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Cuadro Clínico

La presentación clínica más común de la isquemia miocárdica es el dolor torácico, por lo que,
el objetivo de la evaluación en urgencias consistirá en distinguir las causas de dolor torácico
letales cardiacas (SiCA) y no cardiacas (disección aórtica, tromboembolia pulmonar, trastornos
esofágicos), esto con el fin de iniciar la terapia adecuada de manera oportuna.

El dolor precordial se caracteriza por ser opresivo retroesternal, de intensidad creciente, mayor
de 20 minutos, irradiándose al cuello o brazos, o ambos y que no cede por completo con
analgésicos o nitratos. Puede acompañarse de nauseas, malestar general, vomito, diaforesis,
palidez, disnea, fatiga, palpitaciones, confusión, mareo y angustia.

Puede estar acompañado de disnea, síntomas neurovegetativos (tenesmo rectal o vesical,


diaforesis o nausea) e incluso, en algunas ocasione, sincope/lipotimia o puede parecer como
dolor irradiado, siendo carente de dolor precordial como única manifestación. Tales
presentaciones se conocen como atípicas y son más comunes en mujeres e individuos con
diabetes mellitus, mayores de 75 años, con enfermedad renal crónica o cuando la duración es
mayor de 15 a 20 min.

En cuanto al dolor, la duración prolongada (mayor de 20 minutos en el 80% de los casos), el que
sea evocado por el mínimo esfuerzo y que sea de reciente aparición (en el 20%), la intensidad
que se incrementa de manera progresiva (angina in crescendo) y la angina posinfarto, son
datos sugestivos de inestabilidad. Si existe taquicardia, hipotensión y signos de insuficiencia
cardiaca, pueden determinar un mal pronóstico.

Signos y Síntomas:

Paciente que generalmente presenta dolor torácico agudo, en reposo de intensidad in


crescendo, persistente, localizado, en precordio o en epigastrio e irradiado a mandíbula, brazo,
hombros o muñecas con una duración mayor a 20 minutos y que mejora parcialmente con el
uso de nitratos SL. El dolor o disconfort torácico puede estar asociado a disnea por insuficiencia
ventricular izquierda, naúseas, vómitos, diaforesis, o síncope. El dolor puede presentarse
primariamente atípicamente en el hipocondrio (a menudo confundido con patología digestiva).

Generalmente se acompaña de una reación adrenérgica o vagal.

Recordar que la reacción adrenérgica o vagal presente en el infarto con la hipoxia que puede
generarse por edema pulmonar por falla cardiaca aguda son los responsables de la presión
arterial elevada en la fase aguda, por ello debe tenerse cuidado al evaluar a un paciente con
SICA y evitar antihipertensivos de acción larga si el paciente no se encuentra en la unidad de
cuidados intensivos o bajo monitoreo estricto ya que es frecuente que luego de calmar el dolor
y del monitoreo inicial el paciente presente hipotensión arterial que complica el manejo general
(SICA).

Este cuadro esta presenta en el 75% al 85% de los casos.

Recordar formas atípicas en ancianos y en pacientes diabéticos (equivalentes anginosos), tales


como alteración del estado mental, disnea súbita, shock, etc.
En muchos pacientes puede o no reconocerse el dolor de pecho y confundirse con un cuadro
viral o trastorno digestivo. La necrosis miocárdica puede ser necrótica y manifestarse por
marcadores séricos, electrocardiográficos o estudio de imágenes cardiacas u otros.

En conclusión, se sospecha de infarto agudo del miocardio con elevación del segmento ST
cuando el paciente tiene dolor de características isquémicas por mayor a 20 minutos que no
cede con nitratos sublinguales en 3- 5 min, y que puede ser acompañado de otros síntomas tales
como sudoración, palidez, náuseas, vómitos, mareos o disnea.

Posibilidad de tener enfermedad coronaria, de acuerdo al dolor torácico:

Alta

 Dolor anginoso típico


 Enfermedad coronaria conocido
 85- 95% Diaforesis, estertores
 Cambios de ECG durante el dolor
 ST mayor de 0.5 mm o inversión T > 2mm
 Cambios hemodinámicos durante el dolor

Media:

 Dolor anginoso atípico


 70 masc. 2-3 factores de riesgo
 15-85% de diabetes
 Anormalidades ST-T no nuevas
 Depresión de ST< 1mm

Baja:

 Dolor atípico
 1-4 % ECG normal o T planas o invertidas < 1mm

Evaluación inicial en Urgencias


Con base en las normas internacionales, una vez que el paciente se presenta, se recomienda realizar
(durantelos primeros 10 minutos) la revisión de signos vitales, proporcionar oxigenación y vigilancia
continua. (Imágenes 1-5)

Deberán obtenerse: al menos un acceso intravenoso, electrocardiograma (ECG), realizar un interrogatorio


dirigido y el examen físico completo, toma de biomarcadores cardiacos, electrolitos séricos, tiempos de
coagulación, y en caso de ser necesaria la fibrinólisis considerar las contraindicaciones de la misma.
Además se deberá realizar una radiografía de tórax portátil en los primeros 30 minutos al tiempo que se
instaura el tratamiento inicial general. (Tabla 1, Imágenes 6-11)
Imagen 1. Paciente con SICA. Imagen 2. Descubrir al paciente.

Imagen 3. Monitorización inmediata. DICIM


– CECAM, Facultad de Medicina,

Imagen 4. Toma de frecuencia Imagen 5. Toma de tensión arterial. DICIM –


cardiaca y respiratoria CECAM, Facultad de Medicina
Imagen 6. Exploración Física Imagen 7. Canalización. DICIM – CECAM,
dirigida. Facultad de Medicina, UNAM Imagen 8. Obtención de muestras de
sangre. DICIM – CECAM, Facultad de
DICIM – CECAM, Facultad Medicina, UNAM
de Medicina, UNAM

Imagen 9. Toma de ECG de 12 Imagen 10. Colocación de oxígeno por Imagen 11. Monitorización constante,
derivaciones. DICIM – CECAM, Facultad puntas nasales. Para lograr una Sat de O2 > contando con carro rojo en caso de
de Medicina, UNAM 94%.DICIM – CECAM, Facultad de Medicina, emergencia. DICIM – CECAM, Facultad de
UNA Medicina, UNAM
Ministerio de Salud (2016). Guía Práctica Clínica para diágnostico y manejo del infarto agudo
del miocardio con segmento ST elevado. Lima: Dr. Manuel Díaz de los Santos, pp.7-8.

Departamento de Integración de Ciencias Médicas Centro de Enseñanza y Certificación de


Aptitudes Médicas UNAM (n.d.). síndromes coronarios agudos. Alba Brenda Daniel guerrero,
Sara Morales López, pp.2- 5.