La Asociación Americana de Diabetes (ADA) "Estándares de atención médica en diabetes"

incluye las recomendaciones actuales de práctica clínica de ADA y está destinado a proporcionar

Los componentes del cuidado de la diabetes, los objetivos y pautas generales del tratamiento y
las herramientas la calidad de la atención. Miembros del Comité de Práctica Profesional de la
ADA, una comité multidisciplinario de expertos, son responsables de actualizar las Normas de

Cuidados anuales, o con mayor frecuencia según lo justifique. Para una descripción detallada de
ADA estándares, declaraciones e informes, así como también el sistema de clasificación de
pruebas para recomendaciones de práctica clínica, consulte Introducción a las normas de
atención.

Los lectores que deseen comentar sobre los Estándares de Cuidado están invitados a hacerlo en

professional.diabetes.org/SOC.

Recomendaciones

c Considere la evaluación de geriatría médica, psicológica, funcional y social dominios en adultos

mayores para proporcionar un marco para determinar los objetivos y terapéuticos enfoques
para el control de la diabetes. El cribado de síndromes geriátricos puede ser apropiado en
adultos mayores que experimentan limitaciones en sus actividades básicas e instrumentales de
la vida diaria como pueden afectar el autocontrol de la diabetes y estar relacionados con la salud
calidad de vida. La diabetes es una condición de salud importante para el envejecimiento de la
población; aproximadamente un cuarto de personas mayores de 65 años tienen diabetes y la
mitad de adultos mayores tiene prediabetes (1), y se espera que esta proporción aumente
rápidamente en el futuro años Las personas mayores con diabetes tienen mayores tasas de
muerte prematura, funcional discapacidad, pérdida acelerada de músculo y enfermedades
coexistentes, como hipertensión, enfermedad cardíaca coronaria y accidente cerebrovascular,
que aquellos sin diabetes. Adultos mayores con la diabetes también están en mayor riesgo que
otros adultos mayores para varios geriátricos comunes síndromes, como polifarmacia, deterioro
cognitivo, incontinencia urinaria, daño caídas y dolor persistente. Estas condiciones pueden
afectar la autogestión de la diabetes en los adultos mayores habilidades (2).

La detección de diálisis en adultos debe ser individualizada y revisado periódicamente, ya que

los resultados de las pruebas de detección pueden afectar los enfoques terapéuticos y objetivos
(2-4) .Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de depresión y deberían por lo tanto, debe
ser examinado y tratado en consecuencia (5). La diabetes puede requerir evaluación de
dominios médicos, psicológicos, funcionales y sociales. Esto puede proporcionar un marco para
determinar objetivos y enfoques terapéuticos. Especial se debe prestar atención a quienes
pueden desarrollarse durante períodos cortos tiempo y / o que perjudicaría significativamente
el estado funcional, como el visual y extremidad inferior Consulte la Asociación Americana de
Diabetes

(ADA) informe de consenso "Diabetes en adultos mayores" para más detalles (2).
Recomendación

c Selección para la detección temprana de deterioro cognitivo leve o demencia y la depresión

está indicada para adultos de 65 años o más en la visita inicial y anualmente según corresponda.
Segundo

Los adultos mayores con diabetes están en mayor riesgo de deterioro cognitivo e
institucionalización (6,7) La presentación de cognitiva el deterioro varía desde sutil disfunción
ejecutiva a la pérdida de memoria y demencia manifiesta Personas con diabetes tienen una
mayor incidencia de demencia por cualquier causa, Enfermedad de Alzheimer y vascular
demencia que las personas con glucosa normal tolerancia (8). Los efectos de la hiperglucemia e
hiperinsulinemia en el el cerebro son áreas de intensa investigación. Clínico ensayos de
intervenciones específicas que incluyen inhibidores de la colinesterasa y glutamatérgicos
antagonistas no han mostrado resultados positivos beneficio terapéutico en el mantenimiento
o significativamente mejorar la función cognitiva o en la prevención del deterioro cognitivo (9).
Piloto estudios en pacientes con deterioro cognitivo leve evaluando los beneficios potenciales
de la terapia de insulina intranasal y la terapia con metformina proporciona información para
futuros ensayos clínicos y estudios de mecánica (10-12)

La presencia de deterioro cognitivo puede hacer que sea difícil para los médicos ayudar a sus
pacientes a llegar individualizado objetivos glucémicos, de presión sanguínea y de lípidos. La
disfunción cognitiva hace que sea difícil para pacientes para realizar autocuidados complejos
tareas, como la monitorización y el ajuste de la glucosa dosis de insulina. También dificulta su
capacidad de mantener apropiadamente el tiempo y contenido de la dieta. Cuando los médicos
están manejando pacientes con disfunción cognitiva, es fundamental simplificar los regímenes
de medicamentos e involucrar a los cuidadores en todos aspectos de la atención. El pobre
control glucémico está asociado con un declive en la función cognitiva (13), y una mayor
duración de la diabetes está asociada con un empeoramiento de la función cognitiva. Ahí son
estudios en curso que evalúan si prevenir o retrasar el inicio de la diabetes puede ayudar a
mantener la función cognitiva en adultos mayores. Sin embargo, los estudios que examinan la
efectos de la presión sanguínea y glicémica intensiva control para alcanzar objetivos específicos
tienen no demostrado una reducción en la función cerebral disminución (14)

Los adultos mayores con diabetes deben ser cuidadosamente revisado y monitoreado para
cognitivo Deterioro (2). Varias organizaciones han lanzado evaluación simple herramientas,
como el Mini Examen Estatal Mental (15) y el Cognitivo de Montreal Evaluación (16), que puede
ayudar a identificar pacientes que requieren neuropsicología evaluación, particularmente
aquellos en a quien se sospecha demencia (es decir, experimentar pérdida de memoria y
disminución en su actividades básicas e instrumentales de diario vivo). Examen anual para el
deterioro cognitivo está indicado para adultos de 65 años de edad o más para la detección
temprana de deterioro cognitivo leve o demencia (4) Las personas que dan positivo en la
pantalla por cognitivo deterioro debe recibir diagnóstico evaluación según corresponda, incluida
la remisión a un proveedor de salud conductual para cognitivo / neuropsicológico formal
evaluación (17).
HIPOGLUCEMIA

Recomendación

c La hipoglucemia debe evitarse en adultos mayores con diabetes Debería ser evaluado y
administrado ajustando objetivos glucémicos y farmacológicos intervenciones.

Es importante prevenir la hipoglucemia reducir el riesgo de deterioro cognitivo (18) y otros

resultados adversos importantes. Intensivo control de la glucosa en la Acción para Controlar el
riesgo cardiovascular en la diabetes Estudio de la memoria en la diabetes (ACCORD MIND) no se
encontró que tuviera beneficios en estructura del cerebro o función cognitiva durante
seguimiento (14). De nota, en la Diabetes Control y Complicaciones de Prueba (DCCT), no hay
declinaciones significativas a largo plazo en cognitiva función se observaron a través de los
participantes tenía tasas relativamente altas de hipoglucemia severa recurrente (19). Es también
es importante evaluar cuidadosamente y reevaluar riesgo de pacientes de empeoramiento de
la glucemia control y declive funcional.

Los adultos mayores tienen un mayor riesgo de hipoglucemia por muchas razones, incluida la
insulina deficiencia que requiere terapia de insulina e insuficiencia renal progresiva. En adición,
los adultos mayores tienden a tener mayor tasas de déficit cognitivos no identificados, causando
dificultad en el autocuidado complejo actividades (por ejemplo, monitoreo de glucosa, ajustar
las dosis de insulina, etc.). Estas déficits cognitivos han sido asociados con un mayor riesgo de
hipoglucemia, e inversamente, hipoglucemia severa se ha relacionado con un mayor riesgo de
demencia. Por lo tanto, es importante rutinariamente pantalla adultos mayores para cognitiva
disfunción y discutir los hallazgos con el pacientes y sus cuidadores. Hipoglucemia los eventos
deben ser monitoreados diligentemente y evitado, mientras que los objetivos glucémicos y
intervenciones farmacológicas pueden necesitar para ser ajustado para acomodarse a la
necesidades cambiantes del adulto mayor (2).

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO

Recomendaciones

c Adultos mayores que de otra manera saludable con pocas enfermedades crónicas coexistentes
enfermedades y función cognitiva intacta y el estado funcional debería tienen objetivos
glucémicos más bajos (A1C) , 7,5% [58 mmol / mol]), mientras que aquellos con múltiples
enfermedades crónicas coexistentes, deterioro cognitivo, o dependencia funcional debería
tener objetivos glucémicos menos estrictos (A1C) , 8,0 - 8,5% [64 - 69 mmol / mol]). Do

c Objetivos glucémicos para algunos mayores los adultos pueden estar razonablemente
relajados como parte de la atención individualizada, pero hiperglucemia que conduce a los
síntomas o riesgo de hiperglucemia aguda complicaciones deben ser evitadas en todos los
pacientes

c Detección de complicaciones de la diabetes debe ser individualizado en adultos mayores.

Atención particular debe pagarse por las complicaciones eso llevaría a un deterioro funcional.
c Tratamiento de la hipertensión para individualizar los niveles objetivo están indicados en la
mayoría de los adultos mayores.

c Tratamiento de otras enfermedades cardiovasculares los factores de riesgo deben ser

individualizados en adultos mayores teniendo en cuenta el tiempo marco de beneficio. La
reducción de lípidos la terapia y la terapia con aspirina pueden beneficia a aquellos con
expectativa de vida al menos igual al marco de tiempo de prevención primaria o intervención
secundaria ensayos.

Razón fundamental

El cuidado de los adultos mayores con diabetes es complicada por sus características clínicas,
cognitivas, y heterogeneidad funcional. Algunos más viejos las personas pueden haber
desarrollado diabetes años antes y tiene complicaciones significativas, otros son recién
diagnosticados y puede haber tenido años de no diagnosticado diabetes con complicaciones
resultantes, y aún otros adultos mayores pueden tener enfermedad de inicio reciente con pocos
o sin complicaciones (20). Algunos adultos mayores con diabetes tienen otros subyacentes
condiciones crónicas, diabetes sustancial relacionada comorbilidad, cognitiva limitada o
funcionamiento físico o fragilidad (21,22).

Otros individuos mayores con diabetes tiene poca comorbilidad y está activo. La esperanza de
vida es muy variable, pero a menudo son más largos de lo que los clínicos se dan cuenta.

Proveedores que cuidan a adultos mayores con diabetes debe tomar esta heterogeneidad en

consideración al establecer y priorizar objetivos de tratamiento (23) (Tabla 11.1). En Además,

adultos mayores con diabetes debe evaluarse para el tratamiento de la enfermedad y
conocimiento de autogestión, salud alfabetización y alfabetización matemática (aritmética) al
inicio del tratamiento.

A1C se usa como el biomarcador estándar para el control glucémico en todos los pacientes con
diabetes, pero puede tener limitaciones en los pacientes que tienen condiciones médicas que
afectar el recambio de glóbulos rojos (ver sección 2 "Clasificación y diagnóstico de Diabetes para
obtener detalles adicionales sobre limitaciones de A1C) (24). Muchas condiciones asociado con
un aumento de glóbulos rojos volumen de negocios, como la hemodiálisis, reciente pérdida de
sangre o transfusión, o eritropoyetina terapia, se ven comúnmente en frágil adultos mayores,
que pueden aumentar falsamente o disminuya A1C. En estos casos, glucosa en sangre y dedo en
el dedo las lecturas deben usarse para establecer metas (Tabla 11.1).

Pacientes sanos con buen funcionamiento Estado Hay pocos estudios a largo plazo en personas
mayores adultos que demuestran los beneficios de la intensiva glucemia, presión arterial y
lípidos controlar. Pacientes de los que se puede esperar vivir lo suficiente como para cosechar
los beneficios de manejo intensivo de la diabetes a largo plazo, que tienen buena capacidad
cognitiva y física función, y que eligen hacerlo a través de la toma de decisiones compartida
puede ser tratada usando intervenciones terapéuticas y objetivos similar a los de los adultos
más jóvenes con diabetes (tabla 11.1). Como con todos los pacientes con diabetes, autocontrol
de la diabetes educación y autogestión permanente de la diabetes el soporte son componentes
vitales de cuidado de la diabetes para adultos mayores y sus cuidadores. Autogestión el
conocimiento y las habilidades deben ser reevaluados cuando los cambios en el régimen son
habilidades funcionales hechas o de un individuo disminuir. Además, declinando o incapacidad
para realizar autocuidado de la diabetes los comportamientos pueden ser una indicación para
referencia de adultos mayores con diabetes para evaluación funcional cognitiva y física
utilizando la evaluación normalizada por edad herramientas (3,17).

diabetes con complicaciones resultantes, y aún otros adultos mayores pueden tener
enfermedad de inicio reciente con pocos o sin complicaciones (20). Algunos adultos mayores
con diabetes tienen otros subyacentes condiciones crónicas, diabetes sustancial relacionada
comorbilidad, cognitiva limitada o funcionamiento físico o fragilidad (21,22).

Otros individuos mayores con diabetes tiene poca comorbilidad y está activo. La esperanza de
vida es muy variable, pero a menudo son más largos de lo que los clínicos se dan cuenta.
Proveedores que cuidan a adultos mayores con diabetes debe tomar esta heterogeneidad en

consideración al establecer y priorizar objetivos de tratamiento (23) (Tabla 11.1). En Además,

adultos mayores con diabetes debe evaluarse para el tratamiento de la enfermedad y
conocimiento de autogestión, salud alfabetización y alfabetización matemática (aritmética) al
inicio del tratamiento.

A1C se usa como el biomarcador estándar para el control glucémico en todos los pacientes con
diabetes, pero puede tener limitaciones en los pacientes que tienen condiciones médicas que
afectar el recambio de glóbulos rojos (ver sección 2 "Clasificación y diagnóstico de Diabetes
"para obtener detalles adicionales sobre limitaciones de A1C) (24). Muchas condiciones
asociado con un aumento de glóbulos rojos volumen de negocios, como la hemodiálisis, reciente
pérdida de sangre o transfusión, o eritropoyetina terapia, se ven comúnmente en frágil adultos
mayores, que pueden aumentar falsamente o disminuya A1C. En estos casos, glucosa en sangre
y dedo en el dedo las lecturas deben usarse para establecer metas (Tabla 11.1).

Pacientes sanos con buen funcionamiento Estado Hay pocos estudios a largo plazo en personas
mayores adultos que demuestran los beneficios de la intensiva glucemia, presión arterial y
lípidos controlar. Pacientes de los que se puede esperar vivir lo suficiente como para cosechar
los beneficios de manejo intensivo de la diabetes a largo plazo, que tienen buena capacidad
cognitiva y física función, y que eligen hacerlo a través de la toma de decisiones compartida
puede ser tratada usando intervenciones terapéuticas y objetivos similar a los de los adultos
más jóvenes con diabetes (tabla 11.1). Como con todos los pacientes con diabetes, autocontrol
de la diabetes educación y autogestión permanente de la diabetes el soporte son componentes
vitales de cuidado de la diabetes para adultos mayores y sus cuidadores. Autogestión el
conocimiento y las habilidades deben ser reevaluados cuando los cambios en el régimen son
habilidades funcionales hechas o de un individuo disminuir. Además, declinando o incapacidad
para realizar autocuidado de la diabetes los comportamientos pueden ser una indicación para
referencia de adultos mayores con diabetes para evaluación funcional cognitiva y física
utilizando la evaluación normalizada por edad herramientas (3,17).
Pacientes con complicaciones y Funcionalidad reducida Para pacientes con complicaciones
avanzadas de diabetes, enfermedades comórbidas que limitan la vida, o deficiencias cognitivas
o funcionales sustanciales, es razonable establecer menos intensivo objetivos glucémicos (tabla
11.1). Factores a considerar en la individualización de los objetivos glucémicos se describen en
la Fig. 6.1. Estos pacientes son menos probabilidades de beneficiarse de la reducción de la riesgo
de complicaciones microvasculares y más propensos a sufrir efectos adversos graves de la
hipoglucemia. Sin embargo, los pacientes con diabetes mal controlada puede estar sujeto a
complicaciones agudas de la diabetes, incluida la deshidratación, deficiente curación de heridas
e hiperosmolar hiperglucémico coma. Objetivos glucémicos como mínimo debería evitar estas
consecuencias Pacientes vulnerables al final de la vida Para pacientes que reciben cuidados
paliativos y atención al final de la vida, el enfoque debe ser evitar los síntomas y las
complicaciones de gestión glucémica. Por lo tanto, cuando el órgano se desarrolla una falla,
varios agentes tendrán para ser titulado o descontinuado. Para el paciente moribundo, la
mayoría de los agentes para la diabetes tipo 2 puede ser eliminado (25). Ahi esta, sin embargo,
no hay consenso para la gestión de diabetes tipo 1 en este escenario (26) Ver p. S123, CUIDADO
DE FIN DE VIDA, para más información.

Más allá del control glucémico Aunque el control de la hiperglucemia puede ser importante en
personas mayores con diabetes, mayores reducciones en la morbilidad y la mortalidad es
probable que resulte del control de otros factores de riesgo cardiovascular en lugar de que desde
el estricto control glucémico solo.

Hay pruebas sólidas de ensayos clínicos del valor de tratar la hipertensión en adultos mayores
(27,28). Hay menos evidencia para la terapia hipolipemiante y la aspirina terapia, aunque los
beneficios de estas intervenciones para la prevención primaria y la intervención secundaria es
probable para aplicar a adultos mayores cuyas expectativas de vida igualar o exceder los marcos
de tiempo de los ensayos clínicos.

TERAPIA FARMACOLÓGICA

Recomendaciones

c En adultos mayores con mayor riesgo de hipoglucemia, clases de medicamentos con bajo
riesgo de hipoglucemia son privilegiado.

c El tratamiento excesivo de la diabetes es común en adultos mayores y debe ser evitado

segundo

c Deintensificación (o simplificación) de regímenes complejos es recomendado para reducir el

riesgo de hipoglucemia, si se puede lograr dentro del objetivo individualizado de A1C.

Se requiere cuidado especial en la prescripción y monitorear terapias farmacológicas en adultos

mayores (29). Ver Fig. 8.1 para información general recomendaciones con respecto a
antihyperglycemic tratamiento para adultos con diabetes tipo 2 y la tabla 8.1 para el paciente y
factores específicos de la droga a considerar cuando se seleccionan agentes
antihiperglucemiantes. El costo puede ser una consideración importante, especialmente porque
los adultos mayores tienden a estar en muchos medicamentos Es importante coinciden con la
complejidad del tratamiento régimen a la autogestión de un paciente mayor Muchos adultos
mayores con diabetes lucha para mantener el frecuentes pruebas de glucosa en sangre e insulina
regímenes de inyección que previamente seguido, tal vez por muchos décadas, a medida que
desarrollan condiciones médicas eso puede perjudicar su capacidad de seguir su régimen de
forma segura. Individualizado objetivos glucémicos deben establecerse (Fig. 6.1) y basado
periódicamente ajustado sobre enfermedades crónicas coexistentes, cognitivas función y
estado funcional (2). Más estricto control glucémico en adultos mayores con múltiples médicos
condiciones se asocia con un mayor riesgo de hipoglucemia y considerado sobretratamiento
pero, por desgracia, es común en la práctica clínica (30-32). Cuando los pacientes son
encontrados tener un régimen de insulina con complejidad más allá de sus habilidades de
autogestión, la desintensificación (o simplificación) puede reducir la hipoglucemia y relacionada
con la enfermedad angustia sin empeorar el control glucémico (33,34) Metformina Metformin
es el agente de primera línea para personas mayores adultos con diabetes tipo 2. Estudios
recientes han indicado que puede ser utilizado con seguridad en pacientes con glomerular
estimado tasa de filtración $ 30 mL / min / 1.73 m2

Sin embargo, está contraindicado en pacientes con insuficiencia renal avanzada y debe usarse
con precaución en pacientes con insuficiencia hepática o insuficiencia cardíaca congestiva
debido al aumento riesgo de acidosis láctica Metformina puede suspenderse temporalmente
antes procedimientos, durante las hospitalizaciones, y cuando la enfermedad aguda puede
comprometer renal o la función del hígado Tiazolidinedionas Las tiazolidindionas, si se usan en
absoluto, deberían ser usado con mucha cautela en aquellos con, o en riesgo de insuficiencia
cardíaca congestiva y aquellos en riesgo de caídas o fracturas.

Secretagogos de insulina Sulfonilureas y otros secretagogos de insulina se asocian con

hipoglucemia y debe usarse con precaución. Si se usa, sulfonilureas de corta duración como
glipizide son preferidos. Glyburide es una sulfonilurea de mayor duración y contraindicada en
adultos mayores (36).

Terapias basadas en incretinas Inhibidores de la dipeptidil peptidasa oral 4 tiene pocos efectos
secundarios y una hipoglucemia mínima, pero sus costos pueden ser una barrera a algunos
pacientes mayores Una sistemática revisión concluyó que a base de incretina los agentes no
aumentan los principales efectos adversos cardiovasculares eventos (37).

Agonistas del receptor del péptido 1 tipo glucagón son agentes inyectables, que requieren
habilidades visuales, motrices y cognitivas. Ellos puede estar asociado con náuseas, vómitos, y
diarrea. Además, la pérdida de peso con agonistas del receptor del péptido 1 tipo glucagón
puede no ser deseable en algunos pacientes mayores, particularmente aquellos con caquexia.

Cotransportador de Sodio y Glucosa 2 Inhibidores Inhibidores del cotransportador de sodio-

glucosa 2 ofrecer una ruta oral, que puede ser conveniente para adultos mayores con diabetes;
sin embargo, la experiencia a largo plazo es limitada a pesar de los datos iniciales de eficacia y
seguridad informado con estos agentes.

Terapia con insulina El uso de la terapia con insulina requiere los pacientes o sus cuidadores
tienen buenos habilidades visuales y motoras y capacidad cognitiva. La terapia con insulina se
basa en la capacidad del paciente mayor para administrar insulina por su cuenta o con la
asistencia de un cuidador Las dosis de insulina deben ser titulado para cumplir con el índice
glucémico individualizado objetivos y para evitar la hipoglucemia.
Terapia de inyección basal de insulina una vez al día se asocia con efectos secundarios mínimos
y puede ser una opción razonable en muchos pacientes mayores Inyecciones diarias múltiples
de insulina puede ser demasiado complejo para el paciente mayor con diabetes avanzada
complicaciones, convivencia que limita la vida enfermedades crónicas, o funcional limitado
estado.

Otros factores a considerar Las necesidades de los adultos mayores con diabetes y sus
cuidadores deben ser evaluados para construir un plan de cuidado a medida. Social las
dificultades pueden perjudicar su calidad de vida y aumentar el riesgo de dependencia funcional
(38) La situación de vida del paciente debe considerarse, ya que puede afectar manejo y apoyo
de la diabetes. Social y redes de apoyo instrumental (por ejemplo, niños adultos, cuidadores)
que proporcionan soporte instrumental o emocional para los adultos mayores con diabetes
debe ser incluido en las discusiones de manejo de la diabetes y toma de decisiones compartida.

Adultos mayores en instalaciones de vida asistida puede no tener soporte para administrar su
propios medicamentos, mientras que los que viven en un hogar de ancianos (centros de vida en
comunidad) puede confiar completamente en el plan de cuidado y apoyo de enfermería. Los
que reciben paliativo la atención (con o sin hospicio) puede requieren un enfoque que enfatiza
manejo de la comodidad y los síntomas, mientras que resta importancia al metabolismo estricto
y control de la presión arterial.

TRATAMIENTO EN ENFERMERÍA ESPECIALIZADA

INSTALACIONES Y CASAS DE ENFERMERÍA

Recomendaciones

c Considere la educación sobre la diabetes para el personal de las instalaciones de cuidado a

largo plazo para mejorar la gestión de los mayores adultos con diabetes

c Pacientes con diabetes que residen en las instalaciones de cuidado a largo plazo necesitan
cuidado evaluación para establecer la glucemia objetivos y para hacer que opciones de agentes
hipoglucemiantes basado en sus características clínicas y funcionales estado.

Mi Manejo de la diabetes a largo plazo configuración de cuidado (LTC) (es decir, hogares de
ancianos y centros de enfermería especializada) es único. Individualización de la atención de la
salud es importante en todos pacientes; sin embargo, la orientación práctica es necesario para
los proveedores médicos, así como el personal de LTC y los cuidadores (39). Formación debe
incluir la detección de diabetes y evaluación de calidad institucional. Instalaciones de LTC
debería desarrollar sus propias políticas y procedimientos para prevención y manejo de la
hipoglucemia.

Recursos

El personal de las instalaciones de LTC debe recibir educación sobre la diabetes para mejorar la
gestión de adultos mayores con diabetes. Tratamientos para cada paciente debe ser
individualizado Gerencia especial consideraciones incluyen el necesidad de evitar la
hipoglucemia y las complicaciones metabólicas de la diabetes y la necesidad de proporcionar
entrenamiento en diabetes para el personal de LTC (2,40). Para más información, vea la posición
de ADA declaración "Manejo de la Diabetes" en el cuidado a largo plazo y las instalaciones de
enfermería especializada " (38)

Consideraciones nutricionales

Un adulto mayor que reside en una instalación de LTC puede tener irregular e impredecible
consumo de comida, desnutrición, anorexia, y dificultad para tragar. Además, las dietas
terapéuticas pueden inadvertidamente llevar a la disminución de la ingesta de alimentos y
contribuir a la pérdida de peso involuntaria y la desnutrición. Dietas adaptadas al paciente
cultura, preferencias y objetivos personales podría aumentar la calidad de vida, la satisfacción
con las comidas y el estado nutricional (41).

Hipoglucemia

Los adultos mayores con diabetes en LTC son especialmente vulnerable a la hipoglucemia. Ellos
tener un número desproporcionadamente alto de complicaciones clínicas y comorbilidades que
puede aumentar el riesgo de hipoglucemia: deterioro función cognitiva y renal, ralentizado
hormonal regulación y contrarregulación, hidratación subóptima, apetito variable y la ingesta
nutricional, polifarmacia y ralentización de la absorción intestinal (42). Emergente los estudios
sugieren que insulina y no insulina los agentes confieren resultados glucémicos similares y tasas
de hipoglucemia en poblaciones de LTC (30,43).

Otra consideración para el ajuste de LTC es que a diferencia del entorno hospitalario, médico los
proveedores no están obligados a evaluar los pacientes a diario. De acuerdo con federal
directrices, evaluaciones deben hacerse al menos cada 30 días durante los primeros 90 días
después de la admisión y luego al menos una vez cada 60 días. Aunque en la práctica el los
pacientes pueden ser vistos con más frecuencia, la preocupación es que los pacientes pueden
tener niveles de glucosa incontrolados o amplios excursiones sin ser el practicante notificado.
Los proveedores pueden hacer ajustes a los regímenes de tratamiento por teléfono, fax, o pedir
directamente en las instalaciones de LTC proporcionadas reciben notificación oportuna desde
un sistema de alerta estandarizado.

La siguiente estrategia de alerta podría ser considerado:

1. Llame al proveedor de inmediato: en caso de niveles bajos de glucosa en sangre (# 70 mg /

dL) [3.9 mmol / L]). Sangre baja con punción digital los valores de glucosa deben ser confirmados
por medición de glucosa en laboratorio

2. Llame tan pronto como sea posible:

a) glucosa valores entre 70 y 100 mg / dl ( 3.9 y 5.6 mmol / L) (régimen puede necesitar ser
ajustado),

b) glucosa valores superiores a 250 mg / dL (13.9 mmol / L) dentro de un período de 24 h,

c) valores de glucosa superiores a 300 mg / dL (16.7 mmol / L) durante 2 consecutivos días,

d) cuando cualquier lectura es demasiado alto para el glucómetro, o e) el paciente está enfermo,
con vómitos u otras enfermedad que puede reflejar hiperglucemia crisis y pueden conducir a
una ingesta oral deficiente, por lo tanto, requiere un ajuste del régimen.
ATENCIÓN AL FINAL DE LA VIDA

Recomendaciones:

c Cuando se necesitan cuidados paliativos en adultos mayores con diabetes, estricto el control
de la presión arterial puede no ser necesario, y la retirada de la terapia puede ser apropiado.
Similar, la intensidad del manejo de los lípidos puede relajarse y retirar la terapia hipolipemiante
puede ser apropiada.

c Confort general, prevención de angustia síntomas y preservación de calidad de vida y dignidad

son los objetivos principales para el control de la diabetes al final de la vida

La gestión del adulto mayor en el fin de vida recibiendo medicina paliativa o cuidado de hospicio
es una situación única. En general, medicina paliativa promueve la comodidad, control y
prevención de los síntomas (dolor, hipoglucemia, hiperglucemia y deshidratación), y
preservación de la dignidad y calidad de vida en pacientes con vida limitada expectativa (40,44).
Un paciente tiene el derecho rechazar las pruebas y el tratamiento, mientras que los
proveedores pueden considerar retirar tratamiento y limitación de pruebas de diagnóstico,
incluida una reducción en la frecuencia de prueba de finger-stick (45). Objetivos de glucosa debe
apuntar a prevenir la hipoglucemia y hiperglucemia.

Intervenciones de tratamiento necesidad de tener conciencia de la calidad de vida. Cuidadoso

monitoreo de la ingesta oral está garantizado. El proceso de decisión puede necesitar involucrar
el paciente, la familia y los cuidadores, liderando a un plan de cuidado que sea conveniente y
eficaz para los objetivos de la atención (46). La terapia farmacológica puede incluir agentes
orales como primera línea, seguidos de una simplificación régimen de insulina. Si es necesario,
insulina basal puede ser implementado, acompañado por agentes orales y sin insulina de acción
rápida. Agentes que pueden causar gastrointestinal síntomas como náuseas o exceso de peso la
pérdida puede no ser una buena elección en este contexto. A medida que los síntomas
progresan, algunos agentes pueden ser disminuido lentamente y descontinuado.

Diferentes categorías de pacientes han sido propuesto para el manejo de la diabetes en aquellos
con enfermedad avanzada (26).

1. Un paciente estable: continuar con el el régimen anterior del paciente, con un enfoque sobre
la prevención de la hipoglucemia y el manejo de la hiperglucemia usando pruebas de glucosa en
sangre, manteniendo niveles por debajo del umbral renal de glucosa. Hay muy poco papel para
A1C monitoreo y descenso.

2. Un paciente con insuficiencia orgánica: prevención la hipoglucemia es de mayor importancia.

La deshidratación debe ser prevenida y tratado En personas con diabetes tipo 1, la
administración de insulina puede ser reducido a medida que disminuye la ingesta oral de
alimentos pero no debería ser detenido. Por aquellos con diabetes tipo 2, agentes que puede
causar hipoglucemia debe ser titulado. El objetivo principal es evitar la hipoglucemia,
permitiendo valores de glucosa en el nivel superior del rango objetivo deseado.

3. Un paciente moribundo: para pacientes con tipo 2 diabetes, la interrupción de todas las
medicinas puede ser un enfoque razonable, ya que es poco probable que los pacientes tengan
ningún consumo. En pacientes con diabetes tipo 1, no hay consenso, sino un pequeño cantidad
de insulina basal puede mantener niveles de glucosa y prevenir la hiperglucemia aguda
complicaciones