HISTORIA CLINICA

ANAMNESIS
Nombre: Mendoza Reyes Agileo
Edad: 83 años/4 meses
Procedencia: Trujillo – La Libertad
Antecedentes personales: ACV Isquémico hace 5 años (dejó secuela)
Enfermedad Actual:
MP: Lesión ulcerativa en pie izquierdo TE: 2 meses 9 días FI: Insidioso C: Progresivo
Paciente varón con diagnóstico de DM 2 desde hace dos años con tratamiento regular con
Metformina (850 mg) quien hace dos meses y 9 días herida superficial entre el 1er y 2do dedo del
pie izquierdo sin compromiso de tejido subyacente. Hace un mes la herida se ulcera y adquiere
mal olor, comprometiendo esta vez tejido subyacente y tendones, mas no el hueso, por lo que
acude a un médico particular quien le realiza una curación, al no evidenciar mejoría acude al
servicio de emergencia en HRDT. Lesión comienza a producir contenido purulento en bases de los
dedos afectados.
EXAMEN FISICO
AP G: Paciente en AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente con vía permeable periférica
en brazo izquierdo
AP RESP: BPMV en ACP
AP CV: Ruidos cardiacos presentes, rítmicos, de moderada intensidad, no soplos
M. INF:
Pulsos: Femoral Poplíteo Pedio Tibial posterior
Derecho 3/3 2/3 3/3 -
Izquierdo 3/3 1/3 - 1/3
Signos de perfusión: Cianosis y temperatura disminuida en 1er y 2do dedos , Signos de
flogosis.
Lesiones: Lesión profunda entre primer y segundo dedos de pie izquierdo, con cierto grado
de producción purulenta y necrosis, olor fétido y compromiso de estructuras ligamentosas y óseas
.
EXAMENES AUXILIARES:
Convencionales:
GS, Rh: O + Creatinina: 35 Albúmina: -
Hto/Hb: 27%/8.9 g/dL Urea: 1.4 TP/INR: 12 / 1
Glucosa: 161 Leucocitos: 8920 Ab: 0
EKG:
Otros: ecografía pelvi-renal
VASCULAR: ITB (PAS: 120) Derecha Izquierda
Pedia 100 60
Tibial Post. - 80
ITB 0.83 0.6
Ecografía Vascular:
Arteriografía: -
Otros: Radiografía pedia
DIAGNOSTICO:
Pie diabético infectado isquémico (E11.5.)
Osteomielitis (M86.2.)
DM2 con complicaciones renales (E11.3.)
CLASIFICACIÓN:
WAGNER: 5 FONTAINE:
PEDIS: SAN ELIAN:
WIFI: W,I,FI
TASC: aortoiliaca, femoropoplítea, infrapoplítea (no arteriografía)
CEAP: C, E, A, P
PLAN:
DIAGNOSTICO: Ecografía vascular en MII, Radiografía del pie
TERAPEUTICO
MEDICO:
Nutricional: dieta hiposódica, hipocalórica, hiperproteica
Antibiótico. Ciprofloxacino EV 200mg c/12 hrs Dicloxacilina EV 600 mg c/48hrs
Metabólico: Insulina NPH (antes de cena 5UI, antes de almuerzo 10 UI)
Comorbilidades: DM 2 con compromiso renal
QUIRURGICO: Bypass femorodistal, amputación de 1er y 2do dedos del pie
izquierdo
EVOLUCIÓN:
(S)
Paciente en AREG, AREN, AREH, ventilando espontáneamente con vía permeable periférica en
brazo izquierdo

(O)
AP RESP: BPMV en ACP
AP CV: Ruidos cardiacos presentes, rítmicos, de moderada intensidad, no soplos
Miembro inferior: Cianosis y temperatura disminuida en 1er y 2do dedos , Signos de flogosis.
Lesión profunda entre primer y segundo dedos de pie izquierdo, con cierto grado de producción
purulenta y necrosis, olor fétido y compromiso de estructuras ligamentosas y óseas.
(A)
Paciente con pie diabético infectado, hemodinámicamente estable, herida en pie izquierdo ,
fétido, con evaluación que indica estenosis de poplítea izquierda, con control y estabilización de su
glucosa
(P)
Continuar dieta, antibioticoterapia y tratamiento terapéutico metabolico
Control glicémico (en ayunas 6a.m.), debridación de herida