Presentación del caso clínico

Datos de identificación
Nombre___________ Edad_______ Sexo________ Estado civil_____________Hijos_____
Nivel de estudios______________ Profesion____________ Ocupacion _______ Religion_____
Area de su domicilio________________________ Persona responsable _______________
Servicio_______________________ Dx. Medico _____________________________________________

Padecimiento actual : Paciente que ingresa en Unidad de Cardiología procedente de Unidad

Coronaria por un infarto agudo de miocardio, se encuentra paciente consiente, orientado, palidez
de piel y mucosas, dolor opresivo en cuello, dorso y tórax, sin ingurgitación yugular, disnea en
reposo, auscultación pulmonar murmullo vesicular conservado, inspección de abdomen blando,
depreciable, no doloroso a la palpación, no se detectan masas ni adenomegalias, extremidades
inferiores sin edema, pulsos palpables. Control de signos vitales: tensión arterial: 160/95mmHg,
frecuencia cardiaca: 84 latidos por minuto, frecuencia respiratoria: 26 por minuto y temperatura:
36.ºC.

Paciente consciente ubicado en sus tres esferas, continua con taquicardia y la tensión arterial
controlada, normo térmico, tolera el reposo absoluto, su ingesta es regular, se muestra con
ansiedad por que no puede ver a sus hijos y le preocupa su trabajo, micción y eliminación normales,
en piel se muestra sin datos en el parche del catéter subclavio, dormita a ratos y la enfermera de la
noche refiere que duerme durante el turno, edema de ++, es comunicativo y acepta el tratamiento,
no refiere dolor precordial.

Antecedentes: hipertensión arterial, dislipemia, diabetes mellitus tipo 2, obesidad, enfermedad

coronaria de 3 vasos, síndrome de apnea tratada con CPAP. No alergias conocidas. No fumador, no
bebedor en la actualidad. Madre fallecida por IAM a los 86 años con diabetes mellitus tipo 2.

Estudios de laboratorio: glicemia, enzimas cardíacas, troponina, PT, PTT, cuadro hemático,
plaquetas, creatinina y BUN.

Tratamiento: insulina lntermedia (0-0-15U SC), ácido acetil salicílico 100 mg (0-1-0), amlodipino 10
mg (1-0-1), candesartán 32 mg (1-0-0), fenofibrato 145mg (0-0-1), furosemida 40 mg (1-0-0),
isosorbide 40 mg (1-0-1), Nifedipino 60 mg (1-0-0), atorvastatina 40 mg (0-0-1), clopidogrel 75 mg
(0-1-0), pantoprazol 20 mg (1-0-0), enoxoheparina 60 mg(0-1-0), Nitroglicerina sublingual 0,6 mg
PRN ; Emipenem 1GR IV. (1-1-1), Sol. Fisiológicas 250 ml. Para 24 hs. Control de liquidos, aplicar
oxigeno con mascarilla 3 lts por minuto, reposo relativo.
Valoración de enfermería
1. Respiración: Disnea, tensión arterial: 160/95mmHg, frecuencia cardiaca: 84 latidos por minuto,
frecuencia respiratoria: 26 por minuto, hipertenso con control médico, no fuma

2. Alimentación / Hidratación: Determinar el conocimiento del paciente sobre las consecuencias y

tratamiento de la ingesta excesiva o escasa de nutrientes que modifican la glucemia sanguínea,
diabético con control medico

3. Eliminación: micciones y emuntorios normales

4. Movilidad / Postura: es independiente, pero tiene indicado reposo absoluto, por su trabajo
permanece sentado varias horas, además de llevar una vida sedentaria

5. Dormir / Descansar: Duerme a ratos por la mañana y se queja de no poder dormir en la noche ya
que el hospital le genera estar despierto, en su vida cotidiana duerme 6 hs. Por ver television

6. Vestirse / Desvertirse: Con apoyo se le hace cambio de ropa de hospital bata, en casa y trabajo
utiliza ropa de acuerdo a su normas y el clima de la estación del año

7. Temperatura corporal: Se encuentra normotermico y se adapta a la temperatura ambiental

8. Higiene / Integridad piel y mucosas: Valorar la capacidad del paciente para realizar las actividades
de baño/higiene, en este momento es dependiente ya que tiene reposo absoluto , en casa se baña
diario con cambio de ropa y ase de manos y boca en forma habitual

9. Evitar peligros: Determinar el grado de dolor de tipo anginoso, se encuentra encamado, en su

trabajo utiliza las medidas de seguridad

10. Comunicación / Relaciones sociales: Puede oir, ver y hablar sin ningún problema, en ocasiones
se muestra pensativo, tiene buenas relaciones con su familiares y amigos

11. Valores / Creencias: Es católico y cuando se encuentra su esposa oran juntos

12. Autorrealización: Piensa que este problema no le va a permitir llevar una vida normal, le gusta
su trabajo

13. Entretenimiento: Su familiar le proporciono un radio y lleva revistas, dice que no podrá jugar fut
bool, en casa ve mucha horas de televisión

14. Aprendizaje: Valorar si el paciente crónico adopta y mantiene la conducta terapéutica

establecida para el tratamiento de su enfermedad o lesión (cumple el nivel de actividades prescritas,
cumple el régimen terapéutico, evita conductas que potencian la patología, etc.) Determinar si el
paciente conoce y adopta conductas de fomento de la salud. Proporcionar información sobre su
nuevo estilo de vida en conjunto a la familia y hablar de los factores de riesgo
 A. ANALISISDE LA INFORMACION DE LA RECOGIDA DE DATOS

B.

NECESIDADES DATOS DE DATOS DE DATOS DE

DEPENDENCIA PARCIALMENTE INDEPENDENCIA
DEPENDENDIENTE
1.- Oxigenación
2.- Alimentación e hidratación
3.- Eliminación
4.- Movimiento y buena postura
5.- Descanso y sueño
6.- Vestido
7.- Termorregulación
8.- Higiene
9.- Evitar peligros
10.- Comunicación
11.- Creencias y valores
12.-Trabajar y realizarse
13.- Recreación
14.- Aprendizaje
B. PRIORIZACION DE LAS NECDESIDADES ALTERADAS

NECESIDAD Factores relacionados Características definitorias

1
2
3
4
5
6
C. CONTRUCCION DE LOS DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA (Tomando en cuenta las 14
necesidades)[ para plan semanal tres necesidades físicas y una emocional)

DIAGNOSTICO DE ENFERMERIA ( FORMATO PES)

1.

2.

3.

4.
 PLANEACION, EJECUCION Y EVALUACION DE LAS INTERVENCIONES DE ENFERMERIA
1. NECESIDADALTERADA 2. DIAGNOSTICO(S) DE ENFERMERIA :________________________________________________________________________________________________________
___________________________________________________________ 3. CLASE: 4. DOMINIO: 4. DIAGNOSTICO MEDICO
6. OBJETIVO

Planeación de las Intervención de enfermería Fundamentación Ejecución Evaluación

NORMA TECNICA
META INTERNACIONAL CITA BIBLIOGRAFICA
INDICADOR DE CALIDAD
 ESQUEMA DE PLANIFICACION DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA (plan didáctico)

Nombre del paciente:___________________Edad_____Sexo_____Estudios___________________

Ocupación______________________Estado civil:_______________Relilgión:_________________
Procedencia:_________________Domicilio:__________________________________________
Familiar responsable ___________________________Servicio:___________________________
Diagnostico Medico:_________________________ Diagnostico de enfermería________________
________________________________________________________________________________

DATOS RELEVANTES O PATRÓN O BASE TEÓRICA PROBLEMA O ESTADO DE FACTOR

CARACTERÍSTICAS
DEFINITORIAS
Es la información más
significativa, necesidad,
problema, opinión,
sentimiento, etc., o datos
importantes organizados y
continuos de la salud de la
persona, familia o
comunidad. Es la relación
del problema más
significativo del usuario,
abarca:
Datos Subjetivos: Todo lo
que manifiesta la persona
de sí misma de su estado
de salud o problema.
Dato Objetivo: Todo lo
que se observa, se percibe
en la persona, examen
físico, historia clínica,
documentos o registros
antecedentes, siguiendo
los dominios y clases. Ej:
Se levanta a orinar a las 3
am, en la H.C evolución
medica paciente con
disuria.
DOMINIO SALUD RELACIONA DO
Dominio una Es la contrastación Es el resultado de la Es la causa o
esfera de teórica entre la agrupación de datos factor que origina
actividad, literatura y los datos de relevantes o características el problema o
estudio o valoración en general. definitorias se encuentra en estado de salud y
interés que La búsqueda el diagnóstico de enfermería puede ser
incluye clases bibliográfica debe según la NANDA. Ej. Los determinante si la
definidas incluir siempre familiares no le dan causa es directa o
como una atención de importancia a la condicionante si
subdivisión de enfermería. La base enfermedad del paciente, la causa es
dominios. Ej: teórica debe ser lo más Ref: No entiendo el indirecta. Ej.
El dominio exhaustiva posible, tratamiento médico, no Complejidad del
Promoción de debe incluir tratados de recibe visitas con sistema de
la Salud tiene profesionales de frecuencia. La prima cuidados de la
dos clases: enfermería así como la manifiesta que el personal salud
Clase 1: descripción del de salud no es amable. Estos manifestado por
Toma de dominio datos relevantes concluyen la prima del
conciencia de comprometido. Ej: en el diagnóstico. Manejo paciente. “El
la salud. Clase Déficit de volumen de inefectivo del régimen personal de salud
2: Manejo de líquidos, en este caso la terapéutico familiar 00080. no es amable”
la salud. base teórica es El estado de salud se define
definición, factores, como posición o rango en el
causas, fisiopatología, continuismo de la salud de
intervenciones de bienestar a enfermedad o
enfermería. muerte y los valores son
real, potencial o riesgo y
bienestar.
 PROBLEMA FACTOR RELACIONADO EVIDENCIA DIAGNOSTICO

REAL RIESGO DETERMINATE CONDICIONANTE

POTENCIAL

Es un que está Es un problema Es causa Causa indirecta Son los Juicio clínico sobre
presente se inminente que directa del del problema (ej: datos las respuestas de la
encuentra en presenta la problema (ej: factores sociales, subjetivos y persona, familia,
la taxonomía persona, familia golpe causa es causa indirecta objetivos comunidad frente a
de la NANDA, o comunidad, directa de de violencia; que los problemas
es producto cuando son hematoma, factor cultural sustentan sanitarios, procesos
de la vulnerables a baja causa indirecta el reales o
contrastación desarrollarlos, autoestima del machismo; problema y potenciales.
con los datos se conoce cusa directa factor económico que van a Diagnósticos de
relevantes, también como de violencia) causa indirecta de ser enfermeros de la
características riesgo y se se asocia casi desnutrición) se manejados NANDA (Dx
definitorias y encuentra en la siempre con el asocia casi por la Funcional , Dx
factor taxonomía de la problema real siempre con el enfermera( Respuestas
relacionado. NANDA, es problema o) para Humanas, Dx
producto de la potencial. solucionar Bienestar)
contrastación el Mundialmente
con factores problema. reconocidos, están
relacionados. codificados y son
universales.
DIAGNOSTICO OBJETIVO INTERVENCION DE FUNDAMENTO RESULTADOS
ENFERMERIA ESPERADOS
EVALUACION

Juicio clínico sobre Son indicadores Son los cuidados directos Es el resultado de las Consiste en la
las respuestas del para la de enfermería, se define intervenciones, se basa en evaluación en tono
individuo, familia o selección de las como el ensayo y la conceptos proposiciones, mesurable (es decir
comunidad, frente intervenciones ejecución de las enunciados. Teorías, debe ser médico) En
a los problemas de enfermería y alternativas que se modelos esquemas, el que se evalúa el
sanitarios, procesos de los criterios considera más apropiadas principios científicos de éxito de la
vitales reales o para su para la solución del enfermería y otras intervención de la
potenciales. evaluación. problema, también se ciencias. Responde a cada enfermera, debe
(Funcional, Responden al conoce como actividades intervención, es utilizado plasmarse en
Respuestas diagnóstico: Ej. o acciones. Deben ser mayormente en planes presente. Ejem.
humanas, El paciente sea orientadas con didácticos. Responde al Urocultivo negativo.
Bienestar), capaz de tener independencia y porque. El fundamento Responde a la
dominios o una eliminación autonomía, responden al debe sustentar cada pregunta: ¿Que
categorías. Ej. sin presencia de objetivo y a la pregunta intervención. Ej: lavarse logre? Para el
Alteración urinaria gérmenes. El cómo (?), tener en cuenta las manos antes y después resultado esperado la
R/C infección del objetivo está el factor relacionado. La de cada procedimiento, su enfermera(o) debe
tracto urinario. El dirigido al puesta en acción de las fundamento es: el lavado volver a valorar al
diagnostico paciente. Debe intervenciones se llama de manos con agua y paciente
también se conoce ser formulado ejecución que es la tercera jabón libera a la piel de (REVALORACION).
con el nombre de con el verbo etapa del PAE. Las microorganismos porque Considerar los
etiqueta. infinitivo (ar, er, intervenciones deben de el jabón rompe la tensión resultados esperados
ir, etc.) ser 70% independientes, superficial del agua (NOC) con sus
20% interdependientes. favoreciendo el arrastre códigos.
Considerar (NIC) de los microorganismos
intervenciones de (acción mecánica). En este
Enfermería con sus fundamento se han
códigos. utilizado la ciencia física,
biológica, etc.