•MARCO TEÓRICO

L
a obesidad es una entidad clínica compleja y heterogénea con un fuerte
componente genético, cuya expresión está influida por factores ambientales,
sociales, culturales y económicos, entre otros. El incremento de la
frecuencia de la obesidad y es un fenómeno mundial y México no es la excepción.
Aunado a esto, esta patología es factor de riesgo importante para el desarrollo de
diabetes tipo 2, la enfermedad arterial coronaria y cerebrovascular por
arteriosclerosis, que son las principales causas de muerte en nuestro país. El
control de esta alteración metabólica incide directamente en la morbi-mortalidad
de muchos padecimientos; sin embargo, en la actualidad no existen estrategias de
prevención, diagnóstico y tratamiento eficaces para la mayoría de los casos. Por
estas razones, la obesidad se ha convertido en un serio problema de salud pública
en los países occidentalizados. En los últimos años ha crecido el interés de
investigadores y clínicos de distintas disciplinas en el estudio de la obesidad.
Como es frecuente en las enfermedades complejas, la visión de los expertos tiene
una perspectiva limitada y en el peor de los casos, excluyente de otras que son
complementarias. Si no se trata de un problema de salud pública, esta situación
podría resultar deseable en aras de la pureza de los procesos de generación de
conocimiento. Sin embargo, dada la relevancia de este padecimiento en la salud
de la comunidad se requiere encontrar estrategias científicas que acorten los
tiempos en la generación de conocimientos y que permitan diseñar modelos de
prevención y tratamiento. La meta se alcanzará cuando estos modelos sean
operables a través de programas asistenciales y se logre disminuir la frecuencia
de estas entidades. En las últimas dos décadas la información sobre obesidad ha
crecido rápidamente, lo que ha llevado a algunos sistemas de salud en el mundo y
a numerosas sociedades científicas a formar grupos de expertos que analicen
esta información de manera permanente. En México los esfuerzos que se realizan
por los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia y
Hospitales de Alta Especialidad para el desarrollo de investigación básica y clínica
de la obesidad, son numerosos; sin embargo, la difusión de los resultados y la
comunicación entre los investigadores aún no es suficiente. Se carece de un plan
maestro que señale logros alcanzados y tareas por desarrollar. Esto ha
determinado que la Comisión Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y
Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE) haya propuesto la formación de un
Grupo Académico para el Estudio la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad.

El Grupo elaboró un documento que pretende reunir las reflexiones y las

propuestas generales de este grupo de investigadores y clínicos de los Institutos
Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia y Hospitales de Alta
Especialidad. Este es el primer paso para colaborar en el desarrollo de objetivos y
lineamientos comunes en el sector salud, con el propósito de comprender y así
poder combatir la obesidad. La obesidad, a diferencia de otras enfermedades
como las infecciones, el cáncer y las enfermedades mentales, es una enfermedad
progresiva que puede revertirse o controlarse más fácilmente en su fase inicial. La
detección y tratamiento de comorbilidades en el paciente obeso permite construir
una relación médico-paciente más adecuada, ya que en la medida que el médico,
el nutriólogo o cualquier otro profesional de la salud detecta la presencia de una
enfermedad y el paciente toma conciencia de ella, se favorece la adherencia al
tratamiento.

Existen diversos estudios, internacionales y nacionales, que evidencian el efecto

de las recomendaciones nutricionales durante el embarazo, con la finalidad de
disminuir la prevalencia de preeclampsia, diabetes gestacional y cesárea en
mujeres obesas, sin manifestar ningún efecto deletéreo en la salud del feto y la
madre. Es necesario y urgente reforzar la capacitación en el tema de la obesidad
relacionada con el embarazo, así como su tratamiento integral, para disminuir las
complicaciones perinatales e iniciar un programa nacional que demuestre los
logros obtenidos en la salud materno-infantil durante las últimas décadas en
México.

La ganancia de peso gestacional es un fenómeno complejo influenciado no sólo

por cambios fisiológicos y metabólicos maternos, sino también por el metabolismo
placentario. Las mujeres que durante el embarazo tienen un índice de masa
corporal (IMC) normal y una ganancia de peso adecuada, presentan una mejor
evolución gestacional y del parto. Las mujeres con una ganancia de peso
gestacional mayor a la recomendada presentan un incremento en el riesgo de
tener hipertensión, diabetes mellitus, varices, coledocolitiasis, embarazos
prolongados, retardo en el crecimiento intrauterino, mayor porcentaje de
complicaciones al nacimiento, complicaciones trombóticas, anemia, infecciones
urinarias y desórdenes en la lactancia. Por una parte, existe una relación entre el
peso de la placenta y el volumen del líquido amniótico y, por la otra, el peso del
recién nacido, probablemente también exista una relación con el tamaño del útero.
Existen diferentes factores que dificultan que la ganancia de peso sea la
adecuada, entre los que se encuentra una edad mayor o igual a 40 años. La
ganancia excesiva de peso que se puede mantener, e incluso aumentar después
del embarazo, dificulta que la mujer regrese a su peso ideal. En el primer
trimestre, en la dieta (1,800 calorías) se debe incluir ingredientes saludables. En el
segundo trimestre, el feto dobla su talla (a 2,500 calorías), al inicio del cuarto mes,
hay que ir aumentando progresivamente las calorías hasta llegar a las 2,500
recomendadas por la OMS. Durante el tercer trimestre (2,750 calorías), en los
últimos meses de gestación, se debe aportar a la dieta unas 2,750 calorías diarias
y contener sólo unos 100 gramos de proteínas. La comprensión de los
determinantes de la ganancia de peso durante el embarazo es esencial para el
diseño de las intervenciones clínicas y de la salud de la madre y el bebé.

Factores que predisponen a mayor ganancia de peso

Raza: En un estudio realizado a lo largo de tres años con 248 mujeres

afroamericanas y 187 mujeres no afroamericanas (que incluía blancas, no
hispanas y de origen asiático), siendo embarazadas mayores de 18 años y menos
de 20 semanas de gestación, se encontraron diferencias en la tasa de ganancia
de peso materno, para las afroamericanas en comparación con las no
afroamericanas. Para las mujeres no afroamericanas, la tasa de aumento de peso
fue de aproximadamente 0.24 kg/semana desde el periodo preconcepcional hasta
la primera visita que fue de 16 a 20 semanas de gestación, aumentando alrededor
de 0.36 kg/semana de la primera visita a la segunda entre las 30-36 semanas; en
contraste, las mujeres afroamericanas aumentaron 0.30 kg/semana de la visita
preconcepcional a la visita de la semana 16-20, y 0.33 kg/semana en la segunda
mitad del embarazo.

Edad: Existen estudios que señalan que un embarazo a una edad mayor o igual a
los 40 años tiene un riesgo mayor de complicaciones obstétricas, entre las que se
encuentra la ganancia excesiva de peso que se puede mantener e incluso
aumentar después del embarazo, resultando muy difícil a la mujer regresar a su
peso ideal. En un estudio realizado en el Instituto de Nutrición e Higiene de los
Alimentos en La Habana, Cuba, en 2011, se pudo apreciar que en las mujeres con
edades comprendidas entre 20-39 años hubo mayor predominio del sobrepeso y
obesidad, mientras que el grupo de las adolescentes mostró menores porcentajes.
Las complicaciones más frecuentes en la obesidad gestacional son: hipertensión,
diabetes, varices, coledocolitiasis, embarazos prolongados, retardo en el
crecimiento intrauterino, infecciones antes y después del parto, complicaciones
trombóticas, anemia, infecciones urinarias y desórdenes en la lactancia.

El riesgo de hipertensión en el embarazo (preeclampsia), cesárea y Macrosomía

se relacionan directamente con el aumento del IMC. La diabetes gestacional está
presente en pacientes con obesidad gestacional en un 5.2% comparado con las
mujeres con peso normal.

La cesárea es más frecuente, ya que representa 9.2% en pacientes con obesidad

(> 12 kg) y 4.4% en pacientes con peso normal (< 12 kg). La muerte perinatal en
obesidad tiene un 10% y en peso normal un 2%; la gestosis (enfermedades
derivadas del embarazo) en obesidad se da en el 4% de las pacientes y en
pacientes con peso normal en 1.8%.

Aborto: En un estudio en pacientes que habían sido inseminadas artificialmente

por problemas de infertilidad, se encontró que había un mayor número de abortos
en aquellas mujeres con bajo peso, así como en aquéllas con sobrepeso, y que
este porcentaje aumentaba en aquellas pacientes cuyo IMC era cada vez mayor.

Diabetes Gestacional: La diabetes mellitus gestacional se define como la

intolerancia a los hidratos de carbono de severidad variable que comienza o se
reconoce por primera vez durante el embarazo, independientemente de la
administración y dosis de insulina para su control, y que desaparece en algunos
casos al finalizar el puerperio. Es una condición que sufre una de cada diez
mujeres durante su embarazo. A diferencia de otro tipo de complicación, la
diabetes gestacional puede controlarse fácilmente con el adecuado seguimiento
médico, sin que la salud de la madre ni la del bebé se vean comprometidas.

Preeclampsia: Ésta es definida como el incremento de la presión arterial por

encima de 140/90 mmHg por lo menos en dos ocasiones (o elevación de la
presión arterial sistólica en más de 30 mmHg y en presión diastólica mayor de 15
mmHg con respecto a los niveles basales en el embarazo, acompañada de
proteinuria mayor a 0.3 g en 24 horas).

Macrosomía: La Macrosomía fetal ha sido definida por un peso arbitrario al nacer,

tal como 4 000, 4 100, 4 500 ó 4 536 gramos. El parto de estos fetos grandes
ocasiona traumatismo tanto en la madre como en el feto. Históricamente, la
Macrosomía fetal ha estado asociada a una alta tasa de morbilidad y mortalidad
materna y perinatal, dos veces mayor que la de la población general.
Parto por cesárea: La inducción del parto con un índice de Bishop bajo (< 6) se
asocia con un incremento del riesgo de cesárea, hiperestimulación uterina,
alteraciones de la frecuencia cardiaca fetal, corioamnionitis y endometritis, y es
una causa importante de morbilidad materna y fetal. A pesar de esto, la tasa de
inducción de parto se encuentra en franco aumento, ya que ascendió del 9.5% en
1990 al 22.5% en 2006. Se ha demostrado que un mayor incremento de peso
durante el embarazo se vincula con una mayor tasa de cesárea. Estos hallazgos
resaltan la importancia de evaluar la ganancia de peso gestacional en todas las
categorías de IMC, dado que una gran proporción de las embarazadas tienen
sobrepeso o son obesas.

REQUERIMIENTOS MÁS IMPORTANTES EN LA GESTACIÓN

Proteínas
Lípidos
Hierro
Calcio
Actividad física durante la gestación

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Grupo académico para el estudio, la prevención y el tratamiento de la obesidad y el síndrome metabólico de la Comisión
Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud, Hospitales Federales de Referencia y Hospitales de Alta Especialidad,
La obesidad y el síndrome metabólico como problema de salud pública. Una reflexión. Salud Pública de México [en linea]
2008, 50 (Noviembre-Diciembre) : [Fecha de consulta: 19 de mayo de 2018] Disponible
en:<http://www.redalyc.org/articulo.oa?id=10611162013> ISSN 0036-3634