retorno muñón de la cava infrahepática del donante y se
venoso de todo el territorio infradiafragmático. Se realiza una anastomosis entre la cava suprahepá-
coloca el clamp de la vena porta, seccionando ésta tica del donante y un manguito realizado con las
lo más distalmente posible y los de la cava supra e tres venas suprahepáticas del receptor. La técnica
infrahepática, seccionando la misma de modo que de piggyback permite alterar el orden de las anasto-
queden los cabos más largos posibles. El inconve- mosis, pudiendo aprovechar la descompresión es-
niente de esta técnica se deriva de la interrupción del plácnica para realizar en primer lugar la anasto-
retorno venoso, cuyas consecuencias son la hipoten- mosis arterial y una vez reperfundido el injerto por
sión, un posible daño renal tras el pinzamiento de la esta vía realizar la anastomosis portal.
cava y la congestión esplácnica. El hecho de tratarse
Anastomosis portal
de pacientes con hipertensión portal hace que ten-
gan desarrolladas múltiples colaterales portosisté- Deben recortarse ambos cabos de modo que no se
micas que derivan parcialmente la sangre durante la produzcan torsiones o acodamientos. La anasto-
fase anhepática, colaborando a la estabilidad. mosis se realiza término-terminal.

www.redclinica.cl 315
Anastomosis arterial Definición:
Admite gran variabilidad ya que se trata de comu- • Pacientes con insuficiencia renal en el postope-
nicar el árbol arterial del donante con el del recep- ratorio inmediato, definida como:
tor y esto puede realizarse entre diversos puntos - creatinina > 1.2 mg/dl, y/u.
y con diversos tipos de anastomosis: látero-lateral, - oliguria marcada < 0,5 mL/kg/hora que
término-lateral o término-terminal. Cualquiera de no responda a una expansión de volumen
ellas es válida, y la clave está en lograr una buena adecuada durante las primeras 12 horas de
boca anastomótica y afrontar adecuadamente am- UCI.
bas íntimas mediante una sutura continua. 
• Pacientes sin los criterios anteriores, pero con
Anastomosis biliar riesgo elevado de desarrollar insuficiencia renal
por inhibidores de calcineurina:
La anastomosis biliar constituyó inicialmente el
- Hemorragia perioperatoria importante: re-
auténtico punto débil del trasplante hepático. Clá-
querimiento transfusional > 10 unidades de
sicamente se realizaba una anastomosis colédoco-
hematíes y/o colocación de parking.
colédoco término-terminal con puntos separados
- Disfunción importante del injerto: GPT >
sobre un tubo de Kehr colocado a nivel del co-
1500 U/L.
lédoco receptor y tutorizando la anastomosis. En
- Ascitis refractaria antes del trasplante.
pacientes con colangitis esclerosante primaria debe
- Hiponatremia relevante (Na< 125 mEq/L)
realizarse una hepático-yeyunostomía, recurso
antes del trasplante.
que también puede utilizarse ante una gran des-
proporción de calibres de las vías. La morbilidad
Inmunosupresión inicial en estos pacientes:
asociada al tubo de Kehr y a su retirada así como
la aparición de la colangiorresonancia que permite a) Micofenolato, 1000 mg/12 horas: vía oral si
el diagnóstico de complicaciones biliares con igual el paciente tolera esta vía de administración, o
fiabilidad que la colangiografía trans-Kehr, ha he- eventualmente por SNG.
cho que muchos grupos hayan abandonado su uso b) Corticoides: metil-prednisolona iv, a las dosis
rutinario, realizando una simple anastomosis tér- siguientes:
mino-terminal.
• 200 mg en el día 1
INMUNOSUPRESIÓN • 160 mg en el día 2
• 120 mg en el día 3
1. Período intraoperatorio • 80 mg en el día 4
• 40 mg en el día 5
Metil-prednisolona iv, 1000 mg. en la fase anhepática.
• A partir del día 6: metil-prednisolona iv o
2. Período postoperatorio inmediato: prednisona oral, 20 mg/día.
inmunosupresión inicial c) A partir del día 3, en el momento en que se
En la inmunosupresión inicial, los pacientes se cla- considere que la función renal lo permita y que
sificarán en dos categorías en relación a su función no haya ninguna otra circunstancia que pueda
renal: desaconsejar la introducción de un inhibidor de
calcineurina (p.e., hemorragia postoperatoria
2.1. Pacientes con insuficiencia renal o riesgo persistente, o problemas neurológicos impor-
elevado de desarrollarla tantes), añadir un inhibidor de calcineurina.

316 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile


Tipo de inhibidor de calcineurina: dosis para lograr niveles plasmáticos C2 entre 800-
Tacrolimus de preferencia, excepto los pacientes 1200 ng/mL (durante el mes 1 postrasplante).
siguientes que recibirán ciclosporina:
En caso de aparición precoz:
• Diabetes pre-trasplante.
Por ejemplo: dentro de la primera semana postras-
• Encefalopatía hepática pre-trasplante persisten-
plante de disfunción renal significativa creatinina
te o recidivante.
sérica > 1,5 mg/dl u otros efectos secundarios ad-
versos graves (por ejemplo: neurotoxicidad), redu-
Dosis iniciales:
cir dosis y niveles de inhibidor de calcineurina, o,
• Tacrolimus: 0,05 mg/kg/día, vía oral, repartida incluso, retirar, añadiendo micofenolato.
en dos dosis separadas por 12 horas. Aumentar
gradualmente la dosis o ajustarla, según la toleran- RECHAZO
cia renal, hasta llegar a niveles plasmáticos valle de
10-15 ng/ml (durante el mes 1 postrasplante). Rechazo celular
• Ciclosporina: 5 mg/kg/día, vía oral, repartida en Fenómeno inflamatorio en el injerto provocado
dos dosis separadas por 12 horas. Aumentar gra- por disparidad genética entre el donante y el re-
dualmente la dosis o ajustarla, según la tolerancia ceptor, afectando principalmente los ductos bilia-
renal, hasta llegar a los niveles plasmáticos C2 de res interlobulares y el endotelio vascular. Clásica-
800-1200 ng/mL (durante el mes 1 postrasplan- mente denominado rechazo agudo, comenzando
te). Cuando se alcancen los niveles plasmáticos en forma de crisis, durante los primeros días o se-
adecuados del inhibidor de calcineurina, supri- manas tras el trasplante y susceptible de revertir
mir la administración de micofenolato. con tratamiento farmacológico.

2.2. Pacientes restantes, es decir, sin problemas Tener en cuenta que:


renales actuales o potenciales
a) Puede surgir en cualquier momento tras el tras-
Inmunosupresión inicial en estos pacientes: plante.
b) Puede tener características de mayor o menor
a) Corticoides: pauta idéntica a la descrita para los
severidad clínica (implicando o no tratamiento
pacientes anteriores.
adyuvante).
b) Inhibidor de calcineurina: c) No siempre es un proceso reversible.
• Tipo de inhibidor de calcineurina: pauta idén- d) Es un diagnóstico eminentemente histológico.
tica a la descrita para los pacientes anteriores.
• Inicio de la administración: entre las 6 horas Incidencia:
y 18 horas posteriores al trasplante.
A pesar de las amplias variaciones entre los diver-
Dosis inicial si se administra tacrolimus: sos centros referidos en la literatura, (30-100%),
probablemente, dependiendo de los diferentes cri-
0,10 mg/kg/día, repartidos en dos dosis. Ajustar terios de vigilancia clínica, epidemiológica (biop-
las dosis para lograr niveles plasmáticos de 10-15 sias programadas) y del momento al que se refieren
ng/mL (durante el mes 1 postrasplante). los estudios, los más recientes apuntan a tasas de
incidencia de rechazo celular con significado clíni-
Dosis inicial si se administra ciclosporina: co (que requieren tratamiento específico), entre el
10 mg/kg/día, repartidos en dos dosis. Ajustar las 30 y el 50% de los casos.

www.redclinica.cl 317
Raramente aparece antes del 4º día postopertorio, 1) Infiltrado portal mixto, con predominio de lin-
cerca del 75% de los casos ocurren en las dos pri- focitos asociados a presencia de neutrófilos y
meras semanas y más del 90%, en los primeros 3 eosinófilos.
meses post trasplante. 2) Endotelitis, que consiste en la infiltración lin-
focitaria subendotelial y endotelial de las ramas
Manifestaciones clínicas: venosas portales, Ilegando a producir práctica-
• Asintomático la mayor parte de las veces. mente la rotura del endotelio venoso.
• Astenia, anorexia, malestar general, febrícula. 3) Colangitis no supurativa, que consiste en la dege-
• Dolor en el hipocondrio derecho. neración y/o necrosis del epitelio ductal, asociada
• Ictericia en un bajo porcentaje. a infiltración linfocitaria peri o intra-epitelial.

Alteraciones bioquímicas: Los criterios para el diagnóstico de un rechazo clí-


• La hiperbilirrubinemia es preferentemente con- nicamente relevante son:
jugada. a) Evidencia bioquímica de disfunción del injerto
• Patrón de colestasis con elevación de fosfatasas (> 20% de aumento de bilirrubina, fosfatasas
alcalina y GGT. alcalinas o GPT).
• Patrón de citolisis con elevación de transaminasas.
b) Evidencia de infiltrado portal mixto, con agre-
• Elevación del tiempo de protrombina en un pe-
sión clara de los ductos biliares.
queño número de casos.
• Leucocitosis con neutrofilia y ocasionalmente
El diagnóstico se refuerza si más del 50% de los
eosinofilia.
conductos biliares están afectados o si hay endote-
DIAGNÓSTICO litis ínequívoca de las venas portales o hepáticas.

Los parámetros clínicos y las pruebas bioquímicas Diagnóstico diferencial:


son indicadores con buena sensibilidad, pero con 1. Isquemia dependiente de trombosis vascular,
una baja especificidad. normalmente arterial, que puede aparecer de
forma aguda, originando un patrón de citolisis
Bilirrubina F.Alcalinas GOT GPT
hepatocelular marcado, o de forma más insidio-
Sensibilidad 94% 84% 56% 84% sa, pudiendo originar la formación de un absce-
Especificidad 7% 31 % 31 % 15%
so hepático isquémico, bacteriemia o rotura de
la anastomosis biliar.
Las técnicas de imagen, en presencia de alteraciones
bioquímicas, contribuyen significativamente para 2. Lesión de preservación.
el diagnóstico diferencial. Sin embargo, el diagnós- 3. Colestasis de causa mecánica.
tico definitivo es por una biopsia hepática. 4. Colangitis aguda.
5. Colestasis simple posquirúrgica.
Las dianas de la respuesta inflamatoria en el recha-
6. Infección bacteriana, hepática o extra-hepática.
zo agudo son el epitelio biliar, endotelios venosos y
en menor grado, los hepatocitos. 7. Hepatitis vírica: herpes virus, CMV, Epstein-
Barr, virus de la hepatitis.
Las tres alteraciones histológicas más características 8. Hepatotoxicidad por fármacos, especialmente
del rechazo celular se observan en los espacios porta: por ciclosporina.

318 Revista Hospital Clínico Universidad de Chile


PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE RECHAZO 2) Verificar los niveles plasmáticos del anticalci-
AGUDO neurínico. En caso de haber estado utilizando
Ciclosporina, y si el rechazo fue de cierta en-
1) Administración de corticoides. vergadura, o no se resuelve adecuadamente, se
• Bolus de 1000 mg/día de metilprednisolona debe cambiar a tacrolimus.
IV, durante 3 días.
• Disminución paulatina de la dosis de me- Si no se produce normalización clínico/biológica
tilprednisolona los días posteriores, de for- en esta fase, se debe practicar biopsia hepática de
ma similar a la pauta utilizada en el período seguimiento.
postrasplante (“reciclaje”).

REFERENCIAS

1. Carithers RL. AASLD PRACTICE 6. Bernal W, Wendon J. Liver transplantation


GUIDELINES. Liver Transpl 2000;6:122-35. in adults with acute liver failure. J Hepatol
2. Devlin J, O’Grady J. Indications for referral 2004;40:192-7.
and assessment in adult liver transplantation: a 7. Documento de consenso de indicaciones de
clinical guideline. British Society of Gastroen- THO. XXVII Congreso de la Asociación
terology. Gut. 1999;45 Suppl 6:VI 1-VI 22. Española para el estudio del Hígado. Madrid.
3. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola 21 a 22 febrero 2002
S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver 8. Fondevila C, Ghobrial RM. Donor selection
transplantation for the treatment of small and management. En: Busuttill and
hepatocellular carcinoma in patients with Klintmalm (Eds.) Transplantation of the
cirrhosis. N Engl J Med 1996;334:693-9.    liver, second edition. Elsevier, Philadelphia
4. Adam R, Del Gaudio M. Evolution of liver 2005:515-28.
transplantation for hepatocellular carcinoma 9. Cuende N, Grande L, Sanjuan F, Cuervas-
J Hepatology 2003;39:888–95. Mons V. Liver transplant with organs from
5. O’Grady JG, Alexander GJ, Hayllar KM, elderly donors: Spanish experience with more
Williams R. Early indicators of prognosis in than 300 liver donors over 70 years of age.
fulminant hepatic failure. Gastroenterology Transplantation 2002;73:1360.
1989;97:439-45.

CORRESPONDENCIA
Dr. Danny Oksenberg Resiberg
Sección Gastroenterología, Unidad Trasplantes,
Departamento de Medicina
Hospital Clínico Universidad de Chile
Santos Dumontt 999, Independencia, Santiago
Fono - Fax: 269 1340
E-mail: dannyoksenberg@hotmail.com

www.redclinica.cl 319