Quemaduras

Conceptos
 Quemaduras son el resultado de lesiones traumáticas en la piel u otros tejidos causados
principalmente por exposiciones térmicas u otras exposiciones agudas. Las quemaduras ocurren
cuando algunas o todas las células de la piel u otros tejidos se destruyen por calor, descargas
eléctricas, fricción, sustancias químicas o radiación. Las quemaduras son heridas agudas causadas
por un insulto aislado, no recurrente, y la curación idealmente progresa rápidamente a través de
una serie ordenada de pasos
En niños menores de 14 años es la mayor causa de muerte por lesiones no ocasionadas.
La mayor parte de las quemaduras son prevenible o accidentales
Escaldaduras o fuego directo (fuego y agua(especialmente en la cocina 95% o por lesiones por
inmersión: descuido o maltrato))). Son las mas comunes.
Fuegos artificiales = amputaciones : quemadura por polvora puede seguir quemando.
Accidentes de cocina en las niñas
Quemaduras electricas = a los 5ª en la boca o en los adolescentes (es muy frecuente)
Mecanismos de quemaduras
 Calor: la profundidad de la lesión térmica se relaciona con la temperatura de contacto, la duración
del contacto de la fuente de calor externa y el grosor de la piel. Debido a que la conductividad
térmica de la piel es baja, la mayoría de las quemaduras térmicas involucran la epidermis y parte
de la dermis. Las quemaduras térmicas más comunes se asocian con llamas, líquidos calientes,
objetos sólidos calientes y vapor.
 Descarga eléctrica: la energía eléctrica se transforma en calor a medida que la corriente pasa a
través de los tejidos del cuerpo con mala conducción. La electroporación (lesión de las
membranas celulares) interrumpe el potencial y la función de la membrana. La magnitud de la
lesión depende de la ruta de la corriente, la resistencia al flujo de corriente a través de los tejidos
y la fuerza y duración del flujo de corriente. (Consulte "Lesiones eléctricas ambientales y
relacionadas con armas").
 Fricción: Las lesiones por fricción pueden ocurrir debido a una combinación de disrupción
mecánica de los tejidos así como el calor generado por la fricción.
 Productos químicos: la lesión es causada por una amplia gama de reacciones cáusticas, incluida la
alteración del pH, la alteración de las membranas celulares y los efectos tóxicos directos en los
procesos metabólicos. Además de la duración de la exposición, la naturaleza del agente
determinará la gravedad de la lesión. El contacto con el ácido causa la necrosis de la coagulación
del tejido, mientras que las quemaduras alcalinas generan necrosis por licuefacción. La absorción
sistémica de algunos productos químicos es potencialmente mortal, y el daño local puede incluir
el espesor total de la piel y los tejidos subyacentes. (Ver "Quemaduras químicas tópicas").
 Radiación: la energía de radiofrecuencia o la radiación ionizante pueden dañar la piel y los tejidos.
El tipo más común de quemadura por radiación es la quemadura solar. Las quemaduras por
radiación se observan con mayor frecuencia hoy en día después de la radioterapia terapéutica y
también se observan en pacientes que reciben radiación excesiva de procedimientos de
diagnóstico. Las quemaduras por radiación se pueden ver en individuos que trabajan en la
industria nuclear.
Clasificación por profundidad
 Las designaciones actuales de la profundidad de quemado son superficial, espesor parcial
superficial, espesor parcial profundo, espesor total y de 4º grado.
 Superficiales:
 Las quemaduras superficiales o epidérmicas involucran solo la capa epidérmica de la piel. No
se forman ampollas, pero son dolorosas, secas, rojas y blanquecinas con presión. Durante los
próximos dos o tres días, el dolor y el eritema desaparecen, y aproximadamente al día 4, el
 epitelio lesionado se desprende de la epidermis recién cicatrizada. Tales lesiones
generalmente se curan en seis días sin dejar cicatrices. Este proceso se ve comúnmente con
quemaduras solares.
 Espesor parcial:
 Superficial:
 Estas quemaduras característicamente forman ampollas dentro de las 24 horas entre la
epidermis y la dermis. Son dolorosos, rojos y llorosos y palidecen con la presión.
 Las quemaduras que inicialmente parecen ser epidérmicas en profundidad pueden
determinarse como de espesor parcial de 12 a 24 horas más tarde.
 Estas quemaduras generalmente sanan en 7 a 21 días; la cicatrización es inusual, aunque
pueden ocurrir cambios en el pigmento. Una capa de exudados fibrinosos y restos
necróticos puede acumularse en la superficie, lo que puede predisponer a la quemadura a
una fuerte colonización bacteriana y retrasar la cicatrización.
 Estas quemaduras generalmente sanan sin deterioro funcional o cicatrización
hipertrófica
 Profunda:
 Estas quemaduras se extienden a la dermis profunda y son característicamente
diferentes de las quemaduras superficiales de espesor parcial.
 Las quemaduras profundas dañan los folículos pilosos y el tejido glandular. Son dolorosas
a la presión solamente, casi siempre ampollas (fácilmente sin techo), secas o cerosas, y
tienen una coloración moteada variable de parcheo cursi blanco a rojo (foto 3).
 No se blanquean con la presión.
 Si se previene la infección y se permite que las heridas cicatricen espontáneamente sin
injertos, sanarán en tres a nueve semanas. Estas quemaduras causan invariablemente
cicatrización hipertrófica.
 Si involucran una articulación, se espera una disfunción articular incluso con una terapia
física agresiva. Una quemadura profunda de espesor parcial que no cicatriza en tres
semanas es funcional y cosméticamente equivalente a una quemadura de espesor total.
La diferenciación de las quemaduras de espesor total a menudo es difícil.
 Espesor total:
 Estas quemaduras se extienden y destruyen todas las capas de la dermis y con frecuencia
lesionan el tejido subcutáneo subyacente.
 La escara de quemaduras, la dermis muerta y desnaturalizada, por lo general está intacta. La
escara puede comprometer la viabilidad de una extremidad o torso si es circunferencial.
 Las quemaduras de espesor total suelen ser anestésicas o hipoestéticas.
 El aspecto de la piel puede variar de blanco ceroso a gris cuero a carbonizado y negro. La piel
es seca e inelástica y no se blanquea con la presión.
 4 grado:
 Las quemaduras de cuarto grado son lesiones profundas y potencialmente mortales que se
extienden a través de la piel hacia los tejidos blandos subyacentes y pueden afectar los
músculos y / o los huesos.
 Se presume que las quemaduras con una apariencia compatible con espesor parcial profundo
o grosor total.
Profundidad Apariencia Sensación Tiempo de
recuperación
Superficial Seco, rojo Dolorosa 3-6 dias
Blanquearse con
presión
Espesor parcial Ampollas Doloroso a la 7-21 dias
superficial Húmedo, rojo, lloroso temperatura y el aire
 Blanquearse con
presión
Espesor parcial Ampollas (fácilmente solo de presión dolor > 21 días,
profundo sin techo) generalmente requiere
Secado húmedo o tratamiento quirúrgico
ceroso
Color variable
(irregular a cursi
blanco a rojo)
No blanquea con la
presión
De espesor total Blanco ceroso a gris Solo a la presión Raras, a menos que
curtido a carbonizado profunda sean tratadas
y negro quirúrgicamente
Seco e inelástico
Sin escaldado con
presión
De 4º grado se convierte en fascia Presión profunda Nunca, a menos que
y / o músculo sea tratado
quirúrgicamente
Fisiopato
 La lesión por quemadura rompe la homeostasis del organismo más que ningún otro tipo de
traumatismo, afectando prácticamente a todos los órganos de la economía.
 Despues de elevar la temperatura a más de 60-70º C las proteinas se desnaturalizan =defectos de
las celulas =formación de escaras.
 Se vive un estado de inflamación constante
 Alteraciones hemodinámicas
 Quemadura cutánea se manifiesta, desde el punto de vista anatomo-patológico, como una
necrosis de coagulación, con trombosis microvascular en las áreas más profundas del daño. El
tejido vecino suele presentar, además, zonas de estasis e hiperemia
 Debido a la necrosis se produce un compromiso de los capilares y por ende se presenta una
extravasación desde el E. Intravascular al intersticial = edema
 Alteración de la integridad microbascular
 Además del daño físico directo por efecto del calor, la microcirculación se ve afectada
por el efecto de diversos mediadores de la inflamación (prostaglandinas, tromboxano,
kininas, serotonina, catecolaminas, histamina, leucotrienos) que se activan o generan
en el tejido lesionado.
 Esta pérdida de la integridad microvascular conduce no sólo a la extravasación de
líquido desde el plasma hacia el intersticio, sino también de proteínas. De este modo, la
composición del líquido acumulado en el intersticio se asemeja estrechamente a la del
plasma en su contenido de proteínas y electrolitos
 Alteración de la membrana cell
 La presencia de factores circulantes, como los ácidos grasos libres liberados después de
la lesión, y la disminución de la ATPasa de la membrana debida a la pérdida de volumen
intravascular y consecuente isquemia tisular- provocan una alteración en el potencial
de membrana de la célula y la hinchazón de la célula debida a la entrada de sodio y de
agua desde el espacio extracelular.
 Aumento de la presión osmótica
 El aumento de presión osmótica en el
 tejido quemado parece deberse a una gran extravasación de sodio desde el
compartimento plasmático, que genera hiponatremia.
 El aumento de presión osmótica en el tejido quemado parece deberse a una gran
extravasación de sodio desde el compartimento plasmático, que genera hiponatremia.
 Alteraciones metabólicas
 el organismo responde con una serie de alteraciones hormonales que comienzan con un
aumento de las catecolaminas e incluyen el descenso de la insulina y el aumento del glucagón,
la ACTH, el cortisol, la hormona del crecimiento y los mediadores de la inflamación.
 Con el objetivo de disminuir el hipermetabolismo y ayudar a preservar la integridad de la
mucosa intestinal, reduciendo de este modo la incidencia de infecciones5, se ha recomendado
el inicio precoz de la nutrición enteral en el paciente quemado.
 Se pueden producir ulceras de curling o ulceras por estrés
 Alteraciones respiratorias
 La insuficiencia respiratoria es la causa más común de muerte postquemaduas
 Se pueden afectar todos los niveles del tracto respiratorio
 Vías aéreas superiores (laringe): por acción directa del calor e irritantes químicos
producidos en la combustión.
 vías aéreas inferiores (traquea y bronquios): por el contenido gaseoso y las partículas del
aire inspirado, lo que provoca una broncoconstricción generalizada, al parecer medida
por el tromboxano A,
 parénquima pulmonar en lesiones con inhalación de humo: debido a sustancias tóxicas y
reacción a distancia del calor y a mediadores de la inflamación. La distensibilidad
pulmonar disminuye en las primeras 24 horas, apareciendo posteriormente un cambio
en la actividad del surfactante (el mismo que ocurre en el Síndrome de Distres
Respiratorio del Adulto). También se altera el cociente ventilación/perfusión;
  parénquima pulmonar sin inhalación de humo: aparece un edema pulmonar, causado por
el efecto de mediadores de la inflamación que, aunque no suele provocar síntomas,
predispone a la infección pulmonar.

 Alteraciones renales:
 La causa principal de insuficiencia renal aguda en el paciente quemado es la hipoperfusión
renal.
 La resucitación con líquidos sólo normaliza el flujo sanguíneo renal tras el restablecimiento
del riego al resto de órganos.
 durante las primeras horas o días: suele ser de tipo prerrenal., por déficit de flujo. No
suele aparecer si se realiza una reanimación adecuada y precoz;
 A partir de la segunda semana: suele ser de tipo renal y debida generalmente a
fármacos nefrotóxicos o a sepsis.
 Alteraciones hemtologicas
 Produce hemolisis intravascular y aumento de hematocrito
 Leucositosis por la respuesta inflamatoria
 Primero trombocitopenia y después trombocitosis.

Estimación de área corporal quemada

 una estimación minuciosa y precisa del tamaño de la quemadura es esencial para guiar la terapia
y determinar cuándo trasladar a un paciente a un centro de quemados. Utilizando uno de los
métodos que se describen a continuación, el alcance de las quemaduras se estima y se expresa
como el porcentaje total del área de superficie corporal (es decir, TBSA).
 Las quemaduras superficiales (de primer grado) no están incluidas en el porcentaje de evaluación
de quemaduras de TBSA.
 Métodos de estimación: los dos métodos comúnmente utilizados para evaluar el porcentaje de
TBSA en adultos son el gráfico de Lund-Browder y "Rule of Nines". El gráfico de Lund-Browder es
el método recomendado en niños.
 Método de la palma de la mano: las quemaduras pequeñas o desiguales se pueden aproximar
utilizando el área de la superficie de la palma de la mano del paciente. La palma de la mano del
paciente, excluyendo los dedos, es aproximadamente 0.5 por ciento del área total de la superficie
corporal, y toda la superficie palmar incluyendo los dedos es 1 por ciento en niños y adultos
Transferencia a centro de quemaduras graves (criterios)
 Quemaduras de espesor parcial superiores al 10% de TBSA
 Quemaduras que involucran la cara, las manos, los pies, los genitales, el perineo o las
articulaciones principales
 Quemaduras de tercer grado en cualquier grupo de edad
 Quemaduras eléctricas, incluida la lesión por rayos
 Quemaduras químicas
 Lesión por inhalación
 Lesión por quemaduras en pacientes con trastornos médicos preexistentes que podrían
complicar el tratamiento, prolongar la recuperación o afectar la mortalidad
 Cualquier paciente con quemaduras y traumatismos concomitantes (como fracturas) en los
que la lesión por quemadura presenta el mayor riesgo de morbilidad o mortalidad. En tales
casos, si el trauma representa un mayor riesgo inmediato, el paciente puede estabilizarse
inicialmente en un centro de trauma antes de ser transferido a una unidad de quemados. El
juicio del médico será necesario en tales situaciones y debe estar de acuerdo con el plan
regional de control médico y los protocolos de triage.
 Niños quemados en hospitales sin personal calificado o equipo para el cuidado de niños
 Lesión por quemaduras en pacientes que requerirán una intervención social, emocional o de
rehabilitación especia
TX no Qx
 Reanimación con liquidos
 Se tiene que prestar atención en la diuresis del paciente v se considera aceptable cuando
alcanza un mínimo de 0.5-1 ml/kg/h en adultos (más de 1 ml/kg/h si la quemadura es
eléctrica) y 1 ml/kg/h en niños (para niños menores de 30 kg). Es fundamental, en cualquier
caso, el inicio precoz de la reanimación
 reponer las pérdidas de sodio plasmático, producidas por el paso de éste hacia los tejidos
quemados y hacia el espacio intracelular;
 evitar las soluciones que contengan dextrosa en adultos y niños mayores, ya que supondrían
un aporte total excesivo y perjudicial de la misma. Una excepción son los niños pequeños,
cuyos depósitos de glucógeno son muy escasos y requieren un aporte extra de hidratos de
carbono.
 La resucitación finaliza cuando cesa la formación de edema, lo cual ocurre generalmente
entre las 24 y 48 horas post-quemadura.
 Area de superficie (%)
1. Adultos, >20% de superficie corporal total quemada = referido, por perdida de la
homeostasis.
2. Niños menos de 10 o más de 50 con mas del 10% quemado puede perder la homeostasis
3. Quemaduras de espesor total con el 5% se refieren, porque siempre dejan secuelas
 Quemaduras especiales (factores inusuales)
1. Por electricidad = quemando en un 50% = porque puede hacer repercusiones a nivel
cardiaco =arritmias., o por destrucción muscular interna sin que se den cuenta =
ramnomiolisis = falla renal.
2. Por químicos = pueden profundizarse y se tiene que vigilar o que los químicos se
absorban.
3. Por aire caliente humo = queman pulmones = lastiman neumocistos y causan edema
pulmonar = capacidad de intercambio de gasas disminuye.
 Presenta esputo carbonaza o mucho esputo en paciente quemado
  Quemaduras periobitales, narina
 Por zonas particulares
1. Manos pies
2. Genitales perine
3. Articulaciones
 Si no cicatrizan bien dejan secuelas
 Quemaduras circunferenciales / anillo = Puede causan sx compartimental = amputan
 Quemaduras con trauma añadido = accidentes de carro
 Solamente el 20% de las quemaduras cumplen con estos criterios

 Analgesia
Tx Qx
Preguntas que nos tenemos que hacer con un paciente quemado:
1. Que tan quemando esta
 Regla de los 9:
 cabeza, cara anterior y posterior del torax superior, abdomen y espalda espalda baja,
pierna, brazo, genitales.
 Nos ayuda para saber la reposición de liquidos y el pronostico
 Niños son más cabezones = 7 o 9
 Paciente es hospitalizado o no
 El 62% de las quemaduras son del 10% sctq = Casi nunca hay preocupación, a menos de
que sean muy profundas
 La quemadura promedia a nivel mundial es de 13.4% de la sctq
 Las quemaduras de espesor tota = Cuando existen suelen ser menos del 10% de la sctq =
fuego, electricidad o químicos
 El 20% =SI UN ADULTO ESTA QUEMADO EN MÁS DEL 20% DE SCTQ =se entra en
riesgo de perder la homeostasis = potencial de caer en estado de inflamación crónica
y refractaria
2. Que tan profunda es la quemadura
 Toma tiempo poder estadificarla.
 Clasificación descriptiva
 Superficial = quemaduras solares, lesión a proteínas minima, no pasan de la epidermis
(parte espinosa), rubor y dolor; no se pierde liq ni la barrera de la piel, sana sin
secuelas y no requiere manejo más que cremas.
  Espesor parcial superficial = quemadura por agua, si destruye la epidermis pero se
queda en la dermis papilar, se preserva folículos pilosos, g. Sebáceas y sudoríparas de
donde migran los queratinositos, no secuelas, solas y en menos de 2 semanas. Se
ampollan por desnaturalizarse las proteínas. Rojas y muy muy dolorosas por la
exposisción de las terminaciones nerviosas, si hay riesgo de infección.
 Espesor parcial profundo = se mezclan con las superficiales, ya se quemo toda la
dermis papilar y solo que la reticular, por lo que ya no hay f. Pilosos, g. Sebaseas ni
sudorípara, por lo cual cicatrizan por contracción, quedan horribles, se forma la escara
= posible infección. Son parchadas. Lesión por fuego es el prototipo. Tardan más de 2
semanas en sanar y por ende necesitan ingertos, además se tienen que desbridar.
 Espesor total = Lesiones carbonazas, No duelen (tanto), se puede forman un aescara
completa y cicatrizan SIEMPRE por CONTRACTURA
 4º
3. Soy capaz de solucionarlo yo