HOSPITAL CHIAPAS NOS UNE

“DR. JESUS GILBERTO GOMEZ MAZA”

TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS
NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA

FECHA: 26/ABRIL/18 HORA: 10:30 HRS

NOMBRE: DESCONOCIDO NO. DE EXP.: 03674 – 2018

EDAD: CAMA: 255
SEXO: MASCULINO

P.- Masculino no identificado quien cursa su día 25 de estancia intrahospitalaria (1° día en el servicio de
medicina interna) con los siguientes diagnósticos:

o TCE severo
o Hemorragia parieto - occipital izquierdo con irrupción ventricular
o Neumotórax derecho resuelto
o Postoperado de gastrostomía

S.- No valorable

O.- Signos vitales: TA: 127/89 mmHg FC: 100 lpm FR: 22 rpm Temp.: 37 °C SaO 2: 96%

Al pase de visita se encuentra al paciente en decúbito supino, no obedece ordenes, no comunica,

apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas, hiporreactivas, palidez de tegumentos, cuello simétrico,
sin presencia de adenomegalias, tórax simétrico, campos pulmonares bien ventilados, sin apoyo de
oxígeno suplementario, precordio normodinámico, de buen tono e intensidad, abdomen blando,
depresible, sin presencia de visceromegalias ni datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, última
glicemia capilar de 118 mg/dl, con cicatriz quirúrgica en línea media supra e infraumbilical y laceración en
flaco derecho, extremidades integras, sin edema, pulsos periféricos presentes, llenado capilar de 2
segundos, con laceración en hombro derecho.

A.- Paciente con evolución insidiosa, sin cambios en su estado neurológico, hemodinámicamente estable,
sin datos de dificultad respiratoria, con persistencia de la diaforesis y temperaturas mayores de 37.5 °C,
tolerando la dieta a través de sonda de gastrostomía, uresis de

P.- Se continúa con tratamiento médico establecido, pendiente la administración de medicamentos debido
a que no están disponibles en el hospital. Recabar resultados de urocultivo y laboratorios completos de
control.

Paciente grave.
Pronostico: Reservado a evolución.
Paciente con larga estancia intrahospiatalaria, quien no cuenta con familiares a quien dar informes.

Dr. Castellanos Rodríguez Jorge CP. 3244042

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“DR. JESUS GILBERTO GOMEZ MAZA”
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS
NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA

FECHA: 27/ABRIL/18 HORA: 11:00 HRS

NOMBRE: DESCONOCIDO NO. DE EXP.: 03674 – 2018

EDAD: CAMA: 255
SEXO: MASCULINO

P.- Masculino no identificado quien cursa su día 26 de estancia intrahospitalaria (2° día en el servicio de
medicina interna) con los siguientes diagnósticos:

o TCE severo
o Hemorragia parieto - occipital izquierdo con irrupción ventricular
o Neumotórax derecho resuelto
o Postoperado de gastrostomía
o IVU (Urocultivo positivo Pseudomona aeruginosa - Candida tropicalis 26/04/18)

S.- No valorable

O.- Signos vitales: TA: 110/70 mmHg FC: 128 lpm FR: 22 rpm Temp.: 36.9 °C SaO 2: 96%

Al pase de visita se encuentra al paciente en decúbito supino, no obedece ordenes, no comunica,

apertura ocular espontanea, pupilas isocoricas, hiporreactivas, palidez de tegumentos, cuello simétrico,
sin presencia de adenomegalias, tórax simétrico, campos pulmonares bien ventilados, sin apoyo de
oxígeno suplementario, precordio normodinámico, de buen tono e intensidad, abdomen blando,
depresible, sin presencia de visceromegalias ni datos de irritación peritoneal, peristalsis presente, con
cicatriz quirúrgica en línea media supra e infraumbilical y laceración en flaco derecho, extremidades
integras, sin edema, pulsos periféricos presentes, llenado capilar de 2 segundos, con laceración en
hombro derecho.

A.- Paciente con evolución insidiosa, sin cambios en su estado neurológico, hemodinámicamente estable,
sin datos de dificultad respiratoria, se ha reportado afebril, con persistencia de la diaforesis, tolerando la
dieta a través de sonda de gastrostomía, uresis de 0.55 ml/kg/hr.

P.- Se continúa con tratamiento médico establecido, pendiente la administración de medicamentos debido
a que no están disponibles en el hospital. En espera de resultados de hemocultivo central y periférico.

Paciente grave.
Pronostico: Reservado a evolución.
Paciente con larga estancia intrahospiatalaria, quien no cuenta con familiares a quien dar informes.

Dr. Castellanos Rodríguez Jorge CP. 3244042

 HOSPITAL CHIAPAS NOS UNE
“DR. JESUS GILBERTO GOMEZ MAZA”
TUXTLA GUTIERREZ, CHIAPAS
NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA
FECHA: 30/ABRIL/18 HORA: 12:30 HRS

NOMBRE: DESCONOCIDO NO. DE EXP.: 03674 - 2018

EDAD: CAMA: 255
SEXO: MASCULINO

P.- Masculino no identificado quien cursa su 5° día de estancia intrahospitalaria con los siguientes diagnósticos:

o TCE severo.
o Hemorragia parieto - occipital izquierdo con irrupción ventricular.
o Neumotórax derecho resuelto.
o Postoperado de gastrostomía (21/04/18).
o IVU (Urocultivo positivo Pseudomona aeruginosa - Candida tropicalis 26/04/18).

S.- No valorable

O.- Signos vitales: TA: 130/70 mmHg FC: 86 lpm FR: 26 rpm Temp.: 36.8 °C SaO2: 96%

Al pase de visita se encuentra al paciente en decúbito supino, continua sin obedecer órdenes, no comunica, apertura
ocular espontanea, pupilas isocoricas, hiporreactivas, responde a estímulos dolorosos, palidez de tegumentos, cuello
simétrico, sin presencia de adenomegalias, tórax simétrico, con presencia de catéter venoso central subclavio derecho
funcional, campos pulmonares bien ventilados, sin apoyo de oxígeno suplementario, precordio normodinámico, de buen
tono e intensidad, abdomen blando, depresible, sin presencia de visceromegalias ni datos de irritación peritoneal,
peristalsis presente, sonda de gastrostomía funcional, con cicatriz quirúrgica en línea media supra e infraumbilical y
laceración en flaco derecho, extremidades integras, sin edema, pulsos periféricos presentes, llenado capilar de 3
segundos, con laceración en hombro derecho.

A.- Paciente con evolución insidiosa, sin cambios en su estado neurológico, hemodinámicamente estable, sin datos de
dificultad respiratoria, afebril, con persistencia de la diaforesis, tolerando la dieta a través de sonda de gastrostomía, uresis
de 0.78 ml/kg/hr, continua sin reportar evacuaciones. Valorado el día de hoy por médico tratante, el cual indica Olanzapina
10 mg 1/2 tableta cada 24 horas por las noches, además de solicitar una TAC de cráneo simple con ventana ósea y
reconstrucción tridimensional.

P.- Se continúa con tratamiento antimicrobiano establecido a base de Ciprofloxacino y Fluconazol, pendiente la
administración de Piperacilina / Tazobactam debido a que no se encuentra disponibles en el hospital. La TAC simple de
cráneo se presentara por la tarde debido a que no se contaba con espacio por la mañana. En espera de resultados de
hemocultivo central y periférico.

Paciente grave.
Pronostico: Reservado a evolución.
Paciente con larga estancia intrahospiatalaria, quien no cuenta con familiares a quien dar informes.

Dr. Castellanos Rodríguez Jorge CP. 3244042