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Medicina legal
penitenciaria 9o
Aspectos médico-legales
de la sanidad penitenciaria
E. Girela Lopez
INTRODUCCION
EI marco legal en Ja que se fundamenta nuestro sistema
penitenciario, sin querer hacer una cita exhaustiva de todas
sus fuentes, esté constituido por:
— La Constitucién Espaiiola (CE) de 1978, cuyo Titulo
Primero se ocupa de la pena privativa de libertad en el
att, 25.2: «Las penas privativas de libertad y las medi-
das de seguridad estarin orientadas hacia la reeduca-
cién y reinsercién social y no podrén consistir en tra-
bajos forzadlos. El condenado a pena de prisién que es-
tuviese cumpliendo la misma gozaré de los derechos
fundamentales de este Capitulo, a excepcién de los que
se vean expresamente Iimitados por el contenido del
fallo condenatorio, el sentido de la pena y la ley peni-
tenciaria, En todo caso tendré derecho a un trabajo
munerado y a los beneficios correspondientes de la
Seguridad Social, asf como al acceso a la cultura y al
desarrollo integral de su personalidad. En otro orden
de cosas, también aborda la CE lo relative ala distribu-
in competencial del Estado de Tas Autonom‘as, en el
art. 149.6, estableciendo que en materia de legislacién
penitenciaria tiene competencia exclusiva el Estado.
— La Ley Orgénica General Penitenciaria (LOGP) 1/79,
de 26 de septiombro: Es la norma fundamental del De-
echo penitenciario, la primera con rango de Ley Or-
génica del actual perfodo constitucional y que fue
aprobada por aclamacién. Supone una forma nueva y
diferente de concebir la pena privativa de libertad, y
‘eonsagra como rasgos mas sobresalientes el principio
de legalidad en la ejecucién de la pena, la potencia-
in del régimen abierto, Ia implantacién del Juez de
lancia y en definitiva la instauracién de un moder-
no sistema penitenciario basado en la concopcién de
Ja pona como una medida de prevencién especial en-
caminada a la reeducacién y reinsercién social de los
penado:
— Real Decreto 190/1996, de 9 de febrero, por el que se
prueba el Reglamento Penitenciario (RP): desarrolla los
principios de la Ley Orgénica en consonancia con el
‘nuevo modelo punitivo establecido en el Gédigo penal.
— Ley Orgénica 10/1995, de 23 de noviembre, del Codi-
go penal. Atribuye competencias a la jurisdiccién es-
pocializada de Vigilancia Penitenciaria (arts. 78, 90a
94, 97 y 98), asi como introduce ex novo las penas de
arresto de fin de semana y trabajo en beneficio de la
comunidad (arts. 37 y 49, respectivamente).
— Real Decreto 690/1996, dle 26 de abril, por el que se
rogula la ejecucién de las penas de trabajo en beneficio
de la comunidad y arresto de fin de semana.
— El Roglamento de los Servicios de Prisiones, aprobado
por Decroto de 2 de febrero de 1956, vigente en lo rela-
tivo a la redencién de penas por el trabajo para los que
cumplen condena por el antiguo Cédigo penal.
— El Reglamento Penitenciario, aprobado por Real De-
creto 1201/1981, de & de mayo, del que contintian vi-
gontes los aris. 108 a 111 y el primer pérrafo del articu:
To 124, en relacién con régimen discipli
ternos.
— Circulares e Instrucciones de la Direccién General de
Instituciones Penitenciarias, quo vionon a determinar
el desarrollo en concreto de dleterminados preceptos
de la normativa reglamentaria.
El logislador, al disefiar el sistema penitenciatio quiso ro-
forzar sustancialmente el control jurisdiccional de la activi-
dad penitenciaria por via de la creacién de una figura sin
gular: ol Juez de Vigilancia Penitenciaria. La figura del Jues
de Vigilancia aparece ex novo en la LOGP. Su aparicién es
consecuencia directa de las Normas Minimas Europeas
aprobadas en enero de 1973 y revisadas en febrero de 1987
por el Comité de Ministros del Consojo de Europa (Prine
pio Basico Cinco), y su configuracién es consecuencia de
Ia independencia del Poder Judicial en un Estado de Dere-
cho, asf como del reconocimiento expreso de los derechos
fundamentales del interno y dol establecimiento de garantias
coneretas para su respeto y proteccién. Al Juez. de Vigi-
lancia se le atribuye el papel de resolver en sede judicial
cuantas cuestiones puedan plantearse en el émbito de la
ejecucién de las penas privativas de libertad y de las medi-
das de seguridad, asi como el control judicial de la potestad
disciplinaria de la Institueién Penitenciaria y el amparo de
los derechos de los internos. Este control se ejercita tanto
1237 aese Medicina legal penitenciaria
mediante la resolucién de los expedientes que en via de
4quejao recurso planteen los internos, como mediante las
sitas periddicas que ofectiian a los distintos contros peni-
tenciarios.
Centrindonos en la Sanidad Penitenciaria, hay que decie
que tanto la LOGP 1/79, como atin més explicitamente el Re-
slamento Penitenciario, aseguran a los reclusos una asisten-
Cia sanitaria integral, tanto de caricter preventivo como cu-
rativo (art, 207 RP), asf como una atencién médica equiva-
lente a la dispensada al conjunto de la poblacién, teniendo
derecho a las prestaciones farmacéuticas o complementarias
que se deriven de esa atencién (art, 208 RP). En este senti-
do, se ha ido consolidando un cuerpo de profesionales sa-
‘0s, ATS y auxiliares de enfermeria), que
ugan do la atencién sanitaria a tados los internos.
Desde el aflo 1990, una vez se hizo patente la insuficiencia
del modelo de atencidn sanitaria que se prestaba a la pobla-
cidn reclusa, se decidié el cambio de modelo. Se pasé de
tuna atencién médica prestada por pocos profesionales, nor-
malmente en régimen de contratos a tiempo parcial, a una
atencién integral a cargo de equipos de atencién primaria,
‘con regulacién de las guardias localizadas y de presencia fi-
sica, asf como con la elaboracién de programas especificos
de salud para la poblacién reclusa. A esta consolidacién
contribuys en gran medida, aparte de la voluntad politica de
hacer las cosas cada vez. mejor, los problemas de salud que
presentaba la poblacidn reclusa que fue lenando las cérco-
les tras las décadas de los afios setenta y achenta en las que
se incrementé extraordinariamente el consumo de opidceos,
con especial importancia de la herofna por via parenteral,
1.08 centros penitenciarios acogioron a muchisimas personas
con problemas de drogodependencias y con un elevado por-
centaje de pacientes con VIH-SIDA, con pocas armas tera-
péuticas ¥ un alto indice de morbimortalidad.
La atencién especializada de segundo y tercer nivel se
presta a través de la red de especialistas v Hospitales del Sis-
toma Pablico de Salud, siendo habitual on estos tltimos la
existencia de zonas de acceso restringido, que permiten ga-
rantizar una atencién adecuada al enfermo con un coste s0-
cial minimo, sin monoscabo de la seguridad del personal y
del resto de los usuarios.
Las competencias de politica penitenciaria y de gesticn de
Jas prisiones, incluyendo la Sanidad Penitenciaria, depen-
den del Ministerio del Interior en todo el territorio nacio-
nal, con la excepcién de Cataluiia, que a partir del aio 1983
(Real Decreto 3482/1983, de 26 de diciembre) asumié el
traspaso de las compotencias en materia de administracion
penitenciaria. En la actualidad se acaba de aprobar la Ley
16/2003, de 28 de mayo, de Cohesién y calidad del Sistema
Nacional de Salud, en cuya disposicién adicional 6." esta-
blece las transferencias a las Comunidades Auténomas de
Jas servicios ¢ instituciones sanitarias dependientes de Ins-
tituciones Penitenciarias, marcando un plazo para que se re-
jgule esta integracién de 18 meses.
Para hacorse una idea del perfil de la poblacién reclusa
en los Centros penitenciarios espaiioles en la actualidad,
basta dar las siguientes cifras: los datos més recientes, del
ano 2003, reflejan una cifra de 53.227 internos en todo el te-
rritorio nacional (incluida Catalufia), con una proporcién de
hombres del 92 frente al 8 % de mujeres. Segiin datos extrai-
dos de la Memoria del 2001 elaborada por la Subdireccién
Goneral de Sanidad Penitenciaria (excluyendo Cataluiia),en
Jas prisiones espaftolas hay un promedio de 14,6 % internos
con infeccién por VI conocida (3,7/1,000 internos) y
151 casos nuevos declarados de SIDA, una prevalencia cono-
ida del 30,3 % para la infeccién por el VHC (41,9 9 sobre el
total de prucbas realizadas), con una tasa de coinfeccién del
83,5 % on los pacientes VIH, una tasa de infeceién tuber-
ulosa latente del 59,1 % (Mantoux +) sobre pruebas reali
zadas, asf como 176 casos declarados dle TBC (4,4/1.000 in-
ternos).
El cometido de los equipos médicos de los contros peni-
tenciarios se puede desglosar en las siguiontes funciones:
* Reconocimiento al ingreso de todos los internos, con el
fin de detectar la existencia de posibles enfermedades
fisicas o mentales, adoptando las medidas necesaria
iagndstico y tratamiento en los internos de cualquier
problema de salud, fisica o mental, prestando especial
atencién a las patologias més prevalentes (VIH-SIDA,
tuberculosis, hepatitis, enfermedades mentales, de
transmision sexual, ete.)
+ Higiene y salud medioambiental, control alimentario,,
‘educacién para la salud.
+ Atencién alos drogodependientes, que incluye actua-
ciones informativas y motivacionales, tratamiento en
programa libre de lrogas y/o con sustitutivos opidceos,
de acuerdo con las tendencias generalizadas de aborda-
jeal toxicodependiente.
« Reconocimiento provio al cumplimiento de cualquier
sancién de aislamiento, asi como reconocimiento diario
de los sancionados. Reconocimiento de los internos a
los que se le aplique cualquier medio coercitivo (aisla-
miento provisional, fuerza fisica, defensas de goma, ae-
rosoles 0 contencién mecénica con esposas), pudiendo
«on estos casos ordenar la suspensién o aplazamiento de
la sancién o los medios coercitivos por razones estricta
DOCUMENTOS MEDICO-LEGALES
De todas estas funciones y reconocimientos se deriva el
deber de cumplimentar documentos médico-legales dentro
de los establecimiontos penitenciarios. Muchos de estos do-
cumentos no se diferencian en nada de las documentos mé-
dico-legales de uso en el émbito extrapenitenciario (historia
de salud, partes de lesiones, informes médicos, etc.), aunque
con algunos de ellos se pueden hacer ciertas matizaciones,
Historia de salud
No difiere mucho de las historias esténdar que se manejan
en Atencién Primaria. Todos los internos, a su ingreso en el
establecimiento, son examinados por un médico en las pri-
imeras 24 horas, el cual procederé a la apertura do una his
toria clinica individual (art. 214 RP), cuyos datos tendrén c
récter confidencial, siendo tinicamenie accesibles para el
personal autorizado (art, 215 RP). El interno, como cualquier
otro paciente, es el titular del derecho a la informacién y
puede tener libre acceso a los datos de su historia do salud,
asf como a cuantas copias o informes solicite, con las tini-
cas excepciones que recoge el art. 18 de la Ley 41/2002 (re-
guladora de la autonomia del paciente y de derechos y obli-
gaciones en materia de informacién y documentacién clini- Aspectos médico-legales de la sanidsd penitenciaria
ca); esto es, cuando exista perjuicio del derecho de terceras
personas a la confidencialidad de los datos, el derecho de re-
serva alas anotaciones subjetivas de los profesionales que la
elaboran, o cuando el médico responsable del proceso est
me que hay razones objetivas que perjudicarian su salud gra-
vomente en caso de ser informado. La historia de salud que
se abre a las personas que ingresan en un Centro peniten-
ciario incluye una anamnesis completa por érganos y apa-
zalos, as{ como una exploracién fisica. So presta especial
atencién a la historia toxicofilica del individuo, a la exis-
tencia o no de lesiones, y la valoracién de tn posible ries-
40 suicida; todo lo cual figura ya impreso a modo de guisn
en los documentos oficiales donde se cumplimenta esta
historia, Los principales problemas médico-legales que se
den plantear en los reconocimientos al ingreso son la
existencia de lesiones que acaben siendo motivo de de-
nuncia ante los tribunales, asf como la existencia de signos
© sintomas que denoten un consumo de t6xicos 0 un sin-
drome de abstinencia y que luego pueden ser motivo de
alegaci6n de las circunstancias eximentes o atenuantes que
prevén los arts. 20 y 21 del Cédigo penal.
Partes de lesiones
Como es preceptivo para cualquier persona en libertad
(art. 355 de la LECH), los médicos que ationdon a un lesiona-
do estén obligados a dar parte de ello a la autoridad me-
diante la emisién de un parte de lesiones. Segtin se estable-
co en la Circular 14/99 de la Direccién General de Institu-
ciones Penitenciarias acerca de estos documentos, dichos
partes se rellenarén en unos impresos autocopiativos por
cuadruplicado para remitir o original al Juzgado de guardia,
centregar tna copia al intemo, que deberé firmar ol recibt en
ol original, archivar una en su historia clinica y guardat otra
para ol facultativo firmante. El contenido de este documento
debe comprender la identificacién del médico, la identifi-
cacién del lesionado, el posible mecanismo de prod
Ja descripcién minuciosa de la lesién, ol tipo de a
prestada y el prondstico clinico de dicha lesién. Este es un
documento que hay que cumplimentar sea cual sea
la forma de produccién de la lesién: accidental,
externa o autoagrosién, y que ademas cobra especial rele-
vvancia en las lesiones al ingreso en prisién, as{ como en la
aprociacién de lesiones tras la aplicacién do alguno de los
medios coorcitivos previstos en el Reglamento ponitenciario
(aislamiento provisional, fuerza fisica, defensas de goma, ae
rosoles y esposas}.
Informes médicos de reconocimiento previo al cumpli-
miento de una sancién o en el caso de aplicacién de los me-
dios coercitivos. Es preceptivo informe médico, tanto para
Ja clasificacién de un interno en primer grado (Ios internos
calificados de peligrosidad extrema o inadaptacién mani-
fiesta a los que se aplica un régimen de vida con medidas de
control y seguridad serdn més estrictas), como para que un
interno pueda cumplir una sancién de aislamiento en cel-
dda otras la aplicacién de cualquiera do los medios coerciti-
vos. En todos estos casos se pueden suspender 0 aplazar la
ejecucién de tales medidas basindose en motivos estricta-
monte médicos, como por ejemplo la suspensién del régi-
men de primer grado a un interno con un trastorno mental
grave, suspensién dol aislamiento en celda o la contencién
mecénica de un epiléptico conocido y con pobre control de
aa39
las crisis comiciales, a un cardiépata poco estabilizado, el
padecimiento de cualquier cuadro infeccioso agudo, etc.
Los documentos que se precisan para poder autorizar tales
medidas son autocopiativos y basta con indicar en sintesis
que «una vez reconocido el interno no presenta ninguna en-
fermedad que desaconseje la aplicacién de la medida pro-
puesta». En caso de que, a juicio del médico, sf exista una
enfermedad que desaconseje la aplicacién de tal medida,
se le requiere entonces un informe més detallado sobre el
asunto. De igual forma, se puede suspender la conduccién
de un interno a otro centro penitenciario por motivos es-
triclamente médicos (Circular 2/98); esto es por encontrarse
enfermo en el momento de la conduccién o por tener pen-
diente una determinada consulta o prueba diagnéstica en
Jos centros sanitarios de la red publica ya concottada y que
sea importante para no menoscabar la continuidad en la
asistencia médica,
Certificados médicos de defuncién
No existe ninguna legislacién especifica que regule dis-
tinto procedimiento a los fallecimientos que se dan fuera de
la prisién. Por lo tanto, siguen siendo vélidos los preceptos
del Reglamento del Registro civil (art. 274) y de la Ley de
Enjuiciamiento Criminal (art. 340) on los que se regula que
nunca debe cumplimentarse el certificado médico de de-
funcién si se desconoce la causa de Ia muerte, si se desco-
noce la identidad del fallecido, o si la muerte es violenta 0
sospechosa de criminalidad, siendo entonces obligada la
préctica de la autopsia judicial (art. 343 de la LECY). Por es-
tas razones, seria perfectamente posible para los facultat
vos do Instituciones Penitenciarias cumplimentar ol cert
ficado médico de defuncién en internos a los cuales estén
tratando como médicos y de cuya muerte se conoce el ori-
‘gen natural, aunque ello es extremadamente infrecuente.
Las razones por las cuales no suelen firmarse nunca este
tipo de certificados hay que buscarlas en una particular pre-
vencién para que se aclaren las circunstancias de la muerte,
debido seguramente a la relacién de especial sujecién que
mantiene la Administracién con los internos, lo que conlle-
vva el debor de velar por la vida, la integridad y la salud de
éstos. Ademés, son frecuentes las reclamaciones judiciales
por parte de los familiares, de cantidados indemnizatorias
por el fallecimiento de internos, medie o no en el asunto su-
puesta negligencia de alguno de los funcionarios que traba-
jan para la Institucién Penitenciaria, Por esta razén, y aun-
que no siempre seria obligado hacerlo, aparte de la precep-
tiva comunicacién del fallecimiento al Juzgado de Vigilan-
cia Penitenciaria y a los juzgados o tribunales de los que
dopenda el interno, se suele comuniear el hecho al juzgado
de guardia a instancias de la propia Institucién Penitencia-
ria para que este intervenga investigando las circunstan
cias de la muorte.
in los datos de la Memoria publicada por la Subdi-
n General de Sanidad Penitenciaria para el aio
2001, hubo un total de 143 fallecimientos ocurridos en los
contros penitenciarios o en los Hospitales de referencia, el
41,9 % por causas naturales sin relacién con el VIH,
el 25,9 % por causas naturales en relacién con el VIH, el
14,7 % por suicidio, el 14,7 % por reaccién adversa a dro-
a8, el 2,1 % muertes accidentals v ol 0,7 % de muertes
violentas, aza0 Medicina legal penitenciaria
PATOLOGIA PENITENCIARIA
Ademés de las patologtas més prevalentes en prisién, que
ya hemos comentado al dar los datos estadisticos de Ia po-
blacién reclusa, esbozaremos alguna de las enfermedades en
cuya génesis interviene claramente la prisionizacién. Los
‘mecanismos etiopatogénicos dela psicopatologia carcelaria
los resume Garcia ANDRADE (1994) en los siguientes factores:
frustracién producida por la pérdida de la libertad, lo que
genera ansiedad, descenso de la tolerancia, aumento de la
suspicacia frente al mundo exterior, y un elevado grado de
agresividad (heteroagresividad, aunque en ocasiones tan
se libera la tensién como autoagresividad); sentimientos la-
‘entes de culpa; rebeldia o negativa a aceptar la autoridad, s0-
bre todo entre la poblacién mis joven y en personalidades
‘con un trastorno antisocial o limite; Ia falta de gratificacién
sexual y hidica; el aislamiento 0 el hacinamiento, segiin las
circunstancias, y el elevado consumo de sustancias téxicas,
‘aunque en Ia mayorfa de los casos este consumo no se inicia
en la prision. Toda esta constelacién de factores pueden dar
lugar a una prisionizacién como aprendizaje (ley del silen-
cio, agrupacién en pandillas, aceptacién de los lideres 0
kios», victimismo, simulacién, etc.) y/o a una prisioniza-
cién como deterioro (con la agravaciGn 0 el padecimionto de
determinados trastornos, como son el embotamiento afecti-
vo, trastomos ansioso-deprosivos, trastornos facticios, tras-
tomos disociativos, trastornos somatomorfos, etc.). A conti-
nuacién expondremos los cuadros mas representativos de la
patologta carcelaria,
Autolesiones
Las autolesiones son, con diferencia, las patologias ms ca-
raclerfsticas de los intornados en prisién, no s6lo en Espaiia,
sino précticamente on todos los pafses. Las autolesiones més
significativas son las heridas incisas, de poca profundidad,
que raramente afectan a tejido celular subcuténeo, y que sue-
Jen localizarse en la cara ventral del antebrazo contralateral a
Ja mano dominante (normalmente en lado izquierdo), en sen-
tido transversal al eje corporal, y todas ollas de trayecto pa-
zalelo entre sf. Son poco frecuentes las que afectan a otras z0-
has corporales, como miembros inferiores, t6rax-abdomen 0
cello. Este tipo de heridas se denominan «chinazos» en el
argot penitenciario, y actualmente se suelen producir con las
hojas de las maquinillas de afeitar desechables que se les pro-
porciona a los internos en los lotes higiénicos, aunque segiin
las épocas y la disponibilidad de materiales, se han emplea-
do como instrumentos cortantes los materiales més diversos
afilados conveniontemente. Le siguen en frecuencia la inges-
lién de t6xicos v cuerpos extras. El t6xico por excelencia y
ccuya disponibilidad esta al alcance de todos los internos es
la lejia. Los cuerpos extraiios son de lo més variopinto, aun-
que predominan las pilas y cuchillas, no siendo tampoco in-
Jrecuente la ingesta de objetos tales como patillas de las gafas
o antenas de radio, ete. La tercera autolesién mis frecuente
son las heridas punzantes consistentes en la introduccién de
objetos afilados y muy delgados, del tipo de una aguja o un
clip (afflado en tino de sus extremos), que so introducen tan-
gencialmente hasta que ponotra completamente en el tejido
celular subcuténeo del abdomen. Este tipo de lesiones se
denominan «misiles» en el argot penitenciario, No son
tampoco raras las contusiones autoproducidas con la fina-
Jidad de acusar falsamente a otra persona de una agresién.
En este caso suelen ser golpes contra la pared sobre la zona
fronto-paricta,o incluso pueden golpearse con la zona de los
nnudillos en alguna de las ézbitas para que se proditzca un he
‘matoma periorbitario. Otras contusfones autoproducidas son
reconocidlas como tales por los internos, y se producen nor-
malmente como consecuencia de golpear con la mano o el
Puilo un objeto duro (mesa, puerta o pared) ante una situa
cién de frustracién, Otro tipo de autolesiones son ya franca-
mente raras, y consisten en la inyeccién de saliva o mat
séptico (incluso fecal) en misculos o tejido celular subcuté
neo de una zona corporal, con la consiguiente produccién de
‘abscesos, asf como la inyeceién de aire en tejido celular sub-
e:uténeo en la zona de la cara o cuello, de lo que se deriva la
aparicién de un enfisema subcutdneo,
Son extremadamente raras las autolesiones que tengan
una intenci6n suicida, siendo la norma que todas estas he-
ridas autoproducidas estén bien calculadas, aunque depen
diendo del tipo de lesién y de la zona de produccion, se
pueden complicar y acabar produciendo la muerte. Lo ha-
bitual es que la motivacién de estas autolesiones sea una for-
ma de protesta ante situaciones que consideren injustas 0
como una forma de tratar de obtener algin beneficio (que les
trasladen a la enfermeria del centro ponitenciario o al hospi-
tal para ser curados como tinica forma de salir de su médulo
para poder tener a oportunidad de captar droga, porque se
sientan amenazados por otros internos por cuestiones per-
sonales o doudas impagadas, para intentar una fuga en caso
de salir al hospital, para intentar llamar la atencién de los
cos, para que se les prescriban
ntes, otc. 0 ovitar lo que considleran un perjuicio
un traslado a otro contro penitenciario o el
jento de una sancién, etc) y, finalmente, como una
conducta aprendida dentro de la prisién, De hecho, la ci
catrices de los «chinazos» constituyen un estigma, que para
el observador atento, revolard que eso individuo ha tenido
estancias previas en prisién,
Suicidio
La tasa de suicidio en nuestro pais entro la poblacién go-
neral para el afio 2000 (segiin cifras del Instituto Nacional de
Estadistica) se situaba en 8,5/100.000 habitantes, con una
ascendente en los tltimos afios. Estas cifras son
bastante mas clevadas en las prisiones, pues en el ao 2001
hhubo 21 suicidios para una media de poblacién global de
271 reclusos en los centros dependientes de Instituciones
ras (excluida Catalufia) yen el 2002 hubo un total
de 25 suicidios para una media de poblacién reclusa de
43.674, lo que supone unas cifras de 52,1 y 57,2/100.000, res-
poctivamente; esto es, unas 6 veces superior las cifras dela
poblacién general. No obstante, no podemos comparar sin
Inds estas cifras, pues no se corresponden las pirémides de
edad (entre la poblacién gonoral el suicidio es casi inexis-
tente por debajo de los 14 ailos, mientras que entre la pobla-
cién reclusa la edad minima es de 18 atios), amén de que en-
tro los internos en centros penitenciarios concurren sesgos
insalvables debido a criterios de seleccién inherentes a la
poblacién reclusa {porcentaje de mujeres en prisién del 8 %
—
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