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16-5-2018 DERMATOLOGÍA

Portafolio internado mayo 2018

Jaime Esteban Arnoldo Soto Vicencio


JAIME.SOTO.VICENCIO@GMAIL.COM
Caso clínico dermatología general
Hospital: Hospital clínico José Joaquín Aguirre

Historia clínica:
- Paciente de sexo masculino de 67 años con antecedentes de IAM el año 2015
consulta por cuadro de aproximadamente 6 meses de evolución de eritema
centrofacial con aparición esporádica de pápulas y pústulas. Refiere que dichas
lesiones aumentan con la exposición solar, comidas y bebidas calientes, estrés,
momentos bochornosos, persistiendo por aproximadamente 30 minutos generando
prurito y sensación urente. Al interrogatorio dirigido afirma episodios similares en
años atrás que ahora se han vuelto mas persistentes, niega fiebre, baja de peso.
- Anamnesis remota
o Antecedentes mórbidos: IAM 2015
o Antecedentes quirú rgicos: (-)
o Antecedentes familiares: (-)
o Antecedentes dermatoló gicos familiares: Antecedentes de rosácea en
madre y familiares por línea materna, sin antecedentes de patologías
autoinmune. Sin otros antecedentes dermatológicos.
o Fármacos: (-) ; Alergias: (-); Tabaquismo: No; Alcohol: No; Drogas: No
o Sin antecedentes de infecciones de transmisión sexual
o Sin mascotas en domicilio.

Examen físico:
- Paciente con fototipo II de fitzpatrick. Destaca en región facial parche eritematoso
en rostro que compromete ambas mejillas, zona supraciliar y mentón, respetando
surco nasolabial. Se observa sobre eritema, múltiples pápulas monomorfas menores
a 0,5 cm con algunas pápulas aisladas y escasas costras hemáticas. Sumado a lo
anterior en región de mejillas se evidencian escasas telangectasias

Diagnóstico
- Rosácea pápula-pústula

Diagnóstico diferencial
a) LES: Si bien el LES puede presentarse como eritema en región malar “mariposa
lúpica”, las lesiones suelen estar relacionadas casi exclusivamente a antecedentes
de fotoexposición, dejando de lado así el desencadenante asociado a alimentación
presentado en el caso actual. Por otro lado, suele acompañarse de otro tipo de
lesiones, tanto orales como sistémicas. En el caso del paciente presentado se
evidencian lesiones papulo-pustulares en una placa eritematosa telangectasias con
desencadenantes típicos. Lo que quita fuerza diagnostica a lupus.
b) Acné: Esta patología como tal es el principal diagnostico diferencial, sin embargo, en
esta patología se evidencian las lesiones tipo comedonianas que dan el sello de la
enfermedad. Finalmente, a pesar de existir pápula-pústulas, elementos
anamnésicos del caso, la ausencia de comedones y la edad del paciente orientan
hacia rosácea.
c) Dermatitis seborreica: En este caso estamos frente a un proceso inflamatorio
crónico eritematoso y descamativo con secreción alta de sebo. En esta patología
destaca principalmente placas amarillo-café con aspecto grasoso, además la
distribución no se limita solo a rostro, sino que puede estar en bordes palpebrales,
surco del ala nasal, región preesternal e interescapuar y pliegues. La principal
diferencia con rosácea corresponde a la descamación que se produce además de la
distinta localización

Manejo general:
- Como primera indicación es vital evitar factores desencadenantes como comidas
condimentadas, consumo de alcohol, cambios de temperatura frio/calor, estar en
ambientes cerrados y evitar el estrés.
- Se debe usar fotoprotección con filtro solar FPS >30 no comedogenicas, uso diario
cada 2 horas no comedogenicas, uso diario cada 2 horas.
- Uso de medidas físicas de protección solar, anteojos para sol sombrero
- Como medida general de cuidado de rostro evitar sustancias abrasivas con alcohol y
productos perfumados, evitar jabones y cremas aceitosas. Preferir los detergentes
sintéticos en pH neutro.

Manejo específico:
- Manejo especifico de rosácea pápula pustular (subtipo 2).
o Leve: se debe realizar tratamiento con Metronidazol 0,75% crema noche por
tres meses (efecto antioxidante, inmunomodulador, antiinflamatorio)
 RM: Metronidazol 0,75% alfabisabolol 1% Oxido de zinc 2% en crema
de base no comedogenicas CSP= 50 gramos (alfabisobolol tiene efecto
antiinflamatorio y óxido de zinc se ha visto que posee efecto
antiinflamatorio y ayuda al estimular proliferación piel)
o Moderada a severo: Ivermectina 1% crema uso nocturno por tres meses;
Doxiciclina 100mg 1 vez al día por 2 a 4 semana según respuesta y luego 50 mg
al día por 2 a 3 meses.

Comentarios:
- Como consideración no usar corticoides tópicos en rosácea, realizar las recetas
magistrales en bases no comedogenicas y dar especial énfasis a medidas generales.
Caso clínico dermatología Pediátrica

Hospital: Hospital Dr. Luis Calvo Mackena

Historia clínica:
- Paciente de sexo masculino de 14 años, sin antecedentes mórbidos, acude a
consulta junto con madre por cuadro de aproximadamente 6 meses de evolución de
lesión en zona de planta de pie, dolorosa, pruriginosa que ha ido aumentando
levemente en el tiempo dificultando la marcha. Refiere haber consultado hace 1 mes
en CESFAM desde donde es derivado a dermatología. Como antecedentes destaca
que hermano presenta lesiones similares en zona de talón. Sin lesiones en otras
zonas corporales
- Anamnesis remota
o Antecedentes mórbidos: (-)
o Antecedentes quirú rgicos: (-)
o Antecedentes familiares: (-)
o Antecedentes dermatológicos familiares: (-)
o Fármacos: (-) ; Alergias: (-); Tabaquismo: No; Alcohol: No; Drogas: No
o Inmunizaciones ok
o Gato dentro de la casa.

Examen físico:
Se evidencia placa hiperqueratósica, de color gris-parduzco, con rodete exterior
inflamatorio de aproximadamente 2x3 cm de morfología ovoidea, de consistencia
firme sumado a lo anterior al realizar un raspado con bisturí se evidencia punteado
negruzco que a dermatoscopio se observan compatibles con capilares trombosados.

Diagnóstico
- Verruga plantar.

Diagnóstico diferencial
a) Nevus melanocítico: En este caso se presenta una patología benigna como
diagnóstico diferencial, sin embargo, debido a la clínica de dolor de la lesión, sumado
a el aspecto hiperqueratósica con los puntos negros al shaving hallados en el
examen físico genera mayor inclinación a verruga plantar.
b) Molusco contagioso: En este caso se plantea una lesión de característica popular
umbilicada que puede ser única o múltiple como diagnostico diferencial. Sin
embargo, las características al examen físico de la lesión del paciente como la
hiperqueratosis y los capilares trombosados nos ayudan a aproximarnos mas a una
verruga.
c) Carcinoma espinocelular: Se presenta como diagnostico diferencial una patología
neoplásica, siempre hay que tener en cuenta, pero al tomar en consideración la
historia clínica, se logra recabar el antecedente de que el hermano menor presenta
lesiones similares, al tratarse de una lesión de etiología viral es altamente probable
el contagio sobretodo al compartir hábitos de aseo como lo es la ducha. Como
característica propia de la lesión pierde fuerza el diagnostico de CEC ya que dicha
lesión se asocia a áreas con mayor fotodaño, principalmente en rostro (nariz) y
siempre aparecen en piel dañada. Pese a lo anterior, en caso de duda diagnostica y
para tener certeza neta se requiere biopsia de lesión.

Manejo general:
- Como manejo general se deben usar estrategias que impidan tanto la siembra de la
lesión como nuevos contagios, para ello es importante el uso de sandalias al momento
de ducharse en duchas publicas, en duchas de gimnasios y el uso de ellas mismas en
piscinas.
- Educar respecto a la patología, haciendo énfasis en que es una patologi ́a benignas con
un tratamiento específico, que puede requerir multiples sesiones para lograr una
remisión completa de la enfermedad.

Manejo específico:
- El manejo especifico consta de
o Métodos destructivos, tanto físicos como químicos, ya sea crioterapia, escisión
electro quirúrgica, laser, CO2. Podofilino. Que actúan destruyendo la lesión y
con ella el virus
o Queratolítico: Para evitar la hiperqueratosis producida por la reacción al virus
se puede usar preparaciones en RM de acido salicílico + acido láctico para
aplicación tópica
o Inmunomodulacion: Se puede utilizar inmunomodulación con imiquimod para
aplicación tópica en mayores de 12 años

Comentarios:
- El caso planteado corresponde a las primeras consultas del niño. Actualmente
consulta por control, posterior a múltiples procedimientos con crioterapia con
respuesta parcial. Debido a lo anterior se planteo por el equipo medico una ultima
crioterapia y se realizo terapia de sensibilización a antígeno, utilizando
dinitroclorobenzeno 2% con lo cual se intentará de obtener una respuesta mayor
para realizar un posterior ataque a la verruga si es que se mantiene la respuesta
parcial al nitrógeno.
Caso clínico ETS

Hospital: Hospital San José

Historia clínica:
- Paciente de sexo masculino de 24 años, tabáquico crónico y usuario de marihuana
ocasional, concurre a CESFAM por lesiones de aparición paulatina en extremidades
y tronco. Refiere que dichas lesiones surgen hace aproximadamente 5 semanaS, en
las localizaciones ya mencionadas, son pruriginosas y se asocian a CEG. Al
interrogatorio dirigido refiere conductas sexuales de riesgo en hace
aproximadamente 3 meses. Al interrogatorio dirigido paciente niega aparición de
lesión de aspecto ulcerado en alguna zona corporal ni haber presentado vómitos,
diarrea, tos.
- Anamnesis remota
o Antecedentes mórbidos: Tabaquismo crónico activo
o Antecedentes quirúrgicos: (-)
o Antecedentes familiares: (-)
o Antecedentes dermatológicos familiares: (-)
o Fármacos: (-); Alergias: (-); Tabaquismo: 10 cigarrillos diarios; Alcohol:
ocasional; Drogas: marihuana 1 “pito” al día
o Sin antecedentes de enfermedad de transmisión sexual.
o Gato dentro de la casa.

Examen físico:
- Al examen físico paciente con fototipo II de fitzpatrick. Destacan lesiones
compatibles con maculo pápulas eritematosas no confluentes de bordes definidos
con ubicación en extremidades superiores como inferiores, tronco y región palmo
plantar, de carácter simétricas, menores a 1 cm de diámetro, pruriginosas. Zona
genital sin lesiones ni secreción, zona perianal sin lesiones.

Diagnóstico
- Sífilis secundaria / latente precoz

Diagnóstico diferencial
a) Pitiriasis Rosada: Como diagnostico diferencial planteo esta patología porque las
lesiones características son del tipo pápula-escamosas, sin embargo, destaca
como dato amnésico que se ubican en tronco, principalmente en dorso, con
distribución en árbol de navidad y al examen físico se puede apreciar que respeta
la región palmo-plantar y en la mayoría de los casos se puede evidenciar la placa
heráldica.
b) Exantema Viral: Morbiliforme siendo el mas frecuente, En general cursa
asintomáticamente sin CEG con pápulas y maculas, y al examen físico se
evidencian lesiones que pueden ser confluentes, por otro lado, el compromiso
palmo plantar es infrecuente. Evolucionan en general con descamación
posterior. En estos casos los antecedentes de exposición sexual de riesgo y el
compromiso palmo plantar nos obliga a pensar en sífilis como primer
diagnostico.
c) Tiña corporis: Como tercer diagnostico diferencial, puede pensarse en tiña
corporis debido a que se generan lesiones a nivel de tronco y extremidades. Sin
embargo, las lesiones de esta patología tienen como característica un borde
eritematoescamoso solevantado con tendencia a la curación central. Ello genera
que en este caso clínico pensar en otras patologías como primera opción
diagnostica.

Manejo general:
- Como parte del manejo general, se enfoca principalmente a medidas para prevenir
la enfermedad y el contagio como es la abstinencia sexual por el periodo que dure
el tratamiento o métodos de barrera para el acto sexual (condón)
- Para realizar la confirmación diagnóstica, es importante realizar en primera instancia
las pruebas no treponemicas como VDRL en nuestro medio, en caso de duda
diagnostica o sospecha de falso negativo se puede recurrir a las pruebas treponemicas
como el FTA-ABS o ELISA, aunque en general el VDRL es positivo en cercano el 100%
de las sífilis secundarias.
- En este caso por ser una sífilis latente precoz sin síntomas neurológicos, en un paciente
inmunocompetente no esta indicado la PL.
- Al ser un paciente con conductas de riesgo es relevante solicitar un ELISA para VIH
como parte de tamizaje de enfermedades de transmisión sexual
- Una vez confirmado el diagnostico se debe tener un VDRL antes del tratamiento para
corroborar la disminución de al menos 2 diluciones.
-

Manejo específico:
- Como parte del manejo especifico de la patología es importante definir el tiempo de
evolución de la enfermedad en este caso por tratarse de una sífilis secundaria
latente precoz se utiliza el esquema de
o PNC benzatina 2,4 millones UI IM y repetir a la semana.
Comentarios:
- Importante es realizar el seguimiento del paciente en un plazo de 1 ½, 3, 6 y 12 meses
donde deberá pesquisarse la disminución de al menos dos diluciones.