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Bases fisiopatológicas del esfuerzo físico. la respuesta inm ediata al ejercicio. Este aum ento
Fisiología de las pruebas de esfuerzo se sigue de un increm ento del tono sim pático. Du-
rante el ejercicio dinám ico la FC aum enta lineal-
Tipos de ejercicio m ente con el trabajo cardíaco y el consum o de oxí-
Tradicionalm ente se diferencian tres tipos fun- geno (VO 2). La respuesta al ejercicio de la FC se ve
dam entales de ejercicio: isotónico (dinám ico o lo- afectada por factores com o la edad (descenso en la
com otor), isom étrico (estático) y de resistencia. FC m áxim a m edia que se debe a influencias neura-
En el ejercicio isotónico o dinám ico se produce les), posición corporal, condición física, estado de
un cam bio en la longitud m uscular, con pequeño o entrenam iento, volum en sanguíneo y presencia
nulo cam bio en la tensión. Im plica varios grupos de distintas enferm edades 2. El ejercicio dinám ico
m usculares y se m antiene en el tiem po (ejercicio es el que m ás aum enta la FC. La presión arterial
de resistencia), con increm entos y decrem entos de (PA) sistólica aum enta com o resultado del incre-
su intensidad. Durante el m ism o, el organism o uti- m ento del gasto cardíaco m ientras que la diastólica
liza la vía aeróbica del m etabolism o celular, lo que generalm ente se m antiene o puede descender en al-
im plica que el aporte y la dem anda de oxígeno a gunos sujetos norm ales. Tras el m áxim o ejercicio
los tejidos deben estar en equilibrio. Si la dem anda las cifras basales suelen recuperarse en unos 6
tisular de oxígeno supera a la oferta, las células re- m in. Puede haber aum ento inadecuado de la PA
currirán a las vías anaeróbicas para obtener la sistólica (m enos de 20-30 m m Hg) en pacientes con
energía com plem entaria. Tras la activación del estenosis del tracto de salida aórtico, disfunción
m úsculo esquelético se reduce el tono vagal, la ac- ventricular izquierda o isquem ia m iocárdica. La hi-
ción de bom beo de los m úsculos aum enta el retor- potensión durante el ejercicio suele indicar enfer-
no venoso (precarga), y de acuerdo con la ley de m edad cardíaca grave, valvular o m iocárdica 3.
Frank-Starling aum enta el gasto cardíaco. Confor- En el ejercicio isom étrico o estático se realiza un
m e el ejercicio se hace m ás intenso, los m ecanis- pequeño o nulo cam bio en la longitud m uscular.
m os reflejos aum entan la secreción de catecolam i- Im plica a pocos m úsculos, que realizan una con-
nas, la frecuencia cardíaca aum enta en m ayor tracción rápida y enérgica, increm entando signifi-
proporción, y la estim ulación de la contractilidad cativam ente su tensión. Se utilizan vías anaerobias
m iocárdica hace que el gasto cardíaco siga aum en- del m etabolism o celular, generándose una deuda
tando a pesar de reducirse el tiem po de llenado de oxígeno que debe com pensarse en el período de
diastólico. La respuesta cardiovascular es propor- recuperación. Predom ina la potencia m uscular (p.
cional a la m asa m uscular m ovilizada y a la inten- ej., handgrip), que supone una gran sobrecarga de
sidad del ejercicio 1. El aum ento de la frecuencia volum en al ventrículo izquierdo aunque el gasto
cardíaca (FC) debido al descenso del tono vagal es cardíaco no se increm enta tanto com o en el ejerci-
cio isotónico por la gran resistencia que ofrecen los
m úsculos activados, lo que lim ita el flujo.
Palabras clave: Por últim o, en el ejercicio de resistencia se com -
Pruebas diagnósticas. Prueba de esfuerzo. ECG. Gam m agrafía binan contracciones m usculares con m ovim iento.
cardíaca. Enferm edad coronaria. Hipertensión.
dinám ico que involucre a gran parte de la m asa Protocolos de las pruebas de esfuerzo
m uscular total4. Representa la cantidad de oxígeno Métodos y m edidas
transportado y utilizado por las células en su m eta- Durante la prueba de esfuerzo (PE) el paciente se
bolism o. Se m ide en m últiplos de los requerim ien- som ete a un estrés físico o farm acológico creciente
tos de oxígeno basales, es decir, en reposo, y su y, con el fin de que las m edidas realizadas durante la
unidad es el MET (equivalente m etabólico de oxí- prueba tengan suficiente validez y reproducibilidad,
geno). Un MET equivale a 3,5 m l de O 2 por kilo de se han diseñado diversos protocolos de esfuerzo que
peso y por m inuto, que se considera la m edia de la se describen a continuación. Aunque el que m ás se
necesidad de oxígeno en cada persona en condicio- utiliza es el protocolo de Bruce en tapiz rodante (tre-
nes basales. adm ill), cada paciente necesita un tipo diferente de
El VO 2 se relaciona con la edad (dism inuye con esfuerzo, según su condición física y los objetivos de
la edad), el sexo (m enor en m ujeres), el entrena- la prueba. La dureza del protocolo debe individuali-
m iento físico (lo aum enta), la herencia y el estado zarse según la resistencia del paciente5.
clínico cardiovascular. Un esfuerzo inicial excesivo provocará el agota-
m iento prem aturo, im pidiendo el cálculo preciso de
El consu m o m iocárdico de oxígeno (MO 2) la capacidad funcional; a la inversa, un protocolo
El MO 2 viene determ inado por: la tensión de la dem asiado suave prolongará inútilm ente la prueba
pared intram iocárdica (presión sistólica ventricu- sin alcanzar sus objetivos. Por ello, estos protocolos
lar izquierda × volum en telediastólico/grosor de la deben m anejarse con flexibilidad, prolongando u
pared ventricular izquierda), la contractilidad y la om itiendo determ inados estadios según se considere
frecuencia cardíaca. La m edida exacta requiere ca- m ás apropiado. El m om ento de term inar la prueba
teterización, pero puede ser evaluada durante la depende de los síntom as que presenta el paciente, la
prueba de esfuerzo m ediante el “doble producto” frecuencia cardíaca alcanzada, el com portam iento
(frecuencia cardíaca × PA sistólica). Existe una re- de la PA, el análisis de gases respiratorios o cuando
lación lineal entre el MO 2 y el flujo coronario y en aparezcan datos del ECG que aconsejen suspender-
la estenosis coronaria con frecuencia no puede la. Se considera PE m áxim a la que se suspende
m antenerse el flujo coronario adecuado durante el cuando el paciente alcanza la capacidad lím ite de
ejercicio apareciendo isquem ia m iocárdica. esfuerzo o la FC m áxim a teórica. (220-edad). Se
considera subm áxim a cuando se detiene al alcanzar
Fisiopatología de la respuesta isquém ica el 85% de la FC m áxim a teórica 5.
del m iocardio
El corazón es un órgano principalm ente aeróbi- Protocolos de esfuerzo físico
co. Ya en reposo la extracción de oxígeno en la cir- 1. Con tapiz rodante. Actualm ente son los m ás
culación coronaria es m áxim a y el único m ecanis- utilizados por proporcionar un ejercicio m ás fisio-
m o disponible para aum entar el consum o de lógico y ser m ejor tolerados. El paciente cam ina
oxígeno por el m iocardio es aum entar su perfusión sobre un tapiz rodante que va aum entando progre-
m ediante el aum ento del flujo coronario, que en el sivam ente la velocidad, inclinación o am bas.
ejercicio se consigue dism inuyendo las resistencias El protocolo de Bruce es el m ás utilizado. Se
arteriolares coronarias. En pacientes con arterios- com pone de un estadio de calentam iento seguido
clerosis progresiva de los vasos epicárdicos existe de estadios de 3 m in de duración en los que se au-
un um bral isquém ico m ás allá del cual durante el m enta tanto la velocidad com o la inclinación del
ejercicio pueden producirse alteraciones en la fun- tapiz. En pacientes con una capacidad de esfuerzo
ción diastólica y sistólica, cam bios ECG y dolor to- m uy lim itada se utiliza el protocolo de Bruce m odi-
rácico. El subendocardio es m ás susceptible ante la ficado, que incluye dos fases de calentam iento de 3
isquem ia porque está som etido a m ayor tensión, lo m in a 2,5 km /h y pendiente de 0 y 5º, respectiva-
que provoca m ayor dem anda relativa de oxígeno. m ente. El protocolo de Bruce tiene el inconvenien-
Los cam bios dinám icos en el tono de las arterias te de provocar un increm ento de carga disconti-
coronarias por la presencia de una placa de atero- nuo, lo cual dificulta la adaptación del paciente al
m a dism inuye el flujo coronario durante el esfuer- esfuerzo y puede subestim ar su capacidad física.
zo, m ás en el subendocardio, lim itando la oferta de El protocolo de Naughton se com pone de esta-
oxígeno a estas regiones. Com o consecuencia, se dios de 1 a 2 m in con increm entos de un MET en-
acorta la duración del potencial de acción endocár- tre ellos. Se utiliza en pacientes con capacidad de
dico, se crean gradientes eléctricos y se originan esfuerzo m uy lim itada por perm itir una m ejor tole-
cam bios en el segm ento ST 3. rancia y duración de la prueba.
las PE. Las contraindicaciones tanto absolutas de em plear otros m edios de diagnóstico y/o opcio-
com o relativas se exponen en la tabla 1. nes terapéuticas.
3. PE en posrevascu larización. La PE realizada
Indicaciones de la pru eba de esfu erzo (tabla 2) en la fase tem prana posrevascularización tiene
com o objeto determ inar el resultado inm ediato del
1. PE en la cardiopatía isqu ém ica. El valor de la procedim iento efectuado. Cuando se realiza en una
PE en el estudio de la CI reside en la posibilidad de fase tardía (pasados 6 m eses) se encuentra encua-
evidenciar alteraciones electrocardiográficas que, drada en la evaluación de la CI crónica subyacente.
ausentes en reposo, pueden m anifestarse con el Generalm ente en pacientes poscirugía de revascu-
ejercicio. larización, la PE tiene im portantes lim itaciones, ya
Los objetivos del estudio son: que son frecuentes las alteraciones basales del elec-
trocardiogram a, lo que hace que sean m ás útiles
– Valoración diagnóstica. Estudiar la posibilidad las PE acom pañadas de técnicas de im agen. En pa-
de que un individuo determ inado presente CI signi- cientes postangioplastia coronaria percutánea el
ficativa. objetivo de la PE es la identificación de reestenosis,
– Valoración pronóstica. Estim ar la gravedad y debiendo ser estudiados m ás tardíam ente (entre
probabilidad de com plicaciones cardiovasculares los 3 y 6 m eses) postangioplastia o stent.
posteriores. 4. PE en m u jeres. En las m ujeres es m ás difícil
– Valoración terapéutica. Docum entar los efec- realizar el diagnóstico de enferm edad coronaria
tos de un tratam iento aplicado. que en los varones debido a la m enor prevalencia
de CI (prácticam ente la m itad de las m ujeres m e-
2. PE en el postinfarto de m iocardio. El test de es- nores de 65 años con clínica de angina en el estu-
fuerzo se ha considerado útil para la evaluación y dio CASS tenían las coronarias norm ales)11. La de-
la decisión del tratam iento en los pacientes postin- presión del segm ento ST al esfuerzo es m enos
farto agudo de m iocardio (IAM)9. Por m uchas y di- sensible en m ujeres que en varones, lo cual refleja
ferentes razones hay grupos de pacientes con IAM la m enor prevalencia de enferm edad coronaria gra-
en los cuales no se puede realizar la PE y que cons- ve en m ujeres y la incapacidad de m uchas de ellas
tituyen el grupo de peor pronóstico, com o revelan de alcanzar la m áxim a capacidad aeróbica 12. No
los datos del estudio GISSI-2 10. Teniendo en cuenta obstante, una PE negativa en m ujeres sigue pose-
estas consideraciones, la PE post-IAM tiene com o yendo un excelente valor predictivo negativo.
objetivo proporcionar inform ación que perm ita es- 5. PE en adu ltos asintom áticos. Aunque diversos
tratificar el riesgo y establecer un pronóstico, la ca- estudios han dem ostrado en adultos asintom áticos
pacidad funcional para poder prescribir una pauta la existencia de lesiones coronarias, el em pleo de la
de actividad física al alta hospitalaria y la adecua- PE com o m étodo de detección poblacional no es de
ción del tratam iento m édico, así com o la necesidad utilidad práctica. La indicación adecuada de la PE
en individuos asintom áticos no está definida y sólo la depresión del segm ento ST, el tiem po de com ien-
se realizará en varones m ayores de 40 años y en zo, la m agnitud, la extensión y el tiem po de recupe-
m ujeres de m ás de 50 años que presenten m últiples ración de dicha alteración. La sensibilidad y espe-
factores de riesgo, así com o en sujetos sedentarios cificidad diagnóstica de la prueba varían según las
que quieran com enzar a realizar ejercicio físico in- distintas publicaciones. Según diversos m etaanáli-
tenso. sis 14,15, la sensibilidad m edia es del 68% y la especi-
6. PE en la disfu nción ventricu lar. Los pacientes ficidad del 77%. La sensibilidad varía en función
con insuficiencia cardíaca presentan dism inución de la gravedad de la CI.
de la tolerancia al ejercicio físico, por lo que la uti-
Lim itaciones de la PE diagnóstica. Una de las
lidad de la PE con análisis del intercam bio de ga-
principales lim itaciones de la PE diagnóstica es la
ses en el proceso de evaluación es m anifiesta. Baste
alteración del ECG basal. En presencia de bloqueo
recordar que un consum o de oxígeno pico inferior
de ram a izquierda, la depresión del segm ento ST
a 10 m l/kg/m in es indicación clara de trasplante
no se asocia a isquem ia, por lo que la PE conven-
cardíaco 13.
cional no tiene utilidad en este contexto. En pre-
7. PE en las arritm ias. La PE debe tom arse en
sencia de bloqueo de ram a derecha, la depresión
consideración com o exploración com plem entaria
del segm ento ST en precordiales derechas (V1-V3)
en algunas situaciones específicas en pacientes con
no se asocia a isquem ia; sin em bargo, la depresión
sospecha o ya diagnosticados de arritm ias.
del ST en otras derivaciones aporta inform ación si-
– Arritm ias supraventriculares. Tan sólo estaría
m ilar a la obtenida en pacientes con ECG norm al.
indicada la PE en el caso de que los síntom as se de-
Tanto la depresión del ST en ECG basal com o la hi-
sencadenasen preferentem ente durante el ejercicio
pertrofia ventricular con alteración de la repolari-
físico, si existe sospecha por otros datos de que su
zación condicionan una m enor especificidad sin
patogenia sea isquém ica o en arritm ias de esfuerzo
afectar significativam ente la sensibilidad 15.
tratadas con fárm acos.
Diversos fárm acos pueden condicionar el resulta-
– Arritm ias ventriculares. Pueden clasificarse en
do de la PE: la digoxina puede provocar depresión
dos grupos: las relacionadas con la isquem ia m io-
del ST al esfuerzo en sujetos sanos; los betabloquea-
cárdica y las no relacionadas con ella. El ejercicio
dores pueden atenuar la frecuencia m áxim a al es-
físico puede desencadenar arritm ias ventriculares
fuerzo; los nitratos pueden atenuar la angina o la
tanto en pacientes con corazón aparentem ente
depresión del ST al esfuerzo en sujetos con angina.
sano com o en aquellos que padecen una enferm e-
dad estructural cardíaca. Interpretación de la pru eba de esfu erzo. La apari-
ción de dolor torácico indicativo de angina de pe-
La prueba de esfuerzo en la cardiopatía cho que aparece durante el esfuerzo es altam ente
isquém ica. Pruebas diagnósticas y pruebas significativa de isquem ia. La depresión del segm en-
pronósticas to ST horizontal o descendente es un potente pre-
dictor de enferm edad coronaria. La depresión “len-
Pru eba de esfu erzo para el diagnóstico tam ente” ascendente del ST (m enor de 1 m V/s) se
de enferm edad coronaria ha asociado a una relativa probabilidad de CI. La
La estim ación de la probabilidad de padecer CI elevación del ST en derivaciones con ondas Q es re-
se basa en datos de la historia clínica (característi- lativam ente frecuente; algunos autores han señala-
cas del dolor, edad, sexo, factores de riesgo corona- do que es un m arcador de viabilidad residual en el
rio), datos de la exploración física y ECG basal. En área infartada 16. La elevación del ST en un ECG
función de estos datos, cuando un paciente es cata- norm al es un hecho infrecuente; representa isque-
logado clínicam ente com o angina típica, la proba- m ia transm ural (por lesión crítica o por espasm o
bilidad de tener CI es tan elevada que el resultado coronario). Las alteraciones de la onda R con el
de la PE no cam bia significativam ente esta proba- ejercicio no tienen significación pronóstica.
bilidad. En la práctica, la PE con fines diagnósticos
tiene su m ayor utilidad en pacientes con diagnósti- Pru eba de esfu erzo para la evalu ación pronóstica
co dudoso con probabilidad interm edia de padecer de la cardiopatía isqu ém ica
CI (paciente con dolor no típico con factores de La valoración pronóstica de la CI se debe iniciar
riesgo coronario). Adem ás de la valoración de los con los datos de la historia clínica, exploración físi-
síntom as durante el esfuerzo, especialm ente el do- ca y exploraciones com plem entarias. Los datos que
lor torácico, se analizan otras variables para m ejo- aporta una PE siem pre han de ser valorados en el
rar la utilidad diagnóstica de la prueba, com o son contexto clínico del paciente. Los datos de la valo-
enferm edad coronaria es indicador de enferm edad talidad al cabo de un año de los pacientes que al-
coronaria de m enor gravedad y con m enor riesgo canzan o superan los niveles m encionados es sim i-
de m ortalidad 19. lar a la de los trasplantados. Si el consum o de oxí-
– PE para el diagnóstico de hipertensión arterial. geno en el pico de esfuerzo es m enor de 10
Aunque no existen directrices aceptadas sobre las m l/kg/m in, la indicación de trasplante es clara 14.
indicaciones de la PE en el diagnóstico de la hiper- Tam bién puede em plearse la PE para valorar obje-
tensión, su relización puede ser de utilidad. Se pue- tivam ente la m ejora funcional obtenida con el tra-
de considerar com o respuesta hipertensiva la eleva- tam iento y para optim izar el tratam iento rehabili-
ción de las cifras en el m áxim o esfuerzo por tador.
encim a de 220/105 m m Hg 20. 3. PE en la m iocardiopatía hipertrófica. Aunque
En pacientes basalm ente norm otensos se ha de- se consideraba una contraindicación para la PE, en
m ostrado que la elevación patológica de la PA sis- la actualidad hay autores que encuentran gran uti-
tólica es un factor pronóstico para el desarrollo de lidad en la realización de una PE para analizar la
hipertensión arterial establecida. respuesta de la PA; una respuesta anorm al supon-
En pacientes con PA “lim ítrofe” la aparición de dría un signo de m al pronóstico de m uerte súbita 22.
una respuesta hipertensiva al esfuerzo hace prever 4. PE en valvulopatías. La PE tiene un valor m uy
que estos individuos van a ser hipertensos estable- lim itado en la valoración de las valvulopatías. Está
cidos en pocos años y que van a desarrollar m ayor contraindicada en alguna de ellas, com o la esteno-
hipertrofia ventricular que en los pacientes con res- sis aórtica sintom ática. La m ayor parte de las veces
puesta norm al de la PA. se acom pañan de alteraciones basales del ECG que
En pacientes hipertensos la PE puede aplicarse im piden analizar la respuesta del m ism o para de-
con la finalidad de analizar la respuesta presora; se tectar isquem ia m iocárdica. Únicam ente tiene utili-
pueden diferenciar dos grupos de pacientes. Unos dad la PE con análisis del intercam bio de gases en
poseen una m ejor adaptación de las respuestas peri- la valoración funcional de algunas valvulopatías.
féricas y, conform e aum enta la intensidad del ejerci-
cio, su PA tiende a no aum entar m ás, de m odo que al Pruebas de esfuerzo con isótopos. Pruebas
final del esfuerzo sus cifras son sim ilares a la de los de estrés farm acológico
norm otensos; estos pacientes se benefician del ejerci- El desarrollo instrum ental de la m edicina nu-
cio físico para reducir su PA. Por el contrario, otros clear, el em pleo de nuevos radioisótopos y la utili-
pacientes presentan resistencias periféricas elevadas zación de ordenadores han perm itido la puesta en
y su PA aum enta progresivam ente con el esfuerzo e m archa de estudios de viabilidad m iocárdica,
incluso se m antiene después de haberlo term inado; cuantificación de reserva coronaria, pronóstico de
estos pacientes deben iniciar tratam iento antihiper- la cardiopatía isquém ica, que nos ayudan a valorar
tensivo antes de com enzar el ejercicio físico. con m ayor precisión al paciente con CI.
Utilidad diagnóstica
Las PE con radioisótopos tienen algo m ás de
sensibilidad (83%) que las PE convencionales y es-
pecificidad sim ilar (73%). La capacidad pronóstica
es sem ejante y su m ayor aportación es el estudio
de la “viabilidad m iocárdica”24.
Indicaciones
1. Pacientes con ECG basal anorm al o con ano-
m alías postesfuerzo de difícil interpretación (clase
I).
– Im agen de bloqueo de ram a izquierda.
– Im agen de Wolff-Parkinson-White.
– Signos de hipertrofia ventricular izquierda.
2. Mujeres con precordalgia y alteraciones de la
repolarizacion de difícil interpretación en la PE
convencional (clase IIa).
3. Signos clínicos de estenosis u oclusión de
puentes aortocoronarios (clase IIb).
4. Valoración sistem ática de pacientes con angi-
na de pecho (clase III).
Fárm acos
La dobutam ina aum enta el consum o de O 2 por
el m iocardio. Se em plea a dosis crecientes, com en-
zando por 5 ug/kg/m in e increm entando la dosis
cada 2 o 3 m in hasta un m áxim o de 40 ug/kg/m in.
Hay que hacer controles continuados del ECG y de
la presión arterial para prevenir posibles com plica-
ciones.
El dipiridam ol es un vasodilatador indirecto que
aum enta los valores de adenosina endógena. La ad-
m inistración intravenosa del fárm aco produce hi-
perem ia continuada durante m ás de 30 m in, lo que Figu ra 2. Im agen de perfusión m iocárdiaca tras angioplastia
prolonga la duración de los efectos secundarios, translum inal percutánea con defecto leve en cara inferior. En
sobre todo el brocospasm o intenso. Necesita un ra- las dos prim eras filas se representa el eje corto, en las del cen-
tro el eje largo vertical y en las inferiores el eje largo horizon-
diotrazador (talio-dipiridam ol). tal26.
La adenosina, con una vida m edia plasm ática
m uy corta (0,6-1,5 s), tiene el m ecanism o de ac-
ción m edido por los receptores específicos A2 que
se encuentran en los vasos coronarios provocando
una intensa vasodilatación. Se inyecta por vía in - día después del ingreso aportan inform ación pro-
travenosa sim ultáneam ente con un radioisótopo nóstica significativa, siendo el predictor m ás po-
que se deposita en las zonas de m ayor vasodilata- tente el tam año total del defecto de perfusión 26.
ción, volviéndose “oscuras” las m enos perfundi-
das. Conclusiones
La adenosina trifosfato es un producto presente
en el m iocardio norm al, precursor de la adenosina 1. Las PE m iden la respuesta cardíaca a estím u-
endógena. Por vía venosa tiene una vida m edia los que aum entan la FC y el gasto cardíaco.
m uy corta (10 s), tiene m enos efectos secundarios 2. Generalm ente se realiza ejercicio isotónico o
que la adenosina siendo idéntico su m ecanism o de dinám ico que tiene una respuesta m uscular m ás fi-
acción y m étodo de em pleo (fig. 2) 25. siológica.
3. Se recom ienda que las pruebas sean subm áxi-
Indicaciones m as o m áxim as, interrum pidas por la aparición de
síntom as o por alcanzar la FC m áxim a (220-edad,
1. Casos con sospecha clínica de enferm edad co-
lat/m in).
ronaria que no pueden realizar prueba de esfuerzo
4. En la m ayoría de los protocolos se em plea el
convencional por:
tapiz rodante siguiendo el protocolo de Bruce.
– Enferm edad del aparato locom otor (clase I). 5. La PE es el m étodo principal para el diagnós-
– Enferm edad vascular periférica (clase I). tico de la CI y sus indicaciones y contraindicacio-
– Alteraciones del ECG basal (clase IIa). nes están razonadas según un estudio clínico cui-
dadoso de los pacientes.
6. La PE postinfarto de m iocardio tiene valor
2. Evaluación del riesgo preoperatorio de cirugía pronóstico y es básica para indicar otras explora-
m ayor no cardíaca, sobre todo en pacientes con en- ciones invasivas.
ferm edad vascular periférica incapacitante (clase I). 7. En la interpretación de la PE intervienen nu-
3. Evaluación pronóstica en pacientes con enfer- m erosas variables, aunque el com portam iento del
m edad coronaria con o sin infarto de m iocardio espacio ST es el principal.
(clase IIb). 8. La PE puede ser útil, con las lim itaciones que
4. Estratificación del riesgo tras infarto de m io- se indican, en el estudio de la hipertensión arterial,
cardio (clase IIb). en la valoración de la insuficiencia cardíaca, en el
Algunos autores afirm an que los estudios de es- diagnóstico de algunas m iocardiopatías y en la va-
trés farm acológico realizados a partir del segundo loración de las valvulopatías.
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