ESCUELA ACADÉMICA PROFESIONAL

DE MEDICINA HUMANA

INTEGRANTES:

VALLADOLID GALLARDO IRBIN.

DOCENTES:
DR. WINSTON MALDONADO GÓMEZ

FACULTAD:

CIENCIAS DE LA SALUD.

ESCUELA PROFECIONAL:

MEDICINA HUMANA.

CURSO:

MEDICINA CLINICA II.

CICLO:

2017-VII

FECHA:

27 DE JULIO DEL 2017

 HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS FUNCIONES VITALES:

Apetito: Disminuido
1.- FILIACIÓN
Sed: aumentado
a.- Nombre: Cruz Carrasco Joseph Alair
Orina: No micciona
b.- Edad: 18 años.
Deposiciones: líquidas
c.- Sexo: masculino
Sueño: Normal
d.- Raza: mestiza
3.- ANTECEDENTES
e.- Estado civil: soltero
f.- Ocupación: Estudiante
A. PERSONALES
h. Grado de instrucción: Secundaria completa Generales
h.- Religión: católica Residencias anteriores:
i.- Lugar de nacimiento: Tumbes Toda su niñez y adolescencia ha vivido en
j.- Procedencia: Tumbes Tumbes, niega viajes en el último año.
k.- Fecha de ingreso: 07/06/16 – 11:56 am Residencia actualmente en Tumbes.

2.- ENFERMEDAD ACTUAL. Aspectos Socioeconómicos:

Vive en una casa de material noble propia donde
Tiempo de Enfermedad: 13 días
residen 6 personas (2 tía, 3 hermanos y el
Síntomas Principales: fiebre y dolor abdominal
paciente). La casa tiene 04 habitaciones y cuenta
Forma de Inicio: brusco
con servicios básicos (luz, agua y desagüe). No
Curso: Progresivo
cría animales.
RELATO CRONOLOGICO
Fisiológicos:
- Paciente y familiar refieren que hace 13 días
Desarrollo psíquico y social normal. Crecimiento
aproximadamente presenta deposiciones
normal.
líquidas, con moco, sin sangre, asociado a
sensación de alza térmica y dolor abdominal Prenatales:
difuso, EVA 9/10, niega vómitos. No tiene conocimiento.
- Además de presentar recambios de líquidos Natales:
peritoneal turbias (4 cambios diarios), por lo que Es el segundo de 4 hermanos. Parto normal,
es internado en el hospital de origen y recibe atendido por Obstetriz. Peso al nacer (no refiere).
antibioticoterapia (cefazolina), refiriendo que tuvo Hábitos:
leve mejoría de su sintomatología. - Tabaquismo: Niega
- Paciente refiere que fue dado de alta, pero en - Alcohol: Niega
el transcurso de los días sintomatología retornó - Niega el consumo de drogas ilícitas
con más intensidad, por lo que su padre decidió
Terapéutica empleada:
trasladarlo de emergencia al HRL, ingresando sin
Refiere el uso de Losartán 50mg y Amlodipino
hoja de referencia, con diagnóstico de Peritonitis
10 mg cada 12 horas
secundaria a Diálisis Peritoneal.
 Gastrointestinal: diarrea, niega estreñimiento,
flatulencia, pirosis, regurgitación
Urinario: No micciona hace 2 años 4 meses
Inmunizaciones: aproximadamente.

Completa Sistema Nervioso: Cefalea, niega vértigo, no

paresias.
Patológicos Locomotor: debilidad muscular en miembros
inferiores, no tolera estar de pie.
- ERC 5 en Diálisis Peritoneal hace 2 años 4
meses
- Creación FAV: 2 años 3 meses
EXÁMEN FÍSICO
- Derrame pericárdico + pericardiocentesis FUNCIONES VITALES:
hace 2 años - Frecuencia Respiratoria: 25 respiraciones
Reacción adversa a medicamentos: Niega por minuto.
Transfusiones: 2 unidades. - Presión Arterial: 160/80 mmHg
- Frecuencia cardiaca: 116 latidos por
B. FAMILIARES minuto.
- Padre y hermanos referidos como sanos. - Temperatura: 37°C axilar

- Madre fallecida hace 7 años postparto. - Peso: 60 kg

- Talla: 1.50 m.
- Niega Diabetes mellitus, enfermedad coronaria,
- IMC: 26
ACV, TBC, Neoplasias malignas, enfermedades
genéticas.
Aspecto General: AMEG, MEN, sobre
hidratado. Sentado, OTEP.

C. REVISIÓN ANAMNESICA DE Piel y anexos: pálida, tibia, húmeda, llenado

SISTEMAS Y APARATOS capilar >2 segundos. Anasarca. No lesiones

Generales: fiebre, astenia. dérmicas.

Cabeza: niega traumatismos craneales. TCSC: aumentado.

Ojos: ictericia, niega disminución de la visión, REGIONAL
niega dolor. Cráneo: Normocéfalo. No dolor. Facies
Oídos: niega hipoacusia, niega tinitus, niega
adoloridas, no rash.
otalgia, niega vértigo.
Ojos: Escleras ictéricas +/+++, sin lesiones.
Nariz: niega epistaxis, niega rinorrea
Pupilas centrales, isocóricas, fotorreactivas.
Boca: niega gingivorragia.
Conjuntivas sin alteraciones. Movimiento ocular
Faringe y laringe: niega odinofagia, niega
conservado.
disfagia, niega disfonía.
Cuello: refiere que le colocaron CVC, niega
Nariz: fosas nasales permeables. No epistaxis,
tumoraciones no rinorrea.

Respiratorio: disnea, niega tos, dolor pleurítico. Oídos: conductivo auditivo externo permeable.
Cardiovascular: palpitaciones, dolor precordial,
disnea.
Boca: Mucosas húmedas, lengua sin Percusión: Matidez hepática 11 cm. Matidez
alteraciones, se evidencia caries; Faringe y en flancos ausente.
amígdalas sin alteraciones.
Cuello: Cicatriz de CVC, ingurgitación yugular GENITOURINARIO:
secundaria a FAV, tráquea central, No se palpa PRU y PPL: ausentes.
tiroides. No tumoraciones.
ANO Y RECTO:
APARATO RESPIRATORIO Diferido
Inspección: No deformidades toráxicas. No APARATO LOCOMOTOR:
asimetría. Patrón respiratorio: normal. Movimientos activos y pasivos conservados
Palpación: No dolor, No tumoraciones. NEUROLÓGICO:
Percusión: Sin alteraciones. LOTEP. Funciones mentales superiores
Auscultación: Murmullo vesicular disminuido conservadas, Pares craneales: sin alteraciones;

en ambas bases pulmonares, crépitos en No signos meningeos. Ausencia de signos

hemitórax derecho. No roncantes, no extrapiramidales.

subcrépitos. Ausencia de Egofonía,

pectoriloquia y broncofonía. 3.- PROBLEMAS DE SALUD
APARATO CARDIOVASCULAR: 1.- ERC 5 en DP
Inspección: Cicatriz en hemitórax por 2.- Peritonitis secundario a DP
Intervención quirúrgica de pericarditis. 3.- HTA no controlada
Palpación: Buen pase del Flujo arteriovenoso 4.- Anasarca
secundario a FAV, Pulsos radiales, carotideos,
5.- Anemia moderada - crónica
pedios, poplíteos y tibiales presentes y
taquicárdicos.
4.- HIPOTESIS DIAGNÓSTICA
Percusión: Matidez cardiaca hasta 5º EII con
LMCI. 1.- ERC 5 en DP
Auscultación: Ruidos cardiacos
2.- Peritonitis secundario a DP
taquicárdicos, Ingurgitación yugular, se ausculta
3.- HTA no controlada
soplo (sistólico). No frote.
4.- Anasarca
ABDOMEN: 5.- Anemia moderada – crónica

Inspección: Distendido, Cuenta con dren

peritoneal. No circulación colateral, no
telangiectasias.
Auscultación: RHA presentes.
Palpación: dolor a la palpación superficial y
profunda. Hígado y bazo no palpables. No
masas.
5. PLAN DE TRABAJO
1. Reposo: absoluto
2. NPO
3. CFV + BHE
4. VÍA:
Dextrosa 5% x 1000 cc (10 gotas x’)
NaCl 20% (1 amp)
Omeprazol 40 mg EV c/ 24 horas
Metamizol 1gr EV PRN T° >38.5°C
Dimenhidrinato 50 mg EV PRN a
náuseas y/o vómitos
5. Solicitudes: Glucosa-Urea-Creatinina,
AGA, electrolitos, Hemograma completo,
Examen completo de orina, urocultivo,
perfil de coagulación, perfil lipídico,
grupo sanguíneo, Factor Rh, VIH.
Rx Tórax P-A, EKG, ecografía
abdominal, ecocardiografía.
6. Interconsulta: Nefrología, Cardiología,
Cirugía.