E - 36-860-A-35

Hipofosfatemia en cuidados intensivos

Michelet
1PIP Auffray
Resumen. - El fósforo, principal anión intracelular, tiene un papel esencial en el metabolismo
energético (glucólisis y formación del adenosintrifosfato), la composición de las membranas
celulares y en el transporte de oxígeno a los tejidos. La hipofosfatemia es una alteración bio-
química poco frecuente en el paciente hospitalizado y, en la mayoría de los casos, moderada,
sin embargo la reanimación representa una situación de riesgo para su desarrollo. La hipofos-
fatemia (grave si es inferior a 0,40 mmol-l
) puede manifestarse por alteraciones neuromuscu-
-1
lares y cardiovasculares que requieren una corrección rápida. La administración parenteral de
fósforo, controlando los niveles de magnesio, potasio y calcio en la sangre, permite evitar los
trastornos del metabolismo energético y de la liberación de oxígeno a los tejidos.
O 2003, Editions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, París. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: hipofosfatemia, reanimación-cuidados intensivos, 2,3-difosfoglicerato, metabo-

lismo energético, ventilación mecánica, cetoacidosis, alcoholismo.

Introducción
La hipofosfatemia es relativamente frecuente en las unida-
des de cuidados intensivos y puede originar consecuencias
fisiopatológicas importantes debido a su gravedad" ID="I239.7.7">[2,131. El
fósforo, principal anión intracelular, tiene un papel fisiológi-
co esencial tanto en el metabolismo energético como en la

oxigenación de los tejidos " ID="I239.10.5">1"1. Su concentración plasmática no

refleja el valor real de la reserva de fosfatos, ya que el líqui-
do extracelular sólo contiene el 1 °/o de la reserva total. Por lo
tanto, aunque la fosfatemia sea normal, puede que exista un
déficit importante 13’1.

Funciones del fósforo

En el tejido óseo, el fósforo forma, junto con el calcio, los cris-
tales de hidroxiapatita que se encuentran en la matriz del
colágeno. El 85 % del fósforo del organismo se encuentra en
esta forma 13e.
Además de su función en el hueso, el fósforo tiene otras fun-
ciones básicas en el organismo, en particular en el metabo- 1 Glucólisis en el eritrocito. La disminución de adenosintrifosfato (ATP) se
lismo celular: debe a una disminución de la síntesis y un aumento del catabolismo. En la
-

el fosfato representa el principal sistema amortiguador primera etapa de la glucólisis, es decir, en la fosforilación de la glucosa para
intracelular y urinario; formar la fructosa-1,6-difosfato (fructosa-1,6-diP), se consumen dos molécu-
las de ATP por cada molécula de glucosa. El ATP se recupera cuando el 1,3-
-

forma parte de los ácidos nucleicos y de los fosfolípidos

de la membrana celular. En forma de monofosfato, difosfato
y trifosfato de adenina y de guanina permite el almacena-
miento y la liberación de energía o la activación enzimática
mediante proteincinasas;
difosfoglicerato (1,3-DPG) se convierte en 3 fosfoglicerato (3-PG). Mediante
la transformación del fosfoenolpiruvato en piruvato, se obtiene ATP.
En la hipofosfatemia, la disminución de la síntesis de ATP se debe a la
reducción de la síntesis de 1,3-DPG y de 2,3-DPG.
ADP: adenosindifosfato; 2-PG: 2-fosfoglicerato.

- participa en la regulación de la glucólisis formando enla-

ces ricos en energía con los hidratos de carbono (fig. 1).
El fósforo también es fundamental en otras funciones bioló-
Pierre Michelet : Assistant desHápitaux, chef de clinique des Universités. gicas :
Jean-Pier e Auffray : Professeur des Universités praticien hospitalier.
Département d’anesthésie et de réanimation, hópital de Sainte-Marguerite, 270,
Sointe-Marguerite, BP 29, 13274 Marseille cedex 09, France.
boulevord de
-

regula la síntesis del 2,3-difosfoglicerato (2,3-DPG), cuya

disminución aumenta la afinidad de la hemoglobina por el
oxígeno (disminución de la P50), disminuyendo la liberación
de oxígeno a los tejidos;
-
participa en los mecanismos de defensa mediante su
acción sobre la actividad de los leucocitos polimorfonucleares.
Por lo tanto, las anomalías inducidas por la hipofosfatemia
en el transporte de oxígeno y en el metabolismo energético
se manifiestan por múltiples manifestaciones clínicas 121.
Metabolismo del fósforo
DISTRIBUCIÓN FÓSFORO
DEL
EN EL ORGANISMO (fig. 2)
La cantidad total de fósforo en un adulto de 70 kg es de apro-
ximadamente 700 g, es decir, 23 000 mmol (1 g 32 mmol).
=
Su distribución se asemeja bastante a la del calcio: el 90 % del
fósforo está localizado en el tejido óseo en forma de hidro-
xiapatita, el 9 % se encuentra en las células de los tejidos
blandos donde la concentración es de 80 a 100 mmol-1-1 y sólo
el 1 % se encuentra en el espacio extracelular.
Una parte de la reserva del fósforo es intraeritrocítica y se
encuentra en forma de éster fosfórico y de fósforo libre, par-
ticipando directamente en el transporte de oxígeno del eri-
trocito.
En el plasma, el fósforo circulante puede ser: orgánico o
inorgánico. La forma inorgánica está asociada a las proteínas
(el 10 %), formando complejos con el calcio y el magnesio o
se encuentra libre en forma de fosfatos ionizados (HP04-’
NaHP04 o HZP04).
En general, la determinación de la fosfatemia equivale a la
concentración de fósforo inorgánico libre en concetraciones
de 1 mmol-1-1, con importantes variaciones que oscilan entre
0,80 y 1,40 nunol-1-1 (25 a 45 mg.~-~). La determinación de la
fosfatemia debe efectuarse por la mañana en ayunas porque
el valor varía a lo largo del día y disminuye tras la ingestión
de glucosa.
A diferencia del calcio, cuya concentración es muy estable, la
de los fosfatos presenta variaciones asociadas principalmen-
te a la movilización entre los compartimientos intracelulares
2
y extracelulares que dependen de múltiples factores. La
secreción de insulina, inducida por el aporte de glucosa, esti-
mula la glucólisis en la que se consume fósforo (estimulación
de la hexocinasa). La alcalosis respiratoria provoca una
entrada masiva de fósforo en la célula. La fosfatemia tam-
bién varía en función de la dieta, la excreción renal y del
ritmo circadiano. De esta forma, el fósforo presenta una
variación de aproximadamente 0,50 mmoH~ (valores de 0,95
a 1,45 mmol-1-1) con un valor mínimo por la mañana entre las
8 y las 12 y un pico entre las 2 y las 6 1331.
ABSORCIÓN DEL FÓSFORO
La absorción de los fosfatos ingeridos (la cantidad diaria
recomendada es de aproximadamente 1 g y está abastecida
por la dieta) se realiza a lo largo de todo el tubo digestivo,
aunque ésta es más importante en el yeyuno y el íleon,
donde la absorción de los fosfatos ingeridos es de aproxima-
damente el 65 %.
Esta absorción intestinal requiere la presencia de sodio y es
inversamente proporcional al aporte alimentario de calcio.
Principalmente el 1,25-dihidroxicolecalciferol (tras escisión
por los fosfatasas alcalinas del duodeno) e indirectamente la
hormona paratiroidea y la hormona del crecimiento aumen-
tan esta absorción. Los ácidos favorecen la absorción del fós-
foro mientras que las sales de aluminio la disminuyen. Los
iones de calcio y magnesio también disminuyen su absor-
ción al unirse por quelación con el fósforo en la luz del tubo
digestivo.
EXCRECIÓN FÓSFORO
DEL
La principal vía de excreción esla urinaria, aunque el 10 %
de los fosfatos se elimina por las heces. Diariamente se eli-
minan alrededor de 600 mg, resultado de un equilibrio entre
la filtración glomerular, la reabsorción tubular proximal y
una secreción tubular distal ocasional. La excreción urinaria
de fósforo varía a lo largo del día; es decir, la fosfaturia es
mínima por la mañana y va aumentando hasta la mediano-
che. Por lo tanto, el fósforo inorgánico siempre debe deter-
minarse a partir de una muestra de plasma extraída por la
mañana en ayunas para poder comparar los valores de las
determinaciones. La excreción urinaria de fósforo está favo-
recida por la hormona paratiroidea (por inhibición de la
reabsorción tubular), así como por el calcio y la calcitonina,
mientras que la vitamina D y la hormona de crecimiento
disminuyen la fosfaturia.
METABOLISMO ÓSEO DEL FÓSFORO
En individuo sano, el estudio de los intercambios entre
un
loscompartimientos óseo, extracelular y los tejidos blandos
muestra un equilibrio. Sin embargo, en caso de una deple-
ción persistente, puede existir una movilización de fósforo
óseo hacia las células de los tejidos blandos a fin de mante-
ner una concentración intracitoplásmica estable.
Epidemiología
de la hipofosfatemia
La prevalencia de la hipofosfatemia en los pacientes hospi-
talizados varía del 0,25 al 2,15 % pero puede aumentar hasta
el 5 o el 10 % en cuidados intensivos y alcanzar el 25 % en
determinados grupos [291.
Debe diferenciarse la hipofosfatemia moderada (entre 0,4 y
0,8 mmol-1-1) de la hipofosfatemia grave (inferior a 0,4
mmol-1-1) que frecuentemente se acompaña de signos clínicos
que requieren tratamiento.
La incidencia de este trastorno varía según el motivo de la
hospitalización. La hipofosfatemia es más frecuente durante
el postoperatorio en pacientes sometidos a una nutrición
parenteral o que presentan una sepsis " ID="I241.27. ">{13],
En un estudio que incluye 10 197 pacientes hospitalizados a
lo largo de un año en un mismo centro, se ha detectado una
incidencia global de hipofosfatemias graves del 0,43 %. Esta
incidencia ha alcanzado el 14,6 % en pacientes afectados de
cetoacidosis diabética con una mortalidad cuatro veces
superior a la media en los pacientes que presentaban una
patología grave í7].
Etiología de la hipofosfatemia
La
hipofosfatemia puede explicarse por tres mecanismos
fisiopatológicos a menudo relacionados entre sí:
-
los movimientos transmembrana del fósforo desde el com-
partimiento extracelular hacia el compartimiento intracelular;
-
el aumento de la excreción urinaria;
-
la disminución de la absorción intestinal.
HIPOFOSFATEMIA POR REDISTRIBUCIÓN
Y CONSUMO
El fósforo difunde pasivamente a través de la membrana
celular. El aumento del paso intracelular favorece la hipofos-
fatemia. De igual forma, todo aumento de la glucólisis anae-
robia puede conducir a un mayor consumo y, por lo tanto, a
una mayor movilización intracelular.
Estos mecanismos explican la hipofosfatemia en caso de:
-
aporte de glucosa que, al estimular la secreción de insuli-
na para que penetre en las células, activa la glucólisis;
-
toda situación de estrés con hipersecreción de catecola-
minas y glucagón;
-
corrección de la cetoacidosis con la administración de
insulina;
-
alcalosis que aumenta el paso de fósforo al interior de la
célula y que, si es respiratoria, provoca una mayor estimula-
ción de la actividad de la fosfofructocinasa, por lo tanto, de
la glucólisis anaerobia [51.
HIPOFOSFATEMIA POR AUMENTO DE LAS PÉRDIDAS
Diversas patologías pueden causar la pérdida de fósforo:
-
pérdidas renales crónicas en caso de hiperparatiroidismo
o tubulopatías (síndrome de De Toni-Debré-Fanconi);
-
pérdidas subagudas, mucho más frecuentes en cuidados
intensivos, con la diuresis osmótica (osmoterapia, diabetes
mellitus descompensada), pérdidas provocadas por la
administración de diuréticos o inhibidores de la anhidrasa
carbónica.
La nefrotoxicidad de ciertos tratamientos puede disminuir la
reabsorción tubular ~"~.
HIPOFOSFATEMIA POR DISMINUCIÓN
DE LA ABSORCIÓN INTESTINAL
La osteomalacia carencial o no carencial (síndrome de
Fanconi) puede provocar una depleción con una reducción,
secundaria o primaria respectivamente, de la absorción
intestinal.
Las patologías digestivas que se acompañan de atrofia de la
mucosa intestinal (enteropatías infecciosas o inflamatorias)
también pueden disminuir la absorción.
En la desnutrición existe un defecto de aporte de fósforo. Los
antiácidos que contienen sales de aluminio se unen por que-
lación con el fósforo e impiden su absorción.
SITUACIONES CLÍNICAS
-
En toda situación de estrés que se acompaña de un eleva-
do aporte de glucosa, sobre todo en caso de nutrición paren-
teral exclusiva, se necesita un suplemento de fósforo. Ciertas
situaciones clínicas pueden asociar a este consumo múltiples
factores que favorecen las pérdidas " ID="I241.8 .6">[18 . Por ejemplo, un
paciente con politraumatismos presenta una reducción de la
capacidad de reabsorción tubular como respuesta al aumento
del nivel de cortisol y glucagón " ID="I241.91.7">(10 . La hipocalcemia y la hipo-
magnesemia, frecuentes en este tipo de patología " ID="I241.92.8">[1 , estimu-
lan la liberación de hormona paratiroidea reduciendo tam-
bién la reabsorción tubular. Finalmente, una isquemia renal
secundaria al colapso vascular disminuirá aún más la función
renal [261. El traumatismo craneal provoca un aumento del
nivel de las catecolaminas circulantes " ID="I241.97.6">[19] y su tratamiento
suele incluir soluciones osmóticas (manitol) que, al aumentar
la excreción renal, evitan la formación de edema 111 111.
-
El síndrome de realimentación también se acompaña de
hipofosfatemia "ID="I241.01.2">[91.
-
La corrección de la cetoacidosis diabética es otra etiología
posible.
-
Toda situación clínica que se acompañe de hiperventila-
ción con alcalosis respiratoria 111. De esta forma, la ventilación
mecánica puede inducir hipofosfatemia, sobre todo en
pacientes con broncopatías crónicas [16].
-
La sepsis (en particular, un nivel elevado de citocinas)
frecuentemente se asocia a hipofosfatemia 111.
-
Un paciente alcohólico reúne varios factores de riesgo
como la desnutrición, las gastritis de repetición que requie-
ren la administración de antiácidos o los vómitos. También
se suele observar un déficit de calcio y de magnesio que
puede aumentar las pérdidas urinarias de fósforo [291.
-
La toma de determinados fármacos puede provocar
hipofosfatemia como por ejemplo, los diuréticos, la teofilina,
algunos antiácidos, el sucralfato, la acetazolamida, la adre-
nalina y los (32-adrenérgicos (6].
3
Fisiopatología y manifestaciones
clínicas
La mayoría de las manifestaciones clínicas sólo se observan
en hipofosfatemias inferiores a 0,40 mmol-I-’.
MANIFESTACIONES NEUROLÓGICAS
Se observan parestesias, cansancio, confusión, convulsiones
y, en ocasiones, un seudosíndrome de Guillain-Barré. Estos
signos desaparecen con la corrección del déficit.
MANIFESTACIONES MUSCULARES
En las hipofosfatemias graves con frecuencia se señala un
cansancio muscular intenso que también remite con el apor-
te de fósforo. Este déficit también conlleva una hipoxia tisu-
lar local (debido al aumento de la afinidad de la hemoglobi-
na por el oxígeno asociado a una disminución de la síntesis
del 2,3-DPG en los eritrocitos) así como una reducción de las
reservas energéticas (por déficit de ATP) [171.
Por último, una hipofosfatemia repentina altera el equilibrio
iónico en el músculo a causa de la disminución de las con-
centraciones de potasio y magnesio y del aumento de las de
sodio y cloro [211.
La miopatía alcohólica puede descompensarse, sobre todo
debido a un aporte de glucosa con aumento de la creatinfos-
focinasa.
MANIFESTACIONES CARDÍACAS
La hipofosfatemia podría implicada en determinadas
estar
alteraciones del miocardio cuya fisiopatología se desconoce.
Se ha observado una disminución de la contractilidad car-
díaca en perros sometidos a una dieta exenta de fósforo que
se corrige con el aporte de este último.
En un estudio que incluye siete pacientes con hipofosfatemia
grave, el aporte de 1 g de fósforo ha provocado un aumento
de la curva sistólica sin elevación de la presión capilar " ID="I24 .32.1 ">[2.1 .
En un trabajo que incluye 325 pacientes ingresados en una
unidad de cuidados intensivos cardiológicos, el único factor
común en los 38 pacientes que presentaron taquicardia ven-
tricular fue la hipofosfatemia. Entre los que ingresaron a
causa de un infarto de miocardio y sufrieron una taquicardia
ventricular, el 50 % presentaba hipofosfatemia mientras que
el 25 % tenía una fosfatemia normal ~2°~.
MANIFESTACIONES RESPIRATORIAS
La hipofosfatemia grave puede acompañarse de insuficien-
cia respiratoria aguda fundamentalmente por alteración de
la mecánica diafragmática.
En un estudio de la actividad diafragmática por estimula-
ción frénica en pacientes con insuficiencia respiratoria aguda
de diversas etiologías y con hipofosfatemia, se ha demostra-
do que el aporte de fósforo conduce a un aumento de la fuer-
za contráctil del diafragma del 70 %, relacionado con un
aumento de la presión transdiafragmática 1’1.
Además, la hipofosfatemia experimental provocada en ani-
males aumenta la fatiga diafragmática 1171.
En la clínica, esta alteración podría originar un aumento de
la incidencia de infecciones respiratorias ~’2l
Las consecuencias sobre el transporte de oxígeno y la oxige-
nación de los tejidos se resumen en la figura 3.
MANIFESTACIONES HEMATOLÓGICAS
En estudios in vitro condiciones de hipofosfatemia, se ha
en
observado una hemólisis aguda con disminución del 55 %
del ATP intraeritrocítico, reducción del 2,3-DPG y acumula-
ción de triosas que originan un bloqueo de la glucólisis. Al
4
3 Consecuencias sobre el transporte de oxígeno. La acción de la hipofosfa-
temia sobre diversos factores relacionados con el transporte de oxígeno pro-
voca una disminución del gasto cardíaco, hemólisis y desaturación debido
a una alteración de la mecánica respiratoria e hipoxia tisular a causa del
aumento de la afinidad de la hemoglobina por el oxígeno.
T02" transporte de oxígeno; Q: gasto cardíaco ; Hb: hemoglobina; Sn02:
saturación de oxígeno en la sangre arterial; 2,3-DPG: 2,3-difosfoglicerato.
corregir la hipofosfatemia, se observa una mejoría de la P50
que precede a la del 2,3-DPG, atribuyendo así una acción
directa del fósforo sobre la curva de disociación de la hemo-
globina [81.
En los polimorfonucleares también disminuye el ATP intra-
celular, provocando una alteración de las funciones quimio-
táctica, fagocítica y bactericida [9].
En la experimentación animal se han señalado alteraciones
morfológicas y funcionales de las plaquetas, mientras que
estas últimas aún no se han confirmado en el hombre 13’].
Tratamiento
La necesidad de corregir la hipofosfatemia depende de las
circunstancias de aparición, de su rapidez y de su gravedad.
Numerosos casos de hipofosfatemias moderadas postopera-
torias o secundarias a un estrés remiten espontáneamente
gracias a la reinstauración de una dieta equilibrada. No ocu-
rre lo mismo en caso de déficit importante, de aparición
repentina o en situaciones deficitarias que requieren una
corrección rápida e intensa.
La fosfatemia no refleja con fiabilidad el valor de la reserva
total de fósforo ni la intensidad del déficit, por lo tanto, las
cantidades necesarias son difíciles de determinar.
MÉTODOS DE CORRECCIÓN
Diversos preparados farmacéuticos facilitan un aporte de
fósforo en forma de inyectables o incluidos en soluciones
lipídicas de nutrición parenteral (fosfolípidos) y en prepara-
dos para nutrición enteral (cuadro I).
En pacientes con pérdidas de fósforo en la orina, el suple-
mento oral suele asociarse al aporte de vitamina D. Otra
posibilidad terapéutica consiste en la administración de
dipiridamol (300 mg.día>1 en cuatro tomas) que disminuye
las pérdidas urinarias [20].
TRATAMIENTO PREVENTIVO
Se debe administrar sistemáticamente en pacientes someti-
dos a una alimentación parenteral exclusiva y, sobre todo,
ante situaciones de estrés o en pacientes de alto riesgo
carencial.
En caso de alimentación parenteral que no incluya aporte de
fósforo, parece que un suplemento de 13,6 mmol/1 000 calo-
rías glucídicas reduce la incidencia de esta carencia, una
dosis de 20 mmol/1 000 calorías parece adaptada a los
Cuadro I. - Formas intravenosas de aporte de fósforo. Conclusión
Desde que Knochell1S] expuso en 1977 las bases fisiopatológicas
y las manifestaciones clínicas de la hipofosfatemia grave, en
numerosos trabajos se ha confirmado la incidencia de este des-
equilibrio bioquímico en las unidades de cuidados intensivos.
Esta anomalía, poco frecuente y moderada en los pacientes hos-
pitalizados que forman parte de la población general, se vuelve
más frecuente y potencialmente más grave en estas unidades.
La determinación sistemática de la fosfatemia en el momento
del ingreso parece ser la mejor medida para detectar y corregir
este desequilibrio.

IV:intravenoso.

pacientes con hipofosfatemia moderada antes de comenzar

la nutrición parenteral (conviene efectuar una determinación
de referencia en el momento del ingreso) 1"1.
Un mayor aporte en caso de patologías que favorecen la
hipofosfatemia puede ser necesario, por ejemplo, se ha pro-
puesto un suplemento de 0,5 mmol’kg’-día’ en caso de
pacientes con politraumatismos 1101.

HIPOFOSFATEMIA GRAVE
La hipofosfatemia grave, inferior a 0,32 mmol.1.~, debe tratar-
se preferentemente por vía intravenosa " ID="I243.12.6">1 41. El tratamiento por
vía oral provoca con frecuencia trastornos digestivos. No se
conoce bien la cantidad realmente absorbida y la causa que
provoca la hipofosfatemia puede forzar la corrección urgente
y desestimar la vía enteral. Es difícil determinar de antemano
la dosis necesaria, ya que el grado de hipofosfatemia depen-
de mayoritariamente de los movimientos transcelulares.
Puede proponerse una dosis de 0,25 mmol.kg-1 perfundida en
4 horas en caso de hipofosfatemia asintomática entre 0,16 y
0,32 mmol.1-~ . Esta dosis puede llegar a 0,5 mmol.k&’ si la fos-
fatemia es inferior a 0,16 nunol-1-1 o si se acompaña de signos
clínicos de gravedad " ID="I243.23.4">1 4,251.
En todos los casos, el control del ionograma es indispensable
para adaptar las dosis en función de la evolución de la fos-
fatemia. La perfusión de fósforo está contraindicada en caso
de hipercalcemia asociada, ya que la corrección brusca de la
hipofosfatemia podría provocar la precipitación de las sales
fosfocálcicas. En un paciente con calcemia normal, el fósforo
puede provocar una disminución del calcio iónico y, por lo
tanto, una tetania. También la magnesemia y la potasemia
pueden estar reducidas. En cualquier caso, debe tenerse en
cuenta que las sales de fósforo también aportan cantidades
elevadas de electrólitos, sobre todo de potasio.

Cualquier referencia o este artículo debe incluir la mención del artículo original: Michelet P et Auffray IR Hypophosphorémie en réanimation. Encycl Méd Chir (Editions Scientifiques et Médicales
Elsevier SAS, Paris, tous droits réservés), Anesthésie-Réanimation, 36-860-A-35, 2003, 6 p.

5
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