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Baptista-Silva
Simpatectomias
2. Fenômeno da Hemometacinesia
Foi descrito por DeBakey e colaboradores, em 1947. Sendo constante o volume
sangüíneo circulante para cada indivíduo, sempre que houver aumento de fluxo num
determinado território orgânico, ele se fará à custa da mobilização do sangue de outros
setores. Quando se produz vasodilatação generalizada, há afluxo sangüíneo maior para
as regiões onde não existe obstrução arterial, isto é, às áreas de menor resistência. Ao
contrário, quando se realiza a denervação simpática regional, obtém-se vasodilatação
limitada à extremidade com obstrução arterial, com diminuição da resistência vascular e
maior afluxo sangüíneo. Portanto, o fenômeno da hemometacinesia demonstra que a
vasodilatação regional obtida pela simpatectomia é mais eficiente do que a generalizada,
resultante do emprego de medicação vasodilatadora.
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SIMPATECTOMIA CÉRVICOTORÁCICA
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Indicações
Técnica Operatória
É uma técnica descrita por Gask, Ross (1937)18. O doente é colocado em decúbito dorsal,
com hiperextensão da cabeça e rotação contralateral da mesma, e os ombros são
elevados por um coxim. Anestesia geral com intubação é a mais utilizada. A local é usada
raramente.
a) A incisão cutânea é horizontal, da margem medial do estemocleidomastoideo, paralela
à clavícula 2 cm acima, numa extensão de 4-7cm (Fig. 5). Inclui pele, tecido celular
subcutâneo, músculo plastima e fáscia cervical superficial. A veia jugular externa pode ou
não ser secionada e ligada. A hemostasia é feita por eletrocoagulação e fio inabsorvível 4-
0. (Fig. 5A).
b) Dissecção da margem medial do feixe clavicular do músculo estemocleidomastoideo. O
músculo omo-hióideo que corre obliquamente através do campo é cortado e a faixa
cervical profunda é aberta.
c) Dissecção da gordura pré-escalênica que cobre o músculo escaleno anterior e
hemostasia dos pequenos vasos. Dissecção e liberação do nervo frênico que cruza a
superfície anterior do músculo escaleno. Um cadarço fino é passado sob o mesmo e
retraído levemente. Colocação de afastadores de Farabeuf ou similar. (Fig 5B)
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d) Divulsão da fáscia cervical posterior que cobre o músculo escaleno anterior. Dissecção
e seção do músculo escaleno anterior próximo da inserção tendinosa caudal. Esta não
deve ser feita de uma única vez; passa-se então uma pinça angulada sob o mesmo e
corta-se progressivamente. Tomar cuidado com uma possível variação anatômica da
artéria subclávia. Medialmente ao escaleno está a veia jugular interna. Cuidado deve ser
tomado com o ducto torácico do lado esquerdo.
Após a seção do músculo escaleno anterior aparece a artéria subclávia cobrindo a cúpula
pleural. Durante a seção muscular deve-se realizar a hemostasia cuidadosa de pequenos
vasos.
Com a exposição da artéria subclávia aparecem os ramos ascendentes (tronco
tireobicervicoescapular e artéria vertebral) e o ramo descendente (artéria torácica interna).
A artéria vertebral é o primeiro marco anatômico antes de encontrar o tronco simpático e
habitualmente cobre o gânglio cervical inferior. A artéria subclávia é então retraída para
baixo, uma manobra importante para se obter boa exposição dos de dois a três gânglios
torácicos superiores.
e) É exposto o sétimo processo cervical ao longo da cúpula pleural e a membrana
suprapleural (fáscia de Sibson). Fig 5C A fáscia é dissecada da costela para o espaço
retropleural. O gânglio estrelado e a cadeia torácica superior aparecem em frente ao colo
da primeira e segunda costelas. O plexo braquial corre lateralmente no campo.
O gânglio estrelado é em forma de haltere com 1 ,5 a 2,5 cm de comprimento. A sua
porção inferior corre em frente ao primeiro nervo torácico e contra a cabeça da primeira
costela. Seu polo superior tem um número de finos ramos, o que o conecta com o tronco
inferior do plexo braquial. Fig 5D
Outras fibras circundam a artéria subclávia e a vertebral, conectando o cervical inferior
com o pequeno intermediário e o cervical médio acima. Quando esta estrutura tenha sido
liberada, a cadeia pode freqüentemente ser seguida até o terceiro gânglio torácico sem
dificuldade. Para conseguir uma simpatectomia adequada da extremidade superior, a
metade inferior do gânglio estrelado e o segundo e terceiro gânglios torácicos e,
possivelmente, o quarto gânglio torácico, juntamente com os ramos, poderiam ser
removidos em todos os casos. A questão crítica é a remoção da parte superior do gânglio
estrelado (que é o gânglio simpático cervical inferior) porque pode ocorrer a síndrome de
Claude-Bernard-Horner (miose, ptose palpebral, anidrose facial, enoftalmia e hiperemia
da conjuntiva) do lado operado. Observação a enoftalmia é mais aparente do que real. Fig
5E, 5F
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A identificação da cadeia simpática pode ser feita por observação direta ou palpação do
cordão que repousa sobre o colo das costelas. Outra referência importante é a artéria
vertebral, que pode auxiliar no reconhecimento do gânglio estrelado, uma vez que os
ramos comunicantes simpáticos circundam a artéria.
Reconhecida a cadeia simpática, a mesma é reparada por gancho de ponta romba.
Procede-se a dissecção da cadeia simpática no mínimo até ultrapassar a terceira ou
quarta costelas, no sentido caudal. Seciona-se os nervos comunicantes de cada gânglio,
assim como a cadeia no seu limite caudal.
f) Revisão do campo operatório. Hemostasia final. Solicitar ao anestesiologista que
expanda o pulmão semi-insuflado. Um borbulhamento importante indica ter havido
laceração da pleural parietal. O músculo escaleno não é suturado. Sutura-se o platisma
com fio absorvível 3 ou 4-0. Sutura-se a pele com pontos separados com fio inabsorvível
5-0.
Dois erros importantes estão mais freqüentemente associados a este acesso: exposição
limitada do campo operatório ao tronco simpático e dificuldades em controlar uma
hemorragia13.
Complicações
Além das comuns de qualquer ato operatório. as mais importantes são: lesão da artéria
subclávia. ducto torácico. plexo braquial. nervo frênico e a pleura. Lesando o ducto
torácico deve ser cuidadosamente ligado para prevenir a linforréia. O pneumotórax pode
ser facilmente tratado pela colocação de um dreno torácico. Pode ocorrer a síndrome de
Claude-Bemard-Horner (miose, ptose palpebral, anidrose facial e do pescoço, enoftalmia
e hiperemia da conjuntiva) do lado operado. Pode ocorrer também uma neuralgia a partir
do plexo braquial. Devido a simpatectomia, vai ocorrer anidrose e aumento da
temperatura cutânea nos dedos, mãos e antebraços13. Fig 5G,5H,5I
Esta técnica foi descrita por Gask,Ross (1937)18, Atkins (1959)20, Palumbo, Lulu (1966)21,
As indicações são as mesmas relatadas anteriormente e também, quando não se
consegue fazer uma boa simpatectomia e se deseja ampliar os bons resultados
ressecando gânglios em direção mais caudal. Ao contrário da técnica supraclavicular o
acesso transtorácico fornece exposição fácil e direta da cadeia simpática.
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O doente é colocado em posição supina com o lado do tórax a ser operado elevado cerca
de 15 graus por um coxim colocado abaixo da escápula. A extremidade superior é
colocada em abdução a 90 graus com o antebraço ancorado transversalmente. É utilizada
a anestesia geral com intubação.
Técnica
Atkins (1959)20 relatou a técnica transaxilar. O doente é colocado em posição lateral para
a esquerda ou direita, dependendo do lado que vai ser operado. O braço é abduzido
aproximadamente em 100 graus e é puxado levemente para frente com o cotovelo a 90
graus. A anestesia é geral com intubação. Fig 6
Técnica
a) A incisão é feita sobre o terceiro espaço intercostal e se estende da margem lateral do
músculo peitoral até a margem lateral do músculo grande dorsal. Os músculos peitoral
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maior e grande dorsal são retraídos, tomando-se o cuidado de proteger os nervos torácico
longo e toracodorsal, os quais correm no canto do grande dorsal. Fig 7
b) Seciona-se o músculo serrátil anterior. No nível da terceira costela faz-se uma
dissecção fechada da fáscia endotorácica e da pleura parietal. Incisa-se a pleura e a
abertura da cavidade pleural é completada com tesoura. A cadeia simpática torácica
aparece entre a pleura parietal posterior. Esta é incisada ao longo da cadeia, a qual é
levantada com o gancho de Smithwick. Os ramos são secionados. Deve-se tomar cuidado
para não lesar os vasos intercostais. Fig 8, 9
c) A cadeia simpática é liberada em todo o trajeto para o gânglio estrelado. Perto do
gânglio estrelado os vasos intercostais estão freqüentemente bem aderidos à cadeia,
requerendo cuidado na manipulação. Seciona-se a cadeia na metade inferior do gânglio
estrelado. Seciona-se a cadeia abaixo do quarto ou quinto gânglio e a mobilização da
mesma é feita cranialmente. Fig 9, 10.
d) O fechamento da toracotomia é feito de maneira clássica. A via transaxilar é rápida,
evita seção de grandes músculos ou nervos motores, e proporciona boa visibilização da
cadeia e nervo e menor dor no pós-operatório. A incisão sendo pequena pode dificultar o
acesso ao gânglio estrelado.
Complicações
São as relacionadas com a lesão dos vasos intercostais, da veia ázigos ou do ducto
torácico. As decorrentes do efeito da simpatectomia são alterações sudomotoras:
sudorese corporal compensatória pode ser decorrente da denervação simpática em
grande superfície corporal, que ocorre mais freqüentemente numa extremidade com
simpatectomia para hiperidrose. Sudorese gustatória na metade da face é comum
principalmente após cirurgia bilateral. É associada com a alimentação e é acompanhada
por formigamento e vermelhidão.
A operação é realizada sob anestesia geral com intubação intratraqueal de uma ou duas
vias dependendo da experiência do autor. O doente é posicionado em decúbito lateral.
Pneumotórax é produzido através de uma perfuração pleural transtorácica com uma
agulha de Verres junto à linha média axilar e o gás carbônico é insuflado na cavidade
pleural, mantendo uma pressão de 10 a 12 mmHg. A pressão intrapleural é monitorizada
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Radiofrequência Percutânea
É fato bem conhecido que a simpatectomia cérvico-torácica pode falhar algumas vezes na
denervação permanente da extremidade superior. Isto pode ocorrer devido a vários
fatores, desde os anatômicos até os relacionados com as indicações, com o retorno da
atividade simpática e a regeneração do sistema nervoso simpático. A respeito das
indicações, um dos grandes problemas que até há pouco eram observados refere-se às
cirurgias praticadas indiscriminadamente para o tratamento da doença de Raynaud. Sabe-
se hoje que há necessidade do seguimento nesta doença por pelo menos dois a cinco
anos, pois neste período pode ocorrer uma colagenose (esclerose sistêmica progressiva),
o que certamente vai alterar os resultados da simpatectomia. Nos membros superiores os
melhores resultados são obtidos nos distúrbios vasomotores, tais como a hiperidrose
primária, a distrofia traumática reflexa e quando se executa a simpatectomia
precocemente na causalgia. Com relação à estrutura anatômica da cadeia simpática
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SIMPATECTOMIA LOMBAR
As primeiras operações de simpatectomia lombar foram descritas por Diez (1924)6, Royle
(1924)38, e Adson, Brow (1925)7 que observaram melhora na circulação das pernas.
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O tronco simpático passa para o abdome por trás do ligamento arqueado medial e, já na
face anterior dos corpos vertebrais lombares, desce frente à margem medial do músculo
psoas maior, adiante dos vasos lombares, mas às vezes é cruzado por algumas veias
lombares, Os cordões interganglionares lombares são geralmente duplos, e os gânglios
lombares podem variar de uma única massa longa, o que é raro, até seis gânglios. Está
situada no tecido conjuntivo extraperitoneal, anterior à coluna vertebral ao longo da
margem medial do psoas maior. Inferiormente passa por trás da artéria ilíaca comum e se
continua com a parte periférica. No lado direito é encoberto pela veia cava inferior e no
esquerdo próximo à aorta. Apesar de que variações na posição do gânglio são comuns, o
segundo e o quarto gânglio lombar são os mais constantes. O número de ramos de cada
gânglio varia de dois a sete. Comunicações cruzadas entre o simpático direito e o
esquerdo são também variáveis14,15. Fig 11
Excisão da cadeia de L2-L4, algumas vezes incluindo L1, oferece resultados satisfatórios.
A remoção de um segmento menor de cadeia simpática pode, no entanto, ser
inadequada. O primeiro gânglio lombar supre os nervos femoral e obturador, o qual
fornece a enervação simpática para a coxa e partes da perna. A ressecção do segundo e
terceiro gânglios lombares denerva a parte posterior da coxa, a perna e o pé. Para
denervar a superfície anterior da coxa e parte medial da perna, o primeiro gânglio lombar
deve também ser removido14.
Indicações
Técnica Operatória
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A anestesia geral com intubação é a mais empregada apesar que a epidural ou raqui ser
também utilizada.
É importante a posição apropriada do doente na mesa operatória para exposição
adequada da cadeia simpática Um coxim é colocado entre as últimas costelas e a crista
ilíaca para conseguir uma elevação do lado que vai ser operado cerca de 20-30 graus
com o ângulo da mesa. Se necessário a mesa pode ser lateralizada mais 10 graus.
A coxa é fletida cerca de 45 graus para fornecer relaxamento do músculo psoas por meio
de um travesseiro colocado entre as duas extremidades.
Técnica
a) A incisão oblíqua na pele é feita iniciando-se margem distal da 12ª costela em direção
a 2 cm abaixo do umbigo, e tecido celular subcutâneo, até expor a fáscia do músculo
oblíquo externo. Hemostasia por eletrocoagulação ou fio absorvível fino. (Fig 13)
b) Incisão da fáscia do músculo oblíquo externo e depois com pinça, e com dissecação
romba faz-se o descolamento da fáscia em direção cranial e caudal. Divulsão do músculo
oblíquo interno na direção das fibras e descolamento media! e lateral. Hemostasia
cuidadosa com eletrocoagulação. Colocação de afastadores de Farabeuf. Divulsão do
músculo transverso na direção de suas fibras. Descolamento lateral e medial. Neste,
tomar cuidado para não abrir o peritônio. Isto acontecendo, fazer a sutura.
c) O espaço retroperitoneal é dissecado cuidadosamente e o conteúdo abdominal é
retraído Medialmente do tecido adiposo lombar. Continuando a retração do peritônio, o
músculo psoas maior aparece no campo, e ele está colocado mais anteriormente. Deve-
se evitar a dissecção entre o psoas e o quadrado lombar, o qual é mais posterior e
lateral. Antes de retrair o conteúdo abdominal é importante, primeiro, identificar o ureter
pois ele deve ser protegido contra uma lesão. A retração do saco peritoneal, combinada
com dissecção fechada, facilita a exposição do tronco simpático lombar que é mantido
com a colocação de Deavers protegidos com compressas úmidas. O afastamento deve
ser mantido sem interrupção. Fig 14
d) A cadeia simpática corre na superfície ântero-lateral da coluna vertebral. Sua
identificação é feita pela palpação digital contra a coluna, e corre no ângulo diedro
formado pelo músculo psoas e pelos corpos vertebrais. O nervo gênito-femoral não deve
ser confundido com o tronco simpático e transita abaixo e lateralmente ao longo do
aspecto medial do músculo psoas. Ele não tem nenhuma estrutura ganglionar e, além
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disso, é fácil de mobilizar e não está tão colado aos corpos vertebrais. Tem que ser feita
exposição adequada do segmento proximal do tronco simpático lombar especialmente L1
e L2. A mobilização do tronco simpático é feita para cima e para baixo. A porção distal do
simpático a ser dissecada corre abaixo dos vasos ilíacos, os quais podem ser retirados
com cuidado. Os ramos são secionados após limpeza da cadeia simpática. Fig 15, 16
Habitualmente, eles correm em frente aos vasos lombares, os quais devem ser evitados
quando dividem os ramos. Se os vasos lombares (artéria e veia) passam em frente à
cadeia, a última é dividida proximalmente e então é colocada atrás dos vasos abaixo. O
tronco simpático pode não ser um único nervo mas pode incluir dois ou três ramos, assim
como fibras cruzadas. Todos os ramos e fibras devem ser ligados na área entre L2 e L4.
Se a simpatectomia lombar bilateral é efetuada, somente um gânglio L1 deve ser
removido, o outro deve ser deixado no local, especialmente em homens. Tem-se como
referência distal da cadeia o promontório. À esquerda a aorta está colocada medialmente
e, à direita, a veia cava inferior. A cadeia é secionada entre os pilares do diafragma e o
promontório (Fig 11).
Fechamento da incisão é feito por planos, usando sutura interrompida de material
absorvível. A bolsa peritoneal é recolocada na sua posição. Os músculos transverso e
oblíquo interno são aproximados com fio inabsorvível 2-0. A pele é fechada com pontos
separados de algodão 2-0 ou material sintético14,43.
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Complicações
Além das complicações comuns aos atos operatórios em geral e aos relacionados à via
de acesso, como hematomas musculares, retroperitoneais, distensão abdominal, existem
as relacionadas com a técnica da simpatectomia lombar, tais como lesões às estruturas
adjacentes e à cadeia simpática; se pequenas e consistindo em hemorragia dos vasos
lombares podem ser tratadas por compressão temporária ou colocação de grampos
hemostáticos.
Ruptura inadvertida de artéria lombar pode ser mais difícil de controlar e pode necessitar
de oclusão temporária da aorta. Uma laceração da veia cava inferior, aorta abdominal ou
vasos ilíacos é uma complicação mais séria devido ao risco potencial de perda
sangüínea. Compressão ou pinçamento da aorta ou compressão da veia cava inferior é
necessário para controlar a hemorragia antes que o reparo destes vasos seja feito.
Lesões do ureter devem ser reconhecidas imediatamente no sentido de repará-Ias.
Remoção do nervo gênito-femoral ou iliolombar por confusão com a cadeia simpática
pode causar conseqüências menos importantes, como uma dor neurítica, que não é
desejável.
A neuralgia pós-simpatectomia é relativamente freqüente e cuja natureza ainda não está
totalmente esclarecida. Pode ocorrer subitamente após um período de latência de 10-15
dias. É autolimitada, com remissão espontânea após várias semanas. A distribuição da
dor é sobre o segmento cutâneo de L1, L2 e L3 e ocasionalmente T12 e ao longo do
fêmoro-cutâneo anterior, fêmoro-cutâneo lateral, gênito-femoral e ilioinguinal. Hipoestesia
pode ser notada sobre a face anterior da coxa e a virilha e pode ter limitação do
movimento da perna. A etiologia é desconhecida, mas foram citados vários mecanismos
como neuromas ou fibras simpáticas lesadas, neurite isquêmica, neurite traumática etc. O
tratamento consiste em administrar doses de narcóticos fortes, principalmente à noite14,45.
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Gangrena Paradoxal.
É devida a uma complicação vascular local relacionada com trauma intra-operatório da
aorta, artéria ilíaca ou de trombose espontânea, como resultado de uma hipotensão
prolongada durante a cirurgia ou do período pós-operatório. Outras vezes, uma isquemia
latente, progressiva, combinada com trauma intra-operatório, pode precipitar a gangrena
paradoxal. Se ocorrer esta complicação a arteriografia deve ser feita para detectar alguma
trombose aguda e tralá-la de acordo14.
Distúrbios da Função Sexual.
É geralmente aceito que a remoção bilateral de L1 em homens pode resultar na perda de
libido, falha da ejaculação e mesmo esterilidade. Se a simpatectomia lombar bilateral é
feita, recomenda-se que somente um lado deve incluir o L1. Whilelaw, Smitwich (1951)19
demonstraram que a função sexual não é alterada quando não se resseca o gânglio L1;
ao contrário, naqueles doentes nos quais a simpatectomia inclui L1 e L3 ocorrem
alterações significativas da função sexual.
A ejaculação seca, que pode resultar da ressecção bilateral do primeiro gânglio lombar,
com atonia da musculatura lisa das vesículas seminais, não ocorre ou é muito rara após
simpatectomia unilateral.
Retorno da Atividade Simpática. Os resultados fisiológicos da simpatectomia lombar
podem não ser corrigidos por vários motivos e os principais são: remoção inadequada da
cadeia simpática; variações do número de gânglios e o padrão de distribuição dos ramos;
fibras cruzadas do lado contralaleral; sensibilização dos vasos sangüíneos e regeneração
do simpático.
Para prevenir a regeneração, uma extensão considerável do tronco simpático deve ser
removida. Outra possibilidade é a progressão da doença, a qual pode anular parcial ou
completamente os efeitos benéficos da simpatectomia46,47.
Crítica
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Perguntas
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a – hiperidrose
b – isquemia crônica de membro inferior com marcha normal acima de 300 metros
c – melhora do nível de amputação de perna
d - para evitar lesão trófica de usuários de ergotamina
11– Durante a simpatectomia cérvico-torácica por via transaxilar, qual nervo que tem
maior chance de lesão:
a – glossofaríngeo
b – hipoglosso esquerdo
c – Fascículo lateral do plexo braquial
d – intercostobraquial (T3)
Respostas
1-c; 2-b; 3-d; 4-c; 5-d; 6-c; 7-a; 8-a; 9-a; 10-d; 11-d; 12-c; 13-d
Versão prévia publicada:
Nenhuma
Conflito de interesse:
Nenhum declarado.
Fontes de fomento:
Nenhuma declarada.
Data da última modificação:
6 de março de 2003.
Como citar este capítulo:
Baptista-Silva JCC. Simpatectomias. In: Baptista-Silva JCC,
, editor. Cirurgia vascular:
guia ilustrado. São Paulo: 2001.
Disponível em: URL: http://www.bapbaptista.com
Sobre o autor:
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