FORMULARIO CORPORATIVO CÓDIGO F.

S-SAS-018

VERSIÓN 02
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
APROBADO 27/12/2014

DECLARACIÓN DEL INVOLUCRADO / TESTIGO:

Nombre: Silverio Arredondo Huanuqueño Unidad: Yauliyacu

Nombre del investigador: Juan Villanueva Martinez

Nombre del Jefe de Área o Responsable de Área (el que esté presente): Basilides Hinostroza

Lugar de la Reunión: Fecha: Hora de Inicio: Hora de Término:

Oficina de Seguridad 11/10/2017 8:35 8:50

Indicaciones Obligatorias:
• Los testigos obligatoriamente deben ser interrogados en presencia del Jefe de Área o Responsable del Área
• Los testigos deben ser interrogados por separado
• El testigo debe leer la declaración y firmarla solamente en aceptación
• El Jefe de Área y/o Responsable del Área y el Investigador, cuidarán que las preguntas no sean condicionales

Declaración:
1. ¿Cuál es tu cargo, y que tiempo lo desempeñas?
Soy Supervisor, me desempeño hace 14 años como Supervisor

2. ¿En que momento te enteras del incidente y que hizo Ud.?

A las 3:55 pm cuando me dirigi al pocket del Nv. 3900 los encontre al motorista de la locomotora N° 80 Josue Espinoza y al ayudante
Williams Miguel ajustando el perno del harper que habian cambiado de la locomotora N° 68, luego les ordene sacar un viaje mas del
Chute 660.

3. ¿A quienes comunicaste y a que hora sobre el incidente?

Comunique solo al Supervisor de Cía. Del nivel 1700 Sr. Chirca que la locomotora N° 80 se apuntalo y el harper se rompió, comunique a
las 4:30 pm. Respondiéndome que haga mi reporte e informe al Ing. Percy Callupe.

4. ¿A que hora y donde informaste al Ing. Percy Callupe?

A las 5:50 pm le informe en la oficina de Servicios al Ing. Percy callupe.

5. ¿Qué acciones tomaste al llegar al lugar del incidente ?

Solo les pregunte como ocurrió la rotura del harper

6. ¿Cuál crees que han sido las causas del incidente ?

La carga que se amontona en la línea riel hace que tiene que retroceder la locomotora

7. ¿Cómo crees que se pueden evitar este tipo de incidentes?

Ampliando la parrilla y jalar con 4 carros para evitar retroceder

8.- ¿Tiene algo más que agregar a su manifestación?

Falta el mantenimiento de la línea trolley

Firma del declarante (solamente si esta de Firma del Jefe del Área Firma del entrevistador / Investigador
acuerdo con lo declarado)

DNI N° 20897238
 FORMULARIO CÓDIGO F.S-SAS-018

VERSION 3
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
APROBADO 30/11/2015

N° REGISTRO: 1 REGISTRO DE ACCIDENTES DE TRABAJO

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL
Razón Social R.U.C. Domicilio Tipo de Actividad N° Trabajadores en el centro laboral

Empresa Mineras los Quenuales Pasaje los Delfines 159-santiago de

20332907990 Minería 519
S.A Surco- Lima

N° TRABAJADORES AFILIADOS
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR
519 0 MAPFRE
DATOS DE LA EMPRESA TERCERIZADORA
Razón Social R.U.C. Domicilio Tipo de Actividad N° Trabajadores en el centro laboral

Empresa de Servicios Mineros y 20209461481 Pj. Los Pinos 114- Int. 905-Piso 9 Minería 688
Mantenimiento General S.R.L Miraflores Lima

N° TRABAJADORES AFILIADOS
N° TRABAJADORES NO AFILIADOS AL SCTR NOMBRE DE LA ASEGURADORA
AL SCTR
688 0 MAPFRE

DATOS DEL TRABAJADOR

Apellidos y nombres del trabajador accidentado N° DNI Edad
Villasana Rashuaman, 45814392 28 años
N° Horas trabajadas en la jornada
Tiempo de experiencia
Área Puesto de trabajo Antigüedad en el empleo Sexo Turno Tipo de contrato laboral
en el puesto de trabajo
(Antes del accidente)

Operador de
Mina 06 meses M Día Contrato 5 años 03 horas 30 minutos
Scoop

INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE DE TRABAJO

Cuasi accidente Enfermedad Ocupacional
Accidente: Personal Material X Ambiental
Día de semana: Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes X Sábado Domingo
Nombre del Jefe del Área: Isaac Solis Canchari Nombre del Supervisor: Miguel Ramirez Edicuhede.

Fecha y hora de ocurrencia del accidente Lugar exacto donde ocurrió el accidente
Fecha de inicio de la investigación
Día Mes Año Hora Día Mes Año
Tj 767 Nv. 800 Veta Rayo Seccion Corina.
27 Noviembre 2017 10:30:00 a.m. 27 Noviembre 2017

N° Días de N° Trabajadores
Marca con (X) gravedad del accidente de trabajo Marca con (X) grado del accidente incapacitante (de ser el caso)
descanso médico afectados

Accidente Total Parcial Parcial Total

Accidente Leve Accidente Mortal 0 0
Incapacitante Temporal Temporal Permanente Permanente
Describir parte del cuerpo lesionado (de ser el caso) Ninguno
Descripción del Accidente de Trabajo

DESCRIPCION DEL EVENTO Hora: 10:30:00 a.m. RIESGO RELACIONADO: Golpeado contra la roca de caja techo

Siendo aproximadamente las 10:30 am, el trabajador Villasana Rashuaman………….realizaba una nivelación de piso del Tj 767 lado sur, ingresa con el lampón adelante
raspando hasta el tope, al momento de retroceder siente que un banco rodado del hastial se había colocado entre las dos llantas Posición 1 y posición 3, no permitiendo la
salida del equipo del tope del TJ 767. Al realizar la maniobra de salida y tomar velocidad la llanta posición 1 se monta sobre el banco, el equipo ladea y golpea el guarda
cabeza a la caja techo, originando el daño a la guarda cabeza del SC 42.

DAÑOS OCASIONADOS / CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTE O CUASI ACCIDENTE

SEGURIDAD (Lesión Personal)
Acto subestándar
A) Según el tipo: Tránsito C) Según el origen:

B) Según la consecuencia: Ninguno D) Según la previsión: Previsible

DAÑOS MATERIALES (Sólo en caso de daño a equipo y/o infraestructura)

Raspado de pintura y desoldado de anclaje de guardacabeza

LESIÓN PERSONAL (Diagnóstico del médico, sólo en caso de heridos)

Ninguno

Partes afectadas Cabeza Brazo Dedos/Mano Tronco Ojos Otro:

del cuerpo: Cuello Pie Dedos/Pie Pierna Interno
Amputaci
Consecuencia de Mareo Intoxicación Heridas Asfixia
ón
incapacidad: Contusió
Esguince
n
Electrocución Desmayo Fracturas Otro:
Periodo de incapacidad: Fecha de mortalidad:
SALUD OCUPACIONAL (Enfermedad Ocupacional)
Clasificación de la enfermedad ocupacional: Condición médica irreversible Condición médica reversible
Agente causante: Físico Químico Biológico Ergonómico Psicológico
DESCRIBA EL AGENTE: DESCRIBA LA ENFERMEDAD: DESCRIBA ENFERMEDAD PRE-EXISTENTE
(en caso aplique)
NINGUNO NINGUNO
NINGUNO

TRATAMIENTO Y RESULTADO

NINGUNO
Retorno al trabajo usual Transferir temporalmente Transferir permanentemente Incapacidad permanente Mortal

AMBIENTAL (Daño Ambiental)

Tipo de incidente Tipo de sustancia Impacto ocasionado

DESCRIPCIÓN DE LA SUSTANCIA: DESCRIPCIÓN DEL IMPACTO:

SEVERIDAD DE AFECTACIÓN AL MEDIO AMBIENTE:

Estado del contaminante Límites permisibles
Extensión del impacto:
Tiempo de remediación: Hora(s) Día(s) Mes(es) Año(s)
 Descripción de las causas que originaron el accidente
CAUSAS INMEDIATAS

ACTOS SUBESTANDAR CONDICIONES SUBESTANDAR

2.-. FALTA DE ADVERTIR. .- El Operador Omite advertir el banco en el piso izquierdo,

que atasca el equipo. - 20.- CONGESTION O ACCION RESTRINGIDA. La labor tiene sección
16 NO SEGUIR PROCEDIMIENTOS.- El Operador omite los procedimientos y no reducida, permite el ingreso y salida recta pero es estrecho a los laterales (caja
comunica a la supervisión y decide retirar el equipo, sin pedir apoyo de la supervisión. techo y piso).
ANALISIS DE CAUSAS

CAUSAS BASICAS

FACTORES PERSONALES FACTORES DE TRABAJO

8. LIDERAZGO Y/O SUPERVISION INADECUADA

7. MOTIVACIÓN INADECUADA, 8.9. IDENTIFICACIÓN Y EVALUACIÓN DEFICIENTE DE EXPOSICIONES A
7.6.- INTENTO INAPROPIADO DE AHORRAR TIEMPO Y ESFUERZO.- El operador no PÉRDIDAS, El supervisor al dar las ordenes no menciona que la labor es
comunica el atasco del equipo y decide retirar el solo dañándo el equipo. estrecha, y que debe raspar la via (cantonear) desde el ingreso la carga
acumulada

FALLAS EN EL CONTROL (Ausencias o debilidades en el sistema de gestión)

No hubo

MEDIDAS DE PREVENCION IMPLEMENTADAS ANTES DEL EVENTO

1 Ckecklist de limpieza de tajos con scoop. PETS de desatado de rocas etc.

Medidas Correctivas

Fecha de Ejecución Completar en la fecha de ejecución

propuesta, el ESTADO de la
DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONSABLE implementación de la medida
DIA MES AÑO correctiva (realizada, pendiente, en
ejecución)

Realizar capacitación y evaluación a todos los operadores de equipos subterraneos

1 Isaac Solis Canchari. 20 12 2017
en
Loseloperadores
Protocolo de trabajo
serán seguro N° 04 en
retroalimentados de el
Equipos Móviles.
PETS de limpieza de tajos con
Equipos, incidiendo en la inspección del área de trabajo y el llenado de las
herramientas de Gestión.
2 Isaac Solis Canchari. 20 12 2017
Los Equipos serán inspeccionados y visados por el conductor del vehículo,
supervisor de guardia e inspector de seguridad antes de que estas sean operados.

Emitir el informe del mantenimiento correctivo que se realice a los vehículos que
3 Isaac Solis Canchari. 20 12 2017
fueron observados mediante desvíos o inspecciones..

4 Realizar un programa de mantenimiento de vía del Nv. 1900 Ricardito. Isaac Solis Canchari. 20 12 2017

ANÁLISIS DE COSTOS DEL INCIDENTE

Ambulancia, doctor, hospital $0
Tiempo perdido de la persona lesionada (horas perdidas x costo hora) $0
Tiempo utilizado por Primeros Auxilios (Horas perdidas x Costo hora) $0
Tiempo del investigador del incidente (Horas x Costo Hora) $150
Testigos de la investigación, salario, personas, horas $150
Costos de sobre tiempos, Costo del reemplazante de la persona lesionada. $0
Costos de reemplazo de daños (Equipo nuevo, repuestos, maquinaria reemplazada, etc.) $0
Costos de labor por reparación (Salarios, Servicios de Terceros) $500
Otros costos (Alquiler de máquinas - camionetas, remediación, etc.) $0
TOTAL DE COSTOS DEL INCIDENTE $800

DOCUMENTOS ADJUNTOS (Tachar aquellos que acompañan este informe)

Declaración del involucrado / testigo
Fotos o sketch del incidente
Otros (especificar documentos adicionales que acompañen la investigación o medidas correcticas)

Responsable del Registro de la Investigación

Nombres y Apellidos del Investigador Firma del investigador Fecha de culminación de la investigación
Isaac Solis Canchari.
Cargo del investigador 11/28/2017
Jefe de Guardia Isaac Solis Canchari.
Firma del Jefe de Seguridad / Gestión Ambiental Firma de la Superintendencia / Jefatura donde ocurrió el Firma del Gerente de Área
incidente

Nombre: Yoel Marcelo Gonzales Nombre: Miguel Gonzales Nombre: Manuel Bellido Cerda
 FORMULARIO CORPORATIVO CÓDIGO F.S-SAS-018
VERSION 03
INFORME DE INVESTIGACIÓN DE INCIDENTE
APROBADO 30/11/2015

FOTOS DEL INCIDENTE / SKETCH

Unidad: Yauliyacu
Antes del incidente:

50 m
7m
Rp. 693
Nv. 1900
Intermedio

Después del incidente:

Descripción
ANTES DEL/ INCIDENTE:
Datos recopilados en campo:

Tránsito del camión APN-776 por la Rp. 693 del Nv. 1900 intermedio.
DESPUES DEL INCIDENTE:

Instantes que el camión APN-776 retrocede e impacta en el hastial izquierdo de la rampa originando el daño en la esquina
izquierda de la carroceria de la tolva.