Petunjuk Pengisian Formulir FAIR:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
Petunjuk Pengisian Formulir FAIR:
Badan Kejuruan diisi sesuai dengan kegiatan profesi yang dilakukan, lazimnya sesuai pendidikann
Contoh Badan Kejuruan: Teknik Sipil, Teknik Kimia, Teknik Kehutanan, Teknik Pertanian, Teknik Ind
Jumlah BARIS boleh ditambah
Jumlah KOLOM TIDAK BOLEH ditambah, dikurangi, dan diganti keterangannya
Sub Bab II.1 dan II.2 TIDAK PERLU DIISI tapi tetap dicetak
Kolom KOMPETENSI dan SKOR KOLOM P, Q, R, T TIDAK PERLU DIISI
LAMPIRAN TIDAK PERLU DIISI tapi tetap dicetak
Judul Bab dan Sub Bab jangan ditambah, dikurangi, dan diganti keterangannya
Tuliskan pengalaman kerja pada Sub Bab III.1 sebanyak mungkin (usahakan > 12 proyek)
Tuliskan pengalaman kerja pada Sub Bab III.1 per proyek yang ditangani (sesuai profesi)
Uraikan kegiatan sedetail mungkin dengan cara memecah aktivitas menjadi sub aktivitas
Tuliskan pengalaman profesi dan peranan anda sekecil apapun karena semua ada nilainya
Pengalaman profesi sebelum Sarjana Teknik boleh dituliskan
Tabel dicetak dengan minimal scale ± 50% agar mudah dibaca Tim Penilai
Jenis huruf yang digunakan Arial 12
Dicetak pada kertas putih ukuran A4
Tabel yang tidak ada isinya agar diberikan tulisan TIDAK ADA (jangan kosong) dan tetap dicetak
FORMULIR APLIKASI INSINYUR
(FAIR)
Nama : ALIPHI YUDHISTIRA ASTINE, ST
NIM Mahasiswa : 1730811310093
Badan Kejuruan : TEKNIK SIPIL

Universitas Lambung Mangkurat

Program Studi Program Profesi Insinyur
Banjarbaru
2018
 I. DATA PRIBADI
PERIODE :

I.1. Data Pribadi

Nama Lengkap : ALIPHI YUDHISTIRA ASTINE, ST

Tempat & Tanggal Lahir : PANGKALAN BUN, 09 MRET 1989

NIM Mahasiswa : 1730811310093

Badan Kejuruan : TEKNIK SIPIL

Rumah Instansi / Perusahaan

Alamat JL. DELIMA NO.01 RT/RW. 19/03 KELURAHAN MADUREJO Nama : PT. BHAKTI NUSA PERKASA

KECAMATAN ARUT SELATAN

Kota : PANGKALAN BUN Kode Pos : 74112 Kota : PANGKALAN BUN

Komunikasi Telepon : -- Faksimile : -- Telepon : 0532 - 6611836

Telex : -- E-Mail : aliphiy20@gmail.com Faksimile : 0532 - 6611836

Komunikasi Telepon Selular : 085348633940

lainnya 08115231402
ATA PRIBADI
2012 s/d 2018

Pas Foto
Terbaru
(3x4 cm)

Instansi / Perusahaan

PT. BHAKTI NUSA PERKASA

PANGKALAN BUN

0532 - 6611836

0532 - 6611836
I.2. Pendidikan Formal W2
No. S1 S2 S3

Universitas Lambung
Nama Perguruan Tinggi
Mangkurat

Fakultas Teknik

Jurusan/ Program Studi Teknik Sipil

Kota Banjarmasin

Negara Indonesia

Tahun & Lama Lulus 2007 & 2011

Gelar Sarjana Teknik

Perencanaan Bank Kalsel

Judul Tugas Akhir / Tesis/
dengan Struktur Beton
Skripsi/Disertasi
Bertulang

Perencanaan Ulang (Review

Desain) Gedung Bank Kalsel
Uraian Singkat Tentang Materi dengan struktur beton
TugasAkhir/ Skripsi/Tesis/ bertulang dan dengan
Disertasi, menambah 10 lantai gedung.

Nilai Akademik Rata-rata (IPk) 3,24/ 4,00

Judicium Sangat Memuaskan
I.3. Organisasi Profesi & Organisasi Lainnya Yang Dimasuki
Diisi oleh MP
NO. NAMA PERIODE AKTIFITAS DALAM ORGANISASI KOMPETENSI
P Q R

a PII
- Anggota, membantu dan mensukseskan kerja dan
kinerja INKINDO
- Selalu menjaga Kode Etik Profesi
- Memegang teguh Kehormatan dan Martabat Profesi
- Meningkatkan Profesionalisme dan Kompetensi
Anggota

2012 s.d. - Selalu menjaga hubungan baik dan kerja sama sesama
sekarang Konsultan dan diluar bidang Konsultan

- Membantu terwujudnya Jasa Konsultan yang

berintegritas, profesional, dan inovatif

- Mewujudkan dan menjaga iklim usaha jasa konsultan

yang kondusif

- Menciptakan inovasi yang bermanfaat untuk

masyarakat dan berwawasan lingkungan

- Panitia, pelaksanaan pemilihan Ketua Umum INKINDO

KALIMANTAN TENGAH periode 2014 - 2018
INKINDO (Ikatan
1 Nasional Konsultan - Membimbing Anggota dalam pelaksanaan pemilihan
Indonesia) 18 Juni 2014 Ketua Umum INKINDO KALIMANTAN TENGAH periode
2014 - 2018

- Mensukseskan acara pemilihan Ketua Umum INKINDO

KALIMANTAN TENGAH periode 2014 - 2018
 Indonesia) 18 Juni 2014

- Mensukseskan acara pemilihan Ketua Umum INKINDO

KALIMANTAN TENGAH periode 2014 - 2018

- Panitia, Seminar Nasional dengan tema

"Penanggulangan Kebakaran Hutan, Lahan, dan
Bencana Asap di Kalimantan Melalui Optimalisasi
Pembangunan Infrastruktur" di Palangka Raya
22 Februari
2018 - Mensukseskan dan membantu lancarnya acara
Seminar Nasional dengan tema "Penanggulangan
Kebakaran Hutan, Lahan, dan Bencana Asap di
Kalimantan Melalui Optimalisasi Pembangunan
Infrastruktur" di Palangka Raya

- Peserta, pelaksanaan pemilihan Ketua Umum INKINDO

KALIMANTAN TENGAH periode 2018 - 2022
06 Mei 2018
- Mensukseskan acara pemilihan Ketua Umum INKINDO
KALIMANTAN TENGAH periode 2018 - 2022

b Non PII:

- Anggota, Mengembang tumbuhakan generasi penerus

menjadi karateka sejati dalam mencapai cita - cita luhur
bangsa indonesia
INKANAS (Institut 2005 s.d.
1 - Melaksanakan pelatihan karatedo yang berlandaskan
Karate-Do Nasional) sekarang
pada falsafah dan disiplin

- Bermanfaat didalam membina kehidupan yang sehat

jasmani dan rohani

21 - 31 - Peserta, Pengajian bersama akhir tahun di LDII

LDII (Lembaga Dakwah
2 Desember Pangkalan Bun
Islam Indonesia)
 21 - 31 - Peserta, Pengajian bersama akhir tahun di LDII
LDII (Lembaga Dakwah
2 Desember Pangkalan Bun
Islam Indonesia)
2017
- Saling bertukar pikiran dan menambah ilmu Islam
 W1
Diisi oleh MP
T
I.4. Tanda Penghargaan Yang Diterima
NAMA TANDA URAIAN SINGKAT TANDA PENGHARGAAN, NAMA LEMBAGA
NO. TAHUN
PENGHARGAAN YANG MEMBERIKAN, LOKASI / NEGARA

1 TIDAK ADA TIDAK ADA TIDAK ADA

 W1
Diisi oleh MP
KOMPETENSI
P Q R T
I.5. Pendidikan/ Pelatihan Teknik/ Pertanian dan Profesi Keinsinyuran Yang Diikuti
NAMA PENDIDIKAN/PELATIHAN BULAN/ JUMLAH
No.
PENYELENGGARAAN LOKASI TAHUN JAM

Oktober s/d
Kursus Program Visual Basic di Lab Komputasi
1 November 2007 36 Jam
Fakultas Teknik Banjar Baru
(36 Jam)

Kursus Dasar-dasar Penggunaan Software AutoCad Maret s/d Juni 2008

2 48 Jam
2007 di Lab Komputasi Fakultas Teknik Banjar Baru (48 Jam)

Kursus Pengenalan dan Pengaplikasian Software Agustus s/d

3 Sapp 2000 V.14 di Lab Komputasi Fakultas Teknik September 2009 (16 16 Jam
Banjar Baru Jam)

Kursus Cepat Belajar Gambar 3D menggunakan Desember 2010

4 40 Jam
 Kursus Cepat Belajar Gambar 3D menggunakan Desember 2010
4 40 Jam
Aplikasi AutoCad dan Sketchup (40 Jam)
rofesi Keinsinyuran Yang Diikuti W2
URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN Diisi oleh MP
KOMPETENSI
PELATIHAN,TINGKAT PENDIDIKAN,SERTIFIKAT P Q R T

- Pemahaman dasar-dasar Program Visual Basic

- Pengolahan Program Visual Basic

- Aplikasi Program Visual Basic untuk Teknik Sipil

- Penjelasan Dasar-dasar Aplikasi AutoCad 2007

- Pengaplikasian Software AutoCad 2007

- Desain Rumah type 36 menggunakan Software AutoCad

2007

- Dasar - dasar pengenalan SAP 2000 V.14

- Penerapan Aplikasi SAP 2000 V.14

- Contoh Permasalahan dan Pemecahan Masalah

- Implementasi Penerapan gambar 3D dengan AutoCad

- Desain 3D Rumah Minimalis dengan AutoCad

- Implementasi Penerapan gambar 3D dengan Sketchup

- Desain 3D Rumah Minimalis dengan Sketchup

I.6. Pendidikan/Pelatihan Manajemen dan Bidang Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti
NAMA PENDIDIKAN/PELATIHAN BULAN/ JUMLAH
No.
PENYELENGGARAAN LOKASI TAHUN JAM

Workshop Berbagi Pengalaman Pengelolaan Lahan

Gambut Oleh Masyarakat diselenggarakan oleh Hutan 28 - 29 Maret 2015
1 12 Jam
Kita Institute (HaKI) bekerja sama dengan The (12 Jam)
Samdhana Institute di Palangka Raya

Seminar Konstruksi Tentang Penerapan Perbaikan Tanah

dasar (Gambut) Sebagai Jalur Transportasi
23 - 24 Agustus 2015
2 Diselenggarakan Oleh Fakultas Teknik Universitas 10 Jam
(10 Jam)
Antakusuma Pangkalan Bun oleh Prof. Dr. Ir. Salampak
Dohong, M.S
 Seminar Nasional Pemindahan Ibu Kota Provinsi RI
15 Desember 2017 (5
3 dilaksanakan Oleh Pemko Palangka Raya Besama 5 Jam
Jam)
Uneversitas Indonesia di Swisbell Danum Palangka Raya

Workshop PT. TRAKINDO UTAMA di Aula Dinas

15 Januari 2018 (5
4 Pekerjaan Umum dan Penataan Ruang Provinsi 5 Jam
Jam)
Kalimantan Tengah
Lainnya (yang Relevan) yang Diikuti W4, P10
URAIAN SINGKAT MATERI PENDIDIKAN Diisi oleh MP
KOMPETENSI
PELATIHAN,TINGKAT PENDIDIKAN,SERTIFIKAT P Q R T

- Pengenalan Lahan Gambut

- Kuntungan dan Kerugian Lahan Gambut Untuk Masyarakat

- Pengolahan Lahan Gambut

- Penerapan Konstruksi yang aman dan minimalis pada

Lahan Gambut

- Penanggulangan sejak dini bahaya kebakaran pada lahan

gambut

- Pengenalan tanah gambut baik kekurangan dan kelebihan

sebagai jalur transportasi

- Penerapan sistem perbaikan tanah dasar (Tanah Gambut)

- Penerapan Geotextile sebagai media pemisah antara tanah

gambut dan timbunan tanah pilihan untuk jalur transoprtasi
dan meminimalkan penurunan yang diakibatkan oleh tanah
gambut.
- Pengenalan Wilayah provinsi Kalimantan Tengah

- Dampak Positif dan negatif dari pelaksanaan rencana

pemindahan ibu Kota Pemerintahan RI

- Sistem pendukung baik itu dari wilayah dan transportasi

- Perkembangan Transportasi di Kalimantan Tengah

- Pengenalan Alat RM 300 di kalimantan Tengah

- Penerapan Metode CTB (Cement Treated Base) dengan

menggunakan alat RM 300 Catterpilar

- Keuntungan Penggunaan Alat RM 300 Catterpilar

 II. KUALIFIKASI KODE ETIK INSINYUR INDONESIA dan ETIKA PROFESIONAL

II.1. Referensi Kode Etik dan Etika Profesi (#) W1

NO NAMA ALAMAT & NO. TELEPON HUBUNGAN

CATATAN : (#) Sekurang-kurangnya 2 (dua) orang, sebanyak-banyaknya 4 (empat) orang.

II.2. Pengertian, Pendapat dan Pengalaman Sendiri
Tuliskan dengan kata-kata sendiri apa pengertian dan pendapat Anda tentang Kode Etik Insinyur serta pengalaman Anda tentang Etika Profesi. W1
Diisi oleh MP
KOMPETENSI
Pengertian dan pendapat tentang Kode Etik Insinyur: P Q R T

Pengalaman saya sendiri berkaitan dengan Kode Etik Insinyur:

 III. KUALIFI
III.1. Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau
Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran.
INSTANSI/PERUSAHAAN,LOKASI
NO. PERIODA
TEMPAT TUGAS,NAMA PROYEK

Durasi Point penting yang harus diisi:

waktu terukur - Instansi/Nama Perusahaan: ....

- Lokasi Proyek: ......

1 - Nama Proyek: .....
- Pemberi Pekerjaan: .....
- Nilai Proyek: .....
- Lama Proyek: .....

SETELAH MEMAHAMI PENJELASAN PADA NO.1 BOLEH DIHAPUS

III.1. Pengalaman Dalam Perencanaan & Perancangan dan/atau
Pengalaman Dalam Pengelolaan Tugas-Tugas Keinsinyuran.
INSTANSI/PERUSAHAAN,LOKASI
NO. PERIODA
TEMPAT TUGAS,NAMA PROYEK
 III. KUALIFIKASI PROFESIONAL
n dan/atau
einsinyuran.
POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANGGUNG

JABATAN JAWAB PROFESIONAL

Point penting yang harus diisi: Point penting yang harus diisi:
'- Nama/ posisi Jabatan, misal: Tugas, peran, dan tanggung jawab

1. Turut-serta (partisipasi), anggota, Staff. Volume pekerjaan yang ditangani

2. Berperan-serta (kontribusi), bekerjasama, Inovasi yang pernah dilakukan dalam pekerjaan keinsinyuran
Supervisor, Site Engineer/ Site Manager
3. Memimpin /Direktur, Ketua Tim, Merencanakan
4. Pengarah, Adviser, Nara Sumber Ahli

BOLEH DIHAPUS
n dan/atau
einsinyuran.
POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT TUGAS DAN TANGGUNG

JABATAN JAWAB PROFESIONAL

 W2, W3, W4, P7
Diisi oleh MP
KOMPETENSI
P Q R T
 W2, W3, W4, P7
Diisi oleh MP
KOMPETENSI
P Q R T
III.2. Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau
Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/ Pelatihan Keinsinyuran dan/ atau Manajeme
NAMA PERGURUAN TINGGI JUMLAH JAM
NO. PERIODA
atau LEMBAGA dan LOKASI atau S.K.S.

2
III.2. Pengalaman Mengajar Pelajaran Keinsinyuran dan/atau Manajemen dan/atau
Pengalaman Mengembangkan Pendidikan/ Pelatihan Keinsinyuran dan/ atau Manajeme
NAMA PERGURUAN TINGGI JUMLAH JAM
NO. PERIODA
atau LEMBAGA dan LOKASI atau S.K.S.
n/atau Manajemen dan/atau
han Keinsinyuran dan/ atau Manajemen P5
NAMA MATA PELAJARAN atau URAIAN SINGKAT Diisi oleh MP
KOMPETENSI
YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN P Q R T
n/atau Manajemen dan/atau
han Keinsinyuran dan/ atau Manajemen P5
NAMA MATA PELAJARAN atau URAIAN SINGKAT Diisi oleh MP
KOMPETENSI
YANG DIAJARKAN/DIKEMBANGKAN P Q R T
III.3. Pengalaman Dalam Penelitian, Pengembangan dan Komersialisasi dan atau
Pengalaman Menangani Bahan Material dan Komponen
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS
NO. PERIODA
PROYEK/PRODUK dan LOKASI JABATAN

2
an dan Komersialisasi dan atau
Komponen P6, P9
URAIAN SINGKAT KEGIATAN Diisi oleh MP
KOMPETENSI
YANG DILAKUKAN P Q R T
III.4. Pengalaman Dalam Pekerjaan Manufaktur atau Produksi dan atau
Pengalaman Dalam Konsultansi Perekayasaan dan/ atau Konstruksi/ Instalasi P7, P8
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN Diisi oleh MP
NO. PERIODA KOMPETENSI
PROYEK dan LOKASI JABATAN YANG DILAKUKAN P Q R T

2
III.5. Pengalaman Dalam Manajemen Usaha dan Pemasaran Teknik dan/atau
Pengalaman Dalam Manajemen Pembangunan dan Pemeliharaan Asset P10, P11
INSTANSI/PERUSAHAAN, NAMA POSISI TUGAS URAIAN SINGKAT KEGIATAN Diisi oleh MP
NO. PERIODA KOMPETENSI
PROYEK dan LOKASI JABATAN YANG DILAKUKAN P Q R T

2
 IV. PUBLIKASI, KOMUNIKASI DAN TEMUAN/INOVASI DI B

IV.1. Karya Tulis di Bidang Teknik yang Dipublikasikan

BULAN MEDIA PUBLIKASI
NO. JUDUL KARYA TULIS
TAHUN LOKASI

2
IV.1. Karya Tulis di Bidang Teknik yang Dipublikasikan
BULAN MEDIA PUBLIKASI
NO. JUDUL KARYA TULIS
TAHUN LOKASI
KASI DAN TEMUAN/INOVASI DI BIDANG TEKNIK

W4
URAIAN SINGKAT MATERI Diisi oleh MP
KOMPETENSI
YANG DIPUBLIKASIKAN P Q R T
 W4
URAIAN SINGKAT MATERI Diisi oleh MP
KOMPETENSI
YANG DIPUBLIKASIKAN P Q R T
IV.2. Makalah/ Tulisan Yang Disajikan Dalam Seminar/ Lokakarya Keinsinyuran
BULAN NAMA SEMINAR/LOKAKARYA, JUDUL MAKALAH/
NO.
TAHUN PENYELENGGARA, LOKASI TULISAN

2
minar/ Lokakarya Keinsinyuran W4
URAIAN SINGKAT MATERI Diisi oleh MP
KOMPETENSI
MAKALAH/TULISAN P Q R T
IV.3. Seminar/ Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti
BULAN NAMA PENYELENGGARA
NO. NAMA SEMINAR/LOKA KARYA
TAHUN LOKASI

2
IV.3. Seminar/ Lokakarya Keinsinyuran Yang Diikuti
BULAN NAMA PENYELENGGARA
NO. NAMA SEMINAR/LOKA KARYA
TAHUN LOKASI
ti W2
URAIAN SINGKAT MATERI Diisi oleh MP
KOMPETENSI
SEMINAR / LOKA KARYA P Q R T
ti W2
URAIAN SINGKAT MATERI Diisi oleh MP
KOMPETENSI
SEMINAR / LOKA KARYA P Q R T
IV.4. Karya Temuan/ Inovasi/ Paten dan Implementasi Teknologi Baru P6
BULAN MEDIA PUBLIKASI KARYA Diisi oleh MP
No. JUDUL/NAMA KARYA URAIAN SINGKAT KOMPETENSI
TAHUN (KALAU ADA) P Q R T

2
 V. BAHASA YANG DIKUASAI

KEMAMPUAN VERBAL JENIS TULISAN YANG NILAI TOEFL Diisi oleh MP

NO. BAHASA KOMPETENSI
AKTIF / PASIF MAMPU DISUSUN ATAU YANG SEJENIS P Q

VI. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa seluruh keterangan diatas adalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotocopi dokumen pendukung yang dapat
membantu penilaian. Apabila perlu saya bersedia diundang untuk wawancara dengan Majelis Penilai PII.

......................., ................................ 2018

Materai 6000
(..................................)
ASA YANG DIKUASAI
W4
Diisi oleh MP

R T

PERNYATAAN

dalah benar. Bersama ini saya lampirkan fotocopi dokumen pendukung yang dapat

......................., ................................ 2018

Materai 6000
(..................................)
LAMPIRAN-1:

LEMBAR DOKUMENTA

Nama :

Nama Proyek :

Jangka Waktu Proyek :

Nama Atasan/Pengawas/Supervisor :

Uraian proyek (Termasuk penghargaan yang Anda terima, kalau ada) :

Uraian tugas yang Anda laksanakan :

Putusan keinsinyuran yang Anda ambil (kalau ada) :

Bagan organisasi yang menunjukkan posisi dan pertanggungjawaban Anda (Bila perlu pergunakan lemba
 Lembar ini adalah Lampiran Pelengkap Aktifitas No. :

BAR DOKUMENTASI PENGALAMAN KERJA

u pergunakan lembar kertas baru) :