En búsqueda de definir que un informe psicológico encontré que es una exposición escrita,

minuciosa e histórica de los hechos referidos a una evaluación psicológica, con el objetivo de
trasmitir a un destinatario, los resultados, conclusiones y pronóstico en base a los datos obtenidos
y analizados a la luz de instrumentos técnicos: entrevista, observación, tests, todos consustanciados
en el marco referencial teórico, técnico y científico adoptado por el psicólogo.

El informe psicológico supone entonces ordenar los datos en función de las variables que
propone un marco teórico. Así un informe psicológico puede entenderse, como la traducción a un
juicio de índices producidos a partir de la organización de hechos o datos. El objetivo de estos
informes es aportar información exhaustiva sobre el estado del paciente. En estos informes se
presentan datos fiables que ayudan a comprender el problema o la inestabilidad que padece una
persona y sirven para conocer y justificar, en cierta medida, algunas de sus conductas.

En un artículo publicado en psicología y mente exponen que “Para elaborar este tipo de
documento de tipo clínico hay que seguir una estructura, es por ello que a continuación se expondrá
once pautas para redactar un informe psicológico”. Escribir un informe en el ámbito clínico puede
parecer fácil, pero se ha de tener en cuenta que debe reflejar la totalidad del elemento, persona o
situación a analizar de una manera que resulte comprensible. Las pautas a seguir para realizarlo son
las siguientes:

1. Ten claro el tipo de informe que realizas, para qué y sobre qué/quién lo estás haciendo?

Aunque puede parecer evidente, el primer paso para realizar un informe correctamente es saber
para qué lo estamos llevando a cabo, el tipo de informe y los datos que vamos a reflejar en él. Ello
permitirá estructurar la información de una manera determinada u otra y que se refleje con claridad
los datos más relevantes para el caso.

2. Consentimiento informado

Un paso previo importante para la redacción de un informe, al menos cuando se realiza respecto
a una persona, es el consentimiento de ésta. Debe aparecer reflejado en el informe que la persona
es consciente que se están recogiendo datos de ella con un propósito determinado, siendo necesaria
su firma y/o acuerdo para ello. Dicho consentimiento suele reflejarse en la parte final del informe
psicológico.

3. Reúne y estructura la información

Un informe no parte de la nada: es necesario en primer lugar recabar los datos del sujeto o
situación a analizar o describir, prestando atención a la mayor cantidad de detalles posible. Las
informaciones que vayamos anotando nos servirán posteriormente para redactar el informe.
Asimismo, hay que tener clara la estructura que va a seguir el informe, la cual va a variar según el
objetivo que tenga. Los siguientes cuatro pasos van referidos, de hecho, a la estructura en cuestión.

4. Primero los datos básicos

Para redactar un informe necesitaremos como hemos dicho una gran cantidad de datos, que de
manera que sean comprensibles deberemos estructuras en diversas áreas. En un informe
psicológico se tendrán en cuenta en primer lugar los datos demográficos básicos del paciente o
cliente, quien solicita el informe y/o el objetivo de éste, una breve descripción de lo que le ocurre y
que hace que haya acudido a nosotros, los datos del centro y profesional que está atendiendo o
realizando el informe.

5. El proceso de evaluación del caso: pruebas y resultados

Tras los datos más básicos, es necesario entrar en detalle manifestando en primer lugar la
información extraída de la evaluación inicial. Deben constar cada una de las pruebas e
intervenciones que se lleven a cabo, pudiendo añadir una justificación de por qué se han escogido
esas en cuestión. Pasando del proceso de evaluación se reflejarán los resultados obtenidos, esta
información se puede dividir en varios sub apartados (por ejemplo capacidad intelectual,
personalidad, socialización, etc.), pero deben permitir poder formarse una imagen integrada del
caso en cuestión, en la práctica clínica hemos de tener en cuenta no sólo el problema actual a tratar
sino también antecedentes propios o familiares.

6. Refleja los objetivos y la propuesta de intervención

Después de la evaluación del caso, debe reflejarse si se ha realizado algún tipo de acción o
intervención. Si estamos ante un informe psicológico es necesario que se reflejen los objetivos que
se plantean alcanzar con una posible intervención, negociados con el paciente o cliente. En otro
apartado se detallará el plan de intervención que se ha seguido durante el caso.

7. Resultados y seguimiento de la intervención

En el informe deben constar las diferentes prácticas y acciones llevadas a cabo por parte de quien
lo emite, así como los resultados de dicha intervención. También se deben registrar posibles
cambios que se hayan tenido que llevar a cabo ella. Es muy importante reflejar la evolución del
sujeto o situación, así como las pruebas y métodos de evaluación psicológica que se pudieran haber
llevado a cabo para valorarla en el caso de aplicarse.

8. Debe ser comprensible y útil para el lector

A la hora de redactar un informe, es imprescindible tener en cuenta que se realiza con el fin de
que otras personas o el mismo profesional en diferentes momentos temporales puedan
comprender lo ocurrido y realizado a lo largo del proceso que se esté reflejando. Se debe emplear
un lenguaje claro y conciso, que resulte adecuado y comprensible para el lector objetivo del informe.

9. Sé objetivo

En un informe psicológico deben aparecer datos contrastados, que otra persona pudiera replicar
a través de los mismos procedimientos llevados a cabo. Así, se debe partir de lo reflejado por el
cliente y las pruebas llevadas a cabo y no transcribir opiniones personales o inferencias. Los
resultados del informe deberían ser replicables por otros profesionales de emplear los mismos
métodos.
10. Refleja lo esencial

A la hora de redactar un informe hemos de tener en cuenta que se trata de un texto en el que
vamos a resumir los datos que obtenemos: no se trata de una transcripción completa de cada
interacción llevada a cabo. Hemos de focalizarnos en los aspectos más relevantes, no reflejando
información innecesaria sino únicamente los elementos que sean necesarios para evaluar el caso y
su evolución.

11. Prepara la devolución del informe

Si bien la redacción del informe puede haber finalizado, es muy importante tener en cuenta no
sólo los datos sino cómo van a ser reflejados o expresados. Es posible que el cliente o paciente no
llegue a solicitar el informe por escrito, pero siempre debería realizarse como mínimo una
devolución oral de éste. Y dicha devolución tiene una gran importancia, puesto que puede producir
un efecto directo en el paciente o cliente.

Referencias.

Psicología y mente, Cómo redactar correctamente un informe psicológico, en 11 pasos, por Oscar
Castillero Mimenza, 2018.

https://psicologiaymente.net/clinica/como-redactar-informe-psicologico

El Informe Psicológico, Comenio's Edublog.

https://comenio.wordpress.com/2007/08/28/el-informe-psicologico/

Terapia y psicología https://www.mundopsicologos.com

Tal cual como se ha mencionado anteriormente posiblemente la niña presenta un caso de

Mutismo Selectivo (F940), ya que, si se evidencia en ella una correcta comprensión y
utilización del lenguaje, en donde este es suficiente para la comunicación social, y además
en situaciones y con personas especificas habla de forma normal. El origen de este fenómeno,
en el caso de la paciente se puede adjudicar a causas emocionales, pues, su interacción
lingüística con los otros está determinado por el grado de afectividad que se tenga. El objetivo
de la intervención es que por medio de la utilización de estrategias que incluyen el ámbito
individual y el contexto institucional (familia y escuela). Con el fin de alcanzar los objetivos
terapéuticos propuestos se diseñaron dos fases diferenciadas en la intervención. La primera
incluyó la transmisión de información a padres y personal del centro educativo, así como la
instrucción y modelado de los comportamientos deseables y no deseables respecto del
problema de la niña; la segunda consistió en el tratamiento de la inhibición del habla mediante
desvanecimiento estimular, instigación verbal, refuerzo positivo, economía de fechas y
exposición simbólica gradual y trucada.
Criterios para el diagnóstico de F94.0 Mutismo selectivo (DSM IV)

A. Incapacidad persistente para hablar en situaciones sociales específicas (en las que se espera que
hable, p. ej., en la escuela) a pesar de hacerlo en otras situaciones.
B. La alteración interfiere el rendimiento escolar o laboral o la comunicación social.

C. La duración de la alteración es de por lo menos 1 mes (no limitada al primer mes de escuela).

D. La incapacidad para hablar no se debe a una falta de conocimiento o de fluidez del lenguaje
hablado requerido en la situación social.

E. El trastorno no se explica mejor por la presencia de un trastorno de la comunicación (p. ej.,

tartamudeo) y no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del
desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico.

F94 Trastornos del comportamiento social de comienzo habitual en la infancia y adolescencia

(CIE 10)

F94.0 Mutismo selectivo

Trastorno caracterizado por una notable selectividad de origen emocional en el modo de hablar, de
tal forma, que el niño demuestra su capacidad lingüística en algunas circunstancias, pero deja de
hablar en otras circunstancias definidas y previsibles. Lo más frecuente es que el trastorno se
manifieste en la primera infancia. Su incidencia es aproximadamente la misma en ambos sexos y
suele acompañarse de rasgos marcados de ansiedad social, retraimiento, hipersensibilidad o
negativismo. Es típico que el niño hable en casa o con sus amigos íntimos pero permanezca mudo
en la escuela o ante extraños. Pueden presentarse también otras formas (incluso lo contrario a lo
descrito).

Pautas para el diagnóstico

a) Nivel de comprensión del lenguaje normal o casi normal.

b) Capacidad de expresión del lenguaje que es suficiente para la comunicación social.

c) Presencia demostrable de que el enfermo puede hablar, y habla normalmente o casi

normalmente, en algunas situaciones concretas.

Sin embargo, una minoría significativa de niños con mutismo selectivo tiene antecedentes de otro
retraso del lenguaje o presenta problemas de articulación del mismo lo cual no excluye el
diagnóstico, con tal que haya un nivel adecuado de desarrollo del lenguaje para una comunicación
efectiva y una gran disparidad en cómo se utiliza el lenguaje según el contexto social, como por
ejemplo que el niño hable de manera fluida en algunas ocasiones y permanezca mudo o casi mudo
en otras. Además debe estar presente un fracaso para hablar en algunas situaciones sociales
concretas pero no en otras. El diagnóstico requiere que el trastorno del lenguaje sea persistente y
que haya constancia y posibilidad de predecir las situaciones en las que la expresión oral tiene lugar
o no.

También puede estar aconteciendo un caso de Trastorno de ansiedad social en la niñez

(TAS) ( F932) también conocido como fobia social, se caracteriza por un miedo persistente
y acusado ante una amplia variedad de situaciones sociales, en las que la persona puede ser
evaluada negativamente por otras (APA, 2000) , donde la niña somatiza de diferentes formas,
no hablar, enuresis y conductas auto lesivas, el estrés que le pueden estar generando las
situaciones de soledad a las que se enfrenta en ambientes en donde no se encuentran sus
familiares. Es decir, el trastorno de ansiedad puede aparecer en la niña cuando esta siente
cierta separación de su familia.
La característica esencial del trastorno de ansiedad social es un marcado o intenso miedo o
ansiedad a las situaciones sociales en las que el individuo puede ser analizado por los demás.
En los niños, el miedo o la ansiedad se debe producir en las reuniones con los individuos de
su misma edad y no sólo durante las interacciones con los adultos, para el DSM V LOS
Criterios Diagnósticos son:

A. Miedo o ansiedad intensa en una o más situaciones sociales en las que el individuo está
expuesto al posible examen por parte de otras personas. Algunos ejemplos son las
interacciones sociales (p. ej., mantener una conversación, reunirse con personas extrañas),
ser observado (p. ej.,comiendo o bebiendo) y actuar delante de otras personas (p. ej., dar una
charla).

B. El individuo tiene miedo de actuar de cierta manera o de mostrar síntomas de ansiedad

que se valoren negativamente (es decir, que lo humillen o avergüencen; que se traduzca en
rechazo o que ofenda a otras personas).

C. Las situaciones sociales casi siempre provocan miedo o ansiedad. Nota: En los niños, el
miedo o la ansiedad se puede expresar con llanto, rabietas, quedarse paralizados, aferrarse,
encogerse o el fracaso de hablar en situaciones sociales.

D. Las situaciones sociales se evitan o resisten con miedo o ansiedad intensa.

E. El miedo o la ansiedad son desproporcionados a la amenaza real planteada por la situación
social y al contexto sociocultural.

F. El miedo, la ansiedad o la evitación es persistente, y dura típicamente seis o más meses.

G. El miedo, la ansiedad o la evitación causa malestar clínicamente significativo o deterioro

en lo social, laboral u otras áreas importantes del funcionamiento.

H. El miedo, la ansiedad o la evitación no se puede atribuir a los efectos fisiológicos de una

sustancia (p. ej., una droga, un medicamento) ni a otra afección médica.

I. El miedo, la ansiedad o la evitación no se explica mejor por los síntomas de otro trastorno
mental, como el trastorno de pánico, el trastorno dismórfico corporal o un trastorno del
espectro del autismo.

J. Si existe otra afección médica (p. ej., enfermedad de Parkinson, obesidad, desfiguración
debida a quemaduras o lesiones) el miedo, la ansiedad o la evitación está claramente no
relacionada o es excesiva.

En los niños, el miedo o la ansiedad puede expresarse a través de conductas de llanto,

rabietas, inmovilidad, aferramiento, encogimiento o incapacidad de hablar en situaciones
sociales. Por otra parte, si la situación social se soporta, es a costa de una intensa ansiedad y
malestar (Criterio D). La evitación puede ser generalizada (p. ej., rechazo a ir a fiestas, a la
escuela) o sutil (p. ej., preparar demasiadas veces el texto de un discurso, desviar la atención
a los demás para limitar el contacto visual.
Nos encontramos con dos transtornos de la personalidad el cual describe y comparte una clase de
sintomatología que presenta la menor el cual es Criterios para el diagnóstico de

F60.6 Trastorno de la personalidad por evitación (301.82) [Criterios CIE-10]

Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de inferioridad y una hipersensibilidad a

la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos,
como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems:

1. evita trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal importante debido al

miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
2. es reacio a implicarse con la gente si no está seguro de que va a agradar.

3. demuestra represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser avergonzado o ridiculizado.

4. está preocupado por la posibilidad de ser criticado o rechazado en las situaciones sociales.

5. está inhibido en las situaciones interpersonales nuevas a causa de sentimientos de inferioridad.

6. se ve a sí mismo socialmente inepto, personalmente poco interesante o inferior a los demás.

7. es extremadamente reacio a correr riesgos personales o a implicarse en nuevas actividades

debido a que pueden ser comprometedoras.

Criterios para el diagnóstico de

F60.7 Trastorno de la personalidad por dependencia (301.6) [Criterios CIE-10]

Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un comportamiento de
sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio de la edad adulta y se da en
varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems:

1. tiene dificultades para tomar las decisiones cotidianas si no cuenta con un excesivo
aconsejamiento y reafirmación por parte de los demás.

2. necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas de su vida.

3. tiene dificultades para expresar el desacuerdo con los demás debido al temor a la pérdida de
apoyo o aprobación. Nota: No se incluyen los temores o la retribución realistas.

4. tiene dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera (debido a la falta de
confianza en su propio juicio o en sus capacidades más que a una falta de motivación o de energía).

5. va demasiado lejos llevado por su deseo de lograr protección y apoyo de los demás, hasta el punto
de presentarse voluntario para realizar tareas desagradables.

6. se siente incómodo o desamparado cuando está solo debido a sus temores exagerados a ser
incapaz de cuidar de sí mismo.

7. cuando termina una relación importante, busca urgentemente otra relación que le proporcione
el cuidado y el apoyo que necesita.

8. está preocupado de forma no realista por el miedo a que le abandonen y tenga que cuidar de sí
mismo.