ΥΠΟΥΡΓΕΙΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΩΝ

ΓΕΝΙΚΗ ∆ΙΕΥΘΥΝΣΗ ∆ΙΕΘΝΟΥΣ ΑΝΑΠΤΥΞΙΑΚΗΣ ΣΥΝΕΡΓΑΣΙΑΣ (Υ∆ΑΣ)

Υ∆ΑΣ 4- ∆/ΝΣΗ

ΑΙΤΗΣΗ Α∆ΕΙΑΣ ΕΘΕΛΟΝΤΗ ΓΙΑ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗ ΣΕ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΑ Μ.Κ.Ο ΣΤΟ ΕΞΩΤΕΡΙΚΟ

(βάσει των άρθρων 14 &16 του Ν. 2731/1999)
Παρακαλούµε για τη συµπλήρωση των ακόλουθων στοιχείων από τους ενδιαφεροµένους εθελοντές

ΟΝΟΜΑ
ΕΠΩΝΥΜΟ
ΠΑΤΡΩΝΥΜΟ
ΦΟΡΕΑΣ
ΑΠΑΣΧΟΛΗΣΗΣ
ΚΛΑ∆ΟΣ/ΒΑΘΜΟΣ
ΤΗΛΕΦΩΝΟ

Επωνυµία:
ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΦΟΡΕΑ ∆ιεύθυνση:
ΥΛΟΠΟΙΗΣΗΣ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ Τηλέφωνο: Fax:
E-mail:
Ιστοσελίδα:

ΑΝΑΛΥΤΙΚΗ
ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΟΣ
ΤΗΣ Μ.Κ.Ο. (π.χ.
σκοπός, χώρα,
δράσεις, διάρκεια
κ.λ.π)

ΠΕΡΙΓΡΑΦΗ
ΚΑΘΗΚΟΝΤΩΝ
ΕΘΕΛΟΝΤΗ &
ΤΕΚΜΗΡΙΩΣΗ
ΑΝΑΓΚΑΙΟΤΗΤΑΣ
ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ

ΗΜ/ΝΙΑ ΕΝΑΡΞΗΣ ΑΡΙΘ. ΕΡΓΑΣΙΜΩΝ

Α∆ΕΙΑΣ ΗΜΕΡΩΝ Α∆ΕΙΑΣ
ΗΜ/ΝΙΑ ΛΗΞΗΣ ΗΜ/ΝΙΑ ΥΠΟΒΟΛΗΣ
Α∆ΕΙΑΣ ΑΙΤΗΣΗΣ

ΥΠΟΓΡΑΦΗ ΕΘΕΛΟΝΤΗ

Παρακαλούµε όπως επισυνάψετε την σχετική εισήγηση της οικείας Μ.Κ.Ο.