ATUALIZAÇÃO EM ANTIBIOGRAMA:

COMO IMPLANTAR AS NORMAS

BrCAST- EUCAST

Jorge Luiz Mello Sampaio

Médico Responsável – Microbiologia - Fleury Medicina e Saúde
Professor de Microbiologia Clínica – Universidade de São Paulo
Membro do Comitê Gestor do BrCAST – 2016 -2018

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 Situação Atual no Brasil
• No Brasil não há, até hoje, uma legislação
sobre qual norma deve ser utilizada para
testes de sensibilidade aos
antimicrobianos.
• As Notas Técnicas publicadas pela ANVISA
são recomendações, mas sua
implementação não é obrigatória. As RDCs
é que devem ser obrigatoriamente
implementadas.
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 Situação Atual no Brasil
• As bulas de medicamentos contêm pontos
de corte, são aprovadas pela ANVISA e
várias delas contrastam com pontos de
corte vigentes em outras normas, sem valor
legal.

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 Para Reflexão
• Quantos dos milhares de laboratórios
clínicos no Brasil tem documentos, para
realização e interpretação de testes de
sensibilidade, atualizados e em Português?
• O que deve vir em primeiro lugar ao
definirmos um critério interpretativo? A
segurança do paciente ou a detecção de
mecanismos de resistência antimicrobiana?

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 Para Reflexão
• As normas do CLSI não tem critérios
interpretativos para antimicrobianos críticos ao
testar Enterobacteriaceae:
• Polimixina B e colistina
• Tigeciclina
• Nenhuma parte das normas do CLSI pode ser
adaptada ou traduzida sem autorização e
pagamento ao CLSI

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 Comitê Brasileiro de Testes de
Sensibilidade aos Antimicrobianos

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 Comitê Brasileiro de Testes de
Sensibilidade aos Antimicrobianos
• Acordo de cooperação técnica entre quatro
sociedades científicas firmado no final de
2013.

• Início das atividades em 2014

• Reconhecido pelo EUCAST como Comitê

Nacional (NAC) com direito à representação
no Comitê Geral do EUCAST. Espaço reservado
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 Objetivos
• Fornecer aos microbiologistas e clínicos do
Brasil uma solução permanentemente
atualizada para testes de sensibilidade aos
antimicrobianos, em Português.

• Liderar e promover o desenvolvimento e

padronização dos testes in vitro de
sensibilidade aos antimicrobianos no Brasil.

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 O Compromisso das Sociedades
• Documentos em Português
• Acesso livre (download, cópia e impressão)
• Documentos atualizados anualmente
• Perenidade do comitê
• Aberto à participação da CGLAB e ANVISA.

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 O Compromisso das Sociedades
• Aporte financeiro (R$ 20.000,00 por ano de
cada sociedade), de modo que o BrCAST não
tenha qualquer tipo de patrocínio das indústrias
de diagnóstico ou farmacêutica.

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 Por que o BrCAST-EUCAST é a
melhor opção para o Brasil?
• Sensível  Resposta ao tratamento em doses
usuais

• Intermediário  Resposta ao tratamento em

doses elevadas

• Resistente  Resposta ao tratamento

improvável
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Quem tem Razão?

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 Carbapenêmicos
• CLSI – nas cepas resistentes pode haver
resposta clínica

• EUCAST nas cepas intermediárias pode haver

resposta clínica

• Em qual dos dois confiar?

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 Enterobacteriaceae
BrCAST-EUCAST
1
Carbapenêmicos Ponto de corte p/ CIM Conteúdo Ponto de corte p/
(mg/L) do disco diâmetro do halo
(µg) (mm)

S≤ I R> S≥ I R<

Doripenem 1 2 >2 10 24 21-23 <21

Ertapenem 0,5 1 >1 10 25 22-24 <22
2
Imipenem 2 4-8 >8 10 22 16-21 <16
Meropenem 2 4-8 >8 10 22 16-21 <16

CLSI 1 2 4
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 CIMs para meropenem de 782 isolados de K. pneumoniae
produtoras de KPC - São Paulo – 07-2013 a 06-2014

Sensível Intermediário Resistente

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EUCAST 9,7% 12% 78,3% Favor não ultrapassar
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CLSI 2,9% 6,8% 90,3%
Correlação entre CIM e probabilidade
atingir o alvo PK/PD de meropenem

Interpretação
recomendada pelo CLSI
≤ 1 mg/l Sensível
2 mg/l Intermediário
≥ 4 mg/l Resistente

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Roberts et al. J Antimicrob Chemother. 2009 Jul;64(1):142-50. Favor não ultrapassar
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Correlação entre CIM e probabilidade
atingir o alvo PK/PD de meropenem

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Roberts et al. J Antimicrob Chemother. 2009 Jul;64(1):142-50.
 A mesma K. pneumoniae sob
pontos de vista distintos
BrCAST
CIM (mg/L) CLSI
EUCAST

Amicacina 16 I S

Polimixina B 8 R -

Fosfomicina 8 S -

Imipenem 4 I R

Meropenem 8 I R

Tigeciclina 0,5 S -
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- SEM CRITÉRIOS INTERPRETATIVOS

A CIM ≤ 8 mg/L para carbapenêmicos e a terapia
combinada são determinantes do sucesso

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Daikos et al. AAC 2014;58(4):2322-28.
 Carbapenêmicos
• O que faz mais sentido clínico?
• Classificar como intermediário ou resistente as
cepas com CIM de 4 e 8 para
meropenem/imipenem?
• Os clínicos que não tem conhecimento das
publicações tendem a retirar esses
antimicrobianos do esquema terapêutico,
potencialmente aumentando o risco de
mortalidade.
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 Aminoglicosídeos
1
Aminoglicosídeos Ponto de corte p/ Conteúd Ponto de corte p/
CIM (mg/L) o do diâmetro do halo
BrCAST-EUCAST
disco (mm)
S≤ I R> (µg) S≥ I R<
Amicacina 8 16 >16 30 18 15-17 <15
Gentamicina 2 4 >4 10 17 14-16 <14
Netilmicina 2 4 >4 10 15 12-14 <12
Tobramicina 2 4 >4 10 17 14-16 <14
CLSI

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 Para Reflexão
• Os aminoglicosídeos são uma opção para uso
em associação com betalactâmicos em
infecções graves
• Qual interpretação tem melhor correlação com
PK/PD?
• Pontos de corte definidos há mais de 30 anos ou
pontos de corte definidos recentemente?

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 Níveis Séricos de Amicacina
Se o ideal é que a concentração sérica seja 8 a 10
x a CIM, qual o melhor ponto de corte? S I R
BrCAST ≤8 16 32
CLSI ≤16 32 64

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 Níveis Séricos de Gentamicina
Se o ideal é que a concentração sérica seja 8 a 10
x a CIM, qual o melhor ponto de corte?
S I R
BrCAST 2 4 8
CLSI 4 8 16

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 ANVISA, CGLAB e BrCAST
• O Ministério da Saúde designou um grupo de
trabalho para reunir evidências sobre qual o
melhor critério para o Brasil.
• A segunda reunião ocorrerá em 29/5/2017
• A maior probabilidade é que a ANVISA, CGLAB
e Ministério da Saúde recomendem o BrCAST-
EUCAST
• O prazo para o relatório final do grupo é agosto
de 2017.
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 Como implementar as normas do
BrCAST-EUCAST
• Normas disponíveis no site www.brcast.org.br
• Comunicação aos serviços hospitalares
• Padronização de insumos
• Validação de insumos e processos
• Formatação de laudos

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PDF

Excel

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Documentos disponíveis em
www.brcast.org.br

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Documentos disponíveis em
www.brcast.org.br

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 Cepas de Controle de Qualidade
• As cepas de controle de qualidade para testes
de sensibilidade de rotina são as mesmas
recomendadas pelo CLSI.

• Há cepas específicas para controle de

qualidade de técnicas para detecção de
mecanismos de resistência.

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 BrCAST-EUCAST X CLSI
Meios de cultura
Semelhanças Diferenças
• Enterobacteriaceae, •Streptococcus
BGNNF, Staphylococcus, CLSI MH c/ sangue de
Enterococcus  caldo ou carneiro
ágar Mueller-Hinton
BrCAST-EUCAST MH c/
• Escala MacFarland 0,5 sangue de cavalo + β-NAD
•Haemophilus
CLSI HTM
BrCAST-EUCAST MH c/
sangue de cavalo + β-NAD

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 Diferenças entre BrCAST-EUCAST
Potência dos discos
Antimicrobiano Microrganismo EUCAST CLSI

Amoxicilina-clavulanato Haemophilus spp. e Moraxella catharralis 2-1 µg 20-10 µg

Ampicilina Todos para os quais o teste está indicado, 2 µg 10 µg

EXCETO ao testar Enterobacteriaceae
Cefotaxima Todos para os quais o teste está indicado 5 µg 30 µg
Ceftarolina Todos para os quais o teste está indicado 5 µg 30 µg
Ceftazidima Todos para os quais o teste está indicado 10 µg 30 µg
Gentamicina Enterococcus 30 µg 120 µg
Linezolida Todos para os quais o teste está indicado 15 µg 30 µg
Nitrofurantoína Todos para os quais o teste está indicado 100 µg 300 µg
Penicilina Todos para os quais o teste está indicado 1U 10 U
Piperacilina-tazobactam Todos para os quais o teste está indicado 30-6 µg 100-10 µg

Vancomicina Todos para os quais o teste está indicado 5 µg 30 µg

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 Disponibilidade de Discos
• Oxoid – todos com registro no Brasil
• Cecon – enviará lotes para validação ao
BrCAST
• Estamos solicitando a todos os fabricantes
nacionais que produzam os discos

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 Como implementar as normas do
BrCAST-EUCAST
• Estabelecer um programa educacional por 3-6
meses dentro do laboratório com uma data pré-
determinada para a implementação.
• Comunicar ao provedor de controle de
qualidade externo a mudança de critérios
• Nos levantamentos externos da Control-Lab
haverá a possibilidade de selecionar se os
critérios utilizados foram BrCAST.

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 Como implementar as normas do
BrCAST-EUCAST
• A suspensão de inóculo deve ter turbidez
equivalente ao padrão 0,5 da escala de
McFarland.
• Exceção: Streptococcus pneumoniae (McFarland
0,5 para cultura obtida em placa de ágar de sangue
e McFarland 1,0 para cultura obtida em placa de
ágar de chocolate).

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 Como implementar as normas do
BrCAST-EUCAST
• Aderir à regra 15-15-15 minutos para obter resultados
reprodutíveis:
• Usar o inóculo em até 15 minutos após a preparação.
• Aplicar os discos em até 15 minutos após a inoculação das
placas.
• Iniciar a incubação em até 15 minutos após a aplicação dos
discos.
• Pequenas mudanças nas rotinas atuais do laboratório, tais
como a criação de lotes menores de testes podem ser
necessárias para aderir à regra "15-15-15".

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 Como implementar as normas do
BrCAST-EUCAST
• Iniciar o treinamento prático solicitando que
todos os analistas leiam as mesmas placas.
O objetivo do exercício é harmonizar a leitura
de halos de inibição no laboratório. Novos
colaboradores devem realizar esses exercícios
antes de serem considerados aptos para o
trabalho de rotina. Um guia de leitura está
disponível em www.brcast.org.br

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Atenção – CIM - Resistente > e não ≥
Atenção – disco-difusão – Resistente < e não ≤ Espaço reservado
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Procedimentos Específicos
Tabela de Pontos de Corte
Leitura do teste de sensibilidade à
fosfomicina

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 Procedimentos Específicos
Tabela de Pontos de Corte
Leitura do teste de sensibilidade ao
sulfametoxazol-trimetoprim ao testar
S. maltophilia

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 Sistemas de Automação
• Os sistemas atualmente disponíveis no Brasil
estão adequados às normas do BrCAST-
EUCAST, exceto quanto à ampicilina-
sulbactam e amoxicilina-ácido clavulânico.
• A limitação ocorre em função de todas as
combinações de β-lactâmicos com inibidores
de β-lactamase terem concentração fixa do
inibidor.

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 Sistemas de Automação
• Entrarão no mercado nacional nos próximos
meses:
• Ceftolozana-tazobactam
• Ceftazidima-avibactam
• Haverá necessidade de produção, registro na
ANVISA e validação dos novos painéis

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 Sistemas de Automação
• Os critérios interpretativos precisam ser configurados
nos respectivos sistemas.
• Para os antimicrobianos para os quais houve
mudança de critério interpretativo validar com um
conjunto de 20 cepas com comportamento conhecido.
• O BrCAST está organizando uma coleção de cepas
com mecanismos de resistência conhecidos que será
disponibilizada pela SBPC/ML e SBAC via provedores
de ensaios de proficiência.

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 Prazos para Implantação
• Uma vez aprovada a implementação do
BrCAST no Brasil, haverá um período de
transição de 12 a 18 meses.
• Será solicitada a priorização de análises de
processos de registro de novos insumos.

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 Considerações Finais
• O Brasil necessita de um único documento em
Português, atualizado, de qualidade, coerente
com aspectos clínicos e disponível
gratuitamente.
• Há mudanças necessárias, mas coincidem com
a necessidade de implementação do teste de
dois novos antimicrobianos no Brasil.

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BrCAST: abrace esta causa!

Muito obrigado pela atenção!

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