DSM'IV-TR®

La entrevista clínica

Tom o I

Fundamentos

Ekkehard Othmer, M.D., Ph.D.

Sieglinde C. Othmer, Ph D.

fli MASSON
Barcelona - Madrid - Paris - Milano - Asunción - Bogotá - Buenos Aires - Caracas - Lima
Lisboa - México - M ontevideo - Panamá - Quito - Río de Janeiro ■San José de Costa Rica
San Juan de Puerto Rico - Santiago de Chile
M A S S O N , S.A . - A vda. D iago n al, 427 bis-4 2 9 - 08036 B arcelona - T eléfono: (34) 93 241 88 00

M A S S O N , S.A . - 120, Bd. Sa in t-G c rm ain - 75280 fa ris C ed ex 06

M A S S O N S.P.A. -V ia M u z io A tte n d o lo detto Sforza, 7/9 - 20141 M ilano

M A S S O N D O Y M A M ÉXICO , S.A . - San tan der, 93 - C o lon ia in su rg e n te s M ixcoac - 0 3 9 2 0 M éxico D F

Traducción Revisión científica

Jo a n S a lv a C o ll
M ódico R esid en te d e P siquiatría,
S ub divisió n d e P siquiatría y P sico lo gía Módica,
H o sp ital Clínic i Provincial de B arcelona
S u s a n a A ra y a L a R iv e ra
M édico R esid en te de P siquiatría,
S ub divisió n d e P siquiatría y P sico lo gía M edica,
H o sp ital Clínic i Provincial de Barcelona
M A N U E L V A L D É S M IY A K
P ro feso r Titular de P siquiatría,
D ep artam en to de P siquiatría y P sico bio lo gía Clínica,
D ivisión d e C ien cias d e la S alu d ,
U n ive rsid ad d e Barcelona;
je fe de S ecció n , ,
S u b d ivisió n d e P siquiatría y P sicología M édica,
H o sp ital Clínic i Provincial d e B arcelona

X a v ie r T o rre s M a ta
M aster en P sico lo gía Clínica,
S ub divisió n d e P siqu iatría y P sico lo gía M édica,
H o sp ital Clínic i Provincial d e Barcelona

N o ta . L o s a u to re s se h an e sfo rzad o en a se gu rar q ue to d a la in form ación de este libro concerniente a la s d osis,

regím e n es y v ías de adm in istración d e los fárm acos se aju ste a lo q u e se recom ienda en el m o m en to d e la pu b li­
cación y a las p au tas estab lecidas por la U .S. Food an d D ru g A dm inistración y la co m u n idad M édica general.
D ad o el p rogreso co n stan te de la investigación y la práctica m édicas, las p a u ta s terapéuticas están so m etid as a
cam b io s frecuentes. Por este m otivo, y tam bién a ca u sa de la p o sib ilid ad de errores h u m an o s o técnicos, reco­
m e n d am o s q u e el lector siga lo s co n sejos del m édico q ue esté directam ente im plicado en su cuidado o en el de
algún m iem b ro de su familia.

L o s libros p u b licad o s por A m erican Psvchiatric P ublish ing, ínc. reflejan lo s p u n to s d e vista y las o pin io n e s
p e rso n ales d e los au to res y n o n ecesariam en te la política y las o p in io n e s d e la ed itorial o d e la A m erican
P sychiatric A sso ciatio n .

L a s r e fe re n c ia s al M a n u a l diag n óstico y e sta d ístico d e ¡os trastorn os m en tales en s u s v e rs io n e s DSM -I11,

D S M -IH -R , D S M -ÍV y D SM -1V-TR se h an to m a d o de las co rre sp o n d ie n te s ed icio n es e s p a ñ o la s p u b licadas
por M asso n , B arcelona. L a s citas d e p á g in a s de la ed ición e sp a ñ o la se in dican entre corchetes.

R eserv a d o s to d o s lo s derech o s.
N o p u ed e repro du cirse, a lm a ce n a rse en un sistem a de recuperación
o transm itirse en form a alg u n a por m edió d e cualquier procedim ien to,
se a é ste m ecán ico, electrónico, de fotocopia, grabación o cu alqu ier otro,
sin el previo p erm iso escrito del editor.

© 2003 M A S S O N , S.A .
A vda. D ia go n a l, 427 bis -429 - B arcelona (E spaña)
ISB N 84-458-V 188-6 Edición e sp a ñ o la
Versión esp añ o la de la obra original en lengua inglesa D SM -IV-TR Tfic Clínica! Intcroiew: Voluinc 1: Fundam ental*
de F.kkehard O th m er v S ieglín de C . O thm er, pu b licada p o r A m erican Psychiatric P ublish ing, Inc., W ashington

Prim era publicación en Hstados U nid os p o r American Psychiatric Publishing, Inc., W ashington D.C. y L ondon,
lin glan d

First p u b lish ed in the U nited S ta te s by A m erican Psychiatric P ublish ing, Inc., W ashington D .C. an d L ondon,
l-ngíand
C opyrigh t © 2002 Ekkehard O th m er an d S ieglín d e C. O th m er
1S1JÑ 1-58562-051-3 Edición original

D ep ó sito L eg al: B. 5.448 - 2003

C o m p o sició n y co m p ag in ació n : A. Parras - Av. M eridian a, 93-95 - B arcelona (2003)
im n rtxió iv G rá íio u y s 92, S.A . - Av. C an Sucarrats, 9 '.1 - R ubí (B arcelona) (2003)
 Nota sobre los autores
Ekkehard Othm er, M .D., Ph.D., es A djunct Professor of Psychiatry en el
U niversity of Kansas M edical Center y director m édico del Picture Hills
Psychiatric Center-de la mism a ciudad. Es D iplóm ate del A m erican Board
of Psychiatry and Neurology y uno de sus examinadores. O cupa un cargo
directivo de la A m erican Psychiatric A ssociation y es m iem bro de la Society
of Biological Psychiatry. Fue m iem bro del com ité de supervisión de hospi­
tales psiquiátricos de la Health Care Financing Adm inistration (HCFA) del
Departm ent o f Health and Human Services de Baltimore (M aryland). El Dr.
O thm er se graduó en la Facultad de M edicina y obtuvo el doctorado en el
D epartam ento de Psicología de la Universidad de Ham burgo y se especia­
lizó en psicoanálisis en el Instituto Psicoanalítico de Hamburgo (Alemania).
Finalizó su residencia en psiquiatría en el Renard Hospital, W ashington
University M edical School de St. Louis (M issouri).

S ieg lín d e C. O thm er, Ph.D ., estudió lenguas rom ánicas en la Sorbona
de París (Francia) e historia en el D epartam ento de Ciencias Sociales de la
U niversidad de H am burgo (A lem ania), donde obtuvo su doctorado en
ciencias sociales. Su tesis sobre la expansión de los derechos hum anos en
Europa durante la prerrevolución fue seleccionada para ser editada com o
libro por la Com isión Histórica de Berlín del Instituto Friedrich-M einecke
de la Universidad Libre de Berlín, Alem ania. Com pletó una beca posdoc-
toral en genética en el Renard H ospital, D epartm ent of Psychiatry de la
W ashington U niversity de St. Louis (M issouri). Com o Research A ssistant
Professor, dirigió estudios de investigación sobre fárm acos en la U niversity
of Kansas M edical School, Departm ent of Psychiatry, Kansas City (Kansas).

Los doctores Ekkehard O thm er y Sieglínde C. O thm er son m atrim onio.

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 Prólogo a la edición
DSM-IV-TR
Esta edición del DSM-IV-TR. L a e n t r e v is t a c l ín ic a . T o m o I: F u n d a m e n t o s
llega justo en el m om ento preciso, con la publicación del DSM -IV-TR. El
DSM-IV-TR proporciona descripción y criterios para los trastornos psi­
quiátricos actualm ente conocidos, y este libro aporta técnicas de entrevista
para determinar, valorar y aplicar dichos criterios. Los O thm er ilustran
cómo abordar a los pacientes de una form a que aclare los criterios d iag­
nósticos e indique el cam ino hacia el tratam iento. Con ejem plos de casos
extraídos directam ente de la práctica cotidiana, los O thm er conducen a los
clínicos a través de los pasos que les ayudarán a incluir o excluir categorías
apropiadas del DSM -IV-TR en sus diagnósticos diferenciales y a com pro­
m eter al paciente en el tratam iento de su propio proceso.
Este texto será útil incluso al clínico experim entado, pero sobre todo
será fundam ental para los psiquiatras jóvenes, psicólogos clínicos, trabaja­
dores sociales y otros profesionales de la salud mental. M uestra asim ism o
a los estudiantes la extensa com plejidad del proceso de la entrevista. Al lle­
gar a los capítulos finales — entrevistas detalladas que m uestran el proce­
so diagnóstico d e'in clu sión y exclusión que realiza el entrevistador— , el
lector habrá com prendido y asim ilado los cuatro com ponentes propuestos
por los Othm er: relación, técnicas para obtener inform ación, valoración del
estado m ental y toma de decisiones diagnósticas.
Este libro ayuda a estudiar el DSM -IV-TR ilustrando útilm ente los cri­
terios diagnósticos. Establece el m odelo estándar de entrevista clínica d iag­
nóstica. Com o espléndidos m aestros y clínicos, los O thm er han escrito un
libro clásico sobre cóm o conducir una entrevista.

A l l e n J. F r a n c é s , M .D .
Presidente, C om ité Elaborador del D SM -IV
 Prólogo a la edición
DSM-IV

Leí este libro con gran interés. No sólo porque el DSM -III-R se m encio­
na en el título (tuve el privilegio de intervenir de form a importante en la
elaboración del D SM -Ilf y deFlDSM-III-R), sino también porque tengo un
interés especial en enseñar entrevista clínica. Durante casi 10 años he
im partido un curso sobre la entrevista psiquiátrica inicial a los residentes
de primer año del New York State Psychiatric Institute. En el curso son
entrevistados gran variedad de pacientes, cada uno tanto por un residente
com o por mí m ismo. (El residente y yo nos alternábam os para conducir la
primera entrevista, y a veces una o am bas entrevistas eran film adas en
vídeo antes de la clase.) En las discusiones que seguían a la entrevista
intentábam os analizarla minuciosam ente para ver qué era lo que había
funcionado y lo que no, y qué estrategias alternativas podíamos haber
usado tanto el residente com o yo para lograr una entrevista más eficaz.
El curso siem pre ha sido bien recibido, ya que los estudiantes valoran
la oportunidad de observar y evaluar críticam ente sus entrevistas y la mía
propia (así como las entrevistas de otros m iem bros veteranos del personal
que ayudaban a impartir el curso). Sin embargo, he sido siempre conscien­
te de que, debido a la limitada disponibilidad de tiempo (el curso consta
sólo de unas 14 sesiones de 2 horas de duración) y a la irregularidad de la
selección de pacientes, quedaban sin exponer incontables problem as
encontrados en las entrevistas clínicas. Por ello siempre he deseado poder
recom endar un texto adecuado que presentara sistem ática y globalmente
los principios de la entrevista clínica.
¿Cuál sería el abordaje básico de un texto de estas características?
Tendría que reconocer en la entrevista clínica de un paciente psiquiátrico
tres objetivos principales: establecer un diagnóstico psiquiátrico provisio­
nal de acuerdo con el DSM -III (y más recientemente con el DSM -III-R);
entender cóm o el paciente experim enta sus dificultades y su m undo inte­
rior y si fuera posible, entender qué acontecim ientos en la vida del pacien­
te pueden haber contribuido a las dificultades actuales. Estos tres objetivos
no sólo no son incom patibles, sino que se deben suplementar y com ple­
m entar entre sí. Tengo mucha más confianza en un diagnóstico DSM-III-R
de episodio depresivo m ayor si, adem ás de la información sobre los sínto­
mas incluidos en los criterios diagnósticos, obtengo inform ación en mi
entrevista de que el paciente experim enta su m undo com o vaáío, sus difi­
cultades com o arrolladoras y su futuro com o desierto, y de que el com ien­
zo de los problem as actuales siguió a un acontecim iento que fu eV n golpe
para su autoestim a o que reactivó un prolongado conflicto interior.
Han sido m uchos los libros (y aún más capítulos en textos de psiquia­
tría) que han centrado su atención en la enseñanza de la entrevista clínica.
Sin em bargo, ninguno me ha parecido capaz de integrar los tres objetivos
de las entrevistas clínicas en un solo texto com prensible, lleno de ejemplos
de entrevistas (algunas muy buenas, y algunas m alísim as para fines ilus­
trativos) y de lectura am ena. Por esto tuve dos pensam ientos cuando
em pecé a leer este libro. El prim ero fue que éste era el tipo de libro que
siem pre había deseado recom endar a los residentes en mi curso de entre­
vista clínica. El segundo fue que ¡habría deseado ser su autor!

R o b e r t L. S p it z e r , M .D.
 Nota a la edición
DSM-IV-TR
Nos com place tener la oportunidad de actualizar nuestros dos libros de
entrevistas para hacer com patibles sus contenidos con los del DSM -IV-TR.
Esperam os que la actualización ayude al lector a ponerse al corriente sobre
los juicios consensuados por los expertos consultados para la redacción del
DSM-IV-TR.
N uestra actualización no cam bia la estructura de los libros o de las
entrevistas, sino que aplicam os los cam bios del DSM -IV-TR a los com enta­
rios de las entrevistas. Se han añadido algunas viñetas de casos sobre la
valoración de pacientes con tendencias hom icidas.

E k k e h a r d O t h m e r , M .D ., Ph.D.
S ie g l ín d e C. O t h m e r , Ph.D.
Kansas City, M issouri
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 Agradecimientos
Damos las gracias a algunos lectores de la primera edición por sus ati­
nados comentarios: M ariano Alemany, Ph.D.; Barbara A. Bebensee, Ed.D.;
Philip Coons, M .D .; Jennifer M clntyre; Louis A. Pagliaro, Pharm . D., Ph.D .;
John Praylor; Philinda Sm ith Hutchings, Ph.D., y M elvin S. Wise, M.D.
D am os las gracias a Jane Carver y al personal de la Dykes Library,
University of Kansas M edical Center, Kansas City, por su com petente tra­
bajo detectivesco y por su ayuda en la búsqueda de literatura.
D am os las gracias a Kitty M oore, nuestra m agnífica editora, por su
ayuda en esta edición. Fue su profesionalidad, puntualidad y hum or lo que
nos im pulsó en esta em presa. Agradecem os asim ism o a D espina Papazo-
glou Gim bel su am able atención a los detalles del proceso de producción.
D am os las gracias a la Am erican Psychiatric Publishing y a la N ew York
University Press por colaborar de nuevo en la edición del DSM-IV-TR.
Agradecernos especialm ente que la A m erican Psychiatric P ublishing
continúe la traducción de nuestro trabajo al griego, italiano, portugués y
español. La aceptación por parte de los editores extranjeros confirm a que
el abordaje basado en el DSM -IV-TR resulta de interés más allá de las fron­
teras de Estados Unidos.
D am os las gracias a los señores Jam es R. W yrsch y W. Brian Gaddy,
abogados de W yrsch, H obbs, M irakian & Lee, P.C., de Kansas City,
M issouri, por la revisión de las leyes en relación a la aplicación de las estra­
tegias propuestas en los casos descritos para la valoración de tendencias
hom icidas. * /
Damos las gracias a Claire Reiriburg, Directora Editorial de la A m erican
Psychiatric Publishing, Inc., por áta estím ulo para hacer este volum en com ­
patible con el DSM-IV-TR.
 Lista de figuras
Figura 1-1. Las cinco fases de la entrevista e s tá n d a r ....................... 11
Figura 4-1. D ibujar un r e lo j........................................................................ 116
Figura 5-1. P erse v e ra ció n ............................................................................ 171
Figura 5-2. Objetos para el test de reproducción visual de dibujos . 173
Figura 5-3. Localización de la lesión cerebral en diferentes tipos
de afasias del hem isferio d o m in a n te ................................ 179
Figura 5-4. Arbol de decisión para ocho tipos diferentes de afasia .. 183
Figura 6-1. Curso natural de diversos trastornos psiquiátricos .... , 257
Figura 9-1. Apraxia constructiva: dibujar un cubo ........................... 357

XIX
 Lista de tablas
Pros y contras de las preguntas abiertas y cerradas ... 48
Mecanismos de defensa en siete niveles (DSM-IV-TR) .. 79
Ideas delirantes con tem as depresivos ........................... 139
Delirios de grandeza .............................................................. 140
Ideas delirantes de pasividad ............................................. 141
D elirios de persecución y grandeza y su correlación
diagnóstica .................................................................................. 142
D im ensiones de la m e m o r ia ................................................ 175
Perfil de realización de diferentes tipos de a fa s ia s ..... 181
Agnosias y lesiones neuroanatóm icas asociadas ........ 186
A praxias y lesiones neuroanatóm icas asociadas ........ 188
Test de K ent ............................................................................... 196
Evaluación rápida de la in te lig e n cia ................................ 196
M iniexam en del estado m e n ta l.......................................... 199
Síntom as esenciales de los trastornos clínicos (Eje I) ... 216
Trastornos de la personalidad: ocurrencia familiar y
com orbilidad .............................................................................. 240
Trastornos de la personalidad com o patrones des­
adaptados de cognición, funcionam iento interperso­
nal y afectividad/control de im p u lso s............................. 244
A gentes psicotropos y su especificidad para el trata­
m iento de trastornos clínicos ........................................ 260
Síntomas psiquiátricos asociados a trastornos del Eje III:
enferm edades fís ic a s ............................................................... 263
Síntom as psiquiátricos asociados a efectos colaterales
de m edicaciones no p siq u iá trica s...................................... 268
Las cinco fases de la entrevista y sus cuatro com po­
nentes ............................................................................................ 284
Criterios DSM -IV-TR de los 10 trastornos de la perso­
nalidad ......................................................................................... 412

XXI
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 Indice de capítulos

C apítulo 1
P rólogo: e stru c tu ra .......................................................................................... 1
1. Introspección y entrevista centrada en los síntom as ................ 2
2. Los cuatro co m p o n e n te s....................................................................... 8
3. El enfoque multifásico ........................................................................... '10
4. Entrevista para trastornos e sp e c ífic o s ............................................. 12

Capítulo 2
Estrategias para la relación ......................................................................... 13
1. Lograr que tanto el paciente com o usted se sientan cóm odos 14
Reconocer las s e ñ a le s ............................................................................. 16
Responder a las s e ñ a le s ......................................................................... 18
2. Descubrir el sufrim iento-m ostrar c o m p a s ió n .............................. 21
Valorar el sufrim iento ............................................................................ 22
Responder con empatia ......................................................................... 22
3. Valorar la introspección-convertirse en aliado ............................ 24
N iveles de introspección ...................................................................... 24
Separar la parte enferm a del p a c ie n te ............................................. 28
Establecer objetivos terapéuticos ...................................................... 29
4. Dem ostrar pericia .................................................................................... 30
Situar la enferm edad en p e rsp e c tiv a ............................................... 31
D em ostrar conocim ientos .................................................................... 31
Hacer frente a las d u d a s ....................................................................... 32
Infundir esperanza .................................................................................. 32
5. Establecer liderazgo ............................................................................... 33
6. Equilibrio de papeles ............................................................................. 34
Los papeles del e n trev ista d o r............................................................. 35
El oyente em pático ............................................................................. 35
El experto ................................................................................................ 35
La autoridad .......................................................................................... 36
Los papeles del paciente ...................................................................... 37
Portador de una enfermedad .......................................................... 37
La v íc tim a ............................................................................................... 37
El «VIP» ........ ........................................................................................... 38

VYNI
 Interacción de papeles ................................................................................... 38
D ependencia d e l protagonism o de] e n t r e v i s t a d o r ........................ 39

Capítulo 3
Estrategias para o b ten er in fo rm ació n : técnicas ........................................ 43
1. S ín to itia s ............................................................................................................... 45
Técnicas de com ienzo .................................................................................... 45
Técnicas de aclaración ................................................................................... 49
Técnicas de c o n d u c c ió n ................................................................................ 60
2. Resistencia .......................................................................................................... 68
Expresar aprobación ...................................................7 ................................ 68
C onfrontación ................................................................................................... 69
C onfrontación con las c o n s e c u e n c ia s ...................................................... 72
C am bio de t e m a ............................................................................................... 74
Exageración ....................................................................................................... 75
Inducción al fa n fa rro n e o .............................................................................. 76
3. D efensas .............................................................................................................. 76
Reconocim iento ................................................................................................ 78
M anejo de las d e fe n s a s .................................................................................. 78

Capítulo 4
Tres m étodos para valorar el estado m e n t a l............................................... 97
1. O b se rv a c ió n ....................................................................................................... 100
A pariencia .......................................................................................................... 101
Conciencia .......................................................................................................... 103
Com portam iento psicom otor ..................................................................... 104
2. C o n v e r s a c ió n ..................................................................................................... 107
A tención y co n c en tra ció n ............................................................................. 108
Lenguaje y p en sa m ien to ................................................................................ 108
O rientación ......................................................................................................... 117
M e m o r ia .............................................................................................................. 118
A fecto ................................................................................................................... 119
3. E x p lo ra c ió n ......................................................................................................... 123
E stado de ánim o ................................ ............................................................. 125
N ivel de energía .............................................................................................. 128
P e rc e p ció n ........................................................................................................... 128
C ontenido del p e n sa m ie n to ........................................................................ 132
S ín to m a s s o m á tic o s inexplicables m édicam ente ................................ 147
C onversión ......................................................................................................... 147
D isociación ......................................................................................................... 148
Crisis paroxísticas («ataques») ................................................................... 149
Capacidad ejecutiva ....................................................................................... 152
Introspección (o conciencia de e n fe rm e d a d )........................................ 153
Tnirin .................................................................................................................... 154
 - Índice de capítulos , XXV ^

Capítulo 5
E x a m in a r..................................................................................................................... 163
1. N ivel de conciencia: letargo, estupor y com a ................................... 168
2. A tención y vigilancia: distraibilidad y perseveración ................... 169
3. M em oria: amnesia e incapacidad para aprender •............................ 172
4. O rientación: co n fu sió n ................................................................................ 177
5. Lenguaje: a fa s ia .............................................................................................. 177
6. Conocim iento: agnosia ............................................................................... 185
7. Realización: apraxía ..................................................................................... 187
8. M ovim ientos y reflejos p a to ló g ic o s ....................................................... 190
9. Esfera afectiva ................................................................................................ 192
10. Sugestibilidad: d iso c ia ció n ........................................................................ 193
11. Pensam iento abstracto: c o n c re c ió n ........................................................ 193
12. Inteligencia: dem encia, retraso m e n ta l................................................. 195
13. Pruebas seriadas de estados psicológicos concretos ...................... 197

Capítulo 6
C inco pasos para establecer un d iag n ó stico .............................................. 205
1. Claves diagnósticas ....................................................................................... 211
M alestar ............................................................................................................ 212
Síntom a p rin c ip a l.......................................................................................... 213
S ig n o s ................................................................................................................. 214
Expansión versus focalización .................................................................. 215
D iagnóstico d ifere n cia l................................................................................ 221
2. Criterios diagnósticos .................................... ............................................. 224
Trastornos clínicos (Eje í) ........................................................................... 226
Trastornos de la personalidad (Eje II) .................................................... 236
Problem as psicosociales y am bientales (Eje IV) ............................... 247
Trastornos no e sp ecifica d o s...................................................................... 251
En busca de trastornos que aún no han sido explorados ............. 253
3. Historia p siq u iá trica ...................................................................................... 254
Personalidad premórbida .......................................................................... 254
Curso de los trastornos clínicos .............................................................. 255
Curso de los trastornos de la personalidad ....................................... 257
Tratam ientos previos ................................................................................... 258
H istoria social . . . " .......................................................................................... 259
Historia m édica (Eje III) ............................................................................. 262
Historia fam iliar ............................................................................................ 270
4. D ia g n ó s tic o ....................................................................................................... 271
R e c u rs o s ............................................................................................................ 272
Form ulación d ia g n ó stic a ........................................................ ................... 272
D iagnóstico m u ltia x ia l................................................................................ 274
5. Pronóstico ..... :.................................................................................................. 277 ■
Capítulo 7
Las cinco fases y los cuatro com ponentes: cóm o agruparlos ..............
1. Fase 1: A bordaje y localización del p ro b le m a ......................................
2. Fase 2: Seguim iento de las im presiones prelim inares .....................
3. Fase 3: H istoria y base de datos ................................................................
4. Fase 4* D iagnóstico y retro a lim en ta ció n ................................................
5. Fase 5: Pronóstico y contrato te ra p é u tic o ..............................................
6. Entrevista co n un paciente colaborador ................................................
7. Form ato d e l caso re su m id o ..........................................................................

Capítulo 8
E l paciente d i f í c i l ....................................................................................................

Capítulo 9
Entrevista para trastornos esp ecíficos: trastornos c lín ic o s ..................
1. Perplejidad y suspicacia en la dem encia ...............................................
2. D isim ulación y negación de abuso y dependencia de alcohol .....
3. H iperactividad irritable en el trastorno bipolar .................................
4. Suspicacia en el trastorno d e lira n te .........................................................
5. Evitación en las fobias ...................................................................................
6. Incredulidad y desconcierto en el trastorno de a n g u s tia ................
7. Sentim ientos de persecución en el rein^ so m ental .............................
8. Pereza en la n a rc o lep sia ................................................................................

Capítulo 10
T écnicas de en trevista para trastornos esp ecíficos: trastornos
de la p erson alid ad ..................................................................................................
1. Restricción em ocional y com portam ientos raros; grupo A .............
Suspicacia en el trastorno paranoide de la personalidad ...............
A islam iento en el trastorno esquizoide de la pe^gonalidad ..........
Irracionalid ad en el trastorno esquizotípico de la personalidad ..
2. Em otividad dram ática y exagerada: grupo B ......................................
M entiras en el trastorno antisocial de la personalidad ....................
Labilidad en el trastorno límite de la p e rso n a lid a d ..........................
Superficialidad en el trastorno histriónico de la personalidad .....
G randiosidad en el trastorno narcisísta de la p e rso n a lid a d ..........
3. Sum isión ansiosa y persistente: grupo C .....................................1........
H ipersensibilidad en el trastorno de la personalidad por evita­
ción .....................................................................................................................
Sum isión en el trastorno de la personalidad por dependencia ....
C ircunstancialidad y perfeccionism o en el trastorno obsesivo-
com pulsivo de la personalidad .............................................................
4. Trastornos de ia personalidad no e sp e c ific a d o s ................................. 445
Polémica: trastorno depresivo de la personalidad uersus trastorno
dis túnico............................................................................................................... 446
Resentim iento en el trastorno pasivo-agresivo (negativista) de la
p e rso n a lid a d .................................................................................................. 447 ?
N ecesidad dé crueldad en la personalidad s á d ic a .............................. 450
Sacrificio y autodestrucción en el trastorno autodestructivo de la
personalidad .................................................................................................. 453

Epílogo ........................................................................................................................ 459

G losario ...................................................................................................................... 461

Apéndice
La entrevista d e ejecución (E X IT ).............................................................. 478
Evaluación cualitativa de la dem encia (Q E D )....................................... 495

B ib lio g rafía ............................................................................................................... 499

ín d ice alfab ético de m áteria;/ ............................................................................ 509

<!
 Lista de abreviaturas
utilizadas
en las entrevistas

A = A com pañante MR = M édico residente

D = D ebutante . MR1 = M édico residente 1
E = Entrevistador MR2' = M édico residente 2
Ea = Esposa P = Padre
Eo = Esposo Pa ;= Paciente
H = Elijo Po i= Policía
Ha = Hija Pr := Pregunta
M = M adre R = Respuesta
Prólogo: estructura

1 introspección y entrevista centrada

en los síntomas
2 Los cuatro componentes
3 El enfoque multifásico
4 Entrevista para trastornos específicos
 RESUMEN

El capítulo 1 proporciona la estructura y la base lógica de la entrevista

psicodiagnóstica descriptiva. En él se com para la entrevista psicodinám ica,
dirigida a la introspección, con la descriptiva, centrada en los síntom as, y
se m uestra su integración.'
La entrevista se desarrolla en cuatro dim ensiones y, por lo tanto, tiene
cuatro com ponentes: relación, técnica, estado m ental y diagnóstico. Este
proceso de entrevista por regla general se desarrolla en cinco fases. Cuando
la patología del paciente interfiere con este proceso, el entrevistador tiene
que m odificar la estrategia de su enfoque.

¡s

La locura, incluso en sus form as más benignas, acarrea

el m ayor sufrim iento con el que los m édicos deben en­
frentarse.

Emil Kraepelin
Lectures on Clinical Psychiatry, 2 ed., 1906

ES

La habilidad para dirigir una entrevista clínica com prensiva es el pri­

m er paso crítico en la evaluación y el tratam iento de los pacientes. Para
desarrollar o refinar un estilo de entrevista eficaz, flexible y fluido, el pro­
fesional de la salud m ental necesita conocer los principios básicos que sus­
tentan ese proceso. En este prim er capítulo explorarem os la base lógica de
una entrevista diagnóstica descriptiva y ofrecerem os al lector los funda­
m entos para llevar a cabo una entrevista con éxito.

1. INTROSPECCIÓN Y ENTREVISTA CENTRADA

EN LOS SÍNTOMAS

E xisten dos tipos de entrevista utilizados por los profesionales de la

salud m ental: la dirigida a la introspección (psicodinám ica) y R ee n tr a d a en
los síntom as (descriptiva). El enfoque centrado en los síntom as es m ucho
m ás com patible con el acercam iento d escriptivo requerido por el DSM-
IV-TR (A m erican P sychiatric A ssociation, 2000). A m bos abordajes tienen
ventajas y pueden ser integrados para desarrollar un estilo de entrevista
que obtendrá inform ación del paciente a m uchos niveles diferentes.
Vamos a com parar d etalladam ente am bos estilos, fijándon os en sus res­
 pectivos conceptos su byacen tes de enferm ed ad, objetivos y m étodos de
entrevistar.
La entrevista dirigida a la introspección parte del concepto de que conflic­
tos profundam ente arraigados, con frecuencia conflictos infantiles, llegan a
ser elem entos patógenos crónicos de la m ente que interfieren en los actos
del paciente, distorsionan sus percepciones y desem bocan en síntom as,
conducta desadaptada y sufrim iento*.
La entrevista orientaba a la introspección trata de dejar al descubierto
estos conflictos inconscientes y los trae a la conciencia del paciente con la
esperanza de que los pueda resolver. El paciente a m enudo opone resis­
tencia a este proceso de desenredo, sirviéndose de lo que ha sido denom i­
nado «m ecanism os de defensa inconscientes».
Los métodos em pleados por el entrevistador orientado hacia la intros­
pección son los siguientes: interpreta los sueños y asociaciones libres del
paciente, detecta sus ansiedades, le enfrenta a su com portam iento interper­
sonal con el terapeuta y con otras personas, e identifica defensas y analiza la
resistencia del paciente en la discusión de sus conflictos. Realiza una entre­
vista de estas características con el doble propósito de diagnosticar y tratar.
La entrevista dirigida a los síntom as parte del concepto de que los tras­
tornos psiquiátricos se m anifiestan con un conjunto de signos, síntom as y
conductas características, un curso previsible, una respuesta al tratamiento
de algún m odo específica y a m enudo una incidencia fam iliar (American
Psychiatric A ssociation, 2000). Tal y com o m uestran los estudios de gem e­
los y adopción, la herencia y el aprendizaje pueden contribuir a la inciden­
cia fam iliar del trastorno (G oodw in y Guze, 1989).
D esconocem os todos los factores etiológicos que contribuyen a la m ani­
festación de estos trastornos. Los investigadores han identificado algunos
com ponentes biológicos y psicológicos, pero estos hallazgos son insuficien­
tes para clasificar estos trastornos por su etiología. Por consiguiente, la cla­
sificación está basada en criterios clínicos más que en la patología (supues­
tamente) subyacente (Ludw ig y Othmer, 1977; Akiskal y Webb, 1978).
El objeto de lá entrevista dirigida a los síntom as es clasificar los sínto­
M ASSO N, S.A. Fotocopiarsin autorización es un delito.

mas y las disfuncíones del paciente con arreglo a categorías diagnósticas

definidas (según criterios del D SM -IV-TR). Un diagnóstico de tales carac­
terísticas ayuda a predecir el curso futuro (pronóstico) y a seleccionar
em píricam ente el tratam iento m ás eficaz, aunque tal vez no permita extra­
er conclusiones sobre sus causas.
El m étodo del entrevistador centrado en los síntom as es observar el
com portam iento del paciente y m otivar a éste a describir sus problem as

' S i g m u n d ^ r e i i d ( 1 8 5 6 - 1 9 3 9 ) d e s a r r o l ló ta n to la te o r ía p s ic o d i n á m ic a d e Id e n f e r m e d a d p s iq u iá t r ic a c o m o
lo s m é t o d o s d e la e n t r e v i s t a d ir ig id a a la in t r o s p e c c ió n ( F r e u d , ¡9 5 2 -! 9 5 5 ) . D urante lo s ú lt im o s 1 0 0 a ñ o s o tr o s
i n v e s t ig a d o r e s h a n a m p lia d o e s t e c o n c e p t o y e s t a b l e c id o s u lu g a r e n la p s iq u ia t r í a (p . e j., A d le r , 190-4; B e r n e ,
1 9 6 4 ; D u b o is , 1 9 1 # E r ik s o r v 1 9 6 9 ; H o r n e y , 1 9 3 9 ; J a s p e r s , 1 9 6 2 ; J u n g , 1 9 7 1 ; K le in , 1 9 5 2 ; M a s s e m in n , 1 9 5 5 ;
M e n n in g e r , 1 9 5 3 ; l& c y e r , 1 9 5 7 ; R ado, 1 9 5 6 ; R e ic h , 1 9 4 9 ; R o g e r s , 1 9 5 1 ; S u l l i v a n , 3 9 5 1 ; IV o I b e r g , 1 9 6 7 ).
detalladam ente. El entrevistador convierte su percepción en signos y sín­
tom as para un diagnóstico descriptivo (trastornos de los Ejes I y II del
DSM -IV-TR). Asim ism o, incluye la evaluación de la adaptación y habilidad
para enfrentarse co n d iv e r s a s situaciones, su m a n e r a personal de tratar con
su trastorno y una valoración del estado m édico del paciente y de sus pro­
blem a^ psicosociales y am bientales.
Las m anifestaciones del m ism o trastorno varían de un paciente a otro,
del m ism o m odo en que lo hacen los m ecanism os de adaptación y la res­
puesta al tratam iento. A dem ás, la com orbilidad de trastornos clínicos y de
personalidad, y el im pacto de enferm edades m édicas, estresantes vitales y
conflictos interpersonales, com plican el ajuste y pronóstico psicosociales.
Para reconocer estos factores el entrevistador centrado en los síntom as
incluye el retraso m ental y los trastornos de la personalidad (Eje II), las
enferm edades m édicas (Eje III), los problem as psicosociales y ambientales
(Eje IV), la valoración de la actividad global (Eje V) y los m ecanism os de
defensa (Eje V I propuesto) en un diagnóstico m ultiaxial.
El objeto y los m étodos de este tipo de entrevista descriptiva han sido
seguidos durante los últim os 3.000 años por m édicos de todas las especia­
lidades. En psiquiatría esta tradición está ejem plificada en el trabajo de
E m il K raepelin (1856-1926) y de sus coetáneos, discípulos y críticos (Kleist,
1928; Leonhard, 1979). Varios libros posteriores enfocan la ^ntrevista psi­
quiátrica desde este punto de vista descriptivo (Lebn, 1989; H ersen y
Turner, 1985; M ackinnon y Yudofsky, 1986; Shea, 1988; Sim m s, 1988;
M orrison, 1993). ^
En resum en, las entrevistas orientadas hacia la introspección y hacia los
síntom as están al servicio de diferentes objetivos dentro de la psiquiatría y
la psicología. La entrevista dirigida a la introspección con un enfoque inter­
pretativo explica signos, síntom as y conductas. La entrevista centrada en los
síntom as con un enfoque descriptivo clasifica signos y síntom as en catego­
rías de trastornos.
Am bos abordajes son com patibles y pueden ser usados eficazm ente en
conjunción el uno con el otro. Los profesionales de la salud m ental parecen
estar de acuerdo en que pueden entender m ejor la personalidad del pacien­
te, sus conflictos y problem as de la vida con un enfoque psicodinám ico,
pero que los trastornos de la personalidad y las enferm edades psiquiátri­
cas m ayores son m ejor evaluados con el m étodo descriptivo. Una síntesis
de interpretación y descripción puede tender un puente sobre los diferen­
tes puntos de separación.
Un entrevistador puede usar ambos tipos de entrevista en dos pasos.
Supone que el paciente puede tener a la vez trastornos psiquiátricos y de
personalidad y conflictos inconscientes. Puede diagnosticar enferm edades
psiquiátricas y trastornos de Ja personalidad de acuerdo con los Ejes I y II
del DSM -IV-TR por medio de la entrevista centrada en los síntom as. Si des­
pués del tratam iento persisten o afloran conflictos interpersonales, puede
 cam biar com o segundo paso a una entrevista dirigida a la introspección,
com plem entando de este m odo su entrevista centrada en los síntom as.
En efecto, podem os observar a m enudo una interacción entre conflictos
interpersonales y alteraciones psiquiátricas. Los trastornos psiquiátricos
pueden avivar conflictos interpersonales y m agnificar los existentes o evo­
car otros nuevos, m ientras que conflictos preexistentes pueden desencade­
nar un brote o agravar el curso de los trastornos psiquiátricos.
En 1916 E. Bleuler fue el prim er psiquiatra destacado en integrar los
dos enfoques (Bleuler, 1972). M uchos psiquiatras siguieron este abordaje
integrador bajo la etiqueta de la psiquiatría ecléctica. Un abordaje con dos
escalones claram ente separados asegura una conveniente adaptación de la
entrevista a las necesidades del paciente.

El uso de ambos métodos

El siguiente caso ilustra el m étodo de los dos pasos, con la descripción
en prim er lugar y la interpretación después.

Georgia es una m ujer de 36 años de edad, soltera, de raza blanca, que lia
recibido tratamiento durante los últim os 6 años. Respecto al diagnóstico,
satisface criterios del QSM -IV-TR para trastorno depresivo mayor, trastorno
delirante y trastorno obsesivo-com pulsivo. Un em peoram iento de su trastor­
no del estado de ánimo intensificó tanto ios síntom as obsesivo-com pulsivos
como las ideas de persecución, pero la rem isión de la depresión no se asoció
con la remisión de ninguno de estos últimos. Estaba soltera. Le iba bien en el
trabajo, pero socialm ente se hallaba aislada. Sus síntom as no respondieron a
la clom ipram ina (Anafranil®), si bien m ejoraron con una combinación de ami-
triptilina (Tryptizol®) e hidrocloruro de tiotixeno (Navane"). A partir de la ate­
nuación de las ideas de persecución, la dosis de Navanef! fue disminuida len­
tamente para reducir el riesgo de discinesia tardía y atender las quejas de la
paciente, quien se sentía m enos alerta y enérgica con este tratamiento. Había
perdido recientem ente su trabajo debido a que su em presa se trasladó a otra
ciudad.
© M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

La paciente encontró un nuevo trabajo en una em presa de ventas por

correo donde tenía que corregir órdenes de compra en una pantalla de orde­
nador en la que aparecían los errores. Le gustaba mucho este tipo de trabajo-
y era m uy competente y rápida en realizar las correcciones. En las primeras
sem anas jogró realizar hasta 8.000 correcciones diarias.
Casualmente detectó que algunas fichas tenían m ás de un área marcada.
Entonces cayó en la cuenta de que lo había hecho más rápidamente que sus
compañeros porque había trabajado con la falsa suposición de que sólo tenía
que corregir un error por ficha. Q uedó anonadada. Calculó que m aterialm en­
te había echado a perder miles de ó r d e n e s de conípra v que posiblemente
había causado un daño irreparable a su compañía, y todo ello debido a su
deseo de ser la mejor.
Durante algunos días ocultó el error y continuó con la rutina. Finalmente
sintió que no podía.aguantarlo más y se quedó en casa sin avisar a su jefe de
que no iría al trabajo. Su supervisor la llamó y ella le confesó su error, sin-
 tiéndese agradecida de que aquél no diese gran importancia a su fallo. Georgia
trabajó durante 2 días, cada uno de los cuales esperaba con ansia llegar al tra­
bajo. Al tercer día llevó algunas pizzas para todos los .com pañeros de trabajo
coi i el fin de expresar su gratitud.
Aquella tarde, uno de sus com pañeros se le acercó y le preguntó:«¿No
notas fríos los dedos?», repitiendo este comentario en otra ocasión. Georgia
qu<*dó conm ocionada. Empezó a rum iar sobre esta observación. Entonces
advirtió que el núm ero de órdenes de compra que tenía que recoge^de la ven­
tanilla de enfrente era sólo la décima parte de la cantidad fiabituaf, lo que le
forzaba a interrum pir frecuentem ente su trabajo, a dejar su terminal de orde­
nador, c a m in a r hasta la ven tan illa y r e c o g e r un n u e v o p a q u e t e de pedfdos. En
ese recorrido no pudo m enos que observar que los otros 30 em pleados de la
sala tecleaban m uy lentamente, casi rítm icam ente, tac-tac-tac, sin que se oyera
com entario alguno, tan sólo tac-tac-tac.
inm ediatam ente entendió Jo que pasaba. Las pocas órdenes de compra
habían sido puestas allí para distraerla de su trabajo, para que así tuviera que
notar el lento teclear, que le transmitía el mensaje: «Lo estropeaste, tenemos
que hacer tu trabajo lentam ente para que así no vuelvas a equivocarte de
nuevo». Se dio cuenta de que el permitirle volver al trabajo no había sido sino
una trama maligna para castigarla por sus errores. Cada tac era una condena,
una venganza por lo que había hecho.
Volvió llorando a su sitio de trabajo. Habían tenido lo m ejor de ella. Y ella
se lo merecía. Era m ezquino y cruel, pero muy astuto. Si alguien sabía cómo
torturarla, eran ellos.
Al día siguiente no se personó en el trabajo y fue despedida.

He aquí cóm o eJ entrevistador utiliza un abordaje en dos pasos con esta

paciente.
Paso 1: La parte fenom enológica en la evaluación de G eorgia es clara.
Tuvo en el pasad o ideas d elirantes persecu torias. A veces estaban aso­
ciadas con sín tom as veg etativos de d epresión y h u m or d isfórico, nunca
con alu cin acio n es. C oin cid ien d o con la in terrup ción del tratam iento
n eu ro lép tico, al q u ed arse sin trabajo, recayó y reaparecieron ideas de
persecu ción. El c u a d r o c lín ic o d e G e o r g ia n u e v a m e n t e cum plía los crite­
rios D SM -IV -T R de F22.0 Trastorno d elirante [297.1]. Se reinstauró el tra­
tam iento con Na vane"'.
Paso 2: Cuando Georgia pidió cita y nos relató su problem a optamos
por una intervención interpretativa, psicodinám ica. He aquí un segmento
de esa parte de la entrevista. (E = entrevistador, Pa = Paciente.)

]. E: Ha pasado por una experiencia muy dura.

Pa: ¿No es horrible? No entiendo cóm o los seres humanos pueden hacerse esto
entre ellos.
2. E: Estoy de acuerdo. Es una tortura despiadada.
Pa: No lo entiendo. M e parecían tan agradables v francam ente me gustaba mi
supervisor. Me dejó volver y no me tenía manía en absoluto. No entiendo por­
qué m e hizo esto.
3. E: Pero no fue él quien lo hizo; no fueron ellos. _
Pa: [excitada, asustada] Pero Dr. O., ¿qué quiere decir? Acabo de contarle lo que
m e hicieron. ¿Cómo puede usted decir que no fueron ellos?
 4. E: Porque fue usted... Lo hizo usted misma. Usted pensó que m erecía ese castigo
por el gran crimen que había com etido. Al no llegar ese castigo, lo provocó
usted sobre sí misma.
Pa: [más excitada] Pero Dr. O., usted no me cree, usted era mi última esperanza, mi
único amigo, y no me cree...
5. E: Yo creo todo lo que me ha contado. La m ayor parte de sus observaciones son
correctas. Donde tengo problem as es con sus interpretaciones, en lo que usted
piensa que significa todo esto.
Pa: [con voz ligeramente más baja y menos apresurada] Pero ¿cómo se explica usted lo
que el compañero dijo sobre mis dedos fríos y que todos teclearan tan lentamente?
6. E: No lo sé. Pero déjeme hacerle algunas preguntas. Después de que usted com en­
zara a trabajar allí, ¿cuánta gente nueva em pezó aquel mes?
Pa: Seis de un total de treinta.
7. E: Ve usted, en un empleo como el suyo hay un gran m ovim iento de trabajadores.
¿Cómo piensa que un supervisor podría conseguir que todos juntos teclearan
lentam ente sólo para castigarla a usted? ¿Cómo piensa que podría obtener este
tipo de cooperación? Todos ellos pensarían: «Si se lo hacen a G eorgia, también
m e lo harán a m í», [utiliza las propias tendencias persecutorias de
Georgia para abrir brecha en sus creencias delirantes]
Pa: Pensé sobre ello cuando volvía a casa aquella noche, pero después pensé no,
no, era todo demasiado real.
8. E: Sí, es real. Usted no tiene m anera de decir que no lo es. Y tiene razón. Usted
com etió un error y el supervisor com etió el error de no detectar su equ ivoca­
ción y yo m ismo com etí el error de retirarle el Navane"’ que le habría ayud a­
do a ver la diferencia entre lo que pasa en el exterior y en su interior. Por
tanto, todos com etim os errores. Vam os a intentar corregir lo que podam os. Le
daré una nueva receta. En pocas sem anas esas cosas no le van a su ceder más.
Pa: [meneando la cabeza] Dr. O., no puedo creer que usted piense que estoy tan
paranoide.
9. E: Sé que no puede. Y no cuento con que crea lo que le acabo de decir. Incluso
usted puede pensar que también estoy con ellos.
Pa: Sí, eso se me pasó por la cabeza. Pensé que habían hablado con usted.
10. E: Sí, lo pensó. Usted no puede pensar de otra manera.
Pa: [menos intenso] Realmente lo hicieron.
11. E: ¿Quiere llamar ahora m ism o al supervisor?
Pa: Pero Dr. O., ellos nunca lo admitirían.
12. E: Cree que preferirían solam ente hablarle de su error, m ás que castigarla por él?
Pa: Mmm... Tendría que pensarlo...
13. E: ¿Hay algo que la pueda convencer?
Pa: Sí... si me pagan. Por supuesto, no me pagarán por lo que hice.
14. E: Si le pagan, eso le indicará que puede haber sido usted quien se torturó... No
importa, tenga la receta y em piece con su medicina ahora.

Nota: La paciente llamó a su com pañía para averiguar si había un ch e­

que para ella, y lo había. Pidió disculpas al supervisor. En la siguiente visi­
ta con el entrevistador, 1 sem ana después y de nuevo en tratam iento con el
neuroléptico:

Pa: Es terrible lo paranoide que estoy. Todavía me parece real.

E: Va a solucionarse pronto cuando la medicina actúe com pletam ente, y no la retira­
rem os de nuevo. Le pido disculpas por mi error. Le costó su empleo.
 Este caso dem uestra el enfoque en dos pasos. Paso 1: Georgia tenía sín­
tom as de larga duración que la cualificaban para un diagnóstico de tras­
torno delirante (DSM-IV-TR), diagnóstico que predice el retorno de los sín­
tomas cuando se retira el neuroléptico.
Paso 2: Este caso también m uestra que Georgia tiene un superego fuer-
temen t# punitivo que la castigará cuando falla, intencionalm ente o no. Una
interpretación psicodinám ica puede explicarle a ella m ism a el contenido
de su delirio; sin em bargo, no puede elim inar su tendencia a crear delirios
alrededor de acontecim ientos estresantes o cotidianos cuando no toma
neurolép ticos.
No hay que tergiversar este ejem plo pensando que el contenido de
cada delirio debe o puede ser interpretado, o que la m anera com o se m ane­
jó este.caso puede ser considerado un m odelo. La interpretación tal y como
se ha expuesto se hizo con la intención de procurar a la paciente algo de ali­
vio y m otivarla a tomar de nuevo la m edicación. Por otra parte, este tipo
de interpretación agresiva no debe intentarse en una prim era entrevista
con un paciente que el terapeuta no conoce.
Este libro describe un enfoque sistem ático de la entrevista fenom enoló­
gica en psiquiatría (paso 1). Sin em bargo, nuestro abordaje no es puro, por­
que incluye un enfoque d e s c r ip tiv o para los patrones de transferencia en el
capítulo 2 (relación) y m ecanism os de defensa en el capítulo 3 (técnicas) y
en ¡o s c a p ítu lo s 4 y 5 (estado m ental y tests) para interrelacionarse con la
entrevista psicodinám ica (Vaillant, 1986).

2. LOS CUATRO COMPONENTES

El énfasis sobre la fenom enología requiere refrescar las técnicas de

entrevista para enfrentar el objetivo de la entrevista diagnóstica dirigida si
uno sigue el DSM -IV-TR: evaluación de signos y síntom as en una entrevis­
ta psicodiagnóstica.
Es útil com parar esta técnica con la m anera en que los artistas del siglo
xx em pezaron a representar la cara y la figura .humanas. El retrato de
Sylvette de Pablo Picasso (1957), que está expuesto en el Chicago Art
Institute (Gedo, 1980), m uestra esta innovación. Picasso pintó la m ujer
desde todos los lados: de frente, de lado y de espaldas, sim ultáneam ente.
O frece una pintura «total», una «visión estéreo» para una representación
global de la persona.
Una entrevista psicodiagnóstica requiere un enfoque similar. Debe
usted contem plar al paciente en cuatro dim ensiones: en su relación con
usted, en su respuesta a sus técnicas de entrevista (para obtener todos los
datos que precisa y para m antener la entrevista fluida), en su estado m en­
tal y en los signos y síntom as de su trastorno(s) tal y com o van aparecien­
 do durante el proceso de la entrevista. Debe usted seguir el rastro de esos
cuatro com ponentes durante toda la entrevista. Tanto la entrevista dirigida
a los síntom as com o la orientada a la introspección adoptan un enfoque de
cuatro ángulos.
Relación: Se refiere a cóm o interaccionan el entrevistador y su paciente.
Establecer una buena relación es tan im portante para el reportero que en
una entr|vista persigue los cuatro interrogantes (qué, dónde, cuándo, por
qué)* com o para el ejecutivo corporativo que quiere vender su producto y
debe apreciar las^necesidades del cliente.
Ambosvtipos de entrevista psicodinám ica subrayan la im portancia de
establecer, controlar y m antener la relación. La entrevista orientada a la
introspección conceptualiza la relación en térm inos de patrones de transfe­
rencia y contratransferencia, buscando así repeticiones de relaciones infanti­
les previas en la situación de entrevista. El enfoque descriptivo describe la
relación com o una interacción paciente-entrevistador que progresa de la com ­
prensión a la confianz'a.
Técnica: H ace referencia a los m étodos usados por los entrevistadores
para establecer una buena relación y p a ra obtener in fo rm a c ió n . L o s en tr e ­
v is ta d o r e s están orgullosos de su técnica. Por ejem plo, Barbara W alters, la
anfitriona televisiva, escribió un libro titulado Cómo hablar con cualquiera
sobre cualquier cosa. Las técnicas varían desde preguntas abiertas hasta la
confrontación y desde la interpretación hasta la interrogación.
Tanto la entrevista descriptiva com o la orientada a la introspección subra­
yan la técnica, pero se inspiran en diferentes métodos. La entrevista orienta­
da hacia la introspección utiliza técnicas que desvelan conflictos inconscien­
tes, como son las asociaciones libres, la confrontación y la interpretación,
mientras que la entrevista descriptiva se apoya en las técnicas dirigidas a la
valoración de síntomas, signos, conductas y disfunciones psicológicas.
Estado m ental: Se refiere al estado de entendim ien to general del
paciente m ientras usted le habla. ¿Es claro o confuso en sus respuestas,
rápido o lento recordando, agradable o colérico, abierto o suspicaz y
encubridor, orientado en la realidad o lleno de ideas raras o estrafalarias?
© M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Todo ello es igualm ente aplicable a la entrevista orientada hacia los sín ­
tom as o hacia la introspección. M onitoriza el funcionam ien to p sicológ ico
y psicosocial durante la entrevista y reconoce su im portancia. E l entre­
vistador descriptivo enum era y se centra en dim ensiones de funciones
com o son la conducta psicom otora, el lenguaje y el pensam iento, el afec­
to, el estado de ánim o, el contenido del pensam iento, la m em oria, la
orientación, la introspección y el ju icio, m ientras que el entrevistador
orientado hacia la introspección trasciende la descripción de estos tras­
tornos funcionales e identifica conflictos y m ecanism os de defensa su b ­
yacentes.

del T. Se refiere a la conocida regla de las cu alro VV (en in glés wluii, where, zahén, mlnj).
 Diagnóstico: Cuanto más aprende el entrevistador sobre las fuerzas, las
debilidades y los sufrim ientos del paciente, más capaz es de establecer un
diagnóstico preciso y apropiado. Cuanta m ás experiencia tiene y m ás cono­
ce sobre el trastorno, los estresantes y la capacidad de enfrentarse a las
situaciones, m ejor puede valorarlos.
AmRos tipos de entrevista persiguen el diagnóstico pero siguen dife­
rentes cam inos. La entrevista orientada hacia la introspección identifica
conflictos y patrones de conducta inconscientes para una form ulación psi­
codinám ica, m ientras que una entrevista dirigida a los síntom as se afana
por recoger un grupo de signos y síntom as que cuadren con criterios diag­
nósticos o trastornos categoriales.
Los capítulos 2 a 6 describen por separado los cuatro com ponentes de
la entrevista psicodiagnóstica descriptiva orientada hacia los síntom as.
Este análisis m inucioso de la entrevista es similar_al enfoque de la Facultad
de M edicina respecto del cuerpo hum ano: el m ism o sistem a orgánico se
describe repetidam ente bajo los aspectos de anatom ía, histología, fisiología
y bioquím ica. O bviam ente, la anatom ía, la histología, la fisiología y la b io­
quím ica de los órganos no existen independientem ente unas de otras. Por
el contrario, están altam ente interrelacionadas y diferentes aspectos del
m ism o sistem a orgánico son exam inados para m ejor estudio, docencia,
investigación y com prensión del cuerpo y sus órganos, y para tratar sus
alteraciones. Sim ilarm ente interconectados se hallan la relación, las técni­
cas de evaluación, el exam en del estado m ental y el diagnóstico, pero, por
razones heurísticas van a ser tratados por separado.
Entrevistar a un paciente puede com pararse a dos personas que ensam ­
blan un puzle, siendo el paciente quien tiene las piezas y el entrevistador
la im agen del dibujo completo.

1. A m bos deben querer hacerlo juntos: relación.

2. El entrevistador debe conocer cóm o obtener del paciente las piezas
correctas; las pide y ensam bla pequeñas secciones: técnicas de valoración.
3. El entrevistador debe inspeccionar y mover todas las piezas conti­
nuam ente'delante de él: estado m ental.
4. El entrevistador compara constantem ente la parte que ha juntado
con el dibujo, para ver qué piezas faltan todavía: diagnóstico.

3. EL ENFOQUE 1V¡ULT!FÁS!C0

Toda entrevista tiene lugar com o un proceso temporal. La m ayoría de

los libros sobre entrevistas, tanto descriptivas com o psicodinám icas, divi­
den éstas en tres fases: un com ienzo, una parte central y un final
(M acKinnon y M ichels, 1971). Estas fases difieren en sus respectivos obje-
 En la fa s e inicial el entrevistador aborda al paciente, establece la relación
con él y lo prepara para el principal com etido de la entrevista.
En la fa s e media realiza el grueso del trabajo; por lo tanto utiliza el tiem ­
po más largo. A lgunos subdividen esta fase aún m ás para subrayar el cam ­
bio de objetivos de la entrevista, tal y com o harem os nosotros. O bviam ente,
estas divisiones son arbitrarias, pero de valor heurístico.
En la fa s e fin a l el entrevistador prepara al paciente para la conclusión.
Evita temas altam ente em otivos, resum e al paciente lo que ha descubierto
y le proporciona una perspectiva para el futuro.
H em os perfeccionado todavía más las etapas de la entrevista para ofre­
cer al clínico una m ejor com prensión del proceso. Tenemos cinco fases, que
son las siguientes:

1. Preparación y detección del problem a.

2. Seguim iento de im presiones prelim inares.
3. Historia psiquiátrica.
4. D iagnóstico y retroalim entación.
5. Pronóstico y contrato terapéutico.

Las cinco fases y su integración con los cuatro com ponentes de la entre­
vista (v. fig. 1-1) están descritas en el capítulo 6 e ilustradas en los capítu­
los 7 y 8 m ediante entrevistas grabadas y transcritas.
En Ju s propias entrevistas usted se desviará con frecuencia de este
orden de f^ses debido a que seguirá la dirección establecida por el p acien­
te y saltará de atrás a delante entre ellas. Aun así es im portante conocer la
secuencia lógica de fases, y la mayoría de los entrevistadores siguen este
patrón de desarrollo. Por otra parte, si la entrevista sale mal, la com pren­
sión de estas distintas fases ofrece al entrevistador la oportunidad de
replantear su estrategia e intentarlo de nuevo.
© M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

F a se s

3
2 4

2 4
3

C om ienzo P a rle central Final

F¡g. 1-1. Las cinco fases de la entrevista estándar.

 4. ENTREVISTA PARA TRASTORNOS ESPECÍFICOS

C uando un paciente es difícil, el entrevistador experim entado cambia

su estrategia. ¿De qué otra manera puede conseguir llegar al paciente o
cliente? ¿Qué pasa con quienes no entienden que usted quiere ayudarlos o
no quieran hablar? Si hurga usted en busca de conflictos o de síntom as,
puede tropezar con la tim idez del paciente, su repliegue o su hostilidad.
Por tanto, la patología del paciente puede ser un obstáculo para el aborda­
je estándar utilizado con el paciente cooperador (cap. 7). Debe ajustar la
estrategia de la entrevista a la conducta del paciente, típica de su trastorno.
Los capítulos 8 al 10 describen cóm o realizarlo para algunos trastornos clí­
nicos y de la personalidad. También puede acudir a nuestro libro (Othm er
y Othm er: DSM -IV-TR. La entrevista clínica. Tomo II: El paciente difícil.
M asson, Barcelona, 2003) que proporciona técnicas específicas y enfoques
para trabajar con estas personas.
En los capítulos que siguen m ostram os en prim er lugar las estrategias
generales de la entrevista y su m odificación para trastornos seleccionados.
El entrevistador puede utilizar dos patrones de m edida para ju zgar la cali­
dad de su técnica de entrevista: resultados a corto y a largo plazo.
A corto plazo ha de com probar si el paciente se involucra en el proceso
de la entrevista y proporciona inform ación útil y espontánea. Si es así, el
enfoque es obviam ente productivo. A largo plazo, debe com probar si el
paciente vuelve después de la prim era entrevista, coopera con el trata­
m iento y m ejora en su estado y su actividad.
Capítulo 2

Estrategias para la relación

1 Lograr que tanto el paciente como usted

se sientan cómodos
Reconocer las señales
Responder a las señales
2 Descubrir el sufrimiento-iviostrar compasión
Valorar el sufrim iento
.Responder con empatia
3 Valorar la introspección-convertirse en aliado
Niveles de introspección
Separar la parte enferma del paciente
Establecer objetivos terapéuticos
4 Demostrar pericia
Situar la enfermedad en perspectiva
Demostrar conocim ientos
Hacer frente a las dudas
Infundir esperanza
5 Establecer liderazgo
6 Equilibrio de papeles
Los papeles del entrevistador
El oyente empático
El experto
La autoridad
Los papeles del paciente
Portador de una enfermedad
La víctim a
El «VIP»
Interacción de papeles
Dependencia del protagonismo del entrevistador

!3
 RESUMEN

El prim er com ponente de la entrevista, conseguir una buena relación,

se divide en seis estrategias: 1) lograr que tanto el paciente como usted se
sientan cóm odos; 2) descubrir el sufrim iento y expresar com pasión; 3) eva­
luar la capacidad de introspección del paciente y convertirse en su aliado;
4) dem ostrar pericia; 5) establecer el liderazgo com o terapeuta, y 6) equili­
brar los papeles en el marco terapéutico.

30 ... U n hom bre bajaba de Jerusalén a Jericó cuan­

do cayó en m anos de ladrones, que lo despojaron de
sus vestiduras, lo hirieron y se fueron dejándolo medio
m uerto.
31 Y por casualidad un sacerdote venía por aquel
cam ino: y cuando lo vió pasó de largo por el otro lado.
32 Y asim ism o un levita, cuando llegó a su altura, lo
miró y pasó de largo por el otro lado del camino.
33 Pero un sam aritano, que viajaba, llegó al lugar y
cuando lo vio tuvo com pasión de él. **
34 Y se le acercó, cubrió sus heridas vertiéndole
aceite y vino, lo m ontó sobre su propio anim al de carga,
lo llevó a una posada y lo cuidó.
35 Y al día siguiente cuando partía, sacó dos m ona­
das, las entregó al posadero y le dijo: «cuida de él; y tocio
lo que gaste de más, cuando vuelva te lo pagaré»... ^
37... Y entonces Jesús dijo... «Id, y haced lo mismo».

La Santa Biblia
Lucas 10:30-37

1. LOGRAR QUE TANTO EL PACIENTE

COMO USTED SE SIENTAN CÓMODOS

El paciente psiquiátrico, en la prim era visita, m uchas veces parece

escéptico, aprensivo y ansioso. Ha superado el estigm a que supone ver a
un profesional de la salud mental, pero el tabú que existe sobre los proble­
mas Dsicmiátricos o psicológicos persiste y le preocupa. Está poco seguro
de la gente que se encarga de tales asuntos; no sabe qué debe esperar. Rara
vez verbaliza lo que le atorm enta antes de la visita:

«¿Me escuchará?»
«¿Entenderá en realidad lo que le estoy diciendo?»
«¿Me atenderá bien?»
«¿Me respetará o me p o n d r á en ridículo?»
«¿Será capaz de ayudarm e?»
«¿Puedo confiar lo suficiente en él para seguir sus consejos?»

Es su papel transm itir que usted percibe esas dudas, que está de su
parte, respetándole a él y a sus preocupaciones e intentando ayudarle:
entonces el paciente bajará la guardia y se relajará (fin del alerta!) y usted
podrá em pezar cuidadosam ente ¡a relación co n él. P ero si s e ignoran sus
m iedos y sus esperanzas, se im pondrán la reserva y la frustración.
¿Cóm o lograr que usted se sienta cóm odo? El paciente notará inm edia­
tam ente su propia ansiedad y falta de control. Tenga presente que el
paciente es otro ser hum ano y generalm ente necesita m uchísim o ser com ­
prendido. Com enzar la entrevista con una conversación fácil les ayudará a
los dos a serenarse y a superar cualquier dificultad inicial. Su prim er obje­
tivo es sim plem ente form arse un juicio del paciente e iniciar una buena
relación, sin llegar a un d ia g n ó s tic o inm ediato. P ó n g a s e c ó m o d o en la
entrevista y resista si se siente preocupado o nervioso.
Cuando el paciente llegue, lo m ejor para que se sienta cóm odo suele ser
pedirle inform ación básica (v. tam bién cap. 4,' apartado 2: Conversación).
En prim er lugar, se presentará usted y le preguntará su nom bre y la m ane-
ra correcta de escribirlo. Averigüe si prefiere ser llam ado por su nom bre o
por su apellido. A lgunos terapeutas recom iendan usar siem pre el apellido
com o m uestra de respeto. Sostienen que, com o el paciente se dirige a él por
su apellido (con frecuencia con un Dr. delante), él debe hacer lo mism o.
Para m uchos pacientes esto es incóm odo, crea distancia y agrava la ansie­
dad. Es cierto que algunos pacientes se sienten obligados a dar su nom bre
de pila cuando en realidad prefieren el apellido. No hay una m anera rápi­
da de averiguarlo con seguridad. Preguntando al p a c ien te, le d e m u e s tr a
que no toma decisiones por él, sino que tiene en cuenta sus deseos. Los
num erosos ejem plos de entrevista que aparecen a continuación usan tanto
el nom bre com o el apellido según las preferencias de los pacientes. Si el
paciente parece dependiente, m uy ansioso o psicótico, debe pasarse por
alto esta cuestión.
A la mayoría de los pacientes es m ejor abordarlos en una pequeña con ­
versación. Puede preguntar cóm o se inform ó acerca de usted y cóm o
encontró el cam ino hasta su consultorio. H em ingw ay probablem ente lo
planteó mejor: conozca el dialecto de un hom bre. Si esto no es posible,
intente llegar a él hablando de su zona geográfica de origen, dónde se crió
y cualquier conocim iento corriente que usted pueda tener sobre lugares o
ocupaciones fam iliares y confortables para él, estableciendo así puntos en
común.
Durante este interludio puede observar si en efecto él se sienta cóm o­
dam ente, com o usted espera que haga, o si se pone más tenso. Por ejem plo,
algunos pacientes con trastorno de ansiedad desean ir al grano, es decir,
com enzar por sus problem as, y algunos pacientes obsesivos se figuran que
pierden eT tiem po, o sea, su dinero, si se andan por las ramas.
¿Cómo sabrá usted qué hacer y cuándo? Interpretando las señales del
paciente: su lenguaje no verbal, la voz y el m odo de expresión.

Reconocer las señales

/
Cuando usted ve a un nuevo paciente, es posible que él exprese su
estado m ental a través de señales o signos. U n signo es el lenguaja no ver­
bal de la cara, el cuerpo y la voz, que a m enu do es difícil de controlar. Le
indica los sentim ientos del paciente sin utilizar palabras. Puede usar tales
indicadores en ese m om ento para lograr que el paciente se sienta cóm odo
y para tranquilizarle en el sentido de confirm arle que hizo lo correcto al
venir a verle a usted. Entable una buena relación leyendo estas señales, que
son de m uchas clases:

1. Territoriales (locom otoras).

2. Conductuales (psicom otoras).
3. Em ocionales (expresivas).
4. Verbales (voz y m odo de expresión).

Cuando el paciente entre en su consulta, fíjese cóm o se m ueve en el

nuevo territorio. Si es tím ido, procurará no acercarse a usted. Se alejará
asustado de estrecharle la mano. Se sentará junto a la puerta. La m esa se
convierte en una barrera, física y em ocional.
En cam bio, el paciente invasor se le acercará dem asiado. Le puede
exponer a su aliento, su saliva, su voz alta o al contacto de sus manos.
Su conducta psicom otora se corresponde con su conducta motora. El
paciente tímido mirará hacia su regazo, evitando el contacto ocular. El pacien­
te invasor puede jugar con sus lapiceros, ordenar de otro m odo el m obilia­
rio, conectar su ordenador o poner los pies encim a de su mesa.
Los signos emocionales se expresan en la postura del paciente, los gestos,
la expresión facial, el contacto ocular y el tono de voz. Puede entrar con pos­
tura erguida, mentón en alto, lleno de energía, o bien encorvado y lento.
Puede sonreír o parecer tenso, evitando sus ojos. A veces derramará lágrimas.
U n paciente transm ite señales verbales sobre su estado m ental m edian­
te la elección de sus palabras. Capte su vocabulario, especialm ente sus
m etáforas. Esto ayudará a reflejarle la com prensión que tiene usted de sus
problem as. También le ayudará a usted a entrar en la m anera de pensar del
paciente y a experim entar su m undo.
El paciente puede representar sus problem as de un m odo visual, a n e s ­
tésico, auditivo o más abstracto. He aquí unos ejem plos:

Visuales:
«No hay luz al final del túnel.»
«Todo fj^rece desierto.»
«Ni un tesquicib de esperanza.»
«No se ve salida.»

an estésico s:
«M e siento atrapado.»
«Me siento aprisionado contra la pared.»
«Soy com o el hom bre invisible.»
«Siento com o si estuviera paralizado.»
«Me siento asfixiado.»
«Todo se está estrechando.»
«Es como andar sobre arenas movedizas.»

Auditivos:
«Hay un zum bido continuo en mis oídos.»
«Todo se oye a lo lejos.»
«Siento com o si gritara.»

Abstractos:
«Sentirse deprimido.»
«Incapaz de concentrarse.»
«Pensam iento confuso.»
«Menos energía que de costum bre.»
«Sin iniciativa.»
«Ansioso.»
«Volverse hipomaníaco.»
«Sentirse culpable.»

Cuando un paciente utiliza un lenguaje visual, cinestésico, auditivo o

abstracto, acéptelo desde el principio. Si, por ejem plo, dice:

«No hay luz al final del túnel.»

Pregúntele:

«¿Desde cuándo las cosas parecen tan oscuras?»

Intente continuar con su m etáfora (Cam eron-Bandler, 1978; Bandler y

Grinder, 1979).
Todos estos esfuerzos se sum an para ayudar al paciente a sentirse
cóm odo ante usted. D escifrar sus señales, ayudándole a expresar su estado
m ental, será experim entado con gran alivio por el paciente. Se sentirá com ­
prendido y usted habrá alcanzado su objetivo de establecer una sensación .
inicial de entendim iento.
 Responder a las señales
Los cuatro tipos de señales o signos (territorial, conductual, em ocional
y verbal) im pactan en seguida. O btendrá usted una im presión inmediata.
Su paciente estará tenso, ansioso, agresivo, altivo, eufórico, deprim ido o
relajado.^Hay diferentes m aneras de responder a esos signos.
E n las etapas iniciales de la entrevista, tal vez desee usted observar sim ­
plem ente las señales. Puede decidir darle al paciente espacio y tiem po para
que se exprese m ejor y se relaje. Pero debe siem pre registrar sus signos. Son
parte de su estado m ental y proporcionan indicios para realizar el diag­
nóstico.
En algunos casos deseará poner sobre aviso al paciente respecto a sus
propias señales. Si llama su atención hacia ellas y expone su significado,
podrá Usarlas com o una guía para el diagnóstico.
En m uchos casos es m ejor responder de form a am able, reflexionando o
no sobre ellas. Esta respuesta es con frecuencia la más eficaz. Por ejemplo,
puede usted responder territorialm ente a señales territoriales. Si su pacien­
te le evita, perm anezca en pie y acérquese lentam ente hacia él. M uéstrele
que está preocupado respecto a su bienestar y haga adem anes de invita­
ción. Con un paciente ansioso, que ha acudido con un familiar, invite al
acom pañante a entrar. Si un paciente es invasor, puede establecer distan­
cias. Su respuesta a la invasión del espacio personal puede decidir si usted
m antiene el control. H aga un gesto para detener su avance y continúe ver­
balm ente.

«¿Por qué no se sienta allí? Así podrem os hablar más cóm odam ente.»

Si bien no toda situación de entrevista requiere una delineación estric­

ta de lím ites, su ausencia puede crear serios problem as, tal y com o se indi­
ca en el siguiente ejemplo.

El Dr. L. es un psiquiatra de 40 años, de cuerpo pequeño, que parece más

joven de lo que es. A unque bien preparado en su campo, posee un estilo inter­
personal tímido. Deja que los pacientes estén en pie-eerca de él y le pongan
las m anos en los hom bros. Responde encogiéndose, asustándose y retroce­
diendo. A través de sus señales no verbales, revela a sus pacientes que le han
puesto en una situación incómoda y que pueden invadir su espacio interper­
sonal. La falta de respeto resultante es perjudicial para la relación con algu­
nos pacientes. Otros pacientes, que comparten un sentido parecido de los
lím ites interpersonales, pueden responder muy bien a este enfoque y encon­
trar reconfortante este estilo no confrontacional.

A las señales em ocionales puede usted responder m oviendo la cabeza

o levantando las cejas, sonriendo o apartando la m irada, subiendo o bajan­
do la voz.
 H opkinson y cois. (1981), en un estudio de entrevistas a m adres, no
encontraron correlación significativa entre la frecuencia de respuestas no
verbales, com o asentir con la cabeza, y la cantidad de expresión em ocional.
Sin em bargo, H eller y cois. (1966) y Siegman y Pope (1972) contradicen este
punto. M ientras la falta de expresión o la expresión em ocional intensa del
entpevistador pueden inhibir la respuesta em ocional del paciente, una
expresión em ocional m oderada puede facilitarla. C aptar una señal em o­
cional o hablar sobre ella con el paciente para explorar su origen parece
facilitar la respuesta em ocional. En una sesión de 30 min los entrevistado-
res que captaron las em ociones de sus clientes obtuvieron tres o más reve­
laciones personales espontáneas en 8 de 9 casos. Los entrevistadores que
ignoraron las señales em ocionales de sus pacientes provocaron 3 revela­
ciones personales espontáneas en sólo 6 de 27 casos.
Un ejem plo ilustrará cóm o la respuesta a una señal em ocional (y no a
una verbal) hizo más profunda la relación. (D = debutante.)

D: ¿Qué puedo hacer por usted?

Pa: Estoy muy enfadado y furioso, he tenido dos años malos. ¡Lo que esa gente me hizo
en Carolina del Norte! [desvía los ojos, se muerde el labio y cierra el puño] Me des­
pojaron del derecho de ver a mis hijos. Estoy enfadado y deprimido por eso.
i
El paciente transm ite dos tipos de señales, unos em ocionales (desvía
los ojos, s^m u erd e el labio, cierra el puño) y otras verbales (estoy enfad a­
do y deprim ido). El debutante (D) responde a la palabra «deprim ido».

D: Dice que está deprimido. ¿Le ha afectado el sueño?

Pa: Sí. [el paciente balancea su pierna cruzada]
D: ¿Y el apetito? **
Pa: ¿Qué pasa con él?
D: ¿Se afectó? <
Pa: ¡No! [desvía los ojosj

El supervisor interrum pe. Se fija en el recelo y el enfado que se expre­

saba m ediante el lenguaje corporal. (E = entrevistador.)
© M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delilo.

E: [levanta su mano, se inclina hacia delante en la silla] Disculpe, dice usted que le
han quitado el derecho a ver a sus hijos.
Pa: Sí, eso es lo que me hicieron.
E: [levanta las cejas]
Pa: El juez y el abogado de ese villorrio de putas... Estoy seguro ele que usted sabe que
en esos sitios los jueces y abogados suelen estar poco limpios. Sólo se ocupan de
prostitutas, drogas ilegales, sobornos, todo es una gran estafa.
E: Mmm... [mueve la cabeza en señal de desaprobación]
Pa: Durante mi divorcio, esa gente escuchó sólo a mi m ujer. No pude ir hasta allí, po r­
que estaba enfermo y mi m ujer les pagó. Por eso me trataron así.
E: ¿Cómo podemos ayudar?
Pa: Estoy tan furioso, que tengo miedo de que alguien salga lastim ado si no recibo
alguna ayuda.
20 DSM-IV-TR La entjewsta clmica

El supervisor atendió m ás bien a lo que el paciente había expresado

m ediante su lenguaje corporal que a sus palabras. Estas señales le condu­
jeron hasta las ideas persecutorias del paciente, la patología esencial.
Tal y com o sugerim os antes, usted puede responder con una m etáfora
al lenguaje m etafórico. U tilice inicialm ente los térm inos del paciente en
lugar de una term inología psiquiátrica o psicológica. Por ejem plo, cuando
él hable de «m aldición», em plee usted la m ism a palabra. Esto le dará la
sensación de que usted le com prende. D espués pídale que describa qué
quiere d ecir con «m aldición» para que com prenda m ejor de qué está
hablando (v. cap. 4, apartado 3: Exploración). (Para algunos pacientes de
culturas hispánicas, la «m aldición» tendrá una connotación religiosa par­
ticular y debe consid erarse en el contexto de su significado cultural.)
M ás adelante, si está indicado, puede introducir térm inos técnicos
com o convulsión, crisis de angustia, ataque catapléjico, alucinación hipna-
gógica, síndrom e de las piernas inquietas o episodio de hiperventilacíón
con el fin de que el paciente se asegure de que usted tiene los conocim ien­
tos técnicos necesarios para entender sus problem as.
La siguiente entrevista, registrada en un centro am bulatorio de salud
m ental de un área rural, m uestra cóm o un debutante (D) fracasó en conec­
tar con el uso de lenguaje de su paciente.

El Sr. Huber, un agricultor de 58 años de edad, vestido con un mono de

color azul, está reclinado en una silla con las piernas extendidas. Su rostro
está curtido, con arrugas alrededor de su s ojos entrecerrados.

Pa: No sé q u é m e pasa. Ya no estoy al tanto.

D: ¿Cómo compararía su nivel actual de funcionam iento mental con el nivel que
tenía previam ente al com ienzo de sus problemas?
Pa: ¿Qué quiere decir?
D: Evidentem ente, me refiero a cóm o puede usted concentrarse, m em orizar y pensar
ahora, en com paración como lo hacía antes de caer enfermo.
Pa: ¿Quiere decir si ahora pienso diferente?
D: Sí, eso es una parte, pero no solam ente pensar, tam bién m em orizar y concen­
trarse.
Pa: Bien, pienso m ucho sobre perder mi granja y por qué m i hijo no puede encargar­
se de ella.
D: Eso no es a lo que me refiero. Quiero decir, ¿su pensam iento es ahora m ás lento?
¿Necesita un esfuerzo m ayor para elaborar sus pensam ientos?
Pa: ¿Quiere decir si estoy loco o algo parecido?

El debutante habla por encim a de la capacidad del paciente. Le entre­

vista com o si el paciente fuera un experto en psicología. El supervisor con­
tinuó la entrevista en estos términos:

E: U sted dice que en realidad ya no está al tanto.

Pa: Eso es.
K: ;P ued e ponerm e un ejemplo?
 , Estrategias para -ta /elación 21

Pa: Sí, con frecuencia nre quedo de pie y con ¡a mirada fija. No sé qué debo hacer a
continuación,
E: ¿Cómo es eso?
Pa: Pues que no puedo recordar qué es lo que quería hacer.
E: ¿Quiere decir que es eso lo que no le llega?
Pa: Sí, eso es.
E: ¿Significa eso que sus pensam ientos sim plem ente no aparecen de repente en su
m ente como antes?
Pa: Exacto. Todo se queda en blanco aquí arriba, [señala su cabeza con el dedo]

En contraste con el debutante, el supervisor conecta con el lenguaje de

su paciente. El paciente se siente com prendido y responde m ás abierta­
m ente. El entrevistador recoge la inform ación que busca.
Reconocer y responder a las señales o signos de su paciente es difícil si
usted está tenso, preocupado o nervioso. Esto entorpecerá sus esfuerzos
por establecer una buena relación. No hará las preguntas adecuadas, d eja­
rá pasar los puntos más sutiles del estado m ental o perderá contacto con el
paciente debido a que concentra la atención sobre usted m ism o. La m ejor
técnica para ayudarle a vencer la tim idez e inseguridad es cam biar el cen­
tro de atención de usted a su paciente que sufre. Si está tenso, perm ítase
escuchar a su paciente y evite ponerse bajo presión intentando encontrar la
pregunta «correcta». Una vez logre entrar de nuevo en el flujo de la expe­
riencia del paciente, puede volver a un estilo de entrevista m ás directivo.

2. DESCUBRIR EL SUFRIMIENTO-
MOSTRAR COMPASIÓN

Después de responder a las señales del paciente y hacer que se sienta

cóm odo, explore su sufrim iento. «D adm e un punto de apoyo y m overé el
m undo» afirm ó supuestam ente A rquím edes (287-212 a. J.C .). Este m ate­
m ático y científico griego enseñó a Hieron II, rey de Siracusa en Sicilia, que
un gran peso podía ser m ovido por una fuerza m uy pequeña siem pre que
© M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tuviera un punto distante desde el cual aplicar la palanca. En la entrevista

psiquiátrica el punto a partir del cual usted puede dejar en libertad las
em ociones del paciente es su sufrim iento.
H ay en g eneral dos aspectos en los problem as del paciente: los hechos
y las em ociones asociadas. Los hechos pueden ser síntom as com o pérdida
de apetito, despertar precoz por la m añana, falta de aire o dolor abdom inal
inexplicable; puede haber estresantes com o la m uerte de un hijo, proble­
m as m atrim oniales, pérdida de em pleo, m udanza o problem as de ad apta­
ción repetidos. Las em ociones son los sentim ientos que estos hechos susci­
tan en el paciente y le hacen sufrir. Este puede esconderlos por m iedo a
sentirse incóm odo o avergonzado. U sted establecerá una buena relación si
saca a la luz no sólo.los hechos, sin o también su sufrim iento.
 Valorar el sufrimiento
Para determ inar los modos en que el paciente sufre, puede probar pre­
guntas com o por ejemplo:

« jQ u é le molesta?
«¿Qué es lo que le esiá sucediendo?»

C uando el paciente describa su problem a, a m enudo llam ado síntoma o

queja principal, ayúdele a expresar su dolor m ediante palabras:

«¿Cómo le hizo sentir aquello?»

indicando que está interesado en sus em ociones y quiere saber más acerca
de su congoja. En esta fase inicial de la entrevista es más im portante perm i­
tir que el paciente airee su sufrim iento que hacer una lista de sus síntomas.
Dar al paciente la oportunidad de hablar librem ente sobre su sufrim iento y
hacerle consciente de sus afectos facilita que se cum plan dos objetivos: 1) le
perm ite a usted ju zgar su afecto y hum or y detectar su calidad esencial; por
ejem plo, depresión, ansiedad o ira, y 2) le muestra al paciente que tiene inte­
rés por sus sentim ientos, lo que les acerca y consolida la relación.

Responder con empatia

C uand o el paciente exteriorice su sufrim iento, transm ítale que le com ­

prende. M uestre su empatia. Exprese su com pasión. La investigación
apoya esta práctica clínica. De entre 19 criterios utilizados para elegir un
médico, 205 adultos clasificaron la em patia com o el segundo criterio más
im portante («parece interesado en mi problem a particular») después de los
conocim ientos técnicos (Hill, 1991). En este grupo las m ujeres m ostraron
especialm ente su aprecio hacia una actitud em pática, personal y valoraron
más que los hom bres que el m édico no fuera «enérgico o brusco... que me
trate de un m odo personal y me haga sentir cóm oda con una pequeña char­
la» (Hill, 1991). Así pues, la empatia y la com pasión son m uy valoradas
com o facilitadoras de una buena relación.
Por ejem plo, una paciente le cuenta que apenas puede llegar a fin de
mes con su salario desde que su m arido regresó a la universidad, lo que les
obligó a pedir un préstam o. La paciente se pone cad'a vez más tensa y enfa­
dada a m edida que va hablando, cierra los puños y escupe las palabras.
Antes de centrarse en el contenido de su discurso,Exprese em patia por su
desgracia: «Parecía enfadada cuando decía eso. Debe estar harta de la
situación de tener que llevar la carga sola.» Intente ser sincero, espontáneo
y preciso en respuesta a su afecto:
 «Se debe sentir muy mal.»
«Debe estar preocupada.»
«Puedo ver cómo aquello le ha conmocionado.»
«Eso le debe haber hecho sentirse abandonada.»

Com o entrevistador debe expresar em patia si quiere que el paciente le

confíe su sufrim iento. H opkinson y cois. (1981) encontraron que los d ebu­
tantes utilizan declaraciones em palicas sólo en el 4 % de todas sus pre­
guntas y observaciones. Sin em bargo, la calidad, la cadencia y el contexto
de una m anifestación es, com o m ínim o, tan im portante com o la cantidad.
H asta un 51 % de las m anifestaciones em páticas del entrevistador provo­
ca respuestas em ocionales en el paciente. Esta cifra subió hasta ei 62 %
cuando el entrevistador expresó sus propias em ociones antes de hacer la
m anifestación em pática, en com paración con el 36 % cuando no reveló sus
propias em ociones. Esja interacción com binada es eficaz, aunque nada
frecuente. Fue usada sólo en un 1,5 % de todas las preguntas y observa­
ciones.
A lg u n o s. terapeutas experim entan dificultad para sentir em patia. En
efecto, hay pacientes difíciles que abrum an al entrevistador más em pático.
Si usted tiene dificultad crónica para sentir em patia, no intente expresarla.
Prestar atención y hacer preguntas adecuadas transm iten su interés por el
paciente m ejor que la empatia fingida. Los pacientes se enfadan cuando
son abordados con m anierism os:

E: Le he oído decir que estaba inquieto por tener que venir aquí.
Pa: Ha oído bien, maldita sea, eso es lo que he dicho.

E: Me suena que usted estaba bastante preocupado cuando...

Pa: [sarcásticam ente] ¿Ah sí? ¿Le suena?... Doctor, usted está sólo ju g a n d o a terapeu­
ta, conozco ese rollo, he estado con demasiados condenados psicólogos.
© M a s s o n , S.A. Foiocopiar sin a uio riza ció n es un d e lito .

Si usted expresa empatia, pero el paciente se aparta, revise si fue since­

ro. ¿Com prendió de veras la angustia del paciente? ¿Fue auténticam ente
em pático? ¿Com unicó su em patia con un lenguaje y de vina m anera acce­
sibles para el paciente?
Puede conseguir un estilo de entrevista genuino, em pático y centrado
en el paciente al m argen de su manera de ser. Un modo de aprender con­
siste en repasar entrevistas a pacientes difíciles. Apunte cóm o han cam bia­
do las actitudes del paciente hacia usted y analice cuál ha sido la causa.
¿Utilizó el vocabulario del paciente cuando le form uló las preguntas? ¿Era
claram ente consciente de cómo afectaron al paciente los problem as? ¿Hizo
un esfuerzo por explorar esos sentim ientos? ¿Sintonizó con ¡as em ociones
del paciente cu ando le expresó usted su em patia y com prensión (Rogers,
1951; Corsini, 1984; D obson, 1988)? ¿Fue siem pre consciente de y sensible
a los cam bios de actitud del' paciente?
Si quiere m ejorar su relación con sus pacientes, céntrese en su habilidad
para sentirse em pático y com unicar un interés verdadero.

3. VALORAR LA INTROSPECCIÓN-
CONVERTIRSE EN ALIADO

Una vez haya expresado su em patia, em piece a com prender la visión

del problem a que tiene el paciente, o sea, su introspección. Esto le perm iti­
rá a usted com partir su actitud no sólo em ocional, sino tam bién cognosci­
tiva.
¿Por qué es necesaria esta evaluación? Porque necesita usar la intros­
pección de dos maneras: 1) cuando entrevista al paciente, enjuiciando el pro­
blema desde su punto de vista, y 2) cuando valora el análisis que el paciente
hace de la realidad enjuiciando la distancia que hay entre el grado de
introspección del paciente y la realidad en que vive. Form ará parte de los
objetivos terapéuticos corregir cualquier distorsión y ayudarle a conseguir
una introspección com pleta.
Si ju zg a m al el nivel de introspección del paciente, la relación se dete­
riorará rápidam ente. Por ejemplo, si trata a un paciente que se cree contro­
lado por una com putadora com o delirante o loco, el paciente se sentirá
insultado, porque él experim enta que sus creencias^ on verídicas. O si da
por sentado que un paciente se da cuenta de que abusa de sustancias,
podría rápidam ente descubrir que éste pierde interés en hablar de nuevo
co n usted.

Niveles de introspección
• >
Existen tres niveles de introspección: com pleta, parcial y nula.

b introspección completa
Un paciente que describe sus síntom as psiquiátricos com o resultado de
un trastorno dem uestra una introspección com pleta. P or ejem plo, un
paciente con crisis de angustia que reconoce com o parte de su enferm edad
posee una introspección com pleta. O un paciente con evitación fóbica o
preocupaciones obsesivo-com pulsivas que considera esta conducta como
síntom a de un trastorno posee una com pleta introspección. (Estos pacien­
tes fueron denom inados «neuróticos» en el DSM -II [A m erican Psychiatric
A ssociation, 1968].)
 Por regla general se establece una buena relación con un paciente que
tiene una introspección com pleta. Éste habla librem ente sobre sus síntom as
porque los reconoce com o egodistónicos, com o parte de una enferm edad y
no com o parte normal de sí m ismo. Sin em bargo, puede intentar ocultar
detalles em barazosos com o intentos de suicidio o violaciones de la ley.
Acostum brará a encontrar a estos pacientes en establecim ientos psiqu iátri­
cos am bulatorios, com o clientes de psicólogos, u otros profesionales de la
salud m ental.

■ introspección parcial
En cam bio, los pacientes psicóticos con esquizofrenia, enferm edad
bipolar o depresión m ayor a m enudo no tienen conciencia de estar enfer­
m os; igual que los que abusan de sustancias, que niegan el im pacto de su
enferm edad sobre ellos m ism os y sobre su entorno. Puesto que hay tanta
disparidad en la introspección, u sted tiene que estim ar la capacidad del
paciente para entender que está enferm o.
La introspección parcial tam bién se observa en pacientes que reconocen
que hay algo que no va bien, pero lo atribuyen a circunstancias externas,
tal y com o ilustra el siguiente ejemplo.

Rose, una m ujer soltera, de raza blanca y 32 años de edad, que vive en un
barrio antiguo de una ciudad industrial, aprendió a usar term inología psi­
quiátrica para su problem a sin aceptarlo c o m o una enfermedad. Su m adre la
llevó al servicio de urgencias.

Pa: M e estoy volviendo paranoide de nuevo.

E: ¿Qué quiere decir con ello?
Pa: Bien, pienso que m is vecinos me vuelven a espiar.
E: ¿Por qué llama a eso pg,ranoide?
Pa: M í otro m édico me lo dijo.
E: ¿Entonces qué piensa que deberíamos hacer respecto a ello?
Pa: Supongo que necesito otra vez la dosis de haloperídol.
E: ¿Qué le hace la medicación?
© M ASSO N. S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

Pa: Estaré m enos molesta por mi paranoia.

E: ¿Qué piensa que le están haciendo realm ente los vecinos?
Pa: Uno de ellos se acerca de noche a mi casa y escucha desde la ventana de mi hab i­
tación. Otro habló con la policía para ocultar un m icrófono en mi casa.
E: ¿De veras piensa que le están haciendo esto?
Pa: Por supuesto. ¿Qué cree? Estoy realm ente paranoide respecto a ello.

Esta paciente entiende que su m édico la considera enferm a y con nece­

sidad de tratam iento farm acológico. A pesar de que está dispuesta a coo­
perar con el tratam iento y no denunciar a los vecinos, sus creencias persis­
ten im pertérritas. Los síntom as pueden obtenerse de Rose m ientras no sea
inapropiadam ente presionada para aceptarlos com o indicadores de enfer­
medad m ental. Rose sabe que está sufriendo y cuenta con que la m ed ica­
ción la ayudará, si bien no acepta que la fuente de su sufrim iento sea una
enferm edad.
El conocim iento que posea del nivel de introspección del paciente es
im portante para una buena relación, ya que determ ina la form a de hacer
las preguntas desde el principio hasta el fin de la entrevista. Por ejem plo,
cuando interroga sobre la historia fam iliar, sería un error preguntar a un
paciente con introspección parcial:

«¿Alguien más en su familia tiene creencias como las suyas, o muestra

conductas sospechosas?»

M ás bien, exprese de otro m odo la pregunta, como si no estuviera rela­

cionada con el problem a del paciente; por ejem plo:

«¿Hubo en su familia alguna enferm edad médica o psiquiátrica?» o

«¿Algún otro m iem bro de su familia ha sido también hostigado por sus
vecinos?»

• /
Cuando discuta el tratam iento, subraye inicialm ente que la m edicación
hará al paciente m enos sensible a las actividades de los vecinas; no que
vaya a m itigar su suspicacia delirante.

m Ausencia de introspección
Un paciente sin capacidad para la introspección niega com pletam ente
que sufra cu alquier enferm edad o incluso que sufra. Hay rasgos caracte­
rísticos que pueden ponerle sobre aviso en seguida. El paciente va acom ­
pañado por alguien que le recom ienda encarecidam ente que se trate; su
respuesta a las preguntas iniciales que le plantea muestra conform idad
pasiva, resistencia airada o m utism o; no adm ite tener problem as psicoló­
gicos o un trastorno psiquiátrico, y m u c h a s v e c e s n o s e c o m p r o m e te con su
queja principal:

«Me envía mi esposa.»

«No sé por qué estoy aquí.»

Debe hallar alguna manera de m otivar al paciente para que sea entre­
vistado. El m odo de hacer esto es averiguar qué tipo de influencia utilizó
la persona que le trajo. Esta persona puede ser una fuente para determ inar
el punto de vista del paciente en cuanto a su com portam iento. Por ejemplo,
él puede creer que las voces que oye en la radio le ordenan realizar actos;
si usted sabe esto, puede preguntar directam ente al paciente acerca de su
experiencia de las voces.

Richard es un afroamericano de 37 años que trabaja en la granja de su

padre; padece delirios y alucinaciones de forma recurrente: «Los astronautas
 viendh por la noche; lanzan dardos, y me despierto con un terrible dolor de
cabeza. ¡Llame al FBI, quiero presentar una denuncia!»

v
El paciente reconoce a los astronautas com o inquietantes, pero no com o
síntom a de una enferm edad. Para com enzar una relación con un paciente
de estas características, considere a los astronautas com o su realidad y
escoja sus palabras de acuerdo con ello. No im ite a este estudiante (Es) de
psicología:

Es: ¿De veras? ¿Ha tenido estas alucinaciones durante mucho tiempo?
Pa: ¿Qué quiere decir? No sé de qué me está hablando.
Es: ¿Me refiero a sus alucinaciones sobre los astronautas?
Pa: No son imaginados, son reales: tengo dolor de cabeza por sus disparos. ¿Tendría
dolores de cabeza si imaginara todo eso?
Es: Bien... a veces nuestra m ente nos juega malas pasadas.
Pa: Quizá su m ente Je juegue malas pasadas a usted. Será mejor que me vaya.

El supervisor interrum pe.

E: Espere un momento.
Pa: [enfadado] ¿Por qué? Tam poco quiero hablar con usted.
E: Veo que se ha enfadado porque no entendem os...
Pa: Sí, ustedes son como mi hermano. El dice que estoy loco.
E: El probablem ente no ha visto astronautas y lo está pasando mal intentando enten­
der qué está pasando. Dígam e, ¿cuánto tiempo han estado esos astronautas
m olestándole?
Pa: Com enzó de nuevo hace 4 semanas.
E: ¿Le pasa alguna otra cosa?
Pa: Bien, tengo un terrible dolor de cabeza por las mañanas.
E: ¿Le m olestan los astronautas durante el día?
Pa: No, en realidad no.
E: ¿Le siguen la pista de algún modo?
Pa: No lo sé. Parece que sólo vienen por la noche.
E: ¿Tienen algún poder sobre usted?
Pa: No, sólo me molestan.
E: ¿Puede oírles? ¿Hablan acerca de usted?
Pa: Bueno, de vez en cuando por la noche oigo un susurro queviene del aparato de
aire acondicionado. Dicen, «Mirad, aquí está, m irad, aquí está y lo cogeremos.»

Algunos pacientes con ausencia de introspección se niegan a ser entre­

vistados. Si puede identificar un punto de vista del paciente sobre su enfer­
m edad (a partir de personas que le hayan acom pañado al hospital o a su
consulta), al m enos podrá abordar al paciente con sus propios términos.
Por ejem plo, después de haberse presentado usted, le dirá al acom pañante
(A) que ha traído al paciente:

E: Me alegro de que haya acompañado al Sr. Comb.s a mi consulta.Me dijo que usted
pensaba que él debería ver a un psiquiatra. El Sr. Combs realmente no sabe por
qué. Tal vez usted pueda ayudarme.
A: Bueno, he sido vecino de George casi 20 años. Y durante ese tiempo ha estado pre­
ocupado con respecto al cartero en dos ocasiones.
E: ¿Cuáles eran sus preocupaciones? * /
A: Bueno, sintió que el cartero no era realm ente el cartero, sino un espía que había
sido intercam biado con nuestro viejo cartero. A sí que cuando ayer recibí aquella
carta urgente, G eorge vino con una pistola para protegerme contra el que la había
traícfc.
Pa: Oh, cállate, Tom , eso no es lo que el doctor quiere saber. No quiere saber nada
acerca de ese espía que quiere soplar de nosotros. ¡Quiere saber por qué estoy
aquí!
E: ¡Espere un m om ento, Sr. Combs! ¡Tal vez su vecino tenga razón! Parece que usted
estaba bastante preocupado con respecto a ese cartero si sintió que tenía que usar
su pistola. Quizá yo pueda ofrecerle algo que le ayude a recobrar la tranquilidad.
Tal vez tendríam os que sacarle de esa situación durante algunos días para que así
pueda sentirse seguro y se arreglen las cosas.
Pa: ¿Piensa que ese tipo es tan peligroso?
E: Bien, usted debe pensar que lo es si siente que necesita una pistola para proteger­
se. Respeto sus sentim ientos y su ansiedad y haré todo lo posible para ayudarle a
sentirse seguro de nuevo.
Pa: Es usted el prim ero que me toma en serio. Hasta Tom piensa que estoy chiflado.

H able reiteradam ente al paciente desde su punto de vista y exprese

em patia por todo lo que le está ocurriendo. Igual que en el ejem plo ante­
rior, el paciente puede abrirse cuando siente que usted le entiende y le
quiere ayudar.

Separar la parte enferma del paciente

U na vez haya descubierto lo que el paciente considera com o su tras­

torno, recurra al observador sano que hay en él y ofrézcale su ayuda fren­
te al problem a.
Com uníquele que está a su lado en la batalla contra el dolor. De ese
m odo usted creará una grieta entre el observador sano y la perturbación
que ha experim entado.
A un paciente con introspección total le puede explicar la naturaleza de
su trastorno y revisar las opciones terapéuticas y su cum plim iento. La
introspección com pleta no significa que el paciente com prenda entera­
m ente la naturaleza de su enferm edad o las im plicaciones de posibilidades
terapéuticas potenciales. ¡No debe esperar que el paciente fóbico, por ejem ­
plo, sea capaz de m odificar su conducta sólo por hecho de que la entien­
da! Adem ás, el entrevistador debe ser cauteloso y reconocer las distorsio­
nes debidas a la enferm edad. Por ejem plo, un paciente depresivo puede
describir sus síntom as depresivos de una m anera aparentem ente distante
y objetiva, pero esta fría presentación puede contradecir la visión desespe­
ranzada que tiene del curso de su enferm edad. ¿Hay en su pasado m otivos
para los sentim ientos de culpa? ¿Espera poder volver a sentirse bien alen-
 J ^ ' ? ¿ < E t ó ^ i 5 ' ,p a r $ l a « ía c i 6 n ~'sj . 2 S r

na vez? ¿Se infravalora a sí m ism o? Reconozca cóm o distorsiona el trastor­

no la percepción del paciente.
En un paciente con introspección parcial es difícil definir su parte sana.
Por ejem plo, Rose cree verdaderam ente que sus vecinos la están espiando.
U sted debe aceptar sus ideas delirantes com o su realidad. Por lo tanto, base
sus preguntas en la percepción que ella tiene y habrá entrado suavem ente
dentro de la parte de ella que quiere ayuda.
Con Richard y con el Sr. Com bs, ninguno de los cuales tiene intros­
pección, la alteración es la supuesta invasión que sufren por parte del
astronauta o del cartero, respectivam ente. Se sienten acosados y tem ero­
sos respecto de estos perseguidores. Puede que no haya observador sano,
pero hay una parte de Richard y del Sr. Com bs que está espantada, p reo­
cupada y es consciente de que están sufriendo. Esta es la parte a la que
usted debe recurrir con sus sugerencias de tratam iento. Exprese a estos
paciente)? cuán terrible debe ser sentirse acosado. O frézcales el hospital
com o seguridad y la m edicación com o protección a fin de que los intrusos
no les pert£irben»más.

Establecer objetivos terapéuticos

Defina dos objetivos en relación con la capacidad de introspección del
paciente: uno abierto, que usted discute con él, y otro terapéutico, basado
en la naturaleza de la*enfermedad, que guarda para usted com o si fuera un
secreto profesional.
En un paciente con introspección com pleta ambos objetivos son el
m ism o. Por ejem plo, tanto usted com o el paciente deprim ido pueden ver
sus síntom as com o expresión de una enferm edad tratable. Exponga ese
objetivo y ofrezca su ayuda.
Para un paciente con introspección parcial hay dos objetivos. Para Rose
el objetivo abierto es vencer la hostilidad de sus vecinos; para usted el ob je­
tivo terapéutico es erradicar el pensam iento delirante. El paciente es inac­
© M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cesible con esta introspección y sería hostil o insensible a su objetivo.

Para los pacientes con introspección parcial, una de las m etas del trata­
m iento es intentar que lleguen a tener una introspección com pleta y así
prevenir la recaída. Rose, som etida a tratam iento, reconocerá la naturaleza
delirante de sus creencias. Entonces el tratam iento del delirio m ism o se
convierte en el objetivo abierto. D espués de la rem isión, la prevención de
una recaída se convierte en un nuevo objetivo abierto. En ese m om ento el
objetivo abierto y el terapéutico se han fusionado.
Cuando el delirio se desvanece, el paciente puede em pezar a expresar
dudas acerca de usted y preguntar:

«¿Piensa que mis vecinos están realm ente en contra de mi, o piensa que
estoy loco?»
 Com o respuesta, pregúntele qué piensa ella y dígale que es más im por­
tante que usted entienda su angustia que preocuparse sobre cuántos v eci­
nos la han hostigado en realidad. Cuando un paciente consigue introspec­
ción completa,, puede decir que usted ya sabía desde el principio que sus
ideas eran disparates. Conteste su afirm ación con una pregunta:

«¿Qué habría contestado si le hubiese dicho eso hace 6 sem anas?»

Para Richard y el Sr. Com bs (ausencia de introspección), el objetivo

abierto es tomar m edicación neuroléptica «para que así los invasores Íes
m olesten m enos». El objetivo terapéutico es elim inar sus ideas delirantes.
R eafirm ar eí objetivo abierto a medida q u e la introspección del pacien­
te va en aum ento es a m enudo un proceso lento. Evite confrontaciones pro­
vocadoras e interpretaciones que puedan ofenderles. Déles tiem po para
ver a través de sus problem as y haga converger el objetivo abierto con el
terapéutico que usted se planteó.
Am bos objetivos, abierto y terapéutico, perm anecen separados si usted
no dem uestra al paciente que va a ayudarle. Cuanto más distorsione el
paciente la realidad, o sea, cuanto m ás difieran uno del otro los objetivos
abierto y terapéutico, más apoyo necesitará. H ágale sentir que usted le
acepta «incondicionalm eníe», tal y com o Truax y M itchell (1971) propusie­
ron. En su investigación sobre el terapeuta eficaz — el que promueve
cam bios en su cliente— aislaron tres com ponentes: em patia para el sufri­
m iento del paciente, sinceridad en la interacción paciente-entrevistador
(v. antes) y respeto incondicional para el paciente com o persona. Esos com ­
ponentes no están lim itados a la terapia, sino que también interesan en la
entrevista psicodiagnóstica, en la que se crea una alianza para conseguir sus
dos objetivos: el más inm ediato es el descubrim iento propio del paciente, y
el m ás remoto es el de m ejorar al paciente.

4. DEMOSTRAR PERICIA

La em patia puede ser muy valiosa, pero no es suficiente. Informa al

paciente de que usted se preocupa, pero no dice nada acerca de su com pe­
tencia para tratar. La investigación ha sugerido que la gente clasifica la com ­
petencia en una alta posición a la hora de elegir un médico. En el estudio
citado previam ente, 205 adultos eligieron «conocim ientos técnicos» («parece
entendido en el tema, me hace preguntas apropiadas acerca de mi proble­
ma») com o su prim ero y quinto criterio para elegir a un m édico (Hill, 1991).
Para establecer su pericia, debe dem ostrarle al paciente que es com pe­
tente para m anejar sus problem as. Utilice tres técnicas para convencerle de
que entiende su trastorno:
 1. Hágale consciente de que no está a solas con su problem a, ponga
su enfermedad en una perspectiva social.
2. Com uníquele que está usted fam iliarizado con su enferm edad:
dem uestre conocim ientos.
3. Canalice las dudas del paciente sobre sus capacidades profesiona­
les. Sus conocim ientos técnicos le sitúan por encim a de fam iliares o am igos
bienintencionados y le distinguen com o profesional.
4. infunda esperanza respecto a su futuro.

Situar ía enfermedad en perspectiva

Cuando el paciente describe sus problem as, usted puede intercalar:

«¿Ha conocido alguna vez a alguien con un problem a com o el suyo?»

El le hablará tal vez de familiares y am igos, de películas y libros que

tratan de enferm edades m entales. Pregúntele cóm o encaja sus problem as.
Corríjale sus conceptos erróneos si los tiene.
O tro paciente afirm ará que nunca ha oído nada acerca de un problem a
com o el suyo. Explíquele que es frecuente ocultar trastornos psiquiátricos.
Pregúntele qué piensa sobre su trastorno. Discuta cori él qué características
de su enferm ed ad son com unes y cuáles son esp ecíficas para él.
Tranquilícele diciendo que m ucha gente tiene problem as sem ejantes y que
se han puesto bien con tratamiento.
Un paciente será presa del pánico cuando usted m encione a otros
pacientes y temerá que usted le clasifique solam ente corno otro «caso».
Alivie sus preocupaciones y dígale que sus síntom as pueden parecerse a
los de o tjo s, pero que su personalidad para hacerles frente es única.

(
Demostrar conocimientos
M AbSON, S-A. F o io o o p ia r sin a u to riza ció n es un deüJo.

Dem uestre a su paciente que posee conocim ientos explorando sínto­

m as específicos de sujtrastom o. El paciente se asom brará a veces ante algu­
nas preguntas sobre su estado y deseará saber: «¿C óm o se ha enterado de
eso?» Entonces estará m ás dispuesto a confiar en usted y a revelar p reocu ­
paciones secretas com o rum iaciones, obsesiones o com pulsiones — puesto
que usted ya las conoce de todas formas.
Otro modo de dem ostrar su pericia es excitar la curiosidad del pacien­
te acerca de la psicología y las enferm edades m entales sobre las que ha
leído o visto discutir en la televisión. Exponga ejem plos fam osos, com o el
del presidente Lincoln o ios de las estrellas televisivas para el caso de la
5 depresión (tam bién el del rey Saúl si el paciente tiene una profunda edu-
cacíón religiosa). H ágale ver de qué form a están relacionados con él. Utilice
frases com o:

«Usted tiene un problem a sobre el que hemos aprendido bastante últi­

m am ente.»
«Su problem a es frecuente en gente de m ediana edad.»
«Recientem ente hemos hecho algunos progresos en el tratamiento de
problem as com o el suyo.»

Averigüe a partir de la respuesta del paciente qué aspecto de sus pro­

blem as le interesan. Responda a sus preguntas de form a concisa; explique
la herencia, las teorías de receptores y form ulaciones psicológicas o la teo­
ría de sistem as. Sus conocim ientos son tranquilizadores para el paciente
intelectual, obsesivo o culto que basa su confianza más en lo que sabe usted
que en lo que le cuida (a él).
¿Qué hacer si no sabe la respuesta a una pregunta? Adm ita su ignoran­
cia francamente. Dígale si la respuesta es conocida, pero usted no la sabe, o
si no se sabe nad a acerca de ello. C onfesar los lím ites de sus conocim ien­
tos por lo general aum enta la confianza d e l pacien te e n su honestidad. La
m ayoría de los pacientes no esperan de usted que sea om nisapiente y
om nisciente, pero si un paciente lo hace, discuta sus falsas expectativas
con él.

H a c e r fre n te a las dudas

Siem pre que tropiece con dudas acerca de su capacidad profesional,
decida cóm o h a c e r le s fr e n te (v. ca p . 3; Técnicas; consultar tam bién O thm er
y O thm er: DSM -IV-TR. La entrevista clínica. Tomo II: El paciente difícil.
M asson, Barcelona, 2003).

«¿Qué ha m otivado que haga esta pregunta ahora?»

«¿Está preocupado por si entiendo realm ente sus problem as?»

Sea franco, use contrapreguntas y sea prudente con las interpretaciones

si no las tiene m uy claras. Si sabe m anejar bien al paciente, éste le conside­
rará un experto. La m ayoría de los pacientes valoran el m anejo hábil de sus
problem as. Volverem os de nuevo sobre este tema en el capítulo 3.

Infundir esperanza
A m enudo los pacientes psiquiátricos han soportado síntom as y fraca­
sos durante m eses o incluso años antes de buscar o encontrar una ayuda
efectiva. Por ejem plo, los pacientes que abusan de sustancias pueden haber
intentado infructuosam ente por su cuenta reducir el consum o o dejar el
hábito del todo. Los pacientes con trastorno depresivo m ayor tienen una
perspectiva negativa de futuro debido a la naturaleza de su enferm edad.
Por tanto, es esencial dirigirse a su visión del futuro e infundir esperanza.
Infórm eles de lo que pueden esperar si cooperan con su evaluación d iag ­
nóstica y el tratam iento que derive de ella. Casi todos los pacientes se
encuentran mejor con un diagnóstico y un tratam iento que sin ellos, un
punto que debe ser subrayado sin suscitar expectativas poco realistas.

5. ESTABLECER LIDERAZGO

Así com o la empatia crece a partir de su com pasión por el sufrim iento
del paciente y la pericia se dem uestra por el conocim iento de su problem a,
el liderazgo se origina a partir de su capacidad para m otivarle y guiarle. De
los 15 criterios, los pacientes clasificaron los de liderazgo com o tercero y
cuarto, tras los conocim ientos técnicos y la em patia (H ill, 1991). Establezca
el liderazgo en el m om ento en que se entrevíste con el paciente, tom ando
el control de su interacción con él. Exprese interés por su bienestar.
M otívele a cambiar. La-prueba de fuego para el liderazgo es la aceptación
por el paciente de las explicaciones que usted le da y su consentim iento
para cum plir su plan de tratam iento.
Algunos entrevistadores se exceden en los lím ites de su autoridad.
Perciben al paciente com o un subordinado que debería obedecerles.
Algunos pacientes aceptan estas exigencias e incluso conductas punitivas,
y se sienten guiados firm em ente m ás que víctim as de im posiciones.
O bviam ente, una interacción com o ésta fom enta la dependencia. Un entre­
vistador que da por sentado que sabe lo que m ás le conviene al paciente,
que no se siente obligado a dar ninguna explicación y que piensa que si al
paciente no le gusta su plan, será m ejor que busque ayuda en otra parte,
pone en peligro una relación auténtica. M ás bien trata con aire protector en
lugar de guiar al paciente.
La m ayoría de los entrevistadores autoritarios no se dan cuenta de su
falta de empatia o disposición para explicar. A m enudo son inseguros y
ocultan su falta de confianza en sí m ism os tras su papel de autoridad. Si su
paciente se resiste o le obedece ansiosam ente revise su conducta por si ha
sido dem asiado am enazador o exigente.
N o sólo puede usted llevar colgado el papel de autoritario, sino que a
veces el paciente le em puja hacia él, incluso en contra de su voluntad. Tal
vez le ponga sobre un pedestal y proteste entonces en contra de la m ism a
autoridad con la que él le ha investido, o tal vez le tenga m iedo y trate de
causarle una buena im presión o agradarle por tem or a represalias, o le
adm ire com o un m odelo o ídolo con el que identificarse. H aga que el
paciente sea consciente de sus intentos por em pujarle hacia el papel auto­
ritario e indíquele sus expectativas no realistas, neutralizando así falsas
esperanzas, que norm alm ente van seguidas de decepciones.
El paciente grandioso o suspicaz, o el de personalidad antisocial, pue­
den desafiar su liderazgo, intentar desarm arle y dem ostrar su falta de res­
peto. El paciente puede aprovechar la oportunidad para dejar caer com en­
tarios corfto:

«Eso tengo que verlo.»

«Acostumbro a pedir una segunda opinión.»
«No confío en los médicos. Me han fallado antes.»
«U sted tampoco se pronuncia ¿o qu é?»

Haga que se enfrente con su com portam iento:

«Parece tener algunas dificultades para aceptar algunas de mis ideas.»

«Naturalm ente, debería pedir una segunda opinión..., pero ¿es en reali­
dad mi opinión o bien mi persona lo que le causa problemas?
«Sacarse de encima a los m édicos le hace sentirse como si usted tuviera el
control. ¿No desearía también poder sacarse de encima sus problemas?»
«¿Realm ente desconfía de mi tratamiento o de su capacidad para respon­
der?»

D iscuta las dificultades que tiene el paciente para aceptar su liderazgo.

Por ejem plo, señale el patrón de dificultades que ha experim entado ante­
riorm ente con cada consejero y ahora con usted. Dígale que usted y él tie­
nen que averiguar qué puede causar su desasosiego. Elogie que él fuera
capaz de m ostrar sus preocupaciones. H ágale saber que su franqueza va a
ayudar a lo largo de la exploración de sus problem as psicosociales.

6. EQUILIBRIO DE PAPELES

Pacientes y terapeutas entran en la habitación de entrevista con una

serie de expectativas, a m enudo representadas en forma de papeles. En
algunos casos el paciente querrá que usted asum a un papel, com o el auto­
ritario, o el oyente em pático, o el salvador, o el policía. Si es consciente de
los papeles que el paciente solicita de usted, será m á ? capa$ de decidir
cóm o responder a la representación de sí m ism o que hace el paciente.
El terapeuta también está representando papeles. Tal com é ha visto
usted con los diferentes estilos de entrevista, el terapeuta puede caer en
tram pas, poner en peligro la relación y acabar con la entrevista.
¿Qué papel desem peñar para entrevistar m ejor a los pacientes y esta­
blecer una buena relación?¿C.’óm o puede detectar que está representando
ante el paciente un papel perjudicial para los objetivos terapéuticos o para
la relación?
 Estrategias para la relac ón -3¡> t "«■

Los papeles del entrevistador

El entrevistador hábil equilibra los papeles de oyente em pático, exper­
to y líder durante toda la entrevista, y cam bia de papel de acuerdo con las
necesidades de los pacientes. Sin em bargo, no siem pre son posibles inter­
cam bios tan flexibles. M uchos entrevistadores se encierran en un estereoti­
po y dejan que domine su estilo de entrevista. Por lo tanto, es necesario
observar los papeles en que usted y su paciente pueden caer, adaptarse a
ellos o cam biarlos si es necesario.

h El oyente empático
El oyente em pático logra que el paciente se sienta cóm odo, es sensible
a su sufrim iento y expresa su com pasión.
Ser em pático no significa ser dem asiad o indulgente o com portarse
com o una m ad re perm isiva con un hijo m im ado. Los entrevistadores, o
terapeutas, que fracasan en establecer los lím ites profesionales pueden
esperar a pacientes que se retrasan, tolerar el olvido de citas, reducir los
hon orarios, invitarles a cenar o incluso im plicarse íntim am ente. En un
deseo de confortar a los pacientes, los entrevistadores pueden descuidar
el establecer lím ites cuando está indicado, el hospitalizar cuando es nece­
sario o el recom endar m edidas terapéuticas m ás intensivas com o el tra­
tam iento electroconvulsivo cuando todos los dem ás tratam ientos han fra­
casado. En un extrem o, se convierten en am igos com pasivos o en m iem ­
bros de la fam ilia, que establecen una estrecha relación em ocional sin d is­
tancia profesional. Estos entrevistadores fracasan pronto com o expertos y
líderes.
Cuando se dé cuenta de que se excede en la em patia, em piece a esta­
blecer lím ites, asuma el liderazgo y haga que su pericia resista en interés
de una entrevista bien desarrollada, rentable e inform ativa.
M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

■ El experto

El experto puede sentir que la em patia es una pérdida de tiempo. Lo

que el paciente necesita es la sabiduría del entrevistador y no su com pa­
sión. Su actitud básica: no es tan im portante que usted quiera ayudar, sino
que pueda. El experto puede subirse al gran caballo de la ciencia con un
aura de autoproclam ada infalibilidad. Puede no preocuparse de si el
paciente sigue sus recom endaciones o no, porque es el paciente y no él
quien debe sufrir las consecuencias.
Si usted es un «experto» de ese tipo, si en su entrevista falta un tono
am igable y afectuoso, debe intentar ser más sensible al sufrim iento del
paciente. Revise transcripciones de sus entrevistas y determ ine si usted
36 DSW1IV TR La entrevista clínica

tiene em patia y la com unica al paciente. O bserve también si se ha m ostra­

do com pasivo y ha proporcionado orientación cuando era oportuno.

h La autoridad
*

Desde el principio de una entrevista, el entrevistador autoritario insis­

te en estar al m ando y espera que el paciente le siga.

«¿Compasión?»

puede preguntar con una ligera sonrisa de indiferencia quirúrgica.

«¿Y el respeto del paciente? La pericia es ciertamente suficiente — ¿y qué

paciente la reconoce de todos modos?»

Por lo tanto, espera que el paciente confíe en él sin tener que desperdi­
ciar tiem po contestando preguntas molestas.
El paciente y el entrevistador chocan si este último insiste en su autori­
dad y el paciente no quiere ceder. Lo que sigue ocurrió entre una residen­
te de psiquiatría de cuarto año y un paciente de 28 años er^ la segunda
sesión de una entrevista diagnóstica. La residente había pedfclo ayuda al
supervisor respecto del paciente, al que había diagnosticado com o perso­
nalidad dependiente. La residente estrechó la mano del pacierite y de su
esposa, y presentó al entrevistador (D = debutante):

D: Este es el director clínico. Hoy asistirá a ia sesión, [no explica por qué ni solicita
perm iso al paciente]
Pa: Siento llegar tarde, pero tuvimos algunos problemas con el coche.
D: Bien, usted conoce las normas de esta clínica y las ha aceptado. Tenem os que
cobrarle a partir de la hora prevista de visita, porque yo estaba aquí y tenía el
tiem po reservado para usted.
Pa: Lo entiendo. Por cierto, también vine con mi esposa porque puede ser capaz de
explicarle m ejor que yo cuál es el tipo de dilema en el que nos encontramos.
D: Pensé que habíamos acordado que usted debería depender más de usted mismo
y no usar a los demás para luchar por usted.
Pa: Pero m e cuesta tanto llegar a hacerme comprender por usted... M e dijo que la
m ayoría de m is problem as son el resultado de que vivamos con mis padres: no
tuve trabajo durante 6 meses y no teníamos reservas. Podemos estar en el aparta­
m ento de arriba del de m is padres pagando solamente los suministros y las repa­
raciones. Mi esposa podría decirle que mis sentimientos no tienen m ucho que ver
con el hecho de vivir con ellos.
D: No veo cóm o puedo ayudarle si usted no quiere hacer lo que le he dicho. También
puede encontrar otra persona.
Pa: Supongo que tiene razón. Pensé que estaba aquí para entenderm e m ejor a mí
m ism o y a m is problemas, pero me siento maltratado y no veo cómo eso puede
 En este punto el supervisor intervino, respondió con em patia hacia los
problem as del paciente y le dio la oportunidad de explicarse con m ás deta­
lles.
Si usted es un entrevistador autoritario, puede no darse cuenta de su
propio estilo y de cóm o afecta a su paciente. He aquí algunas indicaciones
que le ayudarán a ser consciente de este problem a y, por lo tanto, a corre­
girlo.
El paciente se, le resiste y se vuelve reticente, sonríe burlonam ente o
hace com entarios por lo bajo. Le contradice a usted o se torna m uy obe­
diente, o se le ve incóm odo y m onosilábico, ansioso o inseguro.
Si observa alguna de estas conductas, exam ine si le da al paciente sufi­
ciente respiro, em patia y apoyo. O bviam ente, hay más de una razón por la
cual el paciente puede volverse obediente u hostil, pero todos los entrevis­
tadores deberían ser conscientes de cóm o contribuyen a la conducta ina­
daptada del paciente.

Los papeles del paciente

A l igual que los entrevistadores, los pacientes asum en a m enudo pape­

les. Entre éstos se incluyen: el «portador de una enferm edad», la «víctim a»
y el «VIP».

h portador de una enfermedad

Com o portador de una enferm edad, el paciente se ve a sí m ism o sólo

tem poralm ente debilitado. Pone distancia entre sí m ism o y su trastorno.
Por ejem plo, dirá que es su sueño y no él quien está alterado. Él no tiene
un problem a, sólo su matrim onio. Pone su problem a en cuarentena para
que no pueda infectar al resto de sí m ism o. A ¡ m argen del dolor d e espal­
da, intenta llevar una vida norm al. N o pide privilegios especiales, ni recla­
ma sim patía o com pasión. Todo lo que espera es un experto m anejo m édi­
co. La relación con él es fácil.

h La víctima

Este paciente es lo opuesto al portador de una enferm edad. Está con­

sum ido por su dolor y angustia. Sus problem as le desbordan com o una
septicem ia. Exagera su incapacidad, Reclam a consuelo, sim patía y com ­
prensión, m ás que consejos expertos. Sus dem andas se vuelven a m enudo
abrum adoras e insufribles. Le fuerza a usted a establecer lím ites firm es,
pero con la expresión de su empatia puede restablecer su autocontrol y
contención. La depresión crónica y algunos trastornos de personalidad
favorecen el desarrollo de este papel. •>

■ El «Vi?»

El «paciente m uy im portante» (VIP, very im portant patientf se ve a sí

m ism o privilegiado, con derecho a atención a cualquier hora del día o de
la noche. Espera un tratam iento preferente. Busca al m ejor en suW peciali-
dad, al m édico o psicólogo m ás brillante. Establecer una buena relación
con un paciente de estas características puede ser com plejo y es inevitable
m arcar lím ites. La actitud «VIP» puede ser adoptada por cualquiera, desde
la persona con más éxito a la m enos privilegiada. Por el contrario, queda­
rá im presionado por la m odestia de la gente q u e tiene m ucho éxito. En con­
traste, el verdadero «VIP» le llam ará a las tres de la madrugada para decir­
le que no puede dormir.

Interacción de papeles
Se consigue una buena relación cuando el entrevistador y el paciente
equilibran sus papeles cam biantes y actúan en consecuencia.
Si usted o el paciente rechazan el papel adoptado por el otro, surge el
conflicto. Siga la m archa de los papeles em ergentes y reaccione de acuerdo
con ellos. A lgunos pacientes tom ará n a m al su pericia com o dem asiado
«inteligente» y desearán orientación y liderazgo: «¡Usted es el doctor, no
me explique m is problem as; dígam e qué hacer!» En sum a, buscarán la
autoridad a quien seguir, la que les diga qué deben hacer. En función de
su criterio, usted puede confrontar al paciente con esa necesidad o aceptar su
p la n t e a m ie n to y darle instrucciones.

El siguiente ejem plo muestra cómo evitó el entrevistador un conflicto de

papeles cuando Bernie, un hombre divorciado de 54 anos, rechazó abierta­
m ente tanto los conocim ientos técnicos cóm o el liderazgo del entrevistador.

J. E: ¿Q ué puedo hacer por usted?

Pa: A ntes de contarle nada, quiero que sepa que estoy aquí para tener una segunda
opinión. La gente me ha dicho que usted es bastante entendido. Pero no espere
que me crea lo que me diga o que haga lo que me aconseje.
2. E: Si opina así, ¿por qué ha venido a verme?
Pa: Sólo quiero saber lo que tenga que decirme. Si me gusta la cosa, irá funcionan­
do.
3. E: ¡Está bien! [callado)
4. E: Nada todavía. Excepto que no cuenta demasiado con mí capacidad para ayu­
darle.
Pa: Eso es cierto.
5. E: Puede que usted tenga razón, pero me pregunto qué es lo que le hace pensar de
ese modo.
Pa: Ninguna otra persona me pudo ayudar antes. Perdí mi trabajo hace siete años.
6 . E: Como nadie más le pudo ayudar, ¿tam poco confía en mí?
Pa: ¡Exacto!
7. E: : No le puedo prom eter nada; yo tam bién puedo fallar pero intentaré ayudarle.
Pa: Veremos.

El entrevistador no defiende el papel que el paciente le asigna, ni tam ­

poco contraataca, sino que explora los antecedentes del rechazo (preguntas
= Pr 2-5). La respuesta de Bernie revela la razón de su hostilidad (respues­
ta = R 5). C uando el entrevistador adm ite que su esfuerzo de tratam iento
puede fallar tam bién (Pr 7), la intensidad del rechazo del paciente dism i­
nuye.
Si un paciente le ataca verbalm ente, la estrategia es no aceptar el papel
que él le haya asignado — la d iana de su agresión— sino echarse a un lado
y valorar las razones de su agresión. A cepte esas razones com o asuntos
legítim os ^el paciente y com uníquele esta aceptación. No respondiendo a
la agresión con defensa o contraataque sino con análisis de las razones, el
paciente pu^de em pezar a reflexionar m ás que a expresarse.
V

h Dependencia del protagonismo del entrevistador

La necesidad de dependencia d el paciente es a veces tan perturbadora

de la relación com o el rechazo del entrevistador. Tom, un estudiante de teo­
logía de 27 años, consultó al entrevistador.

E: ¿Qué clase de problema le trajo aquí?

Pa: No sé si debería em pujarm e a m í m ism o o no.
E: Bien, ésa es una cuestión interesante. ¿Debería usted em pujarse a sí m ismo?
Pa: Sí, ¿qué piensa usted?
E: Me gustaría entender por qué piensa que yo puedo darle m ejor consejo del que
usted puede darse a sí mismo.
Pa: Bien, sólo quiero saber si me puedo hacer daño a m í mismo em pujando dem asia­
do fuerte.
E: ¿Fue ese el motivo de que me preguntara a mí?
Pa: Sí, creo que sí... [pausa], pero tiene usted razón. Justamente no puedo decidirme con
respecto a nada. Siempre busco a alguien para que me diga lo que debo hacer.
E: Pero ¿hace realm ente lo que le dicen?
Pa: No lo sé. Tengo que ver si estoy.de acuerdo con ello.
E: Eso es, tiene que averiguarlo por sí mismo.

El paciente intenta poner al entrevistador en el papel de una autoridad-

consejera. Com o en el ejem plo previo, el entrevistador explora las razones
de Tom. Las respuestas de Tom perm iten ai entrevistador dirigirle a la
reflexión y a ia confianza en sí m ism o .
Evite dar consejos al paciente dubitativo que sufre depresión; en lugar
de eso, ofrézcale escucha empática. Cuando usted presta atención permite
que un paciente com o Howard ponga en claro sus fuerzas y debilidades y
llegue a íom ar una decisión por sí m ism o.

Pa: No hago nada en casa. ¡No aguanto más! Mi familia me rehuye. ¿Tendría que vol­
ver al trabajo?
E: ¿Puede usted?
Pa: N o lo sé. Sólo querría sentarme allí y m irar fijamente la mesa.
E: ¿Sí?
Pa: ...y sería tan em barazoso si toda la gente que trabaja para mí me viera sentado allí,
sin hacer nada.
E: Entiendo cóm o debe sentirse. Sé que usted quiere trabajar y sostener a su familia,
pero tiene m iedo de no tener éxito si lo prueba.
Pa: Tal vez debería tener paciencia hasta que me sintiera un poco mejor.
E: M e parece que usted no quiere arriesgarse a fracasar.

En cam bio, a veces es terapéutico para un paciente que usted acepte el

papel de autoridad. Por ejem plo, cuando el paciente está considerando un
plan realista, pero todavía siente desconfianza hacia sí m ism o a causa de
una depresión, su apoyo y aliento para su s planes p u e d e n c a m b ia r total­
mente la situación.

Marge, una m ujer de raza blanca de 45 años, ha estado afectada de depre­

sión durante m uchos meses sin obtener mejoría a pesar de un tratamiento
intensivo.

Pa: Me doy cuenta de que estoy deprimida. N o quiero saiir de casa. No estoy c o m o
para buscar trabajo; pero quedarme en casa y esperar que los niños vuelvan del
colegio parece que hace que me sienta más deprimida.
E: Mmm... ¿y le hace ser m á s consciente de ello?
Pa: Parece que usted lo entiende. ¡Pienso que sería mejor para mí si me obligara a mí
misma y tomara un empleo!
E: Bien, obligarse a sí misma no puede acortar ni alargar su depresión, pero creo que
puede ayudarla a tolerarla mejor.
Pa: Cierto.
E: Pienso que es una buena señal que quiera em pujarse a sí misma y salir de casa.
Pa: Creo que podría intentarlo.
E: Veremos cóm o le va.

El entrevistador acepta el papel de consejero y respalda lo que cree con­

veniente, sin violar la capacidad del paciente para tom ar sus propias deci­
siones. Para invitar a la reflexión en lugar de apoyar las decisiones puede
verse obligado a poner obstáculos al paciente.
En resum en, adopta el papel de oyente cuando el paciente se queja o
m uestra am bivalencia y confusión respecto a sus objetivos. Adopta el de
experto cuando no sabe"cóm o está el paciente y necesita inform ación sobre
su trastorno, y adopta el papel de consejero cuando el paciente ha tomado
decisiones razonables, pero duda de poder llevarlas a cabo.
El escéptico puede sostener que el entrevistador profesional desarrolla­
rá un estilo y adoptará técnicas que se ajustan a su propia personalidad. Tal
argum ento parece persuasivo, pero no está confirm ado por los hechos.
R u ttery cois. (1981) dem ostraron que dos entrevistadores experim entados
podían cam biar su estilo a voluntad. A doptaron cuatro estilos diferentes,
llam ados la caja de resonancia, psicoterapia activa, estructurada, y exploración
sistemática. El núm ero de preguntas cerradas, abiertas, peticiones de sen ti­
m ientos, interpretaciones y expresiones de sim patía variaron m ucho de un
estilo a otro y las diferencias fueron estadísticam ente significativas. Los
resultados de Rutter y cois. (1981) m uestran que los estilos de entrevista
son educables y aprendibles (tam bién C ox y cois. 1988).
¿Por qué poner tanto énfasis en la relación? Porque los 5 m inutos que
usted invierte al principio de la entrevista para profundizar la relación le
garantizan un alto rendim iento.

APÉNDICE

Capítulo 2: Relación
La sigu iente lista de com p rob ación le p erm ite estim ar sus h a b ilid a ­
des para establecer y m an ten er una b u en a relación. Le ayuda a d etectar
y elim inar los p u n tos flacos de las en trevistas que fracasaron de algún
m odo.

Sí NO N/C
1. H ice que el paciente se sintiera cóm odo. ------- ------- -------
2. R econocí su estado m ental. ____________ _____
3. I^anejé su dolor. ____ ____ _____
4. Le ayudé a sincerarse. ____ ____ _____
5. Le ífyudé superar la desconfianza. ____ ____ _____
6. Contuve su invasión. ____ _______ ________
7. Estim ulé su producción verbal. —___ ____ _____
8. Lim ité sus divagaciones. ____ ____ _____
9. Com prendí su sufrim iento. ____________ _____
10. Expresé em patia por su sufrim ento. ____ _______ _______
11. Sintonicé con su afecto. ____ ____ _______
12. M anejé su afecto. ____ _______ _______
13. Fui consciente de su nivel de introspección. ____ ____ _____
14. A sum í la visión que el paciente tenía de su
trastorno.
15. Tuve una percepción clara de los objetivos
abierto y terapéutico del tratam iento.
16. Le expuse el objetivo abierto del trata­
miento.
17. Le com uniqué que estoy fam iliarizado con
su enferm edad.
18. M is p reguntas le convencieron de que
estoy fam iliarizado con los síntom as de su
trastorno.
19. Le hice saber que no está solo con su enfer­
m edad.
20. Le expresé mi propósito de ayudarle.
21. El paciente reconoció m is conocim ientos
técnicos.
22. Respetó mi autoridad.
23. Se m ostró totalm ente cooperador.
24. Pude entender la actitud del paciente hacia
su enferm edad.
25. El paciente pudo distanciarse de su enfer­
m edad.
26. Se presentó com o una víctim a deseosa de
com pasión.
27. Se presentó com o un paciente m uy im por­
tante (VIP).
28. Com pitió conm igo por el liderazgo.
29. Fue sum iso.
30. A dapté mi papel al del paciente.
31. El paciente m e dio las gracias y pidió una
nueva cita.
Capítulo 3

Estrategias para obtener

información: técnicas

Síntomas
Técnicas de comienzo
Técnicas de aclaración
Técnicas de conducción
Resistencia
Expresar a pro ba ción "’
Confrontación
Confrontación con las consecuencias
Cambio de tema
Exageración
Inducción al fanfarroneo
Defensas
Reconocimiento
Manejo de las defensas
 RESUMEN

El capítulo 3 describe tres tipos de técnicas para obtener inform ación

del paciente. E l prim er tipo sirve para pacientes cooperadores que descri­
ben abiertam ente la m ayoría de sus problem as. El segundo tipo se dirige
a los pacientes que ocultan parte de sus problem as al entrevistador. El ter­
cer tipo de técnicas g iia en tom o a pacientes que, sin saberlo, distorsionan
la percepción que tienen de ellos m ism os y de los dem ás.

Yo escucho. La m ayoría de la gente no escucha. Algo

interesante sale y ¡zas! les pasa de largo.

Ted Koppel, Newsweek, 15 de junio de 1987

Los exam inadores de los A m erican Boards of Psychiatry and N euro-

logy califican la técnica de entrevista de un candidato por la capacidad
para abordar un tema con una pregunta am plia y abierta, continuar cen­
trándola cada vez m ás y finalm ente cerrar el tem a con preguntas detalla­
das y específicas. Esto resum e con precisión el enfoque técnico general de
la entrevista psicodiagnóstica. • ,
¿C óm o se h ace? ¿C u áles son las h a b ilid a d es necesarias? ¿C óm o se
pueden hacer todas las preguntas correctas? ¿Cóm o conseguir que el p a ­
ciente le hable de su com portam iento, especialm ente lo que él ve como
sus problem as (Lovett y cois., 1990)?
Los pacientes m uestran varias habilidades para cooperar. A lgunos son
m uy sum isos y llegan a su despacho dispuestos a revelar sus síntom as.
Otros obstruyen activam ente los esfuerzos que hace usted por encontrar
sus p ro blem as; se pu ed en sen tir averg onzad os, h o stiles o tem orosos.
Incluso otros distorsionan sin saberlo sus percepciones y la exposición de
sus problem as.
U n paciente com unica generalm ente sus problem as de una de las si­
guientes m aneras: 1) explicándolo todo (s ín to m a s )^ ) revelando algunos
problem as, pero ocultando los puntos em barazosos (resistencia), o 3) ocul­
tánd ole la parte m ás em barazosa a usted e incluso a sí m ism o (defensas).
H ay estrategias para m anejar las tres situaciones.
Cuando el paciente se com unica con síntom as, el entrevistador sólo tie­
ne que ayudarle a hablar, describir sus problem as con detalle y explorar
todos sus aspectos. H ay tres tipos de enfoques para hacer estonias técni­
cas de com ienzo, de aclaración y de conducción.
 La resistencia es más difícil de manejar. La aprobación y la confrontación
son las técnicas ñiás útiles para ayudar a que un paciente supere la resis­
tencia. Dígale que usted percibe y entiende su resistencia pero, al m ism o
tiempo, trate de convencerle de que es más ventajoso para él abandonarla.
El uso de defensas por parte del paciente es lo más difícil de manejar.
En m uchas entrevistas psicodiagnósticas las defensas pueden ser ignora­
das si no interfieren con la necesidad de inform ación que tiene usted. Sin
em bargo, a veces tendrá que confrontar o interpretar los m ecanism os de
defensa para m antener la relación o para establecer el diagnóstico.
Con cada tipo de pacientes (y algunos cooperan unas veces y otras no)
el entrevistador necesita ajustar las estrategias para obtener inform ación.
Las técnicas siguientes ayudan a m ostrar cóm o lograr la cooperación de
los pacientes.

1. SÍNTOMAS

El paciente que acude voluntariam ente a un profesional de la salud

m ental tiene una razón para tal visita, norm alm ente un problem a en rela­
ción con su funcionam iento, con las interacciones personales o con su con ­
ducta y satisfacción de sí m ism o. Cuando h ab la de estos problem as, el
profesional busca el sufrim iento detrás de las palabras y los síntom as del
paciente (v. cap. 2: Relación), El paciente suele esperar sim patía por su su ­
frim iento y conocim ientos técnicos para identificar el origen de su m ales­
tar. T écnicam ente hablan d o, esp era un d iag n ó stico y un plan de tra ta ­
m iento (v. cap. 6: Cinco pasos para llegar a un diagnóstico).
Por consiguiente, el profesional necesita tres tipos de técnicas para
conseguir los siguientes objetivos: 1) sonsacar todas las quejas (técnicas de
com ienzo); 2) traducirlas en síntom as, rasgos de com portam iento a largo
plazo o problem as vitales (técnicas de aclaración), y 3) abarcar todo el p ro ­
blem a y moverse de un tipo de quejas a otro ('técnicas de conducción). Si
el entrevistador cum ple estos objetivos, realizará un diagnóstico ad ecu a­
do y estará en posición de recom endar un plan de tratamiento.

Técnicas de comienzo
Cuando entreviste a un paciente psiquiátrico tendrá que encontrar un
equilibrio entre dejarle contar su historia y obtener la inform ación necesa­
ria para establecer un diagnóstico. Si le perm ite exponer su historia sin
im pedim entos, puede que hable sin parar; si usted hace preguntas esp ecí­
ficas, su «inquisición» puede distorsionar su historia. Aquí encontrará es­
trategias para equilibrar íanto el escuchar pasivo com o el preguntar acti­
vam ente.
 Si utiliza un enfoque am plio y abierto para em pezar su diálogo, per­
m itirá al pacien te que presente su problem a con sus propias palabras.
A lgunas preguntas útiles son:

«¿Cómo puedo ayudarle?»

«^Qué puedo hacer por usted?»
«¿Qué tipo de problema le trajo aquí?»
«¿Por dónde empezamos?»

Este enfoque «centrado en el paciente» invita a éste a realizar su pro­

pia selección del tema, proporciona su perspectiva del problem a y le per­
mite exponer su queja principal. Las preguntas am plias y abiertas son las
m enos sugerentes y perm iten al paciente subrayar y elaborar lo que con­
sidera im portante.
A lgunos entrevistadores sólo hacen preguntas abiertas. Rara vez si­
guen alguna pista o piden detalles. Este entrevistador puede descubrir,
por ejem plo, que el paciente estaba deprim ido, pero no descubrirá la du­
ración, la intensidad o el tipo de síntom as de la depresión a m enos que
el paciente le haya procurado voluntariam ente tal inform ación. También
puede saber que el paciente tenía trastornos del sueño, pero tal vez no
haya investigado más acerca de la naturaleza de su jnsom nio. A unque al­
gunos profesionales abogan por este enfoque, puede im pedir la obten­
ción de la inform ación necesaria para el diagnóstico y la evaluación efi­
caz y oportuna.
A veces encontram os el problem a contrario. H ay entrevistadores que
acosan al paciente con preguntas rápidas de repuesta breve sí/no, obte­
niendo inform ación, pero sin llegar nunca a la queja principal. En una
entrevista ficticia del board uno de nuestros candidatos tem V qu e entre­
vistar a un hom bre blanco de m ediana edad y utilizó el siguiente enfo­
que. (C = candidato.) ^

C: Sov el Doctor A. Usted ha estado de acuerdo en tener esta entrevista.

Pa: Sí.'
C: De acuerdo. ¿Qué edad tiene?
Pa: 47 años.
C: ¿Tiene hermanos?
Pa: ¿Qué quiere decir?
C: Hermanos y hermanas.
Pa: Sí.
C: ¿Cuántos?
Pa: Tres.
C: ¿Es usted el más joven?
Pa: No.

D urante m edia hora este candidato bom bardeó al paciente con pre­
guntas cerradas, recogiendo una m iríada de pequeños detalles, que no fue
capaz de reunir en un cuadro clínico o en una im presión diagnóstica.
 Estrategias para obtener información.:':. 47

Estos dos estilos pueden p arecer extrem os. Sin em bargo, el prim ero
no es raro. V ersiones m ás m oderad as del segundo se observan tam bién
al com ienzo en cada rotación de los estud iantes por las entrevistas psi-
cod iagnósticas. A m bos tipos de pregunta tienen sus ventajas y d esv en ­
tajas.
Las preguntas abiertas generan respuestas germinas, individualizadas
y espontáneas. La m ayoría de los entrevistados están m otivados para con ­
tar lo que les preocupa. Q uieren que usted les ayude y así, con su em pu­
je y dirección, serán capaces de expresar su queja principal. H opkinson y
cois. (1981) analizaron diversas entrevistas y concluyeron que las pregun­
tas abiertas con pocas interrupciones facilitan la expresión em ocional más
que las preguntas cerradas.
El obstáculo de las preguntas abiertas reside en que pueden obtener
respuestas largas, poco fiables, vagas e incom pletas. Usted puede sentirse
inundado por la inform ación, pero sin disponer de los detalles que nece­
sita para e í diagnóstico.
Las v en tajas de las pregun tas cerradas resid en en que generan res­
puestas rápidas, claras y fiables sobre un tema circunscrito. U tilizar una
batería de preguntas cerradas pero detalladas puede ayudar a m antener
una entrevista sistem ática que cubre de un m odo m ás com pleto el análi­
sis del estado m ental de los pacientes. Cox y cois. (1981) afirm an que el es­
tilo directivo es más eficaz para obtener datos sobre la ausencia de algu­
nos síntom as clave. A dem ás encontraron qué la frecuencia, la gravedad, el
contexto, la duración y las cualidades de los síntom as o problem as se eva­
lúan m ejor con las preguntas directivas, pero no son m ás útiles para la
evaluación de nuevos síntom as o problem as familiares.
¿D efectos de las preguntas cerradas? A veces fuerzan falsos positivos
en las respuestas e inhiben la libertad del paciente para expresarse. Para
los pacientes dem asiado sum isos — los que desean satisfacer al entrevista­
dor— la pregunta cerrada puede rendir poco en cuanto a inform ación im ­
portante. Finalm ente, las respuestas pueden ajustarse a las ideas precon­
cebidas que usted tiene y, por tanto, no proporcionar un cuadro veraz de
la percepción que tiene el paciente de la realidad. La tabla 3-1 m uestra los
pros y los contras de las preguntas abiertas respecto de las cerradas.
El mejor enfoque es combinar las preguntas en un continuum que va des­
de las preguntas amplias a las claramente focalizadas. Introduzca un nuevo
tema con una pregunta amplia y abierta; siga con preguntas dirigidas a un
objetivo, y termine con una serie de preguntas circunscritas, y a veces cerra­
das, del tipo sí/no, Las preguntas del tipo sí/no se pueden usar para verifi­
car, especificar o contrastar una respuesta. Si quiere evitar del todo las pre­
guntas cerradas, utilice preguntas m uy circunscritas pero abiertas. En vez de

«¿Tiene problem as para dorm irse?» (respuesta esperada: sí o no), pre­

gunte: «¿Qué pasa cuando intenta dormirse?»
 Tabla 3-1. Pros y contras de las preguntas abiertas y cerradas

Preguntas amplias, Preguntas restringidas,

Aspecto abiertas cerradas

A utenticidad Alta Baja

* Permiten formulaciones espon­ Inducen al paciente
táneas

Fiabilidad Baja A lta " '

Pueden dar lugar a respuestas Enfoque restringido; pero pue­
irreproducibles den sugerir respuestas

Precisión Saja Alta

El propósito de la pregunta es El propósito de l^p re g u n ta es
vago claro

Eficacia tem poral Baja Alta ^

Elaboraciones circunstanciales Puede invitar a respuestas del
tipo sí/no

A m plitud de la co­ Baja Alta

bertura diagnósti­ El paciente selecciona el tema El entrevistador selecciona el
ca tema

Aceptación del pa­ Varía Varía

ciente La mayoría de los pacientes
prefieren expresarse lib re ­
m e n te ; o tro s se vue lve n
cautelosos y se sienten in ­
seguros
A lgunos pacie n te s d isfru ta n
con las comprobaciones cla­
ras; otros odian que se les
presione con un formato del
tipo sí/no

El paciente sabe que usted espera que hable del com ienzo del sueño,
pero aun así tiene la oportunidad de sorprenderle con una respuesta ines­
perada.

«Tengo una experiencia muy m isteriosa. A menudo veo monstruos. Es

como si em pezara a soñar cuando intento quedarme dormido.» [alucinacio­
nes hipnagógicas: un síntoma clásico de narcolepsia]

Por tanto, las preguntas van desde un form ato predom inantem ente
cen trad o en el pacien te a otro d irigid o por el entrevistad o r cu ando se
toca un tem a concreto. (Para analizar los diferentes tem as de una entre­
vista, v. caps. 4, 5, 6 y 7.) Obviam ente, esta progresión puede cam biarse y
alterarse para ajustarse a sus necesidades.
En función del tipo de trastorno o de la personalidad del paciente, éste
puede preferir un tipo de preguntas u otro. El paciente obsesivo prefiere
las preguntas cerradas y lim itadas, m ientras que la personalidad histérica
las prefiere am plias y abiertas. D ependiendo de la relación (v. cat>. 2) v de
la fase de la entrevista (v. caps. 7 y 8), escoja el tipo adecuado de pregun­
tas, su com binación y secuencia.
D espués de abordar un tema, aclare los límites, su contenido específi­
co y sus conexiones con otros temas. La utilización de técnicas de aclara­
ción le ayudará en esta tarea.

Técnicas de aclaración

A lgunos pacientes responden a las preguntas claram ente; otros son

parcos, inconexos, vagos o circunstanciales en sus respuestas. En tales s i­
tuaciones el entrevistador necesita ayudar al paciente a que se explique
m ás claram ente. H ay varias técnicas para alentar la clarid ad en la res­
puesta del paciente. Las hem os denom inado: especificación, generaliza­
ción, revisión de síntom as, preguntas inductivas, sondeo, interrelación y
resum en.

■ Especificación
El entrevistador necesita in form ación esp ecífica, precisa y explícita,
pero el paciente responde de m anera vaga o sólo con una palabra. Es m e­
jor cam biar a un tipo de preguntas más cerradas, com o en el ejem plo si­
guiente (Pr 3-6):

1. E: ¿Qué tal su sueño, Sr. Warner?

Pa: Horrible.
2. E: ¿Qué tiene de horrible?
Pa: Todp.
3. E: ¿Tiene problemas para quedarse dormido?
Pa: Sí. ;
4. E: ¿Cuártto tiempo tarda en quedarse dorm ido últimamente?
Pa: A veces 1 hora, a veces 3 horas, a veces no puedo dorm ir en toda la noche.
5. E: ¿H ay noches en las que se duerm e en seguida, pero se despierta unas cuantas
veces?
Pa: No.
6 . E: ¿Se despierta algufTa vez muy temprano y después no puede volverse a dormir?
Pa: No.

Las preguntas 3, 5 y 6 son cerradas pero proporcionan respuestas pre­

cisas. Su validez debe ju zgarse en el contexto de toda la entrevista. Por
ejem plo, si su paciente se queja:

«A menudo me siento mal.»

«Mi sueño es pésimo.»
«No estoy comiendo como debiera.»
«Mi vida sexual está por los suelos.»
>.'•¿50/ < OSM-1V-TR. La entrevista clínica

devuélvale las palabras vagas «mal, pésim o, no com iendo com o debiera,
por los suelos» (Pr 2 y 4 abajo). Si la retroalim entación falla, refleje que us­
ted entiende su respuesta (Pr 5 abajo). Si responde:

«¡No es eso!»

*
déjele describir lo más reciente o lo m ás grave del acontecim iento de prin­
cipio a fin (Pr 6-8 abajo).

La siguiente entrevista muestra cóm o se usó esta técnica con Lora Carr,
una m ujer blanca de 43 años, casada, con un diagnóstico de fibrom iositis,
una enferm edad no específica caracterizada por dolor, insomnio y sensibili­
dad y entum ecim iento de las articulaciones.

1. E: ¿Qué le trajo aquí, Sra. Carr?

Pa: M e siento cansada durante todo el día.
2. E: ¿Cansada?
Pa: Porque no duerm o bien.
3. E: ¿Qué le pasa a su sueño?
Pa: Es ligero e inquieto.
4. E: [el entrevistador se centra en «inquieto» prim ero e ignora «cansancio»] Bien,
¿de qué m odo es inquieto su sueño?
Pa: Supongo, no lo sé...
5. E: ¿Quiere decir que se mueve y da vueltas en la cama?
Pa: No, no lo creo.
6 . E: ¿Cuándo fue la última vez que su sueño fue inquieto?
Pa: Ayer por la noche.
7. E: ¿Por qué no describe su sueño, em pezando por cuando se fue a la cama?
Pa: Me fui a la cam a a las diez y m edia y poco después de m edianoche me tuve
que levantar de nuevo.
8 . E: ¿Sí?
Pa: Luego, a la una o a la una y media, otra vez. Esperé media hora para volver a
la cam a y después me desperté nuevam ente a las cuatro de la m adrugada, y
no sé cuándo me quedé dormida. Por la mañana no me podía levantar.
9. E: Así que sueño inquieto significa para usted despertarse mucho durante la noche.
Pa: Eso es.
10. E: [ahora el entrevistador cambia a la segunda parte del problema, el cansancio]
Usted tam bién dijo que se sentía cansada durante todo el día.
Pa: A sí es. -
11. E: ¿Suele suceder después de sus noches inquietas?
Pa: No, no necesariam ente. Algunas noches duerm o bien y todavía estoy medio
aturdida a las once de la mañana.
12. E: Así que parece que tiene dos problem as: despertarse en medio de la noche y
sentirse cansada por las mañanas.
Pa: Sí, eso es lo que pasa.

Para esta paciente, un sueño inquieto significa tener insom nio inter­
m itente (Pr 9). El entrevistador exam ina después la relación entre el in­
som nio interm itente y el cansancio durante el día, y observa que son in­
dependientes. E ste tipo de. preguntas tam bién ayuda a que el paciente se
 Estrategias para obtener información 51

sienta escuchado y com prendido. Si el entrevistador respondiera con poca

sinceridad o hiciera presunciones sobre lo que el paciente dice, el pacien­
te podría cerrar la com unicación.

■ Generalización
A veces un paciente ofrece una inform ación específica cuando lo que
necesita el entrevistador es un sentido general de su patrón recurrente de
com portam iento.

El señor Alien, un granjero blanco de 48 años, casado, tuvo su prim er

episodio depresivo aproxim adam ente 2 años antes de esta visita. Ha presen­
tado una recaída y vuelve a la clínica.

E: Sr. Alien, dígame, ¿qué tipo de problem as ha tenido últimamente?

Pa: Bueno, tengo algunos problem as con m i vida sexual.
E: ¿Qué le pasa?
Pa: Anoche tuve un problema terrible. Vinim os en avión desde W. para verle a us­
ted. Nos inscribim os en el hotel, tuvim os una cena excelente, pero más tarde, en
la cam a, no se me levantaba.
E: ¿Suele tener este problema?
Pa; Mi m ujer es m uy comprensiva. Es una buena amante.
E: ¿Así que en realidad no tiene ningún problem a sexual?
Pa: Anoche, com o le dije.
E: ¿Qué tipo de problem as sexuales tiene regularm ente, si tiene?
Pa: N o puedo eyacular, por m ucho que lo intente. Cansa a mi esposa y me frustra a
mí. Pero ése no era mi problem a ayer. Sim plem ente no la podía levantar.
E: ¿Era im potente antes de sentirse deprim ido de nuevo?
Pa: No tenía ningún problema por entonces.

El paciente tiene tendencia a llam ar la atención sobre un solo aconte­

cim iento reciente, que no es represen tativo de sus síntom as habituales.
Por lo tanto, el entrevistador repite su pregunta, pero subraya la perspec­
tiva de un período m ayor de tiem po usando palabras com o «norm alm en­
te», «regularm ente», «la m ayor parte del tiem po» o «a m enudo». Si el p a­
© M ASSO N , S.A, Fotocopiar sin autorización es un delito.

ciente se vuelve a referir a circunstancias o situaciones específicas, puede

que usted tenga que explorar cada situación para apreciar el problem a en
su conjunto.

■ Revisión de síntomas
Cuando la historia de un paciente es vaga, el entrevistador puede p re­
sentar una lista de síntom as para ayudarle a detectar cualquier psicopato-
logía. Los pacientes deprim idos, por ejem plo, carecen de precisión y de
fluidez verbal, lo cual im pide una expresión efectiva de sus pensam ientos
y sentim ientos. En ese caso pregunte por síntom as. Si un paciente depri­
m ido sigu ^ dando respuestas vagas, sugiérale algunos síntom as para ver
52 V - .DSWMV-TR.''La -entrevista clínica , ,

sí está o no de acuerdo. Com pruebe por otra vía estos síntom as para evi­
tar sugerirlos. La técnica de revisión de síntom as se utiliza en la siguiente
entrevista.

Joe, casado, de 47 años, d irector de una pequeña fábrica, no propor­

ciona cfeves d iagnósticas en sus siete prim eras respuestas. El entrevistador
se vuelve cada vez m ás directivo y traduce las quejas vagas del paciente en
síntom as.

1. E: Hola Jo e , ¿ c ó m o van las cosas últimamente?

Pa: Bueno, no creo que mi mujer esté muy satisfecha conmigo. M e dice: «¿Por qué
no puedes ser otra vez como eras antes, com o cuando nos conocim os y nos ca­
sam os?»
2. E: ¿Ella cree que usted ha cambiado?
Pa: Bueno, vam os a las reuniones de esa gente, los Amway. Son sim plemente fa­
bulosos. Intentan ayudarte siem pre que pueden. Tiene que conocerlos.
3. E: ¿Su m ujer piensa que usted ha cam biado? ¿Cóm o se ve esto en estas reu­
niones?
Pa. Son gente fabulosa. Son tan abiertos y tan alegres. Parecen ser tan optimistas.
M e encontré con uno de ellos el pasado lunes a las ocho y media de la m aña­
na en la oficina de correos. Era una de esas m añanas tristes. Le pregunté cómo
le iba. Dijo, «súper, súper». Parecía que brillaba. Sólo me había pasado otra
vez ver a alguien comportarse de ese modo. Fue en nuestra iglesia.
4. E: Así, ¿de qué m anera es usted diferente? ¿En qué piensa su mujer?
Pa. Bueno, no lo sé realmente. Es siem pre m uy comprensiva, pero últimam ente se
im pacienta conm igo.
5. E: ¿Q uiere d ecir que usted no puede sintonizar con esa gente?
Pa: Exacto. Se levantan, dan una larga charla y te dicen cómo m otivar a los demás.
6 . E: ¿En qué sentido es usted diferente?
Pa: Me levanté y les dije lo m aravillosos que eran.
7. E: ¿Qué hay de malo en esto?
Pa: ¡No lo sé! En el trabajo dicen: «¿Qué le pasa a Joe? Solía estar siem pre de buen
humor.»
8 . E: ¿Así que su hum or hq cambiado?
Pa: Creo que la gente en el trabajo hace com entarios graciosos sobre mí.
9. E: ¿Qué cree usted que le pasa?
Pa: En el trabajo parece que creen que ahora soy diferente.
10. E: Parece que su estado de ánim o ha cambiado.
Pa: Sí, solía salir con la gente y brom eaba con todo el mundo y ellos se reían y de­
cían: «No hay nada que le pueda deprimir.»
11. E: ¿Eso ha cam biado ahora?
Pa: [empieza a llorar]
12. E: ¿Está tocando fondo?
Pa: Sí.
13. E: ¿Y la gente en el trabajo, se aparta de ellos?
Pa: Sí. Quiero que me dejen solo.
14. E: Y con los Am w ay, ¿no se puede levantar y dar un discurso con ímpetu?
Pa: No, no estoy a su altura.
15. E: ¿Es incapaz de encontrar las palabras adecuadas?
Pa: Eso es. Sólo quiero decirles lo com prensivos que son. Pero no puedo hacer ni
eso. Em piezo a llorar.
 El e n tre v ista d o r p rim ero d eja q u e el p a cien te cu en te su h isto ria ,
pero el enfoque abierto se m u estra in eficaz. Intenta con seg u ir que el p a ­
ciente sea m ás esp ecífico en las Pr 2-6, pero todavía no consig u e un a
d escripción precisa de los problem as. Finalm ente, el en trevistad or revi­
sa los síntom as (Pr 8 ,1 0 ,1 2 -1 5 ) . A u nque para la com probación de los sín ­
tom as se insinú a una queja y se proveen p alabras del v o cabu lario del
entrevistador m ás que d el p acien te, este enfoq u e es a veces el ún ico que
perm ite recoger in form ació n útil para esta b lecer el d iag n ó stico en un
espacio de tiem po razonable.

« Preguntas inductivas
Las preguntas inductivas le sugieren al paciente una respuesta esp ecí­
fica. Por ejem plo,

«N aturalm ente, usted no ha considerado nunca el suicidio, ¿no?»

«Nunca oyó una voz, ¿verdad?»

Tal form ulación puede llevar a la negación de síntom as en pacientes

ansiosos y dependientes, aunque de hecho consideraran el suicidio u oy e­
ran voces, pero puede provocar una respuesta diferente en pacientes ne-
gativistas que no han considerado el suicidio ni han oído voces y se sien­
ten ofendidos por su sugerencia. Por supuesto, la form ulación de pregun­
tas inductivas puede proporcionar una respuesta válida y verdadera.
Si quiere obtener inform ación fiable y relativam ente no distorsionada,
evite form ular preguntas inductivas. Sin em bargo, si se propone influen­
ciar al paciente en una dirección específica, puede seleccionar las pregun­
tas que m ejor se adapten a su propósito. Por ejem plo, si quiere expresar
que usted confía en la cooperación del paciente con su plan de tratam ien­
to, puede decir:

«Intentará tomar la m edicación tal y como se la prescribo, ¿no?»

© M A SSO N , S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

«Intentará ir a una calle muy concurrida para ver si todavía siente an­
gustia, ¿no?»

Si planea p rovocar que el p acien te contradiga su afirm ación, puede

formular la pregunta inductiva adecuada. Por tanto, la mayoría de las téc­
nicas de entrevista no pueden considerarse buenas o m alas, sino ad ecu a­
das o inapropiadas para conseguir un propósito particular.

a Sondeo
Algunos pacientes dan un significad o d esconcertante a sus exp erien ­
cias sin explicar por qué. El entrevistad or debe entonces intentar d escu ­
b rir las razones de .tales afirm acion es. Se puede llevar a cabo con una
-V^4. DSM-W-TR La entrevista clínica -K

técnica que denom inam os «sondeo». El sond eo se utiliza a m uchos ni­

veles — desde determ inar el grado de in trosp ección del pacien te de su
estado d elirante hasta averiguar m ás sobre un tem a que el pacien te pa­
rece querer esconder.
Para el paciente delirante, o para el que está fuera de contacto con la
realidad, %1 sondeo es un instrum ento esencial para ayudar al paciente a
contar su historia sin que se sienta confrontado. H ay varias m aneras fáci­
les para reconocer a un paciente de estas características: m uestra un com ­
portam iento anorm al durante la entrevista; atribuye un significado m ági­
co a un a c o n te c im ie n to ; d ic e que alguien le envió a verle a usted; m uestra
un pensam iento su p ersticio so, clariv id en cia o ideas sobrevalorad as. El
sond eo a y u d a a detectar la lógica subyacen te de su pensam ien to exp o­
niendo interpretaciones equivocadas. Em piece a sondear sí sospecha que
el paciente es delirante. Eso ayuda a identificar el nivel de introspección
del paciente (v. caps. 2 y 4). Si el paciente dice:

«No sé por qué estoy aquí.»

«La policía me trajo.»
«Mi esposa me hizo venir.»

Pregúntele:

«¿Por qué cree que le trajeron?»

Si niega saber nada, siga probando:

«¿Por qué los acompañó?»

P ruebe con estas preguntas «por qué» cuando el paciente cuente su

historia de m anera desconcertante y confusa. Solicite la interpretación que
él hace de sus experiencias:

«¿Por qué cree que suceden estas cosas?»

«¿Qué piensa que significan?»
«¿Es p osible que lo que ocurrió signifique que está usted enferm o?»
«¿Cree que están pasando cosas raras?»
«¿No son las cosas como parecen ser?»

El caso siguiente m uestra cóm o se usó esta técnica de m anera eficaz.

Al Sr. Stone, un hom bre blanco de 48 años, divorciado, lo trajo la policía

por conducir a gran velocidad e ignorar las sirenas de la policía. Al arrestar­
lo después de un alboroto, hizo acusaciones com o «la policía evita las elec­
ciones ím parciales». Esta y otras declaraciones sim ilares le llevaron a la sala
de urgencias de un hospital de la Adm inistración de Veteranos. El entrevis­
tador utiliza prim ero la continuación (Pr 1-6, v. después Técnicas de con­
ducción) y luego el sondeo (Pr 7).
 1. E: ¿Qué le ha trai'4 9 a la sala de urgencias, Sr. Stone?
Pa: La policía.
2. E: ¿Cómo llegó a complicarse con ellos?
Pa: ¡Oh!, es una historia m uy larga. Vivo en [un pequeño pueblo de Kentucky] y
durante los 2 últimos años pensé en presentarm e com o alcalde.
3. E: Comprendo.
Pa: Durante el día trabajo como contable. El poco tiempo que tengo para prepa­
rarme para alcalde es por la noche.
4. E: Sí, continúe.
Pa: Por la noche, de repente, mis vecinos em pezaron a venir a verme. Empezaron
a visitarme casi cada noche. Me preguntaban si tenía tiem po para una cerve­
za. Solía acompañarlos.
5. E: ¿Qué pasó entonces?
Pa: Hace dos noches pensé, «Ahora investigaré sobre ellos». Todo estaba tranqui­
lo. Mi vecino más próximo incluso había apagado las luces, pero pensé, «no
me pueden engañar». Cogí mi pistola y disparé al aire. Y cuando mi vecino
abrió la ventana, le dije que sabía que estaba mirando.
6 . E: De acuerdo, ¿qué pasó entonces?
Pa: Dijo que yo estaba diciendo tonterías y que iba a llam ar a la policía. Le dije
que no se lo perm itiría. A sí que entré en mi coche y me fui. Cuando iba por
la autopista, un coche de policía m e paró. M e dijeron que me p araban po r
sobrepasar el lím ite de velocidad. L es dije que sabía por qué me paraban re­
alm ente y me dispuse a irme. Pero me alcanzaron. Finalm ente, me trajeron
aquí esta mañana.
7. E: ¿Qué cree que significa esto?
Pa: Pero bueno, ¿es que no lo ve? ¿No puede ver el plan?
8 . E: Bueno, quizás usted pueda ayudarm e para que com prenda m ejor lo que está
pasando.
Pa: Los vecinos venían a verm e porque querían robarm e el tiempo para que no
me pudiera preparar para las elecciones. No les dije que planeaba presentar­
me a alcalde, pero deben haberlo sabido de todos modos.
9. E: ¿Por qué?
Pa: Porque tengo algunos indicios.
10. E: ¿Qué tipo de indicios?
Pa: Cuando volví a casa m iré por la ventana antes de entrar y vi una som bra.
11. E: ¿Qué cree que era esa sombra?
Pa: Creo que había alguien en mi casa rebuscando en mis cosas.
12. E: ¿Qué cree que tiene que ver la policía con todo esto?
Pa: Por Dios, ¿no lo comprende? No quieren que me presente a alcalde. M e quie­
ren encerrado. Piensan que, si soy elegido, lim piaré ese nido de serpientes y
revelaré toda la corrupción que ha habido durante tanto tiempo.

El so n d eo es útil para explorar ideas delirantes y de referencia en el conte­

nido del pensamiento dél paciente (Pr 7-12). El entrevistador evita desafiar las
interpretaciones del paciente, porque la manera que éste tiene de presentar su
experiencia revela su poca introspección sobre la distorsión de la realidad.
Realice el sondeo tam bién cuando el paciente adm ita un síntom a p si­
quiátrico com o una alucinación o una ilusión. Por ejem plo, si un paciente
contesta «sí» a la pregunta sobre haber oído voces o visto visiones, p reci­
se el tiem po, el lugar y la frecuencia de ese acontecim iento. El paciente
puede dar una respuesta positiva sobre alucinaciones sólo para explicar
con detalle que tales experiencias ocu rrieron cuando estaba dorm id o o
cuando entraba o salía de ún estado del sueño.
Son d ear no con siste sólo en con o cer la in terp retación de a co n teci­
m ientos por parte del paciente. Es un instrum ento práctico para provocar
respuestas em ocionales a otros acontecim ientos vitales. En situaciones en
las que e l .paciente habla de su problem a en el m atrim onio, conflictos en
el trabajo o dificu ltad es con sus hijos de una m anera un poco distante,
neutral, sáltese la rutina de recoger m ás detalles del conflicto y pregunte
directam ente p o r sus emociones:

«Cuando pasó... ¿cómo se sintió?»

H opkinson y cois. (1981) describen que en el 55 % de tales preguntas

y com entarios el pacien te da inform ación sobre los sen tim ientos. Estas
preguntas deben hacerse de una m anera que no sea em ocional. Los entre­
vistad ores que p erm an ecen neu trales o b tien en un b en eficio del 61 %,
m ientras que los que expresan sus propios sentim ientos sólo obtienen res­
puesta en el 45 % de los casos. La pregunta directa sobre sentim ientos pro­
duce un beneficio adicional inesperado: en el 18 % de casos tam bién pro­
ducen una apertura espontánea del cliente, lo que contrasta con el 2,5 %
de todas las dem ás intervenciones.
Esta estadística favorable conduce al pu nto clave: Si quiere saber lo
que el paciente piensa y siente, pregúntelo. ¿H ay una ju stificación mejor
para practicar el sondeo?

■ Interrelación
E xplore las conexiones ilógicas que su pacien te ofrece en una entre­
vista psicodiagnóstica. Com o en la técnica del sondeo, el paciente puede
revelar un pensam iento distorsionado, desordenado y delirante. Si su p a ­
cien te relacion a dos elem entos ap aren tem en te desconectadlos, dígale:
«¡Espere! N o com prendo qué tiene que ver A con B. Por favo*? ¡ayúdem e
a ver la conexión entre ellos!»

Beatrice, una m ujer blanca de 39 años, m adre casada con cinco hijos, sos­
pecha de sus colegas. Cuando le preguntan por sus experiencias en el traba­
jo, menciona el accidente de coche de su hijo y lo relaciona con el cam bio re­
ciente de su plan de trabajo.

1. E: ¿Cóm o van las cosas en el trabajo ahora?

Pa: No lo sé. Los otros parecen evitarme.
2. E: ¿Hay alguna razón?
Pa: No lo sé. Podría haberla. La semana pasada, cuando me cam biaron del turno de
la mañana al de la tarde, mi hijo tuvo un accidente de coche.
3. E: ¿Qué tiene que ver eso con cambiar su turno?
Pa: Ellos planearon el accidente.
 Estrategias para obtener información *57

4. E: ¿Qué tiene que ver el que le cam biaran el turno con el accidente de su hijo?
Pa: El accidente ocurrió por la tarde. Era el prim er día que yo tenía que trabajar por
la tarde.
5. E: Todavía no puedo comprender cómo se relacionan su trabajo por la tarde y el
accidente de su hijo.
Pa: ¿No lo ve? Q uerían que estuviera en el trabajo cuando recibiera el m ensaje del
accidente para ver mi reacción. Probablem ente esperaban que me quedara des­
trozada. Pero no les di esa satisfacción. No dije una palabra a nadie cuando me
dieron el m ensaje del accidente por teléfono.

Los elem entos de la historia de Beatrice están interrelacionados por sus

interpretaciones .delirantes. El entrevistador desvela este delirio p reg u n ­
tando a lavpaciente cóm o se interrelacionan el cam bio de su turno de tra­
bajo y el accidente de su hijo (Pr 3-5).
En el diálogo precedente, el entrevistador pregunta sobre vínculos lógi­
cos, pero no habla de las emociones de la paciente. Si hubiera deseado una
descarga más em ocional, podría haber continuado la entrevista diciendo:

6 . E: Se sentiría desola'da cuando se dio cuenta de que todos su s colegas estaban

conspirando contra usted.

Un comentario empático de tales características provoca en el 80 % de los

casos una fuerte expresión emocional del paciente (Hopkinson y cois., 1981).
¿Cuál es la importancia de esta descarga emocional? Perm ite al entrevista­
dor juzgar si el paciente alberga sentimientos de culpa, de persecución o de
hostilidad. La interrelación intelectual puede revelar un pensam iento altera­
do, m ientras que la interrelación em ocional revela un afecto trastornado.

■ Resumen
Los resúm enes son útiles para los clientes que responden de m anera
vaga o circunstancial o m uestran asociaciones laxas o fuga de ideas com o
los pacientes con trastorno bipolar o ciclotim ia. Los resúm enes fijan la
M ASSON, S.A. Folocopiar sin auiorización es un delito.

atención del paciente y sintetizan lo que usted piensa que ha dicho. Es útil
usar su vocabulario. Sea consciente de que los resúm enes pueden guiar al
paciente y que usted tal vez ponga palabras en su boca.

Ron, un estudiante de posgrado soltero, de 24 años, contactó prim ero

con el entrevistador por teléfono con una leve excitación verbal (v. Glosario:
Lenguaje).

1. E: M e dijo por teléfono que se sentía muy mal. Cuéntem e un poco más acerca de
estos sentimientos.
Pa: El dom ingo pasado es un buen ejemplo, Em pezó de repente cuando hablaba
con Joan por teléfono el sábado por la noche. Entonces me sentí m uy mal de
pronto. El dom ingo no me quería levantar. Finalmente lo hice y corrí 10 millas.
Intento hacer dos días 10 millas y dos días 15 millas durante la semana.
58' fOSM-lV-TR. La entrevista clínica

2. E: ¿De qué manera se siente mal?

Pa; Sim plem ente ex c ita d o y n erv ioso.
3. E; ¿Cóm o pasó el resto del domingo?
Pa: Pensé que la carrera me lim piaría el organism o, lo cual norm alm ente ocurre,
pero todavía m e sentía tenso y angustiado. No podía hacer nada. Este senti­
miento también me afecta cuando estoy con chicas.
4. E: ¿Quiere decir que tiene dificultades cuando tiene una cita?
Pa: Sí, sexualmente. No me puedo relajar.
5. E: ¿Tiene problem as para llegar a la erección?
Pa: Sí, suele ser así.
6 . E: ¿Tiene este problema siempre?
Pa: No, es peor cuando m e siento tenso y fatal. Fluctúa. ,
7. E: ¿Así que pasa por períodos en los que se siente tenso y fatal, no se puede rela­
jar y tiene problem as sexuales?
Pa: Eso es. M e siento bajo, no m e puedo concentrar en m f i rabajo y no deseo hacer
nada.

En su prim era respuesta el paciente describe sentim ientos «muy m a­

los» de corta duración. Com o fracasa al intentar explicarse con más deta­
lles (R 2), le anim an a seguir y a centrarse en el nuevo tem a: A problem a
con las chicas (Pr 4). O bsérvese cóm o resum e el entrevistador 1e^ afirm a­
ciones del paciente (Pr 7) y consigue su aprobación.

8. E: ¿Durante cuánto tiem po ha tenido esos sentim ientos?

Pa: Tanto com o puedo recordar.
9. E: ¿Llega a ser tan malo que piensa que podría hacerse daño usted mismo?
Pa: N orm alm ente no. Puedo pensar en ello. La vida es preciosa, pero puedo com ­
prender la tensión que algunas personas pueden tener como para que salgan,
em puñen un arma y em piecen a disparar a la gente. Sabría cómo acabar con­
m igo. Estoy invirtiendo en arm as de fuego. Un 45 m e arrancaría toda la ca­
beza.
10. E: ¿Han sido alguna vez los sentimientos tan terribles que parece que oiga voces?
Pa: [callado, piensa durante un rato] No, no lo creo.

El entrevistador explora síntom as psicóticos e ideación suicida. Com o

no hay alucinaciones (R 10) y los pensam ientos de suicidio se presentan
de form a teórica y -no com o una preocupación convincente (R 9), el en­
trevistador decide que el paciente no está deprim ido psicóticam ente en el
m omento actual, sino que sufre cambios de hum or moderadamente depre­
sivos. Por eso explora la presencia de un estado de ánim o norm al (Pr 11)
y eufórico (Pr 12-16) para com probar si el paciente padece una enferm e­
dad bipolar con rápidos cam bios de hum or (ciclador rápido o trastorno
ciclotím ico) o se m antiene durante largos períodos con hum or normal o
eutím ico.

11. E: ¿Se ha sentido normal alguna vez?

Pa: Sí, pero no sé realm ente lo que es normal. Me siento muy bien entre las baja­
das. Puedo trabajar e ir a la universidad, y hago inversiones. M anejo m uy bien
 - Estrategias para obtener información f 59

12. E: ¿Así que tiene mucha energía?

Pa: Sí. Pero estoy principalm ente tenso, irritable y m uy nervioso. Aunque también
me puedo sentir muy bien conm igo mismo.
13. E: ¿Cómo duerm e durante ese tiempo?
Pa: Bueno, durante algunos días en seguida estoy levantado y preparado para
irme.
14. E: ¿Quiere decir que se queda levantado durante toda la noche?
Pa: No, norm alm ente duerm o 6 -8 horas, pero estoy bien despierto y preparado
para irme por la mañana.
15. E: ¿Hizo alguna cosa alocada durante estos períodos altos?
Pa: ¿Qué quiere decir?
16. E: Bueno, gastar mucho dinero, tener dem asiados líos con chicas o hacer cosas
que más tarde podría lamentar.
Pa: Bueno, no, nunca hago nada que sea realm ente una locura.
17. E: Así que tiene cortos períodos en los que se siente tenso e irritable, pero tam ­
bién se siente bien otras veces. Pero estos sentim ientos nunca interfieren con
su sueño o le hacen realizar cosas irresponsables.
Pa; Eso es.

El entrevistador resume su im presión de hipom anía y consigue la apro­

b ación del paciente (Pr 17). Luego vuelve a la valoración del estado de
ánim o norm al (Pr 18-21).

18. E: Sé que le he preguntado antes, pero ¿hay períodos norm ales cuando no se
siente bajo ni muy nervioso?
Pa: ¿Quiere decir cuando las cosas son fáciles y no me siento excitado ni tengo que
darme un puntapié?
19. E: Eso^es, cuando las cosas están en su lugar y parecen funcionar solas.
Pa: Sí, t í año pasado tuve un buen semestre.
20. E: ¿Así que se siente bien durante varios meses?
Pa: N orm alm ente no tanto tiempo. Sólo un par de m e s e s y em piezo a bajar de
nuevo.
21. E: Perm ítam e resumir. Lo que me está describiendo suena como si estuviera en
una m ontaña n3ía, subiendo y bajando. Las bajadas parecen ser más proble­
máticas que las subidas, pero las bajadas profundas rara v e z duran más de
unos cuantos días. Y no parece que haya m uchos tramos o períodos en que se
siente normal.
M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pa: Eso es. A sí es exactamente cómo me siento.

El entrevistador resum e su im presión diagnóstica de un trastorno b i­

polar leve o posiblem ente ciclotim ia (Pr 21).
O tro m étodo especialm ente bueno para resum ir con pacientes que p o­
d rían sen tirse fácilm ente in tim id ad os es con seg u ir su ayud a de la si­
guiente forma: «Quiero ver si me he hecho una idea correcta de lo que h e­
m os hablado, así que voy a repetir con m is propias palabras lo que he
com prendido de nuestra conversación y quiero que usted me corrija cual­
quier error que vea.»
Las siete técnicas de aclaración: especificación, generalización, revisión
© de síntom as, preguntas inductivas, sondeo, interrelación y resum en, p er­
60 DSM-IV-TR. l a entrevista clínica

filan los contornos de los síntom as y valoran las interconexiones de los

elem entos dentro de un tema; se centran m ayoritariam ente en el paciente.
Las técnicas de conducción, que se explican a continuación, ayudan al en ­
trevistador a dirigir la atención del paciente de elem ento'a elem ento y de
un tema a otro. El entrevistador es com o el capitán de un barco que le dice
al timonel, el paciente, el rum bo a tomar. La conducción está más^diñgida
al entrevistador que las técnicas de aclaración.

Técnicas de conducción
Se debe cubrir un am plio espectro para realizar un diagnóstico válido.
¿Cóm o ir de un tema al siguiente, redirigiendo al paciente sin hacerlo ca­
llar? Las técnicas de conducción ofrecen un m odo de m antener la entre­
vista en el curso deseado. Estas técnicas incluyen continuación, hacer eco,
redirigir y hacer transiciones.

■ Continuación
La continuación es la técnica de conducción m ás sencilla. Anim a al pa­
ciente a seguir con su historia y le indica que el curso es correcto. Le dice
que está proporcionando inform ación diagnósticam ente útil. Esta técnica
incluye gestos, asentir con la cabeza, m antener el contacto con los ojos y
frases com o estas'.

«¿Qué pasó entonces?»

«Dígame más.»
«De acuerdo.»
«¿Algo más?»
«Eso es interesante.»
«Necesito oír más.»
«Creo que eso es importante.»
«Prosiga.»
«Continúe hablando.»
«Mmm.»

La ventaja de esta técnica es que permite al paciente describir sus pro­

blem as con sus propias palabras; no se sugieren síntom as.

En la siguiente entrevista Gary, un guardia de seguridad soltero, blanco,

de 31 años, habla sobre cambios recientes en sus seníim ientos, que indican
hum or eufórico com o el que se observa en la manía o en el abuso de anfeta-
minas o de cocaína. Como esta información es diagnósticam ente útil, el en­
trevistador invita al paciente a continuar todas las veces que cesa de hablar.

1. E: ¿Qué clase de problema le trajo aquí?

Pa: No he sido capaz de dormir en los últimos lü días.
 2. E-. Mmm.
Pa: No puedo quedarme dormido. Sólo puedo dorm itar durante 1 o 2 horas hacia
la mañana.
3. E: Sí.
Pa: Y no me siento nada cansado durante el día. [eleva la voz]
4. E: [asiente con la cabeza]
Pa: El fin de semana estaba en casa con mis amigos. Parecía que me m olestaban
m ucho. Tuvim os unas cuantas discusiones y em pecé a dar portazos de nuevo.
5. E: ¿Algún otro problema?
Pa: Bueno, llamé a mis amigos e intenté preparar algo para el sábado por la noche.
6 . E: [levanta las cejas]
Pa: Dos de mis amigos medijeron, «Estás gritando de nuevo por teléfono. ¿Te es­
tás subiendo otra vez?»
7. E: ¿Pasó algo más?
Pa: Sí. Salim os y me sentía muy atraído por las chicas. Estaba tan estim ulado que
tuve que ir al baño dos veces para masturbarme.
8 . E: Mmm,
Pa: Bueno, cuando volví a casa tuve muchas fantasías sobre hacer el sexo por de­
trás sin tener que preocuparm e por embarazos,
9. E: ¿Qué pasó entonces?
Pa: Bueno, me masturbé durante toda la noche y tuve fantasías salvajes. M e sen­
tía por las nubes, pero sólo había tom ado dos o tres cervezas.
10. E: Dígame más.
Pa: Estoy tan inquieto. Intento no hablar tanto, pero es difícil. Uno de estos días
siento que los m edicam entos me ayudarán o que me ayudaré a m í mismo.
Pero todavía no he llegado ahí.

Se evitan las intervenciones directas, lo que perm ite al paciente h a ­

blar de sí m ism o eligiend o su orden de im portancia m ás que el del en ­
trevistador.

e Hacer eco
Para hacer eco usted repite la parte de la respuesta del paciente que
usted quiere que él elabore. Esta técnica se diferencia de la continuación
en que usted subraya selectivam ente ciertos elem entos de las declaracio­
nes del paciente, tentándolo así a que siga un cam ino en lugar de otro.
Esta técnica se puede utilizar cuando el paciente ofrece varias pistas, pero
usted quiere que siga una línea de pensam iento específica.

|3ernadette, 36 años, blanca, casada, m adre hogareña, describe sus proble­

mas de manera circunstancial y superficial. El entrevistador hace eco de los
problemas de los que ella habla y decide ignorar su declaración preparada.
i
1. E: ¿Cómo van las cosas?
Pa: No van nada bien. De hecho, he preparado una lista con todos los problemas
que he tenido durante las pasadas 2 semanas. Los he apuntado cada día. Mi m a­
rido está de acuerdo y él y yo pensamos que puedo ponerme enferma otra vez.
2. E: ¿Puede e n fe r m a ste nuevo?
Pa: Sí, eso es.
3. E: ¿Qué le hace pensar eso?
Pa: No hago el trabajo de casa y me porto m uy mal con mi marido y con mis hijos.
Debe ser horroroso vivir conmigo. Pero déjeme que lea mis notas, día por día.
¿Q uiere que se las dé?
4. E: Dice que se porta muy mal con su marido.
Pa: Estoy muy brusca y cortante con él. No tengo paciencia para nada. Le ataco
cuando no ha hecho nada. Pero lo tengo todo escrito aquí.
5. E: ¿A^f que es m uy brusca con él?
Pa: Sí, y tam bién soy muy mala con los niños. Les grito por nada y estoy muy ten­
sa e irritable. En m is notas digo que incluso pegué a mi hijo pequeño sólo por
preguntarm e lo m ismo dos veces. Y es peor cuando no duerm o bien.
6 . E: ¿No puede dormir?
Pa: Me despierto a las cuatro y inedia de la mañana. No puedo dormir, pero tam­
poco quiero levantarm e, me pongo tensa y me altero. Pero lo tengo todo escri­
to aquí [señala su diario] m ucho más sistemáticamente. ¿Quiere oírlo?
7. E: Q uiero oírlo con sus propias palabras. Puede dejarme las notas para más tarde.
Pa: De acuerdo, pero no será m uy organizado. Lo paso fatal organizando m is pen­
sam ientos. N o puedo estar haciendo una sola cosa por m ucho tiempo. Mi ma­
rido dice que si sigo así terminaré en el hospital de nuevo.
8 . E: ¿Así que está en todas partes?
Pa: Sí. Em piezo a cocinar, a coser, a llam ar a algunas personas y a limpiar, y pare­
ce que no termino nada. No hago nada.
9. E: ¿Así que em pieza muchas cosas sin terminarlas?
Pa: Sí. Es típico de mis subidas negativas.

El entrevistador hace eco selectivam ente de algunas de las form ulacio­

nes de la paciente para obtener los síntom as de su trastorno del humor:
pérdida de energía, irritabilidad, despertar tem prano por la m añana, dis-
traibilidad, aum ento de la actividad y experiencia.de una subida negati­
va. Sin buscar los síntom as, obtiene un perfil de síntom as típico de un epi­
sodio m ixto con síntom as m aníacos y depresivos, com o se observa apro­
xim ad am ente en el 30 % de los pacientes bipolares. La técnica de hacer
eco es útil en pacientes con distraibilidad y logorrea.

■ Redirigir
La técnica de redirigir hace que el paciente no se aparte del tema prin­
cipal y consigue que vuelva a él si se desvía. Es utilizable cuando los pa­
cientes divagan, se pierden en detalles irrelevantes o exponen los proble­
m as de otras personas. R edirigir está indicado en pacientes con fuga de
ideas, tangencialidad, logorrea y circunstancialidad.

Stacy, una estudiante de posgrado, blanca, de 25 años, no es capaz de

centrarse en un tema. El entrevistador la redirige para hacerla hablar de ella
misma. Esto crea un conflicto entre sus objetivos y los de la paciente.

1 . E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: Creo que tengo una crisis. Fui a urgencias anoche y de nuevo esta m añana y
esta tarde. M e dijeron que volviera a verle.
 2. E: ¿Cuál parece ser el problem a?
Pa: Vivo con Frank. Me dijo que tirara todas mis medicinas. Él también es un pa­
ciente m ental, ¿sabe? Pero cualquiera que toca música durante toda la noche,
fuma m arihuana y toma drogas tiene que enfermar.
3. E: [interrum pe] Stacy, ¿por qué no continuam os con sus propios problem as?
Pa: De acuerdo. Bien, anoche llam é a casa. Mi madre no estaba, sólo mí hermana.
Está saliendo con ese tipo negro, ¿sabe? y...
4. E: Perm ítam e que la interrum pa. Déjem e preguntarle por qué fue a urgencias
aAoche.
Pa: De acuerdo. Después de hablar con mi hermana me quedé m uy alterada, por-
que^piensoque está arruinando su vida. A mis padres no les gusta lo que ella
hace...
5. E: [interrumpe] ¿Así que estaba disgustada por ella?
Pa: Sí, y em pecé a beber cerveza y com í pizza. Y luego recordé que no debería ha­
cer estas cosas cuando estoy tom ando tranilcipromina.
6 . E: ¿Así que dejó su_dieta?
Pa: Sí, pero luego me asusté pensando que mi tensión arterial se podía disparar,
así que me fui a urgencias. Mi m adre se volverá loca...
7. E-. Stacy, hablem os‘de haber dejado su dieta. ¿Dijo que estaba alterada?
Pa: Sí, no me ha ido bien últim am ente. Mis pensam ientos parecían correr. El pa­
sado fin de sem ana estuve en cam a 2 días y desde entonces he estado levan­
tada. Hablé con Frank. ¿Sabe? Frank es...
8 . E: Stacy, volvam os a sus propios problem as.
Pa: Bueno, yo quería hacer el am or con Frank. Me dijo: «Estás enferm ando de nue­
vo. Quiero que vuelvas a tu apartam ento.» Puede llegar a ser un verdadero ca­
nalla. Ahora ha decidido portarse bien.
9. E: ¿Así q u e Frank intentó echarla?
Pa: Está realm ente preocupado por m í y quiere asegurarse de que me cuido.
10. E: ¿Por eso esta vez quería que usted se fuera?
Pa: Eso fue lo que me alteró. Llam é a casa y justam ente estaba mi herm ana, lo cual
no me ayudó demasiado. M e recordó lo que ella se está haciendo a sí misma.
11. E: ¿Así que usted estaba alterada? Antes de alterarse, ¿ya estaba bastante inquieta?
Pa: Eso es. Creo que soy yo, realm ente no tiene nada que ver con Frank o con mi
hermana. Tam bién temo que vuelvan las voces. Ayer parecía que las cosas em­
pezaban a tener de nuevo otro significado.

El entrevistad o r in terru m p e con tinu am ente a Stacy para redirigirla

(Pr 3 ,4 , 5 , 7, 8) y centrarla en dar una descripción de sus problem as y sín­
tomas. A p esar de los esfuerzos del entrevistador, el rendim iento es p e­
queño en com paración con la d uración de la entrevista, tal y com o m ues­
tra el ejem plo anterior.

■ Transiciones
D urante una entrevista hay que tocar m uchos temas (v. caps. 4-6). Ha
de invitar al paciente a que cam bie de tema. Por lo tanto, necesita dife­
rentes tipos de transiciones: suaves, acentuadas y bruscas. La elección de
la transición depende del estado m ental del paciente. Un paciente d esa­
tento, por ejem plo, se centrará m ejor si se subraya un nuevo tema, m ien­
tras que uno paranoico puede volverse suspicaz.
Transiciones suaves
Las transiciones suaves llevan fácilm ente de un tema al siguiente, dan­
do la im presión de que su conexión es evidente. He aquí dos tipos:

R elación de causa y efecto. Usted asume que un acontecimiento acae­

cido puede afectar el funcionam iento del paciente. A lgunos ejem plos son
el abuso de sustancias y sus efectos, acontecim ientos vitales y sus conse­
cuencias o una dolencia física y su impacto.

Greg, un estudiante de instituto afroam ericano d<? 16 años, habla de su

problem a con la inhalación de pegamento.

Pa: El pegam ento ha arruinado mi vida. Todo lo que puedo pensar es en ponerme
una bolsa de plástico en la cabeza y esnifar un poco de pegam ento para avión.
E: ¿Ha afectado el esnifar sus deberes escolares?
Pa: Sí, es horrible. No quiero ni ir a la escuela, y cuando voy estoy aturdido.
E: ¿Ha afectado eso a su salud?
Pa: Tengo vértigos, mi cabeza late muy rápido y pierdo el conocim iento.
E: ¿Han interferido en su sueño esas esnifadas?
Pa: Sí, a veces duerm o durante todo el día y no puedo dorm ir por la noche.

El entrevistador dirige ál paciente desde esnifar pegam ento a síntomas

de depresión y su gravedad, relacionándolos casualm ente. Esta transición
funciona si la relación casual es evidente para el paciente. Con un pacien­
te delirante, desconfiado de cualquier cosa nueva, las transiciones suaves
funcionan m ejor. Si no, la respuesta será:

«¿Qué tiene que ver esto con aquello?»

«¡Qué pregunta más estúpida!»
«No voy a contestar esa tontería.»
«¿Por qué m e pregunta eso?»

La transición suave de causa y efecto funcionó con un trabajador de lí­

nea de m ontaje, de 27 años, blanco, soltero, con un trastorno delirante. El
entrevistador utiliza las quejas del paciente y las conecta con preguntas
que evalúan la personalidad premórbida.

E: Me dijo que la gente del trabajo ha conspirado contra usted. Dice que esto le ha
cam biado realm ente. Dígame qué clase de persona era usted antes de que toda
esa conspiración le empezara a alterar.
Pa: Era un poco solitario, pero siem pre tenía uno o dos am igos. Ahora no tengo a
nadie.

Una transición de causa y efecto m otiva al paciente a contestar, pues­

to que la perspectiva de sus problem as es aceptada por el entrevistador
(cuando su experien cia habitual es que su perspectiva sea rechazada).
 R elació n tem poral. La transición entre síntom as se suaviza relacio­
nándolos en el m ism o punto en el tiem po.

E: Kathleen, cuando tuvo las crisis de angustia, ¿notó algún otro cambio?
Pa: Sí, dorm ía m uy mal. Me despertaba en medio de la noche y no podía volver a
dormirme.
E: ¿Y que hay de su apetito por entonces?
Pa: M e obligaba a comer, pero de todos m odos perdí varios kilos.
E: ¿Y cóm o era su vida social entonces?
Pa: Quería esconderm e en casa y no enfrentarm e a nadie.

En este ejem plo la transición suave enlaza síntom as que pertenecen al

m ism o síndrom e. En otros casos se puede utilizar el tiem po com o punto
de referencia para cam biar a un tem a no relacionado. Por ejem plo, cu an ­
do un paciente le habla de sus problem as m édicos, pero usted quiere ev a­
luar su historia social con m ás detalle, usted puede decir: «Cuando tuvo
todos esos p roblem as m éd ico s, ¿cóm o se llevaba con su m ujer y cóm o
iban las cosas en el trabajo?»

Transiciones acentuadas
En las transiciones acentuadas se subraya un cam bio de tema, sep a­
rando el tkma anterior del nuevo, com o por ejem plo:

«Ah^ra varrfos a exam inar...» (la historia m édica, por ejemplo).

«Cam biem os a otra área.»

Se puede introducir una transición acentuada resum iendo lo que ha

averiguado antes de cam biar al tema nuevo, com o:

«Ahora sé cómo ha afectado su vida el esniíar pegam ento. Vamos a ha­

blar ahora de algo diferente. ¿Tuvo problem as disciplinarios cuando estaba
en la escuela?»

Puede usar una transición acentuada com o división entre fases — com o
se explica en el capítulo 7— de la entrevista de diagnóstico y com o intro­
ducción al estudio del estado m ental (v. cap. 5). A quí se ofrecen algunas
ilustraciones de esto último:

«Creo que hemos tocado m uchos temas y que com prendo la mayoría de
sus problem as. Antes de hacerle mis sugerencias, me gustaría tocar un pun­
to más que no le parecerá relacionado con sus problemas. Me gustaría tener
una idea de lo bien que puede usted responder a algunas preguntas que nos
dirán algo sobre su memoria y concentración.»
«Todavía no hemos discutido cómo su memoria o su pensam iento pue­
den estar afectados por sus problem as.»
«¿Le im portaría que le hiciese unas cuantas preguntas para tener una
im presión de lo bien que puede usted concentrarse?»
r ,66 DSM-IV-TR La entrevista clínica

Si no explicam os tal cam bio de tema al paciente que, por ejem plo, pre­
senta un problem a m atrim onial, éste se puede sorprender de que se le so­
meta a un test de concentración, com o el de dígitos inversos (ir restando
7 de 100). Sin em bargo, si se le prepara, puede que coopere.
Las transiciones acentuadas reactivan la atención del paciente y le ha­
cen d ars^cuenta de cuántos temas han sido tocados. Los pacientes depre­
sivos retraíd os o los esq u izofrén ico s se p u ed en anim ar. Los pacientes
m aníacos distraibles vuelven a focalizar su atención. El paciente obsesivo-
com pulsivo circunstancial puede ser estim ulado con un tema nuevo y co­
opera mejor.

Transiciones bruscas

Las tran sicio n es b ru scas introd u cen un tem a nuevo casi sin avisar.
N orm alm ente son torpes e inoportunas, y por lo general, im prudentes:

«Voy a exam inarle ahora.»

«Veam os, ¿qué día es hoy?»
«Ahora voy a hacerle unas cuantas preguntas que pueden parecer real­
mente estúpidas.»
«Lo que quiero preguntarle es esto...»
«De acuerdo, hay algo más...»

Sin em b arg o, las tran siciones b ru scas son útiles con p acien tes que
m ienten o sim ulan síntom as, puesto que son cogidos desprevenidos.

El Sr. M artens, un hombre bianco de 43 años, fue ingresado en el hospi­

tal de la A dm inistración de V eteranos porque afirm aba tener alteraciones
graves de m em oria debido a haber sido expuesto al agente naranja durante
la guerra del Vietnam.

1. E: Hola, Sr. M artens, ¿se acuerda de mí? H ablam os la sem ana pasada.
Pa: Sí.
2. E: ¿Qué tal el fin de semana?
Pa: Salí de permiso.
3. E: ¿Cóm o fue?
Pa: No puedo acordarme...
4. E: Q uiero que recuerde tres cosas: cuentagotas, m arrón y justicia.^ Podría repe­
tírm elas?
Pa: Sí...cuentagotas, m arrón y justicia.
5. E: ¿M iró la televisión durante el fin de semana?
Pa: Oh, sí, sobre el Oriente Medio. Algún lío que tienen por ahí.
6 . E: ¿Le interesa específicam ente?
Pa: Sí, me preocupo por la guerra, especialm ente en el Oriente M edio.
7. E: ¿A qué líderes teme?
Pa: No me acuerdo de sus nombres.
8 . E: ¿Cómo está su mujer?
 Pa: Se fue cuando llegué a casa.
9. E: ¿Puede acordarse de las tres cosas?
Pa: M arrón y... y... NcTsé. Pero puedo acordarm e si espero un poco.
10. E: ¿Cómo se llama el líd er iraquí?
Pa: No me acuerdo.
11. E: ¿Sabe quién es Saddam Hussein?
Pa: ¿No es un líder iraquí?
12. E: Siento m ucho oír esto sobre su m ujer.¿Qué hizo usted cuando ella se fue?
Pa: Le escribí una carta. Le dije que estaba muy decepcionado de que se fuera
cuando llegué a casa y también le dije a esa zorra que si quería abandonarm e,
que siguiera adelante. Pero luego le dije que todavía la quiero y que me gus­
taría que las cosas funcionaran entre nosotros.
13. E: ¿Se acuerda de las tres cosas?
Pa: No, sólo marrón, como le dije antes.
14. E: La sem ana pasada, la Dra. X tam bién le p id ió que record ara tres cosas.
¿Recuerda cuáles eran?
Pa: No.
15. E: Una de las tres cosas era un animal. ¿Recuerda cuál?
Pa: No.
16. E: Tam poco se acordó entonces. ¿Cuál ledijo?
Pa: Le dije elefante.
17. E: Eso es. Pero ella le pidió que recordara león.
Pa: Sí, ahora me em piezo a acordar.

El en trev istad o r salta de acá para allá entre tres tem as: n o ticia s de
la televisión (Pr 5, 7 ,1 1 ), problem as co n y u g ales (Pr 8, 12) y recu erd o de
tres cosas (Pr 4, 9 ,1 3 -1 7 ). E l p acien te m an tien e que no se acu erd a de lo
q ue pasó d u ran te el fin de sem an a, pero recu erd a las n o ticia s de te ­
lev isión . E m p ieza a hablar sobre el co n flicto del O riente M ed io , pero
luego refiere olvid o (R 10) cu ando p arece d arse cu enta de que tal re­
cuerdo sign ifica tener m em oria. El señ or M artens tam bién recuerd a el
contenid o de la carta que escrib ió a su esp osa. P arece ser q ue no era
c o n scie n te de q u e se e sta b a e x a m in a n d o su m e m o ria , p o rq u e de lo
con trario h ab ría ad vertido que este recu erd o co n trad ecía su p reten sió n
4e. am nesia global.
En cuanto al exam en formal de la m em oria (recordar los tres objetos),
m antiene que ha olvidado los tres nom bres que el exam in ad or le dijo,
pero se acuerda de la respuesta incorrecta (elefante) que dio la sem ana an­
terior. Esta inconsistencia no es com patible con una alteración grave de la
m em oria fenterógrada.
Las transiciones bruscas tienen el efecto de una repregunta (O thm er y
O thm er: D ¿M -IV : TR. La entrevista clínica. Tom o II: El p acien te difícil.
M asson, Barcelona, 2003). Im piden que el paciente siga el hilo de lo que
quiere representar. Revelan las inconsistencias. Son los detectores de m en­
tiras de una entrevista. El Sr. M artens coopera sólo superficialm ente. N o
se dirige a la necesidad de com pensación o de atención que puede subya-
cer a sus sim ulaciones. Su com portam iento nos lleva a la siguiente serie
de técnicas utilizadas para pacientes con resistencia.
í3 _ DSM-1V-TR La entrevista clínjca

2. RESISTENCIA

En este contexto la resistencia se refiere al esfuerzo voluntario y cons­

ciente del pacien te para evitar un tem a. La resistencia puede aflorar de
m uchas m aneras. La form a más clara es el rechazo abierto:
*.
«Preferiría no hablar de ello ahora.»
«No quiero discutir esto con usted.»
«Vam os a hablar de otra cosa.»

Una form a indirecta de resistencia es el intento por parte del paciente

de distraerle cuando está usted tratando de seguir un terna concreto: pue­
de que le responda a las preguntas con brevedad, o que no le responda en
absoluto, o em piece a hablar de otra cosa, o que sea vago en su respuesta,
m uestre d esgana en su expresión facial, o haga pausas antes de contestar.
Por último, es posible que intente despistarle con expresiones com o éstas:

«En realidad esto no me molesta.»

«No es una de m is preocupaciones principales.»
«Hay cosas más importantes por las que preocuparse.»

Debe tener presente las dos razones m ás frecuentes que causan la re­
sistencia del paciente: 1) su deseo por m antener una cieña im agen, y/o 2)
su incertidum bre sobre la respuesta del entrevistador y el m iedo al recha­
zo por parte de éste o a quedar en ridículo. En la entrevista in id al la m a­
yoría de los pacientes intentan presentarse a sí m ism os de form a positiva,
no quieren avergonzarse o ser juzgados com o «locos». Los pacientes no
saben cóm o puede responder el entrevistador ante la revelación de obse­
siones «estúpidas», m iedos «tontos» o alucinaciones «extrañas» y es posi­
ble que inicialm ente traten de evitar explicarlas.
El entrevistador tiene que reconocer la resistencia del paciente y tratar­
la. Tiene que elegir entre tolerarla o persuadir al paciente para que la su­
pere. Si la resistencia se limita a un tema en particular y no interfiere con la
relación, puede respetar la privacidad del paciente y pasar al tema siguien­
te. En caso contrario no tendrá otra elección que m anejar su resistencia.
U tilice una de estas seis estrategias: expresar aprobación, confronta­
ción, confrontación con las consecuencias (v. después: M anejo de las de­
fensas), cam bio de tema, exageración, e inducción al fanfarroneo.

Expresar aprobación
El que un paciente se m uestre reacio a hablar sin una negativa explí­
cita suele indicar preocupación por hacer el ridículo. Si el entrevistador
muestra arpntarinn H p lns npnsamipnfns v s p n H m i p n l n Q H p I n a r i p n t p p s t p
 se sentirá com prendido. Libre de cualquier ju icio moral, la aceptación por
parte del entrevistador ni condena ni elogia al paciente. Para ayudarle a
superar su resistencia debe alentarle, verbalizar lo que parece insinuar y
expresarle su com prensión.

Sharon, una estudiante afroam ericana de derecho de 25 años de edad,

acude a consultas externas. Padece agorafobia, pero no se decide a hablar de
ello. El entrevistador le ayuda a superar su resistencia al ofrecerle su com ­
prensión y mostrar su aceptación.

1. E: ¿Qué problema le ha traído aquí, Sharon?

Pa: En realidad es tan ridículo, que si se lo digo se va a reír.
2. E: Inténtelo.
Pa: Sé que lo hará. ¿Por qué he de intentarlo?
3. E: ¿Teme que no la comprenda y me ría de usted?
Pa: Sí, eso es lo que siento.
4. E: Debe ser una sensación horrible el no poder hablar de lo que le preocupa a uno.
Ojalá pudiera ayudarla a sentirse mejor.
Pa: ¿Cómo puede hacerlo si es algo tan ridículo?
5. E: Para usted no lo es. Está seria, Sharon, y parece asustada.
Pa: ¿De veras lo comprende?
6 . E: Bien, usted no me lo ha explicado, pero puedo sentir su miedo. Debe realm en­
te estar torturándola.
Pa: Tiene razón, y es tan ridículo... Cada vez que voy andando al cam pus toda esa
gente me mira fijamente. Se sientan delante de sus casas y todos em piezan a m i­
rarme.
7. E: ¿Le m iran a usted? Esto debe de hacerle sentir incómoda.
Pa: Parece que sea la única persona que cam ina por la calle. A todos los negros les
gusta sentarse en frente de sus casas en verano. Sólo em piezo a sentirm e m ejor
cuando llego al campus.
8 . E: A sí pues, se siente terriblem ente mal estando en la calle, pasando al lado de
esas casas y viendo que la gente la está m irando fijamente.
Pa: Eso es, lo odio. Estoy asustada. Estoy sacando m uy buenas notas en la facultad
de derecho, pero estoy tan ansiosa, que no puedo ni siquiera hablar con mis fa­
miliares cuando vienen a casa.
9. E: Comprendo cómo se siente. Parece como si se estuviera exponiendo a un peli­
gro y puedo entender su sufrimiento. Está haciendo lo correcto al hablarme de
M ASSO N. S.A. Fotocop/ar sin a u io riz a c ió n es un delito.

ello. Es la única manera de que pueda entender sus sentim ientos y ayudarla.

A m enudo el paciente fóbico no sólo tiene m iedo de ciertos objetos o

situaciones, sino también del hecho de hablar de su miedo. Expresar apro­
bación ayuda al paciente a vencer ese m iedo y puede sol ucionar el proble­
ma de la resistencia para que revele sus m iedos sobre el pánico y la fobia.

Confrontación
La confrontación centra la atención del p acien te en la resistencia.
Aum enta su conciencia y le invita a dar una explicación. Utilice esta téc­
nica cuando observe indicios conductuales de resistencia com o evitación
: » _ ,7 0 | £ DSMIV T R L a entrevista cfimca^

del contacto ocular, ruborizarse, tragar saliva repetidam ente, afectividad

excesivam ente controlada, tensión e inquietud, o si el paciente usa m ono­
sílabos o presenta un habla inhibida, tácticas de distracción, o disim ula, es
decir, m inim iza los síntom as, o divaga excesivam ente.
El entrevistador habla con M ild red , una m ujer blanca soltera de 34
años, de pro fesión secretaria, con un signo conductual. M ildred habla de
su aislam iento social y de la frustración en el trabajo. M ientras está h a ­
blando mira fijam ente al entrevistador, se pone inquieta, hace pausas re­
petidam ente, después reanuda la conversación.

1. E: M ildred, he notado que a menudo me mira sin parpadear.

Pa:¿Qué quiere decir? [adopta una postura rígida].
2. E:Quiero decir que me mira durante mucho rato sin pestañear.
Pa:Supongo que no es más que un hábito [la paciente se sonroja],
3. E:¿Es consciente de ello?
Pa:A sí que lo ha notado [pausa]. Me temía que pasaría. H e tenido este problem a
en los ojos desde que tenía 55 años y tuve una infección ocular [explica una lar­
ga y embrollada historia de su infección ocular],
4. E: ¿Así pues, qué le causó esta infección a sus ojos?
Pa: Desde que la tuve pienso en el parpadeo cuando miro a la gente.
5. E: ¿Puede explicárm elo?
Pa: Siem pre me pregunto cuándo quedaría natural que parpadease.
6 . E:Mmrn.
Pa: Cuando m iro a alguien siem pre m e preocupo de cuándo debo parpadear. Si
miro durante dem asiado rato y no parpadeo, la gente^piensa que Ies estoy mi­
rando fijamente. Pero cuando parpadeo a propósito pienso que resulta poco na­
tural, porque lo hago voluntariamente.
7. E: ¿Por qué no quería hablar de ello?
Pa: Es tan embarazoso, usted podría pensar que estoy loca.

/
Al enfrentarse con su conducta de m irar fijam ente, M ildred m inim iza
su im portancia (R 2). La confrontación persistente (Pr 3 ,5 , 7) conduce a una
explicación com pleta de sus señales y síntom as y hace que la paciente
abandone su resistencia. Esta confrontación abrió la exposición de sus ob­
sesiones y com pulsiones.

El Sr. Nelson, un hom bre blanco casado de 57 años, de profesión aboga­

do, fue confrontado con el motivo irracional de su resistencia.

í . E: ¿De qué tipo de problemas le gustaría hablar?

Pa: Le doy vueltas y vueltas a si podré dorm ir esta noche. Dígame solamente si
puede hacerm e daño tom ar 10 mg de zolpidem cuando no puedo dorm ir.
2. E: ¿De qué manera cree que puede perjudicarle?
Pa: Es posible que a mi cuerpo le falten enzimas y el fármaco podría acumularse.
3. E: ¿Qué teme que podría pasar?
Pa: Mi respiración podría pararse y es posible que no me despertara. Dígame si
hay alguna posibilidad de que esto ocurra. Me preocupan estas cosas. Pero si
no me tomo el fármaco, no seré capaz de dormir. Así es que estoy realmente
..- - — ------- Ti ,f ~ 1 « I 1^- l-> 1 t 'i »-> r\ 1,~v U t í t a
 4. E: ¿Son éstos los únicos pensam ientos que le vienen a la cabeza una y otra vez?
Pa: Sí, estas preocupaciones.
5. E: ¿Hay a veces otros pensam ientos? ¿Tiene otras preocupaciones repetitivas?
Pa: ¿Como qué?
6 . E: Algunos pacientes se preguntan cuantas baldosas hay en el su e lo o cuántas si­
llas hay en la habitación y sienten que tienen que contarlas. ¿Ha tenido usted
alguna vez una experiencia similar?
Pa: No quiero hablar de esto ahora.
7. E: Así que puede hablar de sus preocupaciones, pero no puede hablar deotros
pensamientos.
Pa: Correcto.
8 . E: ¿Qué es tan diferente en esas otras cosas?
Pa: Q ue son muy tontas y em barazosas.
9. E: Así que no quiere avergonzarse, aunque sea m uy importante para mí enten­
der sus problem as plenamente.
Pa: No podré volver a venir a verle sí se lo cuento. M e sentiría demasiado aver­
gonzado. Como abogado que soy no debería tener estos problemas.
10. E: ¿Así que los abogados son inm unes a ciertas enfermedades?
Pa: Está bien... Pienso una y otra vez si me habré lavado. Siem pre tengo que ale­
jarm e de la gente para que no puedan oler mi espalda. Sé que no tiene senti­
do. Yo me lavo, pero este pensam iento me tortura una y otra vez.

Inicialm ente, el señor N elson habló de su preocupación por el insom ­

nio (Pr 1-4). Una preocupación se asem eja a una obsesión en lo que se re­
fiere a su naturaleza intrusa y al m alestar em ocional, pero, a diferencia de
la obsesión, es egosintónica, es decir, el paciente se identifica con una p re­
o cu p a ció n , p ero n o con un p e n sa m ie n to o b sesiv o . C o n sid era n d o las
preocupaciones como un indicio, el entrevistador interroga al paciente so­
bre sus obsesiones, m as éste se resiste a la exploración abiertamente (R 6-7).
La confrontación con la resistencia (Pr 8-10) logra la revelación de su ob ­
sesión y de la com pulsión asociada.

La señora Finch, una m ujer blanca de 38 años de edad, admitió sentirse

nerviosa por la n o c h e, pero negó cualquier otro problema. Se la confrontó
con su empeño por disim ular los síntomas:
MASSON. S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

1. E: ¿Qué es lo que la ha estado preocupando, Sra. Finch?

Pa: Pues que por la noche estoy nerviosa.
2. E: ¿Cómo se siente durante el día?
Pa: Estoy bien, sólo me siento nerviosa por la noche, eso es todo.
3. E: ¿Bien?
Pa: Sí. Bien, [la paciente m ira hacia el techo y parece escuchar algo, después mira
hacia abajo]
4. E: ¿Está oyendo algo?
Pa: No, ellos ya no me m olestan más.
5. E: ¿Molestarla más? ¿Qué quiere decir?
Pa: Ya lo he superado.
6 . E: ¿Quiere decir que ya no los oye?
Pa: [la paciente mira hacia arriba donde está la salida del aire acondicionado, nie­
ga con la cabeza y murmura] Callaos.No, no, no.
 7. E: ¿Quiere decir que ya no le hablan más?
Pa: Le he dicho que ya no me m olestaran m ás [mira enfadada hacia el techo].
8 . E: Desde que hemos empezado a hablar he advertido que ellos le deben estar ha­
blando a través del aparato de aire acondicionado.
Pa: ¿Por qué dice eso?
9. E: Bien, usted ha m irado hacia allí, ha puesto cara de enfadada y les ha contes­
tado.
Pa: ¿Así es que usted también les ha oído? Mi hermana siem pre dice que estoy di­
ciendo estupideces. Pero mi madre y mi hermana no quieren dejarme sola. Me
vigilan y dicen todas esas cosas mezquinas y terriWes.
10. E: A sí pues, ¿les oye a través de la instalación del aire acondicionado aunque es­
tén a millas de distancia?
Pa: Seguro, siem pre están vigilando.
IT. E: Pero me dijo que no estaba oyendo ninguna voz.
Pa: Eso es. No me estoy imaginando nada. Ya sabe, si digo que oig^ voces, usted
pensará que estoy loca y que me estoy imaginando cosas.

La confrontación con su conducta — escuchar y contestar a la rejilla del

aire acondicionado— desveló las alucinaciones de la paciente.

Confrontación con las consecuencias

Para utilizar esta técnica tiene que ser consciente de las intenciones del
paciente, ya que esta técnica se basa en gratificar sus necesidades. Si el pa­
ciente está desesperado por conseguir algo (dejar el hospital, recuperar a
su hijo que está siendo criado por padres adoptivos, ver a un abogado), la
perspectiva de esta satisfacción puede ayudarle a superar la resistencia.
Esta estrategia es útil para los pacientes que se nieguen resueltam ente a
inleraccionar con usted.

La Sra. McQueen es una m u jer blanca, casada, de 23 años, que fue traída a
urgencias por su marido a causa de repetidos cortes en las muñecas. Su m ari­
do contó que la paciente había llevado la casa descuidadamente durante la m a­
yor parte de su matrimonio y que había desatendido a sus dos hijos, perdien­
do el tiempo con una amiga en vez de tener cuidado de las necesidades de la
familia. Cuando él la criticaba, ella se enrabiaba y recientemente empezó a au-
tomutilarse. El estado de ánimo, el sueño y el apetito no estaban alterados; de
acuerdo con lo informado por el marido, no había tenido alucinaciones ni deli­
rios. Cuando estaba en urgencias la paciente chillaba y tenía arrebatos de cóle­
ra; cayó en un estado de mutismo cuando fue ingresada a petición del marido.
La paciente está echada en la cama con la cabeza escondida entre las m a­
nos. Se niega a reconocer al entrevistador, pero le lanza una breve mirada
por entre sus dedos.

1. E: Hola Sra. McQueen. Soy el Or. O. Me gustaría hablar con usted.

Pa: [no responde]
2. E: ¿Puede decirme por qué la trajo aquí su marido?
l’a: [no responde]
 Pa: [no responde]
4. E: ¿Cree que es correcto lo que quiere hacer?
Pa: [no Aesponde]
5. E: ¿Querría usted salir de aquí?
Pa: [no responde],
6 . E: Creo que bajo estas circunstancias es posible que lo mejor para usted sea des­
cansar un poco. Parece estar diciendo: «Déjenme sola hasta que esté preparada
para hablar.» ¿Por qué no hacerlo? Volveré la semana que viene y hablaré con us­
ted. ¿Quiere que le deje estar aquí hasta la semana que viene y vuelva entonces?
Pa: [niega con la cabeza]
7. E: ¿Quiere decir que no quiere tomarse una sem ana de descanso?
Pa: [niega con la cabeza]
8 . E: ¿Quiere que me q u íd e y hable con usted?
Pa: [no responde]
9. E: Muy bien. Quizá debería volver mas tarde. ¿Le parece bien?
Pa: [no responde]
10. E: ¿Quiere quedarse?
Pa: [niega con la cabeza]
11. E: ¿Quiere irse de aquí?
Pa: [asiente]
12. E: Muy bien, si usted quiere marcharse cié aquí, tenemos que poner algunas co­
sas en claro.
Pa: [hablando entre sus dedos] Está mintiendo. No me dejará ir.
13. E: Debo hacerlo. No puedo retenerla aquí si no hay algún motivo para ello. Esto
no es una prisión.
Pa: [se levanta de la cama y em pieza a andar hacía el ascensor que está cerca]
14. E: No podemos dejarla m archar así. Si quiere irse, tenemos que sentarnos y des­
cubrir por qué quiere su m arido que esté aquí y por qué se hizo cortes en las
m uñecas. ¿Por qué no dejam os que usted tenga tiempo para calmarse y vuel­
vo esta tarde para hablar con usted?
Pa: No quiero esperar tanto tiempo. Hablaré con usted ahora.

D ebid o a la inm ad urez de la p acien te, que presen ta un co m p o rta ­

m iento im pulsivo infantil, se hace plausible la posibilidad de un trastorno
de la personalidad. El entrevistador percibe que el principal deseo de la
paciente es irse a casa. Sin em bargo, finge que quizás ella desee descansar
antes de cooperar en la entrevista y le sugiere arbitrariam ente que d es­
canse 1 sem ana (Pr 7). Supone que la paciente no está gravem ente depri­
m ida ni tiene una elevada intencionalidad suicida, sino que utiliza la con­
ducta de automutilación com o táctica en sus peleas maritales. Sin embargo,
esta suposición no puede ser confirm ada sin la colaboración de la pacien­
te. D ado que ella rechaza la idea de quedarse (R 7), el entrevistador sabe
que ha encontrado un motivo lo suficientem ente fuerte para poder neg o­
ciar. Le hace ver a la paciente que el silencio no la hará salir más deprisa
del hospital. Entonces ella se da cuenta de las consecuencias de su con­
ducta y se vuelve m ás cooperadora.
C u and o opte por resolver la resistencia en lugar de tolerarla, debe
m ostrar al paciente qué ventajas le com portará abandonar esa actitud.
(Para m ás detalles sobre esta técnica, v. Othmer y Othmer: DSM-IV-TR. La
1 "74 » DSM1V-TR La entrevista dtmca * <

entrevista clínica.Tom o 11: El paciente difícil. Cap. 12: La tácticg^más-me­

nos. M asson, Barcelona, 2003.) D ecirle al paciente que es por su bien pue­
de presionarle y aum entar su resistencia; vencer su resistencia por la fuer­
za no es beneficioso con vistas a la relación terapéutica. Por lo tanto, debe
crearse una atm ósfera en la que el paciente se sienta apoyado, pueda al­
canzar introspección respecto a su propia conducta y experim ente la li­
bertad de escoger en lugar de la coerción.

Cambio de tema
C am biar el foco de interés significa abordar un problem a desde otra
dirección. Es una técnica que se utiliza para conseguir que el paciente ha­
ble de algo que no quiere revelarnos. En vez de seguir a la fuerza en una
línea de p regu n tas d eterm in ad a, aband ón ela y consiga la inform ación
desde un ángulo distinto. Sería com o entrar por la puerta trasera. Usted
cam bia su panorám ica.

El Sr. Dan Reuben es un hom bre blanco, casado, de 50 años, que trabaja
com o m aestro y es padre de tres hijos. Consulta como paciente ambulatorio
por su pérdida progresiva de energía, su incapacidad para dorm ir y sus pre­
ocupaciones sobre el coste económico de la educación de sus dos hijos m a­
yores. El entrevistador introduce en la conversación el tema de los pensa­
m ientos suicidas.

1. E: M e parece que usted lleva sobre sí una carga muy pesada. ¿Es capaz de so­
portarla?
Pa: M m m ... no lo sé.
2. E: ¿Ha pensado alguna v ez en darse p o r vencido, en rendirse?
Pa: ¿Q ué quiere decir con eso?
3. E: Q uiero decir que si alguna vez se le ha cruzado por la m ente la idea de que no
vale la pena vivir durante más tiempo con este sufrimiento.
Pa: ¿Q uiere decir suicidio?
4. E: Sí.
Pa: Creo que es un pecado terrible. Es un asesinato.
5. E: Sí. Desde un punto de vista religioso lo es...
Pa: [interrumpe] Sería un acto malvado.
6 . E: ¿Ha pensado en ello?
Pa: Uno no debería ni pensarlo... y yo no quiero hablar de ello.
7. E: Ya tiene bastante con lo suyo. No quiero preocuparle más hablando de estos
pensam ientos.
Pa: [los ojos del paciente se llenan de lágrimas]
8 . E: M e parece que una de sus m ayores preocupaciones se centra en uno de sus hi­
jos, en si puede pagar los costes del bachillerato, ya que además es un chico
con talento.
Pa: Oh sí, es lo peor, pensar que he trabajado toda mi vida tan duro como m aes­
tro y que no puedo ni dar a mi hijo la educación que se merece. Siento que le
estoy defraudando... y también a mi otro hijo, que ya tiene que ir a la univer­
sidad. Les estoy fallando a los dos.
 9. E: Ya veo. Usted siente que no puede darles lo que necesitan.
Pa: Correcto. Estarían m ejor sin mí. Mi seguro de vida les sacaría adelante. ¿No es
terrible?
10. E: ¿El que les sea más útil m uerto que vivo?
Pa: Sí. He hablado con mi gestor. Si me pasara algo, incluso aunque fuera un su i­
cido, ellos pagarían. Yo siem pre he pensado que la peor forma de m orir sería
hacerlo con una cuerda alrededor del cuello [empieza a llorar],
11 . E: [asiente con la cabeza]
Pa: A hora pienso que es lo que me m erezco. Incluso siento la paz de estar colga­
do de la soga.

C am biar de panorám ica a m enudo libera al paciente y le prepara para

hablar del tema que uno quiere tocar. En el ejem plo anterior la idea de sui­
cidarse aum enta la culpa patológica del paciente deprim ido hasta un gra­
do insoportable. Por lo tanto, no puede llevar a cabo la idea. Sin em bargo,
el pensam iento de dism inuir su culpa m ediante un castigo m erecido como
colgarse puede ser abordado con el paciente, lo que revela su ideación sui­
cida. P arakin a persona que no está deprim ida y conserva la lógica en su
pensam iento/la conducta del paciente parece contradictoria. Sin em bargo,
cuando se com prende la ideación delirante de culpa, se entiende por qué
dio resultado cam biar de tema.

Exageración

Un paciente ansioso, obsesivo o m uy concienzudo se m uestra a m e­

nudo reacio a adm itir los errores o fallos más pequeños. Teme que el en­
trevistador le rechace si conoce cuáles son sus d efectos caracteriales. Si
percibe tal actitud, dism inuya la preocupación del paciente poniéndole en
perspectiva. Si una paciente, por ejem plo, da una bofetada a su hija en un
estado de cólera y luego se preocupa porqu e con sid era que esto es un
abuso infantil, puede decirle:
© M ASSO N , S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

«¿No le hizo contusiones ni la asfixió?»

O si un paciente se m uestra reacio a dar detalles de un hurto de cara­

m elos que com etió cuando era joven, puede exagerarlo así:

«¿No quería en realidad asaltar Fort Knox?»

Cuando se com para la conducta del paciente con un crim en o un per­

juicio mayor, el paciente suele sentirse aliviado y ríe, y com prende clara­
m ente que no ha alcanzado el nivel de tolerancia que usted tiene, en cuyo
caso tem ería ser rechazado. En cam bio, se siente seguro y puede superar
su reticencia a hablar más del tema.
 inducción a! fanfarroneo
A los pacientes con tendencias sociopáticas les gusta causar una bue­
na im presión al entrevistador. Temen que sus actos antisociales puedan
m anchar su im agen, y por lo tanto es posible que intenten am añar la des­
cripción *de tales hechos. A unque la técnica de exageración (v. antes) pue­
de dar resultados en estos pacientes, una técnica aún m ejor es inducirles
al fanfarroneo. Por ejem plo, cuando un paciente se resiste a hablar de sus
problem as en el instituto, puede retarle diciendo:

«¿Era usted un buen luchador?»

Una p reg u n ta de este tipo a m en u d o le in d u cirá a co n ta rle cóm o

golpeaba a su en tren ad or de b éisbol en la cabeza con un bate cuando
éste se n egaba a inclu irle en la alineación, o cóm o intentó dar una pali­
za a otro chico d e la escu ela porque le pareció que estaba interesad o en
su novia.
O cuando su paciente esté m intiendo y em baucándole, pero intente di­
sim ularlo, puede alentarle diciendo:

«Usted parece ser astuto como un zorro; parece Hacer lo que quiere y sa­
lir siem pre impune.»

Frases com o ésta telegrafían al paciente que el entrevistador está dis­

pu esto a acep tar sus debilidades. Puesto que el paciente con personali­
dad antisocial a m enudo cree que sus actos están ju stificad os, piensa que
lo que le ha d icho d em uestra su com prensión y aceptación. Estas frases
le dicen q ue no debe tem er su crítica y que puede incluso ganarse sus
elogios.
E n una etapa posterior usted ha de explicarle que el hecho de que
com prenda sus problem as no significa que le esté anim ando a proseguir
con sus actos antisociales ni que tolere ni le guste lo que ha estado ha­
ciendo. Sólo significa que le perm ite tener el espacio y la atención sufi­
cientes para que pueda contarle su historia con la afectividad típica de su
trastorno de personalidad: orgulloso de sus fanfarronadas e interesado en
im presionar a los dem ás con sus hazañas (com párese con el cap. 10).

3. DEFENSAS

Las d efen sas no pu ed en observarse directam ente porque responden

a m ecanism os p sicológ icos esp ecíficos que subyacen a los signos, sínto­
m as y p a tro n e s de con d u cta o b serv a b le s. P artien d o d el co n cep to de
fmci-m-nn rnm n rnniuntn de síntom as v sien os que cu m plen unos crite­
 rio s d ia g n ó stico s, los m eca n ism o s de d efen sa realm en te no d eb ería n
inclu irse en la d iscu sión sobre el d iagn óstico. Sin em bargo, estar fam i­
liarizad o con los m ecan ism os de d efen sa le ayud ará a e n ten d er algo
acerca del contenid o y sig n ificad o de la p sicop atolog ía de su paciente.
A d em ás, las d efensas del p acien te tam bién pu ed en in terferir en la b ue­
na relación terapéutica y en la recog id a de in form ació n cu an do se ela ­
bora la h istoria clínica.
En la entrevista psicodinám ica y psicoanalítica se realiza de form a pre­
dom inante una evaluación y un análisis en profundidad de los m ecanis­
mos de defensa (Vaillant, 1986; Me W illiam s, 1994); este libro ofrecerá sólo
una breve introducción y se centrará en aspectos descriptivos.
El D SM -IV -TR define 31 m ecanism os de d efensa en el A p énd ice B:

o Abstención.
• A filiación.
• A gresión pasiva.
• A islam iento afectivo.
• Altruism o.
• Anticipación.
• Autoafirm ación.
• Autoobservación.
• C om portam iento im pulsivo (acting out).
• Desplazam iento.
• D evaluación.
• D isociación.
• D istorsión psicótica.
• Fantasía autista.
• Form ación reactiva.
• Idealización.
• Identificación proyectiva.
• Intelfctualización.
• Negación.
M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

o N egación psicótica.
• O m nipotencia,
e Polarización de la propia im agen o de la de los dem ás.
• Proyección.
• Proyección delirante.
• Q uejas y rechazo de ayuda.
• Racionalización.
• Represión.
• Retirada apática.
• Sentido del humor.
• Sublim ación.
• Supresión.
 Reconocimiento
Los m ecanism os de defensa constan de tres com ponentes: 1) una con­
ducta observable (a m enudo un síntom a); 2) un im pulso o un propósito
no aceptable para el paciente, que constituye un conflicto em ocional y un
estresantj?, y 3) un proceso que vincula la conducta observable del pacien­
te (o síntom a) con el propósito inaceptable. El propósito inaceptable y el
vínculo con la conducta abierta o síntom a son sólo accesibles para el tera­
peuta m ediante la interpretación inferencial, la cual puede ser o no corro­
borada por el paciente.
Cuando trate de descifrar los m ecanism os de d efensa subyacen tes a
las cond u ctas abiertas o a los síntom as, debe agud izar su h abilid ad para
reconocer y en tend er la psicopatología. Si pu ed e confirm ar, m ed iante la
corrob oración del paciente, la existen cia del vínculo entre la conducta
aparentem ente sin tom ática y un im pulso inicialm ente inacep table, em ­
barazoso, agresivo o libidinoso, entonces ha identificado el m ecanism o
de defensa.
Llegará a ser sensible a la presencia de m ecanism os de defensa si bus­
ca conductas que puedan indicar m etas no realistas o inaceptables, de in­
tensidad extrem a, autoincrim inatorias, acusatorias o de propósito egoísta.
La tabla 3-2 resum e la triple faceta de los 31 m ecanism os de d efen­
sa que ap arecen en el D SM -IV -TR. Los m ecanism os de d efensa se ha­
llan ord en ad os a lo largo de un con tin u u m . En un extrem o (al principio
de la tabla) se sitú an las d efensas que reflejan el m ayor n ivel ad aptati-
vo. En el otro extrem o (al final de la tabla) aparecen las que m uestran
el nivel m ás bajo de ad aptación , d esig n ad as con el nom bre de d esequ i­
librio d efensivo.
Proporcionar ejem plos de cada uno de estos 31 m ecanism os de defen­
sa y cóm o pueden interferir en la entrevista diagnóstica excede el objetivo
de este texto. Lo que se presenta a continuación ofrece sólo unos pocos
ejem plos de cóm o m anejar m ecanism os de defensa durante una entrevis­
ta psicodiagnóstica.

Manejo de las defensas

Los m ecanism os de defensa distorsionan la percepción que tiene el pa­
ciente de sí m ism o y de su entorno. En una entrevista terapéutica orienta­
da a la introspección el terapeuta intenta que el paciente sea consciente de
sus defensas y de sus orígenes inconscientes, con la esperanza de que re­
em place su conducta defensiva por otra m ás orientada hacia la realidad.
En una entrevista psicodiagnóstica el entrevistador-debe m anejar los m e­
canism os de defensa cuando dificulten la relación y la realización de la
historia.
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Separar el contenido y la em oción, e li-

Transferir un se n tim ie n to del o b je to

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 T ab la 3 -2. (Continuación.)

M ecanism o
de defensa C o nducta observable o sín to m a s C o n flic to em o cio n a l y estresantes Proceso

D isociación P erson a lid a d m ú ltip le , fu g a , am nesia C onducta p ro m iscu a , h o stil o irre s ­ A lte ra c ió n te m p o ra l de la c o n c ie n c ia ,
ponsable, hechos dolorosos m em oria, percepción e identidad
F o rm a c ió n re a c ­ D evoción, c o n d u c ta abnegada, c o rre c ­ S e n tim ie n to s de h o s tilid a d e in d i­ S u s titu c ió n de los s e n tim ie n to s reales
tiv a c ió n , p u lc ritu d ferencia por deseos y s e n tim ie n to s opuestos
In te le c tu a liz a c ió n P e n s a m ie n to a b s tra c to , du d a , in d e c i­ S e n tim ie n to s y p e n s a m ie n to s in ­ S upresión de los c o m p o n e n tes e m o c io ­
sió n , g e n e ra liza cio n e s q u ie ta n te s nales y personales del hecho
R epresión V acíos de m em oria R ecuerdos, s e n tim ie n to s , m iedos y P e n sa m ie n to s y s e n tim ie n to s p ro h ib i­
deseos am enazantes dos de recordar
N iv e l m e n o r d e d is ­
to rs ió n de las im á ­
genes
D evaluación A firm a c io n e s d e sp e ctiva s sobre los de­ C u a lid a d e s p o sitiva s de los o tro s, Ig norar lo p o sitivo y exagerar las c u a li­
m ás o uno m ism o, «uvas verdes» con ob je tivo s in a lca n za b le s dades negativas de uno m ism o , los
resp e cto a un o b je tivo otros o un objeto
Id ealización E lo g io e xagerado de uno m is m o o de C ualidades negativas de sí m ism o o Ig n o ra r lo negativo y exagerar las cua­
los dem ás de o tra s personas s ig n ific a tiv a s lidades p o sitiva s de uno m ism o o de
los dem ás
O m n ip o te n cia A u to g lo rific a c ió n , p re te n s io n e s , o to r­ S e n tim ie n to s de in fe rio rid a d , fra ­ C o n ve rtir la in fe rio rid a d en s e n tim ie n ­
garse a u to rid a d caso, baja a utoestim a tos y actos de su p e rio rid a d
N iv e l d e e n c u b ri­
m ie n to
N egación N egación c o lé ric a y o b stin a d a de a lg u ­ R ealidad dolorosa R echazar el re c o n o c im ie n to o la c o n ­
na realidafS -fevidente para los o tro s c ie n cia de alguna re a lidad
Proyección Ideas d í re fe re n cia , p e rju ic io , s u sp ic a ­ H o s tilid a d , otras a c titu d e s in a c e p ­ A tr ib u ir los p ro p io s s e n tim ie n to s a
cia , in ju s tic ia tables, deseos, intereses otras personas
R a cio nalización E xp lic a c io n e s y ju s tific a c io n e s egoístas Im p u ls o s s o c la lm e n te in a c e p ta ­ Dar e x p lic a c io n e s fa ls a s pero s o c ia l­
de la co n d u cta bles, baja au to e stim a m e n te a c e p ta b le s de la c o n d u c ta

:w w w i«niiri!in*riir
«Í».J 1&&& ir&Ú&v *

N iv e l m a y o r d e d is ­
to rs ió n d e la s im á ­
ge n e s
Fantasía autista Soñar d e sp ie rto Im p u lso s y deseos in sa tisfe ch o s Im aginarse un c u m p lim ie n to pleno de
los deseos
Id e n tific a c ió n A cusar a los dem ás de causar angustia, O dio, cólera y h o s tilid a d C o n ve rtir los im p u lso s h o s tile s propios
p ro ye c tiv a h o s tilid a d y cólera a n te la agre sió n de o tra s personas
en reacciones ju s tific a b le s
P olarización de la A lte rn a r la id e a liz a c ió n con la d e va lu a ­ E xp e rim e n ta r las c u a lid a d e s p o s iti­ D espojar a uno m ism o o a los dem ás
propia imagen o ción de uno m ism o o de los dem ás vas o negativas de uno m ism o o de to d a s las c u a lid a d e s positivas o
la de los demás de los dem ás negativas

N iv e l d e a c c ió n
A gresión pasiva
C om p o rta m ie n to
im p u lsiv o
(a c tin g o u t)
Q uejas y rechazo
de ayuda
R etirada apática
D ila ció n , no se te rm in a n las cosas
A cto s v io le n to s , robos, m e n tir, v io la ­
cio n e s
D e scrib irse a uno m ism o con a u to co m -
pasión com o una v íc tim a in sa lva b le
E m o cio n e s , a c tiv id a d e in te ra c c io n e s
so cia le s d is m in u id a s
Im pulsos hostiles y agresivos, resen­
tim ie n to
Im p u lso s sexuales y agresivos
H o stilid a d y reproches hacia los de­
más
N ecesidades, im p u lso s, deseos
Se expresa m e d ia n te la in a c tiv id a d
S a tis fa c ció n in c o n tro la d a e irre fle x iva
de los deseos
C onvertir la h o stilid a d en v ictim iz a c ió n
R esponder a las n e ce sidade s a u m e n ­
tan d o la pasividad

N iv e l de d e se q u ilib rio
defensivo
D is to rs ió n p s icó - A firm aciones y pretensiones obviam ente R ealidad e im p u lso s abrum adores e P rofunda a lte ra ció n de la percepción y
tica poco realistas y acciones irracionales in a ce p ta b le s m ala interpretación de la realidad ex­
terna y de los se n tim ie n to s
Negación N egación de la re a lidad e vidente R ealidad penosa y abrum adora A n u la ció n profu n d a de la re alidad e v i­
psicótica de n te
P royección Ideas d e lira n te s p e rsecutorias Im pulsos abrum adores, inaceptables A tr ib u ir los p ro p io s im p u ls o s a o tra s
d e lira n te e in c o n tro la b le s personas a pesar de que e llo c o n tra ­
d ic e la realidad
 El m anejo de las defensas es diferente al de la resistencia. El paciente
suele ser consciente de su resistencia y oculta voluntariam ente inform a­
ción. El paciente que usa m ecanism os de defensa a m enudo no es cons­
ciente de ellos y no los controla voluntariam ente. La conducta patológica
entra en funciones e interfiere con la entrevista. M anejar las defensas sig­
nifica neutralizar su im pacto, pero no analizarlas e interpretarlas.
En la siguiente sección describim os un grupo de cinco técnicas de m a­
nejo que le ayudarán a dom inar las defensas: pasar de largo, tranquilizar,
distracción, confrontación e interpretación.

h pasar de largo
El sentido com ún expresa la sabiduría de esta técnica popular en re­
franes com o:

«Perro tumbado déjalo acostado.»

«No balancees la barca.»

1
Todo entrevistador tropezará con el paciente que m uestra claram ente
una percepción alterada de la realidad. Una viuda puede afirm ar que su
m arido era el mejor, que sería im posible encontrar otro com o él. Los ante­
cedentes pueden m ostrar que su idealizado hom bre era un alcohólico que
abusaba físicam ente de ella. Para el diagnóstico de su depresión, puede no
ser esencial confrontarla con su negación e idealización, al m enos no en la
prim era entrevista. Sería m ejor pasar de largo o ignorar sus defensas. Sin
em bargo, sus m ecanism os de defensa se expondrán en el inform e del exa­
m en de su estado m ental.

■ Tranquilizar
La tranquilización intenta dism inuir las ansiedades y recelos del pa­
ciente para aum entar su autoconfianza m ediante el ofrecim iento de apo­
yo. La tranquilización funciona cuando se contem pla un m ecanism o de
defensa desde el pu nto de vista del paciente. Este enfoque em pático le
dará al paciente el sentim iento de tener un aliado. Es más eficaz cuando
el paciente aparece abrum ado por sus problem as.

Durante un episodio depresivo, este padre viudo de 45 años con enfer­

medad bipolar, está dispuesto a dejar de buscar trabajo y dedicarse a cuidar
a sus dos hijos.

1. E: ¿Cómo le puedo ayudar, Russ?

Pa: [mueve la cabeza y no dice ni una palabra]
2. E: ¿Qué es lo que le preocupa?
Pa: ¡Ni siquiera sé por qué he venido!
3. E: ¿Qué es, Russ?
Pa: [no contesta]
4. E: Parece estar francam ente bajo.
Pa: [mirando fijam ente el suelo]
5. E: Parece deprimido,., y desesperado.
Pa: De qué sirve. A unque encuentre un em pleo, tenga algo de dinero ahorrado y
lo tenga todo en orden, volveré a dispararm e y lo fundiré todo sin que nada
m e detenga. Ya paséjDor todo esto antes, pero no fue tan m alo com o en esta
ocasión.
6 . E: P ienso que ha aprendido m ucho del pasado. ¡Esto puede serle de ayuda la
próxim a vez! Creo que la próxim a vez usted vendrá para tratarse cuando esté
subido.
Pa: ¿De veras lo cree así?
7. E: Entre los dos tenemos que lograrlo. Sé que lo puede hacer. Las cosas tendrán un
aire m ejor de nuevo. Saldrá adelante, podem os hablar sobre ello y hacer que lo
consiga. Vam os a hablar ahora acerca de su depresión.
Pa: Si así lo cree.

O bserve que la conducta autopunitiva del paciente no es dirigida ni

interpretada, sino que es contrarrestada por el apoyo del entrevistador.
M ás que evaluar problem as especiales, el entrevistador le nutre con afir­
m aciones de apoyo y tranquilización (Pr 5, 6). El paciente se anima cuando
oye que su terapeuta no com parte su desesperación, sino que ve un fu tu­
ro m ejor para él. La tranquilización utiliza las necesidades de dependen­
cia del paciente. Esta técnica es m ás eficaz si el paciente le percibe com o
emp ático.

■ Distracción

Esta técnica sirve para pacientes con estado de ánim o alterado com o
ocurre en la m anía, la depresión inhibida o la intoxicación. Estos estados
no pueden cam biarse centrándose en los m ecanism os de defensa subya­
centes. P ued en ser vencidos por un estím u lo lo suficien tem ente fuerte
para atraer la atención del paciente, com o llam arlo por su nom bre gritan­
do o tocándolo. El estím ulo puede repetirse o com binarse con otros estí­
mulos. H aga preguntas cortas y de respuesta cerrada. Probablem ente no
obtendrá una interacción continua, pero puede obtener respuestas cortas.

El Sr. VVilson es un hom bre divorciado, de raza blanca y 57 años de

edad, con historia de manía. Se persona en el servicio de urgencias en es­
tado de excitación y oliendo a w hisky. Está m olesto con una enferm era que
le ha pedido que espere en uno de los cubículos de exploración hasta que
llegue 41 entrevistador. Vocifera diatribas de protesta. El entrevistador está
en pie en la puerta y observa durante algún tiempo al paciente. Su presen­
cia es ignorada.
V
 DSM-1V-TR la entrevista clínica

1. E:Sr. Wilson, ¿puedo hablar con usted? [el paciente no presta atención y conti­
núa gritando en dirección al control de enfermería]
Pa: En este condenado sitio todo el mundo cree que te puede empujar de acá para
allá. Pero no a mí. Ya le enseñaré a esa zorra. . *
2. E: [más alto] ¡Sr. Wilson!
Pa: Nunca he sido tratado así por nadie. ¡Y tampoco se lo permitiré ahora a esa
zctra! ^
3. E: [con voz intensa y apresurada] ¡Pare el carro!
Pa: [sobresaltado, se da la vuelta y le mira, sorprendido]
4. E: (le m ira a los ojos] Quiero ayudarle. ¿Hablará conmigo?
Pa: ¿Quién es usted?
5. E: Soy el médico de guardia. Me llamo Dr. O. Veo que ha tenido algunos problemas.
Pa: Esa zorra m e ha dicho que no puedo salir de la habitación. ¿Qué quiere? Tan
sólo m anténgase alejado de mí. Sé cómo son ustedes. Lo primero que hacen es
ponerm e una inyección.
6 . E: Sr: W ilson, vamos a sentarnos. Quiero saber qué mosca le ha picado.
Pa: No quiero sentarme.
7. E: Por m í, com o quiera.
Pa: Estoy dem asiado furioso para estar sentado.
8. E: ¿Puedo traerle una taza de café?
Pa: No, usted se queda aquí, [el paciente saca sus cigarrillos]
9. E: Aquí hay un cenicero para usted.
Pa: [enciende u n cigarrillo y se sienta]
10. E: Sr. W ilson, ¿puedo hablar con usted? Sr. W ilson, quiero ayudarle. D ígam e
cómo puedo serle de mayor ayuda.
Pa: ¡Dejándom e solo!
11. E: Bueno, pero usted estaba solo. Todo lo que hacía era gritar. ¿Es para eso por
lo que vino?
Pa: No, quería hablar con alguien acerca de los problem as que tengo en la pensión.
12. E: ¡Muy bien!, ¡sentémonos y usted me lo cuenta! [se sienta] De acuerdo.

Para centrar la atención, el entrevistador se dirige al paciente con una

orden breve (Pr 3). Com o respuesta, el paciente dirige su hostilidad hacia
él (R 5). Cuando el entrevistador le pregunta si acudió al servicio de ur­
gencias para gritar, el paciente se da cuenta de que su com portam iento es
contraproducente.
Los pacientes que están m uy excitados, con logorrea y fuga de ideas,
o que están intoxicados o delirantes a veces no son distraíbles. Pueden ne­
cesitar intervención farm acológica antes de que la relación sea establecida.

h Confrontación
La confrontación se utiliza para llam ar la atención al paciente sobre
una conducta determ inada con la esperanza de que la reconocerá y la co­
rregirá durante la entrevista.

Carol es una paciente ambulatoria de raza blanca, de 38 años de edad.

El entrevistador ha revisado con ella las circunstancias que la llevaron a la
separación matrimonial.
 1. E: ¿Cómo es la relación con su m arido ahora?
Pa: [parece asustada y hostil] ¿Por qué lo pregunta?
2. E: Bien, sólo quiero saber si todavía está en contacto con él.
Pa: [más hostil y enfadada] Por supuesto, [la paciente se levanta y coge su abrigo]
¡Mejor será que me .vaya!
3. E: Carol, se está enfadando.
Pa: Porque usted sabe terriblem ente bien que él todavía me llama. ¡Adiós! [cami­
nando hacia la puerta]
4. E: Carol, parece que piensa que debo estar en contacto con él. [interpretación su ­
perficial]
Pa: ¿No lo está?
5. E: ¿Está enfadada conm igo y no confía en mí? [confrontación]
Pa: Nadie está de mi parte. Ni siquiera usted. Y se supone que usted es mi médico.
6 . E: ¿Así que piensa que estoy en contra de usted? [confrontación]
Pa: ¿Lo está?
7. E: Estoy de su lado, pero me doy cuenta de que le es difícil creerme, [m anifesta­
ción de apoyo y confrontación]
Pa: [se da la vuelta, deja su abrigo encima de la silla] No sé. Intento confiar en usted.
8 . E: ¿Qué es lo que realm ente le molesta de las llamadas telefónicas de su marido?
Pa: Oigo el chasquido en el teléfono. Sé que tiene su magnetófono en marcha y
que me está grabando de nuevo.
9. E: ¿Y piensa que estoy con él y que estoy enterado de todo esto?
Pa: ¿No es por eso por lo que me preguntó acerca de las llamadas?
10. E: No, yo no le pregunté acerca de las llam adas. Le pregunté si usted estaba to­
davía en contacto con él y si eso le hacía estar perturbada y recelosa.
Pa: Lo hizo. Siento que todos están de su parte, incluso mis padres, que dicen de­
testarlo. A veces tampoco confío en ellos.

Interpretando la suspicacia delirante de la paciente y confrontándola

con ella, evita la ruptura de la relación. E l entrevistador com bina dos téc­
nicas: en prim er lugar, le confronta con su desconfianza (Pr 3, 5, 6) y, en
segundo lugar, le m uestra su apoyo y em patia (Pr 7) asegurándole que está
de su parte, lo cual hace que la paciente reflexione sobre su recelo (R 7). El
uso com binado de estas dos técnicas funciona porque el paciente tiene al­
guna capacid ad de introsp ección dentro de su su spicacia (¿quizás esté
proyectando?). Por otra parte, ella hubiera podido negarse a hablar más
© M ASSO N , S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

sobre el tema o m archarse de la consulta.

Desde un punto de vista descriptivo las creencias de Carol son ideas
de referencia que rayan con las ideas delirantes de persecución, con la ex­
cepción de que está preservada alguna capacidad de introspección. Desde
un punto de vista dinám ico estas ideas de referencia se forman com o re­
sultado de la proyección.
D urante una entrevista diagnóstica, tiene usted que hacer frente a es­
tas distorsiones de la realidad para m antener una buena relación. Tiene
que decidir caso por caso si es más apropiado aceptar tales ideas de refe­
rencia com o la realidad del paciente o confrontarle con ellas. Si el pacien­
te le incluye a usted en el delirio, tiene que confrontar al paciente con la
naturaleza delirante de su pensam iento. El paciente tal vez no reconozca
su percepción com o una distorsión de la realidad, pero puede ser capaz
de continuar el diálogo con usted y perm anecer conectado. Sin embargo,
si el delirio está com pletam ente desarrollado, la confrontación fracasará
en hacer que el paciente reconozca su distorsión de la realidad. La entre­
vista puede venirse abajo.
El éxjto de una confrontación no sólo depende de la capacidad de in­
trospección del paciente. Escoja un punto de vista para su confrontación
que ayude al p acien te a entender su conducta inapropiada y, al m ism o
tiem po, que le haga notar su em patia. C om entarem os algo más sobre este
aspecto en la sección siguiente sobre la interpretación.

■ Interpretación
La interpretación plantea la com prensión que tiene usted de la con­
ducta defensiva del paciente. Usted le sugiere el significado de sus pensa­
m ientos o el propósito de su com portam iento. H abitualm ente la interpre­
tación sigue a la confrontación, porque tiene que lograr que el paciente sea
consciente de su conducta antes de que pueda entender su interpretación.
La interpretación le transm ite al paciente que usted intenta descifrar su
conducta y que le invita a discutirla con usted.
Una interpretación correcta explica la conducta del paciente satisfacto­
riam ente en el contexto de todas las dem ás conductas. Por desgracia, no
hay un m odo seguro de hacerlo bien. Advertirá que su interpretación es
correcta cuando el paciente esté de acuerdo con ella y añada voluntaria­
m ente más detalles, cuando concuerde con su experiencia clínica o cuan­
do ninguna otra cosa la contradiga en la conducta del paciente. En cada
caso puede usted tener razón o estar equivocado. Probablem ente habrá
hecho una interpretación eficaz si estim ula un diálogo em ocional o logra
obtener nueva inform ación.
Su interpretación puede ser brillante, pero su utilidad depende de la
aceptación por parte del paciente. Si un paciente no es consciente de su
conducta, la interpretación suele ser contraproducente. Se sentirá critica­
do e incom prendido, y se defenderá a sí m ism o de tales «acusaciones» con
el resultado de un deterioro de la relación. En un paciente con delirio de
persecución, por ejem plo, las interpretaciones pueden llevar a una com ­
pleta desintegración de la entrevista. Puede pensar que usted lee su m en­
te y le controla. M ás que sentirse com prendido, se siente m anipulado y se
retira. Por lo tanto, es im portante evaluar al paciente respecto de tenden­
cias persecutorias antes de intentar usar la interpretación.
La interpretación es útil con pacientes que inicialm ente no le llegan a
usted o que tienen dificultades para expresar sus pensam ientos y senti­
mientos. Es usada para tener al paciente m ás im plicado y hacer que se dé
cuenta y entienda sus actitudes y percepciones y para alentar su inversión
en el proceso de entrevista y tratamiento.
 H opkinson y cois. (1981) encontraron que las interpretaciones del en­
trevistador eran seguidas un 44 % de las veces por la expresión em ocional
del paciente. Si el entrevistador precede su interpretación con la expresión
de sus propios sentim ientos, su cliente responde algo así com o en un 75 %
de sus interpretaciones; si no lo hace, su rendim iento es sólo del 26 %. El
entrevistador necesita interpretar una defensa del paciente de una m ane­
ra clara y empática. Tiene que asegurarse de que el paciente está prepara­
do p ara escuchar esa interpretación y hacer uso de ella.
La interpretación será dem ostrada en el m ecanism o de defensa de la
proyección. Se ilustran al m ism o tiem po los tres com ponentes de un m e­
canism o de defensa (ver arriba); conducta observada, im pulso o propósi­
to inconscientes y la conducta del paciente que enlaza los dos.

Joan, una estudiante de derecho afroam ericana de 28 años, entra en la

consulta del entrevistador y, después de una pequeña conversación intro­
ductoria, pregunta:

Pa; ¿Por qué me está m irando de ese m odo? M e hace sentir como si estuviera d es­
nuda.
E: ¿A qué se refiere?
Pa: Al m odo como me mira...

N o consciente de haber m irado la paciente de alguna form a especial,

el entrevistador sospecha que la paciente tiene una alteración de la p er­
cepción que podría ser descrita com o una idea de referencia (el prim ero,
eso es, el com ponente observable de un m ecanism o de defensa). Decide
explorar el propósito inconsciente (el segundo com ponente de un m eca­
nism o de defensa).

E: ¿Siente que otros hom bres la miran tam bién de ese modo?
Pa: Algunos lo hacen. Cuando vuelvo a casa desde la facultad de derecho.
E: ¿Alguien en especial?
Pa; Bien, uno de mis profesores. Su nom bre es Raoul y es de Sudam érica. Me miró
de ese modo en clase.
E: ¿En alguna ocasión le ha dicho él algo personal?
Pa: M e siento algo incóm oda hablando sobre esto. .
E: A m bos podrem os aprender algo im portante sobre usted si somos capaces de en­
tender su incomodidad.
Pa: Bien, tenía la idea de que era un buen profesor. Una vez esperé después de la cla­
se para m ostrarle uno de m is poemas. Pareció disfrutar hablando sobre él con­
migo y se lo llevó a casa.
E: Mnirn.
Pa: Le pregunté si podía volver después de la siguiente clase a hablar algo más so­
bre ello y él estuvo de acuerdo.
E: ¿Bien?
Pa: Volví y el analizó m i poema. Estaba tan contenta que le pregunté si podía citar­
me con él. Me miró y me sentí com pletam ente excitada y me desabroché el abri­
go. Debajo no llevaba ninguna ropa. M e miró con brillo en sus ojos y una sonri­
 sa en su cara y me dijo: «Joan, soy tu profesor y adem ás estoy casado.
¿Comprendes? No quiero que te sientas mal por ello. M e halaga que sientas de
ese modo respecto a mí.»
E: Así que él lo comprendió.
Pa: Estaba tan desconcertada que sim plem ente salí corriendo.

El segundo com ponente del m ecanism o de defensa, un intento libidi­

noso, aparece. El entrevistador infiere que la paciente puede haber sentido
un im pulso sim ilar hacia él. Intenta establecer la relación entre la conduc­
ta abierta y el propósito — el tercer com ponente— es decir, que la pacien­
te proyecta sus intenciones en el entrevistador, liberándose de este m odo
ella mism a de responsabilidad por sus propios deseos eróticos.

E: Parece usted em ocionada cuando habla de Raoul.

Pa: Estoy tan avergonzada.
E: ¿Se acuerda de cómo llegam os a este asunto?
Pa: No entiendo su pregunta.
E: ¿Se acuerda de cómo llegam os a la discusión acerca de Raoul?
Pa: Usted me desconcierta. No sé qué quiere decir.
E: Bueno, usted m e preguntó acerca del modo como yo la miraba.
Pa: Mmm.
E: Y parece q u e usted sin tió q u e y o la miraba c o m o lo hizo Raoul.
Pa: Bien, eso es lo que pensé.
E: ¿Podría ser que sintiera hacia m í lo mismo que sentía hacia Raoul?
Pa: ¡Oh no! ¡Eso es absurdo! Está llegando a conclusiones dem asiado rápido y eso
me saca de quicio. Usted es mi m édico. Le respeto com o m édico mío que es.
Pero no siento nada m ás por usted. M e gusta usted, pero no de esa manera.

La resistencia del paciente a la interpretación es obvia. Sin su corrobo­

ración, la suposición de proyección continúa siendo inferencial. El entre­
vistador intenta hacer que los pensam ientos eróticos sean m ás aceptables
para Joan, convirtiendo las proyecciones en m enos necesarias.

E: Por tanto, ¿no es usted consciente de tener esos pensam ientos? De todos modos
¿qué habría de malo en ellos?
Pa: Que usted es m i médico. Y también tengo un amigo. El es verdaderamente algo
así com o un novio.
E: No lo entiendo. ¿Qué significa «algo así como un novio»?
Pa: Bueno, mi madre quiere que estem os juntos.
E: ¿Y usted?
Pa: Bueno, es realm ente guapo, pero es m ayor que yo, no tiene estudios y es terri­
blem ente celoso.
E: Por tanto, si usted mira a otros hom bres, es como sí le traicionara y también de­
safiara los deseos de su madre.
Pa: Ahora me está hablando como lo hizo mi psicólogo.
E: Bien, intento entender cómo se siente y por qué se sintió tan desconcertada con
Raoul. Tam bién por qué siente que otros hombres la miran de cierta forma.
Pa: ¿Piensa que soy yo?
E: Mmm.
Pa: ¿Piensa que estoy turbada por mis deseos?
 - Estrategias pera"obtener información - 99

E: Sí, y por eso me acusa a mí de ellos.

Pa: Otra vez lo mismo, [risas] Tal vez, puede que en el fondo tenga razón. ¿Piensa
que ésa es la causa de que tenga esos ataques de angustia y de que me sienta in­
cómoda cuando vuelvo a casa o cuando estoy en un restaurante?
E: ¿Qué piensa usted? [pausa] Los pacientes con crisis de angustia y agorafobia a
veces creen que los demás les m iran de un modo sexual y a m enudo son sus pro­
pios deseos sexuales los que les hacen pensar así. Pero esto es justam ente el con­
tenido de sus sentim ientos angustiantes, no su causa. Aunque habláramos acer­
ca de esos sentim ientos sexuales durante muchas horas y aun cuando estuviera
cómoda describiéndom e esos sentim ientos, todavía tendría usted sus crisis de
angultia y todavía se sentiría ansiosa en un restaurante. Pero podría encontrar
un contenido de pensam iento diferente para sus crisis de angustia.
v
Existen cuatro aspectos para la interpretación: m om ento más propicio,
punto de vista, ám bito e im pacto en la vida del paciente.

M om ento m ás propicio. La oportunidad de una interpretación por re­

gla general es fácil de clecidir. Cuando un paciente se vuelve curioso respec­
to a su propia conducta, está preparado para explorar el propósito de ella.

Bill, un estudiante de biología de 23 años, habla de su relación con sus

padres y superiores.

1. E: Me está diciendo que todavía vive en casa de sus padres.

Pa: No exactam ente. Digám oslo de este modo: vivo en la m isma casa que m is pa­
dres.
2. E: ¿Qué significa eso?
Pa: Significa que com parto vivienda con ellos, pero hace m ucho tiempo que ter­
m iné las relaciones con ellos.
3. E: ¿Quiere decir que no puede entenderse con sus padres?
Pa: Son unos burgueses intolerantes.
4. E: Por tanto, su vida social en el fondo no la hace en casa.
Pa: ¡No!
5. E: ¿Cómo es su vida en el trabajo?
Pa: Mi supervisor es un auténtico cabezahueca. No puede ver lo que no está en los
libros — típico producto de la universidad americana.
6. E: ¿Tuvo m ejores experiencias en el instituto?
ef M ASSO N, S.A. Fotocopiarsin autorización es un delito.

Pa: M e parece que siem pre tropiezo con los imbéciles.

7. E: ¿Cómo consiguió ser aceptado en la universidad? ¿Tenía una beca?
Pa: Perdí m i beca de enseñanza. John G. me dijo que yo no hacía lo que se supo­
nía que debía hacer. ¡Al diablo con ello! De todas formas no valía la pena. Pero
hasta ahora he ganado algún dinero en program ación de ordenadores.
8 . E: ¿Hasta ahora?
Pa: No sé si todavía conservo mi trabajo. Hice algunos program as para un prepa­
rador de fútbol, pero ese tío es tan autoritario... todo lo quiere tener a su m a­
nera. No escucha a nadie.
9. E: ¿Usted juega al fútbol?
Pa: No. Yo estaba en el equipo de natación.
10. E: ¿Ya no sigue en él?
Pa: El entrenador me expulsó. Me encontraba en los vestuarios cuando se suponía
que tenía que estar en la piscina. Alguien perdió 50 dólares después del entre­
namiento. El entrenador estaba furioso conmigo porque no seguí las normas.
-30 DSM-IV-TR laentrevistaclínica (

11. E: [risas]
Pa: Las norm as son realmente estúpidas. Tan sólo quería coger un m edicamento
de mi taquilla, y ese imbécil acabó conmigo.
12. E: [risas otra vez]
Pa: Se está riendo. Debo dar una imagen de auténtico alborotador.
13. E: M mm.
Pa: ¿N<f es eso lo que piensa? Usted debe pensar, este tío no congenia con su en­
trenador del equipo de natación ni con el preparador de fútbol ni con sus pro­
fesores.
14. E: Ni con sus padres burgueses.
Pa: M e olvidé de esos. Debe pensar que no puedo llevarm e bien con nadie. Pues
es cierto. Pierdo los estribos por cualquier vieja razón. M e pregunto qué es lo
que me fastidia.
15. E: Autoridad... profesores... entrenadores... padres.
Pa; M m m , en efecto, e s o parece... Mmm.
16. E: ¿Le parece eso?
Pa: Parece como si siempre estuviera chocando con algo... arremetiendo contra algo.

El entrevistad or confronta al p acien te prim ero con el hilo conductor

com ún en las diferentes situaciones (Pr 3, 5, 7, 8, 10). El paciente recono­
ce las sem ejanzas en sus problem as con otros (R 13). Em pieza a p reg u n­
tarse él m ism o acerca de ello, p lanteand o cuestiones respecto a su con­
ducta (Pr 14). Éste es el m om ento m ás propicio para intentar una in ter­
p retación del rechazo del pacien te hacia las figuras de autoridad (Pr 15).
Entonces él puede continu ar habland o de d ificultad es en el seguim iento
de norm as y de posibles sentim ientos y espíritu de venganza (com o se
observa en los pacientes con tend encias psicopáticas). Este ejem plo de­
m uestra la regla del m om ento más propicio. R ealizar una interpretación
cuando el p acien te reconoce su com p ortam ien to com o irracional y em ­
pieza a preguntarse acerca de su significado.

Punto de vista. La m anera com o usted com unica una interpretación

es im p ortante. Las interp retacion es pu ed en realizarse d esd e su propio
punto de vista o desde el del pacien te. Con una interpretación desde el
punto de vista del entrevistador el paciente puede sentirse criticado, m o­
lesto, furioso y obligado a resistirse. U na interpretación desde el punto de
vista del paciente es más probable que sea aceptada, con tal de que sea co­
rrecta. H e aquí un ejemplo:
, *
L eslie, una m ujer blanca de 38 años, que acaba de d iv o rc ia rs e de un
hombre de su m isma edad, cuenta que tiene tendencia a salir con hombres
de 50 años o mayores. 1

Punto de vista del entrevistador:

E: Usted seguía im pulsos sexuales dirigidos originariam ente hacia su padre.
Pa: [perpleja] Nunca tuve deseos sexuales had a m j p a d r e , p e r o lo s tengo hacia esos
i---
Punto de vista del paciente:
E: Debe de haber algo en esos hom bres m ayores que la conforta, Leslie.
Pa: [pausa] M e siento más deseada. Siento que no tengo que com petir todo el tiem­
po con otras mujeres.
E: Se siente aceptada y esa aceptación no se ve amenazada.
Pa: Exacto, me relaja. Puedo responder sin sentir que me están em baucando. Puedo
creer que el hom bre verdaderam ente lo dice en serio. Siento que puedo confiar
en él más que en un hombre más joven.
E: ¿Y respecto a otras mujeres?
Pa: M e siento por delante. Me veo la prim era de la fila.
E: Sí, lo entiendo. Debe de sentirse com o si fuera la preferida.
Pa: [sorprendida] Tiene razón. Precisam ente se me acababa de ocurrir... es como ser
la preferida de papá.
E: ¿N o me dijo usted antes que siem pre tuvo la sensación de que a su padre pare­
cía gustarle más usted que sus hermanas y hermanos?
Pa: Eso es cierto; pero no quería decir que sea ésa es la razón por la cual me gustan
los hom bres mayores.
E: Lo sé, y no es eso lo que estoy diciendo realm ente. Pero usted se sentía a gusto
con él. Usted sabe que él tenía buenas intenciones. Él la quería.
Pa: Yo le gustaba de veras.
E: Y él justam ente no intentaba que usted se fuera a la cama con él.
Pa: Exacto.

L a paciente se ha preguntado por qué fijó la atención en hom bres m a­

yores. Estaba preparada para explorar el motivo de sus sentim ientos, lo
que justificó el enfoque interpretativo. La interpretación funcionó porque
se centró en los elem entos de la relación con su padre que estaban más
cercanos a sti consciencia (la preferida de papá). Eso le perm itió reconocer
el beneficio em ocional al escoger hom bres m ayores después de su doloro­
so divorcio.

A m bito. Una interpretación puede realizarse respecto a un tema res­

tringido, com o una conducta aislada, o respecto a asuntos más am plios,
com o el estilo de vida y los patrones biográficos. Las interpretaciones en
ám bitos am plios pueden perjud icar la autoestim a del paciente y la rela­
ción que usted tenga con él.

Con Karen, una mujer blanca de 42 años, deprim ida, que habla de su
dieta, se emplean interpretaciones definidas estrecham ente. La paciente nie­
ga disforia, obsesiones y compulsiones.

1. E: ¿Cómo se siente por lo general?

Pa: Estoy bien. Me siento estupendamente y estoy orgullosa de haber bajado de 64
a 53,5 kg,
2. E: Así que está haciendo un régimen.
Pa: Sí, estoy controlando minuciosamente mis calorías.
3. E: ¿Cómo lo hace?
Pa: Tomo café por la mañana y luego en el almuerzo una ham burguesa poco he­
cha sin pan, pero con lechuga. M e como un filete para cenar. Una vez, de re­
 927 ' "'PSM-IV-TR' L-a entrevistaxlinica (

pente, tuve tanta hambre que me tomé un litro de helado. Después me sentí
deprim ida y culpable. Tam bién intento ser inflexible con el tabaco.
4. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Antes de fumarme un cigarrillo tengo que lavarme las manos.
5. E: ¿Puede decirm e por qué lo hace?
Pa: Es sólo una costum bre. Me gusta tener las m anos lim pias cuando fumo.
6 . E: ¿Quiere decir que tiene miedo de tener suciedad en sus manos?
Pa: No,^pero preparo el desayuno y la comida para los niños.
7. E: ¿Y piensa que todavía puede tener un poco de comida en sus manos?
Pa: Sí, aún pueden estar grasientas. La grasa tiene muchas calorías.
8 . E: ¿Pero p o r q u é se lava la s m anos antes de cada cigarrillo?
Pa: N o puedo estar nunca segura de si realm ente antes me las he lavado com ple­
tamente.
9. E: ¿Así que va pensando que tiene todavía calorías adheridas a sus manos?
Pa: [callada]... Pueden entrar accidentalm ente en mi cuerpo a partir de los cigarri­
llos.
10. E: ¡Esos pensam ientos deben de molestarla!
Pa: M e siento tan ridicula...
11. E: Suena com o si las calorías fuesen bacterias, que pudieran hacerle daño si en­
tran en su cuerpo. ,
Pa: No... creo que son... las calorías son veneno, hacen engordar.

En esta entrevista interpretaciones cortas en form a de pregunta (Pr 6,

7, 9) ayudan a dem ostrar pensam ientos obsesivos y com pulsiones. La con­
frontación (Pr 10) ayuda a la paciente a darse cuenta de su evitación de es­
tos temas.
/
La interp retació n en un cam po de ap licación am plio sirve para que
Janet, una enferm era blanca de 28 años, sea consciente de cómo las oscila­
ciones del estado de ánimo han afectado su elección de pareja y finalmente
causado la rotura de estas relaciones. El entrevistador le hace ver que du­
rante sus episodios m aníacos elíje com pañeros am antes de la diversión (a
menudo sujetos con trastorno antisocial de la personalidad, alcoholism o y
otros trastornos relacionados con sustancias) y sus conductas irresponsables
Ja enfurecen durante sus episodios depresivos.

1. E: ¿Cómo le van las cosas ahora, Janet? ¿Sigue todavía con Bob?
Pa: Sí, pero las cosas ya no van tan bien. El verano pasado, cuando le pedí a Bob
que viniera a vivir conmigo, era sencillam ente magnífico. Nos divertíamos m u­
cho juntos y disfrutaba de veras haciendo el am or con él. Ahora no sé lo que ha
pasado. Estoy resentida con él.
2. E: ¿De qué está resentida?
Pa: No trabaja. Ni siquiera parece querer tener un empleo.
3. E: Mmm.
Pa: Em pieza a beber por la mañana y es mi dinero lo que se gasta.
4. E: Realm ente está usted resentida y enfadada.
Pa: M e hace sentir m uy cansada. Duermo demasiado. No tengo mi trabajo listo, lo
cual en mi caso es insólito.
5. E: Recuerdo cuando usted trabajaba dos turnos durante el verano pasado.
Pa: Nunca me faltó la energía. Incluso en mi segundo turno era m ás rápida que
cualquier otro. En aquel entonces no me molestaba que Bob fuera de esa m ane­
 ra. Todo era divertido, y ahora es sólo una lata. Creo que nadie debiera hara­
ganear de ese modo, viviendo a costa de una m ujer y siendo dem asiado vago
para hacer algo,
6. E: Bueno, algo ha cam biado en usted.
Pa: Sí, de nuevo estoy deprimida.
7. E: ¡Exacto! El verano pasado estaba alta. Usted estaba m ucho m ás orientada hacia
la diversión. Vivir hasta el fin de esa diversión era mucho más im portante para
usted que tener una pareja responsable.
Pa: Tiene razón.
8. E: Y usted hizo lo mismo el año anterior con Frank. Empezó a vivir con él en agos­
to, se lo pasó muy bien y después todo se alteró en prim avera cuando él no que­
ría trabajar, tan sólo quería ir a fiestas.
Pa: Sí, suena como si fuera la m isma cosa.
9. E: Cuando está alta usted es como una niña, en donde diversión se escribe con le­
tras mayúsculas. Y cuando está baja, levanta el dedo com o una madre. Usted ve
lo que no está bien en sus com pañeros, que se siguen com portando como chi­
cos que buscan divertirse.
Pa: Sí, es exactam ente eso.

El entrevistador prim ero alienta la paciente a que cuente su historia y

verbalice su resentim iento (Pr 1-5). D espués em pieza a interpretar la rela­
ción de la paciente con Bob (Pr 6). D ebido a sus respuestas positivas ini­
ciales (R 6 ,7 ) el entrevistador continúa con sus interpretaciones, que la p a ­
ciente acepta fácilm ente.

Im pacto en el paciente. Las interpretaciones tienen un im pacto em o­

cional en el paciente. Este puede conseguir una nueva conciencia de su si­
tuación y sentirse abrumado.

Angela es una m ujer blanca de 46 años de edad. Cayó en la cuenta de

que había soportado los abusos físicos y verbales de su m arido alcohólico a
causa de sentim ientos de culpa e inutilidad durante su depresión. La pa­
ciente acaba de dejar a su m arido y ha em pezado a trabajar. A pesar de los
abusos sufridos, todavía siente una fuerte atracción sexual hacia él. El entre­
vistador utiliza la repetición, la confrontación y la interpretación para clari­
ficar sus sentimientos.
es un delito.

1. E: ¿Hasta dónde soporta a su marido, Angela?

Pa: Cuando Phil está borracho se vuelve francamente malo. La última vez agarró
una lámpara y me golpeó en la cabeza. Tuve una fractura de cráneo.
© M ASSON, S.A. Fotocopiar sin a u to riza ció n

2. E: De modo que es realmente abusivo.

Pa: A veces puede ser tan amable,..
3. E: Mmtn. A sí que tiene otra cara.
Pa: Por regla general es malo. No lo puedo soportar más. Debería haberle dejado
hace 2/6ños cuando me golpeó con la lámpara.
4. E: ¿Quiere decir que ha m algastado su tiem po durante estos dos últimos años?
Pa: Después de una pelea él puede com pensarte por lo ocurrido, de veras que es un
fabuloso amante.
5. E: A sí que físicamente usted todavía se siente atraída por él.
Pa: Bueno, no compenga por la m aldad ni el abuso. Si tus sentim ientos son heridos,
eso afecta a todo lo demás.
6. E: ¿Por eso le ha dejado finalmente, porque él ya no vale nada am ando?
Pa: Sí, pero com etí un error. Antes de dejarlo hubiera tenido que joderle, agarrán­
dole. Entonces tendría que haberle dicho: «Ya he terminado contigo. Ahora te
voy a dejar.»
7. E: Cada vez que usted me dice algo m alo acerca de su m arido y yo le doy la ra­
zón, ^isted cam bia completamente y le alaba.
Pa: [sorprendida] ¿Eso hago?
8 . E; Creo que usted todavía lo quiere.
Pa: [llora] Pero es un am or autodestructivo y m uy en el fondo, sé qua^hice lo co­
rrecto, sólo que ahora me siento terriblem ente sola. *

La interpretación (Pr 8) perm itió al entrevistador ir más allá d^ las am ­

bivalentes vacilaciones de la paciente, las cuales estorbaban la valoración
de sus sen tim ientos respecto al abandono de su m arido. La paciente fi­
nalm ente afirm ó que hizo lo correcto, pero que se siente sola.
Esta entrevista m uestra cóm o una interpretación puede arrollar al p a ­
ciente. El entrevistador responsable debe contestar a la pregunta:

«¿Puede la paciente digerir una interpretación en este m omento?»

Inform ar a la paciente, resum irle su conducta y ofrecerle introspección

y com prensión al respecto es el objetivo de una entrevista psicodiagnósti­
ca. Pero usted sólo puede cargar a la paciente con lo que ésta es capaz de
resistir durante 1 hora, o ella no volverá.

APÉNDICE

Capítulo 3: Técnicas
Señale qué respuesta de las enum eradas a continuación provocó cada
técnica de entrevista: ponga el núm ero que corresponda.

Respuesta:
1 = conversación espontánea 5 = silencio
2 = divagación 6 = hostilidad
3 = respuesta adecuada a las preguntas 7 = cólera
4 = respuestas de una sola palabra

Técnica de entrevista:
Preguntas abiertas centradas en el paciente -------
Preguntas abiertas centradas en los síntom as -------
Preguntas cerradas _ ____
Peticiones de ser más específicos
Peticiones de generalización
Peticiones de m otivos para la patología
Sondeo
Peticiones de resúmenes
Interrelacionar
M anifestaciones para que continúe
Repetición de afirm aciones del paciente
Intentos de redirigir al paciente
Preguntas que valoran síntom as psiquiátricos
Transiciones suaves
Transiciones acentuadas
Transiciones bruscas
Confrontaciones
Expresiones de aceptación
Cam bios de tema
Inducción al fanfarroneo
Interpretaciones
D irigiendo los m ecanism os de defensa
Pasar de largo sobre los m ecanism os de defensa
D istracción
Tranquilización
Tres métodos para valorar
el estado mental
*

1 Observación
Apariencia
Conciencia
«Comportamiento psicomotor
2 conversación
.Atención y concentración
Lenguaje y pensamiento
Orientación
Memoria
Afecto
3 Exploración
Estado de ánimo
Nivel de energía
Percepción
Contenido del pensamiento
Síntomas somáticos inexplicables médicamente
Conversión
Disociación
Crisis paroxísticas («ataques»)
Capacidad ejecutiva
Introspección (o conciencia de enfermedad)
Juicio
. i 98 ' ( DSM-IV-TR l a entrevista clínica r'

RESUMEN

El capítulo 4 le enseña cómo evaluar el estado mental del paciente du­

rante la entrevista. El estado mental es un perfil de por lo menos 20 funcio­
nes psicológicas. Valórelos a través de la observación, conversación y explo­
ración. El capítulo 4 le indicará qué significan estas alteraciones, no lo que
son. Si necesita saber esto, consulte el glosario de definiciones. El capítulo 5
explorará con pruebas, como paso final del exam en del estado mental.

¡H ic Rodas, híc salta!

Según Esopo, en el siglo vi a. JC . los atletas se reunían en la isla de

Rodas, G recia, para com petir. Cuando venció en-un salto de longitud, un
atleta se jactó: «En casa lo hice m ucho mejor.» La respuesta del oficial fue:
«Esto es Rodas, y es aquí donde se salta.»

En el exam en del estado m ental es el aquí y el ahora lo que cuenta.

C uando se encuentra por prim era vez con su paciente, inm ediatam en­
te com ienza a percibir num erosos signos. Esto queda condensado en su
primera im presión. Com o entrevistador, su tarea es analizar estos signos
com o expresión del funcionam iento actual del paciente: su estado mental.
Ello le proporciona la visión transversal de sus resistencias, debilidades y
disfunciones.
U n cuadro com pleto del nivel de funcionam iento del paciente en el
aquí y el ahora (y las 24 horas previas) le procura inform ación crítica para
un diagnóstico preciso. En el capítulo 6 le proporcionarem os los otros in­
gredientes claves: obtención del desarrollo histórico de la disfunción del
paciente. La integración de am bos le da las bases para el diagnóstico dife­
rencial.
La tarea de valorar el estado mental del paciente es posible observando
su com portam iento m ientras usted trabaja con diferentes niveles de com u­
nicación. Estar atento a los cambios del com portamiento del paciente en la
entrevista puede ser un reto. Con facilidad aprenderá rápidamente a con­
trolar por lo m enos 20 funciones: apariencia, nivel de conciencia, com porta­
miento psicomotor, atención, concentración, lenguaje, pensamiento, orienta­
ción, m emoria, afecto, humor, energía, percepción, contenido del pensa­
m iento, in tro sp ecció n , ju icio , fu n cio n am ien to social, su g estio n abilid ad ,
pensamiento abstracto e inteligencia (Fish, 1967; Kaplan y Sadock, 1989;
Mesulam, 1985; joynt, 1992; Strub y Black, 1993; Taylor, 1993).
 INSTRUMENTOS

En este capítulo explorarem os tres m étodos para valorar el estado

m ental: observación, conversación y exploración. El exam en, que es el úl­
timo paso en la valoración del estado m ental, se describe en el capítulo 5.
Con la observación usted registra los distintos com portam ientos e in­
terpreta sus significados. En la observación no necesita la colaboración del
paciente. En cam bio, la conversación y la exploración dependen de la co­
laboración parcial o total del paciente. Por lo tanto tiene que establecer
una relación con el paciente para que le revele la inform ación que usted
necesita.
Dentro de cada fase del proceso de la entrevista debe estar atento al
estado mental. En este capítulo, le m ostrarem os cóm o buscar, qué pueden
indicar ciertos signos y cóm o agrupar esta inform ación en una evaluación
com pleta del estado m ental. C om enzarem os por una descripción general
de cada m étodo.
Observe todos los aspectos de la presentación y com portam iento del
paciente com o apariencia, conciencia, actividad psicom otora y afecto, que
se revelan en los prim eros m inutos de la entrevista. Para los pacientes que
se niegan a hablar, la observación es a m enudo el único m étodo de valo­
ración posible. Cualquier alteración que observe se llam a signo.
Conversación se refiere a una com unicación indirecta, casual con el pa­
ciente. D urante la conversación, usted aprecia su estado cuando está d es­
prevenido e inicia ya el exam en m ental. M ientras conversa, puede valorar
la orientación d e c a d e n t e , el lenguaje, el pensam iento, la atención, la con ­
centración,Ha com prensión y la m em oria rem ota, inm ediata y reciente. El
paciente locuaz, hostil o cauteloso puede rechazar la exploración, pero no
la conversación.
La exploración es un m étodo para acceder a las experiencias internas y
ocultas del paciente, eomo el humor, la m otivación, la percepción, el con­
tenido del pensam iento, la introspección y el juicio. Para valorarlas, el pa­
© M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ciente debe estar m otivado a hablar. Si accede a hablar de sus problem as,
usted está valorando síntom as.
La observación, la conversación y la exploración tienen lugar a través
de la entrevista. Con algunos pacientes estos tres m étodos podrían ser u ti­
lizados siguiendo una secuencia, com o en el ejem plo:

Este veterano de 35 años fue llevado al servido de urgencias por la po­

licía. Se veía desgreñado, con deam bulación inestable y olía a alcohol. En su
antebrazo podía verse un tatuaje.

E: ¿Puedo m irar el águila am ericana que tiene en el brazo? [observación]

Pa: Es mi huésped, [obviamente el paciente comprende lo que está diciendo el en ­
trevistador y le da una respuesta orientada al tema]
 E: ¿No es lo que los marinos tienen en su boina? [conversación]
Pa: No sabe de lo que está hablando. _
E: ¿Lo tiene hace mucho tiempo?
Pa: No quiero hablar sobre esto.
E: ¿Quiere decir que está enfermo por esto? [tratando de adivinar los sentimientos
subyacentes del paciente, el entrevistador invita al paciente a hablar de sí mismo,
intentando iniciar la exploración]
Pa: Dem Snios ¿Enfermo de qué? Hice esto en Vietnam. Sólo sobrevivim os a una em ­
boscada y nos em borracham os cuando hicimos esto. Al día siguiente m e echaron.
Me hicieron una corte marcial por robo y me enviaron a paseo.
E: ¿Quiere decir que fueron injustos? [exploración del foco de sufrimiento]
Pa: Todos. Solo cogí unas pocas cosas para hacer pan y conseguir algo de narcóticos.
Era difícil seguir sin eso.
E: Entonces, en Vietnam usted comenzó a tomar narcóticos. ¿Aún los toma?
Pa: No. Ahora principalm ente'm e emborracho.
E: ¿Es lo que le hace meterse en problemas?
Pa: No debería estar aquí ¿Debería? ¿Podría dejarme solo? antes de que le dé una pa­
tada en el culo?
E: Entonces Vietnam realmente le trajo algunos problemas. Déjeme ver en qué pue­
do ayudarlo.
Pa: Si, eso fue efectivam ente una guerra.

Conversando acerca del tatuaje, el entrevistador se entera de que el pa­

ciente está irritable, hostil y fácilmente provocable por la exploración. Tiene
un afecto lábil, pero puede com prender y contestar las preguntas. Cuando
siente que es el sujeto de interés del intercambio verbal, reanuda su com ­
portam iento hostil. Como entrevistador usted tiene que volver atrás en la
exploración y retomar la conversación si el paciente se vuelve hostil.

1. OBSERVACIÓN

La observación sagaz del paciente puede servir para com prenderlo

mejor. Este inform e de enferm ería m uestra cuánto se puede averiguar a
través de la observación.

Raquel es una mujer blanca, de 22 años de edad, casada, recién ingresada

en la sala. Estaba descansando en su cama con la cara hundida en la almohada.
No contestaba a las preguntas ni a las órdenes. Cuando le dije que el médico
podía llegar pronto, ella no se dio por aludida. Después de salir de la sala la ob­
servé a través de la ventana de la puerta. Se levantó de la cama, fue al baño y
volvió peinada y maquillada para volver a su posición e¡j la cama, cara abajo.

O bviam ente Raquel está alerta, com prende y recuerda los comentarios,
de ía enferm era. Sus m ovim ientos m otores está n in tactos y p u e d e ¡lev a r a
cabo acciones orientadas a un objetivo.
Com o m uestra este ejem plo, la observación com ienza ant^s de hablar
con su paciente. Fijarse en la apariencia, la vigilancia (el nivel de concien­
cia), el com portam iento psicom otor y el afecto. (Para apreciar leí afecto,
 i;i...... . ....l
' Valorar'el estado mental 101 -¡. ¿

ju nto a la expresión facial, también necesita el contenido del pensam iento,

que expondrem os en 2. Conversación.)
No se requiere una técnica elaborada para observar y evaluar la aparien­
cia, la higiene, la raza o los antecedentes étnicos. Pero el entrevistador tiene
que evitar evaluaciones estereotipadas del paciente, asumiendo, por ejemplo,
que el adolescente con tres pendientes en su oreja está encajado en el código
endémico de vestimenta en los 14 años de edad. Sitúese en el contexto del pa­
ciente y evite sacar conclusiones hasta que haya considerado cuidadosamen­
te cada aspecto del estado mental. Tendrá entonces un cuadro más preciso de
que, después de todo, es un individuo único sentado en frente suyo.

Apariencia
En el m om ento en que se encuentra al paciente, sabrá el sexo, la edad,
la raza, el estado nutricional, el tipo corporal (v. glosario), la higiene, la
vestim enta y el contacto ocular. Puede observar aspectos que se asocian
con la presencia o el inicio de psicopatología.

s Sexo y edad
Con frecuencia el sexo y la edad son relevantes para el diagnóstico, ya
que hay trastornos asociados más a m enudo con alguno de estos factores.
Por ejem plo, en las mujeres la anorexia y la bulim ia nerviosa, la som ati-
zación y el trastorno del estado de ánim o son más frecuentes y en los
hom bres lo son la personalidad antisocial y el abuso de alcohol.
En los pacientes jóvenes, la anorexia nerviosa, el trastorno por som ati-
zación, la personalidad antisocial y la esquizofrenia se ven más a m enudo
y en los pacientes m ayores, la dem encia degenerativa. Un paciente que
parece más viejo de lo que es puede tener una historia de abuso de su s­
tancias, trastorno cognoscitivo, depresión o enferm edad física.
© M ASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

■ Raza y antecedentes étnicos

La raza y el antecedente étnico son más que descriptores dem ográficos.
Pueden ser fuente de estrés o reacciones desadaptativas e influir sobre el
inicio y la prevalencia de un trastorno mental. Algunas culturas adscriben
diferentes significados a los com portam ientos: la persona con delirios psi-
cóticos puede ser considerada com o poseída por espíritus. Para algunas
culturas a$iaticoam ericanas, en las que los problem as son tratados dentro
de la fam ilia, exponer un problem a a un terapeuta es una deshonra grave.
Los individuos con este fondo cultural pueden esperar un largo período
de tiem po antes de consultar con un profesional de la salud m ental y p u e­
den m ostrar graves ¿ignos de deterioro psicológico.
 Las discrepancias e n t e su pasado y el de su paciente pueden influenciar
su interacción. Si usted difiere de su paciente en raza, cultura o nacionalidad,
aquél puede reaccionar con cautela o desconfianza. Aquí tiene un ejemplo.

Una m ujer afroam ericana, enferm era, lesbiana, había sido reanimada,
después de un intento de suicidio serio (ahorcam iento), mientras perm ane­
cía e n ía sala del hospital. Su m édico residente, hombre, inmigrante de Israel,
habló con ella después del suceso y le preguntó acerca de pensam ientos o
propósitos suicidas. La paciente los negó enfática y repetidamente. Él la cre­
yó. Sin em bargo, la paciente confesó a una enferm era afroam ericana que la
próxim a vez no fallaría y lo haría más rápidamente. La distancia en raza,
sexo y nacionalidad produjeron valoraciones muy discrepantes.

¿Qué puede hacer para m inim izar los estereotipos acerca del com por­
tam iento? O btener inform ación acerca de los significados de los com por­
tam ientos en diferentes etnias y culturas. Pida a su paciente que le ayude
a entender el punto de vista de su fam ilia o país en relación con su com ­
portam iento.
Los estudios han m ostrado que el antecedente étnico se asocia con al­
gunos trastornos psiquiátricos. Por ejem plo, hay más alcoholism o entre
los irlandeses, algunas tribus nativas am ericanas, los franceses y los ita­
lianos, pero un bajo índice de alcoholism o entre los asiaticoam ericanos
(Goodw in y G uze, 1989).

■ Estado nutricional
La m alnutrición puede ser resultado de una enferm edad psiquiátrica
o m édica. Por ejem plo, anorexia nerviosa en m ujeres jóvenes, anorexia de­
bido a abuso de alcohol y sustancias, esquizofrenia, depresión q enferm e­
dades m édicas com o cáncer, diabetes o endocrínopatías. ^
En cam bio, la obesidad puede indicar un trastorno de la conducta ali­
m entaria, un trastorno por som atización, un trastorno del estado de áni­
m o con hiperfagia o uso de fárm acos psicotropos com o m irtazapina
(Rexer®), litio, divalproato sódico (Depakine®), neurolépticos sedantes (to-
razina, tioridazina, tam bién clozapina; Cohén y cois., 1990), y olanzapina
(Zyprexa®). Si tiene dudas sobre la etiología, pregunte directam ente a su
paciente por los hábitos alim entarios (apartado 3: Exploración).

h Higiene y vestimenta
El descuido personal puede indicar la presencia de algunos trastornos
psiquiátricos com o dem encia, abuso de alcohol y sustancias, depresión o
esquizofrenia: barba de 3 días, m anchas de com ida en la ropa, zapatos su­
cios, olor corporal o uñas sucias. En cam bio, la lim pieza extrem a y las ma­
nos enrojecidas pueden revelar un lavado de m anos excesivo com o el que
se ve en el trastorno obsesivo-com pulsivo.
 Valorar el estado mental - ' 1 0 3 I S f c i i í

La vestimenta puede reflejar el estado social y profesional, com prom i­

sos en la actividad laboral o de ocio, adaptación al clim a, actitud hacia la so­
ciedad o un estado de ánimo extrem o com o la manía o la depresión.
Algunos pacientes con trastorno bipolar delatan su estado por la apariencia:

Una dama de 65 años, cuando está m aníaca, viste de rojo lum inoso, usa
muchas joyas, tiñe su pelo de color cobrizo y s e pin ta lo s labios de rojo fue­
go. Cuando está deprimida, se deja crecer el pelo jjris, usa colores oscuros y
no se maquilla.

En general, un ropaje fastuoso, ropas mal com binadas y m aquillaje lla­

mativo pueden indicar síntom as m aníacos o histéricos o un trastorno cog ­
noscitivo. Trajes m uy excéntricos, inconform istas o llam ativam ente in­
apropiados pueden ser signos de com portam iento psicótico. El entrevista­
dor debe evaluar lo que es inapropiado. Los siguientes ejem plos ofrecen
algunas ilustraciones: el electricista que usa un esm oquin para su trabajo,
la abogada de m ediana edad que le viene v e r con el sujetador de un bi­
kini, vaqueros y descalza; un paciente que usa gafas oscuras en el d espa­
cho y explica: «No quiero que los dem ás me m iren a los ojos y lean mi
pensam iento.» Estos indicios deben alertarlo, pero no inducirle a prejuz­
gar un diagnóstico.

■ Contacto ocular
M uchos pacientes m antienen el contacto ocular y rastrean con sus ojos
los m ovim ientos y gestos del entrevistador. Los m ovim ientos oculares
aberrantes pueden tener valor d iagnóstico: unos ojos que divagan revelan
distraibilidad, alucinaciones visuales, m anía o deterioro cognoscitivo. La
evitación del contacto ocular puede expresar hostilidad, tim idez o ansie­
dad. El rastreo constante puede revelar suspicacia. Si es apropiado, pre­
gunte al paciente por estos indicios. Sus respuestas pueden conducirlo ha­
cia su patología.
MASSON, S.A. Rotocopiar sin autorización es un delito.

Conciencia
El nivel de conciencia cam bia por la ingestión de alcohol, drogas o por
algunos ataques paroxísticos, que incluyen desm ayos, ataques de narco-
lepsia, petit m al, crisis parciales com plejas, gran mal y seudocrisis. Las úl­
timas rara vez se observan durante la entrevista con p a c ie n te s ingresados
o am bulatorios. Debe preguntar a su paciente si ha experim entado o no
este tipo de ataques (v. apartado 3: Exploración).
La letargía p u e d e indicar un trastorno mental debido a una enfermedad
médica o a deliríum , dem encia, estados amnésicos y otros trastornos cog-
e noscitivos. N o asum a que ¡a letarg ía e s el resultado de una depresión, el al­
cohol o la intoxicación por drogas. Solam ente la exploración y el examen le
indicarán la etiología (v. cap. 5, apartado 1: Nivel de conciencia).
El estupor psicógeno puede com plicar los trastornos por angustia, por
som atización o del estado de ánim o, esquizofrenia de tipo catatónico y de-
lirium , dem encia, estados am nésicos y otros trastornos cognoscitivos.
•

Comportamiento psicomotor
El com portam iento psicom otor le proporciona datos sobre los niveles
de vigilancia y energía, el afecto, la agitación y las alteraciones psicomo-
toras de varios trastornos psiquiátricos y neurológicos. El entrevistador
debe fijarse en la postura del paciente y estar atento a las respuestas au­
tonóm icas y los siete tipos de actividad psicom otora: postura/’m ovim ien­
tos expresivos, m ovim ientos reactivos y autom áticos, gestos, gesticulación
sim bólica y m ovim ientos dirigidos a un objetivo (v. cap. 5: Exam inar).
La actividad psicomotora es el medio a través del cual se manifiesta la
com unicación no verbal. Por lo tanto, es importante que registre los diferen­
tes tipos de actividad motora y aprenda a interpretarlos. Desde un punto de
vista diagnóstico, los movimientos se pueden agrupar en cinco categorías:

1. Postura.
2. M ovim ientos psieomotores.
3. M ovim ientos que expresan afecto.
4. M ovim ientos com plejos anorm ales.
4. A lteraciones del m ovim iento en algunos trastornos psiquiátricos.

■ 1. Postura
La postura m antiene el tono m uscular del cuerpo. Com o diagnostica-
dor, le interesa la fuerza m uscular y los cam bios de postura. El tono m us­
cular refleja el nivel de energía y tensión de la persona. Los cam bios rápi­
dos de la postura reflejan agitación. El tono m uscular está aum entado en
un paciente tenso y agitado, m ientras que en un paciente calm ado o som-
noliento el tono está dism inuido.
La postura erecta puede expresar un aum ento en el nivel de energía y
la postura abatida una dism inución. M anierism os, catalepsia, flexibilidad
cérea y postura m antenida son signos de esquizofrenia de tipo catatónico,
trastorno del estado de ánimo no especificado o lesiones de cerebro medio.

h 2. Movimientos psieomotores
Los m ovim ientos psieom otores y el lenguaje sirven com o expresión de
los pensam ientos y los actos. Distinga entre los m ovim ientos dirigidos a
 un objetivo, la gesticulación expresiva e ilustrativa y la gesticulación sim ­
bólica.

M o vim ien to s d irigid os a un o b je tiv o . El paciente realiza sus accio­

nes m ediante m ovim ientos dirigidos a un objetivo. Com o diagnosticador,
usted debe ju zgar si ese objetivo se alcanza. Por ejem plo, el paciente m a­
níaco puede iniciar m ovim ientos, pero no com pletar nunca la acción o lo­
grar el objetivo. Los m ovim ientos dirigidos a un objetivo dism inuyen en
la depresión, el parkinsonism o o el parkinsonism o inducido por neuro-
lépticos. En los dos últim os todos los m ovim ientos dirigidos a un objetivo
son rígidos.
Puede pedir al paciente que realice una tarea física para valorar la na­
turaleza de este tipo de m ovim ientos. O bserve la latencia de inicio, la ve­
locidad, la eficiencia, la habilidad para com pletarlos y el nivel y grado de
control. Los resultados pueden indicar áreas de interés. La psicosis puede
alterar el nivel de control. Un paciente puede sentir que sus m ovim ientos
son im puestos por una fuerza externa.
U n paciente con un trastorno por déficit de atención con hiperactivi-
dad puede explorar su despacho m irando alrededor, levantándose y m a­
nipulando objetos que le interesen. El paciente perm anece en actitud ex­
ploratoria. Tiene dificultades para com prom eterse en una actividad, com o
centrarse en la entrevista.

G esticu lació n expresiva e ilu strativa. La gesticu lación expresiva e

ilustrativa acom paña al lenguaje. Subraya lo que el paciente trata de co­
m unicar verbalm ente, De la m anera m ás sim ple, una persona puede
ilustrar la altura, la anchura o la form a de un objeto. Los niños y ad u l­
tos ingenuos enriqu ecen sus historias con este tipo de m ovim ientos de
las m anos. Una persona m ás sofisticada utiliza gestos m enos ilu stra ti­
vos, pero explícita sus actitud es y sen tim ientos m ed iante gestos. Por
ejem plo, pu ed e m ostrar el puño para indicar su resolución a segu ir una
© M ASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cierta acción. A diferencia de los m ovim ientos ilu strativos, los m o vi­
m ientos expresivos no duplican el m ensaje verb al, sino que lo co m p le­
m entan.

G e sticu lació n sim b ó lica . Los gestos sim bólicos son específicos de la
cultura. N o duplican ni com plem entan el lenguaje, sino que lo reem pla­
zan. El significado del signo «OK», por ejem plo, está claro sin una verba-
lización en Estados Unidos.
A unque los m ovim ientos son valorados a través de la observación, se
inician y se com prenden en el contexto del discurso. El discurso puede ser
com o un m onólogo o interrum pirse por el hecho de prestar atención a
otras personas diferentes del entrevistador.
 /
■ 3. Movimientos que expresan afecto
Estos movimientos son observables. Son provocados durante la conver­
sación. Por lo tanto, se expondrán en el apartado Afecto (v. más adelante).

■ 4. Movimientos complejos anormales

Los patrones de m ovim ientos com plejos anorm ales incluyen estupor
(v. más adelante), excitación y acciones im pulsivas (Fish, 1967). Se obser­
van períodos de excitación en pacientes con depresión agitada, manía y es­
quizofrenia de tipo catatónico y paranoide. La excitación catatónica puede
disminuir la expresión facial, pero exagera, aum enta y sostiene otros m o­
vimientos. La insensibilidad, violencia y destructividad indiscriminada ca­
racterizan la confusión postepiléptica y la em briaguez patológica. Los ac­
tos im pulsivos indican una deficiencia de la com prensión y/o el juicio.
Los m ovim ientos con una base neuropatológica son temblores, acati-
sia, discinesia tardía, m ovim ientos coreicos y atetósicos y tics. Sospeche
que un tem blor es histérico si se lim ita a una extrem idad y es irregular y
variable en el tiem po. El tem or y la intención aum entan el temblor y la
distraibilidad lo dism inuye. El temblor parkinsoniano acom pañante, la
acatisia y la discinesia tardía pueden estar inducidos por neurolépticos.
Los m ovim ientos atetósicos y coreicos indican una enferm edad neuro-
lógica y la diferencian de la catatonía. A m bos interfieren con los actos vo­
luntarios, pero desaparecen durante el sueño.
A quí tiene un ejem plo de tics:

Un hombre blanco de 19 años de edad entra en el despacho acompaña­

do por su madre. M ientras ella presenta a su h ijo, él la d e a su cabeza tres ve­
ces hacia la izquierda y grita: «mierda, m ierda, mierda».

Este m ovim iento es un tic motor y está asociado con un tic vocal, la
em isión de palabrotas, que son las características esenciales del síndrome
de Gilíes de la Tourette. Los niños con tics o síndrom e de la Tourette no
suelen experim entar deterioro o aflicción clínicam ente significativos. Los
tics pueden ser m otores o vocales, independientes unos de otros y se pue­
den presentar de form a crónica por más de un año o transitoriam ente por
m enos de un año. Estos tics deben distinguirse del trastorno por m ovi­
mientos estereotipados, donde tam bién son repetitivos y no funcionales;
por ejemplo, temblores de manos, m ovim ientos de ondulación, balanceo
del cuerpo, golpear con la cabeza, chupar objetos, m orderse, hurgarse la
piel u orificios corporales, o golpearse el cuerpo. Pueden estar asociados
con conductas autolesivas. Los trastornos del m ovim iento com o tics y sín­
drome de la Tourette com ienzan en la infancia y, a m enudo, alcanzan su
punto más alto en la adolescencia. Con frecuencia, los trastornos por m o­
vim ientos estereotipados se asocian con retraso m ental, ceguera, sordera y
 Valorar el estacio mental

ambientes institucionales. (Para m ovim ientos anorm ales inducidos, v. ca­

pítulo 5, apartado 8. M ovim ientos y reflejos patológicos.)
Así pues, la observación puede proporcionar gran inform ación sobre
el estado m ental del paciente y conducir a una hipótesis sobre las altera­
ciones que pueden ser más elaboradas durante la conversación y la ex­
ploración. ^
V *

■ 5. Alteraciones del movimiento

en algunos trastornos psiquiátricos
Los pacientes adultos con trastorno por déficit de atención con hípe-
ractividad pueden mostrarle indicios si usted observa su actividad m oto­
ra. Se agitan y se refuércen en sus asientos, pueden ponerse de pie y m i­
rar los certificados colgados en la pared. Pueden quejarse de no poder
perm anecer sentados, pedir perm iso para ir al cuarto de baño, a fum ar un
cigarrillo o a beber agua. Pueden parecer intranquilos.
Los paseos aum entan hasta ser casi incontrolables en la depresión agi­
tada, pero todos los dem ás m ovim ientos se em pobrecen. Al igual que los
bloqueos del pensam iento, un paciente catatónico m uestra un bloqueo de
todos los m ovim ientos psieomotores. Del m ism o m odo, el estupor puede
ser limitado en el tiempo y sin un enlentecim iento general, una vez que el
bloqueo es superado. Un paciente catatónico puede negarse a contestar
una pregunta, pero responde apresuradam ente cuando usted le vuelve la
espalda para abandonar la habitación. Esto ha sido llam ado «reacción en
el últim o momento».

2. CONVERSACION

En una conversación casual el paciente tiende a ser m enos cauteloso.

Usted todavía no tiene que presionar sus «puntos calientes» y puede eva­
luar más fácil y subrepticiam ente m uchos detalles: atención y concentra­
ción, lenguaje y pensamiento y afecto. Las alteraciones y debilidades en
cualquiera de estas áreas pueden apuntar hacia disfunciones particulares.
Algunas áreas como el afecto se evalúan considerando los patrones de
lenguaje y las expresiones faciales o los m ovim ientos corporales. Otras,
com o la atención y la concentración, se. pueden establecer en los prim eros
m om entos de la conversación. Todo lo que descubra sobre el paciente
puede apuntar hacia los problem as que requieren más evaluación.
M ientras observa a su paciente, puede com enzar la parte verbal de la
entrevista psicodiagnóstica con la conversación o una «pequeña charla»
acerca de cualquier tema diferente de los problem as del paciente. ¿Qué
s
i puede buscar?
 Atención y concentración
Cuando se encuentra con un paciente nuevo, pregúntele dónde apar­
có el coche o cuándo solicitó la visita. Esto le perm itirá determ inar su ni­
vel de atención, concentración, orientación y memoria. Si sus respuestas
son brevas, trate de continuar y obtener detalles. Registre si él se entera o
no de sus preguntas. ¿Está su concentración limitada a los asuntos que le
interesan? ¿Se puede concentrar sólo cuando él habla o tam bién cuando
escucha?
Las alteraciones psiquiátricas pueden m anifestarse durante esta con­
versación inicial. Los pacientes que cum plen criterios para uno de los cua­
tro subtipos del trastorno por déficit de atención con hiperactividad
(A m erican Psychiatric Association 2000, pág. 85-93 [97-107]) pueden mos­
trarle indicios tales com o fallar en la descripción de detalles, m antenerse
en un tem a, escuchar sus preguntas u organizar su historia médica o psi­
quiátrica cuando le hace preguntas abiertas o sin límites. Pueden expresar
desagrado cuando usted exam ina la atención (v. cap. 5: Exam inar). Le
pueden decir que siempre son olvidadizos y dem ostrar sus síntom as al no
traer su m edicación para que usted la revise o su chequera para pagar.
También pueden distraerse con los ruidos del pasillo, del teléfono, o con
la g e n te q u e p a s a fr en te a su v en tan a. Un paciente con intoxicación por
sustancias parece som noliento e inatento, la depresión dism inuye el inte­
rés y la concentración. Los pacientes con lesión del lóbulo frontal están
inicialm ente alerta y atentos, pero de pronto pierden el interés.

Lenguaje y pensamiento
El lenguaje es un código del pensam iento y para decodificarlo hay que
com prender qué está pensando el paciente. El lenguaje y el pensamiento
deben evaluarse por sep&rado. El discurso se ejecuta en los centros del
lenguaje en la corteza del hem isferio dom inante. Las alteraciones del len­
guaje pueden indicar alteraciones del pensam iento, pero no siempre. En
este apartado le m ostrarem os qué puede averiguar sobre su paciente aten­
diendo a su lenguaje.

h Lenguaje
El lenguaje del paciente es una ventana a su pensamiento, una sensa­
ción sobre sus afectos y un modo de detectar sus alteraciones de la articu­
lación. Para sondear estas áreas, invite a su paciente a hablar sobre temas
em ocionales. En respuesta a asuntos con carga em ocional el paciente m os­
trará sus afectos. ¿Qué debe buscar específicam ente? Para las alteraciones
d e l lenguaje escuche la articu lación , e l ritm o y flu id e z , y para el pensa­
miento fíjese en las palabras utilizadas, la gram ática y la estructura de las
oraciones. Para el afecto, fíjese en la latencia de la respuesta, la velocidad,
el tono, la cantidad, la intensidad y la inflexión.
Para las entrevistas con niños y adolescentes, revise los criterios DSM-
IV-TR para trastornos fonológicos y tartam udeo (Am erican Psychiatric
Association, pág. 65-69 [74-79]). En el trastorno por déficit de atención con
hiperactividad también se puede m anifestar la im pulsividad, aún en pa­
cientes adultos, cortando una frase, pasando de un tema a otro con im pa­
ciencia o interrumpiendo si usted contesta el teléfono, buscando inform a­
ción en un libro o realizando apuntes en su historia.

A spectos form ales del len g u aje. La alteración de la articulación (di-

sartria o farfulleo) indica a m enudo un trastorno neurológico o una into­
xicación, especialm ente por sedantes, hipnóticos o alcohol.
Las alteraciones del ritmo del discurso se llam an disprosodias. Por
ejemplo, el lenguaje escandido (esto es, pronunciación de las palabras con
pausas entre las sílabas) ocurre en la esclerosis m últiple, el lenguaje proli­
jo en la epilepsia psicomotora, y el lenguaje m ascullante en la corea de
Huntingkjn.
Distinga entre velocidad y fluidez. Cuando se altera la fluidez, los pa­
cientes hablan fragmentando y fundiendo las palabras. Si el paciente tiene
dificultad p&ra interrumpirse, puede indicar una pérdida de control inhi­
bitorio. El flujo continuo de lenguaje, o verborrea, a m enudo da lugar a un
discurso difícil de interrumpir. Los pacientes con m anía o con intoxicación
por alcohol o drogas estimulantes pueden m ostrar estas alteraciones y los
pacientes con ansiedad; ideas delirantes de persecución o pensam iento ob­
sesivo-compulsivo pueden m ostrar un lenguaje de dem anda y urgencia.
La lesión de los cefitros del lenguaje cerebrales interfiere con la habili­
dad para hablar y provoca diferentes form as de afasia. La velocidad y la
fluidez del lenguaje se alteran en las afasias. Un discurso sin fluidez — con
m uchas pausas y sin preposiciones, conjunciones y pronom bres entre los
nom bres y verbos— se llama estilo telegrama. El paciente se esfuerza por
encontrar las palabras apropiadas y elimina las palabras que no puede re­
cordar. En estos casos, el paciente tiene una afasia expresiva (motora), con
una lesión del área frontal de Broca en el hem isferio dom inante. Se puede
presentar inmediatamente después de un traumatismo o de un accidente
vascular, o lentamente por tumores cerebrales y al com ienzo de la senili­
dad (enfermedad de Alzheimer). Las focalidades ayudan a distinguir en ­
tre depresión y demencia senil incipiente. (Los pacientes ancianos fre­
cuentem ente olvidan nombres. Éstos son olvidos seniles, propios de una
afasia benigna no relacionada con la demencia.)
Se denomina ensalada de palabras el flujo de palabras continuo y sin sen­
tido. Se pierden las pausas, los nombres son sustituidos por otros incorrec­
tos (parafasia). Incapaz de comprender lo que usted le dice, este paciente
tiene una afasia sensorial receptiva. Está afectada el área temporal de
Wernicke del hemisferio dominante, responsable de decodificar el discurso.
En el lenguaje parafásico el paciente utiliza p a la b r a s erróneas, inventa
palabras nuevas o distorsiona su estructura fonética. Los neurólogos reco­
nocen diferentes formas de parafasias: semántica, literal, aproxim ativa y
neologíáíica.
En la parafasia sem ántica la palabra correcta es sustituida por otra pa­
labra sem ánticam ente correcta, pero inapropiada:

«Escribí la carta con mi hierba.»

«Me gusta conducir alrededor de mi tienda.»

En la parafasia fonética o literal sólo se sustituye una sílaba o letra:

«Escríbf la carta con mi polígrafo.»

En la aproxim ación de palabras la palabra correcta es sustituida por

una incorrecta, con ía qué'tiene alguna relación:

«Escribí la carta con mi juguete de escribir.»

Y, finalm ente, los neologism os son palabras creadas:

«Escribí la carta con m í plíco. Los domingos me gusta m irar mi sotu.»

Las parafasias también se ven en algunos pacientes esquizofrénicos o

con psicosis funcionales sin alteración orgánica conocida.
A continuación damos algunos consejos para el diagnóstico diferencial
d e la a fa s ia r e c e p tiv a y eJ lenguaje parafásico,. indicadores de un pensa­
miento desorganizado en pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizo-
freniform e, trastorno esquizoafectivo o trastorno psicótico breve. Las afa­
sias receptivas muestran:

• Pobreza de verbos y sustantivos.

• A bundancia de conjunciones, preposiciones e interjecciones.
• N eologism os aleatorios, no repetitivos, sin significado fijo.
• Frases aisladas, ininteligibles en su estructura gram atical (v. cap. 5:
Exam inar).

Para entrevistas con n iñ o s o a d o le sc en tes, en co n tra rá características

adicionales en el apartado «Trastornos de la com unicación» del DSM-IV-
TR (A m erican Psychiatric A ssociation 2000, pág. 58 [67]).
En cam bio, un paciente ezquizofrénico utiliza los m ism os neologism os
una y otra vez y les atribuye un significado particular. La estructura gra­
matical perm anece intacta. Ju n to con los neologism os, los pacientes con
-r— f nr ma <
5Ap re o rg a n iz a c ió n tales como des-
 | j r, ,01 111

carrilam iento, pérdida de asociaciones y tangencialidad. Rara vez el dis­

curso desorganizado de los pacientes esquizofrénicos es tan extrem o que
parece una afasia receptiva con desorganización lingüística, com o son la
incoherencia o la ensalada de palabras.
La gram ática incorrecta puede aparecer en pacientes con retraso m en­
tal, algunas esquizofrenias, pacientes con lesión de las áreas del lenguaje
y, por supuesto, en los extranjeros que no hablan el m ism o idiom a. Los de­
talles de la construcción gram atical en el lenguaje y la escritura se verán
después en Pensamiento y en el capítulo 5: Examinar.

L en gu aje y afecto. El afecto se refleja en la respuesta autonóm ica del

paciente, en los m ovim ientos reactivos, faciales y cuidados, y en su len­
guaje. El afecto se altera en varios trastornos psiquiátricos. El aum ento de
la latencia de respuesta a sus preguntas, por ejemplo, puede indicar un
afecto deprim ido. El tiempo de respuesta está acortado en la manía. En la
esquizofrenia es variable. Esté alerta a la diferencia entre afecto deprim i­
do e inteligencia baja. El paciente con retraso mental o dem encia respon­
de rápidam ente a preguntas concretas, cortas y sim ples, pero titubea ante
preguntas más complejas.
El tono de voz tam bién es indicad or de trastornos psiquiátricos: el
paciente m aníaco puede estar ronco de tanto hablar, y el paciente alco­
hólico por fum ar m ucho y por irritación de la garganta por el alcohol. Si
no se debe a un problem a de audición, los gritos indican pérdida de in­
hibición y podrían ser causados por intoxicación o manía. Una voz su a­
ve, titubeante, tenue, puede indicar depresión y ansiedad. La inflexión
del discurso refleja el afecto. El paciente deprim ido y esquizofrénico
puede hablar con una voz m onótona, m ientras que el paciente con m a­
nía o trastorno por som atización m odula excesivam ente. El paciente an­
sioso y excitado a m enudo habla con un tono alto que tiene un deje de
tristeza.

•a Pensamiento
M ASSO N , S.A. Fotocopiar sin auiorización es un delito.

El pensam iento se transm ite m ediante el lenguaje. Ha de separar us­

ted las alteraciones del lenguaje de las alteraciones del pensam iento.
También rfecesita excluir las alteraciones de la com prensión antes de diag­
nosticar un trastorno del pensam iento. Tres criterios le ayudan a juzgar el
pensam iento: conceptos de las palabras, pérdida de capacidad asociativa
y adecuación de las frases a los objetivos.

C onceptos de las palabras. Los pacientes con alteración del concep­

to de la palabra utilizan palabras de manera concreta e ilimitada. A m e­
nudo se dará cuenta de los trastornos formales del pensam iento durante
0 la conversación inicial, com o m uestran los siguientes ejemplos.
112 ; . DSM-IV-TR. La entrevista.clínica-.

1. Pensamiento concreto:

E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: Un coche. Vine en coche.
E: Quiero decir qué tipo de problema tenía.
Pa: No tenemos ninguno. El coche iba suavemente. Mi hermano lo conducía.
*.

Note que e) paciente no puede captar el sentido abstracto de la pre­

gunta sobre su salud, sino que la interpreta palabra por palabra. Tanto el
paciente retrasado m ental com o el esquizofrénico (Goldstein, 1964) pier­
den el sentido sim bólico de las palabras y lo limitan a situaciones especí­
ficas. Por lo tanto, el pensamiento concretista no es específico de la esqui­
zofrenia (Payne y Hewlett, 1960). El pensam iento concretista puede ser
examinado preguntando al paciente la interpretación de los proverbios
más habituales (v. cap. 5: Exam inar).

2. Abigarramiento. Lo opuesto del pensamiento concretista, la ¡lim ita­

ción, expande el concepto de una palabra (Cameron, 1964):

E: ¿Qué problema le trajo aquí?

Pa: El oeste. Todo lo que viene del calor al frío, del oeste, en dirección. Yo vengo del
oeste con el viento que sopla desde el oeste. Todos los problemas son m ayores en
el este. Mis problemas me trajeron del oeste al este.

En este caso, la ilimitación del concepto «problema» conduce al paciente

a elaborar sobre sus creencias de que es más problemática la política mun­
dial en el Este que en el Oeste, y luego se encaja a sí mismo dentro de este
esquema. Ya q u e tiene problemas consigo mismo debetía ir al Este. Además,
este paciente muestra un pensamiento concretista refiriendo que el viento so­
pla desde el calor al frío como una analogía de sus propios problemas. Payne
y H ew lett (1960) señalaron que la batería d e exploración sep a ra a lo s pa­
cientes esquizofrénicos de los deprimidos y neuróticos en un factor llamado
ilimitación, pero no en los factores llamados retardo y concreción.

P érdida de capacidad asociativa y d ispersión del o b jetiv o . ¿Cuán

estrecham ente conecta su paciente las palabras y las oraciones? £,as dife­
rentes form as son: perseveración, verbigeración o palilalia, asociación por
asonancia, bloqueo y descarrilam iento, fuga de ideas, sin secuencia, frag­
mentación, divagación, disgresión y ensalada de palabras. Los huecos ló­
gicos entre las oraciones se llam an pérdida de asociación. Las conexiones
estrechas conducen a inclusión de detalles muy m inuciosos que resultan
en un discurso circunstancial. La alteración de la asociación conduce fre­
cuentem ente a la pérdida de objetivo.
En los siguientes ejemplos se describen dos tipos de alteración de la
asociación donde el objetivo se preserva total o parcialmente: circunstan-
cialidad y tangencialidad:
 1. Circunstancialidad. El discurso circunstancial tiene asociaciones es­
trecham ente ligadas que al final alcanzan el objetivo, pero el pensam iento
se desvía por las ramas con detalles írrelevantes, com o en la siguiente en­
trevista con Dorotea.

E: ¿Qué le trajo aquí'?

Pa: Tengo estos sentimientos. Déjem e explicarle. Recuerdo cuando tenía 8 años, te­
nía una mancha en los pantalones. No puedo limpiarme adecuadamente.
Siem pre tenía el sentim iento de que me estaba contaminando. Donde pongo mis
cosas siem pre se contaminan. Tengo que evitarlo. No tiene que estar sucio aho­
ra, sólo el pensam iento de que la suciedad está allí. Podría contam inar mi ropa.
La ropa contaminada me podría contaminar a mí. Luego m iro detrás de m í,
quiero ver si estoy limpia o si tengo la silla contaminada. Por eso m iro detrás de
mí, para ver si hay algún signo de contaminación. Sé que es absurdo. Aunque
no esté completamente limpia lo cogeré a través de la ropa. Tengo el sentim ien­
to de que tengo que mirar detrás de m í todo el tiempo. Esto es lo que me trajo
aquí.

Dorotea m uestra una perseveración en el tema y una circunstanciali­

dad que son típicas de los trastornos obsesivo-com pulsivo y cognoscitivo.
La circunstancialidad también se ve en la manía, donde se presenta enri­
quecida con m uchas asociaciones libres írrelevantes, sin conexión con el
objetivo del pensam iento. Por lo tanto, los minuciosos detalles del ejem ­
plo anterior no se ajustan a la circunstancialidad maníaca.

2. Tangencialidad. El pensam iento tangencial puede m ostrar estrechez

o pérdida de asociaciones. Las respuestas del paciente pierden el objetivo,
pero no se alejan m ucho de él.

E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: Tengo estos sentimientos. Los tengo todo el tiempo. Todo el mundo habla de mí.
¿Puede imaginarse cómo se siente cuando esto se propaga? Primero fue en mi
trabajo. Luego en mi vecindario. Parece que se sabe en todas partes.
E: ¿Le molestan estas conversaciones?
Pa: Tiene que ver con lo que piensan los demás. Muestra lo que piensan ellos. Es
como un pensamiento en voz alta. Lo escuchas en cualquier parte y sabes que lo
piensan porque hablan.

A decuación de las frases a los ob jetivos. El paciente que piensa de

forma dirigida a un objetivo puede contarle una historia coherente y res­
ponder a sus preguntas. En un trastorno grave del pensam iento se pierde
el objetivo y las asociaciones se alteran. A continuación se m uestran 10 ti­
pos de alteraciones diferentes.

1. Perseveración. El paciente repite las mismas frases y palabras, aun

cuando se cam bie e ítem a , o no quiere cam biar de tema:
 E: ¿Qué le trajo aquí?
Pa: Vine por mi problema maníaco. Ya sabe, tiene que ver con mi situación. En casa
mis cosas desaparecen. Ésa es la situación, ya sabe. Creo que mi yerno tiene que
ver con esto. En mi situación no sé que hacer. Esa es la situación.

El paciente repite el término «situación» varias veces. La palabra re­

petida se llam a frase almacenada. En otro ejem plo de perseveración el pa­
ciente es incapaz de cam biar un tema por otro.

E: ¿Qué desayunó?
Pa: Cereales.
E: ¿Qué comió?
Pa: Cereales.
E: ¿Qué cenó?
Pa: Cereales. ' "*

La perseveración se observa en el trastorno depresivo mayor, en las le­

siones del lóbulo frontal y en la esquizofrenia de tipo catatónico.

/
2. Verbigeración o palilalia. Los pacientes catatónicos y algunos m anía­
cos repiten palabras o frases autom áticam ente, especialm ente al final de la
oración.

E: ¿Qué problema le trajo aquí?

Pa: M is problem as me trajeron aquí, problemas me trajeron aquí, aquí.

3. A sociación por asonancia. La asociación asonante no es dictada por la

lógica ni el significado, sino por sonidos similares.

E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: Todas las cosas que son numerosas. Todo lo que pueda darse y pagarse.

Algunas asociaciones asonantes suenan rítm icam ente, otras parecen

forzadas, com o si el paciente sucum biera o se obsesionara con la necesi­
dad de hacer asociaciones de palabras por asonancia. Se ve en pacientes
con dem encia, con parafasias fonéticas, esquizofrenia y en algunos episo­
dios maníacos.

4. Bloqueo y descarrilam iento. En el bloqueo, el flujo del pensam iento se

interrum pe repentinam ente, y en el descarrilam iento, después de una
pausa el paciente puede com enzar con un pensam iento com pletamente
nuevo.

E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: Tenía esta polémica con mis vecinos y comenzaron a [pausa] Nadie debería so­
portar al alcalde.
 El paciente no com pletó su prim er pensam iento, sino que se detuvo a
m edio camino. En eljploqueo sim ple puede continuar con el pensam iento
original después de una pausa. Si usted le pregunta qué pasa cuando el
paciente está bloqueado, le dirá que de pronto perdió el hilo del pensa­
miento. Esta experiencia ha sido llam ada om isión del pensam iento. Los
bloqueos se parecen a las crisis de petit mal en los niños. Sin em bargo, ni
la anorm alidad electroencefalográfica ni la m irada en blanco típica del pe­
tit mal s e han observado en el bloqueo.

5. Fuga de ideas. La fuga de ideas consiste en un discurso sin objetivo

debido a la distraibilidad. M ientras el paciente contesta una pregunta,
cam bia a un nuevo pensam iento, a m enudo precipitado por una palabra
de la oración previa.

E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: Vine aquí por m i propio pie. Pero me herí los pies mientras corría. ¿Piensa usted
que correr es bueno para mí? No puede ayudar en contra de los infartos cardía­
cos, la aspirina puede ser mejor. Pero no me gusta tomar drogas. Las drogas y el
crimen van juntos.

Inicialm ente el paciente da una respuesta concreta. A continuación

nunca alcanza el objetivo de explicar por qué vino, pues asocia librem en­
te las palabras im portantes de la frase precedente. A continuación se ofre­
ce otro ejemplo:

E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: No he sido traído aquí, sino que he venido cam inando, no en coche. M e gustan
los coches nuevos, especialmente los extranjeros. ¿Le gusta el M ercedes? Es el
m ejor, pero consume mucha gasolina. Tendría dificultades en Rusia. No hay m u­
chas estaciones de gasolina allí. Pero ayudaría a la economía. Yo lo sé todo sobre
eso de que los rusos pusieron cianuro en las cápsulas de Tylenol®.

En la fuga de ideas — típica en el paciente m aníaco— usted puede

identificar las palabras que gatillan las conexiones entre las frases subsi­
M ASSO N , S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

guientes, pero no alcanzan el objetivo. La fuga de ideas se asocia frecuen­

temente a un lenguaje acelerado. U sted puede seguir la sucesión de ideas,
que contrasta con el discurso del paciente esquizofrénico, donde el conte­
nido es enigm ático.
Capturam os la fuga de ideas visualm ente. A una chica de 19 años, es­
tudiante, se le pidió que dibujara un reloj. Con rápidas pinceladas ella d i­
bujó en cuatro etapas lo que se muestra en la figura 4-1.

6. Incongruencia. Una incongruencia (non sequitur) es una respuesta no re­

lacionada en absoluto con la pregunta, sobre un nivel concreto o abstracto:

E: ¿Qué problem a le'trajo aquí?

© Pa: Hay algunas evidencias, pero no son apropiadas para mi edad.
 Pa: Es un conejitó

Fig. 4-1. D ibujar un reloj.

Se encuentra este tipo de trastorno del pensam iento en la dem encia y

la esquizofrenia.

7. Fragm entación. Los pacientes con un lenguaje fragm entado hablan

con frases no relacionadas entre sí. M uestran continuas incongruencias en
el encadenam iento de frases.

E; ¿Qué le trajo aquí?

Pa: Había tenido todo... hay luces de la calle... puedo ir... nadie será... déjenlos vo­
lar... adiós y hola.

La fragm entación no es específica de ningún trastorno psiquiátrico.

Puede observarse en pacientesj con trastorno .bipolar, episodio maníaco,
esquizofrenia de tipo desorganizado y cata tónico o demencia.

8. D ivagación. Los pacientes que divagan utilizan grupos de frases

que están conectadas, pero seguidas por otros grupos sin conexión u ob­
jetivo.

E: ¿Qué )e trajo aquí?

Pa-. Q ué pregunte estúpida. ¿Puede verlo? Pero se ve astuto. /Es usted astuto? ;D e
 condenados bastardos, porque no pueden dejarme solo. No he acabado nada.
Éste es el plan. Vengan y planeen otra vez. Fuera. Déjenme solo.

Este tipo de discurso se observa frecuentem ente en pacientes con deli-

riurn e intoxicación por sustancias. Busque otros signos de intoxicación
com o discurso indistinguible, m archa atáxica y nistagm o.

9. Disgregación. Los pacientes con lenguaje disgregado preservan la sin­

taxis y las frases parecen ligadas, aunque el discurso no puede entenderse.

E: ¿Q uéj¡o trajo aquí?

Pa: De acuerdo. Estaban todos los demás rodeados por la escoba, pero sin embargo
reunido^ a la hora exacta. Entonces ¿era a la vez o era alrededor de los vecinos?

En el discurso sin sentido no hay verbigeración y perseveración, pero

sí algunos neologism os. Los neurólogos denom inan este tipo de discurso
jerga agramática. Se puede ver en la afasia de W ernicke, pero tam bién en la
esquizofrenia crónica*^

10. Ensalada de palabras. En algunos pacientes esquizofrénicos crónicos

hospitalizados el sentido de la conexión entre las palabras está alterado.
M ientras en la fragm entación la pérdida ocurre entre frases y oraciones,
en la ensalada de palabras las palabras consecutivas no están ligadas por
un sentido y el discurso es incom prensible.

E: ¿Qué le trajo aquí?

Pa: El, mi, no, paseo, para, frío, es, que, puede, entonces.

Bleuler llamó a este fenóm eno esquizoafasia. Se parece a la afasia global

(v. cap. 5: Exam inar).
Un trastorno form al del pensam iento (pensam iento desorganizado) no
es patognom ónico de esquizofrenia. No todo paciente esquizofrénico
muestra trastornos del pensam iento. Por otra parte, los pacientes con tras­
tornos del estado de ánimo tam bién pueden m ostrar trastornos del p en­
© M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

samiento. Igual que otros m uchos síntom as y signos, evalúe el trastorno

form al del pensam iento en el contexto de toda la psicopatología, el fu n­
cionam iento psicosocial y la historia familiar.
Después de com pletar la evaluación del lenguaje y el pensam iento del
paciente, necesita establecer su orientación en el tiempo y el espacio.

Orientación
Para com probar la orientación en el espacio, pregunte al nuevo p a­
ciente cóm o encontró su despacho. Los pacientes am bulatorios grave­
mente desorientados son traídos por un fam iliar o un amigo.
 El tiempo es un indicador sensible de la orientación. Para com probar
la orientación en el tiem po, pregunte al paciente cuándo fue concertada la
cita. A los pacientes ingresados pregúnteles cuándo ingresó y cuánto tiem­
po dura su estancia en el hospital.
El paciente dem enciado puede intentar m inim izar las deficiencias y
protesta*

«Para mi vida diaria no necesito saber la fecha. Qué pregunta más ton­
ta, no necesito contestarla.»

M anténgase atento para discernir si el paciente es incapaz de contes­

tar o se niega.
Los pacientes con retraso m ental tam bién pueden estar desorientados
en el tiem po, pero no buscan excusas ni lo niegan. Los pacientes con abs­
tinencia o distraíbles pueden parecer desorientados, pero contestarán co­
rrectam ente si usted insiste.
Si el paciente está desorientado, céntrese en el exam en del estado m en­
tal más que en la historia reciente, que no será fiable. Si usted evalúa in i­
cialm ente la orientación, evitará las preguntas inconvenientes al final de la
entrevista:

«Ahora, antes de acabar, ¿sabe qué fecha es hoy?»

Memoria
Durante la conversación inicial puede com probar la memoria de su
paciente de m anera inform al. (Se describe un abordaje cuantitativo formal
en el cap. 5: Examinar.) Por ejemplo, que deletree su nom bre cuando se
presente. Si el paciente puede repetir su nom bre, su m emoria inmediata
estará probablem ente intacta; si más tarde se dirige a usted por su nom ­
bre, su m emoria reciente parece funcionar. Lo m ism o ocurre si puede des­
cribir cóm o llegó a la clínica y dónde aparcó. La exposición de aconteci­
m ientos del pasado revelará posibles alteraciones de la memoria.
Los pacientes con alteraciones de la m em oria se centran en los aconte­
cimientos que pueden recordar fácilm ente. Por lo tanto, introduzca temas
de su elección sobre películas, acontecim ientos deportivos, series de tele­
visión o acontecim ientos políticos que usted pueda verificar. Sin un inte­
rés creado en el asunto, el paciente estará m enos dispuesto a recordar el
acontecimiento.
Por supuesto, la conversación puede utilizarse en cualquier momento
de la entrevista. Cuando sospeche sim ulación o disim ulo de amnesia o
amnesia disociativa, las conversaciones cortas le ayudarán a detectar con­
tradicciones entre hechos e intenciones. El caso de Elisa dem uestra cómo
 Esta mujer blanca de 27 años de edad fue llevada al servicio de urgen­
cias del hospital por la patrulla de la autopista con síntomas de pérdida com ­
pleta de la memoria. Había sido encontrada vagando por la autopista, inca­
paz de recordar su apellido ni su dirección. Decía que no recordaba nada de
su pasado. Negaba haber bebido o haber sufrido lesión en la cabeza y no
presentaba signos de traumatismo. Sin em bargo, no estaba segura de haber
consumido sustancias de abuso porque no podía recordar. Durante la entre­
vista estaba despejada y mencionaba repetidam ente que no recordaba.
Cuando se le sugirió la hipnosis para recobrar su memoria, ella se negó.
Al final de la entrevista el exam inador la acom pañó desde el servicio de
urgencias a la planta y, mientras caminaba con ella, le m encionó que la hip­
nosis asustaba a la gente y que podía entender que ella pudiera estar asus­
tada. Ella contestó: «Eso es verdad. Mi padre me llevó una vez al carnaval en
Columbus, Ohio, cerca del lugar donde vivíamos. Y había un espectáculo allí
y algunas personas del público fueron invitadas a ser hipnotizadas. Pude ver
cómo esos voluntarios hablaban y lloraban como niños.» Este relato contra­
dice las alteraciones masivas de la memoria expresadas durante la entrevis­
ta «oficial».

■ Distorsiones de la memoria
Los trastornos psiquiátricos pueden distorsionar la mem oria. El pa­
ciente depresivo se puede quejar de haber estado deprim ido desde la in­
fancia o de que nació perdedor, pecador o crim inal. El paciente m aníaco
puede exagerar sus logros o distorsionar sus experiencias pasadas; por
ejemplo, recordar las hospitalizaciones previas com o una prueba penosa
de torturas sin recordar sus com portam ientos agresivos que necesitaron
contención física. El paciente esquizofrénico puede inform ar sobre injusti­
cias o persecuciones que nunca ocurrieron. El paciente con trastorno anti­
social de/la pefsonalidad puede inventarse una historia sobre su vida.
V

a Memoria falsa
El déjá vu y el deja vécu se presentan predom inantem ente en pacientes
con lesiones del ló£úlo tem poral, pero tam bién en personas sin lesiones
© M ASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

neurológicas (Sno y Linszen, 1990). También se ha sugerido la m emoria

falsa en los trastornos disociativos en los que se han reclam ado abusos se­
xuales que no han sido verificados.

Afecto
El afecto es la manifestación visible y audible de las respuestas em ocio­
nales del paciente a los acontecimientos externos e internos, esto es, pensa­
mientos, ideas, recuerdos evocados y reflexiones. Se expresa a través de res­
puestas autonómicas, la postura, los m ovim ientos faciales y reactivos, el
cuidado y el tono de voz, la vocalización y la selección de las palabras.
 Las respuestas autonóm icas son m ediadas por el sistema sim pático y pa-
rasimpático. Se hacen visibles volviéndose pálido como una respuesta de
rabia, ruborizándose, sudando y temblando.
La postura ha sido descrita antes.
Los movimientos faciales implican los m úsculos de la boca, la nariz y los
ojos. Los nueve afectos transcu]turales básicos (v. más adelante) se reflejan
en el mo\4miento de estos grupos musculares.
Los movimientos reactivos implican la cara y todo el cuerpo y se produ­
cen en respuesta a estím ulos nuevos. Una persona levanta la vista cuando
usted entra en la habitación, m ira en respuesta a un ruido. Por tanto, los
m ovim ientos reactivos reflejan alerta, sorpresa e interés.
Los movimientos de acicalam iento cuidan de la apariencia externa. Una
persona puede arreglarse el pelo, m asajearse las manos y el pecho, ras­
carse el cuello o hurgarse los dientes o la nariz. Una persona lleva a cabo
m ovim ientos de este tipo para m antener o recobrar la com postura y sen­
tirse bien. Por ejem plo, si un paciente se siente incóm odo en una entre­
vista, puede com enzar a rascarse la pierna o arrugar la frente.
Es necesario distinguir el afecto del estado de ánimo, lo cual se puede
hacer considerando cuatro características:

» El afecto es m om entáneo, dura sólo 1-2 segu nd os; el estado de ánimo

es más duradero.
• El afecto va de acuerdo con los estím ulos internos o externos y cam ­
bia con ellos; el estado de ánimo puede cam biar espontáneam ente.
® El afecto está en prim er término; el estado de ánimo es el fojpdo em o­
cional. ^
« Usted observa el afecto (signo); el estado de ánimo es revelad^» por el
paciente (síntoma).

(Como el estado de ánimo necesita ser descrito por el paciente, se ex­

pondrá en el apartado 3: Exploración.)
El afecto tiene tres funciones: 1) au top ercep ción; 2) com unicación, y
3) motivación. En el caso de la autopercepción nos da un juicio de valor
emocional. Nos dice si nos gusta u odiam os lo que experim entam os. Por
ejemplo, si usted se entera inesperadam ente do que ha sido ascendido, sus
frecuencias cardíaca y respiratoria pueden aum entar, tener un sentim ien­
to de calidez en su pecho, los m úsculos de su tronco pueden endurecerse,
adoptar una expresión de felicidad su rostro. Esto representa su respues­
ta afectiva.
El afecto expresa nuestros sentim ientos y los muestra a los demás.
Comunica nuestra respuesta emocional ante los acontecim ientos, la inte­
racción interpersonal, el com portam iento y las situaciones.
Con respecto a la motivación, los sentim ientos de rabia y furia, por
ejemplo, pueden iniciar un com portam iento agresivo y destructivo, el
 alerta y el interés estim ulan la exploración, el tem or predispone a escapar.
El afecto es precursor de la acción.
Cuando mostramos el afecto iniciamos una acción dirigida a un obje­
tivo de una forma rudimentaria e incom pleta. Por ejem plo, ante una co­
mida podrida sentim os asco y replegam os los labios para no tocarla, le­
vantamos la nariz y exhalam os fuertem ente para no oler la hediondez.
Ante una lectura aburrida m ovem os las piernas com o si estuvieran listas
para escapar. Incluso ante un pensam iento abstracto, nuestro afecto res­
ponde como si fuera concreto.

o ¿cuál es el origen de! afecto?

Las investigaciones apoyan la teoría de Charles Darwin sobre la natu­
raleza innata y la universal de la expresión em ocional, esto es, el afecto
(Izard, 1977, 1979). Izard y cois. (1983) encontraron nueve m ovim ientos
expresivos básicos innatos: asco, sorpresa, alegría, rabia, temor, tristeza,
interés, vergüenza y satisfacción. Sus expresiones básicas se desarrollan en
los primeros 18 meses de vida en una secuencia previsible. Así, el afecto
es un medio innato de com unicación interpersonal que puede estar alte­
rado en los trastornos psiquiátricos. El reconocim iento de estas alteracio­
nes proporciona indicios diagnósticos.
Los nueve afectos están alterados en los trastornos psiquiátricos: asco,
perplejidad (sorpresa), elación (alegría), rabia, ansiedad (temor), tristeza,
interés, vergüenza (culpa) y suspicacia (satisfacción). En un trastorno psi­
quiátrico específico uno o dos de los afectos básicos pueden dom inar a ex­
pensas de los otros, como ansiedad (trastornos de ansiedad), tristeza, asco
y culpa (depresión), elación e interés (manía), suspicacia (paranoia) y per­
plejidad (trastornos cognoscitivos).

h ¿Cómo se evalúa el afecto?

Observe el flujo de los gestos y las expresiones faciales. Estos indicios
es un d e lito .

no verbales surgen antes que la com unicación verbal y persistirán sin im ­

portar el contenido de las palabras. El paciente expresa sus sentim ientos a
través del tono de voz, el grado, la m odulación y la selección del vocabu­
© M A S S O N . S .A . F o to c o p ia r sin a u to riza ció n

lario. Cuando pueda sentir com o siente el paciente, habrá aprendido a leer
el afecto.
Lo innato de los afectos básicos no excluye su manipulación. Podemos
aprender a suprimir, exagerar, distorsionar, fingir y falsificar la expresión de
nuestras emociones, utilizando el afecto con un propósito. Desarrollamos
nuestro estilo pérsonal de exhibición y podemos hacerlo a demanda.

Cuando el Sr. Smith, un CPA con éxito, se deprime, continúa sonriendo

y manteniendo él contacto ocular mientras habla, pero su sonrisa desapare­
I - -122 DSM-IV-TR' U entrevista clínica ¡

ce entre frase y frase o cuando no se siente observado. Durante toda la en­

trevista sus pies zapatean como para huir de la situación y sus pensam ien­
tos mórbidos de suicidio.

Por lo tanto, el afecto puede contener un doble mensaje. El afecto es­

pontáneo utiliza los sistemas límbico y extrapiramidal'y precede a la exhi­
bición deliberada del afecto, que puede contradecir al espontáneo. Usted
puede encontrar este doble mensaje en pacientes que planean engañarlo
ocultando, falsificando, sim ulando y generando síntomas. Un estudio com­
pleto de este doble mensaje se presenta en Othmer y Othmer: DSM-IV-TR.
La entrevista clínica. Tomo II: El paciente difícil. Masson, Barcelona, 2003.
El afecto no se m uestra sólo a través de la expresión fac^ l. Como
apunta M orris (1987), para com unicar el afecto deseado la mayoría de los
adultos ha aprendido a controlar sus expresiones faciales, pero^no sus
piernas y pies. Cuando entreviste a pacientes que suprim en el afecto, us­
ted puede evocarlo. Para hacerlo, diga al paciente que le hable de temas
sensibles (situaciones fam iliares, pérdidas personales, éxitos y fracasos la­
borales, frustraciones y desengaños o aficiones).
Las dim ensiones primarias del afecto son calidad, intensidad, duración
y congruencia con el estímulo. Las dimensiones secundarias son variación
y control. La expresión de cualidades específicas del afecto son, por ejemplo,
ojos m uy abiertos y fruncimiento de la frente, que lo alertarán sobre la an­
siedad o el aspecto intranquilo, y el gesto de desconcierto, que le alertará
sobre la perplejidad. Los dientes encajados y apretados y los músculos fa­
ciales rígidos reflejan cólera. Una cabeza, ladeada y un paciente que le ob­
serva de refilón con los ojos entornados demuestran suspicacia. Sonrisas,
cambio de expresiones rápidas, centelleo eufórico en los ojos interrumpido
por explosiones de cólera dan pistas sobre la excitación maníaca. Una ex­
presión facial rígida con movimientos vivaces de los ojos, com o si miraran
a través de una máscara y escasa gesticulación con la boca en el llamado
espasm o del hocico, indican catatonía. El signo de omega en la frente, las
comisuras de la boca hacia abajo, los ojos llorosos y los hom bros caídos in­
dican depresión (Darwin, 1965; Greden y cois., 1985). Algunos pacientes
deprim idos sonríen con los labios, pero tienen «ojos muertos». Una pa­
ciente con una depresión agitada está sentada en su silla estrujándose las
manos, balanceándose hacia atrás y adelante, repitiendo la misma frase:

«¡Por favor ayúdeme, por favor ayúdeme!»

La intensidad muestra la im plicación del paciente en un tema. El pa­

ciente esquizofrénico a menudo es incapaz de sentirse implicado.
Entrevistarlo es como hablar con un computador. N ada parece tocarlo, su
afecto es aplanado o superficial. Sin embargo, la persona con esquizofre­
nia de tipo paranoide puede avivarse si usted pone a prueba sus ideas so-
 brevaloradas o delirantes (Leonhard [1979] denom ina a este afecto para-
fren ia agobiada),
Duración. Una respuesta afectiva puede avivarse durante unos segun­
dos o congelarse, puede surgir y madurar lentam ente o encenderse y apa­
garse. La relación del afecto con el contenido del pensam iento determ ina
su adecuación. El afecto puede ser inapropiado: por ejem plo, el paciente
esquizofrénico que se ríe sin m otivo por la m uerte de su madre. Otra
anorm alidad en la relación entre el contenido del pensam iento y el afecto
es la falta de interés que puede m ostrar un paciente con una reacción de
conversión. Este paciente puede decir que está ciego, paralizado o que no
tiene sensaciones corporales, y aun así no m ostrar preocupación por su
destino futuro o por el im pacto de estos síntom as en su vida. El psiquia­
tra francés Janet ha usado el término belle indifférence para este signo
(Cam pbell, 1981).
La -posición del afecto y sus diferentes cualidades varían entre lim itado
(com o en el paciente esquizofrénico retraído, el paciente depresivo inhibi­
do o el paciente obsesivo-com pulsivo) y expandido (como en el paciente
intoxicado o con lesión cerebral). Algunos tipos de afecto pueden dom inar
sobre otros, com o la suspicacia en el trastorno delirante, la desesperanza
y la culpa en el trastorno depresivo o la irritabilidad y la alegría en el epi­
sodio maníaco.
Juzgue si el paciente tiene control sobre su afecto. ¿Son sus emociones es­
tables o sólo moduladas ligeramente por el tema de conversación? O ¿son
sus emociones rápidamente cambiantes en respuesta al tema (afecto lábil)?
Estos cambios pueden observarse en un paciente intoxicado o maníaco.
El sistem a límbico colorea em ocionalm ente el discurso y las acciones
(Isaacson,1982; Joynt, 1992), el lóbulo parietal derecho (no dominante) re­
conoce estas emociones y el lóbulo frontal derecho las expresa (Ross,
1982). M ediante la evaluación del afecto, el entrevistador hace un balance
del funcionam iento de las estructuras cerebrales corticales y subcorticales
d el paciente.
M ASSON, S,A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

3. EXPLORACfÓN

U n entrevistador puede observar y conversar con el paciente sin su

consentim iento. Pero con la exploración el entrevistador necesita la coo­
peración del paciente y hablar acerca de él. La exploración requiere que
indague más profundam ente en el significado de las palabras, los com ­
portam ientos y la presentación de los hechos del paciente. Usted com ien­
za la exploración cuando pregunta:

«¿Qué le trajo aquí?»

 A
/

1
Cuando el paciente describe sus síntom as, usted com ienza a observar
los signos del com portam iento alterado y puede confrontar y explorar sus
significados.
¿Cuándo le pregunta usted por sus síntomas y signos? Inmediatamente
si éstos interrum pen la relación o podrían olvidarse más tarde o cuando
llevan al centro de la psicopatología. La siguiente descripción ofrece un
ejemplo Ae cóm o la exploración puede revelar la patología. John mira fi­
jam ente la placa con su nom bre sobre el escritorio, parece distraído y pres­
ta poca atención a sus preguntas. Pregúntele por qué.

Pa: Estoy pensando cuántas palabras diferentes puedo hacer con las letras de su
nombre.
E: ¿Usted siem pre juega de esta forma con las letras?
Pa: Todo el tiempo. Gasto 3 o 4 horas al día haciendo esto y otras cosas.

Es m ejor prolongar la exploración de un signo o síntom a si parece de

m enor im portancia, lo desvía o es parte de una com pleja psicopatología
com o un sistem a delirante.
¿Qué clases de detalles del estado m ental ha de buscar durante la ex­
ploración? Los clínicos principiantes y los experimentados corren por igual
el riesgo de ser abrumados por la abundancia de detalles clínicos y, por lo
tanto, pueden olvidar explorar cuatro síntom as y signos que amenazan
con desaparecer rápidam ente. Estos son:

1. Tendencias suicidas y hom icidas que expresan un peligro inm e­

diato (v. más adelante: Contenido del pensamiento).
2. Trastornos orgánicos, llamados ahora trastornos médicos generales,
que contribuyen a la aparición de los trastornos cognoscitivos (v. cap. 5:
Exam inar).
3. Consum o de alcohol y otras sustancias que conducen a intoxica­
ción, abstinencia y efectos tóxicos a largo plazo en el cerebro y otros siste­
mas corporales (v. Historia psiquiátrica en el cap. 6: Cinco pasos para es­
tablecer un diagnóstico).
4. Psicosis, esto es, alucinaciones e ideas delirantes que interrumpen la
relación del paciente con la realidad y le hacen víctima de pensamientos irra­
cionales y percepciones irreales (v. después: Contenido del pensamiento).

En cada paciente, estos cuatro síntomas y signos tienen que ser valo­
rados para establecer el diagnóstico e iniciar un plan terapéutico.
En general, en la exploración usted necesita centrarse en el estado de
ánimo, su calidad, estabilidad, reactividad, intensidad y duración; nivel
de energía; percepción; introspección, especialm ente en busca de alucina­
ciones e ideas delirantes,.}' contenido del pensamiento: ideas delirantes,
fobias, com pulsiones, ataques de narcolepsia, convulsiones de gran mal,
ataques de angustia y otros. Cubrirem os todos estos aspectos del examen
del estado m ental en este apartado.

Estado de ánimo

La com prensión del estado de ánimo del paciente es im portante, pues­

to que es el contexto de los sentim ientos a largo plazo y a través de él son
filtradas todas las experiencias. El estado de ánimo puede no ser discerni-
ble y se revelará cuando se le pregunte directam ente al paciente. Algunas
veces usted encuentra una aparente discrepancia entre el afecto y el esta­
do de ánim o, ya que el paciente controla el afecto m ediante una máscara
social y describe un hum or depresivo.

El señor Brink, un notario en la sesentena, delgado, alto, vestido con cha­

queta y corbata, entró en mi despacho sonriendo y aparentando un buen es­
píritu. Iba acompañado por su esposa (Ea), quien vestía ropas de diseño.

E: ¿Por qué ha venido a verme?

Ea: Escuché a un amigo hablar de usted y me interesó, porque pensé en los proble­
m as de mi marido. El era muy activo hasta hace 14 años, cuando tuvo una de­
presión. Fue tratado por un psiquiatra local con varios antidepresivos, pero no
respondió al tratamiento. Finalmente, mejoró sin medicación.
E: ¿Cómo se siente ahora? [le pregunté al señor Brink]
Pa: [él sonrió y miró a su esposa, yo continué mirándolo a él] Bueno... no sé... mal,
me siento mal. Lo dejé todo, no quiero hacer nada. Vea... ni siquiera puedo ha­
blar. Ella lo habla todo.
Ea: Y es totalmente opuesto a lo que era antes de enfermar. Era yo la que siempre es­
taba nerviosa.
E: ¿Qué siente cuando se siente mal?
Pa: Me preocupo. Me preocupaba venir aquí. Todas las tardes y noches me preocu­
po.
E: Se preocupa por la tarde. ¿Es diferente de la mañana?
Pa: En la mañana estoy somnoliento. No m e quiero levantar. No quiero hacer nada.
No quiero hablar.
E: ¿Cuándo se siente peo?, por la mañana o por la tarde?
Pa: Tendría que decir por la mañana... como ahora.
E: ¿Hay algo que le haga sentir mejor por un momento?
Pa: No, nada, no hay nada.
Ea: Ayer se sintió bien. Su hijo vino a buscarlo y salió con él. Siempre disfruta con
eso.
E: ¿Salir con su hijo le hace sentir mejor? [la cara del señor Brink se entristece, las lí­
neas de su cara se profundizan y se pone pálido]
Pa: Quizá por un momento, [con una voz dubitativa y débil]
E: ¿Hablar de su hijo lo anima?
Pa: No realmente. Nada me anima. Hablar me hace sentir peorhabitualmente.
E: [mientras hablo con él, sonreía con unos labios finos,para parecer más viejo
cuando el entrevistador se volvía hacia su esposa] Cuando hablo con usted, no
parece deprimido, [me dirijo a él otra vez]
Pa: Por poco tiempo mientras puedo levantar la frente, pero me siento mal en el fondo.
Ea: Hace eso en sus negocios.
Pa: No puedo com pletar nada. No puedo hacer mitrabajo. Sólo me siento allí. N o sé
qué hacer primero.
E: ¿Cómo ve el futuro?
Pa: Nunca estaré bien. Espero no estar aquí.

El estado de ánimo tiene cinco dim ensiones: calidad, estabilidad, reac­

tividad, intensidad y duración. Estas dim ensiones pueden ser exploradas
a medida que surjan en la entrevista.

■ Calidad
En el estado de ánimo se busca y encuentra un contenido apropiado,
por ejem plo, en el estado de ánim o depresivo predom inan los temas de
culpa y fracaso. La calidad del estado de ánimo no puede ser determ ina­
da desde el afecto observado: hay que preguntar. Veamos algunas buenas
preguntas para evaluar el estado de ánimo:

«¿Cómo se siente la mayor parte del día?»

«¿Cómo s e siente ahora?»

Estas preguntas pueden producir respuestas claras:

«Bien.»
«Energético.»
«Subido.»
«Deprimido.»
«Cansado.»

o am biguas:

«M e siento áspero.»
«He estado sentado mucho en la mecedora.»
«He estado acostado todo el día en casa últimamente.»
«Bien, creo.»

Para explorar las respuestas am biguas, puede ofrecer al paciente una

variedad de respuestas:

«¿Está usted m elancólico, triste, hundido, con los ánimos bajos o altos y
en la cima del mundo?»

Si el paciente no puede describir su estado de ánimo con sus propias

p a la b ra s, u sted p u e d e p reg u n ta r a cerca de sus actividades diarias o sus
funciones vegetativas:
 «¿Disfruta hablando conmigo?»
«¿Se divierte con su s actividades favoritas?»
«¿Cuáles son sus planes para el futuro?»
«¿Se siente satisfecho con su trabajo y las cosas que hace cada día?»
«¿Cómo está su sueño... su apetito... su impulso sexual... su energía?»
i
Una v e z q u e en cu en tre lo s descriptores p a ra el hum or de) paciente,
utilícelos co& o anclas. Refleje las expresiones del paciente en sus estados
em ocionales, póngalo en contacto con sus propias sensaciones y ayúdelo
a valorar su propio estado de ánimo.

a Estabilidad

Un paciente con un hum or estable inform a que perm anece tranquilo

sin im portarle qué adversidades se encuentre:

«Me siento como el peñón de Gibraltar, parece que nada me estremece.

Este es un sentimiento realmente nuevo para mí.»

El estado de ánimo inestable cam bia espontánea o reactivam ente. El

cambio espontáneo puede darse durante un día.

«Me siento podrido cuando me despierto a las 4 de la m añana, incapaz

de volverme a dormir. M e siento deprim ido casi toda la mañana, pero me
siento mejor después de comer y las tardes son lo m ejor para mí.»

La llam ada variación diurna se asocia a m enudo con un trastorno del

estado de ánimo. Estas preguntas le pueden ayudar:

«Compare su humor por la mañana con su humor por la tarde. ¿Hay al­
guna diferencia?»
«¿Cuándo se siente mejor, en el desayuno o en la cena?»
«¿Se siente mejor ahora o más tarde?»

■ Reactividad
La falta de reactividad es típica de un episodio depresivo mayor con
características melancólicas m oderado a grave (Am erican Psychiatric
Association 2000, pág. 420 [412-421]). P or ejemplo, nada podría anim ar al
Sr. Brink, ni siquiera la visita de su hijo. En contraste, algunos pacientes
disfóricos con trastornos relacionados con sustancias, trastorno por soma-
tización o algunos trastornos de la personalidad se sienten m ejor si sus
contextos sociales mejoran. Los pacientes con depresión m ayor con ca­
racterísticas atípicas también pueden m ostrar elevación del estado de áni­
mo en respuesta a acontecim ientos positivos.
■ intensidad
El estado de ánimo varía entre intenso y superficial. Los pacientes ex­
perim entan com o intensos el pánico, la manía y la excitación inducida por
sustancias. En cam bio, los pacientes esquizofrénicos tienen un estado de
ánimo aplanado y superficial. Un estado de ánimo depresivo puede ser
intenso pesar del afecto aplanado.

■ Duración
La duración da al estado de ánim o su valor diagnóstico. La disforia en
las últim as horas o días se observa en trastornos de la personalidad, es­
pecialm ente en el trastorno antisocial de la personalidad y el abuso de
sustancias, m ientras que en un episodio depresivo el trastorno del estado
de ánim o dura 2 sem anas o más. Esto es cierto también para el estado de
ánimo eufórico. El DSM-IV-TR propone, por ejemplo, un corte arbitrario
de una sem ana para diagnosticar un episodio maníaco.

Nivel de energía
El nivel de energía puede d e te r m in a r s e de diferentes maneras.
Registre con qué frecuencia cambia de tema un paciente y si lo elabora
bien. Pregúntele sobre la facilidad con que inicia y lleva a cabo sus accio­
nes. Pregúntele si tiene que anim arse constantem ente y va arrastrándose
a lo largo del día. Pregúntele sobre sus últimas 24 horas. ¿Le fue fácil cum­
plir con la rutina diaria? ¿Qué hay de las tareas nuevas? Pregúntele si pla­
nifica sus d ía s o no.
El paciente deprim ido se queja de que no puede planificar, decidir, ini­
ciar y llevar a cabo sus actos. El paciente obsesivo se preocupa por su in­
decisión y sus repetidas com probaciones. El paciente maníaco inicia m u­
chas cosas, pero no acaba ninguna. El paciente fóbico está restringido por
numerosas evitaciones. El paciente con personalidad antisocial puede pa­
recer activo, pero persigue el placer más que un trabajo productivo. El pa­
ciente esquizofrénico puede mirar la televisión todo el día.

Percepción
La percepción normal se origina a partir de la estim ulación de recep­
tores sensoriales específicos. Está alterada en los pacientes psicóticos. Los
pacientes con percepciones alucinatorias tienen imágenes e impresiones
auditivas y olfatorias en ausencia de estim ulación verificable. Los pacien­
tes psicóticos escuchan voces sin que haya personas a su alrededor, algu-
 Valorar el estado menta! 129 -

ñas veces a distancias enorm es; estas voces vienen y van caprichosam en­
te, siguen al paciente y hacen que se sienta atrapado. La mayoría de Jos p a­
cientes con alucinaciones se dan cuenta del «carácter alucinatorio» de sus
percepciones sin ser capaces de explicarlo, pero insisten en que estas per­
cepciones son reales y no im aginadas. U sted puede preguntar sin peligro:

«¿Escucha alguna voz a u n q u e no haya nadie presente?»

o más enfáticamente:

«¿Ha sido acosado o molestado por voces?»

Algunos pacientes con esquizofrenia se m uestran am bivalentes sobre

si decírselo a usted o no. Estos pacientes pueden negar las voces a menos
que usted asum a que las escuchan y haga una pregunta dirigida:

«¿Qué le dijeron las voces hoy?»

Si el paciente persiste en negar que escucha voces, pregúntele si las vo­

ces le prohíben hablar de ellas.

* Introspección efe las alucinaciones

Cuando usted está tratando de determ inar si el paciente tiene alucina­
ciones, asum e que el paciente no tiene introspección sobre su naturaleza
mórbida. Por lo tanto, Ijaga preguntas de hecho:

«¿Escucha voces?»,

más que preguntas que impliquen m orbilidad:

«¿Alguna vez se ha sentido tan enfermo que escuchaba voces?»

Aunque la mayoría de los pacientes que alucinan se dan cuenta de que

los demás consideran estas percepciones com o «locura», ellos m ism os no
com parten esta visión.
Hay cinco etapas de introspección:

Etapa I: Informe de alucinaciones previas que ahora han cesado. El paciente tiene
una introspección completa de su naturaleza mórbida.

«En el pasado yo creía que escuchaba la voz de mi madre y mi hermana

diciéndome nombres. Debía estar realm ente enfermo. Yo sé que ellas no ha­
rían tal cosa. A unque pudieran, no lo harían.»
Etapa II: Las alucinaciones fueron experimentadas en el pasado, pero no están pre­
sentes ahora; el paciente cree que eran reales.

«Hace algunos meses las voces de mi madre y mi hermana me agobia­

ban. Ahora han parado.»

Etapa III:t Las alucinaciones han sido experim entadas recientem ente, pero el pacien­
te se niega a hablar de ellas. Parece darse cuenta de la con trad icción en tre
las percepciones psicóticas y la realidad.

«No quiero hablar más de las voces de m i madre y mi hermana. No me

afligiré más por esa tontería. No me m olestarán más.»

Etapa IV'. El paciente habla de sus alucinaciones, pero no actúa conform e a ellas.

«Escucho las voces de mi madre y m i hermana. M e dicen nombres. Las

escucho todo el tiempo.»

Etapa V: El paciente actúa en relación a sus alucinaciones. Obedece o responde a las

voces.

«Mi m adre y mi hermana me regañaron otra vez. Escuché sus voces, me

llam aron mono. Yo las llamé y les dije que pararan. Pero ellas son malas y
m e m intieron, negaron haber hecho eso.»

Un paciente recién inmigrado, agobiado por Jas voces, había asesina­

do a su m adre y su herm ana porque negaban escuchar las m ism as voces
que él oía y se negaron a pararlas. O bviam ente, este paciente no com ­
prendía que sus alucinaciones estaban lim itadas a él. H abitualm ente usted
puede convencer al paciente de que nadie más puede experim entar sus
alucinaciones. Sin em bargo eso no le convence de que no son reales. Con
el tratam iento los pacientes se vuelven m ás receptivos a este argumento.
Si insisten sobre la realidad de sus alucinaciones, tóm elo com o una expre­
sión de la gravedad de sus síntom as. Averigüe si su pacienjjb es conscien­
te de que las alucinaciones son exclusivam ente suyas, preguntando:
1
«¿Pueden otras personas escuchar las voces también? ¿Piensa usted que
yo también puedo escucharlas?»

H abitualm ente las alucinaciones aparecen y desaparecen al pasar a

través de estas cinco etapas. Estas etapas son clínicam ente importantes
por dos razones: en prim er lugar, para considerar el alta el paciente debe
estar en la etapa 1. Los clínicos que no tienen conciencia de estas etapas a
menudo consideran que el paciente en la etapa III está libre del síntoma y
le dan el alta prematuramente. Los pacientes esquizofrénicos en esta eta­
pa no suelen cum plir con el tratam iento y recaen. En segundo lugar, pues­
to que las alucinaciones que no son agudas reaparecen en el m ism o orden
en que desaparecen, utilice estas etapas para dosificar la m edicación en el
paciente am bulatorio. Los clínicos que no prestan atención a estas etapas
a m enudo no prescriben un tratam iento m ás incisivo para las etapas II y
III y se equivocan.
Los pacientes hablan de sus alucinaciones de diferentes maneras.
Pueden negarlas o presentarlas con conciencia de enfermedad. Exponemos
algunas técnicas para manejar esto.

1. Durante la etapa III. Si sospecha que su paciente tiene alucinacio­

nes pero las niega, pregúntele abiertam ente:

«¿Qué le dijeron Las voces esta mañana?»

El paciente entonces puede describir sus alucinaciones.

E: ¿Ha escuchado voces recientemente?

Pa: No.
E: ¿Cuándo fue la última vez que las escvichó?
Pa: Hace 2 o 3 m eses, cuando estaba en el hospital.
E: ¿No las ha escuchado desde entonces?
Pa: [dudando! No, creo que no.
E: Dígame, ¿qué le dijeron las voces esta mañana?
Pa: M e dijeron todo lo que tenía que hacer y m e dijeron que no hablara deellas.

2. Durante las etapas IV y V. Si un paciente llama a sus alucinaciones

«locura», no acepte esto como señal de que existe conciencia de enferm e­
dad. En lugar de ello, cuente con que es una mentira y ponga a prueba esta
información. Puede no tener una introspección verdadera sobre sus aluci­
naciones, pero ha aprendido de los otros a considerarlas como «locura».
Insista en el tema preguntando qué piensa el paciente sobre la naturaleza de
sus alucinaciones. Sus comentarios pueden ser completamente delirantes:

Pa: Pienso que me estoy volviendo loco otra vez.

E: ¿Por qué?
Pa: Creo que algunas personas utilizan ondas para transmitir voces hacia mis oídos.
E: ¿Es ui^a locura para usted escuchar estas voces?
Pa: No para mí, sólo para los demás.

i
Un paciente le puede preguntar si cree que él está loco. D ígale que
cree que él tiene estas experiencias, que son reales para él y que usted
quiere una descripción detallada para entenderlas mejor.

3. Si un paciente*Tecurre a explicaciones delirantes, como:

«Mis oídos parecen ser extremadamente sensitivos.»

«Una estación de radio está enviando estas voces.»
«El conducto de la calefacción funciona como un altavoz.»
acepte estas explicaciones como reales y em patice con sus experiencias de
agobio. Ofrézcale un tratamiento para su sufrim iento. No le diga que la
medicación le dará introspección sobre el carácter m órbido de las voces o
que harán que desaparezcan, porque para él son reales.

4. Los pacientes que insisten en la realidad de sus alucinaciones y

m enospfecian a quienes no tienen el talento de percibirlas no deben ser
contradichos, sino que hay que dejarles describir en detalle sus experien­
cias como si estuvieran informando desde otro planeta.

5. Los pacientes que le acusan de ser m aliciosam ente mentiroso

cuando usted niega escuchar las voces sufren habitualm ente ideas deli­
rantes persecutorias y pueden volverse peligrosos. Deje que el paciente
exprese sus acusaciones y que explique por qué piensa que usted está ne­
gando la experiencia alucinatoria y no está de acuerdo con él. Por tanto,
céntrese en la valoración de la idea delirante en lugar de haqar una con­
frontación con la realidad. ^

Contenido del pensamiento

M uchos trastornos psiquiátricos se caracterizan por el contenido pato­

lógico del pensam iento. En este apartado, verem os varios trastornos del
pensam iento y ofreceremos algunas sugerencias sobre cómo hacer que el
paciente revele sus pensam ientos íntimos.

h Tendencias suicidas y homicidas

A m enudo los pacientes son renuentes a revelar sus im pulsos agresi­
vos. Los pensam ientos suicidas pueden clasificarse de 1 a 5:

1. Sólo quiero dejar de sentirme así, pero no tengo pensam ientos

mórbidos o planes o intentos de hacer nada en contra de m í mismo.
2. A m enudo pienso que ojalá no despertara por la m añana o que un
camión me atropellara, pero no quiero hacer nada en contra de m í mismo.
3. Pienso en el suicidio, pero no he planeado o intentado hacerlo. Sé
que no podría hacer algo así.
4. Pienso en tomar pastillas o cortarm e las venas sólo para parar este
sufrimiento. Realm ente no quiero morir, pero pienso en ello.
5. Pienso en el suicidio, en encender el motor del coche con el apar­
camiento cerrado y sentarme a esperar que todo acabe, o en algo más vio­
lento como estam parm e con el coche, colgarm e o dispararme.
 a. Sólo son fantasías y sé que no podría hacer algo así.
b. No sé si podría hacerlo algún día.
c. Parece tentador.

La mayoría de los pacientes sabe que usted tendrá que ingresarlos si

revelan un plan o intento de suicidio. Por lo tanto, pueden negarse a con­
testar las preguntas o pueden ocultar su verdadero riesgo de suicidio.
Algunos factores de riesgo conocidos son ser varón, sobre los 40 años
de edad, aislado socialm ente, que ha realizado intentos serios con ante­
rioridad, que ha escrito notas de suicidio o que ha distribuido sus bienes.
Sabem os que existe un elevado riesgo de suicidio en varios trastornos (ver
curso de los trastornos en el DSM -IV-TR). También sabem os que no pode­
mos prevenir el suicidio. Los pacientes se suicidan en los hospitales p si­
quiátricos, durante perm isos de salida m ientras perm anecen hospitaliza­
dos, com o pacientes en control am bulatorio y como pacientes sin control.
Utilizam os una aproximación positiva y una negativa en la valoración
del riesgo suicida. Si utiliza la aproxim ación positiva, valore los factores
de riesgo com enzando desde otro punto estratégico que no sea el im pul­
so suicida, explorando qué valor otorga el paciente a su vida y la satisfac­
ción que obtiene de vivir. Este fácil com ienzo conduce a la discusión de re­
ducir el valor y los posibles planes de term inar con todo. Si utiliza la apro­
xim ación negativa, comience preguntando directam ente al paciente sobre
ideas, planes o intentos de suicidio. Los m étodos directos de funciona­
m iento rápido e irreversibles — dispararse, colgarse, saltar desde un sitio
alto e intoxicarse con monóxido de carbono— m uestran a un paciente de
alto riesgo. Otros m étodos — como cortarse las m uñecas o una sobredosis
de aspirina— identifican a los que están m ás centrados en una tentativa
que en un suicidio consumado. (Para los detalles sobre el suicidio y el su i­
cidio en pacientes alcohólicos, v. Murphy, 1992.) El riesgo letal de una so ­
bredosis depende de la sustancia utilizada.
A veces, las tendencias hom icidas se identifican ofreciendo al paciente
una liberación de su cólera:

«¿Hay alguna persona en su vida que lo refrene, lo ignore o lo trate in ­

justamente? En otras palabras, ¿tiene usted a alguien en contra o algún ene­
migo?»
«¿Hay alguien que lo haya hundido o haya arruinado su vida?»

A partir de aquí usted puede valorar las fantasías y planes que un p a ­

ciente puede abrigar en contra de sus oponentes. Los pacientes le pueden
revelar si van armados para actuar rápido apretando el gatillo. Junto con
los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad, los pacientes con
diagnóstico de trastorno paranoide de la personalidad, trastorno delirante
o esquizofrenia de tipo paranoide pueden ser de alto riesgo homicida.
 Un paciente puede preguntar si usted tiene que inform ar a la policía o
advertir a la posible víctima si le explica sus planes hom icidas. La res­
puesta depende del estado mental del paciente. Si el pacienfcé está deli­
rante y psicótico, puede decir:

«Le ayudaré a resolver el problema sin necesidad de que usted tenga

que y m e te r un crimen. Le protegeremos en el hospital. También puedo ha­
blar con esta persona (su enemigo) sobre lo que le ha hecho. Para esto, nece­
sito el nombre y el número de teléfono.»

Si el paciente no está delirante o psicótico, puede persuadirlo para iden­

tificar a la víctima. Si el paciente, psicótico o no, se niega a identificar a la víc­
tima, le puede decir que usted tiene el deber de advertir, a fin de prevenirlo
de cometer un acto criminal. El deber de advertir puede incluir la informa­
ción a los miembros de la familia del paciente, al empleador o a la policía.
A continuación se presentan tres viñetas de casos que, en diferentes
grados, pueden m ostrar el deber de advertir a las posibles víctim as (caso
1), advertir a la policía sobre una situación potencialm ente peligrosa y su
prevención (caso 2), y advertir al propio paciente sobre su autoincrim ina-
ción (caso 3). La opinión legal que sigue a las viñetas es desde la perspec­
tiva del estado de M issouri, donde los autores realizan su práctica clínica.
Los terapeutas que ejercen en otros lugares deben referirse a sus respecti­
vas legislaciones.

Caso 1

El Sr. Jesse M., un hombre caucasiano, de mediana edad, casado, deriva- .

do al psiquiatra por otro paciente, declara: «Me acosan en e¡ trabajo y quie­
ren despedirme. Esta es la cuarta vez en mi vida que soy ascendido sólo para
ser degradado y despedido o forzado a dimitir. No puedo aguantar por más
tiempo.» El terapeuta obtiene un consentimiento escrito del paciente para
contactar con su jefe e informarse de lo que está ocurriendo. En efecto, el su­
pervisor confirma la degradación del Sr. M. y el traslado a una pequeña ofi­
cina sin recorte de salario. Más tarde, el paciente m uestra al terapeuta un
escrito del supervisor sobre el tiempo esperado para completar el trabajo, y
explica al terapeuta por qué el trabajo no podría completarse en el tiempo
asignado: «Ellos están maquinando una forma de despedirme. No puedo
aguantar eso. Mataré a algunas personas del trabajo si me despiden. Podría
matarme después si la gente lo averigua.» El paciente da el nombre de sus
enemigos al terapeuta. El terapeuta comunica al paciente que lo sacará del
entorno laboral mediante una incapacidad médica -de corta duración y le
pregunta si eso le podría ayudar a resolver la crisis por ahora. El paciente
está de acuerdo y retira sus amenazas bajo estas circunstancias.
El Sr. M. da permiso por escrito al terapeuta para que hable con el psi­
quiatra de la planta, quien da su conformidad para una baja laboral inmedia­
ta. Posteriormente, el terapeuta obtiene una autorización escrita del paciente
para hablar con la esposa. En presencia del paciente, el terapeuta comenta con
ella la necesidad de revelar a los médicos de la planta sus amenazas homici­
 das, porque la concesión de una incapacidad permanente podría depender de
las tendencias homicidas del paciente y de sus problemas psiquiátricos. La do­
cumentación de sus plajies homicidas podría exponerlo a un grave riesgo en el
trabajo. El terapeuta pregunta a la esposa s¡ está de acuerdo con la valoración
de la peligrosidad de su esposo y sí ella quiere consultar a un abogado, antes
de utilizar las tendencias homicidas, basadas en la venganza, del paciente para
obtener una incapacidad permanente. La esposa se da cuenta de que el tera­
peuta podría seguir adelante sin que ella consulte con un abogado. El terapeu­
ta comenta la situación con el médico de la planta, quien está de acuerdo con
la valoración del terapeuta y le comunica que el Sr. M. le habló de que el gru­
po de trabajo era disfuncional y de sus ideas homicidas. Con la ayuda de los
médicos de la planta, al Sr. M. se le otorgó la incapacidad permanente.

Las tendencias hom icidas han sido manejadas sacando al paciente del
entorno laboral, y advirtiendo a la esposa y a los m édicos de la planta de
la peligrosidad del paciente. El paciente retira sus am enazas cuando se da
cuenta de que hay una m anera más satisfactoria de salir de su situación
que el hom icidio. Al retraerse de sus am enazas hace innecesaria la adver­
tencia directa a las posibles víctim as. Posteriorm ente la psicoterapia reve­
la las estrategias laborales socavadas del paciente, un trastorno de perso­
nalidad de base y un trastorno delirante breve. El terapeuta utiliza esta in­
trospección para ayudar al paciente a resolver los conflictos sociales que
ha tenido después de ser trasladado desde urgencias a la planta.

O pinión legal. La ley es clara acerca del deber de los profesionales sa­
nitarios de advertir a las víctimas potenciales de amenazas homicidas y/o
a las personas que puedan eliminar el motivo de los actos violentos. Tarasoff
v. Regents o f University o f California (551 P2d 334 [1976]) es el caso origen que
reconoció el deber de advertir, en defensa de los profesionales de la salud
mental. En este caso, una familia demandó al psicoterapeuta después del
asesinato de su hija a manos de un paciente psiquiátrico que había revela­
do a su terapeuta su intento de matar a la joven. La corte de California re­
glamentó que cuando un psicoterapeuta determina que su paciente presen­
ta una grave peligrosidad de ejercer la violencia sobre otra persona, tiene la
© M ASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

obligación de utilizar un cuidado razonable para proteger a la posible o

«prevenible» víctima contra tal peligro (551 P2d 344-345 [1976]). En el fallo,
al señalar la obligación que se debe a la tercera parte, la corte pone énfasis
en la «relación especial» entre el paciente y el terapeuta, apuntando que esta
relación especial puede crear legalmente obligaciones afirmativas debidas a
las terceras partes (551 P£d 344-345 [1976]). Al entrar en una relación m édi­
co/paciente, el terapeuta asume algunas responsabilidades sobre la seguri­
dad del paciente y cualquier tercera parte que el terapeuta sepa que está
amenazada por el paciente (551 P2d 344-345 [1976]). Si bien el terapeuta no
tenía una relación directa con la víctima en el caso Tarasoff, la relación espe­
cial entre el paciente/defendido y su terapeuta fue suficiente para crear una
obligación afirmativa para el beneficio de terceras personas.
136 DSM-IV-TR, La entrevista clínica

Caso 2

Desde sus tiempos de militar, el Sr. Kelvin D., un paciente con depresión
mayor, grave con rasgos psicóticos (delirios persecutorios), en remisión, tiene
un explosivo plástico de aproximadamente 83 libras de C4 seguramente depo­
sitado en una caja de acero en su sótano. Había planeado utilizarlo para remo­
ver algunos árboles de su propiedad en un lago lejano, pero después lo había
pencado mejor. El terapeuta le sugirió que podría deshacerse de los explosivos
sin problemas legales. Sólo el fuego o el encendido directo, pero no un impacto
físico, pueden hacer explotar el material. Si bien no hay un blanco, un acciden­
te podría matar a muchas personas. Después de consultar con sus colegas, el te­
rapeuta propone que el paciente contacte con su abogado o el alguacil del con­
dado para un traslado seguro de los explosivos a un emplazamiento militar.

En este caso, no está claro en qué grado está protegida la confidencia­

lidad del paciente y sí una advertencia más directa del terapeuta al go­
bernador, el FBI u otras autoridades tendría que haberse realizado.

O p inión legal. Después del caso Tarasoff, algunas cortes han aclarado
que la obligación de advertir existe solamente si hay terceras partes «iden-
tíficables» y no público general. En Thompson v. County o f Alameda (614 P2d
728 [1980]), la corte opinó que el deber de advertir no se extiende al públi­
co general, sino que solamente cuando la posible víctima es «prevenible» y
«realmente identificable». De acuerdo con el caso Thompson, no existe un
deber de advertir afirmativo cuando un paciente hace «amenazas inespecí-
ficas de dañar directamente a víctimas inespecíficas» (614 P2d 735 [1980]).
Algunos estados han rechazado la opinión del"caso Thompson y han ex­
tendido el caso Tarasoff al deber de advertir a cualquier víctima prevenible
aún si se han hecho amenazas no específicas a una víctim a particular (ver
p. ej., H am m a v. County o f M aricopa, 161 Ariz 58, 775 P2d 1122 [1989]
[A rizona]; Schuster v. Altenberg, 144 W is2d 223, 424 N W 2d 159 [1988]
[W isconsin]). Otros estados han prom ulgado un deber de advertir estatu­
tario, sim ilar al deber reconocido en el caso Tarasoff.
Por ejem plo, el estatuto de N ebraska se limita a las conductas amena­
zantes de un paciente o cliente donde las amenazas involucran a vícti-
ma(s) «razonablem ente identificables» (NEB REV STAT, para 71-1, 206.30
[1994]). H ay que tener cuidado de inform arse de las leyes y casos de «de­
ber de advertir» en cada estado donde el profesional de la salud mental
ejerce su práctica clínica.
La ley no es clara sobre crímenes del pasado. Para una profesional de
la salud, ¿es obligatorio inform ar de crímenes del pasado? ¿Es obligatorio
avisar a un paciente sobre su autoincrim inación y la pérdida de confiden­
cialidad de su historia médica?

Caso 3

El Sr. Karl D., un paciente de unos 50 años, es incapacitado por varios tras­
tornos médicos. También padece una depresión mayor, grave con rasgos para-
 noides. Él informa de que ha tenido mal genio toda su vida, que surge, por ejem­
plo, en incidentes en la carretera en que, armado de una pistola, ha seguido a
los conductores que lo han molestado hasta sus casas. «En mi vida he hecho co­
sas malas que no le he contado a nadie. Tengo un lado bueno y uno malo.»
Cuando se le pregunta sobre «las cosas malas», menciona el haber matado a per­
sonas y haber estado involucrado con el crimen organizado. A él le gustaría con­
fesarlo todo, pero desea saber si el terapeuta debería informar a las autoridades.
La terapeuta le dice que tiene que advertir a las posibles víctimas si planea
matar a alguien ahora, pero que, hasta donde ella sabe, los actos criminales pa­
sados de un paciente están protegidos por la confidencialidad médico-paciente:
Yo tendría que escribir en su historia clínica lo que me explique y tam­
bién mis intervenciones terapéuticas para hacer frente a sus problemas como
el remordimiento y la culpa. Los documentos del terapeuta no están bien
protegidos. La compañía de seguros tiene cláusulas donde el subsidio de los
paciente^depende de la revisión de las historias clínicas por parte de la com­
pañía aseguradora. La historia puede ser solicitada en un juicio.

La terapeuta aplica la regla M iranda que advierte al paciente de que

lo que diga puede ser utilizado en su contra y de que él no tiene que in­
crim inarse s in o deseéftiacerlo. También podría recibir consejo legal.

O p in ió n legal. La ley no es clara en cuanto al deber de informar so­

bre actos criminales del pasado. En M issouri, no hay casos informados que
respondan claramente a esta cuestión. Sin embargo, hay algunos estatutos
en M issouri creados para requerim ientos de denuncia para ciertas catego­
rías de inform ación restringida, tales como abuso en niños. Estos estatutos
no dan una respuesta clara para actos criminales previos que no se inclu­
yen en la categoría de denuncia obligatoria. Ya que las cortes no tienen d i­
rectam ente estudiado el tema, parecería razonable asum ir que no hay una
obligación específica para los profesionales de la salud de revelar actos cri­
minales del pasado com etidos por un paciente. Sin embargo, si surge este
tema, la mejor opción para el profesional de la salud sería buscar el aseso-
ram iento de un consejero criminal y/o de salud. El asesoramiento legal no
solam ente le proporcionará una forma de conducirse para seguir con este
tipo de situaciones, sino que también proporcionará una potencial defensa
es un delito.

a su abogado defensor si el tema fuera sometido a litigio en el futuro.

Con respecto a advertir al paciente de su autoincrim inación, tampoco
se encuentra una respuesta clara en las leyes de M issouri. Ciertamente, la
© M ASSON. S.A. Folocopiar sin a u to riza ció n

m ejor práctica para el paciente sería estar com pletam ente inform ado de
las ram ificaciones de la notificación al profesional de salud m ental acer­
ca de actos o conductas crim inales en el pasado.
Com o con cualquier tem a, el profesional de la salud debe ejercer una
precaución extrema antes de divulgar las confidencias o inform aciones
que le da el paciente. M uchos estados tienen regulaciones y/o estatutos
que protegen la privilegiada relación médico/.paciente y/o la revelación
de inform ación obtenida del paciente. En las instancias donde un deber de
advertir puede producirse, los profesionales de la salud m ental deben in-
-•* 138* \ DSM-IV-TR- La entrevista clínica
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form arse a fondo sobre las leyes y regulaciones del estado en el que ejer­
cen su práctica clínica.

h ideas delirantes
Las ideas delirantes son creencias falsas fijas, a menudo sobre algún acon-
tecimiertto como ser espiado por los vecinos o conspirar contra el paciente.
He aquí cuatro preguntas que valoran una idea delirante.

1. ¿Qué está pasando? Esto valora el contenido. H acer una pregunta

directa como

«¿Tiene ideas extrañas o locas?»

no funciona cuando el paciente no tiene introspección. Es mucho mejor

preguntar:

«¿Piensan los demás que usted tiene ideas locas?»

Este abordaje funciona porque la mayoría de los pacientes hablan de

sus ideas delirantes con los m iem bros de la familia y am igos y son recha­
zados con observaciones como «¡Eso es una locura!». Existen temas típicos
que se deben explorar: persecución, injusticia, discrim inación, culpa, gran­
deza, poder, sabiduría, celos, enferm edad, pasividad, nihilism o, pobreza,
percepciones extrasensoriales, habilidades sobrenaturales o victimización
por ondas cósm icas y rayos X.
2. ¿Por qué está pasando? Esto da al paciente la oportunidad de ofre­
cer su explicación. Puede responder indicando que lo castigan, perjudi­
can, controlan u honran.
3. ¿Adonde le conducirá esto? Esta pregunta explora las expectativas
del paciente en relación a sus ideas delirantes. Respuestas comunes son
que serán atacados o lo conducirán a la locura.
4. ¿Q ué está haciendo en relación con ello? Esto nos inform ará sobre
la reacción del paciente. Por ejem plo, se defenderá o se rendirá.

Bleuler (1972) y Schneider (1959) intentaron correlacionar el contenido

de la idea delirante con trastornos psiquiátricos específicos, especialm en­
te la esquizofrenia. Schneider describió 11 síntom as llama de primer
rango, 7 ideas delirantes, 1 idea delirante com binada con alucinaciones ci-
nestésicas y 3 alucinaciones auditivas, que él creía que eran patognomó-
nicas de la esquizofrenia. Sin em bargo, investigaciones recientes han mos­
trado que estos síntom as no son detectores ni específicos de la esquizo­
frenia. Según Mellor (1970), sólo el 80 % de los pacientes esquizofrénicos
presenta síntom as de primer rango.
Especialm ente los esquizofrénicos crónicos con síntom as negativos y
algunos esquizofrénicos agudos están libres de síntom as de primer rango.
 En cam bio, el 11,5 % de los pacientes con trastorno afectivo estudiados
por Taylor y Abrams (1973) tenía síntom as de prim er rango de Schneider.
Las ideas delirantes no son un trastorno específico. Evalúelas en el
contexto de otra psicopatología en función del tipo y la edad de inicio, el
curso, el deterioro social, la personalidad prem órbida y la asociación con
otros síntom as del estado de ánimo o cognoscitivos.
Las ideas delirantes con temas depresivos (tabla 4-1) se observan cuando
un paciente depresivo que presenta ideas delirantes se ve agobiado por
sentim ientos de culpa. Reclam ando que siempre ha sido m alvado, pero
que esto se ha descubierto hace m uy poco, espera solam ente una posible
salida: un castigo severo y sin piedad. Afirm a que suplicará por m iseri­
cordia y perdón o solicita ser castigado com o la única form a de liberarse
de la culpa.
Los delirios de grandeza (tabla 4-2) salen a la superficie sin m ucha nece­
sidad de examen. Pregunte al paciente qué le depara el futuro inmediato
y se lo presentará con pensam ientos condim entados con un brillo mesiá-
nico, riquezas, poder y salud indestructible.
M ás difíciles de explorar son las ideas delirantes de pasividad, que se
creían propias de la esquizofrenia (tabla 4-3). Los pacientes que las pre­
sentan se las intentarán ocultar. La tabla 4-3 enum era las 8 ideas deliran­
tes de Kurt Schneider, que tienen en com ún lo siguiente:

^ Tabla 4-1. Ideas delirantes con tem as depresivos

/ • Explicación Expectativas Reacción
V
Contenido del paciente del paciente del paciente

Culpa Propio carácter m al­ Castigo severo Suplica misericordia,

vado, pecador, autoacusación,
comportamiento rendición
maligno
M ASSO N, S.A. Folocopiar sin auiorización es un delito.

Pobreza Im productividad, Ser despojado de Sum isión, autodes-

inutilidad, d e b ili­ todo lo bueno y trucción, suicidio
dad moral lo malo, ridículo,
expulsión de la
sociedad

N ihilism o y Resultado de la de­ Víctima desampara­ A utom utilación

muerte privación y el da e impotente
castigo

Enfermedad Inutilidad y d e b ili­ Incapacidad perma­ Búsqueda de ayu­

dad de la mente nente, muerte da, defenderse
y el -cuerpo de lo inevitable
 Tabla 4-2. Delirios de grandeza

Explicación Expectativas Reacción

Contenido del paciente del paciente del paciente

Poderes mesiá- Elegido, renacido, Adm iración futura, Oración, ayuda, cu­
nicos recompensa es­ reconocimiento ración
pecial por sus como líder de la
méritos humanidad

Riqueza Recompensa mere­ Elogio y reconoci­ Utilización de la ri­

cida m iento público queza para abolir
la pobreza del
mundo

Poder y talento Recompensa mere­ Respeto Ayuda y guía de la

cida humanidad, gran­
des inventos

Salúd indes­ Dotación y talento Adm iración Inversión en muchas

tru ctib le , especial, elegido actividades
vida eterna

1. El paciente siente que está bajo la influencia de una poderosa fuer­

za com o rayos X, vigilancia electrónica, cam pos m agnéticos o telepatía.
2. Esta fuerza es poderosa, le hace pensar, sentir, querer y actuar
com pletam ente fuera de su propio control (sentimientos de pasividad) y
experim entar los sentim ientos y pensam ientos de otras personas más que
los propios.
3. La reacción ante esta idea delirante es la sum isión, la inapelabili-
dad, el victim ism o.

Para inducir al paciente a describir algunas ideas delirantes, comience

con una pregunta abierta como «¿Cómo controla su mente, sus pensamien­
tos, sus sentim ientos y sus acciones?». Si la respuesta es evasiva, sea más es­
pecífico y pregunte si alguien ha tratado de meterse con sus pensamientos,
sus sentim ientos o controlarlo o forzarlo a hacer cosas eq contra de sus de­
seos. Por ejemplo, puede usted com probar la imposición del pensamiento:

«¿Realm ente su pensamiento es de algún otro?» ^

Asegúrese de que el paciente está delirando y no está describiendo sen­

timientos ansiosos de desrealización, donde «las cosas parecen no ser rea­
les». El paciente delirante no los experimenta «como si», sino que está con­
vencido de estar viviendo en un mundo irreal, sin sentirse asustado por ello.
Los pacientes m aníacos afirman a veces que otras personas pueden
leer su m ente, un síntom a que tam bién verbalizan los pacientes con
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 Valorar el estado mental'- *1 4 3

esquizofrenia. Para hacer la distinción usted puede preguntar por el per­

fil com pleto de la idea delirante.

E: Danielle, ¿qué tipo de pensamientos tenía cuando fue hospitalizada la última vez?
Pa: Pensaba que las demás personas podían leer mi mente.
E: ¿Cuál era la razón para esta capacidad?
Pa: Mis pensam ientos eran tan rápidos, tan intensos y tan ruidosos, que creía que las
demás personas podían oírlos. No estaba segura de la diferencia entre decir algo
o sólo pensar en ello.
E: Entonces ¿qué hizo cuando tuvo esta experiencia?
Pa: Estaba muy frustrada con las demás personas porque no respondían a mis pen­
samientos, entonces comencé a tirarles cosas.
E: ¿Cómo volvió a controlarse?
Pa: Cuando me calmé, me di cuenta de que tenía que hablar para obtener una res­
puesta. Mis pensamientos se volvieron más lentos, los pude clasificar y expre­
sarlos con palabras.

Danielle no era una víctima pasiva de fuerzas externas com o podría

describir un paciente con esquizofrenia, sino que experim entaba los pen­
sam ientos rápidos e intensos típicos de la manía. No lanzaba objetos por
hostilidad, como un paciente con esquizofrenia, sino debido a su frustra­
ción, al sentim iento de que sus lim itaciones físicas com prim ían su propia
expresión.
Los delirios persecutorios y de grandeza (tabla 4-4) se observan en tras­
tornos del estado de ánimo, trastornos delirantes, esquizofrenia, trastor­
nos cognoscitivos y trastornos relacionados con sustancias. Valore el perfil
com pleto de estos delirios.
Junto a la persecución y la grandeza, otro tema delirante m erece aten­
ción: los celos. En el estado prem órbido el paciente puede haber sido sus­
picaz y haberse preocupado por la infidelidad conyugal. A m edida que la
idea delirante comienza a emerger, el enferm o puede com enzar a interro­
gar a su esposa durante horas, durante la m ayor parte de la noche, ale­
gando que su vagina está más húm eda que lo habitual y que ella parece
cansada, con bolsas debajo de los ojos. En el caso de una paciente, ésta
puede inspeccionar la ropa interior de su m arido buscando m anchas de
semen. Esta idea delirante no es un trastorno específico y puede conducir
tanto al suicidio como al hom icidio (M anschreck, 1989).
La rareza de los contenidos delirantes puede tener algún valor en el
diagnóstico de los trastornos psicóticos. Por ejemplo, en un trastorno de­
lirante, los delirios no extraños que involucran situaciones que podrían
ocurrir en la vida real, como ser perseguido, envenenado o infectado cons­
tituye el síntoma principal del trastorno. Los delirios no extraños deben
aparecer en ausencia de otros síntom as psicóticos que aparecen en la es­
quizofrenia. La excepción es una alucinación táctil u olfatoria que puede
corresponder al tema delirante no extraño, com o oler a gas en una pa-
2
® ciente que cree que está siendo envenenada por el gas.
. *144 DSMjy-TR La entrevista clínica
-- r. /

■ Ideas sobrevaloradas

Al igual que las ideas delirantes, las ideas sobrevaloradas no pueden

ser corregidas por los argumentos lógicos, y algunas veces no son obvia­
m ente falsas. Pueden ser persistentes; se exagera su importancia. El pa­
ciente se da cuenta del com prom iso em ocional, pero lo justifica.
De lafmism a m anera que las ideas delirantes, las ide^s sobrevaloradas
se centran entorno a temas como la injusticia, la discriminación, los des­
engaños, la traición, los celos o planes grandiosos, pero son m er^ s inten­
sas. Puede sonsacarlas con el siguiente tipo de preguntas:

«¿Hay alguien interesado en este gran negocio?»

«¿Ha sido víctima de una injusticia, una discriminación o un maltrató?»
«¿Tiene usted algún plan u objetivo importantes?»
«¿Está usted trabajando en algún invento?»
«¿Se hará usted famoso algún día?»

Aparecen en pacientes con esquizofrenia, trastornos del estado de áni­

mo, trastornos cognoscitivos, fobias, obsesiones y trastornos de la p erso­
nalidad. Las ideas sobrevaloradas no tienen un valor diagnóstico específi­
co, pero pueden ser anunciadoras de una idea delirante.

a Fobias
Las fobias consisten en un estím ulo específico, una ansiedad irracional
e inexplicable com o respuesta y un subsiguiente com portam iento de evi­
tación o tolerancia con un miedo intenso. En la entrevista es m ejor cen­
trarse en un aspecto cada vez. Los objetos o situaciones fóbicas específicas
pueden valorarse m ediante preguntas com o:

«¿Hay alguna cosa que tema como animales, objetos cortantes o las al­
turas?» (para valorar fobias específicas)
«¿Se siente cómodo hablando a una multitud? ¿Le incomoda ser obser­
vado por un grupo de personas?» (para valorar fobias sociales)
«¿Le incomoda comer en un restaurante lleno de gente o ir a un teatro
un viernes por la noche, cuando está lleno? ¿Le incomoda esperar en una
cola llena de gente?» (para valorar agorafobia)

La exploración requiere que indague usted bajo las palabras, los com ­
portam ientos y la presentación de los hechos del paciente. Puesto que las
fobias se clasifican por el tipo de objetos o situaciones temidas y evitadas,
sea específico sobre este aspecto. Pregunte por temores excesivos e irra­
cionales:

«¿Tiene algún temor excesivo o irracional?»

«¿Tiene algún tipo de ansiedad que resulte ridicula?»
 Finalmente, pregunte por com portam ientos de evitación:
/
«¿fíay alguna cosa que evite a toda costa?»

Explore si una crisis de angustia precedió al desarrollo de la fobia, lo

que ocurre a m e n u d e e n la agorafobia. Elija el orden que m ejor convenga
en el curso de la entrevista. Averigüe qué im pacto tiene la fobia en la vida
del paciente. ¿Obstruye sus actividades sociales, detiene su progreso o le ­
siona la utilización de su tiempo? Si los criterios del DSM-IV-TR para fobia
específica se cum plen, especifique el subtipo: anim al, entorno natural, in­
yecciones o agujas, situacional u otro (Am erican Psychiatric Association
2000, pág. 445 [494-501]). En pacientes m enores de 18 años, las fobias es­
pecíficas deben haber persistido por al m enos 6 meses. Adem ás de deter­
minar los subtipos de las fobias específicas, el entrevistador debe valorar si
el paciente padece agorafobia, con o sin ataques de pánico y fobia social.

■ Obsesiones
Las obsesiones deben diferenciarse de los pensam ientos agradables y
repetitivos como las fantasías sexuales, de las ideas sobrevaloradas y d e­
lirantes que acosan la mente del paciente, pero que son aceptables para él
(ego-sintónicas), y de las preocupaciones depresivas que son no deseadas,
pero no son resistidas, porque el paciente se identifica con ellas.
Explorar las obsesiones es difícil, porque el paciente se siente aver­
gonzado. Pregunte si intenta resistirse, ignorar o suprim ir los pensam ien­
tos que le avergüenzan, si cree que son absurdos o si le consum en tiem ­
po. Céntrese en el contenido típico de las obsesiones:

«¿Tiene usted imágenes pornográficas no deseadas en su mente?»

«¿Tiene pensamientos de herir a alguien?»
«¿Tiene usted pensamientos de suciedad o pensamientos de estar conta­
minado o dudas acerca de haber olvidado alg o ?».,
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

«¿Ha de tener usted las cosas particularm ente ordenadas o simétricas?»

Si el paciente está de acuerdo, siga adelante para confirm ar que los

pensam ientos son intrusos, inapropiados y resistidos por el paciente. ¿Le
causan ansiedad o estrés?

E: Sr. N., ¿tiene usted pensamientos em barazosos que se le meten en la mente en

contra de su voluntad, una y otra vez?
Pa: [dudando] No, realmente no.
E: ¿O pensamientos que le torturan, que usted no puede resistir, en los que gasta
mucho tiempo?
Pa: ¿Cómo lo sabe?
E: Se lo pregunto porque algunos de m is pacientes se sienten agobiados por pensá­
is mientos intrusos.'
Pa: Bueno, me avergüenza contárselo, aunque pienso que los pensamientos no son
embarazosos, sólo que los tengo y me vuelven loco.
E: Hábleme de ellos.
Pa: Bueno, tuve que dejar mi trabajo el mes pasado, porque estaba muy lento.
Siem pre que cogía una herramienta, me venía un pensamiento: ¿Quiere Dios que
coja esta herram ienta? ¿Quiere que la coja ahora? ¿Estoy haciendo lo correcto?
¿Debería hacer algo más a cambio? Sé que esto es absurdo, pero no podía con-
trola%estos pensamientos.

h Compulsiones
Las com pulsiones son actos repetitivos, sin sentido, que el paciente se
siente obligado a realizar de acuerdo con unas reglas u obsesiones au-
toim puestas. El paciente utiliza algunos de estos com portam ientos o actos
mentales para prevenir sim bólicam ente un acontecim iento tem ido y an­
gustioso. Las com pulsiones más com unes son comprobar, limpiar, contar,
dem andar o exigir certeza repetidamente y poner las cosas en orden.
Puesto que la m ayor parte de los pacientes adultos tienen introspección,
puede preguntarles directamente:

«¿Tiene usted que ejecutar algunas acciones en contra de lo que quiere?»

Si él se m uestra renuente, avergonzado y asustado de que usted lo con­

sidere «loco», exprésele empatia, como hace el entrevistador con el Sr. S.

E: ¿Alguna vez se ha sentido obligado a hacer algo, aun sabiendo que no tenía sen­
tido?
Pa: [dudando] ¿Qué quiere decir?
E: Algunos pacientes sienten que tienen que hacer cosas, como contar, limpiar o
comprobar innecesariamente...
Pa: Sí, yo hago esa clase de cosas. Tengo que encender el cigarrillo una y otra vez.
E: ¿Me puede decir por qué?
Pa: No hay una razón. Es un pensamiento estúpido y sin sentido.
E: Hábleme de ello.
Pa: Es realm ente estúpido. Usted debe pensar que estoy loco.
E: Bueno, entiendo su incomodidad ¿En qué consiste ese pensamiento estúpido?
Pa: Pienso en la muerte de mi padre. Tengo miedo de que muera. Si enciendo un ci­
garrillo, pienso que eso le devolverá la vida. Luego pienso que no tiene sentido.
No debería hacerlo y dejo el cigarrillo y entonces el pensamiento vuelve y tengo
que encender el cigarrillo otra vez.
E: ¿Sabe usted que eso no tiene sentido?
Pa: Absolutamente, no tiene ninguna conexión. Es ridículo.
E: ¿Por qué lo hace?
Pa: No podría vivir si algo le pasara y no hubiese intentado ayudarle. No es gran
cosa encender un cigarrillo. Tan sólo lo hago.

H abitualm ente, los niños no tienen introspección sobre sus obsesiones

y/o com pulsiones.
 Valorar el estado mental — ' 147 '

A veces las obsesiones y com pulsiones en adultos toman una cualidad

delirante cuando los pacientes com ienzan a defender el significado de sus
pensam ientos obsesivos.

Benjamín, un artista autónomo de 32 años, al principio estaba obsesiva­

mente preocupado porque pensaba que su corazón dejaría de latir cuando él
se durmiera. Consideró que sus pensamientos repetitivos no tenían sentido,
pero se sentía obligado a llamar a su terapeuta para asegurarse. Dos años
más tarde adquirió el hábito de llamar cada noche a su hermana, una enfer­
mera, para asegurarse. En esta etapa se identificaba completamente con su
preocupación y defendía sus llamadas como necesarias y terapéuticas. El
pensamiento no era considerado ego-distónico en ningún momento; se apro­
ximaba a una idea delirante.

, *
Síntomas somáticos inexplicables médicamente
Los síntomas somáticos múltiples inexplicables médicamente tipifican el
trastorno de somatización. El resultado de los exámenes de laboratorio soli­
citados para confirmar las quejas subjetivas es negativo. La siguiente lista
de síntomas estandarizados (Othm er y Desouza, 1985) ayuda a detectar es­
tos síntomas eficienterríSnte. Pregunte al paciente por síntomas particulares:
respiración breve, dismenorrea, sensación de quemazón en los órganos se­
xuales, bulto en la garganta, amnesia, vómitos y parálisis. Los pacientes con
dos o más de estos síntomas son sospechosos de tener un trastorno de so­
m atización si los síntomas interfieren con su vida, son inexplicables m édi­
camente y aparecen antes de los 30 años. El trastorno por somatización se
define en el DSM-IV-TR por síntomas dolorosos (4), síntomas gastrointesti­
nales (2), síntomas sexuales (1) y síntomas pseudoneurológicos (1) (American
Psychiatric Association 2000). Ya que los pacientes con trastorno por som a­
tización describen de forma colorida sus síntomas, pero contradictoria y va­
gamente la información objetiva, usted puede focalizar en las hospitaliza­
ciones y tratamientos médicos previos para respaldar su diagnóstico.

Conversión
Los síntom as de conversión son síntom as neurológicos inexplicables
m édicam ente com o parálisis, ceguera o sordera. Distinga los síntom as de
conversión m ediante preguntas abiertas como:

«¿Ha experimentado usted alguna vez problemas nerviosos, por ejem ­

plo, con su visión — como quedarse ciego— o para caminar — como quedar­
se paralizado— ?»

Siga una lista de 'síntomas de conversión comunes (DSM-IV-TR). A pare­

cen bajo estrés solos o junto a m últiples síntom as somáticos y a m enudo
_ 148 DSM IW R La entrevistecHmca:

tienen como resultado una «ganancia secundaria», esto es, incentivos ex­
ternos (DSM-IV-TR). Se pueden ver en cualquier trastorno psiquiátrico
(Othm er y Othmer, 2003).

Disociación

La disociación «es una alteración de las funciones integradoras de la

conciencia, la memoria, la identidad o la percepción» (American Psychiatric
Association 2000, pág. 519 [581]). Cinco trastornos disociativos deben ser
entrevistados: amnesia disociativa, fuga disociativa, trastorno de identidad
disociativo, trastorno de despersonalización y trastorno disociativo no es­
pecificado.
El trastorno de la identidad disociativo es relativamente fácil de valo­
rar si la personalidad actual es consciente de otras personalidades (Kluft
y Fine, 1993). En este caso, las preguntas directas darán la respuesta:

«¿Cambia usted de personalidad?»

Si la personalidad actual no conoce las personalidades alternativas, la

respuesta puede ser negativa. En ese caso, debe usted buscar la evidencia
de fugas o trastornos de la memoria:

«¿Tiene usted períodos de pérdida de memoria?»

Por otra parte, la familia o los amigos a m enudo han sido testigos de
estos blackouts y le han dicho al paciente que ha asum ido un nom bre dis­
tinto, con diferentes vestim entas, ha hablado con voz diferente y ha dicho
que no estaba seguro de su identidad. Usted puede abordar al paciente
desde este punto de vista y preguntar si los amigos le han dicho alguna
vez que se ha presentado en ocasiones con una personalidad diferente. A
menudo, m ediante hipnosis podrá restaurar la m emoria perdida o indu­
cir los cam bios de personalidad en estos pacientes.
La valoración del trastorno de la identidad disociativo es difícil si el pa­
ciente se presenta con hostilidad y síntomas que sugieren experiencias psi-
cóticas (Kluft, 1987). Si la hostilidad se dirige hacia el entrevistador, debe
intentar sedar al paciente con neurolépticos en vez de intentar establecer la
relación y continuar la entrevista para descubrir la naturaleza disociativa
del comportamiento. Aquí se puede utilizar el cambio de personalidad del
paciente a una personalidad amistosa, con tal de que el entrevistador reco­
nozca la disociación. Esta técnica de cambio es más rentable cuando la uti­
lizan entrevistadores experimentados (Othmer y Othmer, 2003).
El 97 % de los pacientes con trastorno de la identidad disociativo tie­
nen una historia de abuso en la infancia, el 83 % una historia de abuso se­
 xual, el 75 % una historia de abuso físico y el 68 % una historia de abuso
sexual y físico (Putnam y cois., 1986; Wilbur, 1984). Si el paciente le ha ha­
blado de experiencias de abuso, considere la valoración de un trastorno de
la identidad disociativo. El paciente puede reconocer el abuso sexual
m ientras oculta su tendencia disociativa. Kluft señala que de 33 pacientes,
sólo el 5 % llegó a autodiagnosticarse, el 15 % estaba claram ente disocia­
do durante la entrevista o después de meses o años de terapia, y el 40 %
presentaba sutiles variaciones de signos clásicos (Kluft, 1984,1985). Usted
puede reconocer signos sutiles de disociación durante la entrevista, com o
son fluctuaciones en la relación, el afecto, el nivel de desarrollo, las acti­
tudes, los puntos de vista, la m emoria y los com portam ientos, que sugie­
ren la presencia de personalidades alternantes diferentes (Franklin, 1990).
Estas observaciones pueden abrir otra vía para la detección del trastorno
de la identidad disociativo, que ahora es reconocido en una gran variedad
de culturas en todo el mundo.

Crisis paroxísticas («ataques»)

Frecuentem ente se om iten los fenóm enos paroxísticos. Los pacientes
no los consideran síntom as psiquiátricos, sino neurológicos o m édicos.
Valore los fenóm enos paroxísticos directam ente:

«¿Presenta usted algún tipo de ataque, como pérdida de conciencia, que­

darse dormido durante el día, sentirse débil o mareado, sentir que el corazón
late m uy fuerte o sentir como si fuera a tener un ataque cardíaco, una con­
vulsión o un oscurecimiento de memoria?»
V
Si la respuesta es afirm ativa, deje'que el paciente describa los ataques,
el perfil d| sus 91'ntom as, su duración, cuándo y con qué frecuencia ocu ­
rren, qué los desencadena y sus diferentes tipos, A continuación se ofrece
un resum en de las crisis más frecuentes.
© MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D esm ayo (síncoge). «Las cosas com ienzan a dar vueltas y me siento
m areado y "en blanco" cuando me levanto o tengo que estar de pie por
m ucho rato, o cuando estoy muy acalorada. Tengo que tumbarme. Las cri­
sis duran entre unos segundos y unos minutos, y dism inuyen tan pronto
com o adopto la posición horizontal con las piernas y brazos hacia arriba
y la cabeza hacia abajo.»

C risis narcolépticas. Son crisis de sueño súbitas e irresistibles. Los

pacientes duerm en suficiente durante la noche, pero tienen varias crisis de
sueño durante el día. Las siestas duran 10-20 min, pero pueden durar m ás
de 1 hora si el individuo no es despertado. En cualquier m om ento el pa­
ciente puede ser despertado. A menudo las crisis están espaciadas por
90 min o pueden repetirse varias veces y se acom pañan de tres síntomas
auxiliares: 1) ataques de catalepsia: los pacien tes describen debilidad
m uscular súbita de todo o parte del cuerpo, com o el brazo y la m andíbu­
la. La excitación em ocional, la ira o las brom as pueden desencadenar el
ataque; 2) parálisis del sueño: los pacientes se despiertan durante la noche
y están paralizados durante unos m inutos, pero son capaces de respirar;
3) alucinaciones hipnagógicas e hipnopóm picas: los pacientes describen
principalm ente alucinaciones visuales pero tam bién auditivas y cinéticas
mientras se están quedando dorm idos por la noche (alucinaciones hipna­
gógicas) y/o cuando se despiertan en m edio de la noche o por la mañana
(alucinaciones hipnopóm picas). Estas alucinaciones incorporan elementos
de la situación actual. Son descritas por el 20-40 % de los individuos con
narcolepsia.

C risis de gran m al. El paciente pierde el conocim iento y se despier­

ta confuso, débil, con cefalea y a m enudo con dolor muscular generaliza­
do; en ocasiones se producen heridas, m ordeduras de la lengua o presen­
ta incontinencia. Otros com entan que contraen y relajan rítm icam ente las
piernas y los brazos cuando pierden el conocim iento.

Seu d ocrisis. Los pacientes describen «convulsiones» epilépticas, pero

adm iten que pueden oír y ver lo que ocurre a su alrededor durante la cri­
sis, que no pueden hablar, que su cuerpo tiem bla y que sus brazos y pier­
nas se contraen. Rara vez se hacen daño, se m uerden la lengua o presen­
tan incontinencia o confusión posterior. La m ayoría de estos pacientes son
sugestionables: pueden ser inducidos a tener una seudocrisis bajo hipno­
sis o en un am biente clínico que los im presione, como en un laboratorio
electroencefalográfico.

C onvu lsiones parciales com p lejas o del lóbu lo tem poral. El pa­
ciente describe que tiene ataques de am nesia durante los cuales ejecuta
ciertas actividades autom áticas estereotipadas como son verbalizaciones
ininteligibles, inapropiadas o irrelevantes, chupeteo, deglución, golpeteo,
restregam iento de partes del cuerpo o buscar a tientas entre sus ropas. Al
final el paciente se siente confuso, presenta amnesw parcial y está fatiga­
do. Pueden transcurrir unos 20 min antes de que el paciente sea capaz de
reanudar sus actividades habituales.

Crisis de angustia. El paciente describe que tiene a menudo crisis en

las que siente como un ataque al corazón. Los síntom as'in clu ^n : palpita­
ciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardíaca; sudora-
ción; temblor o sacudidas; sensación de falta de aire o ahogo; sensación de
sofoco; dolor o malestar en el pecho; náuseas o malestar abdominal; sensa­
ción de mareo, inestabilidad, relampagueos o luces; desrealización o desper­
 sonalización; temor a perder el control o a volverse loco; temor a morir; pa­
restesias, y flashes de frío o calor (v. DSM-IV-TR, trastorno de angustia). Las
crisis comienzan a menudo en la edad juvenil. Las crisis comienzan súbita­
mente y son más intensas dentro de los primeros 10 m ’m o menos. Algunas
veces las desencadena el esfuerzo físico. Pueden aparecer inesperadamente
sin desencadenantes conocidos o en conjunción con un desencadenante ex­
terno, como estar en un ascensor atascado, o un desencadenante interno,
como cuando un paciente experimenta palpitaciones. Las crisis de pánico
con predisposición situacional son similares a las crisis de pánico limitadas
situacionalmente (American Psychiatric Association 2000, pág. 431 [477]). El
diagnóstico de crisis de pánico requiere ataques inesperados.

Crisis amnésicas (b la c k o u t alcohólico). Véase el capítulo 5, apartado 3.

A m nesia disociativa. Véase el apartado 2. Conversación: M em oria, y

capítulo 5, apartado 3.

D espersonalización. El paciente describe que después de experi­

m entar un estrés grave a m enudo siente que no es él, com o si estuviera en
una película o fuera de su cuerpo. Sin em bargo, tiene un introspección
completa.

D esrealización. El paciente describe que el m undo a su alrededor

parece irreal y extraño. Los objetos parecen más grandes (macropsia) o
m ás pequeños (micropsia) y la personas parecen desconocidas o m ecáni­
cas. El paciente tiene introspección com pleta.

Fuga disociativa. El paciente sale de casa o del trabajo inesperada­

m ente, asume una nueva identidad o se siente confuso acerca de su iden­
tidad personal. Puede aparecer perplejidad y desorientación aunque habi­
tualmente no haya evidencia de uso de sustancias, trastorno cognoscitivo
o una enfermedad médica. Después de la recuperación el paciente no re­
es un delilo.

cuerda lo que ocurrió durante la fuga.

Cam bio disociativo. El paciente cambia repentinam ente el tono de

© MASSON. S.A. Folocopiar sin autorización

voz, la expresión facial y la conducta psicom otriz. Este cam bio puede ocu­
rrir de forma aparentemente espontánea en un paciente con trastorno de
identidad disociativo, sin em bargo el cam bio puede ser debido a un d e­
sencadenante que elude al entrevistador. Un cam bio disociativo puede ser
inducido por el entrevistador después de haber sido fam iliar con una de
las identidades del paciente.
►

C risis hipoglucém ica. El paciente refiere que a m enudo se siente su ­

doroso, tembloroso y ham briento 1 o 2 horas después de comer.
152 DSM-lV-TR.'La entrevista clínica

A m nesia global transitoria. El paciente describe que ha perdido la

memoria de casi un día com pleto. N o tiene conflictos previos y las sesio­
nes de hipnosis no le hacen recuperar la memoria perdida. Estas crisis
ocurren esporádicam ente en pacientes sobre los 60 años y pueden deber­
se a insuficiencia circulatoria de las estructuras cerebrales im plicadas en la
m em oria de evocación, como el hipocampo.
*.

C risis de isquem ia transitoria (C IT). El paciente refiere deficiencias

neurológicas focales que duran m enos de 15 min, como ceguera de un ojo
o paresia de un brazo o una pierna. Estas crisis aparecen en pacientes con
enferm edad vascular cerebral.

Si una paciente describe un tipo de «ataque», pregúntele inmediata­

m ente si éste es el único tipo de ataque que presenta o si presenta varios
tipos diferentes. Por ejemplo, una paciente que sufre crisis de gran mal
puede utilizar sus ataques para conseguir una ganancia secundaria, así
com o sim ularlos. Un profesional de la salud m ental que detecte esta si­
m ulación puede llegar a la conclusión de que el paciente no tiene crisis de
gran mal y puede discontinuar la m edicación anticonvulsivante. Los pa­
cientes que sufren crisis de angustia suelen ser capaces de distinguir entre
las crisis que les sorprenden y las que pueden anticipar. Por lo tanto, es
necesario invitar al paciente a describir sus diferentes crisis.

Capacidad ejecutiva
/
El com ienzo de la demencia puede afectar primero las funciones supe­
riores cognoscitivas más complejas e integradas. Los autores del DSM-IV-TR
resumen estas funciones bajo el término capacidad ejecutiva. Incluyen la pla­
nificación, la organización, la secuenciación y la abstracción. Puede valorar
la capacidad ejecutiva siguiendo una estrategia inductiva y deductiva.
La estrategia inductiva se centra en las funciones cognoscitivas sobre
las que se basa la actividad ejecutiva. Estas funciones básicas incluyen
atención, concentración, adaptación a los cambios y memoria. En un nivel
más com plejo com prenden la abstracción, la resolución de problem as y las
dim ensiones de la inteligencia. Esta estrategia inductiva será expuesta en
el capítulo 5: Examinar.
El enfoque deductivo evalúa directamente las funciones más complejas
como se dan en la vida diaria del paciente. Busque indicios de una disminu­
ción de la eficacia intelectual del paciente haciendo preguntas específicas so­
bre su vida diaria en lugar de utilizar pruebas cuantitativas. Puede valorar la
planificación preguntando si el paciente es capaz de hacer y cumplir un ho­
rario, hacer y cumplir un presupuesto, y si utiliza su tiempo sensatamente.
Valore la secuenciación preguntándole cómo prioriza sus tareas diarias en el
 Valorar el estado mental 153 |§ 8 8 f|||

trabajo y en casa. Obtendrá una impresión sobre su habilidad para la abstrac­

ción discutiendo con él los principios sobre los cuales basa sus prioridades.
Una manera práctica de discutir estas funciones, especialm ente la or­
ganización, es pedir al paciente que describa sus actividades durante el
último día, sem ana, mes y año. Esta tarea requiere una m em oria reciente
intacta. Luego discuta con él las form as alternativas de cum plir con los
objetivos que se ha propuesto durante estos períodos de tiempo. Esta re­
flexión requiere abstracción, razonam iento y toma de decisiones. De este
m odo distinguirá las deficiencias de la capacidad ejecutiva, y el análisis de
estas deficiencias lo conducirá hacía ía exploración de las funciones cog­
noscitivas subyacentes (Royall y cois., 1992). Utilice la Entrevista de eje­
cución (EXIT) y la Evaluación cualitativa de la dem encia (QED) para exa­
m inar (v. cap. 5: Exam en y Apéndice).

Introspección (o conciencia de enfermedad)

Intuya desde el principio de la entrevista la idea que tiene el paciente
sobre sus síntom as (v. cap. 2). Evalúe su introspección sobre cada nuevo
síntom a o problema que súrja:

«¿Qué piensa usted sobre...?»

«¿Considera que es,norm al para usted?»
«¿Necesita usted ayuda por esto?»

Si él responde con:

«¡Por eso es por lo que estoy aquí!»

dem uestra al menos alguna introspección. Luego com pruebe:

«¿Cuáles son sus puntos fuertes? ¿Cómo se las va a arreglar?»

Este enfoque doble ayuda al paciente a reconocer el límite entre las fun­
ciones intactas y las alterad as. Si d e fie n d e su s sín tom as c o m o algo basado en
es un delito.

la realidad, tiene una conciencia de enfermedad limitada. Com o menciona­

mos antes, los pacientes rara vez tienen introspección sobre las alucinaciones
y las ideas delirantes persistentes, actuales y no inducidas por sustancias. La
© M ASSO N, S.A. Folocopiar sin autorización

razón es simple: la introspección se basa en el consenso entre la realidad y

la conciencia cog n oscitiv a, y e s te p r o c e s o está alterado en los estados deli­
rantes alucinatorios. Si un paciente presenta alucinaciones o un pensamien­
to delirante, el proceso patológico afecta las funciones necesarias para reco­
nocer los trastornos de la percepción y las alteraciones del pensamiento. Esta
pérdida de introspección se denomina anosognosia.
Los pacientes pueden identificar los trastornos emocionales más fácil­
mente que las alteraciones de la cognición. Esto es cierto para los pacientes
deprimidos y los esquizofrénicos. El paciente maníaco es más capaz de reco­
nocer la alteración de sus comportamientos — gastar en juergas, hiperlocuaci-
dad o aventuras sexuales indiscriminadas— que de cuestionar sus sentimien­
tos persistentes de euforia o irritabilidad. Considera más anormales el estado
de ansiedad y el estado de ánimo depresivo previos a su estado de euforia.
Las obsesiones, las com pulsiones, las evitaciones fóbicas y el abuso de
sustancias rara vez ocurren sin que el paciente tenga conciencia de su na­
turaleza patológica. Con excepción de algunos que ^busan de sustancias,
estos pacientes tienen pocos problem as para identificar su conducta como
alterada. Sin em bargo, tienen problem as para controlarla y cambiarla.

Juicio ’ /

El juicio es la habilidad para elegir objetivos apropiados y seleccionar

medios socialm ente aceptables y adecuados para alcanzarlos. Todo ello
im plica sentido de realidad, inteligencia y experiencia. Puesto que el ju i­
cio requiere una integración de la realidad externa, las necesidades inter­
nas y las habilidades de subsistencia, es un indicador sensible del trastor­
no de las funciones mentales.
Los entrevistadores suelen evaluar el juicio explorando los conoci­
mientos generales y la habilidad para resolver problemas. Los clínicos,
por ejemplo, preguntan:

«¿Por qué los ríos fluyen hasta el océano?»

«¿Por qué las estrellas salen por la noche?»
«¿Por qué el gobierno cobra impuestos?»

Las respuestas dem uestran algunos aspectos de la inteligencia social,

pero no sirven para evaluar la esencia del juicio.
Las preguntas que requieren que el paciente verbalice su punto de vista
sobre sus potencialidades y límites en un contexto social ayudan a sonsacar
la capacidad de juicio. Usted podría preguntar por los planes de futuro:

«¿Cómo ve el futuro?»
«¿Cuáles son sus posibilidades para comenzar de nuevo en la vida?»
«¿Piensa usted que puede realizar un gran invento?»
«¿Hay alguna posibilidad de que usted se vuelva famoso?»
«¿Cuál es la probabilidad de que usted se convierta en un líder de cual­
quier tipo?»

Estas preguntas consiguen que el paciente haga conexiones entre su

estado actual y su futuro. Exploran la autopercepción de sus propias ca­
pacidades y valoran la estim ación del riesgo que implican ciertas acciones
y cuánto riesgo se está dispuesto a asumir. Exponem os varias respuestas
típicas de pacientes:
Un paciente con un trastorno cognoscitivo describe objetivos m uy
poco realistas para su futuro, selecciona m edios inapropiados e ilógicos
para conseguirlos y no tiene conciencia de su falta de habilidad, expe­
riencia o procedim iento para alcanzarlos'.
El paciente co n esquizofrenia a m enudo contesta una pregunta sobre
su capacidad de juicio de forma inapropiada m ostrando un delirio extra­
ño. Puede decir:
(
«Detendré ¡a guerra de Jas galaxias.»
«Aislaré mi habitación, así los rayos X de la gran máquina no podrán pe­
netrar mi cuerpo.»

Un paciente con un'trastorno del estado de ánimo da respuestas d i­

vergentes dependiendo de si está deprim ido o maníaco. Cuando está de­
primido subestim a sus habilidades, es pesim ista sobre el resultado de sus
acciones y sobrestim a los riesgos. Su futuro parece desierto, sin posibili­
dades de crecer o tener éxito. Cuando está m aníaco, ningún objetivo es de­
m asiado elevado, percibe sus habilidades com o ilim itadas, ignora los ries­
gos y su m otivación para conseguir sus objetivos es m uy alta. Su futuro
luce con colores brillantes. Las desgracias so n olvidadas rápidam ente y,
aunque no se com pleten las tareas, la felicidad está asegurada.
Un paciente ansioso reconoce sus capacidades, pero sobreestim a los
riesgos y evita afrontarlos. Ve su futuro con precaución, prevé obstáculos
y controversias donde sea y no espera satisfacciones.
Calibre el juicio del paciente com parándolo con sus realizaciones pa­
sadas. Si sus objetivos están en línea con su trayectoria y son acordes con
sus capacidades, el paciente m antiene su buen juicio, pero si hay d iscre­
pancias entre estos aspectos, la capacidad de ju icio es mala.
Los síntom as de m uchos trastornos psiquiátricos afectan la capacidad
de juicio, por lo cual es mejor valorar sistem ática y am pliam ente la capa­
cidad de juicio en todos los pacientes. Ello mejorará su evaluación psico-
diagnóstica. Incluso los síntom as m oderados pueden tener un profundo
im pacto sobre la capacidad de juicio. Cuando un paciente cam bia de tra­
bajo, lugar, esposa, objetivos profesionales, com pañeros de negocios o es­
trategias de inversión, evalúe si estos cam bios reflejan un deterioro de la
capacidad de juicio desencadenado por un trastorno d e l estado de ánim o,
d e a n s ie d a d o p o r u so de sustancias.

APÉNDICE

Capítulo 4: Examen del estado mental

Esta lista de com probación está diseñada para que el entrevistador
perfeccionista tenga sentim ientos de culpa por no haber sido lo bastante
minucioso en su examen del estado mental. ¿Qué ha olvidado? Para apro­
vechar la culpa al máxim o, conteste cada pregunta pensando en los pa­
cientes que usted ha entrevistado sin ser capaz de establecer un diagnós­
tico. M arque los ítems no valorados en rojo. Busque en el glosario cual­
quier término que no le sea familiar.

Ponga el núm ero apropiado.

1. La voluntad del paciente para cooperar me permite utilizar el si­

guiente m étodo de valoración (anote hasta cuatro, com pare también
con el cap. 5: Examinar):
1 = observación
2 = conversación
3 = exploración
4 = exam en ____ ____ ____ ____

■ Observación
Apariencia
2. Las siguientes características de la apariencia del paciente fueron de
interés diagnóstico (anote hasta tres):
1= ninguna
2= raza
3 = diferencia entre la edad aparente y la real
4 = nutrición
5 = tipo corporal
6= higiene
7 = vestim enta
8= contacto ocular ------- ------- -------

Conciencia
3. El nivel de conciencia del paciente indica:
1= vigilia
2= letargía
3 = som nolencia
4 = estupor
5 = com a -------

Comportamien to psicom otor

4. Las siguientes funciones fueron de im portancia diagnóstica (anote
hasta tres):
1 = ninguna
2 = postura
3 = m ovim ientos expresivos
 Valorar el estado mentaí Í5 7 ' : , 5 ^

4 = m ovim ientos reactivos

5 = m ovim ientos automáticos
6 = gesticulación simbólica
7 = m ovim ientos dirigidos a un objetivo ------_ ____ _____

5. Se observaron los siguientes m ovim ientos anormales:

1 = ninguno
2 = temblores
3 = m ovim ientos atetósicos
4 = m ovim ientos coreicos
5 = estupor catatónico
6= tics ------- ------- -------

■ Conversación
Atención y concentración
6. Durante la entrevista el paciente parecía:
1 = atento
2 =^distraíble
3 = apático --------
l *
Lenguaje
7. El paciente tenía los siguientes problem as con el lenguaje (anote h as­
ta tres):
1 = ninguno
2 = alteración de la articulación
3 = disprosodia
4 = no fluido
5 = verborrea
6 = circunscripción
7 = lenguaje parafásico
8= lenguaje neologístico
9 = fallos gramaticales ------- ------- -------
es un delito.

Pensamiento
8. El paciente tenía las siguientes alteraciones del pensam iento (anote
©M A SS O N , S.A. Fotocopiar sin autorización

hasta tres):
1 = ninguna
2= utilización de palabras concretas
4 = circunstancialidad
5 = tangenciaiídad
6= perseveración
7 = palilalia
8 = asociación por asonancia
9 = bloqueo y descarrilamiento
 10 = fuga de ideas
11 = sin secuencia
1 2 = fragm entación
13 = divagación
14 = mascullación ____ ____ ____
15 = ensalada de palabras
*
Orientación
9. El paciente mostraba los siguientes tipos de desorientación (anótelas
to d a s si es ta b a n p resen tes):
1 = ninguna
2 = en persona
3 = en día de la semana
4 = en día del mes
5 = en la hora del día
6= en el mes
7 = en el año
8 = en la estación
9 = en el lugar ------------------------ -------

M em oria durante la conversación

(com pare también con el cap. 5: Examen)
10. El paciente dio los siguientes datos sobre memoria inm ediata, me­
moria a corto plazo, a largo plazo y remota:
1 = repita su nom bre (o gris, reloj, m argarita, justicia)
2 = deletree rápidamente su nom bre (o repita cuatro palabras)
3 = recuerde su nombre (o cuatro palabras) durante el curso de la
entrevista
4 = recuerde los acontecimientos de las últimas 24 horas
5 = discuta acontecim ientos pasados verificables

Afecto
11. ¿Cuál de los siguientes afectos predom inaba en su paciente durante
la entrevista?
1 = tristeza
2 = euforia
3 = disgusto
4 = ansiedad
5 = cólera
6= perplejidad
7 = culpa
8 = suspicacia
Q = saHsfarrión ____
 12. ¿Cuál de los 9 afectos faltaban? Use las claves de la pregunta 11.

13. Los afectos del paciente se expresaron sobre todo por:

1 = gesticulación
2= expresiones faciales
3 = postura
4 = m ovim ientos automáticos
5 = m ovim ientos reactivos
6 = m ovim ientos dirigidos a un objetivo
7 = tono de voz
8 = intensidad de la voz
9 = selección del vocabulario
(limite a tres categorías por im portancia) ------- ------- -------

14. El paciente regulaba sus afectos predom inantem ente por:

1 = supresión
2= control apropiado
3 = im pulsos (acting out)
4 = sim ulación
5 = ninguno de los anteriores -------

15. Cómo juzgó la intensidad de los afectos del paciente:

1 = alta
2 = mediana
3 = baja ____

16. El espectro de expresión de la afectividad del paciente fue:

1 = escaso
2 = medio
3 = amplio ____
es un delilo.

a Exploración
/
I, S.A. Fotocopiar sin autorización

Estado de áninio
17. N om bre los términos que utilizó el paciente para describir la calidad
de su estado de ánimo.

18. ¿Cuán estable era el hum or del paciente en las últimas 24 horas? Si
hubo cambios del estado de ánimo, anote el tipo y cómo aparecían
°co los cam bios.
160 DSM-IV-TR la entrevista clínica

19. ¿Cómo reacciona su paciente a las buenas noticias? Describa por lo

m enos un acontecim iento bueno y la reacción del paciente ante él.

20. Dé ejem plos que demuestren la intensidad ‘del hum or del paciente.

--------- --------------------- --------------------------------- --------------------------

21. Describa si el estado de ánimo predom inante del paciente cam bió en
las últim as 4 sem anas y cuánto duró.

Energía
22. Describa la energía del paciente.

23. ¿Es organizado en su planificación? . Sí NO

24. ¿Es fácil para él com enzar una actividad? Sí NO
25. ¿Procrastina? (¿Pospone su actividad?) SÍ NO
26. ¿Es persistente para conseguir sus objetivos? Sí NO
27. ¿Com pleta sus tareas? SÍ NO

Percepción
28. En caso de que su paciente haya tenido alucinaciones, describa su
contenido.

29. D eterm ine la etapa de conciencia de enferm edad en que se encuen­

tra el paciente en relación con las alucinaciones (I-V).

Contenido del pensam iento

30. En caso de que el paciente haya presentado ideas delirantes, descri­
ba su contenido.

31. D eterm ine la etapa de conciencia de enfermedad en que se encuen­

tra el paciente en relación con sus ideas delirantes (I-V).

32. Clasifique la idea delirante del paciente de acuerdo con su contenido

predom inante: ^
1 = m aníaco
2 = depresivo
3 = esquizofrénico
4 = inespecífico ^ 4 -------
33. Si hay alguna, describa las ideas sobrevaloradas del paciente.

34. Describa el contenido de las fobias del paciénte.

35. Si hay alguna, anote las ideas obsesivas del paciente.

36. Si hay alguna, anote las com pulsiones.

Síntomas somáticos inexplicables médicamente

37. Indique cuál de estos siete síntom as hay en el exam en de detección
rápido para trastorno de somatización:
1 = disnea o falta de aire
2 = dismenorrea
3 = sensación de quemazón en los órganos sexuales
4 = bulto en la garganta
5 = amnesia
6 = vómitos
7 - dolor en las extrem idades ____ ____ ____ ____ ____

38. En la respuesta de la pregunta 37, marque con un círculo los sínto-.

mas que se iniciaron antes de los 30 años y no tienen explicación m é­
dica.

Síntomas de conversión
39. Si hay alguno, anótelo.

Personalidad disociativa
40. Describa si su paciente ha sufrido en alguna ocasión períodos amné-
sicos en los que haya adoptado otra personalidad.

Crisis paroxísticas
41. Si hay alguna, señale las crisis paroxísticas del paciente:
1 = desmayo
2 = crisis narcoléptícas
3 = crisis de gran mal
4 = seudocrisis
5 = convulsiones parciales com plejas
6 = crisis de angustia
162 DSM JV-TR La entrevista clínica •*_

7 = blackouts alcohólicos
8 = amnesia psicógena
9 = estados de fuga
10 = crisis hipoglucém ica
11 = am nesia global transitoria
12 = crisis de isquem ias transitoria
1Í5 = tics de La Tourette ------- ------- ------- ------- -------

Introspección o conciencia de enferm edad

42. C lasifique la introspección del paciente en relación con su trastorno:
1 = reconoce los síntom as com o parte de un trastorno
2 = reconoce los síntom as, pero les da una explicación racional
3 = niega que sus síntomas sean la expresión de un trastorno ____

Juicio
43. Describa los planes futuros de su paciente. ¿Son realistas?
 V

/
v

,.C a p ítü Í0 '5

Examinar

1 Nivel de conciencia: letargo, estupor

y coma
2 Atención y vigilancia: distraibilidad
y perseveración
3 Memoria: amnesia e incapacidad para
aprender
4 Orientación: confusión
5 Lenguaje: afasia
6 Conocimiento: agnosia
7 Realización: apraxia
8 Movimientos y reflejos patológicos
9 Esfera afectiva
10 Sugestibilidad: disociación
11 Pensamiento abstracto: concreción
12 Inteligencia: demencia, retraso mental
13 Pruebas seriadas de estados psicológicos
concretos
 RESUMEN

El capítulo 5 describe funciones mentales y estados psicológicos altera­

dos en algunos trastornos psiquiátricos del Eje I. Localiza estas funciones
mentales en el cerebro y propone tests de función mental breves y de cabe­
cera y escalas comunes para la medida en serie de los estados psicológicos.

Pocas cosas son im posibles para la diligencia y la ha­

bilidad.

Sam uel Johnson (1709-1784), Rnsselas, capítulo 12 (1759)

En cada examen del estado mental que se realiza se rinde homenaje a la

historia de tres disciplinas: psiquiatría, psicología y neurología. Los padres
fundadores de la psiquiatría fueron neurólogos que diagnosticaron y trata­
ron enfermedades neurológicas y psiquiátricas. También introdujeron el
examen del estado mental. Desde entonces, la escisión entre psiquiatría y
neurología se ha ampliado, y esto se refleja en el examen del estado mental
de hoy día. El examen del estado mental hecho por neurólogos difiere del
hecho por psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales, y la diferencia refle­
ja las diferentes poblaciones de pacientes con las que estos grupos trabajan.
Los neurólogos tratan principalm ente con pacientes que sufren im­
portantes lesiones estructurales del cerebro, predom inantem ente focales,
com o accidentes vasculares cerebrales (ictus), tumores y heridas. De este
modo, el exam en neurológico del estado m ental se centra en áreas anató­
micas tales com o los lóbulos (frontal, parietal, occipital), el hem isferio de­
recho versus el izquierdo y el cerebelo. Por consiguiente, su examen del es­
tado mental se concentra en aspectos particulares, como la apraxia típica de
las alteraciones en el lóbulo frontal, afasias y agnosias y los déficit de cons­
trucción típicos por alteraciones en el lóbulo parietal, occipital y temporal.
Los psicólogos y psiquiatras tratan principalmente con pacientes que su­
fren un deterioro no estructural de las funciones del cerebro, que consiste en
cambios de humor, ansiedad.y trastornos disociativos y de la personalidad,
por nombrar sólo unos pocos. La evaluación estandarizada de'la respuesta
afectiva, la obsesividad, la hipnotizabilidad, los m ecanism os de defensa y
los patrones de transferencia observados durante la entrevista pueden ser
incluidos en el exam en del estado mental habitual si está indicado.
Adem ás, el exam en neuropsicológico del estado mental incluye varios
tests de funciones estandarizadas que pueden ser utilizados para evaluar
sistem áticam ente a los pacientes para trastornos cognitivos de inicio sutil.
Los pacientes que sufren Tres estados generales conocidos habitualm ente
son examinados en relación a su funcionam iento neuropsicológico.

1. Demencias de desarrollo progresivo debido a la enferm edad de

Alzheim er, y demencias vasculares.
2. Trastornos relacionados con sustancias, tales com o intoxicación,
abstinencia, delirium y daño persistente que pueden ser responsables de
estados amnésicos y dem encia persistente inducida por sustancias.
3. Enferm edades m édicas generales que conducen a una alteración
aguda, que causa delirium , o a una alteración crónica que causa dem en­
cia, tales com o enferm edad por VIH , trauma cefálico, enferm edad de
Parkinson, enfermedad de H untington, enferm edad de Pick, enferm edad
de Creutzfeldt-Jakob y otras (p. ej., dem encia frontotem poral y enferm e­
dad de cuerpos de Lewy).

La neurofisiología ha influenciado fuertemente a los psicólogos con su én­

fasis en medir funciones psicológicas y cognoscitivas. Ellos prefieren las me­
didas cuantitativas estándar, fiables y válidas del nivel de funcionamiento
normal de un cliente en lugar del examen del estado mental cualitativo de los
psiquiatras. Gracias a su entrenamiento, los psicólogos han alcanzado un alto
grado de sensibilidad para seleccionar tests apropiados para cuantificar los re­
cursos de sus clientes. En cambio, los psiquiatras clínicos utilizan un aborda­
je categorial para sus diagnósticos que incluye una valoración relativamente
breve de la concentración, memoria, orientación y otras funciones cognitivas.
En este capítulo se describen tests de las tres disciplinas. Se incluyen
las contribuciones del exam en neurológico del estado m ental, cóm o eva­
luar las funciones lobares, especialm ente la agnosia, la apraxia y la afasia.
Se incluyen también valoraciones cuantitativas de la expresión de afecto y
de la hipnotizabilidad. Adem ás, se m enciona un núm ero creciente de es­
calas de clasificación estándar, fiables y válidas para m edir la depresión,
la manía, la angustia, la ansiedad, la psicosis, la inteligencia y las funcio­
nes cognoscitivas, entre otras (van Riezen y Segal, 1988).
La Food and Drug Administration (FDA) norm alm ente solicita escalas
de clasificación estándar para documentar la eficacia comparativa de fárma­
cos psicotrop&s viejos y nuevos. Son los estándares para documentar el cam­
bio clínico de ti^stornos psiquiátricos,
v

¿Qué hacen los tests?

U n test en el campo d^_la salud mental mide las funciones mentales. La
mayoría de los lectores conoce algunos tests y sabe cómo usarlos. Hacer tests
ayuda a establecer y confirpiar los diagnósticos psiquiátricos. Para ello se re­
quiere la cooperación del paciente. Los pacientes hostiles o paranoicos pue­
den rehusar. Esta negativa es tan diagnóstica como una puntuación del test.
 Cualquier prueba tiene dos características: prirfTera, perm ite examinar
un deterioro sospechado de una m anera regular. Segunda, proporciona in­
form ación cuantificada sobre el deterioro en un punto determ inado de la
historia del paciente y puede servir com o línea de base y de m edida de
cambio. Perm ite docum entar la m ejoría, el m antenim iento y £ l deterioro.
Com o ya hemos m encionado, los tests difieren en intención. El test
neurológico identifica déficit de funciones superiores debidas £ lesiones
del cerebro, m ostrando el fracaso en una tarea concreta. A m enudo, el test
psiquiátrico y psicológico mide las alteraciones funcionales cuantitativa­
mente m ediante la com paración de los valores del test con estándares
ajustados por edad, por ejemplo, la Escala de inteligencia para adultos de
Wechsler (WAIS; Wechsler, 1981).

¿A quién realizar un test?

Los tests se usan selectivam ente; no se examina a todos los pacientes

para todo. Si un paciente funciona social y profesionalm ente, presenta una
historia fiable, contesta a las preguntas de m anera detallada y se com por­
ta correctam ente en la situación de entrevista, asum im os que la atención,
la com prensión y la expresión del lenguaje, la conducta psicom otora, la
orientación, la memoria e inteligencia y la abstracción están supuesta­
mente intactas. A menudo, en esta situación el psiquiatra dejará de lado
cualquier test sobre el estado mental.
Los tests se hacen normalmente cuando la exploración falla en establecer
el nivel de funcionamiento del paciente o revela deterioro. Si una confirma­
ción exterior sostiene que el paciente tiene la habilidad para ejercer sus fun­
ciones ejecutivas — planear, organizar, secuenciar y abstraer— de manera efi­
ciente y dirigida al objetivo el examen puede ser más breve. Sin embargo, en
la mayoría de los casos un paciente hace una consulta por un problema de
comportamiento que, de hecho, le afectará en sus funciones sociales y ejecu­
tivas, aunque no esté en el comienzo de demencia. Por consiguiente, se debe
hacer como valoración principal el test formal de tres funciones cognoscitivas:
orientación, memoria e inteligencia. Los pagadores a terceros como Medicare
(HCFA, 1989) también solicitan la valoración de estas tres funciones básicas.
La razón por la cual estos tests se om iten a m enudo en pacientes psi­
quiátricos con funcionam iento adecuado es doble:

1. El profesional se avergüenza de preguntar por la orientación y la

memoria.
2. N o está fam iliarizado con una valoración rápida y cuantitativa de
la inteligencia.
 ¿Cuándo debe hacer un test?
Hay dos momentos básicos en los que se puede hacer un test:

1. Cuando una disfunción surge por prim era vez en la entrevista, tal
y com o ilustra el siguiente ejemplo:

«Me está diciendo que tiene dificultades con su memoria. Me gustaría exa­
minar este problema un poco más a fondo. ¿Le importaría si realizamos un pe­
queño test para que yo pueda tener una mejor valoración de sus dificultades?»

2. Al final de la entrevista, cuando no interrum pe el curso de ésta. En

este punto usted podría decir:

«Usted me ha dado una idea de sus problemas. Me pregunto si sus pro­

blemas han afectado alguna vez su habilidad para seguir el paso del tiempo
o si han interferido con su memoria o su habilidad para resolver los proble­
mas de cada día.»

Incluso si el paciente dice,

«110 lo creo,»

entonces usted puede decir:

«¿Le importaría que le hiciese unas pocas preguntas estándar para com ­
probar su nivel de funcionamiento?»

En la mayoría de los casos el paciente estará' de acuerdo. Si el pacien­

te m ostrara o se quejara de alguna dificultad durante la entrevista, pero
usted hubiera decidido no tocar este problem a en aquel m om ento, puede
decir, p o í ejemplo:

«Usted me dijo que tenía problem as de atención. ¿Le importa si lo com ­

probam os ahora en un momento?»

¿Cómo hacer un test?

Antes de empezar, explique a su paciente la razón por la que hace un test
y por qué es importante. Compruebe las funciones superiores — por razones
económicas— en una jerarquía inversa de complejas a sencillas (Ludwig,
1985; Strub y Black, 1993). Las funciones complejas son las' que empeoran
primero; la alteración de funciones más bajas indica gravedad en aumento.
Por ejemplo, primero examine la solución de problemas y la abstracción, y,
si detecta dificultades grandes, compruebe la memoria y la orientación. Si
encuentra dificultades aquí, puede examinar la atención, la vigilancia, la con­
centración y la focalización.
En el siguiente plan primero em pezarem os con las funciones mentales
más básicas y progresaremos a las más com plejas. Otros autores (Strub y
Black, 1993; Taylor, 1993; W eintraub y M esulam , 1985) suelen seguir este
enfoque.
Aquí está la jerarquía de sencilla a compleja:

1. N ivel de conciencia: letargo, estupor y coma.

2. A tención y vigilancia: distraibilidad y perseveración,
3. M em oria: amnesia e incapacidad para aprender.
4. Orientación: confusión.
5. Lenguaje: afasia.
6. Conocim iento: agnosia.
7. Realización: apraxia.
8. M ovim ientos y reflejos patológicos.
9. Esfera afectiv a.
10. Sugestibilidad: disociación.
11. Pensam iento abstracto: concreción.
12. Inteligencia: dem encia, retraso mental.
13. Pruebas seriadas de estados psicológicos concretos.

1. NIVEL DE CONCIENCIA: LETARGO, ESTUPOR

Y COMA

La conciencia se refiere a la capacidad para reconocer y responder a es­

tímulos. El sistema de activación ascendente de la formación reticular del
tronco del cerebro y su proyección difusa al tálamo y la corteza vehiculan los
estímulos. La velocidad de disparo del sistema determina el nivel de vigi­
lancia, valorado como nivel de alerta, letárgico, obnubilado, de estupor o de
coma. El test de conciencia es sencillo (v. cap. 4, apartado 1: Observación).
Cuando se dirige al paciente letárgico en voz alta, da una respuesta. Su pen­
samiento es difuso y no dirigido a un objetivo, sus movimientos están dis­
minuidos y su conciencia es limitada. La letargía puede aparecer en ideas
delirantes debidas a la intoxicación por sustancias, alteraciones médicas (me-
tabólicas), etiología múltiple o trastornos no especificados (TNE).
Los pacientes en estado de estupor rara vez responden ni siquiera a
una estim ulación persistente y vigorosa, quizá sólo gim iendo o m ostran­
do inquietud. Form as especiales son el m utism o acinético y la catatonía
periódica de G jessing (v. glosario). El paciente obnubilado se sitúa entre el
vada del sueño, todas las otras funciones superiores estarán proporcional­
mente afectadas.
El estupor psicógeno es la com binación de dos síntom as de la catato­
nía: inm ovilidad motora y m utism o (Am erican Psychiatric A ssociation
2000, pág. 316 [353]). Es un estado de no respuesta en el que el paciente
está alerta y puede recordar todo lo que sucedió en este estado. El pa­
ciente puede resistirse a abrir los ojos y, cuando los cierra, no lo hace de
m odo tan lento y perezoso com o en un estado com atoso de verdad. La
aplicación de agua fría en el conducto auditivo (test calórico) produce nis-
tagmo, a diferencia del com a real. A dem ás, el electroencefalogram a (EEG)
es normal (Edward y Simón, 1992). El estupor psicógeno en un estado de
angustia puede paralizar al paciente a través del miedo. El estupor psicó­
geno en un trastorno de som atización sin incontinencia de orina puede in­
dicar una evitación de una situación desagradable.
El estupor psicógeno puede caracterizar formas especiales de trastorno
bipolar, llam adas psicosis confusional y de motilidad (Leonliard, 1979). Tal
estupor afecta principalmente los m ovim ientos reactivos y expresivos y en
menor grado los dirigidos a un objetivo. La incontinencia es rara. No hay
movimientos inducidos patológicamente. Se puede observar un estupor si­
milar en el retraso psicomotor extrem o de la depresión. Algún estupor psi­
cógeno se asocia a un incremento del tono muscular, la catalepsia, las este­
reotipias, la expresión facial «inexpresiva» y la incontinencia de orina.
El increm ento del tono m uscular puede determ inar una expresión fa­
cial rara, la llam ada Schnauzkram pf, donde la boca sobresale debido a la
creciente tensión en los m úsculos orales. Cuando estos pacientes están
tum bados, su cabeza se levanta un poco sobre la alm ohada debido a la
contracción de sus m úsculos esternocleidom astoideos. Esto se ha d en o­
m inado la ^almohada psíquica». Los pacientes entrevistados después de
tal estupor catatónico pueden describir la experiencia com o un m al su e­
ño e inform a^ sobre alucinaciones e ideas delirantes. N orm alm ente ad ­
m iten que podían oír al personal de guardia o a m iem bros de la fam ilia
hablando y se acuerdan de cóm o los trataron. Se preguntó a un pacien­
te por qué no contestó a ninguna pregunta cuando estaba inm óvil. El
respondió,

«porque estaba en ijiia dimensión d iferen te»:''

2. ATEftlCIÓW Y ViGILAMCSA: DISTRAIBILIDAD

Y PERSEVERACIÓN

La atención es la capacidad de un paciente en estado de alerta para

centrarse en un estím ulo exterior. El sistem a reticular activador ascendeiv
te, junto con las funciones del lóbulo frontal, son los responsables de esta
capacidad. Exam ine la atención haciendo repetir al paciente hasta siete dí­
gitos, hacia delante y hacia atrás, que se le presentan en intervalos de un
segundo (D igit Span Test; Weintraub y M esulam , 1985). El nivel más bajo
de realización norm al es de cinco dígitos hacia delante y cuatro hacia
atrás. El fracaso en cum plir este estándar se llama falta de atención o dís-
traibilidad. Los pacientes con un trastorno am nésico repiten dígitos den­
tro de los lím ites normales.
La vigilancia (concentración) se refiere a la atención m antenida a una
fuente de estím ulos. Para exam inar la vigilancia, use el Continuance
Perform ance Test (Rosvold y cois., 1956). Pida al paciente que golpee la
mesa cada vez que oiga una A de entre una serie de letras dichas al azar,
tales com o K, D, A, M, T, X, T, A, F, O, K, L, E, N, A, X, D. El núm ero de
errores (por om isión o por comisión) m uestra su capacidad para mantener
la atención. Si golpea después de cada letra, muestra perseveración. La
norma iguala el 90 % de las respuestas correctas durante una exposición
de 10 min; el 80 % si se requiere una respuesta compleja, es decir, golpear
en A sólo si una X sigue a la A.
Las puntuaciones bajas en estos tests pueden evidenciar u ji déficit de
atención que se puede ver en varios trastornos psiquiátricos, com o el tras­
torno por déficit de atención con hiperactividad, de tipo con pjjpdominio
del déficit de atención, que a m enudo persiste en la edad adulta, aún si
presenta rem isión parcial de otros síntom as preexistentes de hiperactivi­
dad (A m erican Psychiatric A ssociation 2000, pág. 90 [97]).

Perseveración e impersistencia
La perseveración es la capacidad para m antener un com portam iento
durante un largo período de tiempo; es otra medida de concentración. Se
han estandarizado listas de tres palabras, em pezando cada una con las le ­
tras F, A y S, respectivam ente, en un intervalo de 60 s (Spreen y Benton,
1969). Graduados normales de instituto responden con una media de 36 p a ­
labras durante 3 min, es decir, con 12 palabras por lista. Series de 7 o de 3
hacia atrás exam inan la perseveración y las habilidades m atem áticas, así
como otras funciones (Smith, 1976, 1975).
Pida al paciente que reste 7 de 100 y que repita la resta de cada resul­
tado (100 - 7 = 93 - 7 = 86 - 7 = 79, etc.). Los pacientes con ün C1 por de­
bajo de 80 que resten 3 en serie de 30. Grabe el tiempo y el número de
errores; no obstante, com o ya se sabe, no lia)' reglas disponibles. Se pue­
den valorar la atención y la vigilancia en combinación solicitando al pa­
ciente que diga todos los meses en orden inverso o que deletree palabras
al revés. La incapacidad para hacerlo dem uestra falta de atención o im-
 Ex t i ar 171

La perseveración motora se puede evaluar pidiendo al paciente que

m antenga los ojos cerrados, la lengua protruida o la mirada lateral. La in­
capacidad para perseverar se llama im persistencia motora. Los pacientes
con lesión en el lóbulo frontal m uestran esta im persistencia (Ben-Yishay
y cois., 1968).
La capacidad para cam biar de una conducta a otra, llamada cam biar de
actividad, se m ide con estím ulos visuales, auditivos y táctiles. El fracaso
para cam biar se llam a perseveración. Los ejem plos son los que siguen.

Visual: Al paciente se le pide que copie un modelo determinado, como

se muestra en la figura 5-1.

El paciente con perseveración visual no puede cambiar entre un dise­

ño redondeado y uno puntiagudo. Em pieza la perseveración en el diseño
redondeado (la parte m ás alta de la figura). El mismo paciente tam bién es
incapaz de yuxtaponer bucles; rompe el m odelo después de dos bucles.
Después de su prim er intento aceptable, sigue los bucles en una sola di­
rección e increm enta el número de rizos.

Auditiva: Se pide al paciente que cuente las letras del alfabeto A l, B2, etc.
A los pacientes cultos y a los inteligentes se les pide que cuenten de 3 en 3:
A3, B5, C9 y así sucesivamente. El paciente con perseveración auditiva s e las
puede arreglar al principio para juntar las letras consecutivas del alfabeto con
los números consecutivos, pero después de D4, por ejemplo, persevera en 4.

E: A l B2 C3 D4...
Pa: A l B2 C3 D4 E4 F4 G4

Los pacientes con deterioro del sistem a reticular activador, el límbico

o el lóbulo frontal, fallan en los tests de atención y de vigilancia: pacien­
tes con delirium , trastorno por déficit de atención con hiperactividad, m a­
nía grave, depresión e intoxicación por sedantes. Los pacientes con lesión
es un delito.
MASSON, S.A. Folocopiar sin autonzación

Pa:

Fig. 5-1. Perseveración.

de] lóbulo frontal pueden fallar especialm ente en los tests de cam bio de
actividad. Para hacer tests más amplios, use el H alstead-Reitan Battery
(Reitan y Wolfson, 1985) o el Luria's Neuropsychological Investigation
(Luria, 1966; Golden y cois., 1991).

3. IV1EIVSORIA: AMNESIA E INCAPACIDAD

PARA APRENDER

H ay que diferenciar memoria inm ediata, a corto plazo, a largo plazo,

reciente y remota.
Exam ine la m em oria inmediata (recordar después de 5-10 s) mediante
la repetición de letras, números (v. antes el apartado 2: Atención) o cuatro
palabras no relacionadas (marrón, honestidad, tulipán y cuentagotas)
(Strub y Black, 1993). La memoria inmediata requiere recepción, registro,
adquisición y reproducción, e implica el sistema reticular activador, el ló­
bulo frontal, el sistema límbico y el área central del lenguaje (v. cap. 4, apar­
tado 2: Conversación, lenguaje).
Se puede exam inar la m emoria inm ediata visual, que está controlada
principalm ente por el lóbulo temporal no dominante, haciendo que el pa­
ciente copie dibujos abstractos (fig. 5-2). Son útiles las instrucciones si­
guientes (Strub y Black, 1993):

«Ahora voy a enseñarle algunos dibujos sencillos. Quiero que mire cada
dibujo cuando se lo enseñe. Mírelo atentamente para que pueda dibujar de
memoria lo que haya visto. No dibuje hasta que no se lo indique.»

D espués de haber dicho esto, sujete el primer dibujo durante 5 s de­

lante del paciente. Después de retirarlo espere 5 s y dígale que lo dibuje.
Valoración: puntúe cada dibujo sobre una escala de cuatro puntos con
valores de 0 a 3:

0 = Pobre: Fallo para recordar y reproducir el dibujo.

1 = Justo; Dibujos reconocibles, pero distorsionados, rotados, parcial­
mente om itidos o confabulados.
2 = Bueno: Fácilmente reconocibles, con errores menores de integración,
om isión o adición.
3 = Excelente: reproducciones perfectas (o casi perfectas).

El paciente medio reproduce todos los dibujos con un valor de 2 o 3.

Los valores bajos indican un déficit de la m emoria visual inm ediata (Strub
y Black, 1993).
La m em oria a corto plazo es la capacidad para recordar información
después de 5-10 min, y norm alm ente se examina después de distraer al
siriph o p n fr p Ifi n r p s p n in r in n HpI m a f p r ia l \r en rom o^A
 2

4 N v

Fig. 5-2. Objetos para el test de reproducción visual de dibujos. (Reproducido de

Strub, R. L. y Black, F. W.: The Mental Status Examination in Neurology, 3 .a Edición.
F. A. Davis, Philadelphia, 199 3 . Reproducido con permiso.)

ría visual a corto plazo haciendo repetir al paciente los dibujos (fig. 5-2)
de 5 a 10 m in después de la exposición. Evalúe la memoria auditiva a cor­
to plazo pidiendo al paciente que repita cuatro palabras — m arrón, h o ­
nestidad, tu lip án y cuentagotas— y recuérdeselas al cabo de 10 m in. La
norm a equivale a 3-4 palabras para adultos sanos antes de los 60 años
(Strub y Black, 1993). Los pacientes en estadio I de una dem encia tipo
A lzheim er recuerdan 1,9 palabras de media.
Puede exam inar la memoria auditiva com pleja com probando el re­
cuerdo de una historia. Hay muchas historias de este tipo; a nosotros nos
gusta la del carnicero (de origen desconocido). Instruya al paciente para
que preste atención a la breve historia siguiente, porque tendrá que repe­
tirla en detalle y discutirla. Lea lo siguiente lentamente:
. V. m '- ,OSM-W-TR U entrewstacllmí

1 2 3
El 18 de diciembre/ 1 semana/ antes de Navidad/
4 5 6
Giovanni Scapini/ de 51 años/ casado/
7 8 •. 9
carnicero/ de origen italiano/ de Colum bia/
10 11 12 13
Missouri/ estaba cortando carne/ en la parte trasera/ de su/
14 15 16
tienda. M ientras trabajaba/ accidentalm ente/
17 18 19 20
se cortó la/ mano/ izquierda./ Se volvió tan loco/
21 22 23
que cogió/ el hacha/ y se cortó/
24
su m ano derecha también./

Por juicio clínico, el paciente debería recordar al menos 12 de los 24 ele­

mentos y captar la naturaleza ilógica del cuento; compare con el cuento de
vacaciones de Strub y Black (1993, pág. 82), que contiene 26 elementos. En
su experim ento, los adultos de menos de 70 años pueden recordar 10 ele­
mentos; los de 71-80 años 8,2 elem entos; y los de 81-90, 7,6 elementos.
Para evaluar la m em oria a largo plazo (recordar después de 30 min o de
días) haga que el paciente reconstruya la entrevista con él, o que recuerde
las cuatro palabras, o el cuento del carnicero al cabo de 30 min. Los pacien­
tes que fallan en los tests de memoria a corto plazo fracasan normalmente
en el m ism o test otra vez cuando se les pregunta después de un intervalo
más largo, com o se ha dem ostrado con pacientes con blackouts alcohólicos
(Goodwin y cois., 1970).
Los clínicos a m enudo com binan m em oria a corto plazo y a largo pla­
zo, considerándola m em oria reciente, y la distinguen de la memoria re­
mota. La m em oria reciente asegura el funcionam iento y el aprendizaje
diarios. Evalúela, por ejem plo, haciendo que un paciente internado en un
hospital describa su últim o desayuno, com ida y cena y verifí^uelo con el
stnff. La tabla 5-1 resum e los tests de m em oria que hemos destrito.
La m em oria reciente depende del registro (corteza), consolidación (hi­
pocam po), alm acenam iento (convexidad del ióbulo temporal íortical) y
recuperación (hipocam po y los núcleos m edios dorsales y el pulvinar del
tálamo). La im plicación de otras estructuras en funciones de memoria es
discutida en la literatura, com o el fórnix, la amígdala y los cuerpos m a­
m ilares, pero no se ha elaborado todavía un m o d e lo d e m e m o ria general­
mente aceptado (Young y M cGlone, 1992). El lóbulo temporal dominante
regula el aprendizaje verbal, m ientras que el lóbulo temporal no domi-
 ^ Examinar

Tabla 5-1. Dimensiones de la mem oria

Intervalo Inm ediata Reciente

de tiem po (segundos) (minutos-meses) Remota (años)

Proceso de memoria Registro Consolidación Almacenam iento

Localización Centro del lenguaje H ipocam po Corteza asociativa

cortical central Pulvinar
Núcleos dorsales
medios del tálamo

Tests Repetir: Tests de memoria Hechos sobre el

4 -7 números ade­ inm ediata pasado verif¡cables
lante Repetir después de
4 atrás 10 min
4 objetos Describir últim as
Dibujos abstractos comidas
Historia breve

Tipos de amnesia Inatención Anterógrada: Retrógrada

Afasias centrales Aprendizaje nuevo
alterado

Trastornos Intacta Intacta/Deteriorada* Intacta/D eteriorada*

Fuga Intacta Deteriorada Intacta
Amnésico Deteriorada Deteriorada Intacta
Alzheim er-tem - Deteriorada Deteriorada Deteriorada
prano
Alzheim er-tardío

*Depende de cuánto tiem po duró la fuga y de cuándo fue entrevistado el paciente.

Los síntom as de alteración de la m em oria reciente son la am nesia an-

terógrada (incapacidad para aprender m aterial nuevo) y la confabulación
(voluntad de llenar lagunas con historias inventadas).
es un delito.

Los siguientes trastornos interfieren en la m em oria reciente:

1. Trastorno am nésico persistente inducido por alcohol (síndrome de

© M A SS O N , S.A. Fotocopiar sin auiorización

Korsakoff): el alcohol depleciona la vitam ina B, (tiam ina), lo cual lesiona

los cuerpos mamilares y los núcleos m edios dorsales del tálamo.
2. Los traumatismos craneales con conm oción interrum pen tem po­
ralm ente las funciones del hipocam po. El período am nésico anterógrado
(alteración del alm acenam iento) persiste, pero la am nesia retrógrada aso­
ciada (alteración de la recuperación) remite con la mejoría.
3. La amnesia global transitoria aparece cuando en las arterias cere­
brales posteriores se obstruye la irrigación del centro de la m em oria de los
lóbulos temporales medios.
 Hay trastornos aislados en los que la recuperación de la memoria,
pero no el alm acenam iento, resulta afectada. El deterioro de la recupera­
ción se puede evaluar exam inando el reconocim iento. Sí un paciente no
puede recordar cualquiera de las cuatro palabras al cabo de 1Q min, déle
' una opción m últiple que incluya una de las palabras en cuestión. Por
ejemplo, si falla tu lipán, cuentagotas y honestidad, y sólo recuerda m a­
rrón, pregúntele:

«¿Era reloj, piedra, tulipán o lápiz una de las palabras?»

Si logra identificar tu lipán, puede almacenar, pero no recuperar. La re­

cuperación se deteriora en el olvido norm al y en la amnesia retrógrada.
Evalúe la m em oria remota (recuerdo al cabo de meses o años) ha­
ciendo hablar al pacien te sobre acontecim ientos históricos, com o la
Segunda Guerra M undial, las guerras de Corea o de Vietnam, los seis úl­
timos presidentes de Estados Unidos o acontecim ientos personales verifi-
cables com o la fecha de nacim iento, de m atrim onio o de licencia militar.
La m em oria rem ota se regula en la corteza asociativa y no en el hipo­
cam po, los cuerpos m am ilares y los núcleos m edios dorsales del tálamo.
Así pues, los pacientes con un trastorno am nésico persistente inducido
por sustancias (síndrom e de Korsakoff) o con dem encia tem prana tipo
A lzheim er todavía tienen intacta la m em oria remota, m ientras que en la
enferm edad avanzada de Alzheim er, de Pick y otras dem encias fronto-
tem porales la m em oria rem ota se deteriora debido a la atrofia cortical.
Las dem encias progresivas asociadas a m ovim ientos anorm ales, como
enferm edad de Parkinson, enferm edad de H untington y enferm edad de
Creutzfeldt-Jakob, pueden interferir con la m em oria rem ota en algunas
etapas.
Adem ás de trastornos cognoscitivos, otros trastornos psiquiátricos
— como trastornos de ansiedad graves, tratornos del estado de ánimo con
inhibición psicom otora, agitación o distraibilidad graves— pueden inter­
ferir con las funciones m nésicas debido a la falta de atención.
En trastornos disociativos com o la fuga disociativa, la amnesia diso-
ciativa o el trastorno de identidad disociativo, la amnesia retrógrada apa­
rece como resultado de un proceso de supresión o de represión. Esta amne­
sia de evocación no se asocia a la amnesia anterógrada (almacenamiento);
por tanto, hay aprendizaje nuevo. Estos trastornos disociativos pueden ser
reversibles con la hipnosis.
Los pacientes con síndrom e de Ganser (trastorno disociativo no espe­
cificado), frecuentes en la población carcelaria, también presentan trastor­
nos de mem oria. Dan respuestas de m anera consistente que se acercan a
lo correcto:

E: ¿Cuántas patas tiene un caballo?

Pa: Cinco.
 E: ¿En que mes es Navidad?
Pa: En enero.

4. ORIENTACIÓN: CONFUSIÓN

Pida al paciente que diga su nom bre, tiem po/hora del día, día de la
sem ana, fecha, año, localización actual, dirección y número de teléfono. La
desorientación espaciotem poral es indicadora de deterioro cognoscitivo
menos grave que la desorientación de persona.

5. LENGUAJE: AFASIA

Cuando observe que el paciente está perplejo, tiene dificultades para

com unicarse con usted o está indeciso en sus acciones dirigidas a un ob­
jetivo como cam inar a su silla o colgar el abrigo, exam ínelo de su nivel de
com prensión y de su expresión verbal (afasia), en el reconocim iento de
sensaciones com plejas (agnosia) y en la realización de actos rutinarios
(apraxia). El exam en le im pedirá interpretar la afasia com o un trastorno
del pensamiento esquizofrénico, la agnosia com o un retraso psicom otor y
la apraxia como una catatonía. «Phásis» en griego significa palabra. La
afasia es la pérdida de la capacidad para usar el habla.

Lateralización
Antes de exam inar la afasia, se debe determ inar la lateralización del
paciente. Esta y la dom inancia cerebral están m uy relacionadas.

1. Pregunte si el paciente es diestro o zurdo.

2. Determine con qué mano escribe, coge el cuchillo, tira una pelota
o remueve el café.
3. Pregunte si los parientes de prim er grado son diestros o zurdos (la
lateralización depende de factores genéticos).
4. Observe al paciente m ientras escribe. La persona naturalm ente
diestra m antiene su mano por debajo de la línea escrita, mientras que la
persona diestra a la fuerza la m antiene por encim a.

Los diestros tienen un hem isferio izquierdo dominante, los zurdos a

veces tienen un hem isferio derecho dom inante. En cuanto al uso de los
pies, hay una coincidencia del 89 % con el dom inio hem isférico, pero sólo
del 80-85 % con la lateralización. (N ota: Evalúe la lateralización antes de
 adm inistrar la terapia unilateral electroconvulsiva (ECT = eledroconvulsive
therapy), que se debe aplicar en el hem isferio no dom inante.)
Los pacientes afásicos tienen dificultad para entender el lenguaje (afa-
.. sia receptiva o sensorial) o para expresarse verbalm ente (afasia motora o
expresiva). Las afasias también incluyen leer y escribir. La incapacidad
para leer, llamada alexia, representa una afasia sensorial (receptiva); la in­
capacidad para escribir, conocida com o agrafía, representa una afasia mo­
tora.
El control de la afasia sensorial evalúa si el placiente entiende, escu­
chando o leyendo, el significado de palabras, frases u oraciones de com ­
plejidad creciente (alexia).
El control de la afasia expresiva examina si el paciente puede repetir pa­
labras o nom brar objetos de complejidad creciente. El examen de la agrafía
investiga la capacidad de los pacientes para escribir letras, palabras u ora­
ciones simples. Para descubrir la afasia empiece con un trabajo difícil; si no
detecta deficiencia alguna, pase al test siguiente. Si observa algún problema,
intente tareas más sencillas para evaluar la gravedad del trastorno.
Las afasias se subdividen en cuatro tipos centrales y cuatro periféricos.
Adem ás de la afasia expresiva de Broca y de la receptora de Wernicke, los
tipos centrales incluyen la afasia de conducción y la global. Los tipos pe­
riféricos son la afasia sensorial transcortical, la anóm ica, la motora trans-
cortical y la aislada.

Afasias centrales

a 1. Afasia expresiva de Broca o motora

Es el resultado de la lesión cerebral del área del habla anterior pre-
frontal (área 44 de Brodmann) (fig 5-3): el paciente utiliza nom bres y ver­
bos sin conexión gram atical correcta. El habla no tiene fluidez, es disártri-
ca y difícil, constituye el llamado lenguaje estilo telegrama.

a 2. Afasia receptiva de Wernicke o sensorial

Es el resultado de lesiones del área 22 de Brodm ann (fig. 5-3) en el ló­
bulo parietal y en la porción posterior de la circunvolución temporal su­
perior. El paciente tiene dificultad en la com prensión auditiva. Su lengua­
je se caracteriza por un habla fluida, sin esfuerzo, bien articulada, libre de
sustantivos. Puede que tenga lenguaje fluido. Com o el paciente a menudo
no discierne su propio problem a de lenguaje y a veces no tiene hemipare-
sia aparente, pérdida sensorial o nivel de conciencia alterado, su trastorno
del lenguaje se puede m alinterpretar como lenguaje psicótico (m aníaco o
 Fig. 5-3. Localización de la lesión cerebral en diferentes tipos de afasias del hem is­
ferio dom inante. Los números romanos se refieren a las lesiones en las afasias centra­
les : 1 = área 22 de Brodman en el lóbulo parietal y en la parte posterior del lóbulo tem ­
poral superior: comprensión (afasia receptiva de W ernicke); II = área 4 4 de Brodman
del lóbulo prefrontal y frontal del hemisferio dom inante: flu id e z (afasia expresiva de
Broca); III = fibras que conectan (as áreas del habla de W ernicke y de Broca; re p e ti­
ción (afasia de conducción). Las letras se refieren a lesiones observadas en afasias pe­
ricentrales; A = zona posterior lim ítrofe con el área 22 : comprensión (afasia sensorial
transcortical); B = fibras que conectan el lóbulo occipital al sistema lím bico en las se­
gundas y terceras circunvoluciones temporales: nombrar (afasia anómica); C = zona su­
perior lim ítrofe con el área 4 4 : fluencia (afasia motora transcortical).

« 3. Afasia de conducción
Se debe a una lesión del fascículo arcuato, es decir, fibras que conec­
tan los centros del lenguaje receptivo y expresivo. La repetición de pala­
bras y oraciones está gravem ente alterada. El lenguaje del paciente es flui­
do, pero tiene pausas, porque la búsqueda de palabras está alterada. Las
parafasias ílterales son normales.

«Me £¡£ista co h d u cir m i noche.»

es un delito.

b 4. Afasia global
El paciente no puede, expresar sus pensam ientos ni com prender lo que
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

dicen otras personas. Sólo pronuncia algunas sílabas. Este trastorno grave
del lenguaje se ve en legiones extensas del hem isferio dom inante con le­
sión en las áreas expresiva (Broca) y receptiva (Wernicke) del lenguaje.

Afasias pericentrales
Las afasias pericentrales se deben a lesiones alrededor de las áreas
centrales sensoriales y m otoras del lenguaje de Wernicke y de Broca.
a 1. Afasia sensorial transcortical
El paciente repite bien, su lenguaje espontáneo es fluido, pero no en­
tiende lo que oye o repite. Su lenguaje es parafásico. El déficit está causa-
'do por una lesión de la zona lim ítrofe posterior (fig. 5-3, área A).

b 2. Afasia anémica
El paciente habla con fluidez, pero con pausas para encontrar palabras.
Puede repetir y com prender bien, pero tiene dificultad en nom brar objetos.
No puede nom brar los objetos que le m uestran ni señalar los objetos nom ­
brados. Sus dificultades para encontrar palabras conducen a parafasias
(fig. 5-3, área B). Las anom ias más graves se encuentran en lesiones en las
segundas y terceras circunvoluciones temporales, que interrum pen vías
que van desde el lóbulo occipital al sistema límbico. t a s lesiones m ás altas
en el área tem poral parietal se asocian con alexia y agrafía.

h 3. Afasia motora transcortical

El paciente puede repetir y com prender bien, pero no tieóe un len­
guaje fluido (fig. 5-3, área C).

a 4. Afasia de aislamiento
El paciente no puede nombrar, o comprender, y su lenguaje no es flui­
do. Sin embargo, puede repetir todo lo que esté a su alcance auditivo, como
un loro entrenado para hablar. Esta anormalidad del lenguaje se llama eco­
lalia. La lesión implica todo el área pericentral (fig. 5-3, áreas A, B y C.)

Evaluación de las afasias

Los psiquiatras, psicólogos y asistentes sociales se encuentran cada
vez con m ás afasias. Es menos im portante identificar el subtipo que reco­
nocer su origen neurológico. Sin embargo, la identificación de un subtipo
específico puede confirm ar la naturaleza neurológica de una afasia.
Cuando encuentre un problema en el lenguaje del paciente, siga una sim ­
ple secuencia de tests para identificar el tipo. La tabla 5-2 da el perfil de
rendim iento de las afasias. La figura 5-4 muestra el árbol de decisión para
la identificación de las afasias. Si sospecha un síndrom e afásico, evalúe
como mínim o la escritura, la repetición, la fluidez y la com prensión.

e 1 . La escritura
Todos los tests para la afasia muestran que siempre hay algún grado
de aerafia (dificultades en la escritura); por tanto, la capacidad para escri-
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bir se debe exam inar primero (tabla 5-2). Busque la agrafía dando las si­
guientes instrucciones:

«Escriba, en una frase, cuál es el principal problema que le trajo aquí.»

Si el paciente falla en este test, continúe con la valoración sistemática.

El exam en de la capacidad para la escritura empieza con el dictado de le­
tras y núm eros. Luego, al paciente se le debe pedir que escriba partes del
cuerpo u objetos habituales. Si tiene éxito en estas tareas, se le pide que
escriba una frase corta describiendo a su fam ilia, el tiem po o un cuadro en
la pared. Se diagnosticará agrafía cuando se encuentren errores básicos
del lenguaje en deletrear o sustituir letras, sílabas o palabras (paragrafias)
que no se deben a déficit educacionales. Si el paciente pasa la tarea de es­
critura, probablemente no es afásico y usted puede detener el examen (v. ár­
bol de decisión, fig. 5-4). La agrafía puede darse sin afasia, com o en los ca­
sos de agrafía con alexia o en el síndrom e de Gerstm ann (v. glosario). La
agrafia no se puede excluir pidiendo al paciente que escriba su nombre,
porque incluso en presencia de agrafia grave se puede preservar la escri­
tura del nombre.

e 2. Repetición
La repetición del lenguaje hablado sólo está perturbada en las afasias
centrales, en las que están lesionadas las áreas centrales del lenguaje si­
tuadas en la cisura silviana. Las afasias periféricas- están provocadas por
lesiones alrededor de las áreas centrales del lenguaje y, por tanto, m antie­
nen una buena capacidad de repetición. La repetición puede estar afecta­
da por funciones auditivas deterioradas, producción alterada del lengua­
je o desconexión entre las áreas receptiva y expresiva del lenguaje.
Evalúe la repetición pidiendo al paciente que repita palabras y frases
de com plejidad creciente. Pida al paciente que repita el material después
de usted. Escuche los errores gram aticales, las om isiones, las adiciones, las
parafasias y la incapacidad para repetir el material dado. Para buscar el
déficit, utilice prim ero la frase más difícil (n." 10). Si la repetición está cla­
ram ente perturbada, empiece con tareas fáciles hasta establecer la magni­
tud del trastorno.

1. Paseo.
2. Escuela.
3. Broadway.
4. Comercio.
5. El río M ississippi.
6. La m ujer que fue a la tienda.
7. T o d o el m u n d o a b an d o n ó la rasa al m ism n h 'm n n
 f^ ¿ C o m p re n s ió n ^ > < ^¿C om prensión?^> « < ^ C o m p re n s ió n T >
N o ^ ------^ Si N o ^ ^ S i

Sensorial Global Receptiva

Aislamiento transcortical Anémica Expresiva De conducción

Fig. 5-4. Arbol de decisión de ocho tipos diferentes de afasia.

/
v
Vayam os al parque a pasear al perro.
9. El policía alto y rubio regulaba el tráfico en el centro.
10. Cada aspecto del problem a necesita una discusión más detallada.

Si el paciente con agrafía pasa el test de repetición, no tiene una afasia

central, sino posiblem ente una periférica, es decir, una lesión en las áreas
A, B o C (fig. 5-3). Si falla en este test, tiene una afasia central, es decir, una
lesión en el área I, II o III (fig. 5-3). En cualquier caso, usted tendrá que
evaluar luego la fluidez (fig. 5-4).

a 3. Fluidez
O bsérvela en el habla espontánea del paciente durante la entrevista. El
lenguaje no fluido es disperso, trabajoso, agramatical y lleno de pausas
para buscar las palabras. El lenguaje no fluido consiste predom inante­
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

m ente en sustantivos (estilo telegrama). Los pacientes no fluidos con afa­

sia central sufren una afasia global o expresiva, y los pacientes no fluidos
con afasia periférica sufren una afasia de aislamiento (lesiones en A, B o C
de fig. 5-3) o una afasia motora transcortical (lesión en C de fig. 5-3). Los
pacientes fluidos con afasia central sufren una afasia receptiva (lesión en
área I de fig. 5-3) o una de conducción (lesión en área III de fig. 5-3). Los
que tienen una afasia periférica presentan una afasia (fig. 5-4) anómica (le­
sión en área B de fig. 5-3) o una sensorial transcortical (lesión en área A de
fig. 5-3).
El lenguaje fluido también puede ser bastante ininteligible (afasia de
jerga) o vacío de contenido, lleno de palabras anormales (parafasias) y neo­
logism os (palabras o frases inventadas).
 Hay dos tipos de neologismos: 1) el neologism o sim bólico, repetida­
mente usado por el paciente esquizofrénico o con otros trastornos psicóti­
cos, y 2) el neologism o parafásico, acabado de inventar, al azar, no-sim bó­
lico y rara vez repetido por el paciente afásico con una lesión en el centro
•del lenguaje. Los neologism os indican creatividad patológica o incapaci­
dad para encontrar la palabra adecuada. Un ejemplo del primero es:

«El contero que m e controla y observa,»

y del segundo:

«La unicidad es como bienhabit no puedo yo coger.»

En formas m ás suaves el lenguaje afásico contiene palabras anormales

(parafasias) que afectan principalm ente a verbos y nom bres; está lleno de
artículos, conjunciones e interjecciones. A menudo hay logorrea, distingui­
ble de la m anía por el hecho de que pacientes m aníacos no tienen proble­
mas parafásicos ni afásicos. La falta de fluidez apunta a una lesión pre-
f ron tal cerebral, mientras que la fluidez con parafasia apunta a una lesión
de la parte superior poscentral del lóbulo temporal posterior o a una le ­
sión de la circunvolución marginal parietal.

h a. Comprensión
Se debe evaluar de manera que no requiera dem asiada expresión, a fin
de que la afasia expresiva no se m alinterprete como una discapacidad de
com prensión. Pida al paciente que se señale el ojo, la pierna y la nariz. Si
tiene éxito, pídale secuencias cada vez más largas, como:

«Primero señale la nariz, luego el ojo derecho, luegcf la oreja izquierda,

luego la rodilla derecha.»
-V
Los pacientes con una com prensión normal suelen ser capaces de se­
ñalar hasta cuatro objetos en secuencia. Un segundo m étodo consiste en
preguntar seis o más preguntas sí /no:
, A
«¿Va el lunes antes que el miércoles?» /
«¿Tiene el año 13 meses?»
«¿Es el invierno en Chicago más caliente que el verano?» ^
«¿Se cosechan patatas en Iowa en diciembre?»
«¿Es la nieve agua helada?»
«¿Llevan las mujeres sujetadores atléticos?»
«¿Gira la tierra alrededor del sol?»

Se debería contestar correctamente a todas las preguntas. Si ha eva­

luado la fluidez y la capacidad para repetir y comprender, puede identifi­
car cuál de los ocho subtipos de afasia está presente (fig. 5-4). En otras pa­
labras, las lesiones centrales deterioran la capacidad para repetir, las ante­
riores la capacidad para ser fluido y las posteriores la capacidad para
comprender.

h 5 . Nombrar y encontrar palabras

Pida al paciente que nombre los objetos que usted señala. Repítalo
aproxim adam ente 10 veces. Utilice partes del cuerpo, partes de un reloj y
partes de la ropa. La denom inación está norm alm ente más perturbada en
las afasias periféricas que en las centrales (tabla 5-3). Por lo tanto, este test
puede confirm ar el diagnóstico de afasia central o periférica que usted ha
establecido con su exam en de la repetición.

■ 6. Lectura en voz alta y comprensión

Estas capacidades se evalúan haciendo que el paciente lea nom bres de
objetos en voz alta y pidiéndole luego que los señale. Una tarca más difí­
cil es la de hacerle leer oraciones en voz alta y luego hacerle preguntas
sí/no sobre el contenido.

«Dos mujeres jugaban al bingo en una guardería.»

«¿Eran mujeres las jugadoras de bingo?»
«¿Había m á s de una ju g ad ora de bingo?»
«¿Jugaban al bingo en la iglesia?»

N orm alm ente, la lectura, la com prensión o ambas están perturbadas

en el paciente afásico.
Se pueden encontrar afasias en los pacientes geriátricos. Interprete el len­
guaje afásico como parte del síndrome neurológico y no como un trastorno
de pensamiento esquizofrénico. Un diagnóstico erróneo puede ser fatal. Si la
afasia se debe a un tumor o un absceso en el cerebro, se puede necesitar una
intervención quirúrgica en vez de un tratamiento a largo plazo con neuro-
lépticos. También debería ser capaz de diferenciar la seudodemencia sin afa­
sia en un paciente deprimido de la demencia real con afasia. La afasia es una
de las cuatro alteraciones cognitivas de todos los tipos de demencia (las otras
tres son apraxia, agnosia y alteración de las funciones ejecutivas).

6. CONQC1MÍEMTG: AGM0SSA

Los lóbulos parietales de la corteza cerebral integran la entrada senso­

rial, y la lesión de estos lóbulos provoca déficit llamados agnosias. Las ag­
nosias soi^ trastornos del «conocim iento», la incapacidad para reconocer
 Tabla 5-3. Agnosias y lesiones neuroanatómicas asociadas
_____________________________________ai_________
Agnosia Test Lesión Síndrome asociado

.Derecha-izquierda Señalar las partes Genética o región

derecha e iz­ parietotemporo-
quierda del pro­ occipital dom i­
pio cuerpo o el nante
del examinador
1
Dedo Levantar, nombrar Lo mismo que en
y señalar dedos derecha-izquierda
individuales

Síndrome Identificación dere- Lóbulo parietal do­

de Gerstmann cha-izquierda y m inante
dedos, escritura
y cálculo

Visual real Nombrar un objeto Corteza de asocia­

presentado o ción visual bilate­
describir su uso ral, áreas 18 y 19
sin cogerlo

Visual asociativa Nombrar objetos Lóbulo occipital iz­ Alexia

después de ser quierdo y cuerpo
seleccionados y calloso posterior
descrito su uso

Prosopagnosia Reconocer caras fa­ O ccipitotem poral b i­

m iliares sin oír lateral y temporo-
sus voces occipital inferior
derecho

Color asociativo Nombrar colores d i­ Desconexión del Alexia con agrafía

ferentes área visual y del
lenguaje

Color real Señalar diferentes Temporooccipital in ­ Prosopagnosia

colores ferior bilateral

Geográfica Encontrar el cam i­ Hem isferio derecho Agnosia derecha-

no en un am­ o izquierdo gene­ izquierda, des­
biente fam iliar; ralizado cuido espacial
encontrar ciuda­
des en un mapa
formas y la naturaleza de objetos o sensaciones. Hay diferentes tipos de ag­
nosia como la incapacidad para identificar objetos mediante el tacto, para
reconocer letras trazadas en la piel o para reconocer objetos y dibujos de
caras (tabla 5-3). Las agftosias pueden incluir desorientación espacial, de­
signación inadecuada de partes del cuerpo, desorientación derecha-iz­
quierda y falta de atención sensorial o negación de enfermedad o defecto.
Evalúe las agnosias pidiendo al paciente que identifique objetos (p. ej.,
una llave o una moneda) puestos en su m ano o que identifique números
trazados en el dorso de su antebrazo. Evalúe la identificación de dedos y
la orientación derecha-izquierda al m ism o tiem po pidiendo al paciente,
por ejemplo, que levante el dedo anular de ia mano izquierda. En resumen,
la agnosia es la incapacidad para conceptualizar sensaciones com plejas.
Los criterios para el trastorno del lenguaje expresivo y el trastorno del
lenguaje mixto expresivo-receptivo aparecen en el DSM-IV-TR en «Trastor­
nos de la com unicación» (A m erican Psychiatric Association 2000, pág. 58-
64 [67-79]).

7. REALIZACIÓN: APRAXIA

Las apraxias se refieren a la incapacidad para ejecutar acciones con un

propósito y manipulaciones de objetos dirigidas a un objetivo. Las apra­
xias están causadas por una lesión de la circunvolución prem otora de la
corteza frontal o del lóbulo parietal derecho. Hay diferentes tipos de apra­
xias, como son la incapacidad para llevar a cabo un m ovim iento, para de­
terminar cóm o debería ser el m ovim iento, para organizar la secuencia ló­
gica de m ovim ientos para actos com o vestirse, o para construir formas
sencillas o copiar diseños (tabla 5-4).
Las apraxias se valoran haciendo que el paciente lleve a cabo algún
acto habitual (p. ej., encender una cerilla), im itar una acción imaginaria
(p. ej., enhebrar una aguja) o construir una forma sencilla (p. ej., construir
un triángulo con tres lápices).

8. MOVIMIENTOS Y REFLEJOS PATOLÓGICOS

Complem ente el exam en de las apraxias evaluando los reflejos del ló­
bulo frontal, que son anoijn ales cuando se interrum pen las vías inhibito­
rias del lóbulo frontal.

R e flejo de B abin sk i. Rasguñe el m argen externo a lo largo de la

planta del pie del paciente. Un m ovim iento hacia arriba del dedo gordo
del pie del paciente es patológico.
 Tabla 5-4. Apraxias y lesiones neuroanatómícas asociadas
Apraxia Test
1. Ideomotora
Bucofacial Soplar una vela, sacar la
lengua, tirar un beso
Extremidades Ondular, sonar la nariz,
matar una mosca, ras­
car la nuca, chasquear
los dedos, tocar un tim ­
bre, usar una bomba de
pie' ’
Cuerpo entero Montar en bicicleta, jugar
a los bolos, hacer una
reverencia
II. Ideacional Tareas complejas como
coger un chicle, desen­
volverlo, meterlo en la
boca, estrujar el envol­
torio y tirarlo a la pape­
lera; o desvestirse com ­
pletamente
R e fle jo de hociq u eo. El hociqueo aparece cuando se dan golpecitos
al labio superior.
R e fle jo de chupeteo. Aparece un m ovim iento chupador cuando se
c i i a \ w n p n t f > pl I n h i o S l l O P I ' i o r .
Lesión
Cualquier lesión en el cir­
cuito siguiente lleva a la
apraxia: 1) comprensión
verbal en el área dom i­
nante de Wernicke a
2) memorias cinestésicas
en el giro supramarginal
a 3) trasmisión al área
premotora dominante
para la activación de
la memoria motora a
4) transmisión a las neu­
ronas piramidales de la
corteza motora para la
ejecución de una acción
Como antes; la apraxia ais­
lada de la parte izquier­
da del cuerpo se debe a
una lesión de 5) la vía
desde el área premotora
dominante al área pre­
motora no dominante a
través de la parte ante­
rior del cuerpo calloso o
6) de esta área premoto­
ra a la corteza motora
Sistema motor piram idal y
extrapiram idal
Corteza bilateral difusa,
especialmente ambos
lóbulos parietales
 R e fle jo palm om entoniano. Aparece un m ovim iento hacia abajo del
ángulo ipsolateral de la boca cuando se araña firm em ente la palm a de la
mano desde el m ontículo tenar al hipotenar.

Búsqueda. Rasguñe por debajo de un ángulo de la boca del pacien­

te. La bajada del ángulo ipsolateral de la boca es una respuesta positiva.

R e fle jo de pren sión (g ra sp in g ). El paciente agarra el dedo índice del

examinador cuando se frota la superficie palm ar entre el pulgar y el índice.

R e fle jo glabelar. Dé golpecitos en la frente sobre el puente de la nariz.

Los ojos parpadean después de los prim eros golpes; si no hay extinción
(reflejo perseverante de glabela), el test es positivo, lo cual es un signo ex-
trapiram idal observado en la enferm edad de Parkinson y en el parkinso­
nismo inducido por neurolépticos.

Funciones motoras
El paciente realiza m ovim ientos inducidos anorm alm ente por dem an­
da, a m enudo a pesar de las consecuencias.

O bed ien cia p atológica. Pida al paciente que saque la lengua.

O bedecerá repetidam ente, incluso si recibe cada vez un pinchazo de ag u ­
ja en la lengua.

F lexib ilid ad cérea. El paciente perm anece en la posición corporal en

la que usted le puso.

A m bitendencia. Pida al paciente que se siente. El paciente alterna

entre diferentes m ovim ientos, com o doblarse para sentarse, pero, en vez
de hacerlo, se levanta y repite esto varias veces, hasta que finalm ente se
es un delito.

queda en pie durante el resto de la entrevista.

Cooperación (M itm a ch en ). Instruya al paciente que se resista a to­

© M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización

dos los m ovim ientos, A. pesar de las instrucciones, puede ser em pujado en
todas direcciones con un ligero toque de un dedo. El com portam iento
opuesto se ve en el negativism o (Gegenhalten).

O posicionism o (G eg en h alten ). El paciente, aunque instruido para

que nos permita m over sus m iem bros, resiste los m ovim ientos con una
fuerza proporcional a la fuerza aplicada.

Ecopraxia. El paciente imita acciones com o aplaudir o chasquear o

copia acciones com pletas de usted y de otras personas. La ecopraxia se ob­
r / ;i9 0 ■■ DSM-JV-Tft. U enirewsla clínica '

serva en las afasias m otoras transcorticales y en la catatonía, y es normal

en la primera infancia.

P rensión forzada. El paciente estrecha la mano siempre que se le

ofrece una, aunque haya sido instruido para no hacerlo.

Im antación. Toque la palm a del paciente y retire sus dedos lenta­

mente; el paciente seguirá los dedos del exam inador con su mano. Tanto
la prensión forzada com o la im antación se encuentran en algunas dem en­
cias y en la catatonía.

Negativism o. Una acentuación del oposicionismo, en la que el pacien­

te resiste el m ovim iento de todos sus miem bros por parte del examinador
(movimiento pasivo) o intenta hacer lo contrario de lo que se le ha dicho.

Perseveración. El paciente repite un m ovim iento una y otra vez des­

pués de una orden como:

«Abra la boca.»

En la perseveración com pulsiva repite el m ovim iento hasta que se le

pide que haga otra tarea. La mayoría de los m ovim ientos inducidos anor­
m alm ente se observan en los pacientes con esquizofrenia, tipo catatónico,
otros trastornos psicóticos y algunas dem encias.

9. ESFERA AFECTIVA

Para diferenciar el afecto perturbado debido a lesiones corticales he­

misféricas derechas del de las psicosis funcionales, Ross (1982) ha pro­
puesto un test que mide la capacidad de un paciente para reconocer e im i­
tar el afecto. Este autor pidió a pacientes con lesiones derechas corticales
que dijeran, con tanta expresión como fuera posible, com o si fuesen acto­
res, frases cargadas em ocionalm ente. Dependiendo de Ja localización de la
lesión, estos pacientes no eran capaces de expresar afecto o reconocerlo en
otros. Hemos utilizado este enfoque con pacientes psiquiátricos. Les he­
mos pedido que representen alguno de los nueve afectos básicos innatos
transculturales (Izard y cois., 1983; com párese también con el cap. 4) utili­
zando las siguientes frases:

Afectos negativos:
Estoy enfadado, [enfado]
Estoy asqueado, [asco]
 Estoy triste, [tristeza]
Estoy asustado, [miedo]

Afectos positivos:
Estoy sorprendido, [sorpresa]
M e siento seguro, [contento]
Soy feliz, [alegría]
Estoy interesado, [interés]

Valore cada afecto en una escala de 0 a 4. Dé 1 punto por cada uno

de los cuatro elem entos siguientes: m odulación del tono de voz, exp re­
sión facial, gestos que incluyan la posición del cuerpo y ritm o del habla.
Pida a los pacientes que tienen un valor de 0 o 1 en un afecto particular
que im iten. Lea cada oración que se puntuó 1 o m enos al paciente y
m uéstrele el cam bio del tono de voz, la expresión facial, el lenguaje del
cuerpo y el ritm o del habla; es decir, intente usted expresar la oración de
la m anera qhe usted le daría un valor de 4. Luego haga repetir el test al
paciente. ^
Las pautad para valorar cada uno de los tres elem entos son las si­
guientes.

Tono de voz. El paciente cam bia la sonoridad, el grado de elevación

de la voz y la melodía d ^ la oración. Si es positivo, dé un punto.

Expresión facial. El* paciente hace cam bios faciales alrededor de la

boca, la frente y los ojos. Si es así, com pénsele con un punto.

G estos y posición del cuerpo. Un paciente cam bia la posición del

cuerpo, la postura y los gestos. Si expresa afecto claram ente, dé un punto.

R itm o del habla. El paciente cambia la velocidad del habla, la longi­

tud de las vocales y el acento sobre las sílabas. Com pense los cam bios n o ­
es un delito,

tables con un punto. No hay puntos extra por los cam bios exagerados.
Este test no es válido para diferentes poblaciones de pacientes psiquiá­
tricos y neurológicos. Se han recogido sólo unas pocas impresiones clínicas.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin aulorización

Los pacientes con lesión del lóbulo frontal derecho y posiblemente con al­
teraciones del lóbulo límbico tienen dificultad para expresar sus sentim ien­
tos (Ross, 1982). Los pacientes con conversión, trastorno de somatización y
manía pueden sobrepasar la valoración de 30. A m enudo aparecen puntua­
ciones bajas en pacientes con depresión m ayor grave, con melancolía.
Para pacientes psiquiátricos, las afirmaciones que reflejan alguno de sus
sentimientos verdaderos parecen tener más valor diagnóstico. Por ejemplo,
algunos pacientes esquizofrénicos anhedónicos' con afecto bajo parecen vol-
® verse más animados cuando expresan contenidos de pensamiento relacio­
nados con sus ilusiones. Leonhard llamó a estos pacientes «parafrénicos
cargados de afecto». Tienen mía velocidad de recuperación menor que los
«esquizofrénicos sistemáticos» (Leonhard, 1979). Hemos utilizado algunas
de estas preguntas de test en pacientes con trastorno depresivo mayor.
Estos pacientes pueden expresar los afectos negativos de nuestra escala,
pero tienen dificultades con los afectos positivos. Para medir la capacidad
del paciente para experimentar su afecto durante un período de tiempo lar­
go utilize una escala análoga de valores: 0 indica que el paciente no puede
sentir este afecto y 10 que siente este afecto frecuente e intensamente.

10. SUGESTIBILIDAD: DISOCIACIÓN

Algunos síntom as y signos psiquiátricos parecen deberse a la autosu­

gestión, com o son los síntom as de conversión y los disociativos, que se
pueden producir y anular con la hipnosis. Por tanto, la habilidad de ser
hipnotizable o altam ente sugestionable puede ser una condición necesa­
ria, pero no suficiente, para el desarrollo de estos síntom as. La hipnoti-
zabilidad puede tener un com ponente genético, ya que el trastorno de
identidad disociativa se da en familias.
La sugestibilidad es la predisposición del paciente 1) para im aginar un
sentim iento o sugerencia como:
/
«Deje que su cabeza cuelgue para que empiece a ser pesada y estire los
músculos del cuello.» ^

y 2) som eterse voluntariam ente a una petición com o:

«Empiece a respirar cada vez con más lentitud.»

La alta sugestibilidad (autosugestión) puede ir asociada con trastorno

de conversión, dísocíativo o de som atización en alguno de estos pacientes.
Incluso si es así, para explicar los síntom as en estos trastornos no basta la
sugestibilidad com o tal, sino que es necesaria la autosugestión incontrola­
da no crítica .

Evaluación de la sugestibilidad
1. Test d el balan ceo. Pida al paciente que perm anezca en pie, m an­
tenga los pies juntos y cierre los ojos. Luego pídale que im agine que está
en pie en el extrem o de una tabla de 2 m de largo de cara al otro extremo.
Déjele im aginar que alguien está levantando lentam ente el otro extremo
frente a él... que está perdiendo el equilibrio... que em pieza a inclinarse
 cada vez más y está cayendo hacia atrás. Asegure al paciente que le coge­
m rá si se cae. Repítale:

«Si usted puede realmente imaginarlo, cómo se levanta la tabla lenta­

mente, usted caerá hacia atrás. Imagínelo... imagínelo... ahora está cayendo...
cayendo...»

El test es positivo cuando el paciente oscila fuertem ente o cae.

2. Test de los párpados cansados. Pida al paciente que mire su dedo

índice levantado, un pie por delante y por encima dé su frente, sin levantar
la cabeza. Luego pídale que imagine que sus ojos están cansados y que sus
párpados pesan... que se cierran lentamente, mientras él todavía está m i­
rando hacia su dedo. El test es positivo cuando los párpados del paciente se
cierran lentamente, mientras los ojos todavía están centrados en su dedo.

3. Test d.e los dedos pegados. Pida al paciente que doble las manos
y junte fuertem ente los dedos. Luego pídale que se im agine que los dedos
están pegados.Que una fuerza de arriba y de abajo los presiona para que
estén juntos. Dígale que no los puede separar por m ucho que lo intente.
Pídale que lo intente, mientxas im agina la fuerza. El test es positivo cuan­
do el paciente no separa las manos.

4. Test d el péndulo. Se pone un objeto pequeño (como un anillo)

en una cuerda com o si fuera un péndulo. El paciente coge el péndulo en­
tre dos dedos sin. apoyar el brazo ni la mano. Pídale que se imagine que
el péndulo em pieza a balancearse prim ero en un círculo pequeño y luego
en un círculo cada vez más grande. El test es positivo cuando el objeto
em pieza a balancearse en círculo.

No arriesgue su autoridad sugiriendo que el paciente tendrá una cier­

ta sensación o que hará un determ inado m ovim iento. Déjele siem pre cla­
ro que todo depende de él:
es un delito.

«Si quiere imaginar que su brazo pesa mucho, em pezará a sentir el

peso.»
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin aulorización

De esta manera el fallo es del paciente, no suyo.

11. PENSAMIENTO ABSTRACTO: CONCRECIÓN

El pensam iento abstracto se regula con el área del lenguaje del hem is­
ferio dom inante. Para controlar el pensam iento abstracto, pida al pacien­
te que cite un proverbio. Luego pregunte su significado. Por ejemplo:
 1

«Agua pasada no mueve molino.»

«Una puntada a tiempo ahorra ciento.»

Si el paciente contesta que una circunstancia pasada ya no se puede

aprovechar o que es m ejor arreglar un pequeño problem a antes de que se
convierta en un gran problem a, entonces es capaz de abstraer. Pero, si
contesta:

«El molino no se mueve porque el agua no puede volver atrás»,

«Si hace una puntada no tiene que hacer ninguna otra más»,

m uestra pensam iento concreto.

Los pacientes con esquizofrenia a veces dan interpretaciones extrañas
a los proverbios:

«El molino se ha estropeado al pasar el agua.»

La interpretación de los refranes con los que el paciente no está fam i­

liarizado puede que no siempre evalúe la concreción.
Otro inconveniente del test del refrán es que el paciente que ha pasa­
do por muchas evaluaciones psiquiátricas ha aprendido la respuesta co­
rrecta. Adem ás, la interpretación de refranes no está estandarizada y falta
inform ación normativa. Algunos investigadores han inform ado que sólo
un 25 % de los adultos sin alteraciones cerebrales pueden interpretar co­
rrectam ente los proverbios (M acKinnon y Yudofsky, 1986). Los refranes
dependen de la cultura y, por tanto, tienen poco jralor diagnóstico (Taylor,
1993). El pensam iento concreto parece depender de una baja inteligencia
más que de la esquizofrenia (Payne y H ewlett, 1960). También se puede
observar en la dem encia. . .

Test de acabam iento. Pida al paciente que acabe varías series con­
ceptuales (p. ej., 1, 3, 5, o A, 2, B, 4, C, ?).

Test de sem ejanzas. Pida al paciente que encuentre las sem ejanzas:

«¿Qué tienen en común una manzana y un plátano?»

«¿Y un coche y un submarino?»
«¿Paz y justicia?»

Solu ción de problem as. Controle la capacidad para resolver proble-

1 ' 1 . 1 * _ - _ ' 1 ---- 1 ~ J-~ 1 « A f r\\m-v»
 «Si hay un total de 27 botellas de gaseosa, con el doble en una nevera
que en la otra, ¿cuántas botellas hay en cada nevera?»,

«Si puede llegar al trabajo en bicicleta en 45 min, pero puede conducir has­
ta allí tres veces más rápido en coche, ¿cuánto tardará en conducir hasta allí?»

12 . Inteligencia', demencia, r e t r a s o m ental

Las funciones de la inteligencia se pueden valorar groseramente con el

Test rápido de inteligencia aproximada (RAIT = Rapid Approximate Intelligente
Test; Wilson, 1967), que consiste en una tarea de m ultiplicación de: 2 x 3 ;
2 x 6; 2 x 12, 2 x 24; 2 x 48, etc. El paciente sin retraso debe ser capaz de
m ultiplicar 2 x 24. Los pacientes que no pueden m ultiplicar 2 x 24 tienen
un 85 % de posibilidades de tener un resultado inferior al 84 % de C I en
la Escala de inteligencia para adultos de Wechsler (WAIS = W echsler Adult
Intelligence Service) (Wilson, 1967; Wechsler, 1981).
Un test que valora más las capacidades verbales y el pensam iento
que el cálculo es el test de inteligencia de G race H. K ent (tabla 5-5). Un
proced im iento rápido que le puede dar una puntuación que refleje la
inteligencia del paciente es la utilización com binada d el test de K ent y
del RAIT. A m bos son fáciles de recordar.
Hemos reorganizado el test de Kent en cuatro preguntas de resolución
de problem as (1-4) y seis preguntas de conocim ientos (5-10). Un paciente
que puede resolver los problem as correctam ente tiene al menos una inte­
ligencia media (tabla 5-6). Confiam os en que superará las tres prim eras
pruebas de conocim iento por lo sencillas que son y que, por tanto, el pa­
ciente tendrá una puntuación de 26:

12 puntos por las preguntas sencillas de conocimiento (5-7).

14 puntos por las preguntas de resolución de problemas (1-4).

La persona con una inteligencia normal (tabla 5-6) o con una inteli­
gencia superior también puede contestar correctam ente las tres últimas
preguntas de conocim ientos (8-10). El paciente que no pueda responder
correctam ente a las cuatro preguntas de problem as será evaluado con las
tres preguntas sencillas de conocim iento. Si falla en contestarlas, está cla­
ramente en un grado defectual y se le puede diagnosticar com o retrasado
mental si en la escuela también dem uestra un rendimiento, bajo. Por tan­
to, sólo hacen falta cuatro preguntas de resolución de problem as y una ta­
rea de multiplicación, por ejemplo, 2 x 24, para excluir o establecer la pre­
sencia de inteligencia subnorm al (v. el test en la tabla 5-5 abajo).
 rriiiiiiiii ii11111111111111
Tabla 5-5. Test de Kent

Puntuación
máxima

Resolución de problem as
1. «Si la bandera ondea hacia el sur, ¿de qué dirección viene el viento? 3
Respuesta correcta: del norte
2. «¿A qué hora del día es su sombra más corta?» 3
Respuesta correcta: al mediodía
3. «¿Por qué la luna parece más grande que las estrellas?» 4
Respuestas correctas: porque está más abajo = 2 puntos
Los objetos cercanos parecen más grandes = 4 puntos
4. «Si su sombra se alarga hacia el nordeste, ¿dónde está el sol?» 4
Respuesta correcta: en el sudoeste

Conocimientos
5. «¿De qué se hacen las casas?» 4
Un punto por cada material, hasta cuatro puntos
6. «Dígame el nombre de algunos peces.» 4
Un punto por cada pez, hasta cuatro puntos
7. «Déme los nombres de algunas grandes ciudades.» 4
Se excluyen los pueblos pequeños. Un punto por cada ciudad,
hasta cuatro puntos.
8. «¿Para qué se usa la arena?» 4
Un punto por jugar, dos por el uso en la construcción y cuatro por
el vidrio
9. «¿Qué metal es atraído por un imán?» 4
Dos puntos por acero, cuatro por hierro
10. «¿Cuántas rayas hay en la bandera de los Estados Unidos?» 2
Respuesta correcta: trece

Puntuación total 36

R eproducida con permiso. Copyright 1 9 4 6 . The Psychological Corp., San A ntonio, TX.

Tabla 5-6. Evaluación rápida de la inteligencia

Puntuación Puntuación
Grado de inteligencia de Kent de Wiison Cl aproximado

Defectual 0-18 2 x 12 <70

Lim ítrofe 19-20 2x24 7 0 -8 0
Normal baja 21-23 2x48 a 8 0 -9 0
Media 24-31 2 x 96 / 9 0 -1 1 0
Normal brillante 32 -3 3 2 x 192 1 1 0 -1 2 0
Superior 34 -3 5 2 x 384 H 2 0 -1 3 0
Muy superior 36 2x ? > 130

De W iison, 1. C „ 1 9 6 7 ; Kent, G. H „ 194 6 .

 Las puntuaciones en los dos tipos de pregunta se pueden añadir y
usar para apreciar la inteligencia del paciente. La tabla 5-6 proporciona
una com paración de los dos tests. Un test más refinado y controlado por
edad es el WAIS. Los tests de inteligencia deben ser usados por un psico-
m etrista o un psicólogo cualificados.
En el retraso m ental, el grado de retraso se puede determ inar con tests
de inteligencia apropiados (A m erican Psychiatric A ssociation 2000, pági­
nas 41-42 [47-56]). Estas pruebas perm iten que el entrevistador determ ine
cuatro grados de gravedad:

317 Retraso mental leve C l entre 50-55 y aproximadamente 70

318.0 Retraso mental m oderado C l entre 35-40 y 50-55
318.1 Retraso m ental grave C l entre 20-25 y 35-40
318.2 Retraso m ental profundo C l inferior a 20-25

En el diagnóstico de retraso m ental, preste atención a otros trastornos

m entales habítualm ente asociados, com o son el trastorno por déficit de
atención con hiperactividad, trastornos afectivos, trastornos generales del
desarrollo, trastorno por m ovim ientos estereotipados y trastornos m enta­
les debidos a enferm edades m édicas, com o traumatismo cefálico. Los fac­
tores etiológicos específicos para la dem encia parecen com binarse con
trastornos psiquiátricos específicos:

o Síndrom e de Lesch-N yhan con conducta autolesiva intratable.

« Síndrom e de X frágil con trastorno por déficit de atención con hipe­
ractividad y fobia social.
« Síndrom e de Prader-W illi con hiperfagia y com pulsividad.
« Síndrom e de Williams con trastorno por ansiedad y trastorno por dé­
ficit de atención con hiperactividad.

Puede encontrar una revisión breve de los factores predisponentes

para el retraso m ental en el D SM -IV-TR (Am erican Psychiatric A ssociation
es un delito.

2000, pág. 45-46 [52]).

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

13. PRUEBAS SERIADAS DE ESTADOS PSICOLÓGICOS

CONCRETOS

El sistem a multiaxial DSM -IV-TR asigna el Eje V para la evaluación de

la actividad global desde 0 a 100. Adem ás de esta evaluación global, pue­
de que desee c u a lific a r el estado de actividad del paciente con una esca­
la de valores de manera más centrada en un trastorno específico. Esta
puntuación puede servir de línea basal para las evaluaciones del segui­
 m iento y le perm ite documentar, por ejem plo, el progreso de un proceso
de dem encia o la eficacia de su tratamiento.
Los clínicos utilizan varias escalas. La mayoría de estas escalas se em ­
plean rutinariam ente en estudios de eficacia y com parativos de medica-
' m entos establecidos o en investigación que son presentados a la FDA
(Food and D rug Adm inistration). Se describe a contiguación la evaluación
de algunos estados (Riezen y Segal, 1988).

Trastornos con deterioro cognoscitivo $

En los pacientes geriátricos busque el descenso de las funciones ejecu­
tivas (Royall y cois., 1992) com o signos del com ienzo de una demencia
que involucra el lóbulo frontal. Segundo, explore las dem encias con afec­
tación subcortical. Tercero, explore las dem encias que afectan a la m em o­
ria y el estado del funcionam iento cognitivo global. Existen tres procedi­
m ientos sim ples de valoración disponibles:

1. Entrevista de ejecución (EXIT).

2. Evaluación cualitativa de la dem encia (QED).
3. M iniexam en del estado mental.

Tanto EXIT como QED están reproducidos en el Apéndice, el miniexa­

men del estado mental se muestra en la tabla 5-7. El miniexamen del esta­
do mental (Mini-Mental State) se está utilizando cada vez más para medir el
estado del funcionamiento cognoscitivo (Folstein y cois., 1975). Es un pro­
cedimiento sencillo y ha sido validado frente a hallazgos anatómicos que
caracterizan dem encias tipo Alzheim er (tabla 5-7). Para el diagnóstico de
demencia, se reproduce el miniexamen del estado mental en la tabla 5-7.
La puntuación m áxim a del m iniexam en del estado m ental es 30. La in­
terpretación de la puntuación de los tests se expone después. En cuanto a
la fiabilidad de la revaluación, dentro de las primeras 24 h la revaluación
con el m ism o evaluador y con otro diferente producen un coeficiente de
Pearson de 0,89 y 0,83, respectivam ente; al cabo de 28 días, el coeficiente
de correlación producto-m om ento es 0,98. La puntuación media de vali­
dez para personas ancianas norm ales es 27,6 (n = 63); para el trastorno de­
presivo no com plicado, es 25,1 (n = 30); para la depresión con alteracio­
nes de la orientación y de la m em oria que aparecieron después del co­
mienzo de la depresión es 19,0 (n = 10), y para la dem encia es 9,7 (n = 29)
(Folstein y cois., 1975).
Las tres escalas de dem encia (EXIT, Q ED y M iniexam en del estado
mental) pueden ser utilizadas para evaluar el declive solapado.de m últi­
ples áreas del cerebro. Junto con el test de inteligencia de Kent y el Test rá­
pido de inteligencia aproximada, dispone de una batería que le permite
 Tabla 5-7. M iniexam en del estado mental

Puntuación P untuación
máxima ítem conseguida

(5) ¿En qué... (año) (estación) (fecha) (día) (mes) estamos? /________ t
^ Dé 1 punto por cada respuesta correcta
(5) ¿Dónde estamos ahora? ¿(provincia) (estado) (ciudad) 1________ 1
^hospital) (planta) o (dirección)? Dé 1 punto por cada
vespueíta correcta
(3) Nombrar tres objetos: mesa, peine, árbol. Un segundo 1________ 1
para decir cada uno. Pida al paciente que los repita
después de que usted los haya dicho. Dé 1 punto por
cada respuesta correcta en la primera tentativa. Repita
ias 3 palabras hasta que el paciente las pueda decir.
Número de in te n to s :----------
(5) Deletree «mun.do» hacia atrás. Dé 1 punto por cada letra /________/
correcta en odnum
(3) ¿Cuáles eran las tres palabras que le dije antes? No dé /________ 1
pistas. Dé 1 punto por cada palabra correcta
(2) Enseñe al paciente un lápiz y un reloj y pídale que los 1________/
nombre. Dé 1 punto por cada palabra correcta
(1) Por favor repita lo que le digo: «Ni sí, ni no, ni pero.» Dé 1________ I
1 punto si no hay error alguno
(3) Una orden de 3 pasos: «Por favor, escuche. Coja este pa­ /________ 1
pel (señálelo) con su mano derecha; dóblelo por la m i­
tad y póngalo en el suelo.» No repita la frase. Dé 1 pun­
to por cada acción correcta
(1) Enseñe al paciente la tarjeta con la frase: cierre los ojos. I________ 1
Pida al paciente que la lea y que haga lo que dice. Dé
1 punto si el paciente cierra los ojos
(1) Diga: Por favor, escriba una frase aquí (déle al paciente un 1________ 1
lápiz y un trozo de papel). Cualquier frase servirá. Dé i
punto si escribe una frase completa con significado
(1) Enseñe al paciente la tarjeta con una figura. Pídale que la I________ 1
copie. Dé 1 punto si el d ibujo se parece a la figura,
Ignore pequeñas líneas tem blorosas
(30) Puntuación total /____ /____ /
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

De Folstein, M, F.; Folstein, S, E.; M cH ugh, P. R „ 1 9 7 5 . Con perm iso de Pergamon Press. O xford, UK.

medir el grado de declinación de las funciones del cerebro de sus pacien­

tes.

Escala de valoración general

Una escala de valoración general que se ha utilizado para m edir el con­
tenido del pensamiento, la organización del pensamiento y las alteraciones
.200 « s . DSM-IV-TR.íLa entrevista clínica

del afecto es la Escala breve de valoración psiquiátrica (BPRS = B rief

Psychiatric R ating Scalé). Esta escala le permite obtener rápidam ente un per­
fil de las funciones del estado mental, incluidas las alucinaciones y las ide­
as delirantes (Overall y Gorham, 1962).

* Trastornos del humor

La severidad de los trastornos del hum or se suelen m edir con la cono­
cida Escala de valoración psiquiátrica para la jie p r e s ió n de Hamilton
(HPRSD = Ham ilton Psychiatric Rating Scale o f Depression) (Ham ilton 1960),
o con la Escala de valoración de la depresión de M ontgom ery-Asberg
(M ADRS = M ontgom ery-Asberg Depression Rating Scale) (Snaith y cois., 1986)
y la Escala de valoración de la m anía (MRS-11 = M anía R ating Scale) (Young
y cois., 1978).

Trastornos de ansiedad
La Escala de H am ilton para la ansiedad mide el estado general de la
ansiedad (H A M A S = Hantilton A nxiety Scale) (H am ilton, 1959), la Escala
de Sheehan (Sheehan, 1983) mide la angustia y la Escala de Yale-Brown de
obsesión-com pulsión (Y-BOCS = Yale-Brown Obsession and Compulsión
Scale) mide las obsesiones y com pulsiones (Goodm an y cois., 1989a,b) como
diferentes com ponentes de la ansiedad.
D isponem os de una amplia gam a de escalas de evaluación validadas
y estandarizadas para trastornos específicos y su núm ero va en aum ento
(Riezen y Segal, 1988). En nuestra experiencia, un pequeño grupo de es­
calas usadas repetidam ente es práctico y m ide suficientem ente el estado
basal y sus cam bios.

Hallazgos en el estado mental como apoyo

para el diagnóstico: una advertencia
En los capitulos 4 y 5 hem os descrito el exam en del estado mental. En
cada trastorno clínico se presentan estados mentales característicos. El
com portam iento del paciente tiene un im pacto diagnóstico inm ediato has­
ta el punto de que algunos entrevistadores dicen que pueden «establecer
un diagnóstico aproximado» en los prim eros 20 s. Sin em bargo, este pro­
ceder puede dar lugar a un diagnóstico erróneo, dado que el estado m en­
tal puede cam biar radicalmente en 24 horas.
La valoración del estado mental es sólo uno de los tres elem entos
esenciales del diagnóstico, ya que los otros son la historia psiquiátrica y la
 Examinar 201

familiar (v. cap. 6). La valoración del estado m ental com plem enta el as­
pecto longitudinal de la psicopatología del paciente con datos de corte
transversal. Gauron y Dickinson (1966a,b) encontraron que el clínico ex­
perimentado «dependía menos de ia presencia... y prestaba m ás atención
al cuadro clínico en relación a la historia pasada...» Nos centrarem os en
este punto en el capítulo siguiente.

APÉNDICE

Capítulo 5: Examinar
Esta lista de com probación está diseñada para ayudar a la autoeva-
luación. Si exam ina la orientación, la m em oria y las funciones intelectua­
les, cumple con los criterios de calidad mínimos. Póngase un notable si
apoyó su diagnóstico principal con un test dirigido, por ejem plo, para
examinarUa afasia, la apraxia y/o la agnosia en el paciente con dem encia
o valorar la hipnotizabilidad en el paciente con un trastorno disociativo.
Póngase ui¿ sobresaliente si utilizó m ás de dos pruebas dirigidas a esta­
blecer el diagnóstico principal.

1. Seleccioné tests adecuados para com pletar mi evaluación diagnós-

tica. ^

2. El p acien te (¿enía problem as con la atención y con cen tració n .

En caso afirmativo, evalué la atención y concentración con:
series de dígitos
restas de 7 en 7 (3 en 3)
nom brar los meses hacia atrás
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

deletrear palabras al revés

3. El paciente mostraba signos de perseveración. Si era así, evalué ia

perseveración:
copiando m odelos que cam bian
repitiendo com binaciones número-letra
golpeando en ciertas letras

4. El paciente tenía deterioro de la memoria. Si era así, evalué la m e­

m oria im m ediata con:
repetición de palabras
dibujo de figuras
repetición de relatos
-•202...i-r; DStó-IV-TR.: Ua entrevista clínica

5. Valoré la m em oria a corto plazo;

recuerdo de cuatro palabras después de 10 min

6. Valoré la m em oria a largo plazo:

recuerdo de la descripción de la últim a com ida al com ienzo de
la entrevista (comprobada)

7. * Valoré la m em oria remota:

recuerdo de acontecimientos históricos
fechas personales com probables (cumpleaños, boda, etc.)

8. El paciente estaba desorientado. Si era así, evalué la orientación

preguntándole:
su nombre
lugar de la entrevista
día de la sem ana
fecha
m om ento del día

9. Valoré la lateralización de m anos/pies:

preguntándolo
preguntando con qué mano escribe el paciente
coge un cuchillo
lanza una pelota
rem ueve el café
observando la posición de la mano m ientras escribe
preguntando con qué pie chuta el balón

10. El paciente tenía un trastorno del lenguaje. Si era así, evalué la

afasia:
haciéndole escribir su motivo de consulta
haciéndole repetir frases
haciéndole cum plir órdenes
observando su fluidez

11. El paciente tenía una de las siguientes alteraciones del lenguaje:

afasia central (incapacidad para repetir)
afasia de expresión (no fluida) * /
neologism os
habla parafásica ^

12. Evalué al paciente en cuanto a la agnosia:

escribiendo letras sobre su mano
haciéndole identificar m onedas sólo por el tacto
haciéndole nom brar sus dedos
haciéndole señalar partes de su cuerpo a derecha e izquierda
 Examinar i. 203

13. Evalué las apraxias pidiendo al paciente que realizara acciones

im aginarias como:
apagar una vela (bucofacial)
usar una pala m atam oscas (extremidades)
balancear una raqueta de tenis (cuerpo)
acción com pleta de m asticar un chicle (ideacional)

14. Evalué los siguientes reflejos de lóbulo frontal

hociqueo
Babinski
chupeteo
palm om entoniano
prensión
búsqueda
glabelar

15. Observé los siguientes m ovim ientos anormales:

flexibilidad cérea
ecopraxia
perseveración
prensión forzada
im antación
cooperación
oposicionism o
negativism o
ambitendencia

16. El paciente tenía una alteración afectiva. Si era así, la evalué con
el test de los 9 afectos.

17. El paciente parecía tener síntomas de conversión/disociativos.

Valoré su sugestibilidad con:
test del balanceo
(test de los párpados cansados
test de los dedos pegados
tq£t del péndulo

18. El paciente m ostraba deterioro intelectual. Exam iné su capacidad

para pensar con:
refranes
test de term inación
sem ejanzas
test de Kent
tabla de m ultiplicar 2 x 3 , 2 x 6 , 2 x 1 2 , etc.
204 DSM-IV-TR La entrevista clínica i

19. El paciente mostraba un estado em ocional o cognoscitivo anóm a­

lo. Establecí la línea basal m ediante una escala estandarizada:
Escala breve de valoración psiquiátrica (BPRS)
Escala de Hamilton de valoración psiquiátrica para la depre­
sión (HPRSD)
Escala de valoración de la manía (MRS-11)
Escala de valoración de la depresión de M ontgom ery-Asberg
(M ADRS)
Escala de H am ilton para la ansiedad (HAMAS)
Escala de angustia de Sheehan
Escala de obsesión-com pulsión de Yale-Brown (Y-BOCS)
Entrevista de ejecución (EXIT)
Evaluación cualitativa de la dem encia (QED)
M iniexam en del estado mental

1
Cinco pasos para establecer
un diagnóstico

1 Claves diagnósticas
Malestar
Síntoma principal
Signos
Expansión versus focalización
Diagnóstico diferencial
2 Criterios diagnósticos
Trastornos clínicos (Eje I)
Trastornos de la personalidad (Eje II)
Problemas psicosociales y ambientales (Eje IV)
Trastornos no especificados (TNE)
Comprobación de trastornos no explorados
3 Historia psiquiátrica
Personalidad premórbida
Curso de los trastornos clínicos
Curso de los trastornos de la personalidad
Tratamientos previos
Historia social
Historia médica (Eje III)
Historia fam iliar
4 Diagnóstico
Recursos
Formulación diagnóstica
Diagnóstico multiaxia.l
Ejes I y II
Eje III
Eje IV
Eje V
5 Pronóstico
 16

RESUMEN

El capítulo 6 describe cinco pasos para establecer un diagnóstico: 1) re­

cogida de claves diagnósticas; 2) com probación de criterios diagnósticos;
3) evaluación de la historia psiquiátrica; 4) diagnóstico con evaluación
multia^ial, y 5) pronóstico.

Pero ¿dónde será hallada la sabiduría?

Y ¿dónde se halla la com prensión?

La Sagrada Biblia, King Jam es Versión,

Job 28:12

INTRODUCCIÓN

No hay un único enfoque diagnóstico que funcione óptim am ente para

todos los entrevistadores o para todos los pacientes. Podría incluso no
existir un único estilo que fuera siem pre beneficioso o siempre perjudicial
en cada caso. Muchos estilos de entrevista pueden llevarle a establecer un
diagnóstico correcto, pero cada uno exige la recogida y el análisis de la in­
form ación. j
A continuación se describe el trabajo de dos residentes de psiquiatría
cuyos estilos de entrevista reflejan los polos extrem os de u n !continuum.
Veamos el estilo altam ente estructurado de Ken Steiff. Después de una
pregunta abierta al principio de la entrevista, el Dr. Steiff presentó al pa­
ciente una lista de síntom as psiquiátricos. Para este propósito había pre­
parado alrededor de una docena de hojas, cada una con los síntom as de
un trastorno psiquiátrico. D urante la entrevista subrayaba los síntomas
que el paciente refería. Si los síntom as cum plían los criterios diagnósticos
de un trastorno, m urm uraba para sí:

«¡Vaya!»

y
«¡Eso es! ¡Ya lo tenemos!»

Entonces dijo a su paciente: «Puede ver que p.adece un trastorno de so­

m atización; ésta es la prueba. Mire todos los síntom as que tiene.»
 ¿Cómo respondieron los otros residentes que se form aron con el Dr.
Steiff a su enfoque de la entrevista? Aunque estuvieran de acuerdo con
sus im presiones diagnósticas encontraron inadecuado su estilo de entre­
vista. No usó suficientes preguntas abiertas para llegar gradualm ente a
ser más específico. No se centró en el cliente, o sea, sólo lenta y cauta­
mente introdujo técnicas directivas. En su lugar, se com portó com o una
com putadora programada para la exploración de los síntom as.
¿Cóm o respondió el paciente al enfoque del Dr. Steiff?

«Parece saber realmente de lo que está hablando. Yo había estado con

dos terapeutas anteriormente y todo lo que hicieron fue andar con rodeos.
No parecían saber qué estaba pasando conm igo en absoluto. Esta es la dife­
rencia con el Dr. Steiff. Él realmente está a la altura de las cosas.»

Este no fue el único paciente que apreció el estilo de Ken. Hizo un se­
guim iento como los otros residentes. Q uizás él tuvo un índice de segun­
das visitas inferior al de otros, pero los que regresaban parecían tener ple­
na confianza en él.
He aquí el opuesto, un estilo de diagnóstico desestructurado. La Dra.
Rosa Dahl dejaba hablar a sus pacientes todo lo que querían; toleraba di­
gresiones, quejas, elogios, cotilleos y largas conversaciones. Si salía a la su­
perficie un síntom a, ella no lo investigaba. Tardaba varias visitas en tener
■ una impresión diagnóstica. Sus pacientes de largo proceso terapéutico
afirm aban que era una de las m ejores psiquiatras que habían visto.
Si el paciente es considerado el ju ez, tendríamos que concluir que para
cualquier estilo de entrevista habrá pacientes a quienes les sirva este en­
foque. Generalm ente, la respuesta positiva se basa en el acoplam iento en­
tre las personalidades del paciente y el entrevistador.
Si usamos los resultados de las investigaciones, los estilos de Ken y Rosa
parecen estar ambos justificados. Gauron y Dickinson (1966a,b) informan
sobre los valores de dos coordenadas a la hora de hacer un diagnóstico.
Uno implicaría la dimensión estructurada versus la desestructurada. La otra
implicaría la dimensión lógico-inductiva versus la ilógica-intuitiva.
es un delito.

M endel (1964) dividió a los terapeutas en erizos y zorros. El erizo re­

suelve los problem as con una m ente penetrante, analítica y pragm ática
basada en la lógica (un amigo del DSM-IV-TR, podríam os añadir), m ien­
MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización

tras que el zorro se enzarza en un pensam iento disperso y difuso, espe­

rando experiencias para que el diagnóstico cobre forma en su m ente (sos­
pecham os que sería un crítico del DSM -IV-TR). Es interesante que Gauron
y Dickinson (1966a,b) hallaran que el entrevistador no usaba el mismo en ­
foque en cada caso. Así, el erizo usa predom inantem ente el lado izquier­
do y el zorro predom inantem ente el lado derecho de su cerebro.
La solución ideal: usar ambos enfoques. Escuche al paciente, siga la di­
rección de su pensamiento y vea adonde le conduce (el método intuitivo),
© entoces analice sus impresiones globales, busque sus orígenes y pruebe y
verifique las observaciones (el método izquierda-derecha). A la inversa, en
algunos pacientes empiece sistemáticamente con el síntoma principal, in­
cluya las opciones diagnósticas probables y excluya las improbables (méto­
do del lado izquierdo) y pregúntese cuál es su visión global del paciente y
en qué medida se corresponde con sus observaciones específicas. ¿Ha deja­
do de ver el bosque por querer mirar todos los árboles (el método derecha)?
Comcf Ken y Rosa, los entrevistadores pueden tener éxito en su tarea,
aunque su estilo de entrevista asum a sólo uno de los dos enfoques, si pue­
den com unicar al paciente una preocupación auténtica. A lo que respon­
dieron los pacientes de Ken y Rosa fue al interés y cuidado verdaderos
que estos entrevistadores les mostraron. Parece claro que una buena rela­
ción desem peña un papel central para determ inar en qué m edida el en­
trevistador puede recoger datos significativos para el diagnóstico.
¿Cóm o se determ ina, pues, cuál es el enfoque diagnóstico adecuado
para su paciente? La m ejor indicación es la retroalim entación obtenida de
él. Si el paciente se abre, se interesa por la entrevista, hace contribuciones
voluntariam ente, sonríe, hace preguntas, y le proporciona detalles ínti­
mos, puede considerar que su enfoque tiene éxito, por lo m enos a corto
plazo. Si el paciente sigue las sugerencias que se le hicieron y cum ple el
tratam iento, acude a las citas futuras, y progresa en la solución de sus pro­
blemas, su com portam iento confirma que las cosas han salido bien a lar­
go plazo. Sea cual fuere su estilo personal, si sigue usted los cinco pasos
lógicos, será capaz de establecer el diagnóstico de form a rápida y fiable.

1. Claves diagnósticas
Tan pronto como el paciente entre en contacto con usted, sin importar el
contexto, debe' establecer una buena relación (v. cap„ 2). Este primer paso le
permite observar al paciente buscando las claves diagnósticas en su com­
portamiento. Además, permite valorar su motivación por acudir a las visitas.
Todas estas observaciones tienen lugar antes de abordar el síntoma principal.
D esde el prim er contacto, reúna en una lista todos los diagnósticos po­
sibles. De sus observaciones y de los síntom as o alteraciones del com por­
tamiento del paciente, plantee una hipótesis sobre cuáles trastornos psi­
quiátricos m ayores o de personalidad son com patibles con estos indicios.
De esta forma se genera una lista, a la que llamaremos lista número 1 de
trastornos psiquiátricos incluidos.
D urante el mismo proceso de detección se hacen observaciones y se
obtienen claves que excluyen otros trastornos psiquiátricos. Llam arem os a
esta lista lista número 2 de trastornos excluidos.
Adem ás de las listas números 1 y 2, quedan todavía por detectar los
trastornos que no han sido explorados. Llamaremos a esta lista lista nú­
mero 3 de trastornos no explorados.
 Establecer un diagnóstico 201

Puede conceptualizarse el proceso diagnóstico com o sigue: de su lar­

ga lista nún^ero 3 que consiste en los trastornos no explorados, debe deri­
var una lisVa número 1 de trastornos incluidos y una lista núm ero 2 de
trastornos excluidos. Entonces quedará una lista número 3 reducida de
trastornos no explorados.
Al em pezar debe detectarse lo que el paciente inform a, su síntoma
principal y las claves to nd u ctu ales para las principales áreas diagnósticas
de los trastornos psiquiátricos: síntom as psicóticos, alteraciones del esta­
do de ánim o, deterioró cognoscitivo, ansiedad irracional (conducta de evi­
tación o hipervigilancia), y quejas som áticas. Deben añadirse a este catá­
logo los problem as psicosociales y am bientales, y los patrones crónicos de
desadaptación. Entonces debe organizarse esta inform ación en la lista
diagnóstica número 1, incluyendo una amplia variedad de trastornos psi­
quiátricos mayores o de la personalidad y de problem as psicosociales o
am bientales. En esta etapa deben usarse preguntas sobreíncluyentes, pre­
guntas que tengan una alta sensibilidad pero com parativam ente una baja
especificidad para los trastornos psiquiátricos. La lista núm ero 1 contiene
todas las opciones diagnósticas para el diagnóstico diferencial; esta lista
crece durante la primera parte de la entrevista, mientras que la lista nú­
mero 3 de trastornos no explorados y problem as se acorta.

2. Criterios diagnósticos
Después de que el paciente haya revelado cuáles son sus problem as,
debe exam inar la lista número 1. D eterm ine la duración de los síntom as o
síndromes psiquiátricos esenciales. Evalúe su gravedad en función del im ­
pacto causado en la vida del paciente. Si encuentra más de un síndrom e,
evalúe las relaciones temporales y causales que puedan existir entre ellos
(v. más adelante). Com pruebe si los síntom as referidos y los signos obser­
vados satisfacen los criterios para uno o más trastornos; en otras palabras,
¡verifique sus hipótesis diagnósticas!
En la introducción del DSM -IV-TR (Am erican Psychiatric Association
2000, pág. xxxii [xxi-xxxii]) se recalca que los criterios diagnósticos no de­
berían aplicarse m ecánicam ente o en forma de receta de cocina, sino que
deberían ser im plem entados utilizando su criterio clínico. Por ejem plo, si
la presentación clínica no cum ple todos los criterios diagnósticos, su crite­
rio clínico puede justificar el diagnóstico en tanto que los síntom as pre­
sentados son persistentes y graves. Por tanto, los criterios DSM -IV-TR son
un m edio «para servir com o guía de inform ación bajo el criterio clínico»
(pág. xxxii [xxi-xxxii]).
Después exam ine uno por uno todos los trastornos m ayores y de la
personalidad, y los problem as psicosociales y am bientales de su lista.
Durante esta segunda etapa deben utilizarse preguntas de alta esp ecifia-
- 210 DSM-iV-TR l a entrevista clínica

dad diagnóstica dirigidas a la identificación de los signos y síntom as esen­

ciales del trastorno. La lista de trastornos excluidos (número 2) se incre­
menta durante este proceso a expensas de la lista núm ero 1, ya que ahora
excluye m ediante el exam en detallado los trastornos incluidos previa­
mente. Debe ir más alia del síntoma principal del paciente; en este mo­
mento ya no le pide que explique lo que él quiere contar, sino lo que us­
ted q u ie it saber. De esta forma la lista núm ero 3 se convierte en la lista
número 1 o núm ero 2. Al finalizar una entrevista diagnóstica con éxito, la
lista núm ero 3 debe haber sido totalm ente elim inada.

3. Historia psiquiátrica
Si los síntom as, signos y problem as que presenta un paciente cum plen
los criterios de un diagnóstico determ inado, dehsn buscarse más datos
que lo avalen m ediante la historia prem órbida, el curso del trastorno y la
historia familiar. Asim ism o, debe excluirse la posibilidad de que la causa
de los síntom as sean enferm edades médicas. Si, por el contrario, los pro­
blem as no cum plen los criterios del trastorno, éste debe ser elim inado de
la lista núm ero 1 y añadido a la lista núm ero 2 de trastornos excluidos. De
esta manera se reduce la lista número 1 en favor de la lista núm ero 2. Es
necesario evaluar el im pacto del trastorno en la vida del paciente y obte­
ner un medida de su nivel de intensidad.

4. Diagnóstico
Organice sus im presiones diagnósticas en los diagnósticos contenidos
en los cinco ejes del DSM-IV-TR. Lleve sus im presiones diagnósticas a tra­
vés de un árbol de decisión para determ inar los diagnósticos presente,
principal y pasado de los Ejes I y II. Com plem ente dicha evaluación con
la codificación de las enferm edades m édicas, los problem as psicosociales
y am bientales, y la evaluacióm de la actividad global en los Ejes III-V, res­
pectivamente.
Deben resum irse los factores biológicos, psicológicos y sociales que
contribuyen al diagnóstico del paciente. Este resumen, llamado también
form ulación diagnóstica, ilumina cuales son los factores precipitantes y
etiológicos del trastorno del paciente.

5. Pronóstico
Com plete su evaluación multiaxial con la form ulación explícita de un
pronóstico. Tenga en cuenta la naturaleza de los trastornos clínicos y/o de
 Establecer un diagnostico 211

la personalidad del paciente. Preste atención a cóm o maneja el contrato te­

rapéutico y cómo responde a él (v. cap. 7). Este hecho revela su actitud ha­
cia el trastorno y la voluntad de cum plir con el tratamiento. Por m otivos
prácticos, el grado de conform idad con el tratam iento podría pesar más
que otros factores a la hora de determ inar el pronóstico.
Estos cinco pasos no so n unidades cerradas, incluso no son necesaria­
m ente pasos consecutivos, a excepción del paso 1. Estos pasos son pasos
lógicos, esto es, en un m om ento de la entrevista debe usted hacer em erger
toda la patología; en otro momento, determ inar la duración, la gravedad
y ¡a relación de toda ¡a patología; en unos m om entos debe recoger la his­
toria, y en otros debe reunir toda esta inform ación en una lista de im pre­
siones diagnósticas. El orden en que realice estas tareas viene determ ina­
do a menudo por lo que el paciente desea contar. Puede seguir la pista de
lo que el paciente narra con tal de que sus explicaciones contribuyan a lle­
var a cabo alguno de estos pasos diagnósticos: una entrevista d esorgani­
zada puede también producir una lista com pleta de im presiones diagnós­
ticas. ¿ .
Junto al hecho de utilizar un enfoque basado en el seguim iento de dis­
tintos pasos, los clínicos han observado que «a veces el diagnóstico apa­
rece en la conciencia antes de que uno sepa la razón por la cual ha em er­
gido» (Sandifer, 1972). ¿Es esto inteligencia intuitiva? ¿O es sim plem ente
un ejemplo ostentoso de la capacidad del entrevistador para avanzar rá­
pidam ente a través de los pasos del proceso diagnóstico? Podrían ser am ­
bas cosas. Para entender la naturaleza e im portancia del diagnóstico, es
necesario seguir los siguientes pasos para determ inar el trastorno mayor,
tanto para establecer un diagnóstico apropiado com o para elaborar un
plan racional de tratamiento. A continuación se expone cómo deben dar­
se estos cinco pasos.

1. CLAVES DIAGNÓSTICAS
es un delito.

Los pacientes consultan por un gran número de razones. Algunos acu­

den a usted por m otivos adm inistrativos, quizá porque necesitan un cer­
©M ASSO N, S.A. Folocopiar sin autorización

tificado para volver al trabajo. Otros son obligados por un tribunal.

Algunos necesitan una evaluación pedida por un tercero y otros acuden
en busca de una segunda opinión o un consejo. Pero la mayoría de los p a ­
cientes acuden porque saben que necesitan ayuda y ansian recibir un tra­
tamiento. Su objetivo inicial será ayudarles a expresar ese problema.
¿Cuál es la m ejor manera de proceder? Es arriesgado ser dem asiado
directo. El paciente podría quedar bloqueado. Si actúa dem asiado len ta­
mente, algunos pacientes se sentirán ansiosos; por lo tanto, hay que tom ar
un camino intermedio: dar al paciente espacio y tiempo suficientes hasta
212 t OSM IV TR La entrevista clínica

que se haya establecido una buena relación, hasta-que confíe en usted y

empiece por sí m ism o a hablar de él y de sus problem as (v. cap. 2).
Algunos pacientes seguirán hablando poco aunque se haya estableci­
do una buena relación; en tal caso puede elegir la vía de conversar hasta
que el paciente exprese algún cam bio o insatisfacción con su vida, y en­
tonces resum irle sus dificultades.
O tro íp u e d e n estar esperando que les pregunte directam ente cuál es
su queja principal.

«Es usted quien debería descubrir qué es lo que me pasa. ¿No es para
eso para lo que cobra?»

Finalm ente, existe un grupo de pacientes que muestran abiertam ente

un com portam iento alterado durante la entrevista, lo cual debe conside­
rarse como una invitación para explorar más de cerca tales signos.
Así pues, puede hallar tres expresiones distintas de un problem a: 1)
malestar; 2) queja o síntom a principal, y 3) signos.

M alestar

Un paciente puede presentarse tenso e incóm odo. Puede negarse a

hablar en absolu to o bien em pezar a h ab lar de otra gente, de los m iem ­
bros de la fam ilia con problem as p siqu iátrico s o de pelícu las en las que
salía un psiqu iatra. Puede expresar sus op iniones sobre la atención sa­
nitaria, la p o lítica, el arte, o cualquier tem a que no esté relacionado con
su problem a. O pu ed e hablar de los cam bios acontecidos en su vid a, ex­
presar sen tim ientos acerca de que «las cosas no van bien», pero a la vez
puede sólo describir pobrem ente lo que está pasando. Puede darse
cuenta poco a p o co de que su sueño, apetito o apetencia sexual han
cam biado, de que evita a la gente y de que su m ente es m enos aguda
que 1 año atrás.
Puede usted optar por un enfoque basado en la conversación indirec­
ta o bien probar preguntando directam ente al paciente cuál es su síntom a
principal, confrontándole con sus propios com portam ientos o reflexionan­
do sobre sus afirm aciones. Mientras habla con el paciente, puede primero
tener una idea de su nivel actual de funcionam iento antes de descubrir si
tiene problem as ahora o desde hace m ucho tiempo, aunque el paciente
puede ser incapaz de describir adecuadam ente los cambios.
Con un paciente com o el descrito, el objetivo es que usted al fin y al
cabo form ule por él — implícita o explícitam ente— su síhtom yprincipal.
Si se encuentra con un paciente de este tipo, que no tiene claras cuáles
son sus quejas, es im portante tener cuidado para no increm entar su an­
siedad.
 ¡Establecer un diagnostico 213

Síntoma principal
La mayoría de los pacientes am bulatorios, sobre todo los que acuden
para recibir un tratam iento en el ám bito privado, son cooperadores.
Explican espontáneam ente o esperan que usted les pregunte por qué han
venido a la consulta. Utilice frases como:

«¿Qué tipo de problemas le traen aquí?»

«¿Cómo puedo ayudarle?»
«Explíqueme qué es lo que le preocupa.»

Debe dar al paciente la oportunidad para que exprese sus problem as

en sus propias palabras. La mayoría de los pacientes explican una queja
principal que implica uno o más de los cuatro siguientes problem as:

« Síntomas
Pueden ser esenciales (tam bién conocidos com o nucleares), o bien sín­
tomas asociados a trastornos clínicos, tales como:

«Ya no puedo salir a comer fuera. La última vez que fui a un restauran­
te pensé que tenía un ataque de corazón. En urgencias me dijeron que no le
pasaba nada a mi corazón.»

a Patrones de conducta desadaptada

Reflejan un patrón de larga duración de desadaptación y problem as
en la relación con otras personas, tal com o muestra el siguiente caso. He
aquí a Rpberto, un m ecánico de autom óviles de raza blanca, de 34 años:

«Siempre ^cho las cosas a perder justo cuando parece que voy a estable­
cerme. Soy tan impulsivo... Me enfado tanto que destruyo lo que he logrado.
©MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ha sucedido de nuevo en las últimas semanas.»

a Estresantes
Los estresantes son generalm ente acontecim ien tos externos que han
d esencad enad o o causado el m alestar actual. Com o m u estra el si­
guiente ejem plo, Paul identificó com o factor precipitante una crisis del
negocio:

«Soy granjero. El negocio va mal. Tengo deudas y tengo que trabajar en

dos empleos para salir del paso. Ahora he tenido el ataque de corazón y es­
toy preocupado. Mi médico me dijo que no podía trabajar más en la granja.
No puedo dorm ir porque no sé qué hacer.»
V ' 2 Í4 DSM-1V TR La entrevista cWmcg

Los estresantes pueden ser únicos, m últiples, recurrentes, continuos o

acontecim ientos específicos del desarrollo, com o em anciparse, casarse o
tener hijos, enviudar o afrontar la muerte.

■ Conflictos ¡nterpersonales
Los conflictos con la esposa, los m iem bros de la familia, el jefe, los co­
legas o los vecinos pueden ser el principal factor identificado por el pa­
ciente com o fuente de sus problemas.

«Jim, mi marido, no sabe lo que es (a intimidad.»

se quejaba una paciente.

«El no puede darme lo que yo necesito y probablemente yo no puedo

darle lo que él necesita. No hemos tenido relaciones sexuales durante los tres
últimos m eses. Cuando las tenemos, tengo que iniciarlas yo. Pero con esto no
quiero decir que a él no le guste el sexo, ya sabe, lo que pasa es que ya no
intimamos el uno con el otro. Ahora yo he conocido a alguien. Lo veo cada
una o dos sem anas, pero me siento culpable porque aún estoy vinculada a
Jim y no puedo dejarle ir.»

Signos
U n paciente puede m ostrar alteraciones conductuales durante los pri­
meros m inutos de la entrevista que apunten a un problem a psiquiátrico.
Estas alteraciones pueden representar signos y claves d$ un t^ sto rn o , vi­
sible en su estado mental. Puede optar por em pezar el proceso de decisión
diagnóstica confrontando al paciente con ello ahora, más que explorándo­
lo después:

Pa: [habla en un tono de voz muy bajo cuando se encuentra primero con el entre­
vistador en consultas externas]
E: Habla en voz muy baja. ¿Hay alguna razón especial?
Pa: Sí, me temo que alguien de sala de espera está escuchando detrás de la puerta.

R egistre la suspicacia com o un delirio que se presenta en todos los

trastornos psicóticos, sobre todo en la esquizofrenia de tipo paranoíde y
en el trastorno delirante, pero tam bién en el trastorno psicótico debido a
dem encias, en el trastorno psicótico inducido por sustancias o en el tras­
torno depresivo m ayor con síntom as psicóticos. En el trastorno paranoide
de personalidad, la suspicacia no alcanza el nivel de un delirio.

Pa: [insiste en que su m ujer esté presente en la entrevista]

E: Usted ha querido que su mujer esté aquí con nosotros. Dígame, ¿cómo puede ella
ayudarnos en la entrevista?
m

m
Establecer un diagnostico 215
»
Pa: Sí, ella puede explicarlo todo mejor. Me cuesta concentrarme. Por eso la he traí­
» do desde X, [una ciudad a 240 kilómetros de distancia]

* Registre el com portam iento dependiente com o el que se observa en la

dem encia, el trastorno depresivo m ayor y los trastornos de la personali­
i dad por evitación o dependencia.

» Pa [lleva anillos en todos los dedos]

E Lleva unos anillos m uy bonitos en los cuatro dedos.
I Pa Olvidé mis pulgares... Me los pongo todos cuando me siento mal y tengo que ir
a algún sitio. -
»
Registre el com portam iento absurdo com o el que se observa en el tras­
» torno bipolar o el trastorno histríónico de personalidad, y también en los
casos de intoxicación.
I Estos ejem plos son característicos de un grupo de trastornos psiquiá­
tricos. Investigue los signos observados si cree que pueden llevarle hasta
I los principales problem as del paciente. Si el paciente no le hablara, tendría
que encontrar la form a de enfrentarle con los signos que ha observado. En
I m uchos casos, este interrogatorio posterior consigue su cooperación. Si el
paciente se resiste persistentem ente a sus esfuerzos para lograr obtener in­
I form ación, consulte O thm er y Othm er: DSM -IV-TR. La entrevista clínica.
Tom o II: El paciente difícil. M asson, Barcelona, 2003.
I
» Expansión versus focalización
> Después de formarse una idea del problem a (o problemas) principal
del paciente, puede elegir dos cam inos distintos-, seguir una estrategia ex­
I pansiva y tratar de descubrir más áreas problem áticas, o bien centrarse en
lo que ya ha identificado. La detección de más áreas problem áticas es útil,
porque éstas pueden arrojar luz sobre las previam ente recogidas. D irigir
todos sus esfuerzos al área ya explorada puede ayudar a m oldear el h ie­
rro candente. Am bas estrategias son adecuadas en casos diferentes. Uno
> debe dejarse conducir por el paciente para seguir una u otra.

■ Expansión
Si quiere detectar más problem as, haga preguntas como:

«¿Hay otros problemas?»

«¿Es éste su único y principal problema?»

Es necesario explorar las 13 áreas diagnósticas que a menudo se con­

vierten ^n el punto de origen de un árbol de decisión descriptivo (com ­
pare también con la tabla 6-1):
/
A*
 •DSM-IV-TR. La entrevista clínica s

Tabla 6-1. S íntom as esenciales de los trastorn os clínicos (Eje I)

Trastorno Síntomas esenciales

Trastornos cognoscitivos
Delirium Alteración de la consciencia, inatención, perseveración,
alerta disminuida, deterioro de la memoria, desorien­
tación, distorsiones perceptivas durante un corto pe­
ríodo de tiempo, hiperactividad o letargía (o alternan­
cia de ambas)
Demencia Deterioro de la memoria, alteraciones cognitivas como
afasia, apraxia, agnosia y deterioro del funcionamien­
to de ejecución y social
Trastornos amnésicos Deterioro de la memoria y del aprendizaje con un
efecto significativo sobre la activjdad social y labo­
ral (transitoria o crónica) ^

Trastornos relacion ados con

uso de sustancias
Dependencia Presencia o historia de tolerancia, síntomas de absti­
nencia específico de sustancias, consumo de mayo­
res cantidades de lo que se pretende, esfuerzos por
dejar de consumir sin éxito, consumo persistente a
pesar de la pérdida de tiempo y las consecuencias
sociales, laborales, psicológicas y físicas negativas
Abuso Consumo desadaptativo recurrente que persiste durante
un período de 12 meses, que conduce a fallos en el
trabajo, la escuela, las labores del hogar y a situa­
ciones físicamente peligrosas, a problemas legales y
a consecuencias sociales e interpersonales negativas
Intoxicación Síndrome reversible específico de sustancias debido
a la ingesta reciente con desadaptación psicológi­
ca o conductual
Abstinencia Reacción específica a la interrupción del consumo in­
tenso y prolongado de sustancias, que causa un
deterioro significativo en áreas de funcionam iento
importantes

Esquizofrenia y otros trastor­

nos psicóticos
Esquizofrenia Alucinaciones, ideas delirantes, lenguaje desorganiza­
do, conducta catatónica o gravemente desorganizada,
síntomas negativos durante al menos 1 mes y con
disfunción social y laboral de 6 meses de duración
Tipo paranoide Ideas delirantes o alucinaciones auditivas frecuentes
Tipo desorganizado Discurso y conducta desorganizada, con afectividad
inapropiada, sin catatonía
Tipo catatónico Inm ovilidad o actividad motora excesiva, mutismo,
adopción de posturas, movimientos estereotipados,
ecolalia o ecopraxia
Tipo residual Al menos dos síntomas negativos o experiencias alu-
cinatorías o delirantes atenuadas

(c o n t i n ú a )

Tabla 6-1.
Trastorno
Trastorno esquízofreniforme
Trastorno esquizoafect/vo
Trastorno delirante
Trastorno psicótico breve
Trastorno psicótico compartido
Trastorno psicótico debido a
enfermedad médica
Trastorno psicótico inducido
por sustancias
Trastornos d el estado d e áni-
mo
Trastorno depresivo
Trastorno bipolar I, maníaco
Trastorno bipolar II
Trastorno ciclotím ico
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
Trastorno del estado de ánimo
inducido por sustancias
Trastornos de ansiedad
Trastorno de angustia
Trastorno de angustia sin
agorafobia
Trastorno de angustia con
agorafobia
Agorafobia sin historia de tras­
torno de angustia
EsWc 01 m ET a 2” B IS
(Continuación.)
Síntomas esenciales
Episodio psicótico de al menos 1 mes de duración,
pero episodio total < 6 meses
Período ininterrum pido que incluye un episodio psicó­
tico de al menos 1 mes de duración, en el que se
presenta un episodio depresivo mayor o un episodio
maníaco no inducido por sustancias; además, se
presentan ideas delirantes o alucinaciones al menos
durante 2 semanas en ausencia de síntomas afecti­
vos prominentes
Ideas delirantes no extrañas sin otros síntomas psicó­
ticos, no debido a abuso de sustancias, de al me­
nos 1 mes de duración
Duración del episodio psicótico más de 1 día, pero
menos de 1 mes • ■
Ideas delirantes de contenido sim ilar en dos personas
que mantienen una estrecha relación
Episodio psicótico relacionado etioíógicamente con
una enfermedad médica
Evidencia de intoxicación o abstinencia de sustancias
que precede por lo menos 1 mes u ocurre durante
un episodio psicótico sin introspección del pacien­
te, evidencia de una relación etiológica entre el
consumo de sustancias y el trastorno psicótico
Ánimo deprim ido durante la mayor parte del día o
dism inución del placer en las actividades normales
durante un período continuo de 2 semanas
Estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable durante al menos 1 semana
Uno o más episodios depresivos mayores con ai me­
nos un episodio bipomaníaco
Presencia de síntomas hipomaníacos durante al menos
2 años
Presencia de humor depresivo, eufórico o irritable,
que comienza dentro de 1 mes de intoxicación o
abstinencia de sustancias, la alteración del estado
de ánimo parece estar etioíógicamente relacionada
Crisis de angustia (panic attack) de aparición aislada
Recientes e inesperadas crisis de angustia seguidas
de 1 mes o más de recidiva
Igual que el anterior, con ansiedad por el hecho de
encontrarse en sitios de los cuales escapar sería
embarazoso o d ifíc il
Ansiedad por el hecho de encontrarse en sitios de los
cuales escapar sería d ifíc il o embarazoso
(c o n tin ú a )
 Tabla 6-1.
Trastorno
Fobia especifica
Fobia social
Trastorno obsesivo-compulsivo
Trastorno por estrés postrau-
m ático
Trastorno por estrés agudo
Trastorno de ansiedad gene­
ralizada
Trastorno de ansiedad indu­
cido por sustancias
Trastornos so m atom orfos
Somatización
Trastorno de conversión
Hipocondría
Trastorno dism órfico corporal
Trastorno por dolor
Trastornos facticio s
Trastornos disociativ os
T rastornos s e x u a le s y d e la
id en tid ad sexu al
D isfunciones sexuales
Disfunción sexual inducida
por sustancias
Parafilias
(C ontinuación.)
Síntomas esenciales
Ansiedad excesiva por una situación específica u ob­
jeto
Miedo excesivo y persistente de situaciones sociales
o de actuaciones en público con evitación
Obsesiones y/o compulsiones
Recuerdos recurrentes y sueños sobre un aconteci­
m iento postraumático
Exposición a amenazas de muerte o a un daño grave
Ansiedad y preocupación excesiva la mayor parte de
los días durante al menos 6 meses
Ansiedad predominante, crisis de angustia, obsesiones
o compulsiones, que comienzan dentro de 1 mes; el
trastorno de ansiedad parece estar etiológicamente
relacionado con intoxicación o abstinencia de sus­
tancias
M últiples síntomas físicos sin explicación médica que
se inician antes de los 3 0 años y duran varios años
Síntomas que afectan a las funciones motoras volun­
tarias o sensoriales, neurológicam ente inexplica­
bles y no provocadas con intencionalidad
Preocupación y m iedo a tener una enfermedad grave,
resistente a la tranquilización por parte del médico
Preocupación por algún defecto imaginado del aspec­
to físico o exageración de una anomalía física leve
Dolor agudo asociado a factores psicológicos
Síntomas físicos y/o psicológicos producidos intencio­
nadamente o fingidos para asumir el papel de en­
fermo
Amnesia, fuga, personalidad m últiple, despersonallza-
ción, desrealización, trance
Alteración del deseo, la excitación y el orgasmo, do­
lor durante el coito
Las disfunciones comienzan dentro de 1 mes y pare­
cen estar etiológicam ente relacionadas con la into­
xicación o abstinencia de sustancias
Episodios recurrentes de intensa excitación sexual re-
'■ ferente al exhibicionism o, fetichism o, frotteurism o,
pedofilia, masoquismo, sadismo, voyeurismo y/o
transvestismo durante un período de al menos 6
meses
{c o n tin ú a )
 Tabla 6-1. (C ontinuación.)

Trastorno *, Síntomas esenciales

Trastornos de la identidad Identificación con el otro sexo, incluido el tratam ien­

sexual to de cam bio de sexo

Trastornos de la conducta ali­

mentaria
Anorexia nerviosa tipo restric­ Inanición voluntaria, distorsión de ia imagen corporal,
tivo amenorrea (en mujeres)
B ulim ia nerviosa tipo purga­ Episodios recurrentes de voracidad seguidos de vóm i­
tivo tos, abuso de laxantes o ejercicio excesivo

Trastornos primarios del sueño

Disomnias Insomnio, fiipersomnia, narcolepsia, trastorno del sueño
relacionado con la respiración, trastorno del ritm o
circadiano
Parasomnias Pesadillas, terrores nocturnos, sonambulismo
Trastornos del sueño in d u ci­ A lteración de la atención-demanda de sueño, con an­
dos por sustancias gustia significativa, que comienza dentro de 1 mes
y parece estar etiológicam ente relacionada con la
intoxicación o abstinencia de sustancias

Trastornos del control de los Im pulsos incontrolados de hacer daño a ios demás o
impulsos a uno mismo, que incluyen el trastorno explosivo
interm itente, la cleptom anía, la piromanía, el jue­
go patológico, la tricotilom anía

Trastornos adaptativos Reacción desadaptativa ante un estresante psicoso-

clal durante los 3 meses siguientes al inicio del es­
tresante y acaba dentro de los 6 meses siguientes
a su térm ino

Retraso m ental* Patrón de deterioro general intelectual que empieza

antes de los 18 años

‘ Puesto que este trastorno afecta ta m b ién la a ctivid a d y la adaptación en la vida a dulta, se incluye en esta
tabla.

1. Deterioros cognoscitivos.
2. Patrón de uso de sustancias.
3. Síntomas psicóticos.
4. Trastornos d etesta d o de ánimo.
5. Ansiedad irracional, evitación, hipervigilancia.
6. Quejas somáticas o ansiedad respecto a la enfermedad.
7. Trastorno facticio.
8. Problemas disociativos.
9. Problem as sexuales.
10. Trastornos de la conducta alimentaria.
220 DSM-lv-TR.';la entrevista clínica:

11. Problemas del sueño.

12. Problemas del control de los impulsos.
13. Problemas adaptativos.

Además, debe averiguarse la existencia de problemas psicosociales o

ambientales, patrones de desadaptación que se han presentado desde etapas
tempranas de la vida del paciente y períodos de deterioro de su actividad.
Las preguntas abiertas, amplias, son de utilidad en este contexto. Las
preguntas de alta sensibilidad ayudan a descubrir experiencias inusuales
como percepciones extrasensoriales (psicosis) o sentim ientos de estar en
una m ontaña rusa em ocional (oscilaciones del estado de ánimo). La espe­
cificidad diagnóstica de las preguntas abiertas es, por definición, baja.

h Focal ¡zación
Si decide centrarse en un problem a debe interrogar al paciente con
preguntas abiertas para obtener más detalles. Utilice técnicas com o la cla­
rificación y la continuación para reconducirle hacia su problema cuando
se aparte del tem a. Estim ule al paciente a que explique más detallada­
m ente lo relativo a estas tres áreas:

G ravedad. ¿Interfieren realm ente sus problem as de form a objetiva

con su vida y lim itan su eficacia social y/o le llevan a un sufrim iento (sub­
jetivo)?

Curso. ¿Desde cuándo ha tenido los problem as? ¿Tuvieron un inicio

insidioso o repentino? ¿Em peoró o m ejoró el trastorno con el tiempo?
¿Siguió algún patrón particular?

E stresante. ¿Cree el paciente que algún hecho externo le ocasionó

sus problem as? ¿Hubo abuso físico, abuso sexual o un trauma catastrófi­
co que hayan contribuido a la aparición del trastorno psiquiátrico?
D espués de recoger la inform ación pertinente a estas tres áreas, debe
decidir si apunta hacia un trastorno psiquiátrico, un trastorno de la per­
sonalidad o un problema psicosocial o ambiental.
Los trastornos clínicos, de forma sim ilar a las enferm edades médicas,
se caracterizan por un síndrom e (conjunto de síntom as y signos), o un pa­
trón, o, en algunos casos, un único síntom a com o una idea delirante cró­
nica, que sigue un curso predecible, y a menudo tiene un patrón familiar.
Los estresantes específicos pueden estar asociados al desarrollo de un tras­
torno disociativo, de conversión, por estrés postraumático o de un trastor­
no adaptativo. En contraste, los trastornos de personalidad son crónicos,
con com portam iento desadaptativo a lo largo de la vida, a menudo sin te­
ner un inicio claro.
I

¡¡Establecer. :uiv diagnóstico

Los problem as psicosociales y am bientales pueden ser el resultado de

trastornos psiquiátricos, pero tam bién pueden aparecer com o respuesta a
un matrim onio com plicado, divorcio, trabajo, problem as legales u otras si­
tuaciones estresantes.

Diagnóstico diferencial
¿Qué debe hacerse después de determ inar cuál es el síntom a principal
del paciente? Puede hallarse usted en una de estas dos situaciones extre­
mas: tener m uy poca inform ación (situación 1) o tener una inform ación
confusa (situación 2). A continuación se exponen los inform es de dos can­
didatos que se presentaron a los N ational Boards of Psychiatry and
Neurology. Su experiencia ilustra las dos situaciones.

■ situación 1
Después de su examen oral de psiquiatría y neurología, el Dr. Tim R.
se quejó de que debía de haber suspendido el exam en porque su paciente
no dijo gran cosa. El paciente no reveló su síntoma principal, respondió a
las preguntas solam ente con un sí o un no y utilizó frases com o estas:

«Me dijeron que me presentara aquí hoy.»

«Supongo que está en mi historia.»
«No lo sé.»
«L^ olvidé.»
«No me acuerdo.»

Cuando se le preguntó cuál era el diagnóstico diferencial de este p a ­

ciente, el candidato respondió con irritación:

«¿Cómo podría dar un diagnóstico diferencial? No podría decir si este

hombre era retrasado mental, tenía la enfermedad de Alzheimer o estaba
©MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

gravemente deprimido. No podría decir nada.»

«Así pues, su paciente ¿podría haber tenido cualquiera de los trastornos
incluidos en el DSM-IV-TR?»

se le preguntó.

«Sí, respondió el candidato, ninguno o cualquiera.»

«¿NINGUNO? Tendría que haberlo comprobado. Pero ¿CUALQUIERA?
Sólo con que hubiera hecho una lista de algunos trastornos, (habría hecho el
diagnóstico diferencial! Cuanto menos sepa sobre el paciente, más larga será
la lista de diagnósticos diferenciales y habrá más trastornos que quiera dis­
cutir con sus examinadores. Tener un conocimiento escaso del paciente sig­
nifica que pueden ser incluidos en su lista muchos trastornos de la edad
adulta que apareíen en los Ejes I y II del DSM-IV-TR.»
■ Situación 2
D octora Susana F.:

«Me pasaron a un hombre de 33 años que tenía una gran cantidad de

ideas delirantes paranoides. Lo advertí en seguida. Su queja principal fue
"M is \%cinos la tienen tomada conmigo. Ellos compraron una antena para­
bólica y la enfocaron hacia mi casa. Esto me pone nervioso." Pensé que tenía
m ucha suerte, ya que es un caso fácil. ¿Qué puede ser más sencillo que un
paciente con esq u iz o fre n ia p a r a n o id e ? A sí q u e le s dije lo que pensaba. Los
exam inadores debieron haberse leído la historia del paciente. M e pregunta­
ron una y otra vez qué otros diagnósticos consideraría. Puse todo mi em pe­
ño en convencerles de que en mi libro este hombre tenía esquizofrenia para­
noide, pero ellos debían pensar que tenía alguna otra cosa. Discutí du­
rante un buen rato, pero supongo que ellos llevaban las riendas.»
«Si hubiera seguido la regla del cinco, seguram ente hubiera aprobado el
examen.»'
«Nunca h e oído hablar de tal regla.»

dijo ella.

«La regla del cinco significa que cuando entreviste a un paciente nunca
debe decidirse prematuram ente por un d iag n óstico. R é te se a sí m isma, con­
sidere al m enos cinco opciones diagnósticas distintas.»

La joven parecía perpleja.

«¿Quiere d ec ir q u e n o ten go q u e re so lv e r cuál es el d ia g n ó stic o correcto?»

«Eso es; con tal de que incluya el diagnóstico correcto en su diagnóstico
diferencial. Es mejor ser sobreincluyente que sobreexcluyente.»
«¿Cómo podría haber hallado cinco diagnósticos para mi paciente es­
quizofrénico paranoide?»
«Buscándolos. Por ejemplo, ¿qué tipo de drogas tomaba su paciente, si
las tomaba? ¿Anfetaminas que pudieran producir delirios de persecución?»
«No lo pregunté, porque sus ideas delirantes eran tan típicamente es­
quizofrénicas, que no tenía duda alguna.»
«¿Tenía el paciente historia de traumatismo craneoencefálico?»
«Estaba correctamente orientado; pudo recordar cuatro objetos al cabo
de 10 min y pudo hallar sem ejanzas correctamente. Por e llo no pensé que tu­
viera un deterioro cognoscitivo.»
«Los pacientes con trastorno delirante debido a una enfermedad médica
¿están siem pre desorientados o no son capaces de procesar información?»
«Hmm.»
«¿Cóm o era su afectividad? ¿Había historia de depresión o estado de
ánimo exaltado?»
«¿Por qué había de tener un paciente esquizofrénico un estado de ánimo
alegre o depresiones? Y, si lo tuviera, ¿cuál es la d ife r e n c ia ?»
«Que podría no ser un esquizofrénico paranoide después de todo.»

f
Esta candidata intentó sólo confirm ar su im presión inicial y recogió
únicam ente la inform ación que la avalaba, ignorando otras^ opciones.
 E tabieceríumdiagnóstico 223

Perseguía su objetivo con la mirada focalizada en un único punto y elevó

un síntom a a la categoría de trastorno psiquiátrico. Debe evitarse la tram ­
pa de m antenerse en un a^ ostu ra rígida.
La solución al dilema diagnóstico de ambos candidatos es la m ism a.
Su inform ación debe ser utilizada para crear una lista de todos los posi­
bles diagnósticos que podrían explicar las quejas del paciente y su estado
m ental. Al principio de esta lista habría que situar los trastornos más gra­
ves y devastadores, seguidos por los trastornos no psicóticos y los de la
personalidad, y finalmente los problem as psicosociales y am bientales.
A continuación se presentan tres tipos de casos diferentes que puede
usted encontrar. Si un paciente refiere síntom as depresivos, haga una lis­
ta mental de todos los trastornos que encajarían con esta inform ación. Su
catálogo podría paracerse a éste:

• Trastorno del estado de ánimo debido a una enferm edad m édica.

• Trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias.
• Trastorno bipolar I, episodio m ás reciente depresivo.
• Trastorno bipolar II, episodio más reciente depresivo.
• Trastorno depresivo mayor.
• Trastorno esquizoafectivo, tipo depresivo.
• Trastorno ciclotímico.
• Trastorno distímico.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.

Si su im presión inicial sugiere la existencia de un estresante asociado

a un estado de ánim o ansioso, la lista debe contener:

• Trastorno de ansiedad inducido por sustancias.

• Trastorno delirante.
• Trastorno por estrés postraumático.
• Fobia específica.
• Agorafobia sin historia de trastorno de angustia.
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin automación es un delito.

• Fobia social.
• Trastorno por estrés agudo.
• Trastorno de angustia sin agorafobia.
• Trastorno de angustia con agorafobia.
• TrastoAio de ansiedad generalizada.
• Trastorne^ adaptativo con estado de ánimo ansioso.
• Trastorné de ansiedad debido auna enferm edad médica.
• Trastorno de la personalidad por evitación.
• Trastorno de la personalidad por dependencia.

Si su im presión inicial es de un patrón a lo largo de la vida de actos

violentos, genere una lista como:
 224 DSM-IV-TR, i a entrevista clínica J

• Abuso de sustancias.
® Dependencia de sustancias.
• Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco.
» Trastorno de identidad disociativo.
® Trastorno explosivo intermitente.
• Trastorno antisocial de la personalidad.
• Trastorno del control de los im pulsos no especificado.

Cuando una estas listas trabaje con una m entalidad abierta. Es mejor
ser sobreincluyente que sobreexcluyente. Recuerde que un p a c ien te, p o r
término m edio, cum ple los criterios diagnósticos de dos o tres trastornos
psiquiátricos en el curso de su vida (Helzer y cois., 1977; O thm er y cois.,
1981; Powell y cois., 1982).
En resum en, esta etapa del proceso d ia g n ó s tic o im p lica d o s en fo q u e s :
la inclusión y la exclusión de opciones diagnósticas. Incluir proporciona
datos para apoyar un diagnóstico, y excluir los aporta para eliminarlo. Así,
el proceso diagnóstico genera tres listas: la lista número 1 se com pone de
los diagnósticos que deben incluirse; la lista número 2, de los que deben
excluirse, y la lista número 3, de los que aún tienen que ser explorados.
Am bos candidatos pasaron por alto la confección de estas tres listas. De
lo contrario, el primer candidato se hubiera dado cuenta de que tenía un
larga lista de trastornos inexplorados para ser discutidos a la luz de las ob­
servaciones sobre su estado mental, como son el sexe,del paciente, su edad,
com portamiento, comprensión, lenguaje, afecto, orientación y memoria a
corto plazo, debiendo entonces haber creado la lista n ú m ero 1. N u estro se­
gundo candidato no fue consciente de que tenía una larga lista número 1 de
trastornos mentales que compartían el síntoma de las ideas persecutorias.
Esta sección le ha mostrado cóm o detectar la psicopatología y los pro­
blemas, y cóm o realizar un d ia g n ó s tic o d iferen cia l. La próxim a ^sección le
ayudará a verificar algunos de los trastornos y a excluir otros del diag­
nóstico diferencial.

2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS

Llegado este punto, ha generado una lista mental de impresiones diag­

nósticas prelim inares. Revise esta lista. Puede enfrentarse a una o dos si­
tuaciones extremas.
En prim er lugar, su lista co n tien e, en su mayoría, trastornos pertene­
cientes a una de las 13 áreas dignósticas descritas en el D SM -IV-TR (ver
tabla 6-1). Por ejemplo, su lista puede contener, en su m ayoría, trastornos
que tienen en com ún síntom as psícóticos o alteraciones del juicio, inclu­
yendo dos trastornos de Ja personalidad del Eje II:
 Establecer un diagnostico 225 |

» Trastorno psicótico debido a una enferm edad médica.

• Trastorno psicótico inducido por sustancias.
• Esquizofrenia.
e Trastorno esquizofreniforme.
• Trastorno esquizoafectivo.
e Trastorno delirante.
® Trastorno psicótico no especificado,
e Trastorno bipolar con síntom as psicóticos. ''
• Trastorno depresivo m ayor con síntom as psicóticos.
® Trastorno psicótico breve.
o Trastorno paranoide de la personalidad.
• Trastorno esquizotípico de la personalidad.

Puede seguir el árbol de decisión del Apéndice A del DSM-IV-TR. En ese

momento habrá de plantear preguntas que le permitan tomar decisiones si­
guiendo un orden adecuado. El DSM-IV-TR recomienda excluir o verificar
primero una enfermedad médica si existen síntomas psicóticos. En conse­
cuencia, debe preguntar por cualquier tipo de traumatismo craneoencefálico
0 trastorno del sistema nervioso central. Adicionalmente, ha de examinar al
paciente en busca de alteraciones generalmente asociadas a un trastorno
cognoscitivo, como son fluctuaciones del estado de alerta, distraibilidad, de­
sorientación, amnesia, apraxias, agnosias, afasias o signos neurológicos foca­
les y otros signos tal y como se describen en los capítulos 4 y 5: Estado men­
tal y Tests diagnósticos. Si no ha encontrado un deterioro cognoscitivo debi­
do a una enfermedad médica, a continuación debe excluir el efecto psicoló­
gico directo de una sustancia o toxina. A continuación debe preguntar por la
duración de los síntomas psicóticos. Su duración ¿ha sido mayor o menor de
1 mes? En base a la respuesta, se desplazará a una nueva «rama;) del árbol
hasta llegar a una «hoja»; es decir, un «punto en el árbol sin ramas salientes».
Esta entrevista diagnóstica es, por supuesto, posible, pero requiere que
usted, como entrevistador, se haga cargo y dirija al paciente, estructuran­
do a la vez el proceso diagnóstico: debe form ular las preguntas y el pa­
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito,

ciente debe responder preferiblem ente con prem ura y ciñéndose al tema.
Los problemas de esta forma de enfocar la entrevista son obvios. En su es­
fuerzo por seguir un modelo de toma de decisiones, elim inará cualquier
tipo de espontaneidad en la entrevista, suprimirá o posiblem ente elim ina­
rá la buena relación y perderá inform ación potencial mente valiosa. Por
ello se recomienda posponer la toma de decisiones para el final de la en­
trevista. Deje que el paciente se mueva en diversas direcciones, perm ita
que trabaje en diferentes áreas y que eluda ciertos temas m ientras usted
extrae los elem entos más descriptivos de su patología.
En segundo lugar, su lista contiene una am plía variedad de trastornos
clínicos, de la personalidad, adaptativos y m entales no especificados
(DSM-IV-TR), junto a problemas psicosociales y am bientales; una amplia
gama de psicopatología que no se ajusta a una de las 13 áreas diagnósti­
cas. Es difícil seguir cualquiera de los árboles de decisión propuestos en el
DSM-IV-TR. El entrevistador suele realizar lo expuesto en la prim era si­
tuación (v. antes). Exam ina sus im presiones preliminares m ediante la
com probación de los descriptores de los síntom as y signos:
»
1. Señala todos los síntomas y signos asociados con un trastorno dado.
2. D eterm ina la duración de los síntom as y signos.
3. Establece la naturaleza incapacitante de los síntom as.
4. H ace una lista de los estresantes precedentes.
5. Evalúa la relación temporal entre los síntom as.

Por ejem plo, si encuentra alucinaciones o ideas delirantes, se cuestiona:

• )
«¿Qué otros síntomas han aparecido de forma concurrente junto a las
ideas delirantes y alucinaciones?»
«¿Cuál ha sido su duración? ¿Han durado más unas que otras?»^
«¿Cuánto le han afectado los síntomas psicóticos? ¿Los ha examinado
con detalle, han estado presentes de forma preferente antes del sueño o han
ocupado todo su tiempo y energía?»
«¿Ha habido algún hecho que haya propiciado una aparición brusca o
han com enzado de forma insidiosa?»
«¿De qué form a guardan relación con su estado de ánimo, su alteración
del sueño y de la ingesta, los sentim entos de culpa o la ideación suicida? ¿Se
han presentado en un período de 2 semanas con un período prem órbido de
6 sem anas, con alteraciones del estado de ánim o, o han dominado su vida
con períodos depresivos intermitentes?»

Este enfoque es generalm ente clarificador para el paciente y memori-

zable para el entrevistador, y proporciona suficiente inform ación para per­
m itir una decisión diagnóstica en un paso posterior.
En com paración con el paso 1, caracterizado por preguntas de alta
sensibilidad, las preguntas del paso 2 tienen norm alm ente una alta espe­
cificidad. A plíquelas a sus impresiones diagnósticas prelim inares a las que
ha llegado al térm ino del paso 1. Confirm arán o excluirán ciertas im pre­
siones diagnósticas.
Con estas características descriptivas en la mano, exam ine prim ero los
trastornos psiquiátricos mayores de su lista diagnóstica y después los tras­
tornos de la personalidad. Finalm ente, explore los problem as psicosocia­
les y am bientales.

Trastornos clínicos (Eje l)

¿Cómo se realiza la entrevista para detectar los trastornos clínicos?
Cuando era residente de psiquiatría, uno de nuestros profesores nos im­
presionó por su forma de entrevistar. Diagnosticaba a un paciente en pocos
 *■
^ *-<s Establecer un diagnóstico 227

minutos. «¿Cómo lo hace?», me pregunté. Cuando efectuaba la reconstrucción

de sus entrevistas después de cada sesión, descubría que sacaba provecho de
la anatomía de los trastornos clínicos. Primero exploraba los síntomas esen­
ciales (nucleares) y su gravedad. Seguidamente, evaluaba signos y síntomas
asociados, es decir, signos y síntomas más inespecíficos. Cuando no había sín­
tomas esenciales, no perdía tiempo en completar el catálogo de síntomas in­
cluidos en cada trastorno. Evitaba, por tanto, hacer exclusiones redundantes.

■ Síntomas esenciales
La tabla 6-1 contiene los síntom as esenciales para la mayoría, de los
trastornos clínicos. Un síntoma esencial es aquel síntoma necesario pero
no suficiente para efectuar el diagnóstico de un trastorno. Por ejem plo, se
puede diagnosticar abuso de alcohol sólo cuando el paciente bebe o de­
presión cuando el estado de ánimo es bajo.
La tabla 6-1 no contiene todos los trastornos y sus subtipos recogidos en
el DSM-IV'TR; es simplemente una guía orientativa. Como síntomas esencia­
les de un trastorno nos referimos a las funciones psíquicas específicas altera­
das en cada trastorno específico: nivel de conciencia, memoria e inteligencia
en los trastornos cognoscitivos; uso y control de la ingesta de sustancias en
los trastornos relacionados con el uso de sustancias; alucinaciones, ideas de­
lirantes y comportamiento gravemente desorganizádo en la esquizofrenia; se­
guridad territorial en el trastorno delirante; estado de ánimo, iniciativa, nivel
de energía y comportamientos de riesgo en los trastornos afectivos; adapta­
ción a la amenaza en los trastornos de ansiedad; control de la agresividad, la
sexualidad y la higiene en el trastorno obsesivo-compulsivo; percepción del
dolor y actividad somática en el trastorno de somatización; amnesia y desrea­
lización en los trastornos disociativos; alteraciones de la conducta sexual y de
los objetos de deseo, e identificación con el otro sexo en los trastornos sexua­
les y de la identidad sexual; control sobre la ingesta en la anorexia y la buli-
mia nerviosas; regulación del ciclo sueño-vigilia en los trastornos del sueño;
control de la agresividad en los trastornos del control de los impulsos; afron-
es un delito.

tamiento del estrés en los trastornos adaptativos; procesamiento de la infor­

mación en el retraso mental. La mayoría de los síntomas esenciales de la ta­
bla 6-1 requieren una asociación con un deterioro significativo del funciona­
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

miento social, laboral u otras áreas importantes de funcionamiento.

Las preguntas necesarias para la evaluación de los síntom as esenciales
de algunos de estos trastornos se m encionan más adelante. La mayoría
han sido validadas (Othm er y cois., 1989).

Trastornos cognoscitivos
1. «¿Cuál es su nombre completo? Voy a decirle tres palabras que quisie­
ra que recordara. Lápiz, coche y reloj. ¿Puede repetirlas? Bien. Quiero
228 DSM-IV-TR. La entrevista clínica

que recuerde las tres palabras. Es muy importante. Le voy a pedir que
m e las repita dentro de pocos minutos. Recuerde, las palabras solí lápiz,
coche y reloj.»
2. «¿Cuándo nació? ¿Cuál es la fecha de su nacimiento?»
3. «Qué día de la semana es hoy?»
4. «¿En qué mes estamos?»
5. t «¿Cuál es la fecha de hoy?»
6 . «¿En qué año estamos?»
7. «¿Cómo se llama el lugar donde estamos ahora?»
8 . «¿Cómo se llama la ciudad (o distrito, comunidad) en la que estamos
ahora?»
9. «¿Me podría decir el nombre de dos presidentes de nuestro país?»
10. «¿Voy a decir una frase. Cuando termine quiero que la repita exacta­
m ente como la he dicho. ¿Listo? Escuche.»
a) «La próxima semana voy a dar una vuelta en mi coche verde.»
b) «Mañana voy a comprar azúcar y harina en la tienda.»
11. «¿Puede decirme las tres palabras que le había pedido que recordase?
¿Cuáles son?»
12. «Ahora quisiera que escribiese una frase: "el cielo es azul".»

Retraso mental
«Cuando estaba en la escuela, ¿le dijo alguien alguna vez que era muy
lento en aprender?»

Si la respuesta es no:

«¿Tuvo que ir a alguna vez a una clase de educación especial cuando iba
al colegio?»

Trastornos relacionados con sustancias

1. «¿Algún tipo de droga dura o el alcohol le han causado alguna vez pro­
blemas?»

Si la respuesta es sí:

«¿La droga o el alcohol han sido un problema para usted durante el úl­
timo año?»

2. «¿Alguna vez ha tomado porros, speed, crack, heroína, coca u otro tipo
de drogas para sentirse bien?»

Si la respuesta es sí:

«¿Alguien le ha llamado la atención sobre su consumo de drogas du­

rante el último año?»

Esquizofrenia
1. «¿Alguna vez ha oído voces o ha visto cosas que nadie m á s podía ver u
oír?»
 Establecer: úfi':S¡agn6stico; 229

2. «¿Alguna vez ha sentido que su mente o cuerpo estaban siendo controla­

dos en secreto o controlados de alguna manera en contra de su voluntad?»
3. «¿Ha creído alguna vez que otros querían hacerle daño o apresarle por
alguna razón en concreto, quizá porque estaba en posesión de secretos o
pacieres especíales de alguna ciase?»
4. «¿Le han ocurrido alguna vez cosas extrañas, raras o muy peculiares?»

i
Si la respuesta es sí:

«Por favor, cuénteme de qué se trataba.»

Si la respuesta es sí a cualquiera de las preguntas 1 a 4:

5. «¿Le ha ocurrido alguna vez aunque no hubiera bebido o tomado drogas?»

Trastorno bipolar, episodio maníaco

1. «¿Ha habido temporadas en las cuales se sentía más animado de lo nor­
mal, como si estuviese cargado de energía, excitado o inquieto y sintiese
todo esto durante una semana?»
2. «¿Ha habido ocasiones en las que los demás le dijeran que estaba dema­
siado animado, con demasiadas energías, muy excitado o excesivamente
hablador?»

Si la respuesta es sí:

3. «¿Cuánto suelen durar estos cambios del estado de ánimo?»

Si duran menos de 1 semana:

«¿Cuál ha sido su máxima duración?»

Si la respuesta sigue siendo menos de 1 sem ana:

«¿Ha permanecido en ese estado de ánimo elevado y excitable casi todo

es un delito.

el tiempo durante al m enos 1 semana?»

Trastorno depresivo mayor

©MASSO N, S.A, Fotocopiar sin autorización

1. «¿Ha habido temporadas en las que se sentía más deprimido, vacío, tris­
te o desesperanzado de lo normal y sentía todo esto durante días o se­
manas?»
2. «¿Ha habido ocasiones en las que estaba m u y irritable o cansado durante
la mayor parte del tiempo sin que hubiera ninguna razón para estar así?»

Si la respuesta a los ítems 1 o 2 es sí:

3. «¿C uánto su e len d u rar esto s sentim ientos?»

.2.30 ADSM-IV-TR. La entrevista clínica

Si menos de 2 sem anas:

«¿Cuál ha sido su máxima duración?»

Si la respuesta sigue siendo menos de 2 sem anas:

«Estos sentim ientos ¿han durado todo todo el tiempo durante 2 sem a­
nas?»

Trastorno de angustia
1. «¿Ha sufrido alguna vez ataques o períodos inesperados de nerviosismo,
pánico o miedo intenso, que aparecen de form a repentina, inesperada,
sin que haya una razón especial?»

Si la respuesta es sí:

2, «¿Ha seguido teniendo estos ataques a pesar de que el doctor le haya di­
cho que no tiene ningún problema de corazón?»

Si la respuesta es no:

«¿Me podría decir qué problema le dijo el doctor que tenía su corazón?»

Trastornos fóbicos
1. «¿Alguna vez ha sentido mucho miedo de algo de lo que la gente nor­
m alm ente no tiene miedo? Por ejemplo, miedo a volar, a las alturas, mie­
do de los animales, las agujas, la tormenta, los rayos, la visión de sangre
y cosas por el estilo?».

Si la respuesta es sí: . _

«¿Qué era lo que le producía miedo?»

2. «¿Alguna vez ha sentido tanto miedo a salir solo de casa que no ha sali­
do, aun sabiendo que no le ocurriría nada?»
3. «¿Alguna vez ha tenido miedo de ir a sitios como supermercados, túne­
les o ascensores, porque creía que no podría escapar de allí?»
4. «¿Ha tenido alguna vez tanto miedo a ser observado o humillado en pú­
blico que ha dejado de hacer cosas que la m ayoría de la gente haría,
com o comer en un restaurante, ir a un servicio público o hablar en un lu­
gar lleno de gente?»

Si la respuesta es sí a alguna de las preguntas anteriores:

«Cuando sus miedos eran máximos, ¿intentaba evitar o estar lejos de

(nombrar el estimulo temido) siempre que podía?»
 Establecer un diagnóstico 231 l ’l f i í l t

Trastorno obsesivo-compulsivo
1. «¿Alguna vez le han molestado ciertos pensamientos desconcertantes,
pavorosos o ridículos, los cuales han invadido su mente una y otra vez,
a pesar de que tratase de ignorarlos o pararlos?»

Si la respuesta es sí:

«Descríbamelos, por favor.»

2. «¿Ha sentido alguna vez que tenía que repetir una cosa una y otra vez,
a pesar de que no tenía sentido hacerlo, como com probar o contar algo
una y otra vez, o lavarse las m anos continuam ente a pesar de saber que
estaban limpias?»

Trastorno por estrés postraumático

«¿Alguna vez ha sentido que revivía una y otra vez una experiencia te­
rrible que le impresionó mucho?»

Trastorno ,por ansiedad generalizada

1. «¿Alguna vez ha habido días en que se ha sentido al mismo tiempo extre­
madamente nervioso, ansioso o tenso sin que hubiera una razón especial?»

Si la respuesta es sí:

«¿Se ha sentido gsí incluso estando en su casa sin nada especial que
hacer?»

Si la respuesta es sí:

2. «Estos sentimientos de ansiedad y nerviosismo ¿le han molestado algu­

na vez de forma continua durante 6 meses o más?»

Trastorno de somatización
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

1. «¿Ha tenido que ir a distintos m édicos porque tenía muchos problemas

físicos a lo largo de su vida?»

Si la respuesta es sí:

«¿Han tenido dificultades los médicos para encontrar la causa de esos

problemas físicos?»
2 . «¿Empezó a tener alguno de esos problemas antes de cumplir los 30 años?»

Anorexia nerviosa
«¿Ha perdido mediante una dieta y de forma voluntaria tanto peso que
la gente empezó a preocuparse seriamente por su salud?»
 Si la respuesta es sí:

«¿Tenía miedo a engordar aunque la gente le decía que estaba delgada?»

Bulimia nerviosa
*
1. «¿Ha tenido alguna vez problemas porque co m iero n voracidad, hasta el
punto de comer tanto y tan rápido que le hacía sentir náuseas?»

Si la respuesta es sí:

2. «Cuando hacía esto, ¿consideraba que los atracones eran normales?»

Si la respuesta es sí:

3. «La necesidad o urgencia de atracarse, ¿ha sido alguna vez tan fuerte
que no podía parar de comer aunque quisiera?»

Si la respuesta es sí:

4. «Una vez que se había dado el atracón, ¿se sentía frecuentemente depri-
m im ido, avergonzado o disgustado consigo mismo?»

Sí la respuesta es sí:

5. «¿Ha vomitado después de comer, ha usado laxantes o ha hecho ejerci­

cio en exceso?»

Trastorno adaptativo
1. «¿Ha estado preocupado en exceso o disgustado durante los últimos 3 me­
ses por algo que le haya ocurrido, como la muerte de un ser querido, la
pérdida de su puesto de trabajo, una separación, un divorcio, un acci­
dente, una enfermedad importante o algo por el estilo?»

Si la respuesta es sí:

2. «¿Cree que ha tenido más problem as de los que hubiera tenido la m ayo­
ría de la gente para m anejar esta situación?»

Si ha identificado uno de los síntom as esenciales de un trastorno psi­

quiátrico, establezca durante cuánto tiem po ha estado presente. Por ejem ­
plo, ¿ha estado el paciente deprim ido, tenso e irritable durante al menos
2 sem anas?
Una vez identificados los síntom as esenciales y-su duración, el próximo
paso es valorar su gravedad. El DSM-IV-TR considera síntomas las quejas
que «causan un malestar o un deterioro clínicamente significativos en la ac­
 <jEjtsbfecer un diagnóstico ' 233

tividad social, laboral o en otras áreas importantes de la actividad del indi­

viduo.» Un paciente que se queja ocasionalm ente de estar triste, pero cuyo
funcionamiento es óptimo tanto en el trabajo como en su entorno familiar,
así como en sus relaciones sociales, presenta una queja que no ha alcanza­
do aún la intensidad de un síntoma. Puede estar ligeramente disfórico, pero
no sé puede considerar que presente un trastorno psiquiátrico. Zung (1972)
■informó sobre el humor disfórico de la población general de Estados
Unidos: el 48 % de los individuos con edad menor de 19 años presentaba
disforia y el 44 % de los sujetos de edad superior a 60 años puntuaba anor­
malmente alto en las escalas de depresión de Zung. Los datos de la pobla­
ción de controladores a<yeos también mostraban puntuaciones anorm al­
mente altas en las escalas de depresión (Barret y cois., 1978). Estos grupos
seguramente no padecen depresión clínica, aunque reconocen la presencia
de sentimientos depresivos. Por lo tanto, si detecta la presencia de un sín­
toma, determine si éste interfiere con la vida del paciente; explore, por ejem ­
plo, si discute con sus hijos o los maltrata, si se ha mostrado impaciente con
sus clientes, ha faltado al trabajo, ha sido criticado por su esposa, ha perdi­
do un amigo, ha requerido tratamiento ambulatorio u hospitalización.
A continuación se presentan 8 preguntas validadas em píricam ente
para evaluar la disfunción provocada por la interferencia social. Si el p a ­
ciente contesta «sí» a una de las preguntas, aproxim adam ente en el 90 %
de los casos cumplirá el resto de los síntom as asociados a un trastorno de­
term inado (Othmer y cois., 1989).

1. «¿Ha interferido alguna vez (el síntom a esencial, p. ej., bebida,

consum o de drogas, cambios de humor, etc.) con su vida escolar, su tra­
bajo o su empleo?»
2. «¿Alguna vez ... le ha causado problem as con su familia o ha pro­
vocado la preocupación de los m iem bros de su fam ilia por usted?»
3. «¿Alguna vez ... ha interferido con su vida social o sus amistades?»
4. «¿Alguna vez ha tenido problem as con las autoridades a causa
de su ...?»
5. «¿Se ha visto alterada alguna vez su salud por la presencia de ...?»
6. «¿Ha recibido alguna vez m edicación o tratam iento por...?»
7\ «¿Ha estado alguna vez hospitalizado por...?»
8. «¿Cuando ha estado presente... ¿podía vivir solo?»

Cuando el paciente padece un trastorno psiquiátrico, sus efectos se

m anifiestan de tres maneras: deterioro psicosocial, malestar interpersonal
y sufrim iento personal. El paciente puede no llegar a entender que existe
un deterioro psicosocial, pero sí sabe que está sufriendo. El sufrim iento
personal se correlaciona frecuentem ente con una disfunción objetiva.
La gravedad de, la enfermedad se refleja en numerosas áreas, incluyen­
do las reacciones familiares, las sanciones sociales y el deterioro de la salud
en general, y el nivel normal de actividad del paciente. La respuesta de la
familia puede ser un indicador clave. Pueden hacer críticas, m ostrar una fal­
ta de respeto o condenar al-ostracismo al paciente, o pueden apoyarle cuan­
do su sufrim iento se hace evidente, como en los trastornos de ansiedad.
El grado de intensidad se mide asim ism o por la respuesta de las per­
sonas. Invidentemente, el paciente tendrá problem as si la ley y el orden
son quebrantados con actos com o conducir tem erariam ente o bajo los
efectos de alguna sustancia tóxica, o alteraciones del orden. La sociedad
también siente desprecio por el alcoholism o y el abuso de sustancias, y es
posible que rechace a individuos con otros trastornos m entales incapaci­
tantes, com o la esquizofrenia o el trastorno bipolar.
La gravedad puede ser determ inada igualm ente por el deterioro de la
salud en casos como el alcoholism o, el abuso de sustancias y los trastor­
nos cognoscitivos.
La gravedad se determ ina por el nivel general de actividad del pacien­
te. Si está frente a un paciente que no muestra claram ente ninguna queja
im portante y m antiene una conversación con él en vez de explorar sus pro­
blemas, podrá obtener una impresión de su nivel de funcionam iento pre­
vio al conocim iento de los factores que le deterioran. El D SM -IV (American
Psychiatric Association 2000) proporciona una Escala de evaluación de la
actividad global (EEAG) que permite medir el nivel de actividad del indi­
viduo (v. más adelante apartado 3: Historia psiquiátrica).

b síntomas asociados
Una vez determ inados los síntom as esenciales, es necesario evaluar
los síntom as asociados. Se entiende por síntoma asociado el síntom a que
se presenta con frecuencia en un trastorno pero que no es necesario para
establecer su diagnóstico. Por ejemplo, el insom nio está presente en la de­
presión, pero tam bién se observa en otros trastornos, tales com o el abuso
de sustancias, la esquizofrenia, el trastorno bipolar y los trastornos de an­
siedad. Los síntom as asociados son a m enudo vegetativo^ com o por
ejem plo anorexia, hiperfagia o disfunciones sexuales. Tam bién pueden
aparecer en form a de dolores inexplicables en la región lumba^, el abdo­
m en o la cabeza; en forma de percepciones som áticas com o mareos, pa­
restesias y debilidad; o como síntom as generales com o letargía, tensión,
desesperanza, m iedo y desánimo.
El núm ero de síntom as asociados de un trastorno varía de un pacien­
te a otro. H a de haber un núm ero m ínim o para cum plir los criterios diag­
nósticos de un trastorno (v. DSM-IV-TR). Evalúelos m ediante preguntas
abiertas como:

«¿Qué otras cosas ha notado cuando se deprime, tiene sus subidas, sus
ataques de pánico y demás?»
 La mayoría de los pacientes enum era aún más síntom as. Tras una pre­
gunta centrada en el paciente, use preguntas centradas en el trastorno
para confirm ar el diagnóstico como:

«Cuando se deprime, ¿cómo duerme... cómo es su apetito... cóm o es su

vida sexual, cómo es su concentración, cómo son sus pensamientos sobre el
futuro y cómo le va en el trabajo?»

Asegúrese de que todos los síntom as asociados concurren tem poral­

mente con los síntom as esenciales. Averigüe cuáles son los síntom as que
aparecen juntos y cuáles aparecen esporádicam ente. La referencia tem po­
ral es crucial para verificar un trastorno psiquiátrico pasado. Repita el sín­
toma esencial o la queja más im portante al preguntar por los síntom as
asociados, o pregunte al paciente si los síntom as m encionados aparecen
juntos (v. pregunta 6):

1. E: ¿Qué le ha traído aquí, señora Holmes?

Pa: M e estoy deprimiendo otra vez. y lloro con facilidad.
2 . E: ¿Puede explicármelo un poco más?
Pa: Me ocurre casi todo el día, lloro y empiezo a sollozar.
3. E: ¿Ha tenido otros problemas?
Pa: Oh, sí. Tengo dolores de cabeza y no duermo bien.
4. E: ¿Tiene problemas con la comida?
Pa: Sí, ¿cómo lo sabe? Tengo un apetito desmesurado y he engordado cerca de
25 kilos.
5. E: ¿Algún otro problema con la comida?
Pa: Creo que debería contarle lo de mis vómitos. Creía que me iban a salir las
tripas.
6. E: No me ha quedado claro si todos estos problemas ocurrían a la vez.
Pa: ¿Es eso lo que quería decir? No. Tuve el problema de los vóm itos cuando es­
taba embarazada.
7. E ¿Y qué me dice del hecho de que coma tanto?
Pa Eso fue hace tres años.
8. E ¿Y los problemas con el sueño?
Pa Eso fue lo peor que me pasó tras el nacimiento del bebé.
9. E ¿Qué tal duerme actualmente?
Pa Normal, duermo bien. Puede que duerma un poco más de la cuenta. Me sien­
te bastante cansada.
10 . E ¿Y su apetito?
Pa ¿Ahora?
11 . E Sí.
Pa Demasiado bueno. Incluso me levanto por las noches a picar. No puedo ale­
jarm e del frigorífico.
12 . E Aparte de sus llantos y sus sollozos, ¿qué otros cambios ha notado?
Pa Estoy preocupada por mi hija mayor. Se quedó embarazada y mi marido me
culpa a mí. Siempre he tenido problemas con mi marido y mis hijos.

Si el entrevistador, no hubiera clarificado la relación tem poral entre los

síntom as, los podría haber confundido con síntomas asociados a una de­
presión. Sin em bargo, la diseminación temporal de los síntomas sugiere un
trastorno de som atización, diagnóstico que se confirmó posteriorm ente.
Si el paciente refiere un núm ero suficiente de síntom as asociados
como para cum plir los criterios de un trastorno psiquiátrico mayor, en­
tonces ha establecido el criterio de inclusión para dicho trastorno.
Seguidarftente utilice la misma metodología para los otros trastornos m a­
yores de los que hay síntom as esenciales.

■ Exclusión
Si ha determ inado los síntomas esenciales de un paciente, su duración
y gravedad, y ha establecido el número necesario de síntom as asociados,
dispone ya de suficiente inform ación com o para efectuar el diagnóstico.
Aun así, debe esperar los resultados de las exploraciones com plem entarias
(v. más adelante apartado 3: Historia psiquiátrica), ya que ciertos trastor­
nos m édicos pueden mimetizar trastornos psiquiátricos. La presencia de
trastornos m édicos puede excluir la presencia de un trastorno psiquiátrico.
Adicionalm ente, y en ciertos casos, existen síntomas com unes .para varios
trastornos psiquiátricos (v. más adelante el apartado 4: Diagnóstico).
En ocasiones se encuentran fácilm ente síntom as esenciales de un tras­
torno clínico que no interfieren con la vida del paciente. Por ejem plo, el
paciente puede referir un estado de ánim o depresivo de carácter crónico,
o ansiedad, o cólera, aunque éstos no interfieran con su trabajo, su vida
fam iliar o sus actividades lúdicas. Dichos sentim ientos se hacen evidentes
para el paciente, pero no lo incapacitan. En estos casos debe observarse al
paciente, pero reserve el diagnóstico de un trastorno clínico. La sintom a-
tología de carácter leve puede ser el aviso del inicio de un trastorno.
Los síntom as esenciales pueden tener una duración dem asiado corta
como para cum plir un criterio. Si los síntom as son graves, es preferible es­
tablecer el diagnóstico, especialm ente cuando el paciente ha requerido
hospitalización.
Si los síntom as esenciales son de intensidad y duración suficientes
como para ser considerados criterios, pero no se acom pañan de un núm e­
ro suficiente de síntom as asociados, establezca un diagnóstico de trastor­
no mental no especificado. En un estudio llevado a cabo por O thm er y
cois. (1989) se hallaron m anifestaciones incom pletas de los trastornos en el
15-20 % de los sujetos que presentaban síntom as esenciales.

Trastornos de la personalidad (Eje II)

Como en los trastornos clínicos del Eje I, los trastornos de la persona­
lidad se definen categorialmente más que dim ensionalm ente. Si se trata
de verificar un trastorno de la personalidad, debe exam inarse si el pa-
 Establecer un diagntetico 237

dente cum ple los dos criterios típicos en referencia a la anatomía de un

trastorno de la personalidad, tal y com o se especifica en el DSM-IV-TR:

1. Seis criterios diagnósticos para un trastorno de la p ersonalid ad

(v. DSM-IV-TR, A-F; Am erican Psychiatric Association 2000, pág. 689 [767-
768]). Estos criterios describen patrones desadaptativos inflexibles a lo lar­
go de la vida en la percepción, sentim ientos, relaciones, pensam iento y
control de impulsos en un amplio rango de relaciones interpersonales y so­
ciales que causan un deterioro funcional significativo y aflicción subjetiva.
2. El patrón desadaptativo específico que caracteriza y define a cada
uno de los 10 trastornos de la personalidad. Estos patrones pueden obser­
varse com o patrones desadaptativos en respuesta a desencadenantes ge­
nerales o específicos.

■ Patrones de desadaptación a lo largo de la vida

En un trastorno de la personalidad, el patrón de desadaptación reapa­
rece a lo largo de la vida del paciente. Por ejemplo, un paciente m uestra
síntomas disfóricos, ansiedad y adherencia siempre que anticipa o experi­
menta una pérdida de soporte. Cuando observe esta reacción, pregunte
sobre un patrón recurrente a lo largo de la vida del paciente, lo que es
esencial para el trastorno de la personalidad.
Seguidam ente se presenta un caso que surgió de una conversación en ­
tre el entrevistador y una paciente de Pakistán.

Pa: No he parado de llorar noche y día desde que llegué de Pakistán. Estoy ansiosa,
añoro mi hogar y me siento deprimida, hasta el punto de que no quiero conocer
a gente nueva. Me encierro en el lavabo. No paro de llorar y frecuentemente
mantengo despiertos a mis vecinos por la noche con mis gritos yllantos. No me
adapto a es te sitio. N o quiero dejar a mi m arido.' ■
E: ¿Le molestaría que le preguntase algunas cosas sobre usted?
Pa: No, que va. Adelante.
E: Hábleme de su matrimonio. ¿Lo impusieron sus padres?
Pa: Sí.
E: Cuando contrajo matrimonio, ¿se fué a vivir con su marido?
Pa: Sí. Nuestra boda duró tres días y después me fui a vivir a su casa.
E: ¿ C óm o s e sintió cuando se mudó a su casa?
Pa: Lloré durante las dos o tres primeras semanas, estaba deprimida, yllam aba a
casa todo el tiempo.
E: Esto se parece mucho a la reacción que ha tenido desde que llegó a Estados
Unidos
Pa: Mmmm... No había ceído. Tiene razón.
E: ¿Recuerda alguna otra vez en que le ocurriese algo semejante a lo que le pasó
cuando se casó y a lo que le ha ocurrido al llegar a Estados Unidos?
Pa: Cuando me fui de Karachi tuve el mismo problema. También me adapté mal al
colegio. M e sentía como si no pudiera sobrevivir sin ayuda.
E: ¿Lo ve? Lo que llamamos un problema adaptativo pocas veces viene solo. Parece
que le cuesta separarse de su familia y amigos y adaptarse a un entorno nuevo.
„ 238 :DSM-IVrTRr:Uientrevista clínica-

Pa: Sí, así e s como me siento. Soy m u y sensible a la falta de apoyo.

E: ¿Se ha sentido en alguna otra ocasión deprimida o desanimada, aunque no
haya habido un cambio importante en su vida?
Pa: Déjeme ver... Sí, lo pasé muy mal cuando mis padres no pudiera^ venir a ver­
me al colegio. También lloré el día del cumpleaños de mi tiermasíS porque no
pude ir a m i casa y estar con ella.
* i
El estresante que desencadenó la conducta desadaptativa fue la pérdi­
da del apoyo y del entorno familiar. La respuesta desadaptativa es su fal­
ta de habilidad para superar o reestructurar su necesidad de apoyo. Esta
falta de habilidad puede hacer que busque nuevas dependencias en lugar
de desarrollar su propia autonom ía. Este com portam iento repetitivo de
carácter desadaptativo evidencia un dram ático despliegue de reacciones
infantiles ante dicha pérdida, reacciones que se acom pañan de síntom as
depresivos. Todo ello parece indicar probablem ente el diagnóstico de tras­
torno de personalidad por dependencia. No obstante, el entrevistador de­
bería preguntar al m arido si su com portam iento se considera desadapta­
tivo en su propia cultura.

■ Patrones específicos de desadaptación

Para una paciente con un trastorno de la personalidad dependiente, la
pérdida de una relación de soporte cercana es un desencadenante para su
desadaptación. Ella percibe la pérdida com o una am enanza para su estilo
de vida y a sí m isma como totalm ente dependiente de esta sim biosis nu­
tricia perdida. Responde a la pérdida con multitud de síntom as depresi­
vos y ansiosos y un com portam iento adhesivo que, en contraste con una
depresión mayor, remite al recobrar el soporte nutricio.
La m ayoría de los pacientes con un trastorno de la personalidad m ues­
tran patrones de desadaptación con otras personas en tres tipos de rela­
ciones o situaciones: íntim a o sexual o familiar, con grupos sociales orga­
nizados com o la iglesia o actividades de ocio, y con los com pañeros en el
trabajo. Por lo tanto, pida al paciente que describa sus interrelaciones con
las otras personas. Explore si la paciente es distante, suspicaz o explota­
dora y si parece temerosa o si está excesivam ente apegada a estos grupos.
U n abordaje más directo es preguntar si hay algunas situaciones en
que la paciente tiene dificultades para m anejarse y puede, por tanto, te­
mer o evitar. Ella puede describir situaciones que desencadenan com por­
tamientos desadaptados recurrentes y revelarle, a usted, una percepción
distorsionada de estas situaciones.

«Siempre que conozco nuevas personas prefiero no hablarles porque

temo que puedan rechazarme y criticarme. Las personas son muy críticas.
Parecen disfrutar hiriéndote. Especialmente cuando se dan cuenta que eres
débil, se aprovechan de ti. Si te alejas de ellos, es menos probable que te mo­
lesten.» [personalidad evitativa]
 'Establecer un diagnostico 239

La entrevista, en sí misma, a m enudo es una situación desencadenan­

te de respuestas desadaptativas. O bserve si durante la entrevista el pa­
ciente se relaciona de una forma peculiar con usted. Por ejem plo, si m ues­
tra un afecto em botado sin estar depresivo o tener alucinaciones (persona­
lidad esquizoide); o dramático, centrado en sí mismo y flirtea (personalidad
histriónica); o un poco ansioso, adhesivo y necesita que lo tranquilice
(personalidad dependiente).
Averigüe a qué tipo de situaciones o estresantes es sensible el sujeto. Le
ayudará a identificar el déficit de sus mecanism os de afrontamiento y es­
tablecer el diagnóstico del trastorno específico de la personalidad. Muchos
de los pacientes que, frente a un estresante, padecen la llam ada «reacción
de desacfeptación», muestran al m ism o tiempo una tendencia a la repeti­
ción, tendencia que indica un déficit crónico de los m ecanism os de afron­
tamiento, en otra^ palabras, un trastorno de.la personalidad. Por lo tanto,
la reacción de desadaptación puede ser la presentación de corte transver­
sal de un trastorno de la personalidad. Dicha reacción desadaptativa suele
venir acom pañada de un conjunto de síntom as ansiosos y depresivos.
Estos síntom as pueden aparecer con la mera anticipación de la situación
desencadenante. Por lo tanto, siempre que el paciente informe de com por­
tamientos desadaptafcivos, trate de identificar un posible estresante e inda­
gue si en el pasad o ha habido reacciones sim ilares para identificar las
deficiencias subyacentes de los m ecanism os de afrontamiento. Se conside­
rará un signo de alerta la presencia de reacciones de desadaptación repeti­
tivas. La rigidez y un patrón de repetición vulneran uno de los criterios
esenciales para efectuar el diagnóstico de trastorno adaptativo.
Algunos pacientes no describen una situación específica, sino un pa­
trón crónico de com portam iento o sintom atología desadaptativos. A con­
tinuación se d e s c r ib e un ejem plo de síntom as crónicos:

«Soy tímido, ansioso y me asusto fácilmente. Me gustaría ser una perso­

na que gozase de simpatías, pero me asusta mucho la posibilidad de ser re­
chazado. Me inhibo y no puedo expresar mis ideas ni hablar en mi defensa.»
MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

[personalidad evitadora]

Cuando el paciente describe una sintomatología crónica, debe vincular­

se a un trastorno clínico. Tras la remisión, los trastornos clínicos pueden de­
jar en el paciente de forma residual un trastorno de la personalidad
(Winokur y Crow e, 1975). En este sentido, ios trastornos de la personali­
dad pueden a veces contemplarse como formas leves de los trastornos clíni­
cos. Asimismo, pueden ser precursores de d ich o s trastornos. Los trastorn os de
la personalidad muestran ocurrencia familiar y comorbilidad específica con
otros trastornos de la personalidad y otros trastornos clínicos. Así, los trastor­
nos clínicos y de la personalidad se pueden ver como pertenencientes a un es­
pectro que puede tener un componente genético (v. tabla 6-2). Los estudios
© de la tabla 6-2 tienen diferentes puntos de referencia para los trastornos del
240 DSM-IV-TR. La entrevista clínica

Tabla 6-2. Trastornos de la personalidad: ocurrencia fam iliar y comorbilidad

Trastorno
de la personalidad
(prevalencia Ocurrencia fa m ilia r
en la población (parientes biológicos
general) Comorbilidad de trastornos de primer grado)

Grupo A
Paranoide Trastorno psicótico breve Probandos con esquizofrenia
(0 ,5 -2 ,5 %) Trastorno delirante crónica o trastorno deliran­
Esquizofrenia te, tipo persecutorio, tienen
Depresión mayor una ocurrencia incrementa­
Agorafobia da de trastorno paranoide
Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad
Abuso de alcohol
Abuso de sustancias
Trastorno de la personalidad del
grupo A
Trastorno lím ite de la persona­
lidad
Trastorno narcisista de la per­
sonalidad
Trastorno de la personalidad por
evitación
Esquizoide Episodios psicóticos breves Probandos con esquizofrenia o
(desconocido) Trastorno delirante trastorno esquizotípico de
Esquizofrenia la personalidad, tienen una
Depresión mayor ocurrencia incrementada de
Trastornos de la personalidad trastorno esquizoide de la
del grupo A -personalidad
Trastorno de la personalidad
por evitación
Esquizotípico Episodio psicótico breve Esquizofrenia (probandos)
(3 %) Trastorno esqulzofreniforme
Trastorno delirante
Esquizofrenia
Depresión mayor
Trastornos de la personalidad
del grupo A
Trastorno de la personalidad por
evitación
Esquizotípico Esquizofrenia y otros trastor­
(probandos) nos psicóticos
Grupo B
Antisocial Juego patológico Trastorno antisocial de la per­
(probandos) Trastorno de control de impulsos sonalidad
(hombres: 3 %, Trastornos relacionados con sus­ Trastorno de somatización
mujeres: 1 %) tancias Trastorno relacionado con sus­
Trastornos de ansiedad tancias
Trastornos depresivos
Trastornos de somatización
{m n tin i' 12)
 .Establecer un diagnóstico 241

Tabla 6-2. (Continuación.)

Trastorno
de la personalidad
(prevalencia Ocurrencia fam iliar
en la población (parientes biológicos
general) Comorbilidad de trastornos de primer grado)

Otros trastornos del grupo B

Trastornos de la conducta de
inicio tem prano con ADHD
Lím ite (proban­ Trastornos relacionados con Trastorno lím ite de la perso­
dos) (2 %) sustancias nalidad
B ulim ia nerviosa Trastorno antisocial de la per­
Trastorno por estrés postraumá- sonalidad
tico Trastornos relacionados con
Trastornos del estado de ánimo sustancias
Trastorno por d é ficit de aten­ Trastornos del estado de áni­
ción con hiperactividad mo
Otros trastornos de la persona­
lidad
Histriónico Trastornos de somatización Sin datos
(2-3 %) Trastorno conversivo
Trastorno depresivo mayor
Otros trastornos del grupo B
Trastorno de la personalidad por
dependencia
Narcisista (menos Trastorno distím ico Sin datos
de 1 %) Trastorno depresivo mayor
Anorexia nerviosa
Trastornos relacionados con sus­
V
tancias
Otros trastornos del grupo B
< ' Trastorno paranoide de la per-
sonalidad

Grupo C
Evitación Trastornos del estado de ánimo Sin datos
(0,5-1 %) Trastornos de ansiedad, espe­
cialm ente fobia social
Trastornos de la personalidad
del grupo A
Trastorno lím ite de la persona­
lidad
Trastorno de la personalidad por
dependencia
Dependiente Trastornos del estado de ánimo Sin datos
(desconocido) Trastornos de ansiedad por se­
paración
Trastorno adaptativo
Trastorno lím ite de la persona­
lidad

(continúa)
: 242 ; DSM-IV-TR. la entrevista clínica

Tabla 6-2. (Continuación.)

Trastorno
de la personalidad
(prevalencia Ocurrencia fam iliar
en la población (parientes biológicos
general) Com orbilidad de trastornos de prim er grado)

Trastorno de la personalidad por

evitación
Trastorno histriónico de la per­
sonalidad
Obsesivo-compul- Trastornos de ansiedad (proban­ Sin datos
sivo (1 %) dos)
Obsesivo-compul- Trastornos del estado de ánimo
sivo (probandos) Trastornos alim entarios

grupo A y B (v. siguiente apartado «Clasificación de los trastornos de la per­

sonalidad», para la descripción de los tres grupos de los trastornos de la
personalidad especificados en el DSM-IV-TR). Para el grupo A, los proban­
dos tienen el listado de trastornos bajo el epígrafe «ocurrencia familiar» en la
columna 3. Por ejemplo, los probandos con esquizofrenia crónica o trastorno
delirante, tipo paranoide, muestran una ocurrencia aumentada de trastor­
no paranoide de la personalidad en parientes biológicos de primer grado.
No obstante, para los probandos del trastorno esquizotípico de la personali­
dad, también conocemos la comorbilidad en los parientes de primer grado.
Los estudios familiares del grupo B com ienzan con los probandos que tienen
un trastorno de la personalidad en el listado de la columna 1. Por ejemplo,
probandos con un trastorno antisocial de la personalidad tienen parientes de
primer grado con trastorno antisocial de la personalidad, trastorno por so-
matización (en mujeres) y trastornos relacionados con sustancias. Para los
trastornos histriónico y narcisista de la personalidad (grupo B) y todos
los trastornos del grupo C, no hay estudios fam iliares en los listados del
DSM-IV-TR. La tabla 6-2 aclara que los probandos con trastorno obsesivo-
compulsivo de la personalidad tienen más comorbilidad con los trastornos
del humor y alimentarios que con el trastorno obsesivo-compulsivo. Sin em­
bargo, los pacientes con un trastorno de ansiedad, incluido el trastorno ob­
sesivo-compulsivo, también pueden tener parientes de primer grado con
trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad. Es importante, a la hora
de realizar la entrevista clínica diagnóstica, investigar estas relaciones.
La investigación del vínculo entre diversos trastornos psiquiátricos es­
pecíficos y los trastornos de la personalidad es incompleta y ha dado lugar
en los últimos tiempos a resultados com plejos y parcialmente contradicto­
rios (Fulton y Winokur, 1993; Eppright y cois., 1993; Lilienfeld y cois., 1986;
Gunderson y Sabo, 1993; Thaker y cois., 1993; Southw ick y cois., 1993).
Aiminnc Hp pstns estudios incluyen datos de la historia fam iliar con el fin
de poder decidir si ciertos trastornos psiquiátricos específicos del Eje I se
congregan en las fam ilias de pacientes con ciertos trastornos de la perso­
nalidad (Black y cois., 1993). Por ejem plo, la personalidad paranoide po­
dría pertenecer fenom enológicam ente a un espectro en el que se incluyen
la esquizofrenia paranoide y el trastorno delirante. El poder de los enlaces
genéticos requiere más estudios (Fulton y W inokur, 1993). La revisión de
la literatura al respecto está lejos de los objetivos de este libro.

■ Clasificación de los trastornos de la personalidad

Los trastornos de la personalidad pueden clasificarse por desadaptación
en situaciones interpersonales y sociales que afectan a dos o más áreas (ta­
bla 6-3):

1. Cognición.
2. Funcionam iento interpersonal.
3. Afectividad.
4. Control de impulsos.

El DSM-IV-TR reúne los trastornos de la personalidad en tres grupos.

El prim ero, llamado grupo A, incluye los trastornos de la personalidad pa­
ranoide, esquizoide y esquizotípico. Las personas con estos trastornos sue­
len parecen raros o excéntricos. El segundo, llam ado grupo B, incluye los
trastornos antisocial, límite, histriónico, y narcisista de la personalidad. El
tercero, llamado grupo C, incluye los trastornos de la personalidad por
evitación, por dependencia y trastorno obsesivo-com pulsivo de la perso­
nalidad.
Cuando se diagnostica un trastorno de la personalidad, debe decidir­
se en qué grupo encaja mejor el com portam iento del paciente utilizando
la tabla 6-3 y contestando a las siguientes preguntas:

1. ¿Tiende el paciente a estar aislado debido a su frialdad social, sus­

picacia, o com portam iento extravagante?
2. ¿Se impone a los dem ás, tiende al dram atism o y es egocéntrico?
3. ¿Se siente asustado por los dem ás, ansioso, sum iso o inhibido?

Grupo A. Durante la entrevista el paciente se muestra suspicaz, em ­

botado, raro o egocéntrico. Puede decirle que los otros piensan que él es
solitario,^inaccesible, difícil de conocer y fácil de pasar por alto e ignorar.
Puede ser descrito como poco fiable, raro y «chiflado».
Durante la entrevista pregunte al paciente que presenta percepciones
paranoides si tiene amigos en quienes pueda confiar o si es fácil para él
abrirse a los demás: Es posible que responda que no puede confiar en n a­
die, estando esto de acuerdo con su im presión de personalidad paranoide.
jb la 6-3. Trastorno s de la p e rso n alid ad com o pa tro n es desad ap tad o s d e cognición, fu n c io n a m ie n to in te rp e rs o n a l
a fe c tiv id a d /c o n tro l de im pulsos

rastorno de la F u n cio n a m ie n to A fe c tiv id a d /c o n tro l

personalidad S itu a c ió n C ognición interpersonal de im p u lso s

rupo A
Paranoide R elaciones inte rp e rso n a ­ «La gente me vigila y me hace daño» Frialdad cautelosa, reserva­ S uspicaz, celoso, colérico,
les ín tim a s do, enrevesado, in trig a n ­ h ip e rvig ila n te
te , contraatacante
E squizoide R elaciones in te rp e rso n a ­ «La gente no sig n ifica nada para mí» Evita la im p lica c ió n social Frío, rígido, distante, reser-
les ín tim as •' vado
E squizotípico R elaciones in te rp e rso n a - -«Los dem ás tie n e n in te n cio n e s m á - Im agina amor o rechazo sin E xcita ció n in apropiada,
les ín tim a s - gicás especiales» evidencia de ello d is ta n c ia h o stil

rupo B
A n tisocia l Valores y norm as s o cia ­ «Las norm as lim ita n la sa tisfa cció n V io la ció n de norm as s o cia ­ C ólera im p u ls iv a , h o s til,
les de m is necesidades» les, los valores y la ley a stu to
Lím ite O bjetivos personales, re­ «Los objetivos son buenos; no, no lo O bjetivos c a m b ia n te s, re la ­ H um or y afectividad lábiles
laciones íntim a s son; la gente es estupenda; no, no cio n e s am b iva le n te s
lo es»
H istrló n ico R e la cio nes he te ro se xu a ­ «Tengo que m ostrar em ociones in ­ Coquetea, m uestra e m o cio ­ Excitada por las respuestas
les ¡ tensas para im presionar» nes no genuinas exage­ p ositivas, d is fó ric a por
radam ente las negativas
N a rcisista Evaluación de sí m ism o «Yo soy la única persona que cuenta» C entrado en sí m ism o, es­ S e n tim ie n to s lábiles, de
pera re co n o cim ie n to sin g ra n d io sid a d y de des­
c o n trib u ir valorización

rupo C
Por e v itació n R elaciones inte rp e rso n a ­ «La gente me rechaza y me critic a » Escapa y evita las a p a ric io ­ A nsioso, retraído
les ín tim a s , a p a ric ió n nes en p ú b lic o
en p ú b lic o

Por d epe n­ Depender de sí m ism o, «Odio estar solo» A bandonar los propios o b ­ A nsioso, asustadizo
dencia estar solo je tivo s para aferrarse a
los dem ás (padres)
Obsesivo- Relaciones íntim as, situa­ «Mis reglas deben prevalecer, la in- R estricción em ocional, rígi­ A nsioso, enfadado, resen­
c o m pu lsivo c io n e s d e s e s tru c tu ra ­ certidum bre es espantosa; los sen­ do, se enfada si se rom ­ tid o
das, la autoridad tim ie n to s interfieren con el pensa­ pen sus reglas; desafío a
miento» la autoridad

Trastornos d e la
' p erson alid ad
no e s p e c ific a ­
d os
Depresivo A utoim agen, actitudes ha­ «Soy inadecuado y despreciable. Los A u to d e sp re cia tivo , c rític o y A b a tid o y lle n o de rem o r­
cia los demás dem ás tam poco me ayudan» e n ju ic la d o r de los otros d im ie n to s
P asivo-agresi­ P la z o s , e n c a rg o s p o r «Abusan de m i lib e rta d , pero es pe­ D ila c ió n , q u e b ra n ta r un Ansioso, e nfadado, resen­
va (negati- hacer ligroso resistirse abie rta m e n te » com prom iso tid o
vista)
Sádica Personas débiles, d epen­ «Tengo que dem ostrarles quién es el Cruel, actos restrictivos con­ P lacer derivado del s u fri­
dientes jefe; puedo hacerles tragar m ierda» tra gente indefensa m ie n to de los dem ás
A uto d e stru c- S itu a cio n e s y relaciones «Tengo que soportar cosas m uy d u ­ E ntra en o crea situ a cio n e s Se entrega al s u frim ie n to
tíva d ifíc ile s de d o m in a r ras para d em ostrarm e a m í m is ­ que auguran penurias
m o que valgo la pena»

ro
-e»
oí
L jr - 246 DSM-iy-TB La entrevista clínica

Pregunte al paciente que presenta desrealización, sobre creencias su­

persticiosas, rarezas en el vestir o peculiaridades a la hora de responder, y
sobre si ha tenido percepciones extrasensoriales. Sus experiencias viva­
mente descritas le ayudarán a establecer el diagnóstico de trastorno es­
quizotípico de la personalidad.

G rupo B. Los pacientes pertenecientes a este grupo muestran labili­

dad em ocional o respuestas em ocionales excesivas durante el curso de la
entrevista. En ocasiones m anifiestan que pierden el control fácilm ente y
que suelen ser calificados com o inestables y erráticos. P od rían íleg ar a de­
cir que no pueden m antener relaciones estables. Com pruebe la cronicidad
de estos com portam ientos. Podría preguntan

«Parece ser que es usted una persona muy emotiva.»

«Creo que tiene usted sentimientos más fuertes que otras personas.»
«¿Cree usted que el ser una persona emotiva ha influido en sus relacio­
nes con los demás?»

La m ayoría de los pacientes con un trastorno de la personalidad del

grupo B estarán de acuerdo con sus percepciones. Una vez establecido el
carácter hiperem ocional del paciente, evalúe las características diferencia­
les de los trastornos pertenecientes a este grupo.
Los com portam ientos violentos o ilegales con inicio en la adolescencia
indican un trastorno antisocial de la personalidad. Este trastorno es más
frecuente en los hom bres. Cam bios rápidos de hum or (con o sin antece­
dentes de trastorno bipolar), autom utilación, intentos de suicidio o inclu­
so experiencias psicóticas breves ocurridas durante el estrés pueden apun­
tar hacia una personalidad límite. Los síntom as som áticos exagerados,
múltiples e inexplicables son más frecuentes en las mujeres que en los
hom bres. Incluyen la m enstruación, la actividad sexual y el abdomen.
Estos síntom as sugieren el diagnóstico de personalidad histriónica.
La conducta egocéntrica, grandilocuente, con poca consideración hacia
los dem ás, puede indicar el diagnóstico de personalidad narcisista. Se han
observado sim ilitudes entre los perfiles sintom áticos de los trastornos de
la personalidad m encionados, el trastorno de som atización y el trastorno
bipolar con ciclos rápidos.

G rupo C. Un paciente incluido en el grupo C se m uestra ansioso,

disfórico, fóbico u obsesivo durante la entrevista. Para diferenciar los d i­
versos trastornos pertenecientes al grupo C, se deben buscar las siguien­
tes características:

• Sí es tímido, calcula sus palabras, busca reafírmacíón constante o es rea­

cio a hablar en alto, considere la posibilidad de personalidad evitadora.
 ¿Establecer-un. diagnósticas

Si es pegadizo, dem asiado dependiente, necesitado constantem ente

de cuidados o invita a la agresión, considere la posibilidad de perso­
nalidad dependiente.
Si muestra perfeccionism o, intenta ser preciso o le m olestan las situa­
ciones desestructuradas, considere la posibilidad de trastorno obsesi-
vo-com pulsivo de la personalidad.

Trastornos de la personalidad no esp ecificados. En ocasiones el pa­

ciente emite un conjunto de respuestas patológicas que están en función
del entorno social. Puede m ostrar un com portam iento dependiente frente
a las figuras autoritarias, realizar dem andas obsesivas a sus subordinados
y m ostrar tendencias pasivo-agresivas ante sus colegas. Es en este punto
donde el diagnóstico se com plica. El DSM -IV-TR perm ite diagnosticar
más de un trastorno de la personalidad. Esta regla transform a el enfoque
tipológico en un enfoque m ultidim ensional.
La tabla 10-1 del capítulo 10 incluye una lista de los criterios diagnós­
ticos DSM -IV-TR de 10 trastornos de la personalidad. Dicha tabla también
puede ser útil para identificar síntom as propios -de diversos trastornos de
personalidad, incluidos los trastornos de la personalidad que posean ras­
gos de más de un trastorno de la personalidad específico.
También se puede utilizar trastorno de la personalidad no especifica­
do para trastornos de la personalidad propuestos para estudios posterio­
res en el DSM -IV-TR, como trastornos depresivo y pasivo-agresivo (nega-
tivista) de la personalidad. Adem ás, el D SM -IV (A m erican Psychiatric
A ssociation, 1994) considera los trastornos de la personalidad autodes-
tructiva y sádica como posibles entidades. Estos cuatro trastornos de la
personalidad están en la lista de la tabla 6-3.

Problemas psicosociales y ambientales (Eje IV)

En ocasiones la queja principal del paciente refleja un problem a psico­
social. Louise es una ama de casa de 48 años, madre fie tres hijos. Se que­
ja de problem as con su marido, que es m uy exigente, la trata con dureza
y no com prende sus sentim ientos. Hasta hace pocos meses ella podía sa ­
tisfacer sus dem andas, pero últimamente se ha visto desbordada. Por otra
parte, señala que no quiere a sus hijos debido a que son m uy rebeldes.
Un conflicto interpersonal de este tipo puede ser considerado un tras­
torno clínico, un trastorno de la personalidad, un trastorno desadaptativo
o un problem a psicosocial. Com pruebe las cuatro posibilidades.
En prim er lugar, exam ine si el conflicto psicosocial es la expresión de
un trastorno clínico. Ignorando el contexto donde se desarrolla el con ­
flicto y centrándose en la funciones psíquicas que estén alteradas, inten­
te traducir el conflicto a síntom as. Indague síntom as com o irritabilidad,
 i

248 _ DSM-IV-TR. la entrevista ci n ca

anergia, dism inución del im pulso sexual y retraim iento social. Busque
después síntom as esenciales asociados. Por ejem plo, pregunte por un
abuso reciente de sustancias tóxicas o sentim ientos depresivos cuya ex-
•presión sea el llanto, ataques de desesperación, culpa y alteraciones del
sueño y de la ingesta. Averigüe si el paciente tiene pensam ientos de ca­
rácter obsesivo o com pulsiones que le puedan llevar a ser dem asiado rí­
gido en sus relaciones fam iliares, o, por ejem plo, la presencia de síntom as
som áticos que acaparen toda su atención y le priven de la paciencia ne­
cesaria para relacionarse con su fam ilia. Si puede traducir los problem as
psicosociales del paciente en síntom as esenciales de un trastorno clínico,
decántese por un problem a psicosocial más que por un trastorno adapta-
tivo.
Explore la posibilidad de que un trastorno de la personalidad sea la
causa del problem a psicosocial. Si el problem a es recurrente a lo largo de
la vida del paciente, averigüe si proviene de un déficit de sus estrategias
de afrontam iento para m anejar ciertas situaciones com o vivir en soledad,
establecer y m antener contacto con la gente o establecer y m antener rela­
ciones estables. Un déficit de estrategias de afrontam iento a lo largo de la
vida señala un trastorno de la personalidad.
H ay que tener en cuenta el diagnóstico de trastorno adaptativo si en­
cuentra un estresante único al que siguen algunos síntom as psiquiátricos,
una vez excluidos los trastornos clínicos y de la personalidad. La preva-
lencia de los trastornos adaptativos está, en realidad, fuertem ente relacio­
nada con factores am bientales. En la población general se presenta en un
2-8 %. En un servicio de consultas de pacientes ingresados, es de un 12 %.
En un am bulatorio de salud m ental es de 10-30 %. En poblaciones de pa­
cientes que han experim entado un estresante específico, com o una cirugía
cardíaca, es del 50 %. El pronóstico de este trastorno em peora en pacien­
tes especialm ente jóvenes que presentan com orbilidad, com o trastorno por
déficit de atención con hiperactividad. En estos pacientes el trastorno
adaptativo puede progresar hacia trastornos m entales más graves.
Si el conflicto interpersonal no puede ser explicado por un trastorno clí­
nico, un trastorno de la personalidad o un trastorno adaptativo, considere
la posibilidad de un problema psicosocial sin la presencia de un trastorno
psiquiátrico, situación que se convierte en el fcco de tratamiento porque sus
características deterioran áreas importantes de la actividad del individuo.

• Duelo.
• C apacidad mental límite.
• Problem as académicos.
• Conducta antisocial en- la infancia o la adolescencia.
• Conducta antisocial adulta.
• Problem as laborales.
• Sim ulación.
 Incum plim iento del tratamiento.
Problem as del ciclo vital.
Problemas padres-hijo.
Otras circunstancias familiares específicas.
Otras situaciones que pueden ser el foco de atención clínica.
Otros problem as ir\terpersonales.

El DSM -IV-TR proppne nueve categorías para los problem as psicoso-

ciales y am bientales. Estos problem as, de diversas formas, pueden tener
efectos dramáticos sobre el paciente. Pueden afectar el diagnóstico, el tra­
tamiento o el pronóstico de los trastornos de los Ejes I y II. Algunos ejem ­
plos de problem as psicosociales y am bientales serían: problem as fam ilia­
res, ía m uerte de una persona significativa o d e un niño, abuso sexual o
infantil, analfabetism o, problem as con la aculturación, pobreza extrem a,
problem as laborales o desem pleo en general y problem as legales (tanto
com o perpetrador o como víctima). Se pueden denom inar «problem as v i­
tales» o «estresantes externos». Con frecuencia los estresantes graves o
agudos constituyen la dem anda principal del paciente:

«Mi hijo se suicidó, y después de esto yo no paraba de llorar, rechacé a

mi hija y me irritaba mucho con mi marido.»

Asim ism o, el paciente puede centrarse en el estresante, más que en su

reacción ante éste, en las ocasiones en las que se espera que dicho estre­
sante aparezca en el futuro:

«Mi marido quiere que nos divorciemos.»

«Mi hija tiene un novio con el que temo que se case pronto. Es militar, y
espera ir a Alemania. Como soy viuda y ella es hija única, sólo me quedará
el canario.»

Si el paciente atribuye al estresante el papel causal de sus problem as

psiquiátricos, entonces es im portante in vestig arla relación entre dicho es­
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin -autorización es un delito.

tresante y el trastorno (Zim m erm an y cois., 1985). En este caso el diag­

nóstico puede pasar de pertenecer al Eje IV (problemas psicosociales y
am bientales) a formar parte del Eje I como trastorno adaptativo, eviden­
ciándose así una relación causa-efecto.
Un problem a psicosocial o ambiental (estresante) puede estar relacio­
nado con un trastorno psiquiátrico de cinco maneras: 1) com o un determ i­
nante temporal; 2) como un agravante de síntomas psiquiátricos; 3) com o
un consecuente de trastorno psiquiátrico; 4) com o un d esencadenante, y
5) com o un causante de trastorno psiquiátrico.
Si un paciente señala un estresante como la fuente de su malestar, la
postura más conservadora es dudar de tal afirmación y asum ir que el es­
tresante es sólo un acontecimiento mem orable que coincide de alguna m a­
250 DSM-IV-TR La entrevista clínica

ñera con el inicio de un trastorno psiquiátrico; en otras palabras, conside­

rar el estresante como un determ inante temporal.
Para aceptar un estresante com o algo más, se debe ir más allá de la
m era descripción. A ceptar el carácter causal de un estresante supone lle­
var a cabo una interpretación que no puede ser dem ostrada con certeza.
Una posible solución a este problem a consiste en excluir la posibilidad de
que dicho estresante sea el mero resultado de un trastorno psiquiátrico
más que su causa (p. ej., considerarlo un agravante) o la consecuencia de
un trastorno. Tam bién es im portante excluir la posibilidad de que el es­
tresante sea un m ero desencadenante en lugar de considerarlo un causan­
te real (revise en el glosario estresante).

■ Reacción desadaptativa
U n vez explorada la naturaleza del estresante, se debe evaluar la reac­
ción desadaptativa. Esta se puede m anifestar de dos formas, conductual y
sintom áticam ente. Conductualm ente, el paciente puede m ostrar un des­
censo de la actividad laboral, social o de sus relaciones con otros.
Sintom áticam ente, el paciente puede referir síntom as y m ostrar signos de
forma excesiva si se com para con una reacción de estrés normal.
El DSM -IV-TR incluye una lista de seis reacciones desadaptativas in­
tegrantes de un trastorno adaptativo: con ansiedad, con estado de ánimo
depresivo, con trastorno de com portam iento, con alteración mixta de las
em ociones y el com portam iento, con estado de ánimo mixto, ansioso y de­
presivo y trastornos no especificados. Se acepta la m ezcla de varias de es­
tas reacciones. La reacción debe tener un límite temporal y no persistir
más de seis m eses; en caso, contrario se debe establecer un diagnóstico di­
ferente al de trastorno adaptativo.
Los trastornos adaptativos se asocian con intentos de suicidio, suici­
dio, abuso de sustancias y quejas som áticas. Pueden causar un deterioro
del cum plim iento de tratamientos de enferm edades m édicas generales.

■ Regla de los tres meses

El DSM -IV-TR requiere la dem ostración de la existencia de una rela­
ción tem poral, pero no causal, entre el estresante y la respuesta. La reac­
ción desadaptativa ha de ocurrir en un intervalo de 3 meses desde la apa­
rición del estresante y no persistir más de 6 meses. Esta regla arbitraria ex­
cluye los trastornos psiquiátricos que estén presentes después de 1 año de
la aparición del estresante o más (reacción de aniversario).

■ Exclusión de los trastornos clínicos

Los síntom as que se observan en el contexto de un trastorno adaptati-
^ los dp un trastorno depresivo mayor, a los de los tras-
tornos de ansiedad y del trastorno antisocial de la personalidad. Las his­
torias clínica y familiar del paciente junto a su estado mental nos ayudarán
a distinguirlos. No considere reacciones desadaptativas los trastornos psi­
quiátricos que cumplan criterios para cualquier otro trastorno de los Ejes [
o II del DSM-IV-TR. La percepción del paciente de la relación causal entre
el estresante y la respuesta es, en este caso, irrelevante para el diagnósti­
co, pero indudablem ente no lo es para el tratamiento.
La posibilidad de aceptar una cantidad insuficiente de síntom as de­
presivos com o integrantes de un trastorno adaptativo y no de un trastor­
no depresivo no especificado se hace plausible cuando el paciente carece
de antecedentes familiares y personales de trastornos del estado del ánimo
y cuando el perfil de síntom as es distinto al que se observa en un trastor­
no del estado del ánimo; por ejem plo, si el paciente presenta distraibili-
dad, se deprim e únicam ente cuando se hace mención del estresante, care­
ce de síntom as vegetativos (como anorexia o despertar precoz) y presenta
llanto fácil y búsqueda de apoyo más que retraim iento em ocional.
Se puede obsefvar la aparición de síntom as en los pacientes que pre­
sentan un trastorno de la personalidad al estar som etidos a estrés.
Asegúrese de que las respuestas desadaptativas no son sim plem ente la
exacerbación de un trastorno de la personalidad preexistente. Por ejem ­
plo, un paciente con uo trastorno antisocial de la personalidad puede lle­
gar a com eter actos ilegales o abandonar el trabajo si está som etido a es­
trés; un paciente con u n trastorno de la personalidad por dependencia
(que puede ser más com ún en mujeres) puede presentar disforia si se sien­
te abandonado, y, por último, un paciente con un trastorno de la persona­
lidad por evitación puede m ostrar ansiedad si tiene que hablar en públi­
co. Estas respuestas son una exacerbación de un trastorno de la persona­
lidad subyacente, pero en ningún caso son indicadores de un trastorno
adaptativo.

Trastornos no especificados
Cuando un paciente refiere un único síntom a, intente relacionarlo con
un síntom a esencial de algún trastorno clínico. Una forma eficaz consiste
en preguntar:

«Cuando tiene el síntoma X, ¿qué otros problemas tiene?»

El paciente puede contestar:

«Cuando tengo ese dolor en la parte baja de la espalda, me levanto tem­

prano por la mañana y me siento mal durante todo el día. Me quedo senta­
do sin hacer nada y espero que nadie m e moleste. ¿No se sentiría usted así
si tuviera ese dolor?»
 Esta respuesta muestra cóm o un paciente se forma frecuentemente
una opinión de su enfermedad, cóm o explica un conjunto de síntom as en
base a la presencia de otros y cóm o refiere únicamente el problem a «cau­
sal». Este paciente puede tener ún trastorno afectivo en el que el dolor de
'espalda se ha convertido en el factor cognitivo. Si puede aparear dicho
síntom a a un síntom a esencial, lo habrá identificado com o síntom a aso­
ciado al trastorno clínico.
Si no detecta ningún otro síntom a asociado, ahonde en la gravedad del
síntom a; ¿piensa en él de forma constante, evita el contacto social o tiene
problem as conyugales por su culpa? En caso afirmativo, investigue el sín­
toma con más profundidad.
Los síntom as y signos que aparecen aislados suelen tener un caracter
físico, por ejem plo, dolores de cabeza sin que exista una alteración m édi­
ca que lo explique, aturdimiento y dolor de espalda. A sim ism o podemos
encontrar com pulsiones aisladas com o lavarse las manos, hacer cálculos,
evitar pisar los espacios entre las baldosas; ideas delirantes m onosinto-
máticas com o mal olor (frecuentem ente genital), ojos dem oníacos salto­
nes, infecciones de la piel producidas por organismos inidentificables o
ser am ado de forma secreta por una persona importante (erotom anía), y
alteraciones del ánimo aisladas com o quejas constantes y disforia crónica.
A continuación se.presenta un ejem plo de idea delirante aislada:

La Sra. Turner es una mujer blanca casada, de 49 años de edad. Al acom ­

pañar a su marido, que padece un trastorno bipolar, pide una entrevista a so­
las con el médico:

E: Sra. Turner, quiere contarme algo sobre el tratamiento de su marido, ¿no es así?
Pa: Sí. Quiero que sepa las cosas terribles que ha hecho con él.
F.: Vam os a ver.
Pa: Desde que mi marido empezó a tomar litio, suda muchísimo. En su sudor debe
haber sal de litio, porque me estropea las sábanas.
E: Es interesante. Nunca había oído algo semejante. Siga, siga.
Pa: Soy alérgica al litio. No me puedo acercar a su lado, lo que impide que hagamos
el amor desde que comenzó el tratamiento.
E: ¿Ha notado algún otro cambio en usted desde el inicio del tratamiento de su ma­
rido?
Pa: No, no demasiados. Al menos, nada que recuerde.
E: ¿Algún cam bio en su sueño, su apetito o su salud?
Pa: No, qué va.
E: ¿Cómo le va el trabajo?
Pa: Bien. Tengo un trabajo que me gusta y puedo hacer las tareas del hogar. Mi ma­
rido siem pre me recuerda lo gran ama de casa que soy.
E: Cuénteme algo de su vida social. "*
Pa: Tenem os un grupo de gente con la que vamos a la iglesia. Frecuentem ente juga­
mos al bridge con ellos. Tengo una amiga íntima que me viene a ver y mi mari­
do tiene sus propios amigos, que trae a casa.
E: ¿Ha hecho usted algo en relación con el problema de su marido y la medicación?
Pa: Me miré mis niveles de litio. Fui a un laboratorio a que analizarar^Ias sábanas y
he hablado con varias compañías químicas que producen litio.
 E tabmcer .un.-diagnostico 253

E: ¿Ha obtenido algún resultado?

Pa: Sólo contestaciones típicas. Nadie se quiere comprometer. Mi nivel era 0,0025.
E: ¿Cree usted que están tratando de despistarla?
Pa: No, qué va. Es que no se dan cuenta. La verdadera razón que me ha traído aquí
es que querría que usted le quitara el litio. He oído que está llevando a cabo un
programa experimental con un m edicam ento nuevo. Quiero que meta a mi m a­
rido en ese programa y podamos llevar de nuevo una vida normal.

La entrevista diagnóstica con la Sra. Turner no evidenciaba otra psico­

patología que una idea delirante m onosintom ática; no tiene otros delirios
y tampoco alucinaciones ni antecedentes de abuso de sustancias o sínto­
mas de conversión. Su ánimo y contacto ocular eran apropiados, y la m e­
m oria y las funciones intelectuales estaban conservadas.
Para establecer el diagnóstico de un síntom a o signo aislado, determ i­
ne en prim er lugar si está realm ente aislado; en segundo lugar, si produ­
ce una alteración del estado de ánim o, del pensam iento o de las funciones
som áticas; en tercer lugar, cuál de los siguientes códigos de trastorno atí-
pico puede incluirle mejor: psicótico, del estado de ánim o, ansiedad, so­
ma tomorfo o disociativo.

En busca de trastornos
que aún no han sido explorados
Un vez ha verificado ciertas im presiones diagnósticas iniciales y ha ex­
cluido otras, estará en posesión de una lista de trastornos psiquiátricos
que no han sido explorados: lista núm ero 3. Recuerde que la queja princi­
pal del paciente refleja sólo lo que el paciente desea explicar. Por lo tanto,
para Uevár a cabo un entendim iento correcto de la psicopatología del p a­
ciente habrá de ir más allá de lo que éste desea explicar. Utilice un enfo­
que orientado h ad a el trastorno y explore los síntom as esenciales no refe­
ridos por el paciente. Se sorprenderá de sus hallazgos.

Rachel, una joven afroamericana de 27 años de edad, presenta un esta­

do de ánimo deprimido.

Pa: Estoy em barazada de 5 meses. Mientras yo ahorro para nuestro futuro hijo, mi
marido se lo gasta tqdo en las carreras. No puedo soportarlo más.
E: Debe sentirse mal.
Pa: Ni que lo jure. Lloro durante horas.
E: ¿Desde hace cuánto?
Pa: Mi marido siem pre ha trabajado muchas horas, pero desde que me quedé em ba­
razada de nuestro segundo hijo, la cosa ha empeorado. Incluso a veces se va a
dormir fuera de casa.
E: Parece que se siente hundida.
Pa: Hundida y desesperada. No puedo dormir, no tengo hambre, hasta he perdido
las ganas de hablar con los demás,
 El entrevistador se m ostró em pático y protector con la paciente, y du­
rante el resto de la entrevista se ajustó a los lím ites de sus quejas espon­
táneas. La lista de posibles trastornos incluía: trastorno adaptativo, con es­
tado de ánim o depresivo; trastorno depresivo m ayor; trastorno bipolar,
episodio más reciente depresivo.
Dos días después de esta entrevista llam ó la tía de la paciente y expu­
so las quejas siguientes:

«Mi sobrina sigue bebiendo com o un cosaco. Saca a su marido de casa.

El pobre hombre ha aguantado durante los últimos 3 años su problema con
la bebida. ¿No puede usted hacer algo con ella?»

Raquel nunca m encionó problem as con la bebida u otra sustancia du­

rante la entrevista. Cuando el entrevistador le expuso la situación referida
por su tía, adm itió a regañadientes su problem a con la bebida, pero argu­
mentó que sin duda su m arido exageraba. En cualquier caso, observam os
un error com etido por el entrevistador al centrarse únicam ente en el pro­
blem a principal. N o elaboró una lista núm ero 3, y, como es lógico, nunca
pudo tenerla en cuenta.
Debe detectar posibles trastornos clínicos no aparentes efectuando
preguntas sobre los síntom as esenciales (tabla 6-1), en especial sobre pro­
blem as de m em oria, uso de sustancias, problem as físicos, «hechizos» y
conductas de evitación. Para detectar trastornos de la personalidad, pre­
gunte al paciente si considera que su vida ha sido problem ática o si ha se
ha m etido en situaciones que le resultaron difíciles efe manejar.

3. HISTORIA PSIQUIÁTRICA . )

1
Personalidad premórbida

La evaluación de la personalidad prem órbida se em plea para tres pro­

pósitos durante el proceso diagnóstico:

1. Es la línea de base de la actividad presente del paciente.Pregunte

tanto al paciente com o a los fam iliares en qué medida elpaciente se apar­
ta de su «form a habitual de ser».
2. Sirve de apoyo al diagnóstico, ya que ciertos trastornos psiquiátri­
cos se asocian a rasgos prem órbidos específicos. Por ejem plo, pacientes
con trastorno bipolar pueden presentar rasgos ciclotím icos, m ientras que
pacientes con esquizofrenia frecuentem ente presentan un com portam ien­
to extraño ju nto a aislam iento social previos al inicio del trastorno. Si se
diera el caso de que el diagnóstico y la personalidad prem órbida no coin­
cidieran, se debería reconsiderar el diagnóstico.
3. Determina el objetivo terapéutico más allá del cual el tratam iento
farm acológico es m enos susceptible de producir mejoría.

La técnica utilizada para evaluar el curso de un trastorno psiquiátrico,

es decir, inicio, duración y gravedad, difiere en base a la existencia de un
trastorno de la personalidad o un trastorno clínico.

Curso de los trastornos clínicos

Comience la exploración del inicio de los trastornos clínicos utilizan­
do preguntas como:

«¿Cuándo tuvo por primera vez estos problemas?»

«¿Cuándo fue la primera vez que tuvo problemas de este tipo?»
«¿Recuerda cuándo experimentó esto por primera vez?»

Compruebe la posibilidad de que el trastorno se haya presentado en el

pasado de form a distinta. Los pacientes con un diagnóstico actual de tras­
torno depresivo pueden haber presentado en la fase inicial síntom as m a­
níacos; los pacientes esquizoafectivos pueden haber presentado única­
mente estado de ánimo depresivo o irritabilidad, y el paciente esquizofré­
nico puede haber presentado predom inantem ente síntom as catatónicos o
paranoides. Es posible que el paciente no considere ambas situaciones
como m anifestaciones diferentes del trastorno actual. En este caso, el tera­
peuta debe inform ar al paciente sobre la conexión de los problem as pre­
sentes y pasados, facilitando a sí la com unicación.
Junto a la evaluación del inicio del trastorno, haga preguntas com o:

«¿Hasta qué edad no tuvo problemas?»

En los trastornos con inicio insidioso o fase prodróm ica es posible h a­

llar una discrepancia entre la edad de inicio referida por el paciente y la
edad hasta la cual el paciente se sintió asintom ático.

Steve, un chico blanco soltero de 27 años empleado en una tienda de ali­

mentación, nos demuestra la existencia de un vacío entre el fin de un estado
de bienestar mental y el inicio de la enfermedad.

E: ¿Cuándo empezaron estos problemas?

Pa: Más cymenos cuando tenía 21 años. Me deprimí mucho, oía voces y las m ujeres
me asustaban.
E: Bien. ,
 Pa: Y desde entonces todo parece haber ido de mal en peor.
E: ¿Hasta qué edad dirías que estabas completamente bien, sin tener ninguno de es­
tos problemas?
Pa: Hasta los 17 años.
'■ E: ¿17?
Pa: Sí, recuerdo que me lo pasaba bien saliendo y que tenía éxito con las chicas. Creo
que entonces les gustaba.
E: ¿Qué pasó entre los 17 y los 21?
Pa: No sé... algo... Empecé a notarlo en el trabajo. ,
E: ¿Qué quieres decir?
Pa: Creo que no gustaba a la gente con la que trabajaba.
E: ¿Cómo te dabas cuenta?
Pa: Hablaban a mis espaldas. Siem pre pensaba que se estaban riendo de mí.
E: ¿De qué hablaban?
Pa: No sé, pero creía que ellos pensaban que era marica o algo así. Les oí decir algo
así como «otro de esos homosexuales.» Hacía ver que no me había ^ ad o cuenta.
Pero no me sentía cómodo saliendo con ellos. Tenía la impresión dé estar siem ­
pre fingiendo.
E: ¿Oías voces en aquel entonces? ^
Pa: No, no creo. Pero me enteraba de todo lo que ellos decían.

Esta entrevista ejem plifica cómo una pregunta duplicada de:

«¿Cuándo em pezó tu enfermedad?»

«¿Cuándo fue la última vez que estuviste bien?»

revela el período entre el fin de la salud y el inicio de la enfermedad. Este

enfoque le ayudará a decidir si el inicio ha sido insidioso o agudo. Tal y
com o le hem os indicado antes, exam íne hasta qué punto el trastorno clí­
nico interfiere con la actividad psicosocial del individuo.
La d uración de un trastorno clínico puede variar desde sem anas
hasta toda la vida, y la gravedad de los síntom as (curso de la enferm e­
dad) puede ser crónica estacionaria, crónica progresiva (frecuentem en­
te con exacerbaciones), episódica u oscilante. Las rem isiones serán tota­
les o no, pu diendo el paciente presentar sintom atología residual o un
d éficit fu ncional (fig. 6-1) Por ejem plo, 1 año después del inicio, un
40 % de pacientes con depresión m ayor perm anece deprim ido, un 40 %
ha m ejorado y un 20 % presenta algunos síntom as depresivos. Los fac­
tores para un mal pronóstico inclu yen trastorno distím ico p r e e x is te n ­
te, gravedad del prim er episodio d ep resivo mayor, com orbilidad con
enferm ed ades m édicas generales y dep end encia de sustancias, sobre
todo alcohol y cocaína. Los síntom as de algunos trastornos cognitivos,
trastornos relacionad os con sustancias y esquizofrenia pueden m ostrar
un em peoram iento característico. Los síntom as de un trastorno antiso­
cial de la p ersonalid ad puede m ostrar una m ejoría .gradual en el trans­
curso de la vid a debido a un efecto burnout. Los síntom as del trastorno
por angu stia, trastorno de som atización y trastorno obsesivo-com pulsi-
 E tabiecer un diagnostico 257 ~

INICIO CURSO ________________________________________ EJEMPLO

Nacimiento C rónico - Retraso

m ental
Insidioso C rónico ------------------------------------ -
a agudo iluctu an te ^ — -■■■ . - Tobías
. , ^ . Traum atism o
Agudo C rónico -----------1 ---------------------------- .-------------------- cranea|>
eslac,onarl° \ -------------------------------i--------------------- depresión crónica
Insidioso C rónico — ------------------------------------- D em encia
d eteriorante degenerativa
Insidioso C rónico O em encia
deteriorante — — muJtjinfarlo,
con exacerbación \ J __ a lcoholism o,
esquizo fre n ia,
trastorno
obsesivo-co m p u lsivo
Agudo E pisodio — r ~i-------- 1 - r -"» ----- ------ C T ~ " Tra sto rno s
un ip o la r .. d ep re sivo s m ayores
Agudo E pisodio r Z T --------- c q ---------- --------- Trastorno
b¡P ° lar 1-------------1 U bipolar

Fig. 6-1. Curso natural de diversos trastornos psiquiátricos. Línea discontinua, normal.

vo, en especial si no son tratados, m uestran un curso crónico con e x a ­

cerbaciones.
Ayude al paciente que no puede identificar el curso de su enferm edad
mediante un gráfico. Dibuje una línea horizontal y pregunte:

«Esta línea representa su vida, el inicio es su nacim iento y ei final el mo­

mento presente, ¿dónde situaría el momento en que le em pezaron a moles­
tar las otras personas y sus cuchicheos?»

Sitúe todas las quejas significativas referidas por el paciente en el m o­

m ento actual y dibújelas a lo largo del gráfico en relación con el eje tem­
poral (v. el apartado «Curso» del DSM -IV-TR para cada trastorno).
es un delito.

Curso de los trastornos de la personalidad

A fin de obtener inform ación sobre el inicio y la duración de un tras­
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización

torno de la personalidad debe m odificar su m anera de enfocar el proble­

ma. Los trastornos de la personalidad son patrones persistentes de com ­
portam ientos desadaptativos cuyo carácter es frecuentem ente ego-sintóni­
co. Generalm ente com ienzan a advertirse durante ia adolescencia. Una
forma de evaluar su inicio y duración consiste en destacar conflictos in­
terpersonales recurrentes o rasgos de personalidad desadaptativos. Siga la
pista de los problem as que admita el paciente, com o son:

«Tengo problemas con mi marido.»

258 DSM-IV-TR: La'entrevista clínica

e identifique qué papel desem peña el trastorno de la personalidad en d i­

cho conflicto. Los trastornos de la personalidad no tienen siempre un mal
pronóstico. En particular, en dos trastornos del grupo B, los trastornos an­
tisocial y límite de la personalidad, un 50 % de los pacientes m ejora d u­
rante la tercera y cuarta década de la vida. En el trastorno límite de la per­
sonalidad, los criterios diagnósticos no se cum plen más allá de 10 años de
seguim iento. Una m ejoría sim ilar con la edad puede verse en el trastorno
de la personalidad por evitación.

■ Rasgos de personalidad
Algunos pacientes con trastorno de la personalidad reconocen sus rasgos
de personalidad desadaptativos (como la timidez, el perfeccionismo o la
emotividad). Utilice este conocimiento para preguntar el inicio de los rasgos:

«¿Cuando notó por primera vez que era tímido, perfeccionista o sobre-
excitable?»

Espere respuestas como:

«Desde siempre.»

Tenga en cuenta que los rasgos de personalidad y los conflictos socia­

les son las dos caras de una m ism a m oneda: conflictos recurrentes que
pueden ser la expresión de un rasgo de personalidad patológico y, visto al
revés, los rasgos de personalidad patológicos pueden causar conflictos in­
terpersonales recurrentes.
Céntrese en las siguientes áreas clave a fin de evaluar la gravedad:
am istades, relaciones sexuales, vida familiar, actividad laboral, vínculos
sociales y actividades de ocio. Tres áreas pueden estar afectadas por un
trastorno de la personalidad grave: el trabajo, el am or y el ocio, mientras
que una form a m ás leve del trastorno puede tener m enos impacto. Otra
m edida de la gravedad es el núm ero de conflictos sim ilares que el pa­
ciente ha tenido durante el período de 1 año.

Tratamientos previos
i
Existe cierta evidencia de que los trastornos psiquiátricos presentan
patrones de respuesta específicos a ciertos tratam ientos farm acológicos.
Por lo tanto, una historia detallada de los tratam ientos y la respuesta a
ellos puede ser útil en tres sentidos:

1. Puede ayudar a reconstruir el tipo de diagnóstico que hizo otro

psiquiatra si carecemos de datos suficientes y el paciente no recuerda los
 Establecer un diagnóstico 259

síntomas. Por ejemplo, un paciente puede recordar que ha recibido 12 tra­

tamientos electroconvulsivantes y que fue capaz de retornar a su activi­
dad laboral una vez dado de alta. Esta descripción sugiere que se trataba
de un paciente aquejad® de un trastorno del estado de ánimo.
2. Puede ayudar a identificar la respuesta a ciertas modalidades de
tratamiento. Por ejemplo, Keith refiere:

«Estuve tomando bupropión durante 3 meses y luego clorhidrato de ne-

fazodona durante 4 meses, y n o m ejoré nada. Mi madre fue al Dr. ] y le cam ­
bió el bupropión por paroxetina cuando vio que no mejoraba. La paroxetina
fue lo que me ayudó a mejorar.»

N o sólo los trastornos, sino también la respuesta farm acológica pue­

den estar en parte determ inados genéticam ente. D ebería iniciar un trata­
m iento con un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS)
com o la paroxetina en un caso com o el de Keith.
3. Puede servir de ayuda confirm ando su diagnóstico. Por ejemplo,
im agine que su paciente presenta un cuadro confuso de desadaptacíón
crónica, aunque le llam a la atención la aparición de períodos en los que
presenta un incremento de actividad y energía seguidos de retraimiento
social y suspicacia. El paciente no cum ple los criterios para un trastorno
bipolar, pero presenta una com binación de trastorno de la personalidad y
de trastorno afectivo no especificado. Se pauta litio. Dos meses más tarde
el paciente refiere que sus peleas con su mujer y sus hijos han cesado, que
le han ascendido en el trabajo y que la gente le hace com entarios sobre su
estado de ánimo mucho más calmado. También le indica que el aspecto de
su mesa de trabajo ha cambiado.

«Las cosas no me parecen tan liadas como arités. De repente me hago

cargo de las cosas, o las archivo, o las tiro a la basura. Cuatro años de psico­
terapia y muchas horas de lectura sobre cómo administrar el tiempo no han
logrado lo que el litio. Me fascina.»

Una respuesta com o ésta, aunque no sea específica del tratamiento,

© M ASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

puede, a efectos prácticos, confirm ar su im presión de que el paciente pa­

decía un trastorno bipolar no especificado. Por este m otivo se recomienda
realizar un registro de la respuesta farm acológica personal y fam iliar del
paciente. Los tratamientos con cierta especificidad para algunos trastornos
se resumen en la tabla 6-4.

Historia social
La historia social debe ser dividida en dos partes, la historia prem ór­
bida y la mórbida. Dentro de la historia prem órbida, evalúe los hechos
destacables en la historia de su desarrollo junto a su nivel de actividad
260 DSM-IV-TR: La entrevista clínica.

Tabla 6-4. Agentes psicotropos y su especificidad para el tratam iento

de los trastornos clínicos

T ra s to r n o c l í n ic o Agentes psicotropos

Consumo de alcohol Disulfiram naltrexona

Consumo de opiáceos Metadona, naltrexona
Trastornos psicóticos Neurolépticos, incluidos atípicos, clozapina
Trastornos bipolares Litio, carbamaceplna, valproato, gabapentina, la-
motrigina, topiramato, neurolépticos atípicos
Trastorno depresivo mayor TEC, venlafaxina, nefazodona, tricíclicos, mono-
tetra- y heterociclicos, IMAO, ISRS
Trastorno de angustia con y sin Propranolol, tricíclicos, IMAO, alprazolam, ISRS
agorafobia
Trastorno obsesivo-compulsivo Clomipramina, ISRS
Trastorno de ansiedad generalizada Benzodiaceplnas, buspironas, ISRS

TEC = terapia electroconvulsivante; IMAO ; inhibidores d e la monoaminaoxidasa,- IS R S = inhibidores selec-

tivos de la recaptación de serotonina.

psicosocial m ás alto. Etapas evolutivas com o el desarrollo psicom otor y

del lenguaje, el control de esfínteres y el funcionam iento escolar pueden
adquirir una relevancia especialm ente im portante cuando se trata de ca­
sos de incapacidad de aprendizaje o retraso mental. Revise estas cinco áre­
as al indagar sobre la actividad escolar:

1. La lentitud en el aprendizaje, expresada en form a de repetir los

prim eros cursos, necesitar educación especial o un colegio especial, puede
indicar retraso m ental o alteración del funcionam iento m ental c o n persis­
tencia en la etapa adulta. Com pruebe la existencia de déficit específicos
com o dislexia o acalculia.
2. Los problem as con la disciplina com o mentir, robar, copiar, esca­
par de casa y tener un com portam iento violento hacia los superiores, com ­
pañeros o anim ales sugieren la existencia de trastorno disocial y antisocial
de la personalidad. El trastorno negativista desafiante precede frecuente­
m ente al trastorno del com portam iento del tipo inicio infantil (Am erican
Psychiatric Association 2000, pág. 97 [107]).
3. Com portam iento hiperactivo, capaz de explicar la im pulsividad y
el fracaso en la ejecución en la etapa adulta. Este com portam iento puede
guardar relación con un trastorno de la personalidad.
4. Las fobias, los síntom as obsesivo-com pulsivos o los síntom as de­
presivos a m enudo com ienzan en la infancia o adolescencia. Los síntom as
obsesivo-com pulsivos com ienzan más tarde en mujeres que en hom bres.
D urante la pubertad/ la prevalencia de depresión entre m ujeres es el d o­
ble que en hombres. Con frecuencia estos síntom as alcanzan el um bral de
trastorno antes de llegar a la edad adulta.
 Establecer un diagnóstico 261 < i

5. Asistencia esporádica ai colegio, retraimiento social, explosiones

de cólera y descuido en la higiene pueden preceder a la esquizofrenia del
adulto.
6. Discusiones con los profesores y objeciones a las reglas junto con
berrinches de mal humor, resentim iento y vengatividad pueden orientar a
un trastorno negativista desafiante.

Utilice los datos aportados por el paciente para averiguar si la activi­

dad laboral que llevaba a cabo en el pasado se correspondía a su nivel
educativo y de inteligencia. Explore y analice la interacción social del pa­
ciente con §¡us colegas, superiores y subordinados. Exam ine su historia m i­
litar (si tieíe ) en busca de problem as disciplinarios, uso y abuso de su s­
tancias, ascensos, descensos y arrestos.
Com pare asim ism o el nivel más alto de actividad laboral y fam iliar
con su actividad durante la etapa mórbida. La distancia entre las dos in­
dica el impacto del trastorno en la vida del paciente, situando en la acti­
vidad premórbida la meta terapéutica a alcanzar. En este sentido, la recu­
peración significa tanfo la liberación de los síntom as com o el retorno a la
actividad premórbida. Para evaluar y cuantificar la actividad prem órbida,
m órbida y presente se ha desarrollado la Escala de Evaluación de la
A ctividad Global (EEAG, DSM -IV-TR), que permite evaluar la actividad
global de 1 a 100, siendo 100 el nivel más alto de actividad. La puntuación
0 revela la existencia de inform ación inadecuada. La escala GAF tiene dos
com ponentes: 1) la presencia de síntom as, incluyendo la gravedad (p. ej.,
leve a grave) y la duración (transitorio a crónico), y 2) el nivel de funcio­
nam iento en un amplio espectro de actividades: efectividad social, satis­
facción con su vida y resolución de problemas. La asignación de una pu n­
tuación del GAF en puntos clave de la vida del paciente perm ite cu antifi­
car el im pacto de los trastornos mentales sobre el funcionam iento del p a ­
ciente en un período de tiem po específico, com o son el nivel más alto d u­
rante el último año o en el m om ento del alta del hospital. La puntuación
final no es un promedio del nivel de síntom as y del nivel de funciona­
M ASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

miento, sino que debe reflejar el peor de los dos. El DSM-IV-TR presenta
un abordaje de cuatro pasos para esta escala (A m erican Psychiatric
Association 2000, pág. 33 [38]). Si se utiliza con frecuencia, la escala pue­
de cuantificar el curso natural del trastorno.
La historia social puec^e ser utilizada com o herram ienta de detección
de un trastorno psiquiátrico en los pacientes que intentan ocultar sínto­
mas. Por ejemplo, nos podem os encontrar ante un paciente candidato a
trasplante de corazón que intenta obtener un lugar prioritario en la lista
de candidatos a la intervención. El paciente cree que su historia de com ­
portam iento antisocial y abuso de sustancias, entre las que se incluye el a l­
cohol, puede negarle dicho privilegio. Ante esta posibilidad, el paciente
® niega la existencia de todos los síntom as. Sí sospecha un alteración de la
historia real por el paciente, pida a éste que efectúe una descripción m i­
nuciosa de su historia social, año por año o incluso mes por mes.
A contecim ientos com o divorcios, arrestos, juicios, pérdidas de empleo,
conducción tem eraria bajo los efectos de sustancias tóxicas y hospitaliza­
ciones a causa de heridas provocadas por peleas son difíciles de ocultar.
En el peor de los casos, aparecerán contradicciones o discrepancias que
podrán conducirle al trastorno psiquiátrico encubierto.

Historia médica (Eje lll)

Las alteraciones físicas pueden llegar a m im etizar y com plicar un tras­
torno psiquiátrico. Tener en cuenta este factor puede evitar errores diag­
nósticos de dos formas.

h 1 . Enfermedades médicas como causa de síntomas psiquiátricos

Si, al analizar una historia clínica, encontram os enferm edades m édi­
cas, por ejem plo, trastornos neurológicos, endocrinos, m etabólicos, del co­
lágeno y cardiovasculares, junto a síntom as psiquiátricos, se debe tener en
cuenta la posibilidad de que estos trastornos o su tratam iento farm acoló­
gico sean responsables de dichos síntom as psiquiátricos. Por ejemplo, se
ha diagnosticado a un paciente de lupus eritem atoso, a consecuencia del
cual ha desarrollado una multitud de síntom as ansiosos y depresivos. Sus
antecedentes fam iliares y personales no son clínicam ente significativos. Se
debe considerar la posibilidad de que dichos síntom as sean debidos al lu­
pus y que el paciente responda positivam ente a una terapéutica farm aco­
lógica distinta a la empleada en los trastornos del estado de ánimo; por
ejem plo podría presentar mejor respuesta a los neurolépticos que a los an­
tidepresivos. Si cree que la enferm edad m édica es la responsable de los
síntom as psiquiátricos, debe efectuar un diagnóstico de trastorno de an­
siedad debido a enferm edad m édica o trastorno del estado de ánimo de­
bido a enferm edad médica, respectivam ente, más que diagnosticar tras­
torno depresivo m ayor o trastorno de ansiedad generalizada.
La tabla 6-5 m uestra qué tipo de enfermedades m édicas (columna iz­
quierda) se asocian frecuentem ente a síntom as psiquiátricos, siendo, por
lo tanto, la causa de una idea delirante, una alucinación, un trastorno del
estado de ánimo, un trastorno de ansiedad o una alteración de la perso­
nalidad debidos a un problema médico. Tenga en cuenta lo expuesto an­
teriorm ente, sobre todo en los casos en los que se realiza una interconsul­
ta para evaluar síntom as psiquiátricos en paciente^ no psiquiátricos.
Los trastornos neurológicos pueden estar acom pañados de síntom as
p siquiátricos. Por poner un ejem plo, podríam os, citar las alteraciones
neurológicas focales (p. ej., la anestesia o la parálisis) o los síntom as
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 T a b la 6 -5 . (C o n tin u a c ió n .)

S íntom as p s iq u iá tric o s

E nferm edades m édicas A n g u stia A nsiedad Depresión E pisódicos Ideas d e lira n te s D esrealización

D esequ ilibrio electrolítico

Na, K, Ca, Mg, HCO

E n ferm ed ad es d el colág en o
.L u p u s eritem atoso
' Otras

E n ferm ed ad es cardiovascu lares

T a q u icardia paroxística s u p ra v e n tric u la r
In s u fic ie n c ia coronaria
A nem ia
In s u fic ie n c ia cardíaca congestiva
E ncefalopatía hipertensiva

In feccio n es
T u b e rculosis, b rucelosis •
Toxoplasm osis
M alaria (cerebral) +
V íricas: h e p a titis, neum onía, m ononucleosis +
E n d o c a rd itis bacteriana subaguda
+
\*
Carcinom a +
O at-cell (p u lm ó n )
Leucem ia +
C áncer de páncreas +
Linfom a +

D eficien cias vitam ínicas

B ,, B6, B 12i n ia c in a , á c id o fó lico

Trastornos sisté m ico s

N e fritis
U rem ia +
C irrosis tem prana +
P soriasis +
Gota +
A m ilo id o s ls +
E n te ritis regional +
C o litis ulcerosa +
P orfiria aguda in te rm ite n te
P an cre a titis

+ = p resente.
E sta ta b la fu e e la b o ra d a con la ayuda d e la in fo rm a c ió n c o n te n id a e n H a ll, R. C. W . (d ir.): P s y c h ia tric P re se n ta tio n s o f M e d ic a l llln e s s . S o m a to p h ysic D iso rde rs. S p e c tru m , N ueva York
y L on d res, 1 9 8 0 . Con p e rm iso para e xtra e r y c ita r in fo rm a c ió n de este lib ro .
esenciales de un trastorno cognoscitivo com o letargia, confusión, deso­
rientación, am nesia o un deterioro cognoscitivo. Sin em bargo, dichos
síntom as no están presentes en las etapas iniciales y en las form as leves
de ciertos trastornos neurológicos. Por este moflvo, es necesario un ele­
vado nivel de suspicacia si se quiere llegar al fondo de la cuestión de
form a acertada.
Los trastornos endocrinos pueden inducir a errores diagnósticos con
tanta frecuencia com o los trastornos neurológicos. La hipo/hiperfunción
del tiroides, las paratiroides, la corteza suprarrenal o las células de
Langhans productoras de insulina es responsable del desarrollo de sínto­
mas psiquiátricos.
Los desequilibrios electrolíticos, por lo general en forma de una de-
pleción de sodio, potasio, calcio o m agnesio, causan síntom as psiquiátri­
cos y así pueden aum entar los niveles de potasio. N iveles séricos de bi­
carbonato fuera de los límites de la norm alidad pueden también simular
síntom as depresivos.
Las enferm edades del colágeno del sistem a vascular, com o el lupus
eritem atoso, la artritis reum atoide, la periarteritis nudosa y la arteritis
tem poral pueden estar asociadas a síntom as ansiosos y depresivos. Un lu­
pus eritem atoso de carácter sistém ico puede llegar a m im etizar todos los
síntom as psiquiátricos, incluyendo las ideas delirantes y la desrealización.
Las alteraciones cardiovasculares, en especial la taquicardia paroxísti-
ca supraventricular y la insuficiencia coronaria, pueden remedar crisis de
angustia, m ientras que la insuficiencia cardíaca congestiva y la encefalo­
patía hipertensiva pueden producir ideas delirantes. Las restantes enfer­
medades m édicas incluidas en la tabla 6-5 (p. ej., infecciones crónicas,
algunos carcinom as, ciertas deficiencias vitam ínicas y enferm edades sisté-
micas), dan lugar a veces a sintom atología ansiosa y depresiva concom i­
tante, y rara vez a ideas delirantes.
N orm alm ente no hay problem as a la hora de diferenciar la patología
médica de un trastorno psiquiátrico. Sin em bargo, a veces el síndrom e m é­
dico puede estar precedido por angustia, ansiedad o depresión. Por otra
parte, la evolución fásica de algunas enferm edades médicas sugiere un
trastorno del estado de ánimo. Seguidam ente se citan ocho enfermedades
m édicas de estas características:

• Esclerosis múltiple.
• Encefalitis por herpes simple.
• Feocrom ocitom a. ^
• Lupus eritem atoso sistémico.
• Porfiria aguda intermitente.
• Pancreatitis.
• M astocitosis sistémica.
• Síndrom e crónico por virus de Epstein-Barr. /
 Establecer un diagnóstico 267

A menudo el entrevistador pasa por alto una enferm edad m édica al

asociar invariablem ente ideas delirantes y despersonalización a un tras­
torno psiquiátrico.

* 2. Síntomas psiquiátricos como indicadores

de una enfermedad médica no detectada
Los siguientes factores pueden inducir a un error diagnóstico: hallar
síntom as psiquiátricos en pacientes de edad avanzada con antecedentes
personales y fam iliares sin interés clínico, com binaciones poco frecuentes
de síntom as, un curso inesperado o el inicio de un trastorno en una edad
en la que no suele tener su inicio. Por ejem plo, Ronald, un m aestro de casi
60 años, presenta síntom as depresivos junto a una idea delirante persecu­
toria por vez primera, tras un episodio de exhibicionism o en el gim nasio
escolar. Si puede excluir m ediante pruebas o la historia médica otras en ­
fermedades médicas, piense que puede tratarse de las m anifestaciones ini­
ciales de una dem encia de Pick. La tabla 6-5 puede ayudarle a considerar,
excluir o verificar la existencia de enferm edades m édicas com o agentes
causales de los síntom as psiquiátricos. Por ejem plo, im agine a un pacien­
te que presenta uno de los siguientes síntom as psiquiátricos: crisis de an­
gustia, síntom as de un trastorno de ansiedad generalizada, síntom as d e­
presivos, síntomas episódicos, ideas delirantes y, por último, desrealización.
Encuentre uno de estos síntomas en alguna de las listas de la tabla 6-5.
Identifique todas las enferm edades m édicas que pueden producir ese sín ­
toma. El próxim o paso consiste en com probar si el paciente presenta una
de las enferm edades médicas incluidas en la tabla. En el caso de que así
sea, evalúe la posibilidad de que el paciente presente un trastorno psi­
quiátrico debido a una enferm edad m édica.
El entorno en el cual se desarrolla la práctica médica determ ina con
frecuencia la posibilidad de que el diagnóstico sea de trastorno psiquiá­
trico debido a una enferm edad m édica. Así, los psiquiatras de las zonas
rurales, los m édicos familiares y los psiquiatras cuya labor se desarrolla
en el ámbito privado encuentran m ás a m enudo una etiología física o far­
macológica en la raíz de los trastornos psiquiátricos que los psiquiatras
cuya labor s f desarrolla en centros de un entorno m ultidisciplinar (com o
en un hospHal universitario público y donde el profesional de la salud
mental trabaja en un ámbito m uy definido y se produce un filtrado de pa­
cientes previo a la visita).
Los efectos secundarios de diversas sustancias farmacológicas (tabla 6-6)
pueden considerarse, de forma errónea, com o síntomas de un trastorno psi­
quiátrico. En la tabla 6-6 se enumeran la mayoría de los agentes farm acoló­
gicos agrupados en base a su utilidad terapéutica con su categoría residual.
Estas sustancias no se consideran psicotropos a excepción de los estim ulan­
tes, los fármacos que actúan a nivel del sistema nervioso autónom o, los an-
 T ab la 6-6. s ín to m a s psiq uiátricos asociados a e fec to s c o la te ra le s de m ed icaciones no psiq uiátricas

C la s e d e fá rm a c o IN Q IN A E AL ID P DR C DO L T AT

A g e n te s a n tiin fe c c io s o s
S u lfo n a m id a s + + +
S u lfo n a s + + +
+ +
A n tih e lm ín tic o s
T u b e rc u lo s tá tic o s (+) + +
A n tip a lú d ic o s + +
T ric o m o n o a c id a s + + + +

A n tih ip erten siv os

A lc a lo id e s de la R a u w o lfia
B lo q u e a n te s g a n g lio n a re s
B e ta b lo q u e a n te s

F á rm a c o s d e l s is te m a n e rvio s o
a u tó n o m o
S im p a tic o lític o s + + +
S im p a tic o m im é tic o s + + + +
A n tic o lin é rg ic o s
+ + + + + +
J
E s tim u la n te s
A n fe ta m in a s + + + . + +
F e n llfe n id a to 4- + + +

A n a lg é s ic o s s>
S a lic ila to s + -■ +
P a ra c e ta m o l, fe n a c e tln a + + + +
P ro p o x ife n o +
A n a lg é s ico s, o tro s +

H o rm o n a s
In s u lin a
A n tid ia b é tíc o s o ra le s
F á rm a c o s tiro id e o s
A d re n o c o rtic o s te ro id e s
E stró g e n o s
E s tró g e n o s + p ro g e stá g e n o s

D iu ré tic o s
In h ib id o re s d e la a n h id ra s a c a r­ +
b ó n ic a
X a n tin a s +
D iu ré tic o s , o tro s

O tro s
A n tin e o p lá s ic o s (+) (+) (+) (+ ) (+) (+) (+ )
G lu c ó s id o s c a rd io tó n ic o s + + +
A n tih is ta m ín ic o s + (+) +
C o m p le jo de la v ita m in a B + +
A n titu s íg e n o s
D ifé noxi la to
D ife n id o l
L-D opa
R e la ja n te s m u s c u la re s v a s c u la re s
A n tia rrítm ic o s + +
Á c id o n ic o tín ic o + (+ )
H id a n to ín a s
S u c c in im id a s
N a rc ó tic o s
A n ta g o n is ta s d e los n a rc ó tic o s

D depresión; S - s u ic id io ; I - irrita b ilid a d ; IN Q - in q u ie tu d ; IN = in so m nio ; A = ansiedad; E = e uforia; A L = a lu c in a cio n e s; ID = ideas delirantes; P = psicosis; DR = d e liriu m ; C - co n fu ­
sión. DO = d e s o rie n ta c ió n ; L = le ta rg ía; T = te m b lo r; A T = a ta xia . + = p re se n te . (+ ) =: p o s ib le m e n te pre se n te .
Esta tab la fue elaborada a p a rtir de la in fo rm a ció n hallada en H a ll, R. C. W. (dir.): P sych ia tric P resentations o f M e dic al lllness. S om atopsychic Disorders. S pectrum , Nueva York y Londres, 1 9 8 0 .
 tihistamínicos y algunas vitaminas (en especial la B6, que facilita el m eta­
bolismo de ciertos neurotransmisores monoaminérgicos, Hall, 1980).
Los síntom as psiquiátricos que pueden aparecer debido a dichos agen-
tes farm acológicos no se limitan a sus efectos tóxicos ni a la interferencia
en el m etabolism o cerebral como, por ejem plo, el delirium, la confusión,
la desorientación, el estupor, el temblor y, por últim o, la ataxia. Por lo tan­
to, puede ocurrir que no se tenga en cuenta la influencia de un agente far­
macológico a no ser que se pida al paciente una lista porm enorizada de
todos los m edicam entos que haya tom ado durante los últim os 2 meses.
Este factor cobra especial importancia en los ancianos, en quienes la vida
m edia de los fárm acos se prolonga. Tenga en cuenta que el paciente ge-
riátrico m edio ingiere unos 9 fárm acos diarios, lo cual puede producir un
efecto.de potenciación e interacción farm acológicas.
Se debe incluir en la historia médica una lista de todas las hospitaliza­
ciones realizadas, todos los diagnósticos y los tratamientos a los que el pa­
ciente ha sido som etido a lo largo de su vida. Evalúe si el paciente ha se­
guido las pautas terapéuticas correctamente y cuál ha sido su respuesta a
los diversos fármacos. Am bas cosas pueden ser predictoras del seguim ien­
to de la terapéutica por el paciente, así com o d é la respuesta terapéutica.
U tilice la tabla 6-6 de dos maneras:

1. Exam ine si existe una coincidencia entre el inicio de un tratam ien­

to en el que se incluye una de las sustancias de la tabla 6-6 y la aparición
de síntom as psiquiátricos.
2. Exam ine si la aparición de síntom as psiquiátricos se debe al trata­
m iento farm acológico de una enfermedad m édica en los pacientes sin an­
tecedentes psiquiátricos familiares o personales, con una presentación atí-
pica, o, por último, en los que aparezcan en edades poco frecuentes. Con
el Eje III del DSM-IV-TR' se codifica la enferm edad o enferm edades m édi­
cas para las cuales el paciente está tom ando m edicación. Las tablas 6-5 y
6-6 le ayudarán a efectuar el diagnóstico en el Eje III.
En el Eje I codifique el trastorno psiquiátrico inducido por m edica-
. mentos.

Historia familiar
Las investigaciones sugieren que la mayoría de los trastornos psiquiátri­
cos tienen un patrón familiar. Los estudios de gemelos monocigotos y los es­
tudios de adopción favorecen la interpretación de que la disposición a ciertos
trastornos mentales se transmite genéticamente, aunque el modo de transmi­
sión es aún desconocido (Goodwin y Guze, 1989; Wender y cois., 1986).
La historia fam iliar puede utilizarse para confirm ar un diagnóstico
psiquiátrico y para predecir el curso y la respuesta al tratam iento en pa-
 Establecer un diagnóstico 271 ' ~

cientes jóvenes que sufren su primer episodio, especialm ente en el m o­

m ento de realizar el diagnóstico diferencial entre una depresión psicótica
y la esquizofrenia, o entre un trastorno bipolar y la esquizofrenia. Por
ejemplo, si su paciente ha tenido varios episodios depresivos pero los fa­
miliares de prim er grado han padececido un trastorno bipolar, debe sos­
pechar que su paciente sufre también un trastorno bipolar. C onocer este
hecho puede evitar el uso de antidepresivos que podrían precipitar un
episodio m aníaco o hipom aníaco, y en su lugar sugerir el uso com binado
con un eutimizante. Si en los familiares de prim er grado de un paciente
con un trastorno depresivo m ayor hay constancia de antecedentes de es­
quizofrenia crónica, debe analizarse el curso del trastorno del paciente
para identificar si hay evidencia de un deterioro social con el fin de poder
excluir realm ente el diagnóstico de esquizofrenia.
Se están realizando estudios de fam ilias en el área de los trastornos de
la personalidad. Puesto que algunos trastornos de la personalidad pare­
cen estar en cierta medida asociados con los trastornos psiquiátricos m a­
yores y puesto que estos últimos siguen un patrón fam iliar, no es sor­
prendente que los trastornos de la personalidad tengan tam bién un patrón
familiai>(v. tabla 6-2). Por lo tanto, pregunte a su paciente si alguno de sus
fam iliares de prim er grado puede ser descrito com o: 1) solitario, raro o ex­
céntrico; $ con problem as sociales (la «oveja negra» de la fam ilia), o 3) de­
pendiente, m altratado, rígido, resentido.
Este tipo de preguntas puede confundir a su paciente inicialm ente.
Podría ser que él no lo supiera y que más tarde, después de haber hab la­
do con sus padres y^otros fam iliares que habían ocultado algún secreto fa­
miliar, volviera con gran cantidad de inform ación. Ser consciente de esta
información contribuye a predecir su curso y el pronóstico, y ayuda al pa­
ciente a entender la naturaleza de su trastorno. Esto reduce el sentim ien­
to de culpabilidad del paciente y la censura injustificada que los padres se
hacen a sí m ism os por los supuestos pecados que com etieron durante la
educación de su hijo.
es un deíito.

4. DIAGNÓSTICO
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

Hacer un diagnóstico da sentido a la locura. El diagnóstico califica el

trastorno, no al paciente; condensa una m ultitud de datos en un solo tér­
mino; sirve como herram ienta de com unicación, y permite predecir la res­
puesta al tratamiento y su resultado.
La evaluación diagnóstica expresa el juicio y las conclusiones a que se
ha llegado sobre el paciente. Para pacientes ingresados, debe contener los
siguientes parámetros:
1 272 DSM-IV-TR. l a -entrevista clínica

1. Los recursos del paciente.

2. La form ulación diagnóstica incluyendo los factores biológicos, psi­
cológicos y sociales.
3. Un diagnóstico multiaxial.

Recursos
La necesidad de recoger esta inform ación viene im puesta en cierto
m odo por las agencias federales de Estados Unidos como M edicare y
Champús. A su vez, M edicare exige la determ inación de los recursos del
paciente y de un diagnóstico.
Los parámetros utilizados por la HCFA (Health Care Financing Adminis-
tration 482.61 b [7]) determ inan que debe incluirse en la evalución psi­
quiátrica un inventario de los recursos del paciente en términos descrip­
tivos. Las guías de interpretación entienden com o recursos los siguientes
elementos: conocim ientos, intereses, habilidades, aptitudes, experiencia,
educación y estado laboral. Todos ellos son útiles para motivar al paciente
a participar activam ente en el proceso de la entrevista y en el tratamiento.
La evaluación de los recursos de un paciente refleja de forma positiva
las habilidades que éste conserva a pesar de los daños que le ha ocasio­
nado el trastorno psiquiátrico. Dichos recursos desem peñarán un papel
importante a la hora de determinar el plan de tratamiento y su pronóstico.

Formulación diagnóstica
La A m erican Board of Psychiatry and Neurology exige que un candi­
dato sea capaz de discutir una form ulación diagnóstica, *es deqlr, un resu­
men de los factores biológicos, psicológicos y sociales que contribuyen al
trastorno del paciente. Puesto que esta evaluación ayuda a la plaAificación
del tratamiento, será útil incluso después de finalizado el examen.

■ Factores biológicos
La form ulación biológica resume los factores biológicos que contribu­
yen en el trastorno psiquiátrico del paciente. Incluye:

1. Los trastornos psiquiátricos de los familiares de prim er grado

com o un indicador de la predisposición genética.
2. La historia prenatal como un indicador del daño fetal producido
por las infecciones maternas, otras enferm edades o el abuso de sustancias.
3. El desarrollo temprano como un indicador de la influencia de las
enferm edades m édicas que posiblemente retrasaron el desarrollo del niño.
 : Establecer un diagnóstico 273

4. La historia de las enfermedades médicas, que incluyen los trastor­

nos com iciales y su tratam iento como indicadores de la influencia de es­
tas enferm edades en la historia psiquiátrica del paciente.

■ Factores psicológicos
La formulación psicológica incluye una estim ación del impacto que las
técnicas educativas tuvieron sobre el desarrollo de las habilidades inter­
personales del paciente y sus mecanism os de defensa. Estos efectos pueden
salir a la superficie durante la entrevista a m odo de transferencia hacia el
entrevistador y como defensas observadas durante la exposición que hace
el paciente de sus problemas. Los entrevistadores de orientación psicodi­
námica pueden incluir un resum en estructural de las fuerzas del yo, el ello
y el superyo del paciente; un análisis topológico de las conductas cons­
cientes e inconscientes; y una historia del desarrollo psicosexual, com o pro­
ponía Erikson (1969). Los terapeutas cognoscitivos desean caracterizar las
creencias irracionales del paciente y la autocharla destructiva que podrían
entorpecer su mejoría y promover el incum plim iento terapéutico.
Desde un punto de vista conductual, deben describirse los com porta­
m ientos desadaptativos aprendidos, como son los com portam ientos de
evitación como respuesta a ciertos estímulos; formas patológicas de con­
trolar el peso, como en los trastornos de la alim entación, y abuso de sus­
tancias en respuesta a problemas ambientales, sólo por mencionar algunos.

■ Factores sociales
Describen los sistem as sociales de soporte que pueden tener un im ­
pacto positivo o negativo en la historia psiquiátrica del paciente. Entre és­
tos se incluyen:

1. Familia. Puede potencialmente perjudicar al paciente por alguna de

las siguientes situaciones: pérdida de figuras parentales a causa de separa­
es un delito.

ción, divorcio o muerte; y abuso físico, sexual o emocional. En los pacien­

tes con trastornos disociativos es frecuente una historia de abuso. El apoyo
o la negligencia que pueden experimentar los pacientes ancianos por par­
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización

te de sus hijos puede influir en la evolución de su trastorno psiquiátrico.

2. Instituciones religiosas. Pueden haber ayudado al paciente a d esa­
rrollar el potencial y la fuerza espiritual, o por el contrario, haberle som e­
tido a un lavado de cerebro o a coerción.
3. Vecindario. Puede haber ayudado al paciente a desarrollar las n or­
mas sociales o haber supuesto una amenaza para su seguridad personal.
4. Escuela. Puede haber ayudado a desarrollar las habilidades acad é­
m icas, la am bición y los modelos de conducta positivos o pudo ser perci­
bida com o un lugar donde se obtenían fracasos, rechazo y castigos.
:■ -274 _ DSM-IV-TR La entrevista clínica:

5. Servicio militar. Pudo ser una fuente de desarrollo de la autoestima

o de creación de dependencia y desesperación. Puede ser el motivo de un
trauma que quizás, a su vez, haya contribuido al desarrollo de un trastor­
no por estrés postraumático.
6. Trabajo o carrera. Puede procurar seguridad financiera o ser la fuen­
te de estrés y fracaso continuo.
7. M atrimonio. Puede ser una fuente de apoyo o de problem as conti­
nuos.

Diagnóstico multiaxial
■ Ejes i y II

El DSM -IV-TR aboga por un diagnóstico psiquiátrico múltiple en los

Ejes I y II para reflejar los trastornos clínicos y de la personalidad. Estos
diagnósticos pueden ser especificados por términos com o diagnóstico
principal, diagnóstico provisional, o «en remisión» (v. más adelante). En
muchos sistem as diagnósticos, incluyendo el DSM -IV-TR, se utiliza un cri­
terio jerárquico para excluir unos diagnósticos psiquiátricos en beneficio
de otros. N orm alm ente, los trastornos más invasores reciben prioridad so­
bre los m enos invasores.
La exclusión absoluta de un trastorno psiquiátrico por otro se limita a
dos situaciones:

1. Si se cree que un trastorno psiquiátrico es debido a una enferm e­

dad m édica, entonces no se realiza el diagnóstico adicional de trastorno
psiquiátrico. Por ejemplo, si un paciente padece un trastorno depresivo
mayor después de un tratam iento crónico con reserpina, recibirá el diag­
nóstico de trastorno depresivo inducido por m edicam entos y no se reali­
zará el diagnóstico adicional de trastorno depresivo mayor.
2. Los síntom as que definen un trastorno son al mismo tiempo sín­
tomas asociados de otro trastorno. Por ejemplo, un paciente sufre esqui­
zofrenia y adem ás presenta algunos síntom as depresivos. Sólo recibirá el
diagnóstico de esquizofrenia y no el diagnóstico adicional de distimia
pues ya se com prende que la distimia form a parte de la esquizofrenia.

En cam bio, si un paciente esquizofrénico presenta además síntomas

obsesivos y com pulsivos, recibirá el diagnóstico de trastorno obsesivo-
com pulsivo añadido al de esquizofrenia, dado que las obsesiones y las
com pulsiones no se contem plan com o características o síntomas asociados
a la esquizofrenia (v. DSM-IV-TR). Lo mismo se aplica a los trastornos que
tienen una alta com orbilidad con la esquizofrenia, com o son dependencia
' - "" n n 0 '' ;nj;.ry,,ncl h-act-nrnn ñ o r anpiistia V al­
 Establecer un diagnóstico 275

gunos trastornos de la personalidad preexistentes, com o son los de tipo

paranoide^esquizoide y esquizotípico, que se codifican en el Eje II especi­
ficando que son premórbidos.

D iagn óstico principal. Debe asignarse el diagnóstico principal al

trastorno que explique de form a m ás fiable y com prensiva los síntomas
presentes y que son objeto de atención o tratam iento (DSM-IV-TR). Por
ejem plo, si un paciente es actualm ente dependiente del alcohol, pero tam­
bién presenta síntom as que sugieren distimia, el diagnóstico de depen­
dencia del alcohol es indudablem ente fiable y el principal foco del trata­
m iento, mientras que los síntom as distím icos pueden ser debidos a rasgos
del patrón de intoxicación alcohólica y abstinencia, y son, por lo tanto,
m enos fiables. En consecuencia, el diagnóstico principal es el de abuso o
dependencia del alcohol y no el de distimia.
Un paciente puede tener más de un diagnóstico principal. Por ejem ­
plo, el paciente puede haber experim entado obsesiones y com pulsiones
durante varios años que deterioraron significativam ente su funciona­
m iento. D urante los últim os 4 años se fue deprim iendo progresivam ente
y durante las últimas 2 sem anas cum ple con los criterios para el diagnós­
tico de trastorno depresivo mayor. Este «nuevo» trastorno hizo que con­
sultara a un psiquiatra adem ás de a su psicólogo, que le hacía un trata­
m iento con modificación de conducta de sus pensam ientos obsesivos y
com pulsiones. Claram ente, am bos trastornos se sum an en el deterioro
producido sobre el nivel de funcionam iento del paciente. Por ello justifi­
can el hecho de que se establezcan dos diagnósticos principales.

D iagn óstico provisional. Puede suceder que el entrevistador no pue­

da explorar un síndrome com pleto y sólo pueda evaluar algunos de sus sín­
tomas debido a la falta de cooperación del paciente. El entrevistador tiene la
impresión de que el paciente presenta todos los síntomas necesarios para es­
tablecer el diagnóstico, pero le falta documentación. Más que asignar un
trastorno no especificado, el entrevistador debe escoger la opción de expre­
es un delito.

sar el nivel de incertidumbre mediante el uso de un diagnóstico provisional.

D iagn ósticos psiqu iátricos anteriores. El D SM -IV-TR no utiliza el

MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización

térm ino «trastorno psiquiátrico anterior». Sin em bargo utiliza los términos
en remisión parcial, en remisión total y estado residual para indicar que se han
padecido trastornos psiquiátricos previamente.

P erfil diagnóstico. Si un paciente presenta más de un trastorno psi­

quiátrico, es útil trazar en una línea temporal el inicio y el final de cada
trastorno. El punto cero“representa el nacimiento del paciente, las unidades
de la línea de tiempo son los años de su vida y el final es la edad presen­
te. Los trastornoscse indican con barras encima de la línea. En la parte su­
'2 7 6 . DSM-IV-TR La entrevista clínica

perior del gráfico se sitúan los trastornos debidos a enfermedades médicas,

seguidos por los trastornos por uso de sustancias, trastornos psicóticos, del
estado de ánim o, de ansiedad, trastornos somatomorfos, y así en adelante,
tal y com o se enum eran en el DSM-IV-TR. Esta exposición del perfil diag­
nóstico del paciente le permite visualizar la relación temporal de todos los
trastornos. A sí se presenta el resumen diagnóstico de forma más sucinta.

■ Eje III
Las enferm edades m édicas actuales deben registrarse en el Eje III. La
distinción entre las enferm edades m édicas y los trastornos psiquiátricos
no im plica que las enferm edades m édicas difieran de los trastornos psi­
quiátricos ni que se vean menos afectadas por los factores conductuales o
psicosociales. Si una enferm edad médica es la causa de un trastorno m en­
tal, se incluye en los Ejes I y III: en el Eje I como trastorno mental debido
a una enferm edad m édica y en el Eje III como enferm edad médica en sí.
Si hay más de una enferm edad médica, deben registrarse todas ellas. En
este eje se han de incluir especialm ente los problem as del em barazo y las
enferm edades de transm isión sexual.

■ Eje IV
En el Eje IV se registran los problemas psicosociales y ambientales. En
el DSM -IV se ofrece una lista de códigos V referidos a problemas que el pa­
ciente podría haber tenido con el grupo primario de apoyo, el ambiente so­
cial, la enseñanza, el trabajo, la vivienda, económicos, de acceso a los servi­
cios de asistencia sanitaria, relativos a la interacción cdn el sistema legal y
otros problem as psicosociales. También se incluyen los problemas relació­
nales con padre, hijo, pareja, o hermano, así como los problemas R acionad os
con abuso o negligencia. Estos problemas son estresantes con los que el pa­
ciente ha tenido que enfrentarse. Entre ellos cabe también incluir experiencias
positivas, como es el nacimiento de un hijo, si exacerban un trastorno mental.

■ Eje v
En el Eje V se registra la evaluación global del funcionam iento del pa­
ciente. La Escala de evaluación de la actividad global (EEAG) cuantifica la
opinión del clínico sobre la gravedad de los síntom as y el nivel de activi­
dad. En la puntuación final se debe utilizar el peor de los dos com ponen­
tes. Los autores del DSM -IV-TR proponen la inclusión de tres escalas más:
la Escala de evaluación de la actividad social y laboral (EEASL), la Escala
de evaluación global de la actividad relacional (EEGAR) y la Escala de
m ecanism os de defensa. La EEAG resume la evaluación del clínico sólo en
lo que se refiere a la actividad psicológica, social v laboral. La EEAG en el
 Establecer w diagnostico _ 277

DSM -IV-TR com prende del 1 al 100. Puede conceptualizarse esta escala
com o la representación de cinco niveles de actividad:

1. El intervalo 1-20 representa a un paciente en peligro persistente (1-10)

u ocasional (11-20) y plantea una am enaza para los demás o para sí m is­
mo, que presenta un descuido personal grave (1-10) o realiza actuaciones
suicidas serias o que presenta una alteración im portante de la com unica­
ción (11-20). Un paciente en este estado necesita ser internado en una ins­
titución m ental si no puede conseguirse la hospitalización voluntaria.
2. El intervalo 21-40 representa al paciente cuyo juicio de realidad está
gravemente deteriorado por ideas delirantes o alucinaciones (21-30) o mues­
tra un deterioro importante en todas (21-30) o en varias áreas como el traba­
jo, la escuela, la familia, el juicio, el pensamiento o el estado de ánimo (31-
40). Un paciente en este estado no puede funcionar sin una supervisión con­
tinua y un sistema de apoyo continuo, por lo que requiere ser ingresado.
3. El iíUerv^lo 41-60 representa al paciente con graves síntom as (no
psicóticos) que interfieren con su distribución del tiem po, com o los ritua­
les obsesivos, que conducen a un grave com portam iento de evitación y
crisis de angustia, y deterioran (41-50) o interfieren (51-60) con la activi­
dad social, laboral o escolar. Los pacientes con esta puntuación requieren
norm alm ente farm acoterapia y psicoterapia en un régim en de hospitali­
zación parcial o bien de consultas externas.
4. El intervalo 61-80 representa al paciente con algunos síntomas leves
(61-70) o transitorios (71-80) que causan alguna dificultad en la actividad so­
cial, laboral o escolar. Si son transitorios y constituyen reacciones esperables
ante agentes estresantes, se evalúa con la puntuación más alta (71-80). Estos
pacientes requieren ocasionalmente aconsejam iento y psicoterapia.
5. El intervalo 81-100 representa a la persona que muestra un buen
funcionam iento en todas las áreas y que posee uñ amplio abanico de in­
tereses y actividades y es socialm ente eficaz. No hay síntom as o éstos son
m ínim os, com o por ejem plo, la ansiedad en el m om ento de la evaluación
(81-90). La puntuación más elevada se reserva para las personas que ma­
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

nejan los problem as de su vida con éxito y son valoradas por los dem ás a
causa de sus num erosas cualidades positivas. Este tipo de persona no re­
quiere tipo alguno de aconsejam iento.

Esta escala ofrece una m anera adecuada de valorar la com petencia psi-
cosocial del paciente y concluye la evaluación diagnóstica.

5. PRONÓSTICO
Durante la entrevista es recom endable hacer partícipe al paciente de
© las im presiones diagnósticas y de las decisiones en forma de retroalimen-
278 - DSM-iV-TR. La entrevista clínica

tación diagnóstica. Una buena form a de introducir este tema es empezar

con frases com o:

«Perm ítam e explicarle lo que creo que usted ha padecido y veam os si

está de acuerdo conmigo.»
t.
N orm alm ente, los pacientes aprecian ser incluidos en este proceso. Se
encuentran ansiosos por saber lo que se piensa de ellos, y tam bién pue­
den sentirse recom pensados después de haber contestado sus preguntas.
Si hace esto, el paciente le puede decir cuánto aprecia esta inform ación.
El hecho de com partir la im presión diagnóstica con el paciente contex-
tualiza con facilidad el siguiente paso: la discusión de las opciones de tra­
tamiento. Se tratará este tema de una form a más extenga en al siguiente
capítulo.
La respuesta del paciente a las sugerencias de tratam iento q^te se han
hecho m uestra claram ente, desde un punto de vista diagnóstico, su ac­
titud frente al trastorno. Proporciona un indicio sobre su nivel de confor­
midad. Junto a la naturaleza de su trastorno psiquiátrico y/o trastorno
de la personalidad, la actitud del paciente hacia su trastorno y las opcio­
nes de tratam iento existentes contribuyen significativam ente a su pronós­
tico.
C om parta estas perspectivas con el paciente. Se le debe explicar si se
cree que tiene una excelente op ortunidad para recuperarse com pleta­
m ente, o exp resar la preocupación por su bajo nivel de interés en el tra­
tam iento y porqu e la falta de conform id ad com porte alargar el curso de
la enferm edad y una futura recaída. Estas cuestiones deben expresarse
en form a de preocupaciones y no utilizarse com o am enazas para forzar
la conform idad con el tratam iento (v. cap. 7). La retroalim entación del
pronóstico al p acien te concluye el proceso diagnóstico.
En este m om ento es posible integrar lo que se había m antenido apar­
te: la relación terapéutica, las técnicas, el exam en del estado m ental y el
diagnóstico. De este m odo com prenderá cóm o interaccionan y se desarro­
llan a lo largo de los cinco pasos de la entrevista.

APÉNDICE

Capítulo 6: Cinco pasos

para establecer un diagnóstico
Este apéndice está diseñado para probar sus habilidades diagnósticas.
C'n r t in la f p p c fa lic f q H p c n n p Q H p r p a ] Í7 a r u n a p n f r P v iQ t a
 Establecer un diagnóstico 27°

¿Cuál fue la queja o síntom a principal?

2. Hacer una lista de todos los signos psiquiátricos y com porta­
mientos anorm ales (indicios) que observó durante los m inutos iniciales de
la entrevista.
3. H acer una lista de los posibles diagnósticos diferenciales (cinco
por lo m enos) que estos signos y com portam ientos le sugieran.
4. ¿Reconoció algún signo o clave?
5. Dar las razones por las que trató las claves com o lo hizo.
6. ¿Sugería el com portam iento observado o el síntom a principal la
existencia de un síntoma psiquiátrico, un com portam iento desadaptativo
de larga evolución o un problem a am biental o psicosocial?
7. ¿Cóm o investigó la patología principal?
8. ¿Cuánto tardó en tener una lista de cinco opciones diagnósticas
después del inicio de la entrevista?
9. Si el paciente presentó com o problem a principal un síntom a psi­
quiátrico, haga un lista de todos los trastornos para los cuales estos sínto­
mas sean:

a) Esenciales.
b) Asociados,

10. ¿Ha buscado cuáles eran los síntom as esenciales?

11. ¿Exploró una posible desadaptación crónica?
12. Si el paciente refiere la existencia de desadaptación crónica:

a) D escribir las situaciones a las cuales es sensible.

b) Hacer una lista de los trastornos de la personalidad que están aso­
ciados a la patología del paciente.
c) H acer una lista de los trastornos clínicos que podrían explicar su
com portam iento desadaptativo.

13. ¿Exploró la presencia de un problem a psicosocial o am biental?

es un delito.

14. Si el paciente m encionó un estresante, determ ine de qué m anera

se relaciona el estresante con el trastorno: causa, desencadenante, m arca­
dor temporal, agravante o consecuencia.
© MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización

15. Si el paciente d escribe un conflicto social, discuta la posibilidad

de que este conflicto sea la expresión de:

a) Un trastorno clínico.
b) Un trastorno de la personalidad.
c) Un trastorno adaptativo.
d) Un problem a psicosocial o am biental.

16. Haga una lista de los trastornos psiquiátricos que el síntom a

principal pueda:
í
280 DSM-IV-TR. La entrevista clínica-

a) Incluir. ^
b) Excluir.
c) Ser neutral.

Divida los trastornos en clínicos y de la personalidad. Asegúrese de

que haüncluido por lo menos cinco trastornos.
17. ¿H izo una descripción del estado premórbido?
18. Enum ere los datos que evidencian un aprendizaje enlentecido,
incapacidad de aprendizaje, aislam iento social, problem as con la discipli­
na, fobias, obsesiones.
19. ¿De qué form a el trastorno interfería con las relaciones íntim as, el
trabajo y las aficiones del paciente?
20. ¿Com probó la presencia de otros trastornos no explorados? ¿Qué
tipo de trastornos detectó? Enum érelos.
21. ¿Cuándo se inició el trastorno? ¿Tuvo un inicio agudo o insidioso?
22. ¿El curso fue crónico, por episodios o crónico progresivo?
¿Conllevó un déficit?
23. ¿Qué im pacto tiene el trastorno sobre el paciente?
24. ¿Cuál fue su respuesta a tratam iento(s) previo(s)?
25. Enum ere los trastornos m édicos que podrían sim ular los sínto­
mas del paciente.
26. Enum ere los agentes farm acológicos que toma el paciente que
podrían sim ular sus síntomas psiquiátricos.
27. Enum ere los trastornos psiquiátricos existentes en los familiares
de prim er grado del paciente.
28. ¿Se suicidó algún pariente carnal?
29. ¿Hay algún familiar de prim er grado del paciente que tenga el
mismo trastorno psiquiátrico que él?
30. ¿Cóm o fue la historia natural del trastorno en los fam iliares de
primer grado? 11
31. ¿Qué fárm aco(s) psicotropo(s) obtuvo buenos resultados en los
fam iliares de prim er grado con un trastorno psiquiátrico parecido al de su
paciente?
32. Enum ere todos los trastornos psiquiátricos para los cuales el pa­
ciente cum ple los criterios DSM-IV-TR.
33. ¿Cuál es el diagnóstico principal del paciente?
Las cinco fases
y los cuatro componentes:
como

1 Fase 1: Abordaje y localización del problema

2 Fase 2: Seguimiento de las impresiones
preliminares
3 Fase 3: Historia y base de datos
4 Fase 4: Diagnóstico y retroalimentación
5 Fase 5: Pronóstico y contrato terapéutico
6 Entrevista con un paciente colaborador
7 Formato del caso resumido
 RESUMEN

El capítulo 7 m uestra cóm o sintetizar los cuatro com ponentes descri­

tos en los capítulos 2 al 6. Estos dem uestran cóm o conducir una entrevis­
ta estableciendo y m anteniendo sim ultáneam ente la relación, seleccionan­
do las técnicas de entrevista más eficaces, explorando el estado m ental y
progresando de m anera flexible y ordenada en la evaluación diagnóstica
a través de las diferentes fases de la entrevista.
El capítulo 7 analiza la entrevista con un paciente colaborador, ha­
ciendo uso de los cuatro com ponentes esquem atizados en los capítulos
2 al 6. La entrevista es corta, pero m uestra las cinco fases. Este capítulo es­
tablece un puente entre las estrategias psicodiagnósticas y sus aplicacio­
nes en las situaciones de la entrevista en la vida real.

La curación es una cuestión de tiem po, pero algunas

veces tam bién es una cuestión de oportunidades.

Hipócrates, precepto 6, cap. 1 , ca. 460-400 a J.C.

Siguiendo a H ipócrates, hay que crear esa oportunidad.

Las cuatro tareas del entrevistador son establecer y m antener la rela­
ción, aplicar de form a apropiada las técnicas de entrevista, explorar el es­
tado m ental y avanzar en el proceso diagnóstico. Durante la entrevista se
producen varios cam bios de objetivos y de temas, que se subdividen en
cinco fases: 1) abordaje y localización del problem a; 2) seguim iento de las
im presiones prelim inares; 3) historia y base de datos; 4) diagnóstico y re-
troalimentación, y 5) pronóstico y contrato de tratamiento. Puesto que
los cinco pasos diagnósticos (cap. 6) establecen el objetivo de cada una
de las cinco fases de la entrevista, estas cinco fases coinciden un poco con
los pasos. Sin em bargo, las cinco fases incluyen más que los pasos diag­
nósticos. Cada fase incluye también la relación, las técnicas y el estado
mental.
Este capítulo m ostrará cómo utilizar estos cuatro com ponentes en
cada fase de la entrevista. Verá la dinám ica de trabajo del entrevistador y
cómo se puede m antener la relación aplicando técnicas efectivas, explo­
rando el estado mental, afinando continuam ente la com prensión diagnós­
tica y estableciendo un diagnóstico exacto y un plan de tratam iento efi­
ciente. En este capítulo le ofrecemos una guía sucinta de los objetivos de
cada fase y una versión accesible y abreviada de la integración de los di-
 -¿Fases.y:eomponentes 283

El entrelazado de los cuatro com ponentes y de las cinco fases se resu­

me en la tabla 7-1. Esta tabla sugiere una guía y no un procedim iento es­
tricto.
Es un diseño para incrementar su com prensión de las tareas que de­
ben com pletarse en una entrevista. A menudo la secuencia para com ple­
tar la entrevista está determ inada por las conexiones que establece el
paciente y no necesariam ente por el orden de la tabla 7-1. Por ejem plo, si
el paciente describe cóm o se lamenta su jefe de síntom as graves de de­
presión (fase 1 de la entrevista) y luego establece una conexión con la de­
presión de su m adre y describe sus incapacidades, puede usted cam biar
de tema durante un m omento y valorar la historia fam iliar del paciente
(fase 3, valoración). Este orden sigue las necesidades del paciente. Si este
tema se agota, puede volver a la fase 1 y continuar valorando otros sínto­
mas de depresión, su gravedad, su curso y los problem as am bientales y
psicosociales precedentes. De este modo, establece un equilibrio entre las
oportunidades que ofrece el paciente y todo el proceso de entrevista or­
ganizado que se enseña en estas páginas.

1. FASE 1:
ABORDAJE Y LOCALIZACIÓN DEL PROBLEMA

O b jetiv o . Encontrar un tono relajado y cóm odo para el paciente.

Controlar los com portam ientos agresivos, intrusivos o delirantes. M ostrar
empatia. Extraer los síntomas y signos de los trastornos psiquiátricos.

R elación. D ar tiem po al paciente para que se familiarice con usted y

el entorno. Involucrarlo en una conversación ligera en la que él pueda ha­
bituarse a su voz y forma de hablar. Entender su forma de hablar y m os­
trarse interesado por su bienestar. Facilítele las cosas.
Si su paciente es agresivo o beligerante, com o en la unidad de urgen­
es un delito.

cias, ponga límites. Ayúdele a reconocer qué espera de él y qué es acepta­

ble para usted. Hágale sentir que su cooperación es por su propio bien.
M edique a los pacientes muy excitados o delirantes. Una vez que esté se­
MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización

dado, realice una entrevista diagnóstica m odificada (v. cap. 9, apartado 3:

Hiperactividad irritable en el trastorno bipolar).
Perciba el sufrim iento del paciente y sitúelo en su papel. Luego ayú­
dele a expresar su sufrim iento y responda con empatia. Su sim patía para
escuchar facilita la relación. Sea cuidadoso y sensible; está usted interac-
tuando con el dolor mental, no con la pieza de un rom pecabezas, o el p er­
sonaje de una novela. La entrevista no es un juego de detectives o una se­
lección — como en un com putador— de los algoritm os más eficaces de un
árbol de decisión pára los problem as del paciente. El interés de esta pri-
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 -fa ses y,componentes í 285

m era fase se centra en la angustia m ental del paciente y no en la curiosi­

dad diagnóstica del Entrevistador.

Técnica. Duranté el período inicial de una conversación corta, com ­

pruebe qué tipo de preguntas son más productivas. ¿Em plear preguntas
abiertas? ¿Sonsacar elaboraciones detalladas o vagas? O respuestas cortas
como:

«No lo sé.»
«Dígame.»

Com ience esta fase de una de las dos form as y siga un orden: d eso­
rientación, afecto, alucinaciones, ideas delirantes o trastornos del pensa­
miento; o haga variaciones sobre las preguntas:

«¿Cómo puedo ayudarlo?»

«¿Qué tipo de problemas lo han traído aquí?»
«¿Por dónde comenzaremos?» .
«¿Qué está ocurriendo en su vida?»

Estas preguntas evaluarán los síntomas principales. La atención a los sín­

tomas principales inicia el proceso diagnóstico. ¿Qué vocabulario prefiere el
paciente? ¿Visual, abstracto o auditivo? ¿Puede comprender preguntas lar­
gas, entender el sentido abstracto y hablar de temas familiares sin dificultad?
Si el paciente responde bien a las preguntas abiertas, no estructuradas,
utilícelas, y luego cam bie a preguntas más estructuradas y cerradas cuan­
do necesite puntualizar sobre un síntoma. Si el paciente es renuente a ha­
blar de ciertos temas, o los tergiversa, identifiqü'e su resistencia y los m e­
canism os de defensa subyacentes, y trátelos.

Estado m ental. Observe las funciones del estado m ental, com o apa­
riencia, actividad psicomotora, discurso y afecto. En este punto es fre­
cuente que surja la ansiedad (anticipatoria y fóbica). Por lo tanto, registre
esta ansiedad inicial para continuar con posterioridad. Igualm ente, obser­
ve los signos de suspicacia.
Los temas de la conversación breve de la fase de abordaje no son arbi­
trarios. Elija temas que le permitan examinar abiertamente el funciona­
miento mental del paciente. ¿Está orientado? ¿Puede memorizar suficiente­
mente bien, de manera que la historia sea confiable? Haga preguntas como:

«¿Cuándo fue la primera vez que contactó con este centro?»

«¿Dónde aparcó su coche?»
«¿Le fue fácil encontrar el centro?»

son form as no m anifiestas de exam inar su m em oria reciente.

286 DStó-!V-TR. La entrevista clínica

Las preguntas sobre los síntom as principales cam bian el carácter de la

entrevista de una conversación a una exploración. Este cam bio lo confronta
con el grado de introspección del paciente y la com prensión de su proble­
ma. Es m uy im portante establecer esto, porque la introspección determ i­
na cóm o aproxim arse a su psicopatología (cap. 2). Adoptar la visión del
pacient^sobre sus problem as le ayudará a determ inar las funciones de su
estado mental, así com o a consolidar la relación. Esta estrategia dará m e­
jor resultado que perm anecer distanciado com o un observador.
Com o ejem plo, piense en un paciente con un problem a de alcohol que
continúa conduciendo em briagado a pesar de varios arrestos y dos acci­
dentes graves, uno de ellos casi fatal. La fam ilia juzga estos actos como
irresponsables y crim inales. Sin embargo, sin unos cuantos tragos, el pa­
ciente se siente incapaz de vencer sus sentim ientos agorafóbicos y las cri­
sis de angustia para poder ir al trabajo. Si usted adopta la visión que el
paciente tiene del hecho de beber, en lugar de la que tiene su fam ilia (o la
sociedad), puede utilizar su punto de vista para entrevistarlo, lo que le
ayudará a valorar su relación, estado mental y diagnóstico.

D iagnóstico. Recoja los indicios de las funciones mentales alteradas.

Puede ser más productivo en el inicio del proceso diagnóstico que pregun­
tar por los síntom as principales. Prescindiendo de seguir los indicios o no,
com ience form ando opciones diagnósticas para su lista número 1 (v. cap. 6).
La duración del período de abordaje depende de la cooperación del
paciente. Si él se encuentra renuente o indeciso a hablarle, le tomará más
tiem po establecer la relación que si voluntariam ente le proporciona toda
la inform ación. Cuando am bos se sientan cóm odos, usted estará listo para
localizar el problem a valorando los síntom as principales. Esto induce a
centrar la entrevista en el trastorno del paciente. Confronta el síntoma
principal con los síntom as, los patrones de conducta alterados, las reac­
ciones frente a los estresantes y los problem as de la vida. Base sus impre­
siones diagnósticas iniciales en esta información. Construya y siga la pis­
ta de las tres listas (cap. 6): • /

1. Lista núm ero 1 de trastornos probables: sea exhaustivo. <

2. Lista núm ero 2 de trastornos excluidos.
3. Lista núm ero 3 de trastornos aún no com probados.

Haga una lista de trastornos de acuerdo con la jerarquía señalada en

el capítulo 6, esto es, com ience por los trastornos psiquiátricos mayores y
siga por los trastornos de la personalidad y los problem as psicosociales y
am bientales.
Los cuatro com ponentes de la entrevista están entrelazados: m ien­
tras pregunta acerca de los síntom as y problem as, puede observar al
 Fases ^ componentes 287

del com portam iento alterado. Su seguim iento por confrontación incen­
tiva el proceso d iagnóstico. Si estas intervenciones alteran la relación,
id entifiqu e las funciones del estado m ental responsables del atasco: por
ejem plo, ideas persecu torias o ira. C am bie entonces su técnica para
reavivar la relación y vuelva a com prom eter al pacien te en el proceso
diagnóstico.
Explore cóm o se expresa el paciente, cómo piensa y cóm o procesa la
inform ación. A nalice qué tipo de preguntas le ayudan a abrirse y a hablar
de sus problem as, y cuáles lo distraen y confunden. Ajuste su técnica ar­
m ónicam ente. Redirija cuando el paciente divague discutiendo sus pro­
pios problem as. ¿Qué puede concluir de estas observaciones en cuanto al
estado m e n t¿ y el diagnóstico diferencial?

2. FASE 2:
SEGUIMIENTO DE LAS IMPRESIONES PRELIMINARES

O b jetiv o . Tomar decisiones diagnósticas y verificar la probabilidad

y exclusión de los diferentes diagnósticos.

R elación. La fase 2 es la más difícil para el paciente porque tiene que

dar una inform ación m uy específica que le perm ita tomar decisiones diag­
nósticas. M ientras que la fase previa estaba centrada en el paciente, per­
m itiéndole seleccionar los temas y describir su dolor y sufrim iento, esta
fase se centra en su trabajo. El paciente tiene que responder a preguntas
detalladas, que algunas veces son difíciles y que no siem pre tienen senti­
do para él. Adem ás, puede parecer que las preguntas pasan erráticam en­
te de un tema a otro. Advierta cuándo se confunde el paciente, y explí-
quele la razón de la selección de los temas y su secuencia. A estas alturas
de la entrevista el paciente ha de estar convencido de «que usted sabe lo
que está haciendo», de que usted no es sólo un oyente com pasivo, sino
es un delito.

tam bién un experto.

Técnica. Puesto que durante esta fase busca una inform ación que le
© M ASSO N, S.A. Folocopiar sin autorización

perm ita tomar decisiones diagnósticas específicas, utilice una variedad

m anejable de técnicas: redirigiendo cuando el paciente se vuelve muy de­
tallista sobre un tema o acentúa o efectúa saltos bruscos cuando usted ne­
cesita abarcar diferentes temas y descartar opciones diagnósticas. Usted es
más activo durante esta fase que en la previa, por lo que puede encontrar
resistencia y m ecanism os de defensa que debe manejar.

Estado m ental. Durante la fase 2 recoge inform ación detallada y pre­

cisa del paciente. Así pues, debe prestar atención a las funciones del esta­
288 DSM-IV-TR. La entrevista clínica

do m ental com o el contenido del pensam iento, la m em oria remota (sínto­

mas que ocurrieron en el pasado lejano) y la memoria reciente, la intros­
pección, el concepto de las palabras, el objetivo directo del pensamiento,
la solidez de las asociaciones y la velocidad del pensam iento. Dado que
usted puede cam biar de temas rápidam ente, también puede juzgar la fa­
cilidad c?>n que el paciente se acom oda a ese cambio.

D iag n ó stico . Com pruebe los diagnósticos de la lista núm ero 1.

Verifíquelos o exclúyalos. D ecida si los síntom as del paciente encajan
m ejor con un trastorno clínico, de la personalidad o adaptativo. Con fre­
cuencia encontrará una com binación de uno o más trastornos clínicos
con un trastorno de la personalidad. Trate de separarlos y continuar con
cada uno de ellos. Este proceso acorta y consolida la lista núm ero 1, los
trastornos probables, para seguir luego con la lis fJ núm ero 2, los tras­
tornos excluidos.
Com o en la fase 1, no hay un progreso en el diagnóstico si no se m an­
tiene la relación, sin una exploración continua del estado m ental del pa­
ciente y una arm onización fina de las técnicas de valoración.^Si el entre­
vistador descuida cualquiera de estos cuatro com ponentes, puede perder
inform ación que apoye su diagnóstico. O puede ser incapaz d£ hacerlo
todo a la vez. La insensibilidad respecto al estado m ental y a la relación
pueden poner en peligro toda la entrevista, con el resultado de una fina­
lización prem atura.

3. FASE 3: HISTORIA Y BASE DE DATOS

O b jetiv o . O btener la historia, el curso del trastorno, la personalidad

prem órbída, la historia psiquiátrica familiar, la historia médica y social
para confirm ar el diagnóstico, para llenar los huecos de la historia y la va­
loración del estado m ental y seguir los indicios e inconsistencias.

R elación. Debe m ostrar su experiencia a través de la valoración y

com prensión de la historia del paciente. Este esmero y este interés en su
paciente probablem ente intensificarán la relación.
En esta fase, usted cubre un territorio conocido para el paciente. Él ha
inform ado sobre su historia a profesionales de la salud anteriorm ente.
Sin em bargo, hay obstáculos para la relación en esta fase: temas em bara­
zosos — despido del trabajo, encarcelam iento, abuso de sustancias, enfer­
m edades venéreas, infidelidad— , por lo que tiene que tener cuidado al
hacer enjuiciam ientos. Su objetivo es entender al paciente, no juzgar sus
acciones.
Céntrese en dos aspectos im portantes de esta fase:
 Fases y componentes 289

1. M otivar al paciente para hacer pruebas. Las pruebas hipotecan la

relación porque pueden suscitar la aparición de ansiedad. Las pruebas le
recordarán al paciente su vida de estudiante. Si la relación es frágil, re­
chazará el exam en (como M ay en el cap. 9). Para asegurarse la coopera­
ción, explique cada exam en cuidadosam ente. Subraye que no hay exám e­
nes suspendidos, y que las pruebas sirven para ayudarlo y no para apro­
barlo o suspenderlo. Bríndele una retroalim entación inmediata sobre los
resultados y cóm o éstos ayudan o establecen un posible diagnóstico.
2. En caso de inconsistencias en la historia del paciente, pídale que le
ayude a aclarar los aspectos confusos de su historia. Si se enfrenta a él, le pro­
vocará ansiedad, suspicacia o rabia. Por lo tanto, insista en que no ha com­
prendido, que está confundido, en lugar de insinuar que le está engañando.

T écn ica. Su objetivo durante esta fase es alentar al paciente a que le dé

detalles de la historia de su trastorno psiquiátrico. Busque ángulos nuevos
para ayudarlo a explorar su pasado. Genere nueva introspección. Los cam­
bios bruscos de tema reavivan la entrevista. Preste atención a las distorsiones
de la realidad y a sus resistencias para dar cierta información. Identifique sus
mecanismos de defensa y manéjelos cautelosamente si obstruyen el proceso
diagnóstico. Si éste es su primer contacto con él, cambie de tema (v. cap. 3).
Si encuentra inconsistencias, dígale al paciente que no tiene un cuadro cla­
ro acerca de algunos acontecimientos de su pasado o que necesita ayuda para
ligar A con B. Si tiene algún indicio, sígalo haciendo participar al paciente de
sus observaciones. No lo amenace, pero conumiquele que es de sw mayor in­
terés que usted entienda el fondo de estas inconsistencias o de los indicios.
/
Estado iftental. La fase 3 le brinda una oportunidad amplia de exa­
m inar la m em oria remota del paciente. Sus acciones pasadas revelan su
responsabilidad social. A m plíe la historia social explorando sus planes fu­
turos, lo que le dará un sentido de su juicio crítico.
Puede usted detectar vacíos, puede tener una noción vaga acerca de la
concentración del paciente, la m em oria reciente y la inteligencia a través
© M ASSO N, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

de la entrevista, pero necesita datos cuantitativos para apoyar claram ente

su im presión preliminar. Éste es el m om ento de exam inarlo, justo antes de
la fase de «retroalim entación» (fase 4). El exam en podría interrum pir el
flujo de inform ación inicial.

D iagn óstico. D eterm ina la duración de los problem as del paciente y

su curso. El curso ¿fue episódico, crónico o deteriorante? Los trastornos
psiquiátricos mayores pueden estar asociados con trastornos específicos
de la personalidad. Sea consciente de esta relación. La esquizofrenia, por
ejem plo, puede ser precedida por un trastorno esquizoide o esquizotípico
de la personalidad. La historia social del paciente m uestra el im pacto de
la enferm edad sobre.su vida.
 La historia m édica contribuye tam bién al diagnóstico psiquiátrico. Por
ejem plo, las intervenciones quirúrgicas innecesarias apuntan a un trastor­
no de som atización y las alteraciones endocrinas pueden precipitar o com­
plicar un trastorno del estado de ánimo. Las convulsiones o'golpes en la
cabeza predisponen a veces al paciente a un trastorno am nésico.
Finalm ente, busque evidencias de trastorno psiquiátrico en lo s parien­
tes de prim er grado. El trastorno bipolar, la esquizofrenia, el trastorno por
abuso de alcohol, la angustia o el trastorno obsesivo-com pulsivo en uno
de los padres o herm anos puede increm entar su certeza diagnóstica y pro­
porcionar datos sobre el futuro del paciente.
La fase 3 consolida las im presiones diagnósticas de la lista núm ero 1.
Cuando revise la personalidad prem órbida y la historia, y encuentre un
curso crónico donde usted espera rem isiones, puede detectar un trastorno
de la personalidad que ha pasado desapercibido. A gréguelo a la lista nú­
mero 1 y analícelo.
La fase 3 com pleta la recogida de datos para sus im presiones diag­
nósticas, su lista núm ero 1. Esta fase tam bién ofrece una oportunidad para
ir más allá de la patología principal y detectar cualquier otro trastorno
aún no com probado (lista núm ero 3).
Busque especialm ente el abuso de alcohol y de sustancias, que pueden
mimetizar, durante la intoxicación o la abstinencia, una gran variedad de
síntom as psiquiátricos. De ese modo, reducirá la lista núm ero 3 en favor
de las listas núm eros 1 o 2.
Los indicios aún no comprobados deberían tratarse ahora. Por ejemplo,
tal vez el paciente miró su reloj repetidamente y limpió sus gafas ocho ve­
ces durante la entrevista. O tal vez usó la misma frase una y otra vez, como:

«Típico del gobierno»,

«Y entonces las cosas habituales vuelven a ocurrir.»

Éste es el m om ento de aclarar las inconsistencias entre la historia psi­

quiátrica del paciente, su im presión diagnóstica y el tratam iento previo.
Por ejem plo, explore si el paciente depresivo o ansioso que fue tratado con
neurolépticos escucha aún voces o tiene ideas delirantes que podrían ju s­
tificar ese tratam iento. O bien explore el desajuste entre un acontecim ien­
to y su edad o su escolarización y su trabajo.
D urante esta fase, los cuatro com ponentes d e4a entrevista están inte-
rrelacionados otra vez. Su im presión diagnóstica le ayudará a decidir qué
examen del estado mental debe seléccionar, qué lagunas de la historia
debe llenar, qué indicios conductuales debe seguir y qué inconsistencias
ha de reconciliar. Su relación y los hallazgos del estado m ental guiarán su
 -Ja ses jrcomponentes

La fase 3 no está separada rígidamente de las fases precedentes. Los da­

tos históricos pueden surgir inicialmente y ayudarle a establecer el diag­
nóstico. Favorezca una fluidez natural de la información en lugar de utilizar
una estrategia sistemática y rígida. Mientras el paciente le dé una informa­
ción pertinente, deje que lo guíe a través de su pasado, bríndele la oportu­
nidad de explicar su historia como lo haría un guía de museo experto.

4. FASE 4: DIAGNÓSTICO Y RETROALIMENTACIÓN

O b jetiv o . Explicar al paciente qué es lo que funciona mal en él.

R elación. Su retroalim entación podría tener dos efectos:

1. Dar confianza al paciente respecto a la com prensión de sus pro­

blem as y hacer que lo acepte com o un experto.
2. Dar confianza al paciente respecto a sus recom endaciones tera­
péuticas y hacer que lo acepte com o guía.

Sus papeles como experto y director intensifican la relación y pueden

hacer surgir en el paciente algunos rasgos de su personalidad. Un pacien­
te dependiente lo puede glorificar, m ientras que una personalidad narci-
sista puede tratar de desm antelar su autoridad. Para m antener el control,
reconozca sus rasgos de personalidad. Registre los cam bios de actitud. Si
se establece un intercambio negativo, diríjalo, discútalo e interprételo.

T écnica. Abra la fase de diagnóstico y retroalim entación diciéndole

al paciente algo como:

«Tengo que hacerle varias preguntas y discutir muchos puntos. ¿Hay

algo que quiera preguntarme?»
es un delito.

Después de contestarle, dígale lo que ha entendido de sus problemas.

Coméntele cómo y por qué piensa que está sufriendo. Vincule su sufrim ien­
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

to y sus síntomas con la naturaleza de su enfermedad. Discuta en términos

llanos su trabajo diagnóstico. Sin embargo, demore el desvelamiento de su
diagnósticc^ si puede afectar negativamente al paciente. Explique qué se
puede hacer para aliviar su sufrimiento y controlar su trastorno, aspirando
a una remisión completa,
v
Estado m ental. La respuesta del paciente a su retroalim entación
arrojará luz sobre tres funciones del estado mental: colaboración, intros-
® pección y juicio c rític a Las tres reflejan hasta qué punto es consistente su
292 V DSM-IV-TRí Lasentrevista .clínica

búsqueda de ayuda. La falta de interés en el tratamiento puede ser un in­

dicio para su incum plim iento. Los pacientes que han ocultado sus ten­
dencias suicidas a lo largo de la entrevista adm itirán su desesperanza si
usted no señala su interés por ayudarles en ese punto. Debería entonces
considerar el ingreso.
♦
D iagn óstico. Integre todas las observaciones acerca de la relación, el
estado m ental y la historia. Ha de com pletar el trabajo diagnóstico des­
pués de 30 o 45 m in de entrevista. Com parta con el paciente algunos de
los resultados de este proceso integrador. El paciente puede cum plir m e­
jor el tratam iento si usted le da inform ación. La retroalim entación realza
la com prensión del paciente sobre su trastorno. Com pruebe que el pa­
ciente acepta su trastorno y las opciones terapéuticas. Su aceptación m e­
jora su pronóstico. '

5. FASE 5: PRONÓSTICO Y CONTRATO TERAPÉUTICO

O b jetiv o . Dar un pronóstico, seleccionar un plan de tratam iento y

acordar un contrato terapéutico.

R elación. Su papel como guía es esencial durante esta fase. Cuanto

más reconozcan los pacientes su com petencia durante la entrevista, mayor
será su aceptación y seguim iento de las recom endaciones terapéuticas, so­
bre todo si se trata de un paciente dependiente o que necesita gratifica­
ción. Cuanto m ás conecte con usted, más obligado se sentirá a cumplir
con el tratam iento. Presente su pronóstico en términos de cum plim iento
del tratam iento. Com unique al paciente su estim ación acerca del resulta­
do de sus problem as desde dos puntos de vista: su cum plim iento o su in­
cum plim iento con el plan terapéutico.

T écnica. D iscuta el cuidado del paciente ingresado y ambulatorio,

los pros y los contras de las diferentes terapias posibles, com o los tipos de
psicoterapia, farm acoterapia o com binación de ambas, o la terapia elec-
troconvulsiva, el coste, el tiempo necesario y la evaluación de los resulta­
dos. Puntualice que el plan terapéutico se hará a la medida de sus necesi­
dades. Com éntele que en las visitas de seguim iento le preguntará cuándo
desea volver y que considerará sus deseos en la program ación de sus vi­
sitas. Para pacientes am bulatorios, indique con qué frecuencia y por cuán­
to tiempo será visitado.
Si recom ienda un tratamiento farm acológico, discuta el tipo de medi­
cación, la dosis, el horario, la eficacia y los posibles efectos secundarios.
Detalle todos los efectos secundarios con el fin de que el paciente se sienta
 fa ses y,.componentes 293

com pletamente informado. Com éntele qué tiene que hacer si aquéllos apa­
recen. A continuación infórmele sobre los efectos beneficiosos del trata­
miento. Diga al paciente que vaya siem pre a la misma farm acia, así toda la
medicación prescrita será conocida por el farm acéutico y las posibles inte­
racciones podrán ser comprobadas. Adem ás, pídale al paciente que lea el
prospecto de la medicación.
Evite fom entar falsas expectativas acerca del éxito del tratam iento.
Prepare al paciente para posibles cam bios del plan terapéutico. Si él acep­
ta su plan terapéutico y prom ete cum plirlo con detalle, usted sabrá que
(por ahora) ha aceptado sus consejos.
Después de discutir un plan terapéutico individualizado, el paciente
puede asum ir que usted será su terapeuta. Pese a ello, discuta este pun­
to explícitam ente. Si se siente com petente y está bien dispuesto a tratarlo,
dígaselo: de no ser así, recom iende su derivación. Aunque desee trabajar
con el paciente, debe darle la opción de tenerlo a usted com o terapeuta o
solicitar una derivación. Algunos pacientes, por ejemplo, consideran más
aceptable a un terapeuta de sexo diferente o a un terapeuta que viva cer­
ca de su casa. Sus honorarios tal vez sean muy elevados; quizás él quiera
utilizar un centro de salud mental. Antes de iniciar el tratam iento, asegú­
rese de que el paciente lo acepta totalm ente com o su terapeuta y que hace
esta elección tras considerar otras opciones posibles.
Actualm ente hay varios sistem as asistenciales sobre los que el pacien­
te puede decidir, pero si se sale del plan, sanciónelo y reduzca o exclúya-
lo de sus beneficios del seguro. Sí después de todo el paciente elige ser v i­
sitado por usted, asegúrese de que tanto usted com o él han entendido cla­
ramente las condiciones de su relación. H ágale saber que será responsable
de los gastos adicionales en caso de que su seguro no cubra toda su asis­
tencia. Si la libre elección es im portante para él y su plan es m uy restricti­
vo, podría recomendarle otros planes disponibles a través de su em plea­
dor. Señale el derecho de elección del paciente.
Cuando el paciente haya entendido y esté de acuerdo con el plan tera­
péutico, y le haya aceptado com o su terapeuta, cierre el contrato terapéu­
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tico. Tome detalles seriamente y acuerde todos los términos: la frecuencia

y el tiempo que lo visitará, cuánto le cobrará por cada visita regular y por
cada anulación, quién lo sustituirá cuando esté fuera de la ciudad y cóm o
lo puede localizar fuera de horas. Dígale bajo qué circunstancias espera us­
ted que él lo llame. Cuanto más explícitam ente se acuerden todos los tér­
minos, más obligado se sentirá el paciente a cumplir su parte del contrato.

Estado m ental. La com prensión del paciente sobre su pronóstico y

plan terapéutico y la toma de conciencia de sus problem as ya están esta­
blecidas. Lo que puede sorprenderle es la confianza que el paciente
expresa en su futuro y en su capacidad para cum plir con el tratamiento.
Los pacientes confiados y optim istas a m enudo siguen intensam ente el
* 294 DSM-IV-TR. La entrevista clínica

tratamiento durante un corto período de tiem po, pero, cuando no experi­

m entan una m ejoría rápida, lo abandonan. Por ejemplo, un paciente que
abusa del alcohol puede asegurarle vehem entem ente que el dom ingo fue
el último día en que tuvo una recaída y que vaciará todas las botellas y
dejará a los am igos de correrías y que em pezará una nueva vida de leche
y miel, ísin dejarse llevar por su entusiasm o, infórm ele de que una recaí­
da no debe ser considerada un fracaso. Ayúdele a com prender que la re­
caída es parte de la enferm edad y que su objetivo es ayudarle a reconocer
que el proceso de recuperación requiere tiem po.
Al final de la entrevista puede preguntar al paciente cóm o se sentía al
em pezar y cóm o se siente ahora. Indíquele que quiere volver a visitarle.
Exprésele un grado justificable de optim ism o acerca de las visitas futuras
y anticipe un progreso.

6. ENTREVISTA CON UN PACIENTE COLABORADOR

M uchos pacientes psiquátricos son colaboradores. Contestan a lo que

se les pregunta y se com prom eten en la entrevista espontáneam ente, o por
lo menos tras un breve período de abordaje.
Reproducirem os una entrevista típica con una mujer blanca, de 29
años de edad, hospitalizada. La editam os num erando todas las preguntas
y agregam os algunas preguntas (Pr) y respuestas (R) para ilustrar lo que
expusim os en los capítulos 1 al 6. Tam bién la dividimos en cinco fases
para m ostrar cóm o contribuye cada fase a la relación, el estado m ental, la
técnica y el diagnóstico. Las cuestiones im portantes están en cursiva.

Fase 1: Abordaje y localización del problema

En una unidad de cuidados intensivos la paciente está sentada en su
cama con una bata del hospital. Su cabello rubio ceniza está despeinado y
muestra las raíces de pelo oscuro. No lleva m aquillaje y su piel está páli­
da y gris.
M ira al psiquiatra cuando éste se aproxim a a su área, que está separa­
da de las cam as vecinas por una cortina con dibujos. Se hum edece los la­
bios secos, su labio inferior está m agullado e inflam ado, presum iblem en­
te por la intubación de dos días atrás. Parece más vieja de lo que es. Traga
saliva cuando el entrevistador se dispone a hablarle.

1. E; Hola, Sra. G oodm an, mi nombre es Dr. O. ¿Le dijo el Dr. M. que me solicitó
que la visitara?
Pa: Sí, me lo dijo.
 Pa: Bueno... No sé qué bien puede hacerme... un montón de preguntas estúpidas
no va a ayudarm e ni pizca. Pero creo que de todas maneras usted hará lo que
quiera, no importa qué... [habla con indecisión]
3. E: Si me habla quizá podamos com prender lo que la trajo aquí.
Pa: Lo sé de todas maneras. No lo necesito para eso. [se recuesta en la almohada
y vuelve la cabeza hacia el otro lado]
4. E: Hoy, debe de sentirse realmente mal cuando vuelve la cabeza antes de que
haya com enzado a hablarle.
Pa: Es verdad.
5. E Estando tan mal... suena como si estuviera pasando por un infierno,
Pa [lentanfente sa vuelve y mira al psiquiatra] Lo siento... si he parecido b r u s c a -
pero no puedo ayudar, tengo los nervios de punta... cualquier cosa, por pe­
queña que sea, me hace saltar.
6. E: Tal vez pueda desahogarse contando algunas cosas, pero, por supuesto, si se
siente muy mal y no quiere hacerlo ahora, sólo tiene que decirlo y podemos
continuar más tarde,
Pa Hmm...
7. E ¿Cómo la han tratado aquí?
Pa Oh, puedo pensar en un lugar mejor.
8. E ¿Cuánto tiem po lleva en la unidad de cuidados intensivos?
Pa Los dos últimos días. Vine el sábado por la noche.
9. E: ¿Puedo hacer algo por usted antes de que comencemos... [esperando] como
darle algo de beber?
Pa: Un vaso de agua fría estaría bien, [el entrevistador va al control de enfermería
a buscarla]
10. E: [vuelve del control con un vaso de agua] En prim er lugar, ¿qué la trajo aquí?
Pa: Tengo problem as con mi marido — estuvim os discutiendo y peleando— y los
niños me alteran los nervios. Y tampoco podía dormir. El sábado tomé algu­
nas pastillas.
11. E: ¿Tomó algunas pastillas?
Pa: Bueno, tomé todas las pastillas que tenía en casa...
12. E: Hmm.
Pa: Porque estaba cansada...
13. E: [sólo la mira]
Pa: Sólo quería descansar y dormir.
14. E: [continúa m irando a la paciente]
Pa: ... y ... y no despertar. ’
15. E: Hmm. Debía sentirse realmente fatal... para desear no despertarse.
Pa: Creo que sí... realmente lo estaba. Me sentía totalmente inútil.
16. E: ¿Tan mal que se sentía dispuesta a morir?
Pa: No pensaba eso... en aquel momento. Estaba... solamente cansada de todo;
como le dije, sólo quería descansar y dorm ir y olvidarme de todo... No pensa­
ba en matarme.
17. E ¿Sólo librarse de todos aquellos sentim ientos?
Pa Sí. Eso es. Matar todos aquellos sentimientos.
18. E ¿Aún se siente de esa forma?
Pa Hmm... no lo sé... creo que... a ratos.

b Gravedad
.19. E: ¿Qué le ocurre cuando está baja?
Pa: No deseo moverme, [se cubre, se vuelve a un lado] No quiero ver a nadie...
quiero estar sola... .sólo tener paz y tranquilidad, [la paciente cierra los ojos]
20. E: Hmm... [el entrevistador pone su mano sobre el hombro de la paciente, que se
tapa con la sábana]
Pa: ... No contestar nada.
21. E: Ah... hm m , ¿se siente ahora asi?
Pa: ¿Hmm... ahora...? [se vuelve hacia el entrevistador y abre los ojos] Inicialmente
creo. Todo el mundo me pone nerviosa... quiero estar sola, todo significa un
escuerzo.
22. E: Ya veo... Realmente debe molestarle hablar conmigo ahora.
Pa: Sí... hm m ... eh... está bien, creo. Usted parece comprender, eso me hace las co­
sas más fáciles.
23. E: Ya veo... entonces... ¿todavía se siente baja?
Pa: Sí, mucho.
24. E: Siento m ucho que esté pasando por un mal momento. ¿Se siente tan baja como
si estuviera al margen de todo?
Pa: Sí, como si hubiera perdido la mente.
25. E: ¿Cómo si hubiera perdido la mente? ¿Como si escuchara cosas?
Pa: Sí... exactam ente... quizá como... estar en una habitación conmigo misma... y
pensaba... oía a alguien... oía a alguien llamándome... diciendo mi nom bre o
algo, pero no veía a nadie hablando... y no había nadie.
26. E: Sí, esto les sucede a las personas que están realmente depresivas... cuénteme
más acerca de esto.
Pa: Sólo mi nombre... tal vez dos o tres veces... como si estuviera al tanto... quizá
no como una voz.
27. E: Cuando se sentía así... ¿podía hacer las cosas... como su trabajo habitual?
Pa: Oh no... todo me parecía un mundo... ni siquiera podía ir a la compra, m e po­
nía m uy nerviosa.

a Curso
28. E: ¿Cuándo comenzó todo?
Pa: Había tenido estos síntomas de vez en cuando. Pero fueron realm ente im por­
tantes las últimas 6 semanas.
29. E: ¿De vez en cuando...?
Pa: Sí. M e sentía triste.
30. E: ¿Y tam poco entonces podía ir a la compra?
Pa: Oh no... Eso fue sólo durante las últimas semanas. Antes de eso yo sólo era
una cascarrabias y me quejaba... era terrible con mis hijos y con Al. [el marido
de la paciente]
31. E: ¿Entonces podía trabajar?
Pa: Sí, podía, pero iba a rastras... no valía un duro. Pero creo que parecía estar
bien... desde fuera. No podía durar más.
32. E: ¿Y ahora?
Pn: ¿Ahora? Ahora es diferente. Realmente me presionaba como ur^lazo. No me
había sentido así antes. ' /

i
b Estresante
33. E: Entonces se sentía muy presionada. Dígame qué pasó, ¿cuál fue la causa?
Pa: Hmm... me sentía presionada. Me parecía que todos me pedían cosas... más de
(o que podía aguantar. Y me sentía... como atrapada.
34. E: ¿Atrapada?
 Pa: Sí, en el trabajo. Tenemos una chica en el trabajo... se tuvo que operar... y lue­
go otro se fue de vacaciones, y yo tenía que hacer su trabajo y el mío... y me
olvidaba y archivaba mal las cosas...
35. E: Ah, examinaremos su concentración y su memoria después... De cualquier
manera, me dijo que se sentía presionada.
Pa: Presionada... sí... me sentía como encerrada y atrapada. Tenía que dejar las co­
sas hechas y no podía. Cuanto más lo intentaba, peor salían. Confundía todo.
Esto hizo que me derrumbara.
36. E: [frunciendo el ceño] ¿Se sentía con exceso de trabajo?
Pa: [irritada] Sí, ¿no se lo dije?
37. E: ¿Tener exceso de trabajo la deprimió?
Pa: Sí, en el trabajo y en casa... debe haber sido eso... no ocurrió nada más...
38. E: [alzando las cejas] Hmm...
Pa: ¿No m e cree?
39. E: [con énfasis] Por supuesto que le creo. Debe haberle parecido así.
Pa: ¿Qué quiere decir?
40. E: Quiero decir que se sentía muy presionada porque estaba m uy presionada... o
quizá porque querría tener menos presión.
Pa: [incómoda] Está jugando con las palabras.
41. E: Tal vez el juego está en cómo pueden verse las cosas.
Pa: [mueve su cabeza] Me confunde.
42. E: Lo siento... pero déjeme preguntarle algo. ¿Había ocurrido eso antes, que al­
guien se fuera de vacaciones?
Pa: Oh sí, ocurre una o dos veces al año desde hace 5 años.
43. E: ¿Y Entonces le pasó lo mismo?
Pa: Hmm... hmm... no... el último año fui a ver al supervisor. Le dije que nos está­
bamos retrasando y él nos mandó a una persona... pero Ron [el supervisor] no
podíavhacér eso realmente. Él tenía a una chica que se ocupaba de la correspon­
dencia que yo pensaba que era importante. El resto, dijo, habría de esperar.
44. E: Hmm... ¿Y esta vez?
Pa: Esta vez fue diferente. No me sentía bien. Sentía que tenía que manejarlo... por
mí misma. No podía enfrentarme a él y decirle que no podía con el trabajo de
Rosie. Entonces seguí trabajando.
45. E: ¿No podía enfrentarse?
Pa: Oh, es sólo que no me sentía bien. Sólo pensé que la dejaría mal si me queja­
ba a sus espaldas. No podía hacer eso.
46. E: ¿Entonces pensó que no podía dejarla mal?
Pa: Sí, m urm urar sobre ella.
47. E: ¿De qué modo se sintió diferente?
Pa: Cascarrabias... hundida hasta el fondo, creo.
48. E: Así que esta vez se sintió diferente... ¿Diferente de entrada?
Pa: ¿Quiere decir que porque estaba deprimida me sentía de esta forma?
49. E: Sí, eso es.
Pa: Pero ¿qué otra cosa me podía haber deprimido?
50. E: Algunas veces las personas se deprimen sin motivo, yahablaremos de eso más
tarde.
Pa: Pero es una locura...

R elación. La paciente rechaza al entrevistador al inicio. El le hace no­

tar enseguida su actitud escéptica y muestra sensibilidad por su malestar.
Él vence sus defensas («la paciente se gira») con un lenguaje enérgico para
estim ularla y obtener su atención. Activa sus sentim ientos de culpa cuan-
t
do le hace reconocer su hostilidad. Cuando ella se arrepiente, responde rá­
pidam ente a su señal verbal («emocionada») con empatia.
Ella le concede el papel de autoridad directiva (R 2). Él la calma di-
ciéndole que pueden continuar la entrevista m ás tarde si lo desea, mante­
niendo su orientación profesional. Se m uestra interesado por su bienestar
y trata <¿e facilitarle las cosas y le trae algo para beber.
Puesto que el entrevistador tiene dificultades inicialm ente para esta­
blecer la relación, dem ora las preguntas sobre el síntom a principal (Pr 10),
y, puesto que la relación se m antiene inestable, busca en el com porta­
m iento de la paciente signos de resistencia com o postura hostil, evitación
del contacto ocular y respuestas evasivas y lacónicas del tipo sí/no.
El entrevistador asum e el papel de oyente em pático (Pr 15, 22, 24, 26
y 33). Escucha con paciencia, esperando las respuestas sin presionar, para
introducir a la paciente en una conversación espontánea y no en una inte­
racción reactiva, con respuestas extraídas a la fuerza. Evita que la pacien­
te tenga que adm itir síntom as em barazosos (una alucinación, R 25) típicos
de la experiencia depresiva con el fin de facilitar y estim ular su elabora­
ción de otros síntom as psicóticos.
Las R 33-36 m uestran que la paciente interpretad sus sentim ientos dis-
fóricos com o resultado de un estrés más que com o un cambio espontáneo
del estado de ánim o, lo que dem uestra que tiene una introspección par­
cial. El entrevistador intenta cuestionar su punto de vista, pero ella m an­
tiene que sus sentim ientos son debidos a un estrés intenso (P$38-41).

T écn ica. Inicialm ente, la paciente está distraíble y hostil, s$ resiste a

hablar y está poco dispuesta a cooperar con el entrevistador. En este caso,
la paciente m uestra una hostilidad no provocada y el entrevistador res­
ponde am ablem ente, usando argot para obtener su atención. A pesar de
que esta estrategia puede provocar m ayor hostilidad, intenta que la pa­
ciente se disponga a responder. Tan pronto com o obtiene su atención
— porque ella contesta a lo que se le pregunta— intenta reem plazar el in­
tercambio hostil por un contacto empático. Esta estrategia funciona por­
que activa sus sentim ientos de culpa. Con la R 9 se acaba la fase de abor­
daje; la paciente parece estar a gusto y acepta el vaso de agua.
La Pr 10 es am plia y abierta para conseguir que la paciente elija su
tema. Esta pregunta sobre el síntoma principal (Pr 10) se introduce con un
cambio brusco de tema, que ya es posible porque la paciente no parece es­
tar ansiosa o suspicaz. El entrevistador sigue sobre el indicio («Tomé algu­
nas pastillas») con técnicas de repetición (Pr 11), continuación (Pr 12-14),
especificación (Pr 16) y resumen (Pr 17). Con la Pr 18 vuelve al m om ento
presente para com probar síntom as depresivos persistentes e ideación sui­
cida como funciones del estado mental.
La transición suave (Pr 19) busca la gravedad de su depresión. La Pr 33
introduce un tema nuevo, los acontecim ientos precipitantes, utilizando
otra transición suave. E&ta pregunta investiga sutilm ente la interpretación
que hace la paciente: el investigador repite la interpretación (Pr 34), pero
com ienza a preguntar con precisión, frunciendo el ceño (Pr 36) y elevan­
do Jas cejas (Pr 38). La paciente advierte sus d adas y responde con irrita­
ción (R 36, 38, 40 y 41). A partir de la Pr 39, él sugiere a través de las p re­
guntas una interpretación alternativa, proponiendo que sus problem as se
pueden deber a una dism inución de su capacidad de afrontam iento más
que a un aum ento del estrés (Pr 39-50).

Estado m ental. La observación informa sobre una m ujer delgada, des­

peinada y que parece m ayor de lo que es. Su etnia parece angloam erica­
na. No m antiene el contacto ocular, y muestra algún signo de retraso psi-
comotor. Su afecto parece triste, irritable, abatido y deprim ido; no sonríe
cuando el entrevistador entra. M uestra reactividad afectiva cuando él evo­
ca sentim ientos de culpa.
La conversación revela que la paciente está alerta y comprende las pre­
guntas. Su discurso está bien orientado y es fluido, pero lento, con incremen­
to de la latencia de respuesta. Elabora las preguntas abiertas Pr 1 y 2 y no se
limita a responder sí/no. Está orientada en lugar, persona y tiempo, y su m e­
moria a corto plazo está intacta (recuerda correctamente la fecha de ingreso).
Durante la exploración la paciente refiere enlentecim iento psicom otor,
ideación suicida y alucinaciones auditivas fugaces. Da respuestas detalla­
das que indican su cooperación. Su vocabulario expresa por lo m enos una
inteligencia m edia. Interpreta su s síntom as com o una reacción a la presión
externa, que siente que debería haber sido capaz de manejar. Su interpre­
tación del trastorno parece m ostrar una introspección lim itada, que no es
fácilm ente corregible. Su actitud hacia el trabajo y sus colegas refleja una
falta de asertividad si no la presencia de sentim ientos de culpa, y una baja
autoestim a. Trata de'sobrellevar su inadecuación con hábitos de trabajo
obsesivos y aum ento del esfuerzo, en lugar de pedir ayuda. Por lo tanto,
su estrategia refleja un deterioro de su juicio social.
El entrevistador prepara a la paciente para un exam en posterior de la
m emoria en la fase 3 (Pr 124).

D iagn óstico. El entrevistador com ienza con preguntas sobre el sín­

toma princjpal en lugar de seguir los indicios conductuales observados
durante el'ab ord aje. La paciente presenta síntom as asociados de depre­
sión: tendencias suicidas (R 10), irritabilidad y aislamiento social (R 19 y 21).
Las Pr 11-17 definen las ideas suicidas com o un intento de suprim ir sus
sentim ientos depresivos más que de matarse a sí misma. Tales propósitos
suicidas expresan uná-o más-de las siguientes posibilidades.

1. Deseo de com unicar un sufrim iento grave (gritar pidiendo ayuda).

2. Frustración y rabia hacia sí misma.
 3. Intento de inducir culpa en los demás.
4. Intento de librarse de los sentim ientos depresivos.

En cam bio, el ahorcamiento, dispararse un tiro y precipitarse al vacío

son m étodos suicidas generalm ente más graves y eficaces.
Las í*r 24-26 valoran síntom as psicóticos, alucinaciones e ideas deliran­
tes; es decir, la gravedad de la enfermedad. La paciente experimentó aluci­
naciones auditivas en las que la llamaban por su nom bre. Ella explica esta
breve experiencia alucinatoria com o debida a su estado nervioso más que
como efecto de un acontecim iento extraordinario. D ebido a esta conciencia
de enferm edad, estas alucinaciones se consideran seudoalucinaciones.
Pr 28: El cam bio de una valoración de síntom as de sección transversal
a longitudinal persigue aclarar si se cum plen los criteros de depresión: es
decir, duración de más de 2 sem anas, para distinguir la depresión de un
trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo, ya que la depresión
tiene prioridad diagnóstica sobre el trastorno adaptativo (DSM-IV-TR). La
paciente cum ple criterios diagnósticos para trastorno depresivo mayor.
Las Pr 33-50 valoran com o un acontecim iento precipitante el aumento
de la carga de trabajo, que la paciente intenta m anejar en vez de negociar
con sus supervisores una m ejor redistribución del trabajo. Los sentim ien­
tos de culpa y las tendencias obsesivo-com pulsivas pueden h^ber contri­
buido a este com portam iento. No está claro si la culpa y los Mecanismos
obsesivos son rasgos de personalidad m agnificados por la depresión o son
síntom as del episodio depresivo.
Por las respuestas de la paciente, quien indica que había podido ma­
nejar situaciones sim ilares en el pasado, podem os concluir que el aum en­
to de la carga de trabajo no es la causa de su depresión. La interpretación
más plausible es que la paciente ya estaba deprim ida y que su fracaso
para adaptarse al incremento de la carga de trabajo aum entó su incapaci­
dad para afrontarlo.
Al final de la fase 1, el abordaje y la localización, la lista núm ero 1 de
posibles opciones diagnósticas incluye:

e Trastornos por uso de alcohol.

• Trastornos por uso de sustancias.
• Trastorno bipolar, depresivo,
a Trastorno depresivo mayor.
• Trastorno ciclotímico.
e Trastorno distímico.
® Trastorno de somatización.
® Trastorno histriónico de la personalidad.
• Trastorno límite de la personalidad.
® Trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad.
« Trastorno dependiente de la personalidad.
 D e hecho, todos estos trastornos deberían analizarse en la fase 3, pero
esta lista no está grabada en piedra. A medida que haya más indicios d u ­
rante la entrevista, se podrán añadir otros trastornos (ver después trastor­
no obsesivo-compulsivo). La lista número 2 de trastornos psiquiátricos ex­
cluidos incluye el trastorno adaptativo con estado de ánim o depresivo y
el trastorno cognoscitivo. Todos los trastornos del DSM -IV-TR no m encio­
nados en la lista número 1 o en la lista número 2 quedan en la lista núm e­
ro 3, la de trastornos psiquiátricos aún no com probados.

Fase 2: Seguimiento de las impresiones preliminares

51. E: Hmm. Permítame hablar acerca de eso.
Pa: Usted sabe que no podía dormir bien. Que es probablemente la causa. Me sen­
tía como si tuviera que estar fuera y alejarme de todos... Comencé a perder el
apetito y, ya sabe,.-a evadir cosas.
52. E: ¿Evadir cosas?
Pa: No quiero hablar de eso... no ahora.
53. E: Evadir cosas... [mira a la paciente, pero ésta no contesta] Suena como si trata­
ra de sacarlas de su mente.
Pa: Sí.
54. E: Aún deben molestarle.
Pa: Es una locura... bueno, déjeme olvidarlas ahora.
55. E: Debe ser difícil hablar de ello.
Pa: Sí, no quiero pensar en eso nunca más. Me sentía realm ente ma!.
56. E: Sí, se sentía tan mal que aún le afectan el sueño.
Pa: Sí, era malísimo.
57. E: ¿Qué tipo de problemas tenía para dormir?
Pa: Oh, estaba despierta hasta las 11:00 p.m. o la medianoche y me despertaba por
la noche... y m e levantaba alrededor de las 5:30 o 6:00 a.m.... e iba justa todo
el día.
58. E: ¿Y su apetito?
Pa: [no contesta]
59. E: ¿Perdió peso?
Pa: Sí, cerca de 14 kilos... la ropa me bailaba. Todo me quedaba grande.
60. E: ¿Cuánto pesa ahora?
es un delito.

Pa: [risas] No quiero contestar a eso ahora, [el peso de la paciente es 80 kilos en ei
momento de la entrevista]
61. E: ¿Quería perder peso?
© M ASSO N, S.A. Folocopiar sin autorización

Pa: Sí... pero tampoco tenía apetito.

h Episodios maníacos
62. E: Usted dijo: se sentía malhumorada y hundida ahora. ¿Ha sentido alguna vez
lo opuesto: estuvo alguna vez realmente subida, tanto que la gente podía de­
cir: «Dios mío, estás subida, estás tomando coca o algo así»?
Pa: Sí, como «¿Qué pasa? ¿De dónde sacas toda esa energía para hacer cosas, qué
está pasando?» Y al día siguiente estaba muy baja, ya sabe.
63. E: ¿Cuánto duró la subida más larga?
Pa: ¡Alrededor tres semanas!
64. E: ¡Tres semanas! ,
Pa: Sí, por lo menos.
65. E: ¿Qué cosas hacía durante ese tiempo?
Pa: ¿Qué quiere decir?
66. E: ¿Alguna vez hizo algo... de lo que ahora se arrepienta... como gastar mucho
dinero, verse liada con algo o alguien?
Pa: No, no, nada parecido.
67. E: ¿Qué tal estaba de energía entonces?
Pa: Oh, estaba bien. Me sentía contenta, y estaba satisfecha cotí to d o ^ que me ro­
deaba.
68. E.: ¿Cómo dormía durante ese tiempo? ^
Pa: Bien, me acostaba tarde y me levantaba temprano, pero por lo menos dormía
durante la noche. Necesitaba dorm ir menos.
69. E: ¿Cómo hablaba?
Pa: Hablaba m ás rápido.
70. E: ¿Más rápido?
Pa: Muy de prisa, sí. [risas, avergonzada]
71. E: ¿Le comentaron algo?
Pa: Bueno, m i marido tuvo que decirme que me callara una vez durante ese tiem­
po. [risas otra vez y se sonroja]
72. E: ¿Habitualmente él hace eso?
Pa: No, sólo cuando voy muy deprisa.
73. E: ¿Con qué frecuencia tenía esos períodos de prisa?
Pa: No lo sé. No tan a menudo hasta ese punto, hasta ese grado.
74. E: ¿Com enzó muchos proyectos entonces?
Pa: Bueno, parecía estar ocupada.
75. E: ¿Term inaba todo lo que comenzaba?
Pa: Oh, seguro, estaba todo en su lugar.

■ Uso de sustancias y alcohol

76. E: ¿Alguna vez ha tomado una droga para sentirse bien?
Pa: [con una m irada vacía] No...
77. E: ¿O por alguna otra razón?
Pa: No, nunca.
78. E: ¿Qué hay sobre el alcohol?
Pa: ¿Licor... ? No, no me gusta ninguno.
79. E: ¿Toma m uchas pastillas... pastillas para el dolor? Si miramos en su botiquín de
casa, ¿qué podríamos encontrar?
Pa: Ahora nada.
80. E: ¿Y antes de esto?
Pa: Aspirinas,
81. E: ¿Muchas?
Pa: Cuando tenía dolor de cabeza las tomaba. Pero es mi marido el que las toma
más frecuentemente.

■ Trastorno obsesivo-compulsivo
82. E: Junto con estos síntomas depresivos, que usted describe tan bien, ¿tenía usted
alguna otra preocupación, alguna otra cosa inusual?
Pa: ;C óm o qué?
 83. E: Por ejemplo, pensar en la misma cosa una y otra vez, sin ser capaz de sacár­
sela de la mente.
Pa: Sí, me ha pasado eso. He luchado contra eso las últimas semanas.
84. E: ¿Qué tipo de pensam ientos eran?
Pa: Bueno, unos dos meses atrás por un pensamiento, estuve soñando que mi hija
pequeña se estaba muriendo... Un domingo por la mañana en la iglesia levan­
té la mirada al frente y la vi en su ataúd, ya sabe. Varios días después de aque­
llo, todo lo que podía pensar era verla acostada en él. Tuve una especie de pá­
nico, hasta el punto de que odiaba tenerla fuera de mi vista. Temía que pu­
diera ocurrirle algo.
85. E: ¿Alguna vez tuvo el sentimiento de que usted misma podía hacerle daño... ac­
cidentalmente... o incluso intencionadamente?
Pa: No, como le dije, cuando me sentía enfadada, mandaba a los niños fuera, por­
que sabía que podía llegar a zurrarlos. Pero no, realmente nunca pensé que al­
guna vez le haría daño.
86. E: ¿Tuvo otros pensamientos que permanecieran a la fuerza en su mente?
Pa: Sí, pero no quiero hablar de ellos.
87. E: No quiere exponerlos ahora.,, [después de una pausa] ¿Tenía ese tipo de pen­
sam ientos sólo cuando se encontraba deprimida o estaban presentes todo el
tiempo? ¡,
Pa: Estaban bastante tiempo... porque eso es lo que me hizo bajar, ya sabe. Estaba
bien y entonces comencé a pensar en cosas y luego comencé a sentirme baja...
realmente deprimida. Y luego, cuando estaba deprimida, eran más im portan­
tes que cuando comenzaron.
88. E: ¿Cuándo comenzaron por primera vez?
Pa: Pienso que hace unos dos o tres meses.
89. E: ¿Eran estos pensamientos como visiones que podían llegar a su mente... como
el ataúd?
Pa: Sí. Como eso... como visiones... pero algunas veces sólo pensamientos.
90. E: ¿Hacía alguna cosa? ¿Algún ritual o cualquier tipo de procedimientos para
prevenir que ocurrieran aquellas cosas? Usted dijo que no dejaba a su hija fue­
ra de su vísta. ¿Hizo alguna otra cosa como esa?
Pa: No, no había nada más que hacer.
91. E: Hizo cosas como comprobar...
Pa: [mira confusa y frunciendo el ceño]
92. E: ¿Cómo comprobar fas llaves... o la chimenea o el gas?
Pa: No comprobaba nada,
93. E: ¿Sentía que estas visiones o pensamientos eran realmente absurdos?
MASSON, SA. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Pa: Hmm... Uno me asustaba. Ya sabe, siem pre sentía que no la iba a tener hasta
que creciera, desde que nació, ya sabe. Pero algunos de los otros eran real­
mente absurdos.
94. E: ¿Me puede contar alguno de los otros absurdos?
Pa: No.
95. E: ¿Se siente tan avergonzada por ellos que los esconde? ¿Hay alguna razón?
Pa: Muchas razones, pero tampoco las quiero contar, de cualquier manera, usted
parece saber mucho sobre eso.

■ Trastorno de angustia

96. E: De acuerdo. Usted dice que algunos de esos pensamientos la asustaban.

¿Alguna vez se sintió tan asustada que pasó por momentos de pánico?
 Pa: Sí, esa mañana en que la vi en el ataúd, tuve que irme. Estaba desconcertada
y lloraba, [risa corta] ya sabe, al borde de la histeria, creo.
97. E: ¿Tenía que hacer un esfuerzo para respirar?
Pa: No.
98. E: Describa exactamente qué ocurrió en ese período.
Pa: Estaba asustada, tanto que mis manos estaban húmedas.
99. E: fH ú m ed as? ¿También tenía hormigueos?
Pa: No, no tenía hormigueos.
100. E: ¿Y su visión?
Pa: ¿Mi visión? No pasaba nada con mi visión.
101. E: ¿Y su corazón?
Pa: Nada con mi corazón, exactamente lo mismo.
102. E: ¿Palpitaciones?
Pa: No, nada de eso.
103. E: ¿Cuántas veces ha pasado por esos momentos?
Pa: No más de dos o tres veces. Acababan de empezar. Hacía exactamente un
par de días.

R elación . La Sra. Goodm an relata una historia coherente y la elabo­

ra espontáneam ente, lo que es signo de una buena relación. Por lo tanto,
no es necesario una observación em pática adicional. El entrevistador con­
tinúa desafiando su explicación de la depresión. Sin embargo, cuando ella
explica su depresión com o debida a sueño inadecuado, él acepta su pun­
to de vista y establece una alianza con ella sin corregir su introspección,
preservando así la relación.
Ella se niega a discutir los pensamientos obsesivos (R 51-54, 86 y 94-95).
Este rechazo puede ser debido a la ansiedad de ser abrumada cuando ha­
ble de eso o al tem or a ser considerada «loca» o «estúpida». Puesto que su
rechazo se lim ita a los síntom as no esenciales para el diagnóstico y el tra­
tamiento, el entrevistador expresa em patia y decide no presionarla más
para evitar que el enfrentam iento ponga en peligro la relación. Ella reco­
noce que es un experto (R 95) y justifica su estrategia.

Técnica. Las Pr 56-61 son especificaciones de los síntom as m encio­

nados en la R 51, utilizando técnicas de especificación (Pr 57) y com pro­
baciones de los síntom as (Pr 58-61).
Pr 62-75: El entrevistador estudia los síntomas maníacos con una tran­
sición suave. Contrasta el estado depresivo actual con su opuesto. Cuando
la paciente adm ite la euforia, pero niega excesos de compras (R 66), el en­
trevistador com prueba otros síntomas maníacos (Pr 67-69, 74 y 75) con pre­
guntas circunscritas, abiertas y cerradas. Con una transición suave (Pr 76),
explora el posible abuso de alcohol y sustancias, y lo excluye.
Pr 82-95: La exploración de síntom as obsesivos se hace con preguntas
abiertas (Pr 82 y 83) que detectan síntom as esenciales. Puesto que la pa­
ciente se niega a describirlos, el entrevistador señala su resistencia en las
Pr 87 y 95. Cuando la paciente se niega a discutir la razón de su resisten­
cia, el entrevistador pasa a explorar otra posible patología.
 Pr 96-101: A través de una transición suave, el entrevistador vincula
las obse&ones con la angustia (R 93) y continúa con preguntas abiertas y
cerradas, orientadas a los síntom as,
v
Estado m ental. El com entario acerca de su colega implica culpa no
realista o casi delirante. La paciente m uestra también supresión del conte­
nido del pensam iento posiblem ente obsesivo, que parece experim entar no
como ego-distónico, gjno com o am enazante para su integridad. Ella expe­
rimenta sus im pulsos agresivos com o una dificultad de control y envía a
los niños fuera. Esto tam bién refleja una necesidad de aislam iento social,
estado en el que estaba cuando el entrevistador la ve por prim era vez.
Espontáneam ente informa de síntom as vegetativos, clásicos de depresión,
pero no de hipom anía o manía (Pr 62-75). Parece haber experim entado an­
siedad intensa coincidiendo con el contenido del pensam iento obsesivo.
Durante la entrevista no se m anifiesta una ansiedad clara excepto en su
negativa a hablar de sus obsesiones. La ansiedad experim entada en el p a­
sado no parece ser una crisis de angustia bien definida.

D iagnóstico. El entrevistador com prueba síntom as de depresión: ais­

lamiento social (R 51), insomnio inicial, intermedio y terminal (R 56, 57) y
pérdida de peso sin distorsión de la im agen corporal (R 59). La Pr 62 pre­
gunta por la elación, que ella confirm a y que duró unas 3 sem anas
(R 63), sin conductas imprudentes (Pr 65, 66), pero con aum ento de la ener­
gía (Pr 67), reducción del deseo de dorm ir (R 68) y verborrea (R 69-73).
Estos síntomas sugieren un estado de ánim o expansivo, pero no interfieren
con la vida de la paciente. Nos enteram os de ello sólo por su información.
La paciente no requirió hospitalización ni tratamiento. E stos cambios con-
ductuales sin síntom as valorables pueden estar dentro de los límites nor­
males y ser experim entados como un contraste con su depresión. Sin em ­
bargo, deben ser tenidos en cuenta, porque pueden predecir una respues­
ta diferente al tratamiento de un trastorno depresivo mayor claro.
Pr 76-81: De acuerdo con la jerarquía diagnóstica, el entrevistador
©MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

debe cuestionar su diagnóstico de trastorno depresivo m ayor investigan­

do un posible abuso de drogas o de alcohol. La abstinencia de alcohol, co­
caína y anfetam inas puede producir sentim ientos depresivos. Por lo tan­
to, descarta el abuso de alcohol y de sustancias.
Pr 82-95: La exploración de síntom as obsesivos conduce a pensam ien­
tos consistentes con la depresión (hacer daño a su hija). La paciente des­
cribe sueños repetitivos, una percepción anormal, una alucinación visual
o una seudoalucinación y algunos tem ores recurrentes sobre el tema. El
entrevistador explora pensam ientos sobre infanticidio, que no son raros
en madres depresivas.
La paciente adm ite también la intrusión de pensam ientos absurdos,
pero es incapaz d é elaborarlos. Estos pensam ientos parecen estar vincula­
_ 306 DSM-IV TR la entrevista clínica -

dos a su episodio depresivo y son de com ienzo relativam ente reciente, por
lo que no es probable un trastorno obsesivo-com pulsivo preexistente.
Adem ás, la paciente no presenta com pulsiones.
Pr 96-103: Los síntom as de la paciente son atípicos para un trastorno
de angustia ya que está más preocupada por sus alucinaciones que por su
ansiedad! Faltan los síntom as vegetativos propios de la crisis de angustia,
y, puesto que sus tem ores están asociados con el episodio depresivo, in­
cluso aunque hubiera crisis típicas no podría establecerse el diagnóstico
independiente de trastorno de angustia. Por lo tanto, se excluye el tras­
torno de angustia.
La lista núm ero 1 de trastornos incluidos es:

• Trastorno depresivo mayor.

• Trastorno bipolar II.
• Trastorno distímico.
• Trastorno ciclotím ico.
• Trastorno histriónico de la personalidad.
• Trastorno lím ite de la personalidad.
® Trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad.

La lista núm ero 2 de trastornos excluidos es:

• Trastornos cognoscitivos.
• A buso de alcohol.
• A buso de sustancias.
• Trastorno bipolar I.
e Trastorno obsesivo-com pulsivo,
e Trastorno de angustia.
e Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.

Fase 3:Historia y base de datos

b Curso longitudinal
104. E: ¿Había estado deprimida antes?
Pa: Sí... de vez en cuando durante un par de días.
105. E: Pero ¿tuvo algún episodio prolongado en el que haya tenido que recibir tra­
tamiento o ser hospitalizada?
Pa: No... antes, no.
106. E: ¿Cuándo fue la primera vez que se deprimió en su vida?
Pa: Hace 10 u 11 años.
107. E: ¿Se ha sentido también eufórica durante ese tiempo?
Pa: Sí, no sé, probablemente no tanto como cuando estaba baja. Quiero decir que
estaba igual al mismo tiempo y probablemente más baja que alta... o ade­
más...
 >1. , _____ , „ ___ ___ , ____ .- 4 r.---„v-s»-
t:íp. fases y componentes 307 >

108. E: Estos días malos o buenos ¿le impedían siem pre hacer su trabajo o alteraban
su vida familiar?
Pa: No realmente. Podía estar más irritable, pero eso es todo.

■ Personalidad premórbida e historia social

109. E: ¿Hacía mohines... como un niño o un adolescente?
Pa: Habitualmente estaba bastante bien, ya sabe. Era bastante feliz. Tuve proble­
mas con mi madre, pero mientras podía evitarla, conseguía ir bien con todos.
110. E: Y antes ¿tuvo algún problema en su desarrollo, por ejemplo para caminar,
hablar o asearse y otras cosas?
Pa: Oh no, mi madre me decía que era precoz en todo eso.

■ Historia familiar
111. E: ¿Había alguien más con depresión en su familia?
Pa: Bueno, tengo una hermana que estuvo en el Hospital Estatal XX, pero no sé
qité problemas tenía. Ella nunca habla de eso.
112. E: ¿Es mayor que usted?
Pa: Sí, eg'unos ^4 años m ayor y tuvo problemas hace un par de años.
113. E: ¿E stJ completamente bien ahora?
Pa: No, acude a un psiquiatra bastante a menudo y toma medicación.
114. E: ¿Sabe qué tipo de medicación?
Pa: No.
115. E.: ¿Ella tiene familig?
Pa: Sí, tiene dos hijos, uno está fuera, en la escuela secundaria, y otro comienza
este año.
116. E: ¿Cuántos hermanbs y hermanas tiene usted?
Pa: Tres hermanos y tres hermanas.
117. E: ¿Cómo son...? Aparte de su hermana mayor, ¿alguno de ellos ha tenido pro­
blemas?
Pa: Bueno, tengo otra hermana, [risas] ella decía que nunca iría a un doctor, por­
que probablemente la encerrarían. Pero tuvo que ir. Tiene días bajos.
118. E: Entonces usted tiene tres hermanas: eso significa que hay cuatro chicas y tres
chicos en la familia. Tres de las chicas tienen problem as, pero la cuarta, ¿tie­
ne oscilaciones del humor o problemas?
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delilo.

Pa: No lo sé, no estoy cerca de ella.

119. E: ¿Y sus hermanos?
Pa: Parecen todos bien, habitualmente están bien.
120. E: ¿Qué hay de sus hijos? Son jóvenes, ¿no? ¿Alguna cosa inhabitual?
Pa: No. La m ayor tiene algunos problemas en el colegio con algunas materias
como la m atemáticas, pero ya sabe, son sólo niños. No pienso que sea algo
para preocuparse. Mi otro hijo está bien, todos van haciendo sus cosas y
pienso que están bien.
121. E: ¿Cuántos hijos tiene?
Pa: Tres.
122. E: ¿Y sus padres? ¿Tienen algún tipo de problema, problem as psiquiátricos o
problemas de nervios?
Pa: No. Nunca han recibido tratamiento por nada.
123. E: ¿Algún problema con el alcohol?
Pa: No. •-
308 'DSM-IV-TR La entrevista clínica

124. E: Su madre tuvo varios hijos. ¿T uvo problemas después de los partos, como
sentirse triste o necesitar estar más tiempo del habitual en el hospital?
Pa: No. Tenía mala salud, tenía problemas cardíacos. Con mi hermano mayor
tuvo un ataque cardíaco justo después de que nació. Aparte de eso, no tenía
ningún problema.

*.
■ Historia médica
125. E: ¿Tiene usted algún problema m édico o alergias o algo así?
Pa: Hasta ahora, no.

■ Cumplimentación de la base de datos

126. E: Usted m e contó bastante sobre sus problemas. Ayúdeme para que yo le ayu­
de. Hay un par de cosas que me gustaría examinar. ¿Le parece bien?
Pa: Sí, está bien.
127. E: . Usted m e comentó que había comenzado a olvidar cosas en el trabajo. Por lo
tanto, me gustaría exam inar su memoria.
Pa: De acuerdo.
128. E: Quiero que repita cuatro palabras: gris, reloj, m argarita y justicia. ¿Puede ha­
cerlo?
Pa: Gris, reloj, margarita y justicia.
129. E: Está bien. Trate de recordar estas palabras. Se las volveré a preguntar más
tarde.
Pa: Trataré.
130. E: M ientras tanto, voy a pedirle que haga algunos cálculos.
Pa: [con una sonrisa] Nunca fui buena para las matemáticas, pero lo intentaré.
131. E: M e gustaría que restara 7 de 100 y que luego lo siga haciendo, restando siem-
pre-7. Comencemos. ¿Cuánto es 100 menos 7?
Pa: 93-86-79-72-63-oh no, es 65-58-51-54 perdón, 44-37-30.
132. E: Está bien.
Pa: No. No, creo que no... tengo problemas para recordar el número que tengo
que restar. Me confundo.
133. E: Déjem e tratar alguna otra cosa ¿Qué tal unas multiplicaciones? Como 2 ve­
ces 48.
Pa: Oh no... ¿2 veces 48? 86. No, perdón, 96.
134. E: Dos veces 96.
Pa: Eso es... 180... 192.
135. E: ¿Dos veces 192?
Pa: Eso es 400... 300... 84
136. E: Muy bien. Volvamos atrás sobre algunas cosas qu*e dijo antes. Usted tomó
m uchas pastillas... ¿Trató alguna vez de hacerse daño antes?
Pa: No, ésta ha sido la primera vez. *»
137. E: ¿Había pensado alguna v ez en hacerse daño?
Pa: [alza las cejas]
138. E: ¿Cuando estaba triste... o enfadada con alguien... o frustrada por alguna si­
tuación?
Pa: No, realm ente no. Podía haberme quejado de mi marido un^iar de veces
cuando él me trastornaba, pero habitualmente sólo me callaba o chillaba...
pero luego volvíamos a hablar.
139. E: Entonces ¿ésta ha sido la primera vez que realmente ha intentado hacerse daño?
Pa: Entonces me sentía mal y todavía me siento así.
140. E: ¿Puede sobreponerse a estos sentimientos pesimistas y pretender que es fe­
liz y decir «Me siento realmente feliz»?
Pa: [mira perpleja] No puedo hacer eso. ¡Yo me siento realmente feliz! [cambia a
una expresión facial incómoda... luego hay lágrimas en sus ojos] Oh, no, no
puedo hablar así... sólo en el pasado me sentí bien durante 2 o 3 años, luego
i)ne volví depresiva.
141. E: Espero que podamos detener estos cambios. Ahora volvam os a las cuatro pa-
lab/as que^e dije que recordara. ¿Puede recordarlas?
Pa: Refbj, margarita y justicia. Bueno, había otra. Déjeme ver. ¿Cuál era? Estaba
antes de reloj, creo. Hmm... Sí, eso es, gris.
142. E: Lo está haciendo realmente bien.
Pa Pero es una cosa muy fácil.
143. E No para todos. Pero usted lo hizo bien. Antes de terminar, ¿hay algo que
quiera preguntarme?
Pa No... probablemente más adelante... después de que haya terminado.
144. E ¿Cómo se ha sentido durante la entrevista?
Pa Oh... estuvo bien. Sentí que usted entendía lo que me está pasando...

R elación. La relación es buena. La paciente responde a lo que se le

pregunta, elabora sin desviarse y hace más de lo que el entrevistador pre­
tende. Se siente lo bastante cóm oda com o para revelar algunas intim ida­
des y síntom as em barazosos. Ahora asum e claram ente el papel de «sufrir
una enferm edad», con alguna distancia de su trastorno, lo que hace más
fácil la entrevista acerca de sí mism a y de su fam ilia. No se com place en
el sufrim iento ni hace lo posible para ser tratada com o una «VIP».
Para hacer un exam en es necesario que el paciente confíe en el
entrevistador. Por lo tanto, él la prepara para ello y le pide perm iso
(Pr 126). También la prepara para exam inar su m em oria (Pr 127) y obtie­
ne su perm iso. Ella no vacila en ser exam inada, lo que confirm a que el
entrevistador y la paciente tienen una buena relación. La R 144 asegura
al entrevistador que la paciente lo siente com o un oyente em pático y ex ­
perto.

Técnica. El entrevistador utiliza am bos tipos de transición, suave (Pr

104 y 125) y más acentuada (Pr 109-111), para introducir nuevos temas.
Las respuestas de la paciente dirigidas al objetivo m uestran que tolera
bien todas las transiciones. La Pr 104 cam bia de una visión de sección
transversal a longitudinal, con una transición suave para centrar a la pa­
ciente en sus síntom as depresivos. Pr 107: El entrevistador elige otra tran­
sición suave para valorar la historia de los síntom as depresivos y m anía­
cos. Transiciones más bruscas (Pr 109-111) introducen la valoración de la
personalidad prem órbida y la historia familiar. Esto indica a la paciente
que el entrevistador está cam biando de tema.
El entrevistador resume lo que ha entendido y lo que se ha om itido
con el fin de preparar a la paciente para las pruebas. Este cam bio de la re­
cogida de datos a la relación sirve a dos propósitos: concluye la entrevis­
ta y da ocasión a la paciente para reflexionar (Pr 144).
■310 DSM-lV.TR, La entrevista clínica

Estado m ental. La paciente parece tener una m ayor introspección so­

bre sus alteraciones del estado de ánim o del pasado, en el sentido de en­
juiciarlas com o endógenas. También parece com prender las alteraciones
del estado de ánim o de los m iem bros de su fam ilia com o trastornos y no
como reacciones determ inadas am bientalm ente, aunque ella interprete su
alteración del estado de ánim o actual com o una reacción a acontecim ien­
tos externos. Puede no ser consciente de esta inconsistencia, porque expe­
rimenta su alteración del estado de ánimo actual de form a ego-sintónica.
Será tarea del terapeuta crear una distancia cognoscitiva m ayor de sus
sentim ientos depresivos actuales.
En la P r 140 el entrevistad or recoge la afirm ación de la pacien te de
que ella aún se siente d eprim id a y la insta a sim ular felicidad , pero fra­
casa claram ente. A unque la paciente parece tener una adecuada con­
centración, m em oria, estructura de las oraciones y discurso fluido, que
ind ican por lo m enos una inteligencia m edia, el entrevistador decide
obtener algunas m edidas cu antitativas para d ocu m en tar su fu nciona­
m iento de base. La paciente puede repetir cuatro palabras inm ediata­
m ente y recordarlas al cabo de unos minutos. Las series de restas de siete
revelan algunas dificu ltad es leves respecto a la con centración y com ete
dos errores que inm ediatam ente ella m ism a corrige. Su C l de acuerdo
con el R A IT (R apid A proxim ation Intelligence Test) está en los lím ites nor­
m ales.

D iagn óstico. La historia del trastorno actual revela que es de natu­

raleza episódica y que el episodio actual es el primero lo bastante grave
com o para requerir tratam iento (R 105). La proporción entre sentim ientos
de euforia y depresión — m enos días de euforia que de ciepre^ón— con­
cuerda con la im presión clínica (R 107).
Pr 109: El entrevistador explora la personalidad prem órbida tie la pa­
ciente. Esta parece haber sido extrovertida y sociable, con un desarrollo
tem prano norm al, lo que es consistente con un trastorno depresivo y pue­
de excluir un trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad. Pr 111-
115: Una de cada tres herm anas de 11 fam iliares de prim er grado tiene un
trastorno psiquiátrico que ha ido rem itiendo y no afecta su matrimonio.
Esta historia es consistente con un trastorno del estado de ánim o familiar
puro. La lista núm ero 1 de trastornos incluidos es:

# Trastorno bipolar II.

Al com ienzo de la fase tres el entrevistador ha excluido los trastor­

nos por abuso de sustancias, alcoholism o, obsesivo-com pulsivo, de an­
gustia y de som atización. C onsidera adem ás si un trastorno lím ite o his­
triónico de la personalidad, o un trastorno ciclotím ico pueden haber pre­
cedido a su depresión más grave. La paciente inform a de por lo menos
 dos años de intervalo entre los síntom as de d epresión leves, aunque no­
torios, lo cual, por lo tanto, excluye la ciclotim ia. Su m atrim onio estable
y la ausencia de intentos de suicidio repetidos excluyen am bos trastor­
nos de la personalidad. La R 125 indica una buena salud m édica y ex­
cluye el trastorno de som atización.
La lista número 2 de trastornos excluidos es:

• Trastorno bipolar.
• Trastorno por uso de alcohol.
• Trastorno por uso de sustancias.
• Trastorno obsesivo-compulsivo.
• Trastorno de angustia.
• Trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad.
• Trastorno de somatización.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
• Trastorno ciclotímico.
• Trastorno límite de la personalidad.
• Trastorno histriónico de la personalidad.

fa se ’4: Diagnóstico y retrbalimentación

145. E: Déjeme contarle lo que he entendido. Lo que me ha descrito suena a episo­

dios depresivos, que parecen más prolongados y graves a medida que pasa
el tiempo. Puestírque usted tuvo un período de 3 sem anas con un estado de
ánimo moderadamente exaltado, puede usted tener actualm ente un trastor­
no bipolar II, depresivo.
Pa: Entiendo. Pero ¿qué lo ha provocado? ¿Por qué tengo esto?
146. E: Usted piensa que es por su trabajo y por lo que ocurre en casa o porque
duerme poco. Pero ¿qué hizo que durmiera menos en un principio?
Pa: Hmm... pero no había nada... quizá mis pensamientos...
147. E: Sí, quizá sus pensamientos cambiaron también porque se encontraba depri­
©M ASSO N, S-A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

mida.
Pa: Pero ¿por qué me deprimo?
148. E: Realmente no lo sé. Todos sabemos que este tipo de depresión aparece en fa­
milias.
Pa: ¿Los hijos lo aprenden de sus padres?
149. E: Bueno, no pensamos eso. Aunque los padres con este trastorno den sus hijos
en adopción a otra familia, estos niños adoptados pueden presentar el m is­
mo trastorno que sus padres biológicos.
Pa: Hmm, ya veo.
150. E: Los niños adoptados de padres sanos no tienen ese riesgo. Por lo tanto, cree­
mos que la disposición para un trastorno psiquiátrico es hereditaria.
Pa: Entonces, ¿es todo heredado?
151. E: Es probable que no totalmente. El ambiente y la educación pueden contribuir
a precipitar o agravar el trastorno.
Pa: Entonces, ¿que j^uede hacer usted por m í si he nacido con esto?
 R elación. La fase 4 revela que la paciente acepta al entrevistador
como un experto. Ella m uestra interés en la explicación sobre su trastor­
no, lo cual puede dism inuir el riesgo de suicidio. Hacia el final de la en­
trevista, el entrevistador pone a prueba otra vez la introspección de la pa­
ciente sobre su trastorno e intenta utilizar una terapia educativa para que
ella lo erttienda. Esta mejoría de la introspección puede asegurar la coo­
peración con el tratamiento.

*>
T écn ica. El entrevistador da una explicación com prensiva y fácil de
entender del trastorno de la paciente, con la esperanza de que esta expli­
cación ayude a su cooperación con el tratamiento. Finaliza su explicación
con preguntas que invitan a la paciente a hacer nuevas preguntas, de m a­
nera que él pueda constatar que la com prensión de la inform ación es co­
rrecta. Esta técnica funciona, ya que la paciente responde con varias pre­
guntas (R 145, 147, 148, 150 y 151). 1

Estado m ental. La introspección parcial de la Sra. Goodman es modifi-

cable con la información que recibe, lo que demuestra que no está delirando.

D iagn óstico. Su interés por el tratamiento puede considerarse un

signo de buen pronóstico, ya que la depresión m ayor responde bien al tra­
tamiento si el paciente lo cumple.

Fase 5: Pronóstico y contrato de tratamiento

152. E: H ay una medicación que le puede ayudar a salir de su depresión rápida­
mente. Quizás ha oído el nombre de algunos de estos fármacos. Se llaman
antidepresivos.
Pa: No lo sé... suena familiar. ¿Quiere eso decir que tengo un desequilibrio quí­
mico? Eso dijo un amigo que tuvo depresiones.
153. E: Algunos psiquiatras piensan que hay un desequilibrio, ya que los fármacos
actúan sobre el trastorno depresivo.
Pa: ¿Qué debo hacer?
154. E: M e preocupa su sobredosis... también entiendo que usted todavía se siente
m uy mal. Usted también parece preocupada y confusa, aunque su pensa­
m iento es muy claro y habla bien. Por lo tanto, realmente me gustaría que se
quedara en el hospital durante algún tiempo, relajada y dejándonos que cuide­
mos de usted. Ya que estoy en el hospital todo el tiempo, también podría verla
por la mañana y por la tarde para observar sus cambios de humor diarios.
Pa: ¿Realmente necesito quedarme en el hospital?
155. E: Aquí podemos observarla m ejor y también podemos darle una dosis mayor
de medicación desde el comienzo. Así esperamos que se pondrá mejor mas
rápidamente. Esto es lo que realmente debo recomendarle.
Pa: Si usted lo cree así, lo haré.
156. E: Ése es el primer paso más correcto en mi opinión. Como iremos aum entan­
do su tratamiento, le explicaré cómo distinguir una recaída para que los epi­
 - c U 313

sodios depresivos sean más cortos y menos graves en el futuro. La medica­

ción tiene efectos secundarios y hablaremos de eso. Tam bién discutirem os al­
gunos problemas que puede tener.
Pa: De acuerdo, seguiré sus indicaciones.

R elación. El entrevistador explica el plan de tratam iento y el pro­

nóstico utilizando una estrategia inform ativa que le ayudará a establecer
su papel de experto. Pero también habla de su interés por ella y de los pa­
sos a seguir. Así, solicita im plícitam ente a la paciente que acepte su auto­
ridad siguiendo sus indicaciones. Para un paciente con alguna introspec­
ción sobre su estado, una buena justificación del tratam iento consiste en
inform ar sobre sus ventajas. Su respuesta muestra que la paciente está dis­
puesta a aceptar el plan.

T écnica. En la fase 5 el entrevistador explica el plan de tratam iento,

pero com prueba si la paciente hace nuevas preguntas com o indicador de
su interés. Él expresa un interés personal por su bienestar (Pr 154), y la
motiva para que acepte el plan terapéutico.

Estado m ental. La paciente tiene suficiente introspección e interés

sobre su salud para estar de acuerdo con el plan terapéutico. Su juicio es
adecuado, de manera que se pronostica una buena cooperación en su tra­
tamiento.

D iagnóstico. La colaboración de la paciente con su plan de trata­

m iento m ejora su pronóstico.

7. FORMATO DEL CASO RESUMIDO

H abitualm ente el entrevistador da al paciente una evaluación psiquiá­

© MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trica escrita después de la entrevista clínica. Esta evaluación tiene que

cum plir requerim ientos específicos si es presentada al A m erican Board
Exam inado^ of P^ychiatry and N eurology o cuando se utiliza en un docu­
mento médico para el reembolso si las aseguradoras lo requieren. La carta
también es un documento legal utilizable en casos de m alpraxis, para cues­
tiones de pago y como garantía de recepción de los cuidados adecuados.
Los resúmenes son muy importantes para organizar la impresión clínica
obtenida de la entrevista. Por lo tanto, le daremos una guía paso a paso so­
bre lo que necesita incluir en su evaluación psiquiátrica. Adopte un for­
m ato estándar para el resumen que utilizará rutinariam ente, ya que le ayu­
dará a organizar sus datos rápida y eficientemente y le resultará de gran
valor.
 ,¿;DSM-l\fcIR. La entrevista clínica -

1
■ l. Identificación de los datos
Resuma el nom bre del paciente, la edad, la raza y el m otivo de la con­
sulta.

a ii. síñtoma principal

Exprese el síntoma principal con las propias palabras del paciente.
Alternativamente, señale un signo importante del funcionamiento alterado
del paciente. La guía interpretativa para HCFA estándar 482.61 (b) estipula
la inclusión del síntoma principal del paciente recogido con sus propias pa­
labras.

h lll. Informantes
Anote todos los inform antes, su fiabilidad y grado de cooperación.
Incluya inform es previos del hospital si dispone de ellos.

a iv. Motivo de consulta o de admisión en el hospital

[HCFA estándar 482.61 (a) (3)]
En caso de hospitalización, ponga la condición legal — voluntario ver­
sus involuntario— [HCFA estándar 482.61 (a) (1)]— y describa por qué, en
su opinión, la hospitalización era el entorno menos restrictivo y más se­
guro para aplicar el tratamiento.

n V. Historia de la enfermedad actual

Com ience la historia por la prim era vez que el paciente experimentó
síntom as, aunque se remonten a la adolescencia o a la infancia. Haga la
historia de los síntom as, signos y com portam ientos antes de m encionar el
diagnóstico y los tratamientos adm inistrados por otros. Alguno de esos
síntom as pu ed en haber sido muy leves y sólo retrospectivam ente parecen
señales prodróm icas o de inicio del trastorno.
La inclusión de estos síntom as iniciales leves puede ser problem ática
para el reem bolso de las com pañías aseguradoras, aunque en el pasado el
paciente no pudiera reconocer estos síntom as como parte de un trastorno
psiquiátrico potencial. Las com pañías aseguradoras pueden disponer de
esta inform ación com o prueba para denegar el pago del tratamiento del
trastorno, alegando que es «preexistente». La lucha por el reembolso pue­
de dem orar la recuperación del paciente. Com o es im portante incluir una
información clara sobre la gravedad de los síntomas en el momento del
primer reconocim iento retrospectivo, usted también debe puntualizar si
estas m anifestaciones tempranas fueron o no reconocidas com o un tras-
t n r n n n n r pl n a r i p n f - p
 En esta sección incluya las exacerbaciones recientes del trastorno, es­
pecialm ente cuando el paciente es ingresado [HCFA estándar 482.61 (b)
(4)]. Si es posible, anote el inicio de la enfermedad y las circunstancias que
aconsejaron el ingreso.
Para contrastar la historia psiquiátrica del paciente, m encione los da­
tos sobre la personalidad prem órbida que puedan servirle com o base para
establecer el mejor nivel de funcionam iento del paciente. Puede estim ar la
puntuación EEAG (Escala de evaluación de la actividad global) en el m o­
mento de deteriorarse la actividad general con la puntuación actual. La
personalidad premórbida del paciente también será expuesta con más de­
talle en la historia social (com pare con la sección VIII).

■ vi. Historia psiquiátrica anterior

Esta historia abarca trastornos psiquiátricos diferentes al trastorno ac­
tual. Estos trastornos pueden no haber remitido totalm ente y ser de m e­
nos interés que la enfermedad actual. Sin embargo, a veces interfieren sig­
nificativam ente en ella. Tal interferencia es clara cuando se trata de una
historia de abuso de sustancias que continúa en el presente, o si hay un
trastorno grave de la personalidad, com o es un trastorno antisocial de la
personalidad. El abuso de sustancias es frecuente y si no existe, debe ha­
cerse notar com o un dato negativo im portante.
La guía interpretativa del HCFA estándar 482.61 (b) estipula que hay que
incluir la historia pasada de cualquier problema psiquiátrico y de cualquier
tratamiento. Esta historia debe recoger las actividades del paciente y las re­
laciones sociales, educativas, vocacionales, interpersonales y familiares.

■ vil. Historia médica

Haga un resumen de todas las enfermedades médicas pasadas y presen­
tes, especialmente las que pueden complicar, exacerbar o mimetizar un tras­
torno psiquiátrico [HCFA estándar 482.61 (b) (2)]. Algunos tratamientos de
© MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

estas enfermedades médicas complican también el trastorno psiquiátrico.

Revise las alergias y las enfermedades de transmisión sexual. Los problemas
médicos durante la infancia son de especial interés si afectaron el sistema ner­
vioso central, como en el caso de los trastornos convulsivos. En las mujeres
excluya el embarazo por seguridad para el tratamiento psicofarmacológico.

■ v iii . Historia social y personalidad premórbida

La historia social refleja el im pacto del trastorno en la vida del pa­
ciente. Debe subrayar los problem as psicosociales y am bientales que pue­
den contribuir al trastorno psiquiátrico del paciente o al trastorno psi­
quiátrico que influyó'en la vida del paciente. Una historia social com ple­
ta debe también reflejar los problem as provocados por los trastornos de la
personalidad del paciente.
Para aclarar el impacto del trastorno psiquiátrico del eje I en la vida del
paciente puede contrastar su funcionamiento psicosocial premórbido con el
mórbido. Un paciente tiene mejor pronóstico si muestra un abanico adecua­
do de ac^vidades sociales previas al inicio de la enfermedad que si vive re­
traído socialmente y en aislamiento. Si es posible investigue su funciona­
miento en los años preescolares y en los escolares iniciales. La historia del de­
sarrollo temprano (crisis del desarrollo) y la historia escolar pueden reflejar
deterioro neurológico, problemas disciplinarios y problemas de aprendizaje.

■ ix. Historia familiar

Com o mínim o, la historia fam iliar debe describir a los fam iliares de
prim er grado (padres, herm anos e hijos) y su historia psiquiátrica. Los
trastornos psiquiátricos parecen tener un com ponente genético, y la histo­
ria psiquiátrica de los parientes de prim er grado más viejos puede servir
com o m odelo para predecir el futuro del paciente. La historia de los pa­
rientes de prim er grado más jóvenes puede identificar a los sujetos de alto
riesgo y dar lugar al establecim iento de medidas profilácticas.

s X. Examen del estado mental

Utilice un form ato estándar para describir el estado m ental del pa­
ciente. Resum a su apariencia, actividad psicomotora, lenguaje y conteni­
do del pensam iento. Preste atención especial a las funciones cognoscitivas
de orientación, m em oria e inteligencia. La valoración de estas tres funcio­
nes se solicita en el HCFA estándar 482.61 (b) (6). Describa la introspección
y el juicio crítico del paciente.

n XI. Formulación diagnóstica

Estas formulaciones diagnósticas son utilizadas en el Board Examination.
Resumen los factores biológicos, psicológicos y sociales (compare pág. 319)
que contribuyen a los trastornos psiquiátricos del paciente.

■ Xll. Diagnósticos psiquiátricos multiaxiales

Proporcione la inform ación de los cinco ejes del DSM-IV-TR.

e xill. ventajas y seguridad

De acuerdo con el HCFA estándar 482.61 (b) (7), la evaluación psiquiá­
trica ha de proporcionar un inventario de la comprensión, los intereses, las
 habilidades, las aptitudes, la experiencia, la educación y el estado laboral del
paciente, lo que puede ser útil para establecer un plan terapéutico eficaz.

■ XIV. Plan terapéutico y pronóstico

Describa los objetivos del tratam iento, las modalidades de tratam ien­
to psicofarm acológico, físico, psicosocial y social que se requieren, su fre­
cuencia y quiénes van a adm inistrarlos. Los objetivos han de ser descritos
en términos descriptivos y m ensurables [HCFA estándar 482.61 (c) (1 y 2)].
El plan terapéutico debe incluir los criterios de alta si el paciente es trata­
do en régim en de ingreso.

Resumen del caso

Este tema se ilustra en la evaluación de la Sra. Goodman.

■ l. Datos de identificación
Éste es el prim er ingreso psiquiátrico de la Sra. Goodman, una m ujer
blanca de 29 años de edad que fue llevada al servicio de urgencias por su
m arido a causa de una sobredosis.

h ¡i. síntoma principal

«Tomé todas las pastillas que tenía en casa porque estaba cansada y
quería descansar y dormir, y no despertarm e.»

h ni. informantes
La paciente, que es digna de confianza y cooperadora. Informe del ser­
vicio de urgencias del hospital.
autorización es un delito.

■ IV. Motivo de ingreso o de consulta

La Sra. G oodm an fue ingresada por un intento de suicidio. El médico
del servicio de urgencias solicitó una consulta psiquiátrica para evaluar la
© MASSON, S.A. Fotocopiarsin

persistencia de tendencias suicidas.

■ V. Historia de la enfermedad actual

La paciente experimenta cambios del estado de ánimo de corta dura­
ción e intensidad m oderada, separados por varios años desde su adoles­
cencia. Episodios de exaltación del estado de ánimo, con disminución de la
necesidad de sueño, incremento de la energía y verborrea, alternados con
períodos cortos de depresión, irritabilidad y aislam iento social. N inguno
de estos cam bios del estado de ánimo deterioró el funcionamiento normal
de la paciente ni fue lo bastante grave com o para requerir tratamiento.
Aproxim adam ente 6 sem anas antes la paciente estaba bajo la presión
de un aum ento de trabajo. Al mismo tiem po experim entaba problem as fa­
miliares, irritabilidad, insom nio con despertar precoz, anorexia, pérdida
de peso de unos 14 kilos en 6 sem anas, preocupaciones obsesivas, breves
alucinaciones auditivas de alguien que decía su nom bre y aislam iento so­
cial. Sus sentim ientos depresivos se volvieron tan intensos, que ingirió
una sobredosis de aspirinas para librarse de ellos. La sobredosis la con­
dujo a la hospitalización actual. El trastorno afectivo no estaba com plica­
do con abuso de alcohol o sustancias.

* VI. Historia psiquiátrica pasada

La paciente no tiene historia de abuso de sustancias o problem as de
com portam iento.

■ Vil. Historia médica

Negativa, excepto por cefaleas ocasionales. N o refiere alergias.

a vill. Historia social y personalidad premórbida

La paciente culm inó su desarrollo sin problem as. Era extravertida y
una estudiante popular, con un rendim iento escolar medio. Com pletó la
enseñanza m edia con éxito. Actualmente está casada, pero está descon­
tenta con su m atrim onio.

a IX. Historia familiar

La paciente tiene 11 parientes de prim er grado. Sólo una de sus tres
herm anas tuvo una hospitalización psiquiátrica debido a un trastorno
desconocido por la Sra. Goodman, Su herm ana se recuperó, pero requirió
tratam iento psiquiátrico am bulatorio con m edicación.

■ X. Estado mental
A pariencia. En el m om ento de la entrevista la-paciente se presenta
como una m ujer blanca, de 29 años de edad, ligeram ente desaliñada, que
inicialm ente es hostil pero más tarde colaboradora. -*

Lenguaje y pensam iento. Está concentrada a.lo largo de la entrevis­

ta, mostrando una buena comprensión. Sus respuestas están bien dirieidas.
 Afecto. Inicialmente lábil e irritable, con un nivel restringido de ex­
presión afectiva.

Estado de ánim o. Depresivo, pero apropiado.

Contenido del pensam iento. Las alucinaciones auditivas y visuales

experim entadas en el pasado fueron de breve duración. La paciente tiene
alguna conciencia de sij. naturaleza m órbida. Puede haber algunas preo­
cupaciones obsesivas y temores, pero la paciente se niega a elaborarlos. La
paciente no tiene ideas o impulsos hom icidas o suicidas en el m om ento
actual. Niega acontecim ientos paroxísticos.

O rientación. Está orientada en persona, lugar y fecha.

M em oria. La m em oria inmediata, reciente y remota están intactas.

Su concentración está ligeramente deteriorada en la serie de restas de sie­
te: realiza dos errores en el cálculo. Puede m ultiplicar 2 x 192, lo que
m uestra al m enos una inteligencia m edia. Por razones económ icas, se
omite confirm ación con el test de Kent (tabla 5-5).

Introspección. Tiene una conciencia de su trastorno parcial. Está de­

teriorada la com prensión sobre el impacto de su trabajo sobre la depresión.

Ju icio. Parece adecuado en el m om ento actual.

■ XI. Formulación diagnóstica

Factores biológicos. La paciente tien e una herm ana q u e , a d ifere n c ia
de los otros seis herm anos (tres herm anas y tres herm anos), presenta una
historia psiquiátrica lo bastante grave com o para haber requerido hospi­
talización. Esta herm ana se recuperó y tiene un buen funcionam iento fa­
miliar. Los padres e hijos de la Sra. G oodm an rió tienen historia psiquiá­
© MASSON, SA. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trica. El trastorno de ¡a hermana puede indicar una disposición genética

para un trastorn o del estado de ánimo.
La paciente no m encionó ningún problem a prenatal. Su m adre tuvo
un ataque al corazón cuando nació el últim o hijo. La paciente no refiere
ningún problema del desarrollo. También niega problem as m édicos. Por
lo tanto, desde un punto de vista biológico, la disposición genética parece
ser el único factor que contribuye a su trastorno del estado de ánimo.

Factores p sicológicos. La paciente creía que el aum ento de dem anda

en el trabajo la condujo 3 esta última depresión. H abía experim entado un
aum ento de la dem anda sim ilar en su trabajo en el pasado, cuando sus
com pañeros estaban de vacaciones, pero fue capaz de superarlo. Esta fie-
^320 DSM-IV-TR La entrevista clínica

xibilidad para ajustarse y m anejar un incremento de la carga de trabajo

desapareció, posiblem ente .por la aparición espontánea del episodio de­
presivo. La paciente no es capaz de reconocer esta aparición espontánea,
lo que indica que su introspección sobre el particular es limitada. Ella lo
explica con el m odelo acostum brado de causa-efecto, donde un estresan­
te am bieíital se percibe com o un problema psicosocial que inevitablemen­
te causa un cam bio del estado de ánimo. La paciente se percibe a sí mis­
ma com o incapaz de superar el estrés o cam biar su respuesta.

Patrón de transferencia. Inicialmente la paciente proyecta su inco­

modidad en el entrevistador y lo trata como a un estresante indeseable
— similar a la percepción de su trabajo— . Se culpa a sí misma por estar re­
sistente y se vuelve cooperadora, por lo m enos inicialmente, sin senti­
mientos de culpa. M ás tarde aparece realmente cooperadora, lo que mues­
tra una respuesta racional, adulta, en términos de análisis transaccional.
Las defensas correspondientes parecen ser proyectivas e introyectivas.

Factores sociales. La paciente está casada y tiene tres hijos. Menciona

su vida de casa o a su marido en pocas ocasiones. Estas alusiones no re­
flejan problem as de larga evolución. Sus hijos no parecen tener problemas.
Ella ha estado trabajando en el mismo sitio por lo menos 5 años, lo que
muestra una estabilidad en su posición social.

■ Xll. Diagnóstico psiquiátrico muítiaxial

E je I: 1. Trastorno d epresivo mayor, episodio único, grave F32.3.
2. Excluir trastorno bipolar II F31.8.
Las siguientes elaboraciones sobre las impresiones diagnósticas en el
eje I no son parte de la evaluación psiquiátrica rutinaria, pero constituyen
ejemplos de posibles exposiciones.
El estado de ánimo depresivo está presente por lo menos durante 6 se­
manas, así como la pérdida de apetito, el insomnio, la agifación^a disminu­
ción de la capacidad para concentrarse, la pérdida de autoestima y los com­
portamientos suicidas (criterio A). Hay pruebas de problemas temporales en
su matrimonio y en el trabajo que sugieren un deterioro de su funciona­
miento interpersonal (criterio B). No hay pruebas de que un abuso de sus­
tancias o una enfermedad médica general hayan contribuido directamente a
su experiencia (criterio C), ni ésta es resultado de una pérdida (criterio D).
Todo ello sugiere que la paciente cumple criterios de episodio depresivo ma­
yor, que constituye el criterio A para el trastorno depresivo mayor, episodio
único. Se pueden excluir el trastorno esquizoafectivo, la esquizofrenia, el
trastorno esquizofreniforme, el trastorno delirante o el trastorno psicótico no
especificado. No hay pruebas de episodios maníacos; sin embargo, la pa­
ciente presentó un posible episodio hipomaníaco.
 El curso longitudinal de la enfermedad parece ser episódico con el tras­
torno del estado de ánimo. Además, no hay pruebas de otros trastornos
que pudieran poner en tela de juicio estos diagnósticos, com o un trastorno
cognoscitivo o un trastorno por abuso de sustancias. Los rasgos obsesivos
mencionados por la paciente no son suficientes para establecer el diagnós­
tico de trastorno obsesivo-compulsivo, pero podría hacerse un seguim ien­
to. Los sentimientos de ansiedad expresan una crisis de angustia aislada no
especificada durante la depresión, más que un trastorno independiente.

E je II: Ninguno.

E je III: F19.1 Estado postintoxicación con m últiples fárm acos [305.90].

t
Eje IV: Z56.7 Problema laboral. Hay un increm ento de la carga de tra­
bajo debido j! una (educción temporal de la fuerza de trabajo. La carga de
trabajo podría ser manejada por la paciente (como lo hizo en el pasado) si
no fuera por su negativa visión de la realidad, secundaria a su depresión.

Eje V: EAG = 35. La paciente muestra un deterioro en su trabajo.

Enjuicia de manera poco realista su situación, lo que le conduce a una ten­
tativa de suicidio seria. Su estado de ánimo está gravem ente deprimido.
Es incapaz de explicar su situación al supervisor, que previam ente le h a ­
bía apoyado. Aunque en el m om ento actual no hay un riesgo de suicidio
agudo, aún está muy sensible a la tensión y podría recaer enseguida y re­
petir una tentativa de suicidio si es dada de alta prem aturam ente.

■ Xlil. Ventajas y seguridad

La paciente tiene al menos una inteligencia media. No está delirando.
Por lo tanto, parece receptiva a un abordaje educativo sobre la naturaleza
de su percepción distorsionada y se le puede convencer de que presenta
un trastorno tratable. Además, tiene un sistema de apoyo intacto en su fa ­
milia y en su trabajo, que puede utilizarse para m otivarle al tratamiento.

■ XIV. Plan terapéutico y pronóstico

1. La paciente será trasladada al servicio de psiquiatría porque aún
está bastante deprimida y no enjuicia la realidad y su estado adecuada­
mente. Puede que no sea capaz de colaborar con un plan de tratam iento
ambulatorio y no puede volver al trabajo sin la capacidad adecuada para
afrontar la situación. Hacer lo contrario tal vez precipitara otro intento de
suicidio.
2. La paciente podría com enzar con 20 mg de paroxetina (Serotax*1)
A.M. o cualquier otro ÍSRS y m onitorizándose la eficacia terapéutica y los
efectos secundarios. La escala de Hamilton para la depresión o la escala
de Montgom ery-Asberg ayudarán a evaluar la gravedad y la mejoría de
la depresión. Observe si aparecen síntomas maníacos.
3. El trabajador social podría contactar con el supervisor de la paciente
en el trabajo, neutralizando los efectos adversos de la tentativa de suicidio.
El trabajador social también debe reunir a la paciente y a su marido en se­
siones familiares para asegurar que éste comprenda el estado de su mujer.
4. El psicólogo o el psiquiatra deben ofrecer una terapia cognoscitiva
y ayudar a la paciente a modificar sus percepciones sobre sus problemas.
5. El farmacólogo o el psiquiatra informarán a la paciente sobre los
efectos beneficiosos y adversos de los antidepresivas y de tratamientos al­
ternativos con el fin de familiarizar a la paciente con la farmacoterapia de
su enfermedad. -»
6. En el grupo de terapia de ingreso, la paciente debe aprender de
otros pacientes el reconocim iento de su propio estado de ánimo y el im ­
pacto que tiene sobre sus habilidades de afrontamiento. Debe sentir que
no está sola con su enfermedad. *
/

Criterios de alta en los Estados Unidos. Actualmente, lo| criterios

de alta son determ inados, en gran parte, por el plan de seguros del pa­
ciente. No obstante, el m édico es responsable de suspender un alta si con­
sidera que tiene consecuencias adversas. Además, el m édico puede com ­
partir con el paciente las opciones de alta.
De cualquier manera, se pueden aplicar tres criterios en el plan de alta:

1. La paciente debería reconocer el valor de su vida y las razones

para vivir y estar libre de planes o intentos de suicidio. D ebería com pro­
meterse a luchar contra la ideación suicida si estos pensamientos volvie­
ran a presentarse e informar a su centro de salud.
2. La paciente debería estar libre de experiencias alucinatorias.
3. Idealmente, la paciente debería expresar que entiende que su de­
presión ha causado su intento de suicidio y que se com prom ete a conti­
nuar el tratamiento de forma ambulatoria.

Pronóstico. Si la paciente puede entender su enfermedad y colabora

con el tratamiento, su pronóstico a corto plazo es bueno.
El paciente difícil
■324 '.DSM^IVtTR.: Uentrevista clínica:

RESUMEN

Esta entrevista tiene lugar con un paciente que inicialm ente no parece
motivado a hablar. Sus breves respuestas no ayudan al entrevistador a cla­
rificar áU psicopatología. No puede reconocer la causa de sus problemas,
a pesar de que la estrategia es técnicamente adecuada. No obstante, su in­
sistencia y su empatia consiguen averiguar por fin el origen de los pro­
blemas y le ayudan a establecer la relación. El entrevistador recoge sufi­
ciente información para entender lo que pasa, sin ser capaz de llegar a es­
tablecer el diagnóstico principal.

En Estados Unidos el hom bre no tiene el sentim iento

de que ha sido arrancado del centro de la creación y
abandonado entre fuerzas hostiles. El ha construido su
propio mundo y lo ha hecho a su imagen: es su espe­
jo. Pero ahora no puede reconocerse a sí mismo en sus
propios objetos inhum anos, ni en sus com pañeros. Sus
creaciones, como las de un brujo inepto, ya no le obe­
decen. Está solo entre sus obras, perdido... en una in­
mensidad de espejos.

Octavio Paz, El laberinto de la soledad, 1985

El capítulo anterior mostraba una entrevista con un paciente colabora­

dor cuyos síntom as, signos y comportamientos no obstruían el proceso de
la entrevista. La gran mayoría de los pacientes ambulatorios que buscan
ayuda están dentro de esta categoría. En un Board of Psychiatry and
Neurology Exam ination, usted encontrará probablemente a un paciente
colaborador (los examinadores piden pacientes colaboradores de los dife­
rentes lugares que participan). Sin embargo, en su carrera com o profesio­
nal de la salud mental también encontrará a muchos pacientes difíciles.
Los encontrará en el servicio de urgencias, en el dispensario o en su pro­
pio despacho cuando un colega le solicite una segunda opinión. En este
capítulo elegim os a un paciente representativo pá'ra m ostrarle algunos de
los escollos que pueden encontrarse en los pacientes difíciles.
Las dificultades para entrevistar a los pacientes se deben a cuatro cau­
sas. En primer lugar, los síntomas y signos del paciente pueden tener un
impacto directo sobre el proceso de la entrevista e inducen al paciente a
distorsionar la información que usted busca. El paciente puede somatizar
o disociar delante de usted. Su elevada ansiedad de evitación puede hacer
que eluda informar sobre su patología o puede confundirlo con síntomas
dramáticos de conversión que parecen irreversibles, al menos durante la
entrevista.
En segundo lugar, un proceso psicótico puede dictar el com porta­
m iento del paciente. Se presenta como estuporoso y mutista o le ataca a
usted porque lo identifica como uno de sus perseguidores.
En tercer lugar, el gaciente puede sufrir un deterioro cognoscitivo.
Este deterioro y su falta de introspección encubren su verdadera patolo­
gía. A no ser que usted explore esto, puede pasar inadvertido. Aunque iden­
tifique signos de deterioro cognoscitivo, podría atribuirlos a un trastorno
clínico diferente y no explorarlos más.
En cuarto lugar, el paciente puede querer engañarle intencionadam en­
te. Oculta, falsifica o inventa inform ación esencial o trata de engañarle
como parte de su estrategia fraudulenta.
Este libro no está diseñado para fam iliarizarle con la entrevista de los
pacientes difíciles. Este tema específico se estudia en O thm er y Othmer:
DSM-IV-TR. La entrevista clínica. Tomo II: El paciente difícil. Masson,
Barcelona, 2003.
A continuación presentamos a una paciente no m otivada cuya patolo­
gía interfiere con la entrevista. Las estrategias básicas de entrevista no
aclaran rápidamente la naturaleza de su patología. En los primeros dos
tercios de la entrevista el entrevistador escucha las respuestas superficia­
les de la paciente. Sólo cuando él se abre a sus preguntas y le da una re-
troalimentación sobre sus observaciones su estrategia se vuelve más efi­
caz. De esa manera, él aumenta el interés de la paciente por el proceso de
entrevista y la implica en el problema diagnóstico.

Esta entrevista es con Kelly Jasmin, una mujer blanca, delgada, de 19

años de edad. Fue derivada para evaluación diagnóstica por otro psiquiatra.
La paciente se sienta desplomada sobre sus piernas cruzadas en la sala
de espera y levanta la mirada cuando el entrevistador entra. Viste una blusa
de manga larga sobre unos pantalones ajustados metidos dentro de las bo­
tas, todo de color negro, Lleva gargantillas con grandes colgantes y pendien­
tes llamativos. Su pelo es negro y largo, coloreado de rojo en las puntas y ra­
pado alrededor de las orejas.
Levanta la mirada sólo después de que el entrevistador le hable. Su cara
está cubierta de maquillaje pastoso y grueso, y sus cejas están perfiladas con
una línea fina.

Fase 1: Abordaje y localización del problema

1. E: Hofa, Srta. jasmin. Mi nombre es Dr. O. Me alegro de que haya venido esta
mañana.
Pa: Hola.y *
326 ' _ DSM-IV-TR. La entrevista clínica

2. E; [mientras camina con la paciente hacia la sala de entrevistas] ¿Está usted aún
ingresada, Srta. Jasmin?
Pa: No.
3. E: ¿Oh?
Pa: [le dirige una mirada hostil]
4. E: Pi^nsé que todavía estaba ingresada y venía aquí de pasada.
Pa: No.
5. E: Entonces el Dr. A. debe haberle dado el alta después de que hablé con él la úl­
tima vez.
Pa: El me dio el alta el sábado pasado.
6. E: [entrando a la sala de entrevistas] Por favor, entre y tome asiento.
Pa: [se sienta sin decir nada]
7. E: ¿Puedo ofrecerle algo, un café?
Pa: No.[en ese momento el entrevistador advierte que la paciente ha puesto sobre
su escritorio una lata abierta de coca-cola, que probablemente sostenía en su
mano izquierda cuando él se acercó por el lado derecho en la sala de espera]
¿Puedo fumar?
8. E: Sí, adelante. Aquí hay un cenicero.
Pa: G radas.
9. E: Antes de comenzar, ¿cómo le gustaría que la llamara?
Pa: Kelly está bien.
10. E: ¿Le comentó el Dr. A. de qué trata esta visita?
Pa: Sí. [mirando al entrevistador con una expresión vacía]
11. E: ¿Qué le dijo?
Pa: Sólo lo que usted piensa de mí. [mirada vacía]
12. E: ¿Pensar de...? [esperando] ¿Pensar de qué?
Pa: [responde rápidamente sin cambiar el tono] Acerca de cortarme.
13. E: Sí, él m e dijo que estaba confuso.
Pa: [encogiéndose de hombros y mirándose las rodillas]
14. E: ¿Qué piensa acerca de esto?
Pa: [con una expresión facial vacía] Nada.
15. E: ¿Le gustaría hablar de ello?
Pa: [encogiendo sus hombros] Está bien, supongo.
16. E: ¿Cuándo fue la última vez que lo hizo?
Pa: [mirando al entrevistador] El miércoles, el día antes de venir al hospital.
17. E: ¿Por qué no me cuenta todo lo que ocurrió durante el día en que se cortó?
Pa: Estaba furiosa conmigo misma, [sin cambios en su expresión facial, postura,
gestos o entonación] Estaba enfadada.
18. E: ¿Enfadada...?
Pa: Sí.
19. E: ¿Enfadada por qué?
Pa: Por no llegar a ninguna parte.
20. E: Mmm... Suena corno si... [pausa] ¿Se sentía atascada?
Pa: Sí. [parece aburrida]
21. E: ¿Me puede decir algo más acerca de esto?
Pa: No lo sé. Sólo con mis notas en el colegio.
22. E: Sus notas en el colegio... ¿a qué colegio asiste?
Pa: Al colegio comunitario XXX.
23. E: Mmm... ¿Quién es su tutor?
Pa: No he elegido ninguno.
24. E: ¿Qué asignaturas escogió?
Pa: Escultura... pintura... escritura...
 Pa A y B.
26. E Suena muy bien.
Pa Tengo una C en tejido, [baja las comisuras de sus labios]
27. E ¿Cómo se siente con eso?
Pa Bien, creo, [se encoge de hombros]
28. E [muestra sorpresa en su voz y expresión facial] ¿Qué esperaba lograr?
Pa Al principio, una C está bien. Hay muchos tipos de técnicas, [en el tejido]
29. E Entonces ¿lo está haciendo realmente bien?
Pa [silencio]
30. E ¿Entonces por qué se cortó?
Pa Sólo en general.
31. E No entiendo. ¿Puede explicármelo?
Pa [sin cambio de voz o expresión facial] Sólo estaba furiosa.

R elación. El entrevistador nota rápidamente la falta de atención y la

indiferencia de la paciente cuando entra en la sala de espera. Decide no
confrontar a la paciente con su falta de interés preguntándole, por ejemplo:

«¿Cómo se sintió cuando el Dr. A. le dijo que viniera esta mañana?»

sino esperar hasta que pueda decidir si la indiferencia de la paciente pro­

viene de sentirse inicialmente incóm oda con él, de establecer una transfe­
rencia negativa o de presentar un trastorno psiquiátrico o de la personali­
dad. En lugar de enfrentarse, intenta abordar a la paciente revisando las
circunstancias de su derivación. Desafortunadamente, él no está al tanto,
induce a la paciente a corregirlo, y ella lo hace con un mínimo de, palabras.
La relación no mejora cuando el entrevistador le ofrece una bebida, ya que
él había pasado por alto la lata de coca-cola que traía la paciente. Su ofre­
cimiento parece rutinario en lugar de responder a una preocupación ver­
dadera por el bienestar de la paciente.
No estar al corriente del estado de la paciente y descuidar el detalle de
la lata de coca-cola no im portarían si la paciente estuviera ansiosa por h a­
blar de sus problemas. Sin em bargo, éste no es el caso. Al entrevistador le
queda la posibilidad de establecer la relación centrándose en el sufri­
m iento (Pr 1-9).
El entrevistador comprueba si la paciente ha sido adecuadamente infor­
mada acerca de las razones de su derivación (Pr 10-12), pero este tema no sir­
ve para establecer una relación. En este momento el entrevistador podría ha­
ber preguntado a la paciente si estaba de acuerdo con que el Dr. A. hubiera
solicitado una segunda opinión. Esto podría haber provocado la expresión
de sus sentimientos acerca de la entrevista actual y la posibilidad de abrirse.
En lugar de ello, el entrevistador asume que los cortes de la paciente son su
síntoma principal y el centro de su sufrimiento. Por lo tanto, se centra en las
emociones que pueden subyacer a su automutilación. Se hace eco de su
emoción (Pr 19) y da una interpretación resumida (Pr 20). Sin embargo, el
afecto de la paciente permanece restringido y apenas elabora verbalmente.
328 DSM-IV-TR; La entrevista clínica

El entrevistador trata de identificar las situaciones frustrantes que

han podido dar lugar a que la paciente se corte, pero fracasa. No hay una
respuesta em ocional. En lugar de ello, ella da respuestas más largas pero
principalm ente factuales. Él intenta una retroalimentación positiva di-
ciéndole que piensa que sus notas son buenas (Pr 26). Sin embargo, el
elogio produce m eram ente la observación de una C en tejido. Sus res­
puestas expresan sobre todo desgana, sin resistencia o rechazo abierto a
contestar.

Técnica. El entrevistador se ocupa de las formalidades de la intro­

ducción. Revisa las circunstancias de la derivación y pregunta a la pa­
ciente cómo quiere que la llame (Pr 1-9). Utiliza cuatro preguntas abiertas
(Pr 11,12, -14 y 17), que son contestadas con una frase corta o una sola pa­
labra. Cuando la paciente expresa un sentim iento ( R 17), él repite este sen­
timiento de una forma centrada en la paciente (Pr 18 y 19) e intenta una
interpretación. Esta técnica no da lugar a una información espontánea, li­
bre y fluida.
La pregunta abierta Pr 21 m erece solam ente una respuesta vaga. Las
restantes respuestas no explican sus cortes en el brazo y la muñeca. Por
lo tanto, las preguntas orientadas a los hechos no dan resultado para es­
tablecer el diagnóstico, aunque el entrevistador insiste con la esperanza
de tocar un tem a que suscite una inform ación más espontánea y pro­
ductiva. La retroalim entación positiva (Pr 26) y dos preguntas abiertas
(Pr 27 y 28) dirigidas a valorar las opiniones sobre sus notas mediocres
en el colegio, seguidas por un resum en de sus sentim ientos, no mejoran
las respuestas de una sola frase. La indagación sobre los cortes (Pr 30 y
31) no revela su m otivo. Com pletando el círculo, el entrevistador vuelve
al tema de los cortes sin haber averiguado nada significativo sobre su
psicopatología.

Estado m ental. La observación de la vestimenta de la paciente su­

giere que intenta apartarse a través de su forma de expresión y que pue­
de estar buscando su identidad. Ello puede indicar que su juicio social
está deteriorado o que pertenece a una subcultura donde éste es el uni­
forme aceptado.
Sus m ovim ientos psícomotores parecen normales, excepto en la falta
de m ovim ientos reactivos, como levantar la mirada, cuando el entrevista­
dor entra en la sala de espera.
Durante la breve conversación se hace evidente que ella entiende to­
das las preguntas y las contesta apropiadamente, procesando bien la in­
formación, lo que indica que no hay un trastorno del pensamiento.
Su afecto, expresado en su cara, gestos y entonación (Pr 10-20) parece
estar restringido. Es indiferente al entrevistador y al tema de la entrevis­
ta, y contesta sólo con gestos, sin comprometerse. .
 Acude a la cita sin acom pañam iento y recuerda su día de alta, sin sig­
nos de ansiedad intensa, excitación psicótica o desorientación temporoes-
pacial (lista núm ero 3).
La paciente es suficientem ente colaboradora como para hablar de sí
misma, lo cual permite una progresión en la conversación para explorar
sus problem as pasados y actuales. Su producción verbal muestra pobreza
de respuesta sin latencia prolongada.
La paciente muestra ambivalencia, expresa preocupación por sus no­
tas en el colegio, pero luego se contradice y refiere buenas notas y satis­
facción por una C. Esta ambivalencia revela un aspecto ilógico en su juicio.

D iagnóstico. La vestimenta de la paciente, junto con su falta de m o­

vim ientos reactivos cuando el entrevistador entra en la sala de espera y su
respuesta em ocionalmente restringida durante el período de abordaje, su­
gieren trastornos psiquiátricos graves para la lista número 1.

Trastornos clínicos:
• Intoxicación o abstinencia de sustancias.
• Esquizofrenia.
• Trastorno bipolar II, depresivo.
• Trastorno depresivo mayor.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.

Trastornos de la personalidad:
• Paranoide.
• Esquizoide.
• Esquizotípico.
• Antisocial.
o Por evitación.
• Limite.

Su renuencia a informar voluntariam ente puede sugerir la presencia

de un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad. Su ambivalencia acer­
ca de las notas subraya como opciones diagnósticas esquizofrenia y/o
cualquier trastorno de la personalidad del grupo A en el DSM-IV-TR.
Posiblemente se excluye (lista número 2):

• Trastorno bipolar I, maníaco.

• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
• Trastorno de la personalidad por dependencia.

Las respuestas ,d.e la paciente no apuntan hacia un estresante, necesa­

rio para el diagnostico de trastorno adaptativo.
330 .DSM-IV-TR..La. entrevista. clínica

Fase 2: Seguimiento de las impresiones diagnósticas

32. E: ¿Algún otro sentimiento?

Pa: No.
33. E: ¿Se ha sentido, de alguna manera, baja?
Pa; N*
34. E: ¿Algún otro problema?
Pa: No lo sé.
35. E: ¿Cómo dormía durante este tiempo?
Pa: Bien.
36. E: ¿Y su apetito?
Pa: Bueno.
37. E: ¿Algún problema con el apetito en general?
Pa: En ocasiones.
38. E: ¿Qué tipo de problemas?
Pa: Algunas veces como mucho.
39. E: ¿H ace algo más en relación con eso?
Pa: ¿Como qué?
40. E: ¿Nunca ha intentado pasar hambre?
Pa: Quizá durante un día o así.
41. E: ¿Hizo algo más, como tratar de vomitar?
Pa: Sí, un p ar de veces, pero no pude.
42. E: ¿Qué tipo de cosas come cuando come mucho?
Pa: M uy buena comida. Mucha frute y verduras.
43. E: Entonces usted comía y dormía bien cuando se cortó.
Pa: Creo que sí.
44. E: ¿Ocurría algo más?
Pa: [sólo mira al entrevistador, luego saca un cigarrillo y lo enciende]
45. E: ¿Pasaba algo con sus amigos? ¿o con su novio?
Pa: No, estábamos bien.
46. E: ¿En qué estaba pensando entonces mientras se cortaba?
Pa: Sólo estaba mal. [sin cambiar el tono de voz o la expresión facial]
47. E: ¿Mal? ¿Suficientemente mal para morir?
Pa: No. Sólo para cortarme.
48. E: ¿Tiene alguna idea de por qué lo hizo?
Pa: Estaba enfadada.
49. E: ¿Por...?
Pa: M í misma. •>
50. E: Entonces ¿usted se corta cuando se enfada consigo misma?
Pa: Sí, y con los demás también.

R elación. El entrevistador valora síntom as sobre el trastorno clínico

que podrían explicar los cortes. Ni revisando los temas Sobre g ín tomas de
trastorno depresivo y alimentario ni utilizando preguntas abiertas au­
menta la relación e induce mayor espontaneidad. . ^

Técnica. El entrevistador descarta que los síntom as depresivos ha­

yan estado asociados con los cortes del brazo. Si hace preguntas abiertas
orientadas al síntoma, la paciente pide especificación (Pr y R 39) o las res-
i-vnnrlp ron un sí o un no, como si fueran preguntas cerradas (R 32, 35, 36
 y 45). Sus dos resúmenes (Pr 43 y 50) dan lugar a un consentim iento vago,
con lo que quedan dudas sobre si estos resúmenes describen los hechos.

Estado m ental. La paciente refiere que se cortó el brazo de manera

prosaica. Su afecto aparece em botado y m antiene una distancia inapro­
piada para su com portamiento desadaptativo. Indica que hace sobrein-
gestas e intentos de inducir el vóm ito. Sin embargo, a diferencia de una
paciente con bulimia, no ingiere com ida basura, sino «mucha fruta y ver­
dura». Estas sobreingestas parecen ser extrañas y apuntan hacia una am ­
bivalencia sobre sus hábitos alimentarios.

D iagn (»tico. ’ La paciente se limita a colaborar de mala gana y no

muestra espontaneidad. El entrevistador decide verificar o excluir algunas
opciones diagnósticas posiblemente asociadas con la automutilación.

1. Depresión. Jaámin niega síntom as depresivos en el m om ento en

que se cortó el brazo, excluyendo el trastorno depresivo com o explicación.
2. Bulim ia nervidsa. Las R 36-43 excluyen este trastorno.

E l afecto de la paciente parece más consistente con esquizofrenia y/o

cualquier trastorno de la personalidad del grupo A en el DSM-IV-TR.

51. E: Dígame qué hace cuando está enfadada.

Pa; Cojo una hoja de afeitar y comienzo a cortarme.
52. E: ¿Y luego? .
Pa: [de una manera prosaica] Luego lim pio los cortes.
53. E: ¿Sí...?
Pa: Con alcohol.
54. E: ¿Sí...?
Pa: Algunas veces me pongo una tirita.
55. E: Mmm...
Pa: O solamente me bajo las mangas.
56. E: ¿Cómo se siente luego?
© M A SS O N , S.A. rotocopiar sin autorización es un delito.

Pa: No lo sé.
57. E: ¿Siente alguna diferencia después?
Pa: [sin demostrar emoción] Un poco mejor, quizás.
58. E: ¿Es como un castigo a sí misma?
Pa: Consigue liberar la tensión.
59. E: ¿Y funciona?
Pa: Un poco.
60. E: ¿Puedo ver sus brazos?
Pa: [se sube la manga izquierda y muestra sus antebrazos. Es visible una cicatriz
roja que baja a lo largo del antebrazo junto a siete u ocho pálidas cicatrices an­
tiguas. La paciente índica la cicatriz roja] Aquí es donde me corté la última
vez.
61. E: Mmm... También veo otras cicatrices.
Pa: También tengo algunas en el otro brazo, [se sube la manga derecha y muestra
el antebrazo cubierto con cicatrices de unos 5 centímetros de largo]
332 ^ DSM-IV-TR La entreuista otaca _

62. E: Realmente debe contrariarse mucho para cortarse tan a menudo.

Pa: [no contesta ni cambia de postura, gesto o expresión]
63. E: ¿Cómo se siente sobre esto?
Pa: [la paciente se encoge de hombros]
64. E: ¿Cón qué frecuencia ocurre esto?
Pa: Poco más o menos cada dos meses, [su cara permanece inmóvil, la inflexión
d ^su voz no cambia]
65. E: ¿Desde cuándo viene haciendo esto?
Pa: Durante los dos últimos años, desde los 17. [desde el principio, la cara de la
paciente permanece inexpresiva e informa sobre su automutilación de forma
prosaica]

R elación. El entrevistador pasa de la valoración de los motivos para

cortarse al proceso de cortarse en sí mismo. Pero el recuerdo de la pacien­
te no reaviva experiencias de rabia, dolor, perjuicio, culpa o satisfacción.
Su informe parece verdadero y sin emoción.

T écnica. El entrevistador elige el tema de los cortes en los brazos. De

acuerdo con ello, evalúa el curso temporal de un corte aislado, el patrón
de cortes sobre un amplio período de tiempo y los sentimientos asociados.
Expresa em patia al final de su evaluación (Pr 62), pero ambas técnicas fa­
llan para inducir elaboraciones espontáneas.

Estado m ental. El afecto de la paciente está embotado, lo íUal podría

interpretarse com o la bélle indifférence. Sin embargo, faltan la presentación
dramática de acontecimientos vitales, el fatalism o y otros sintonías habi­
tualmente asociados con la belle indifférence. La paciente no muestra retra­
so psicomotor, habla y se mueve dentro de la normalidad.

D iagnóstico. La actitud indiferente de la paciente es una expresión

de verdadero embotamiento o una muestra de la llamada la belle indiffé­
rence, lo que a veces se ha descrito com o característico de la histeria (tras­
torno por som atización en el DSM-IV-TR o trastorno histriónico de la per­
sonalidad). El patrón de cortes frecuentes en los brazos cada vez que la
paciente se siente frustrada o rabiosa, apoya la presencia de un trastorno
límite de la personalidad.

66. E Realmente debe sufrir gran tensión.

Pa La normal.
67. E ¿Alguna vez se cortó cuando tuvo problemas con su novio?
Pa Sí. La última vez.
68. E ¿Cuándo fue eso?
Pa Hace unos 9 meses.
69. E ¿Qué ocurrió entonces?
Pa Rompimos.
70. E ¿Cómo se sintió?
Pa Mal.
 El paciente difícil "333

71. E ¿Quién rompió?

Pa Fue él.
72. E ¿Y por qué?
Pa Dijo que tenía que aclararse con él mismo y que no quería tener la responsa­
bilidad de una novia.
73. E ¿Cómo se sintió cuando le dijo eso?
Pa [sin emoción] Devastada.
74. E ¿Hubo algún otro cambio?
Pa Dormía más.

R elación. El entrevistador expresa em patia por el sufrim iento de la

paciente (Pr 66), pero Kelly se mantiene distanciada. Hasta este momento,
ninguna de las técnicas del entrevistador ha establecido una relación em o­
cional: preguntas cerradas y abiertas, reflexiones, hacerse eco de los senti­
mientos de la paciente (Pr 18-20), retroalim entación positiva (Pr 26) y ex­
presión de empatia (Pr 62 y 66).

Técnica. El entrevistador hace una transición suave y se centra en la

relación de la paciente con su novio para evaluarla más am pliam ente. Ella
parece tener sentimientos intensos por lo menos por uno de sus novios;
sin embargo, la valoración de este tema cargado em ocionalm ente no da
lugar a una erupción verbal espontánea.

Estado m ental. N i la expresión de em patia ni la revisión de los

acontecifeúentos vitales expanden el afecto restringido de la paciente. No
hay una latencia de respuesta aum entada, lo que podría indicar inhibición
psicomotc^a y estado de ánimo depresivo más que afecto embotado.

D iagnóstico. Considerando que la paciente tenga un trastorno límite

de la personalidad, el entrevistador se centra en su intensa e inestable rela­
ción con su último novio. Sin embargo, no se detecta una ambivalencia
emocional en la relación actual (algo característico del trastorno límite de la
personalidad). La opción descartada previamente de un trastorno adaptati­
© MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

vo reaparece para el período de tiempo de la ruptura con su último novio

(R 73 y 74), pero esto no explica la automutilación repetida, que es más con­
sistente con un trastorno clínico o con un trastorno de la personalidad.

75. E: ¿Estuvo tan baja que comenzó a escuchar cosas que no estaban realmente allí?
Pa: [vacilante]
76. E: ¿Como voces?
Pa: [fijando la mirada en su regazo, parpadeando como si se despertara] Un par
de veces quizás.
77. E: ¿Puede describirlas?
Pa: Alguien decía mi nombre unas cuantas veces.
78. E: ¿Algunas otras voces?
Pa: Quizás. No estoy segura. Pienso que estaba aturdida cuando ocurrió.
79. E: Mmm...
 Pa: Sólo mis pensamientos.
80. E: ¿Las escucha ahora? ,
Pa: Están exactamente dentro de mi cabeza.
81. E: ¿Suenan como voces?
•>
Pa: Como la mía propia.

R elación. La paciente parece disociada cuando habla sobre sus voces

(R 76 y 78). Esta perturbación puede im pedirle comprometerse más emo­
cionalmente o dar más detalles sobre sus problemas. • }

T écnica. El entrevistador comprueba síntom as psicóticos aSociados

con la ruptura de su relación. No insiste en los signos de disociación.

Estado m ental. La paciente admite oír voces dentro de su cabeza.

Parece ocurrir en ocasiones, sin ser intrusivas. Cuando está aturdida, in­
dican disociación.

D iagnóstico. El entrevistador examina si se asoció una depresión

m ayor con la ruptura. La ruptura también podría haber sido causada por
un episodio depresivo o haber sido un acontecimiento precipitante de una
depresión. El entrevistador se centra en las experiencias alucinatorias,
porque si las hubiera podría excluir claram ente un trastorno adaptativo.
En realidad, obtiene un informe sobre algunas experiencias alucinatorias,
pero no está claro si estas experiencias estaban asociadas a la ruptura, lo
que sugeriría un episodio psicótico breve, o a una depresión mayor, o si
se daban sobre una base más permanente com o en la esquizofrenia, el
trastorno límite de la personalidad o los trastornos disociativos. La lista de
criterios DSM -IV-TR para el trastorno límite señala que es transitorio, con
ideación paranoide relacionada con estrés o con síntomas disociativos gra­
ves que incluyen alucinaciones.

82. E: Cuando ocurrió esto, ¿había tomado alguna droga?

Pa: No recientemente.
83. E: ¿Y antes? ¿Qué había tomado?
Pa:' De todo.
84. E: ¿Como qué?
Pa: Oh, speed, marihuana, downers, hashish, crack, bennies, heroína, cocaína, hongos..
85. E: Sí...
Pa: También mucho alcohol.
86. E: ¿Durante cuánto tiempo?
Pa: Durante unos pocos meses.
87. E: ¿Cuándo fue la última vez que los tomó?
Pa: No desde que rompí con mi novio. El estaba muy metido en eso.
88. E: ¿Le gusta alguna de esas drogas más que otras?
Pa: Me gustan todas.
89. E: ¿Toma alguna con su novio actual?
Pa: No.
 Relación. El entrevistador sigue con la estrategia de recogida de sín­
tomas, lo que le incapacita para incluir o excluir trastornos, ya que falta la
espontaneidad de la paciente y una expresión afectiva genuina de su su­
frimiento. Se relaciona-con ella como con un programa de ordenador que
repasa los síntomas y criterios diagnósticos.

Técnica. La aparición de síntomas psicóticos lleva al entrevistador a

valorar las posibles causas de las alucinaciones. Por lo tanto, pregunta por
los síntom as esenciales del abuso de sustancias y alcohol, pero no insiste
sobre los trastornos disociativos.

Estado m ental. El hecho de que la paciente haya tomado diversas

drogas en el pasado, pero no ahora — porque su antiguo novio era un con­
sum idor de sustancias— , subraya su ámbito de dependencia y su vulne­
rabilidad para ser influenciada por los demás, lo que puntualiza su su-
gestionabilidad.

D iagnóstico. La paciente admite un período de abuso indiscrim ina­

do de múltiples sustancias. Su novio anterior parece haberla expuesto a
las sustancias, que la paciente no continuó tomando después de romper
con él. Su abuso de sustancias es, por lo tanto, una fo lie a deux y revela más
bien su dependencia y sugestionabilidad que un trastorno por abuso per­
sonal. Sus cortes en los brazos no se limitan a los períodos de abuso de
sustancias; por lo tanto, el abuso no es responsable de los cortes.

90. E ¿Cómo le va con su novio actual?

Pa Bien.
91. E ¿Puede describir esta relación?
Pa Estamos muy unidos.
92. E ¿Le quiere?
Pa Sí.
93. E ¿Tiene otros sentimientos hacia él aparte de quererlo?
Pa [da una chupada a su cigarrillo y se traga el humo]
94. E ¿Discuten?
Pa Discutimos mucho.
95. E ¿Alguna vez se han herido el uno al otro?
Pa No físicamente.
96. E ¿Está celosa de él?
Pa Solamente si él está celoso de mí.
97. E ^Dijo que estaban muy unidos?
Pa Sí, estábamos juntos todo el tiempo. No veíamos a nadie más.
98. E
¿Y?/
Pa Ahtera cambiaremos eso. Nos juntaremos con otras personas.
99. E ¿Habitualmente tiene más de un novio?
Pa Sí, tres o cuatro.
100. E ¿Duerme con ellos también?
Pa No. Sólo cofi el novio principal. No creo en dormir con nadie más
101. E ¿Tiene su novio"también otras novias, además de usted?
 1

336 . 13SM4V-TR, .La:.entreiiista clin ca

Pa Habitualmente no.
102. E ¿Y si las tuviera?
Pa Me dolería un poco... pero no mucho
103. E ¿No mucho?
Pa No, yo hago lo mismo.
104. E: ¿Hay alguna razón para que quiera tener más de un novio?
Pa: I^e apego mucho si sólo es uno. No puedo manejarlo.
105. E: ¿Se había cortado antes a causa de su novio?
Pa: S í , dos meses atrás.
106. E: ¿Le gustaría hablar de ello?
Pa: No, en realidad no.

R elación . El entrevistador habla a la paciente sobre la relación con su

novio. Este tema potencialmente personal e íntimo no la compromete
emocionalmente. Observe que la paciente no trata al entrevistador como
un oyente empático en quien puede confiar, ni como a un experto que le
puede ayudar a arreglar lo que está mal. Le cuenta las cosas como si él
fuera una autoridad hostil con la que tiene que cumplir.

Técnica. El entrevistador hace una transición suave desde el pasado

a un abuso de sustancias actual, que ella niega. Le pide que describa la re­
lación con su novio actual, pero termina con una respuesta de una frase.
Frustrado, continúa analizando la relación, utilizando preguntas abiertas.
Entrevistar a un paciente sobre sus relaciones íntimas suele dar lugar a
una efusión verbal cargada emocionalmente, pero no en este caso.

Estado m ental. Parece que la paciente se vuelve muy dependiente

de un novio y establece una relación intensa. Es incapaz de manejar la in­
tensidad de sus sentim ientos y escapa hacia relaciones alternativas sin ha­
cerse promiscua.

D iagnóstico. La paciente tiene unas notas escolares aceptables. Su

abuso de sustancias está limitado a la duración de su relación con el últi­
mo novio y niega promiscuidad. Estos tres hechos excluyen la personali­
dad antisocial. El entrevistador explora si la paciente se involucra en rela­
ciones heterosexuales intensas pero ambivalentes, que indicarían una per­
sonalidad límite. La paciente, en efecto, adm ite que se apega mucho a sus
parejas y que puede enfadarse tanto que se autolesiona. Sin embargo, esta
información se obtiene de una manera poco sistemática y la falta de es­
pontaneidad debe tomarse como una prueba de una relación ambivalente
intensa. Por lo tanto, sigue sin quedar claro si el com portam iento de la pa­
ciente cumple criterios para'el trastorno límite de la personalidad.

107. E: He notado que la mayor parte del tiempo sólo contesta mis preguntas, pero
no quiere hablar del tema por sí misma.
Pa: Así es.
 108. E ¿Cómo se siente cuando habla conmigo?
Pa Nerviosa y tensa.
109. E Sí, lo he notado. ¿Hay alguna razón para que se sienta tan tensa cu a n d o ha­
bla sobre estas cosas?
Pa No lo sé, sólo que no me gusta, creo.
110. E ¿Le preocupa alguna cosa?
Pa Sí.
111. E ¿Qué?
Pa No estoy en ninguna parte. Me estoy moviendo todo el tiempo. M e he cor­
tado, Y eso me deprime.
112. E ¿Así que eso es lo que le preocupa?
Pa Es mi madre.
113. E ¿Cómo se lleva con ella?
Pa Bien.

R elación. El entrevistador confronta a la paciente co n su desgana

para hablar de sus problemas y trata de valorar la razón de su resistencia,
pero la paciente no da una explicación. Desde un punto de vista analítico,
el que ella admita nerviosism o y tensión sugiere que está usando un m e­
canismo de defensa. Desde un punto de vista descriptivo, esto puede in­
dicar que un trastorno clínico o de la personalidad interfiere con la rela­
ción (v. más adelante).
El entrevistador intenta abandonar el papel de autoridad in terr o g a d o ­
ra confrontando a la paciente con su resistencia, esperando que ella lo
acepte com o un oyente em pático, pero esta transición fracasa.

T écnica. El entrevistador confronta a la paciente con su resistencia

para elaborar libremente (v. Relación).

Estado m ental. La paciente se describe como nerviosa y tensa, lo que

puede contribuir a su cautela. Afirma primero que está preocupada por su
inquietud, sus cortes y sus bajones, pero rápidamente atribuye esta preo­
cupación a su madre, lo que muestra su ambivalencia acerca de sus pro­
blemas, una introspección solam ente parcial y el empleo de mecanismos
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin auvorizadón es un delito.

proyectivos.

D iagnóstico. Los descensos de estado de ánimo de la paciente intro­

ducen un nuevo elemento diagnóstico. El trastorno depresivo ya fue ex­
cluido previamente com o explicación de sus autolesiones, pero la existen­
cia de «bajones» plantea la posibilidad de que se presenten estados de­
presivos independientemente de los cortes.

114. E: ¿Usted piensa también que algo no está bien?

Pa: Quizás los bajones, no me gustan los bajones.
115. E: ¿Hay algo que le ayude cuando tiene un bajón?
Pa: Quizás un poco la medicación.
116. E: Cuando está baja, ¿de qué maneta cambia?
33S

Pa: Duermo mucho. No tengo ganas de hacer nada.

117. E: ¿Algo más?
Pa: Es esto.
118. E ¿Cuida su aspecto cuando está baja?
Pa Habitualmente no.
119. E ¿Algo cambia con los amigos cuando está baja?
Pa: ínJo lo creo.
120. E ¿Se aleja de ellos?
Pa: No, realmente no.
121. E ¿Disfruta del sexo?
Pa Sí.
122. E ¿Aun cuando está baja?
Pa: [empáticamente] Lo disfruto mucho, [parece como si reviviera una experien­
cia sexual, se estremece como si estuviera helada]
123. E ¿Se cuida de las demás personas cuando está deprimida?
Pa Sí, lo hago.
124. E ¿De quién está más cerca?
Pa De mi m adre, m i hermana, mi padrastro y mi padre real, [mira al espacio y
presiona sus codos a los lados]
125. E ¿Alguien m ás?
Pa [encoge los hombros]
126. E No m encionó a su novio.
Pa [traga]
127. E He notado que ha tragado.
Pa [se ruboriza] No me siento cerca de él.
128. E Mmm. ¿Cómo se siente con él ahora?
Pa U n poco mal. Pero está realmente bien.
129. E ¿Cómo se lleva con su padrastro?
Pa Alejada de él.
130. E Mmm.
Pa Estoy alejada de él. Es-alcohólico y grita mucho.
131. E ¿Ha abusado alguna vez de usted?
Pa [firmemente] No, sólo que chilla mucho.
132. E ¿Qué hay de su padre real?
Pa [mira a través del entrevistador... asustada] Está en Austin.
133. E ¿Cuándo fue la última vez que vivió con usted?
Pa [mirada de soslayo penosa, luego aplanada, vacía de expresión] Cuando era
muy pequeña.
134. E:: Usted dijo que había tenido algunos bajones. ¿Alguien más de su familia tie­
ne bajones?
Pa Mi madre.
135. E ¿Alguien más?
Pa [se encoge de hombros]

R elación. El entrevistador intenta obtener la visión de la paciente

acerca de su trastorno (Pr 114). Esta pregunta produce una respuesta de dos
frases, en las que admite que sufre «bajones». Sin embargo, el seguimiento
no induce a la paciente a elaborar espontáneamente, ni la involucra emo­
cionalmente. En lugar de ello, vuelve a las respuestas cortas de una frase.
Hasta este punto, la falta de compromiso emocional de la paciente su­
giere cuatro interpretaciones:
 1. El entrevistador no ha conectado con el sufrimiento de la pacien­
te, probablemente porque malinterpretó la información inicial sobre los
cortes com o su síntoma principal y, por lo tanto, no tiene acceso a un m a­
terial que es em ocionalmente importante para ella.
' 2. Es posible que el tema de los cortes esté muy cargado em ocional­
mente y provoque ansiedad a la paciente. Por lo tanto, usa los m ecanis­
mos de defensa de negación o aislam iento para defenderse contra los sen­
timientos que podrían agobiarla.
3. La paciente tiene un trastorno caracterizado por un afecto aplana­
do (v. más adelante, Diagnóstico).
4. La paciente disocia y tiene sólo un acceso incompleto a su sufri­
miento.

Técnica. El entrevistador, frustrado con las respuestas cortas de la

paciente, intenta otra vez (Pr 116) una pregunta abierta seguida de «¿algo
más?» (Pr 117). Pero la paciente replica «Es esto». Para obtener más datos
el entrevistador recurre a preguntas orientadas al síntoma, circunscritas,
aunque abiertas. Éstas producen respuestas cortas y apropiadas, limitadas
a una mínima información, haciendo la entrevista aburrida y árida, en la
que cada detalle es desechado por la paciente. Él fracasa al tratar de iden­
tificar síntom as de disociación.

Estado m ental. La paciente muestra una respuesta emocional cuan­

do enfatiza que disfruta del sexo aunque está deprimida. Al mismo tiem­
po, parece disociada ( R 122). También lo parece cuando se le pregunta acer­
ca de abusos por parte del padre (R 124, 132 y 133). También muestra un
cambio afectivo cuando el entrevistador la confronta con el hecho de no
haber mencionado a su novio com o una persona de la que se preocupa.

D iagnóstico. La paciente admite descensos del estado de ánimo, baja

energía, hipersom nia y algún descuido en el aseo y la vestimenta, pero no
decrece la función sexual ni se aísla socialmente. El entrevistador no de­
tecta suficientes síntom as para establecer el diagnóstico de depresión m a­
yor en lugar del de distimia. Obtiene alguna prueba de historia fam iliar
positiva de trastorno del estado de ánimo en la madre de la paciente.

136. E: Le he hecho varias preguntas. ¿Tiene alguna pregunta que hacer?

Pa: [se inclina hacia adelante, coquetamente] Sí. ¿Puede el Dr. A. o usted diag­
nosticarme? [con énfasis y determinación en su voz] Quiero saber cuál es mi
diagnóstico, [con una expresión desafiante] ¿Lo sabe?
137. E: Muy bien... Así que realmente quiere saber qué pensamos acerca de usted,
Pa: [su expresión facial parece animada y golpea el escritorio con la mano iz­
quierda] Oh, sí, mucho. ¿Puede decirme qué piensan de mí?
138. E: Bien, no sé suficiente acerca de usted aún, pero si me ayuda... Dijo que tenía
algunos bajones y que no le gustaba tenerlos. No tengo idea de cuánto tiem­
po le duran*
 Pa: [rápidamente] Oh, varios meses. ¿Son realmente depresiones?
139. E: No tengo una idea de cuán malos son realm ente-
Pa: Muy malos. Me siento absurda, no puedo hacer nada. No puedo concentrar­
me... H e tratado de matarme dos veces y he terminado en la UCI las dos ve­
ces por sobredosis.
140. E: Podríamos llamarlas depresiones. Usted parece sufrir verdaderas depresio­
nes. Pero no sé si tiene también verdaderas subidas.
Pa: Sí que las tengo. Duran poco tiempo. Me siento llena de energía, pienso con
gran rapidez, no puedo gobernar los pensamientos y hablo muy deprisa. No
duermo apenas pero no me siento realmente bien. ¿Son reales estas subidas?
141. E: ¡Subidas negativas reales! Así es como un paciente mío las llamó: subidas ne­
gativas. Usted parece tenerlas.
Pa: Eso es exactamente, es una buena palabra.
142. E: Los expertos llaman a. esta alteración trastorno bipolar, pero no sé cuándo
tuvo esas subidas.
Pa: Antes y después de las bajáclas.
143. E: Adem ás de su problema bipolar o maníaco-depresivo, puede que haya algu­
nas cosas más... Pero no sé lo suficiente. No me ha contado lo suficiente,
[pausa] Usted se cortó y estaba muy enfadada y las relaciones con los novios
parecen ser intensas. Pero no parece que sea todo amor. ¿Tiene otros senti­
mientos?
Pa: Sí, odio a mi novio. Lo odio porque estoy muy apegada a él.
144. E-. Mmm.
Pa: No tengo control sobre mis sentimientos. Sólo me vienen y me hacen hacer
cosas. M e hacen hacer cosas que no quiero hacer.
145. E: No sé cuánto tiempo le viene ocurriendo eso.
Pa: Toda mi vida.
146. E: Para su diagnóstico, podríamos decir que probablemente tiene también un
problema de personalidad, especialmente con sus cortes.
Pa: [sacudiendo la cabeza] Pero no estoy preocupada por mis cortes. No es eso
lo que me preocupa. Sólo tengo que dejar de hacerlo.
147. E-. ¿Puede?
Pa: Tengo que hacerlo. El Dr. A. me dijo que me internaría en un hospital del es­
tado si no lo hacía.

R elación. El entrevistador pregunta a la paciente si tiene alguna

pregunta que hacer, y tiene. Su prim era pregunta verbaliza su preocu­
pación por el diagnóstico del entrevistador. Esta pregunta m uestra que
la paciente se esfuerza por una buena evaluación de su com portam ien­
to. Se considera «normal» excepto por sus episodio^ depresivos, pero su
madre la critica y señala sus características patológicas. Esta discrepan­
cia entre la visión de sí misma y las críticas de su ijiadre es su verdade­
ro punto de sufrim iento. Tan pronto com o el entrevistador identifica este
punto, la relación cambia radicalm ente, la paciente elabora espontánea­
mente sobre sus respuestas y com ienza a preguntar: la relación se esta­
blece por fin. *
¿Qué ha sucedido? Veamos una observación que Jam ie Siíúth, profe­
sor de esquí y miembro de la Jane Gang en Winterpark, Colorado, com u­
nicó sobre su trabajo con niños y adolescentes: ^
 El paciente difícil 341

«No puedo enseñar a esquiar a niños y adolescentes que no están pre­

parados. Sólo puedo esquiar con ellos; los llevo a través de los montes y es­
pero que ellos me imiten. Finalmente, comienzan a hacer preguntas. ¿Cómo
va tan rápido? ¿Cómo puede girar tan fácilmente? ¿Cómo lo hace? Entonces
sé qjke están preparados, atentos y abiertos a escucharme, y puedo enseñar­
les.»

v
Jam ie Smíth comenta que esta misma estrategia es útil para entrevis­
tar a los pacientes: hay que encontrar su punto de sufrim iento. Con el co­
mentario:

«¿Quiere preguntarme algo?»

el entrevistador encuentra el verdadero punto de sufrim iento del pacien­

te: «¿Qué es lo que me pasa? ¿Soy normal o no?»
Retrospectivamente, se hace claro que el entrevistador ha tomado la
autom utilación como el síntom a principal porque es lo primero que sur­
ge, pero fracasa en confirm ar esto con la paciente. Malinterpreta una pa­
tología que le impresiona a él, pero no a ella, y se embarca en una recogi­
da laboriosa de datos en los que la paciente no está involucrada emocio­
nalmente.
Para señalar que sin la participación de la paciente no es posible el diag­
nóstico, el entrevistador inicia varias de sus preguntas con la frase «No sé
suficiente acerca de usted» (Pr 139-141,143,144 y 146). Esta humildad al re­
conocer que él necesita de la colaboración de ella consolida la relación.
Se produce un cambio en los papeles de la paciente y el entrevistador.
El entrevistador ya no es tratado como una autoridad interrogadora a
quien la paciente fue enviada por su psiquiatra, a quien a su vez recurrió
su m adre, sino como un experto que puede ayudarle a entender algo so­
bre sí misma. A través de su papel de experto, él puede también ganar es­
pacio como oyente empático.

o Técnica. Los entrevistadores utilizan a menudo la técnica de que el

5 paciente haga preguntas al final de la entrevista. Aquí se utilizó en la mi-
« tad de la entrevista para m ovilizar el interés de la paciente y romper el
| formato monótono de «preguntas cortas-respuestas cortas». Y la técnica
| funciona: la paciente com ienza a hacer preguntás por sí misma (R 136-138
3 y 140). Surge su verdadero síntom a principal, que no es el corte, sino su
| pregunta acerca de su normalidad: «¿Estoy loca o no?»
.8 El entrevistador la introduce en esta modalidad de preguntas hacien-
£ do afirmaciones sobre ella, que inicia con la frase «no lo sé», lo que pare­
ja ce animarla. Esto funciona porque el entrevistador ha captado el interés
| de la paciente en la entrevista, su punto de sufrimiento. Ahora está sien-
% do entrevistada desde su punto de vista. El entrevistador no obtiene datos
© sobre el abuso sexual, posiblem ente por parte de su padre, no puede eva­
_342 DSM-IV-TR La entrevista clínica;

luar su hipnotizabilidad ni aclara si las alucinaciones son en parte un fe­

nómeno disociativo en lugar de un fenóm eno típicamente psicótico.

Estado m ental. Este segmento m uestra que la paciente es capaz de

hacer una elaboración verbal detallada y dirigida a un objetivo, sin blo­
queos dél pensam iento, circunstancialidad o fuga de ideas. Bruscamente,
muestra un cam bio apropiado en su postura, gestos, expresión facial y en­
tonación. Una sola pregunta da lugar a ese cambio, que dem uestra cuán
dependiente es la paciente del entorno.
Esta parte ilustra que la paciente tiene dificultades con su introspección.
Reconoce sus cambios de estado de ánimo, pero solamente considera los ba­
jones como un trastorno. Parece que la paciente experimenta un cambio en
su personalidad, pero el entrevistador fracasa en explorar esta posibilidad.

D iagn óstico. La paciente describe espontáneam ente (R 139) m últi­

ples síntom as depresivos de duración suficiente (R 138) para confirmar el
diagnóstico de una depresión mayor. Adem ás, proporciona datos sufi­
cientes (R 140 y 142) sobre estados m aníacos que pueden preceder o se­
guir a un episodio depresivo.
Las R 143-146 sugieren la posibilidad de un trastorno lím ite de la per­
sonalidad, en vista de la relación am bivalente con su novio y de sus cor­
tes. U na explicación alternativa sería considerar este com portam iento una
expresión de un trastorno del control de los impulsos no especificado. Se
sugiere este diagnóstico por la afirmación de la paciente de que se siente
sin control sobre sus impulsos, y el com portam iento de autolesionarse pa­
rece ser el descontrol predominante. El entrevistador ha com prendido que
la paciente habitualm ente se enfada antes de cortarse, qiie sierVfe un alivio
después y que el impulso es ego-sintónico. Sin embargo, no puede valo­
rar si este im pulso es irresistible. Tampoco ha aclarado si la p acilnte tiene
dificultades para controlar otros impulsos. Por otra parte, sus cortes en los
brazos podrían considerarse un acto disociativo.

148. E: A sí es que los cortes no le preocupan. ¿Qué es lo que le preocupa entonces?

Pa: [con una voz baja y suave, como perpleja] Que tengo ideas delirantes y alu­
cinaciones.
149. E: ¿Qué tipo de alucinaciones le preocupan?
Pa: Mis voces.
150. E: No sé suficiente acerca de sus voces como para darle un diagnóstico. Como
antes dijo que eran sólo sus pensamientos, no lo veo claro.
Pa: [balanceando la cabeza, se inclina hacia delante, susurrando, pero con una
expresión facial animada] No, no. Es como una voz que viene por detrás de
mi cabeza y me dice lo que debo o no hacer. ¿Es una locura?
151. E: Mmm... ¿También le dijo que tenía que cortarse?
Pa: [mueve los ojos rápidamente de un lado a otro] Sí. Por lo menos es una de
las cosas que me preocupa. Es una de las muchas cosas. Me dice todas las
otras cosas que tengo o no que hacer.
152. E: ¿Puede suprimirla?
Pa: [frunciendo el ceño] No. Está ahí todo el tiempo. Todo lo que puedo hacer es
tratar de ignorarla, pero no puedo suprimirla.
153. E: Habitualmente las personas pueden suprimir un pensamiento. ¿Entonces su
voz es más que un pensamiento? ¿Es su propia voz?
Pa: Sí, porque viene de dentro de mi cabeza. Pero no suena como mi voz.
154. E: ¿Cómo suena?
Pa: Suena como una voz neutral. Ni masculina, ni femenina. No tiene sexo ni
edad. ¿Es mi voz realmente?
155. E: Mmm... ¿Está ahí a cualquier hora del día?
Pa: Sí, la mayor parte.
156. E: ¿Hay más de una voz?
Pa: A veces. Entonces es como si hablara de aquípara allá conmigo misma. Pero
hay muchas partes y todas hablan de aquí para allá. ¿No es unalocura?
157. E: No sé si usted puede controlarlas.
Pa: No, ellas se presentan simplemente. ¿Podría ser capaz de controlarlas?
158. E: Bien. ¿Hay algún momento en el que esas voces aparezcan más frecuente­
mente?
Pa: Sí, se presentan todas cuando estoy subida.
159. E: ¿Y cuando está baja?
Pa: ántonces escucho mi nombre una o dos veces. Eso es todo.
160. E: No sé si tiene alguna otra alucinación además de esas voces. ¿Vetambién cosas?
Pa: Sí./
161. E: ¿CÍrno qué?
Pa: [enciende otro cigarrillo y lo sopla] Caras divertidas.
162. E: ¿Cómo ve mi cara?
Pa: Se mueve. Hace muecas. Salen cosas. Su boca sale. Algunas veces pienso que
puedo ver los átomos de todas las cosas y cómo se mueven. Todo está cam ­
biando. Veo los movimientos. Puedo sentir mis pensamientos. Son como
choques eléctricos relampagueando a través de mi cabeza. ¿Es esto normal?
163. E: No sé en qué iriedida es anormal. Por ejemplo, ¿ha visto alguna vez sangre
saliendo de la cara de las personas?
Pa: [después de una pausa larga] No, creo que no, sólo partes de la cara saliendo.
164. E: Entonces tiene distorsiones visuales. ¿Qué pasaba con estas distorsiones
cuando tomaba drogas?
Pa: Con la mayoría de las drogas se volvían más intensas. Especialmente con áci­
do. Con ácido las cosas se volvían realmente brillantes y sonoras, los colores
eran realmente brillantes.
165. E: Dijo también que tenía ideas delirantes. ¿Qué quería decir?
Pa: Todo el tiempo pensaba que sería famosa alguna vez. Muy famosa. Pensaba
esto desde siempre. Estaba convencida de que en algún momento sería fa­
mosa, de que soy especial. Estoy convencida de que soy un genio. ¿Cree us­
ted que soy un genio? ¿O es una idea delirante?
166. E: ¿Por qué piensa que es una idea delirante?
Pa: Mi madre así lo afirma y el Dr. A también lo cree. ¿Piensa usted lo mismo o
cree que soy un genio?
167. E: No sé suficiente acerca de usted. ¿Qué piensa usted?
Pa: No lo sé. He tenido estas voces toda mi vida. He tenido estas visiones toda
mi vida. No conozco nada distinto.

R elación. Se mantiene bien durante esta parte y la paciente continúa

elaborando libremente. Revela sus experiencias alucinatorias y habla so­
bre sus delirios de grandeza, mientras el entrevistador actúa como exper­
to haciendo las preguntas adecuadas, lo que puede o no ser observado por
la paciente. Ésta parece volverse más confiada en la experiencia del entre­
vistador, a juzgar por la cantidad de preguntas que hace. Sus form ulacio­
nes y la falta de prevención sugieren que ahora lo considera también un
oyente e sp á tic o .

Técnica. Puesto que se ha conseguido suscitar el interés de la pa­

ciente, como lo dem uestran sus numerosas preguntad (R 1 5 0 ,1 5 4 ,1 5 6 , 157,
162,165 y 166), las preguntas abiertas que antes no funcionaron ahora dan
lugar a elaboraciones espontáneas y el entrevistador puede extenderse so­
bre los problem as que plantea la paciente. Primero la sigue en sus aluci­
naciones auditivas (Pr 149-159) y después en las visuales (IJr 160-164).
Posteriorm ente, vuelve a las ideas delirantes (Pr 165-167).
i
Estado m ental. En el momento actual la paciente tiene alucinaciones
auditivas e ilusiones visuales o acaso alucinaciones. Las alucinaciones no
son congruentes con el estado de ánimo depresivo ni maníaco, aunque
aum enten cuando está eufórica. Sin embargo, durante estos períodos la
paciente parece tener más experiencias alucinatorias que durante la nor­
m alidad relativa o durante la,depresión. Tiene delirios de grandeza per­
m anentes, congruentes con el estado de ánimo maníaco. Actualmente, la
paciente no e s tá maníaca. Por lo tanto, parece que sus alucinaciones e
ideas delirantes son más o menos permanentes y no se limitan a los perío­
dos de alteraciones afectivas. Además, este apartado muestra su relativa
conciencia de enfermedad respecto a las alucinaciones y las ideas deliran­
tes, ya que tiene dificultad para aceptarlas como parte de una enferme­
dad. Su delirio de grandeza afecta su juicio y deteriora su adaptación so­
cial y la planificación del futuro. Sus alucinaciones permanentes incon­
gruentes con el estado de ánimo pueden responder a un proceso disociati­
vo (Kluft y Fine, 1993).

D iagn óstico. Las alteraciones del estado de ánimo maníacas y de­

presivas, ju n to con las alucinaciones no congruentes con el estado de áni­
mo se corresponden mejor con los criterios diagnósticos de trastorno es-
quizoafectivo, tipo bipolar. Sin embargo, no está claro si este diagnóstico
prejuzga la existencia de un trastorno esquizofreniforme crónico o de un
trastorno afectivo más episódico. Puesto que los pensam ientos absurdos y
las experiencias alucinatorias se rem ontan a su infancia, tal vez un tras­
torno de la personalidad haya precedido al trastorno esquizoafectivo.
Uno de los lectores de nuestra primera edición nos escribió a propósito
de la entrevista con Kelly Jasmin, considerando que su diagnóstico era
trastorno de identidad disociativo en base a la «automutilación, las voces
internas, los sentimientos de estar dividida en diferentes partes, la evasi-
vidad, los cambios del estado de ánimo, los sentimientos extraños, los sín­
tomas de trastorno alimentario que no cum ple los criterios de bulim ia ni
anorexia, abuso de sustancias, abuso en la infancia... escritura prolífica y
otras producciones artísticas bajo la terapia, y relaciones intensas y a m e­
nudo caóticas relaciones con otras personas significativas». Estamos de
acuerdo con su valoración y agregamos el trastorno de identidad disocia-
tiva a la lista diagnóstica. En O thm er y Othm er: DSM-IV-TR. La entrevis­
ta clínica. Tomo II: El paciente difícil. M asson, Barcelona, 2003, describi­
mos las técnicas útiles para la entrevista de pacientes con trastorno d iso­
ciativo.
Hasta ahora la entrevista revela algunos datos en favor de un trastor­
no límite y/o esquizotípico de la personalidad. Las relaciones intensas e
íntimas de la paciente excluyen el trastorno esquizoide de la personalidad.
Tampoco describe celotipia grave ni suspicacia, lo que excluye el trastor­
no paranoide de la personalidad.
La renuncia inicial de la paciente a com unicarse librem ente con el en­
trevistador sugería también un trastorno de la personalidad por evitación.
Pero, puesto que ella se abrió cuando el entrevistador encontró su fuente
de sufrim iento y no descubrió datos de que tuviera miedo de ser critica­
da, es improbable el trastorno de la personalidad por evitación.
El único trastorno que puede coexistir es el trastorno del control de los
impulsos :^o especificados, que se podría considerar a causa de los cortes
en los brazos.

168. E: Los Artistas a veces parecen tener diferentes experiencias. Vincent van Gogh,
por ejemplo, pintaba cosas como si las pudiera ver crecer. Quizás él realmen­
te las veía crecer. Parecía fascinado por los colores luminosos y brillantes.
Pa: Yo veo que las cosas se mueven, se están moviendo todo el tiempo. ¿Soy un
genio?
169. E: Creo que cuando*puedes expresar cómo ves las cosas de modo que los de­
más puedan verlo también y sentir como tú sientes, puedes tener algo de ge­
nio. •
Pa: Puedo expresarlo a veces. Tengo que aprender mucho sobre eso. Escogí es­
critura creativa para el próximo trimestre. Me hace mucha ilusión.
170. E: Van Gogh también se cortó, se cortó una oreja. Pero pienso que ésa es una de
las experiencias que le molestan a usted. Usted no p u e d e controlarlas. Se ve
obligada a hacer cosas que no quiere hacer. Por lo tanto, las podríamos consi­
derar una de sus experiencias alucinatorias. ¿La ayudaba en esto su medicina?
Id Un poco.
171. E ¿Cuál de ellas?
Pa No lo sé.
172. E ¿Puede expresar algunas veces sus visiones o sus sentimientos?
Pa Sí, algunas veces.
173. E ¿Cóm o?
Pa En mis esculturas, en mis poemas y puede que en mis pinturas.
174. E Cuando siente que la tensión comienza, cuando quiere cortarse, ¿puede po­
ner esa tensión sobre el lienzo en vez de en sus antebrazos?
Pa: Puedo intentarlo.
346 DSM-IV-TR. La entrevista clínica

175. E: Me interesa saber cómo se expresa. ¿Puede traerme sus poemasty sus cua­
dros y cualquier cosa que piense que es lo mejor que ha hecho, donde crea
que se ha expresado a sí misma?
Pa: Se los traeré.
176. E: Ha habido artistas como van Gogh que tuvieron depresiones y tuvieron que
ser hospitalizados, y también ha habido pacientes psiquiátricos, que vivían a
frienudo en instituciones mentales, que podían expresar sus visiones. ¿Ha
visto esas pinturas alguna vez?
Pa: No.
177. E: Si quiere, le traeré algunas para mostrárselas.
Pa: Me gustaría mucho, [sonríe]
178. E: Me gustaría saber más acerca de usted y contestar a sus preguntas sobre su
diagnóstico. ¿Le gustaría tener otra entrevista?
Pa: Sí. Me gustaría. M e gustaría hablar de mis experiencias y conocer su opinión.
179. E: Muy bien, Kelly. M e gustaría verla otra vez.

R elación. Sigue siendo buena, ya que la paciente está interesada en

el trabajo artístico que el entrevistador m enciona al final de la entrevista.
El aborda el tema del arte en un intento por m ostrar su experiencia sobre
los problem as de la paciente, relacionando sus experiencias con su necesi­
dad de expresión artística. Puesto que ella siente que sus alucinaciones e
ideas delirantes son parte de su existencia como artista, este tema es ade­
cuado para su nivel de introspección. El entrevistador es capaz de enten­
der la visión que la paciente tiene de sí misma. Puede adoptar una posi­
ción de ventaja que le perm ite entrevistarla desde su punto de vista, más
que desde el de un extraño que la considera anormal. La paciente m ues­
tra interés por expresarse artísticamente, por lo que el entrevistador in­
tenta canalizar su im pulso a cortarse hacia el trabajo artístico, que puede
servirle de sublimación.
Al final de la entrevista la paciente indica que le gustaría repetirla. El
entrevistador ha conseguido que una paciente renuente, que llegó a la vi­
sita presionada por su psiquíatra de referencia, se convierta en una pa­
ciente com prom etida y colaboradora.
Desde el punto de vista de su papel, el entrevistador intenta definirse
como una autoridad conocedora del arte y de la expresión, artística de ex­
periencias inusuales, lo que la paciente parece aceptar. Al final de la sesión
la relación está establecida, aunque la entrevista diagnóstica no ha com ­
pletado todas las fases.
En una entrevista, el cumplimiento de las fases y el proceso diagnósti­
co se pueden posponer para otro momento, pero lo que no puede pospo­
nerse es el establecimiento de la relación, sencillamente porque el paciente
tal vez no vuelva más. Por lo tanto, si encuentra a un paciente resistente,
intente establecer la relación en la primera sesión aunque no llegue a nin­
guna valoración diagnóstica.

Técnica. El entrevistador establece una relación entre las experien­

cias alucinatorias de la paciente, su necesidad de expresarse artísticam en­
te y el pintor Vincent van Gogh, que presum iblemente también tenía un
trastorno del estado de ánimo y/o una psicosis y un trastorno por abuso
de sustancias (Arnold, 1992). Esta relación concuerda con el nivel de in­
trospección actual de la paciente, ya que ella no entiende sus voces com o
una expresión de enfermedad y no es crítica con sus ideas de grandeza
(v. Relación, más arriba).

Estado m ental. Esta parte proporciona más información sobre el de­

terioro del juicio de realidad de la paciente, su incapacidad para juzgar
qué es y qué no es un trastorno y para evaluar su potencial creativo. Sus
ropas y adornos parecen ser un intento por establecer su identidad com o
artista. Su ambivalencia acerca de las notas escolares, expresada al co­
mienzo, refleja sus dudas sobre esta identidad. Probablemente com pensa
su falta de éxito en su trabajo artístico con un «estilo de vida artístico».

D iagnóstico. La paciente parece colaborar y estar motivada para sa­

ber más acerca de su trastorno. Estos factores afectan positivamente su
pronóstico. No hay nueva información diagnóstica en esta última parte,
de modo que nos quedam os con las consideraciones diagnósticas ya rea­
lizadas.

EPÍLOGO

Puesto que el entrevistador sólo pudo conseguir el compromiso em o­

cional de la paciente en el último tercio de la sesión, esta entrevista es in-
completa en lo que concierne a las fases. Las impresiones diagnósticas no
están avaladas por ejemplos y detalles suficientes. Falta la visión longitu­
dinal que se consigue con la historia social, médica y familiar. También
faltan las pruebas de lateralidad, atención y concentración. La retroaü-
mentación sólo ha sido aludida brevemente. El contrato terapéutico se re­
duce a acordar una nueva visita.
La entrevista con Kelly Jasmin ilustra el objetivo más importante de
este libro: dem ostrar que la entrevista es un proceso no lineal y que en ella
ocurren muchos acontecimientos sim ultáneamente. Las fases tienen un
valor orier^tativo e indican qué tipo de temas tienen que abordarse para
hacer una entrevista completa. Cuando domine estos temas, no tenga in ­
conveniente ^n volver atrás, pasando del exam en de la historia fam iliar a
la retroalimehtación y de la verificación de las impresiones a la respuesta
de las preguntas que el paciente quiera hacerle.
No se encierre en la idea de que tiene que com pletar la entrevista d u­
rante la primera visita. Lo que es esencial en la primera visita es estable­
cer la relación y det¿ermftiar la necesidad inmediata de tratamiento del pa-
348 -DSM-IV-TR L a entrevista clínica

dente, espedalm ente respecto a su propia seguridad y a la de quienes le

rodean. Las dificultades de la entrevista surgen cuando el paciente disocia
y el entrevistador no identifica este hecho y no lo incluye en el proceso
diagnóstico. En DSM-IV-TR (Othmer y Othmer: La entrevista clínica.
Tomo II: El paciente difícil. Masson, Barcelona, 2003) se presenta una téc­
nica m ás avanzada.
I#

i»
Entrevista para trastornos
específicos: trastornos
clínicos

Perplejidad y suspicacia en la demencia

Disimulación y negación de abuso
y dependencia de alcohol
Hiperactividad irritable en el trastorno
bipolar
Suspicacia en el trastorno delirante
Evitación en las fobias
I® Incredulidad y desconcierto en el trastorno
de angustia
m Sentimientos de persecución en el retraso
mental
m Pereza en la narcolepsia

349
350 -DSM-IV-TR La entrevista clínica

RESUMEN

El capítulo 9 muestra cómo m odificar las estrategias de la entrevista

para los síntom as, los signos y los com portamientos que interfieren con la
relación y el proceso de recogida de información en algunos trastornos clí­
nicos. Estas m odificaciones le pueden ayudar a resolver algunos proble­
mas típicos que surgen con estos diagnósticos.

El primer paso hacia el conocimiento de los síntomas (de

las enfermedades mentales) es su localización: ¿A qué ór­
gano pertenecen las señales de la enfermedad? ¿Qué ór­
gano necesaria e invariablemente está enfermo en la lo­
cura? Los acontecimientos fisiológicos y patológicos nos
muestran que ese órgano puede ser solamente el cerebro.

W ilhelm Griesinger (1845), 1882

La entrevista «estándar» es apropiada para pacientes que tienen sufi­

ciente introspección para describir sus síntomas (caps. 7 y 8). Son capaces
de considerar sus síntom as como debidos a un trastorno y, como resulta­
do, habitualm ente no interfieren con el proceso de la entrevista. Por lo
tanto, esta entrevista más sencilla es posible con pacientes que, por ejem ­
plo, sufren formas leves de trastornos del estado de ánimo, de ansiedad,
som atom orfo, del sueño, o relacionados con sustancias.
M odifique su entrevista para trastornos clínicos-si la patología del pa­
ciente interfiere tanto con la relación como con el proceso de valoración
diagnóstica. Así ocurre, por ejemplo, con:

1. Perplejidad y problemas de memoria, como se ve en los trastornos

cognoscitivos.
2. D isim ulación, como se ve en la dependencia o abuso de alcohol.
3. Hiperactividad, como se ve en el trastorno bipolar.
4. Suspicacia, como se ve en el trastorno delirante.
5. Evitación, como se ve en las fobias.
6. Incredulidad y desconcierto, como se ve en el trastorno de angustia.
7. Ideas de persecución, como se ve a veces en el retraso mental.
8. Pereza, com o se ve a veces en la narcolepsia.

Estos ocho rasgos patológicos son específicos para un grupo de tras-

lnm nc' nr"- pipimnln la hinprartividad. además de presentarse en el tras­
torno bipolar, puede aparecer en la intoxicación por alcohol, uso de anfe-
taminas o en el trastorno por déficit de atención con hiperactividad. Son
el núcleo patológico, cada uno típico para algunos trastornos clínicos.
Existen rasgos característicos similares para los trastornos de la personali­
dad. En los dos capítulos siguientes proponemos formas de entrevistar
ambos grupos de rasgos.
Indicaremos, para los trastornos planteados, qué buscar y qué estrate­
gias especiales pueden funcionar para establecer la relación, valorar el es­
tado m ental y seguir adelante con la entrevista y con el proceso diagnós­
tico. El formato que utilizamos para clarificar nuestro m étodo es un co­
mentario dirigido, que insertamos en los puntos clave para resaltar los
cuatro com ponentes de la entrevista.

1. PERPLEJIDAD Y SUSPICACIA EN LA DEMENCIA

Diagnosticar una dem encia avanzada es fácil, incluso para un novato.

El paciente está desorientado, es incapaz de m emorizar tres palabras, con­
tar, deletrear o nom brar todos los meses del año hacia atrás y presenta afa­
sia, apraxia o agnosia y alteraciones de las funciones de ejecución (v. cap.
4: Tres métodos para valorar el estado mental y cap. 5: Examinar)
En cambio, el inicio de la dem encia (debido a una lesión cortical difu­
sa leve, especialm ente del hem isferio no dominante) es considerablem en­
te más difícil de reconocer. Un signo clave para estas lesiones es la per­
plejidad. El paciente se desconcierta con las situaciones cotidianas porque
no puede entenderlas. Para él, los acontecimientos cotidianos pasan como
fotogram as aislados de una película. Percibe las imágenes, pero no puede
conectarlas y, por lo tanto, no puede comprender la intención de las ac­
ciones. Recuerda elementos de las situaciones sin integrarlas lógicam ente.
Por ejemplo, no puede entender qué ocurre cuando él y su familia dejan
la casa por la mañana. No puede comprender dónde y por qué se ponen
las cosas de una determ inada manera. Se queda perplejo por el aspecto no
fam iliar de su casa al volver por la tarde. A menudo explica las «noveda­
des» de forma persecutoria:

«Las cosas son extrañas. No puedo imaginarme lo que está pasando.

Tengo que vigilar para protegerme.»

Por lo tanto, si usted detecta signos de perplejidad o suspicacia en un

paciente anciano, en su historia o durante la entrevista, incluya la dem en­
cia en su diagnóstico diferencial.
En la entrevista de estos pacientes, la estrategia es reconocer su per­
plejidad y aceptar sus malinterpretaciones sin rebatirlas. N o les asuste ni
j352 -.-v w D SM -IV -rT R .-v L a entrevista clínica

estimule su suspicacia. Deje que describan con detalle sus observaciones

y muestre interés por ellas. Explore cuidadosamente cómo interpretan los
acontecimientos. Exprese empatia por sus conflictos. N o los examine
como si dudara de su información y explicación. Evite distanciarse de su
relato. Por ejemplo, una pregunta:
*
«¿Qué significa esto para usted?»

im plica que significa algo más para él que para usted;

«¿Cómo le hace sentirse?»

im plica que usted podría sentirse diferente. Puede dar lugar a un aleja­
miento y el paciente puede dejar de cooperar. En lugar de esto pregunte:

«¿Qué le hacen?»
«¿Qué hizo?»

Utilice también frases cortas, porque el paciente no puede recordar las

frases largas. Emplee palabras cortas y concretas. Utilice su vocabulario y
conecte las preguntas con una transición suave, de manera que él pueda se­
guir su ritmo de pensamiento sin volverse irritable o sentirse frustrado. Si
muestra signos de cansancio, detenga la entrevista y continúe más tarde.

La Sra. M., una viuda afroamericana de 60 años de edad, es presentada

por una trabajadora social que está preocupada porque la paciente podría ser
explotada por sus parientes. Según la paciente, sus parientes se llevaron sus
pertenencias en su ausencia. Dejan la casa desordenada y a veces le cogen los
cheques y el dinero. La hija refiere que su madre ha estado difícil de tratar
durante los dos últimos años y que acusa a los miembros de la familia de ro­
barle.
Cuando la paciente entra en la habitación, se coge del brazo de la traba­
jadora social que la acompaña.

1. E: Hola, Sra. M., su trabajadora social, la Dra. B., me explicó sus problemas, [la pa­
ciente mira a la trabajadora social y sonríe] Me gustaría saber más sobre esto.
¿Cuánto tiempo hace que viene aquí?
Pa: Oh, comencé hace unos 9 meses atrás, [la información es correcta] No puedo es­
tar más tiempo con mi hija.
2. E: ¿Con qué frecuencia viene a visitarse?
Pa: Cada semana, [la información es correcta]
3. E: ¿Ha faltado alguna vez a su cita?
Pa: No, no creo. He cumplido siempre.
4. E: Luego tiene buena memoria. ¿Siempre sabe la fecha que es?
Pa: Seguro.
5. E: Déjeme ver ¿Qué día es hoy?
Pa: [da la fecha correcta]
6. E: ¿Quién la trae a la clínica?
 Trastornos específicos * 353

Pa: A veces vengo sola. Pero la mayoría de las veces me trae mi hija o mi yerno.
7. E: ¿Ellos la traen?
Pa: Sí.
8. E: ¿Quién les informó de sus visitas?
Pa: Yo lo riice. Les llamé y se lo dije.
9. E: ¿Tienen tiempo para hacerlo?
Pa: No, ream en te no. Mi hija sale del trabajo.

R elación. La presencia de la trabajadora social relaja alapaciente

porque la considera su aliada.

Técnica. Las preguntas sim ples que requieren una memoria reciente
sobre las circunstancia^ aparentemente periféricas de las visitas clínicas
están destinadas a valorar la capacidad de la paciente para interactuar con
el entrevistador. En caso de una alteración de la memoria, él puede bífur-
car el exam en mental y centrarse en la historia pasada. Si la memoria está
intacta, puede valorar problem as más recientes.

Estado m ental. El entrevistador comienza con una conversación cor­

ta que parece explorar las circunstancias periféricas de la visita clínica, y
la paciente conecta abiertam ente sin suspicacia. De hecho, el entrevistador
utiliza la conversación como herramienta para examinar la memoria re­
ciente y la orientación de la paciente (las visitas clínicas pueden ser veri­
ficadas por los informes). Ambas parecen estar intactas. El entrevistador
no recoge el indicio de la R 1 (dificultades con la hija) porque espera que
este tema resurja más tarde.

D iagnóstico. La m em oria intacta de la paciente excluye el diagnósti­

co de dem encia en estado muy avanzado (lista número 2).

10. E: Entonces su hija la trae aquí. Ella parece estar preocupada por usted.
Pa: No estoy segura. Parece aprovecharse de mí.
11. E: ¿Cómo es eso?
Pa: Quiere saber a dónde voy.
12. E: ¿Siempre hace eso?
Pa: No lo sé. Acabo de darme cuenta. Lo he descubierto.
13. E: ¿Me puede decir que sucedió?
Pa: Una vez que salí, las cosas no se veían igual cuando regreséa casa. Una de las
placas del techo parecía haber sido removida. Alguien se había metido en mi
armario. Ni siquiera lo cerraron.Y no podía encontrar midinero. Ellos debie­
ron cogerlo.
14. E: ¿Qué hizo?
Pa: Traté de esconderlo para que no lo pudieran encontrar. Pero volvió a ocurrir.
15. E: ¿Por qué hace eso su hija?
Pa: No lo sé.
16. E: ¿Tiene algún otro ejemplo?
Pa: Sí. Las c osas nunca están iguales cuando vuelvo a casa. Alguien desordena
mis cosas. e
354 DSM-IV-.TR.:.La entrevista clínica

17. E: ¿Sabe quién?

Pa: Sólo mi hija tiene la llave.
18. E: ¿Qué hizo?
Pa: Le dije que me la devolviera. Le dije que no tocara mis cosas. Ella me miró con
extrañeza. Miente y dice que ella no lo hace.

R elación. La paciente no se retrae ni se muestra enfadada ni revan-

chista, sino que sintoniza con el entrevistador y com parte su preocupa­
ción, lo que n o ocurriría de haber ideas persecutorias debidas a un tras­
torno delirante.

Técnica. Con una transición suave, el entrevistador reintroduce el

tema de la hija de la paciente, pero pone a prueba a la paciente estable­
ciendo que su hija parece estar preocupada por ella, contradiciendo lo que
la paciente había afirm ado en la R 1. Utiliza esta técnica para incitar una
respuesta cargada emocionalmente, necesaria para explorar sus senti­
mientos sobre su hija (Pr 11, 13 y 16) con preguntas ¿Qué? ¿Cómo? ¿Por
qué ocurre? (Pr 13-15).

Estado m ental. La Sra. M. parece estar perpleja, percibir mal y mal-

interpretar suspicazm ente los acontecim ientos. Si su hija realmente le hu­
biese robado el dinero, probablemente no saldría del trabajo para traer a
su m adre a una clínica psiquiátrica.

D iagn óstico. Los sentimientos de persecución son de inicio reciente.

No m uestran un matiz depresivo o m aníaco o un sistema paranoide or­
ganizado, com o la creencia de que ella es una escogida y discriminada. En
cambio, las ideas persecutorias revelan desconcierta y una leve derealiza­
ción (R 1 3 ,1 6 y 18), lo que sugiere un deterioro en el proceso de la infor­
mación. •»
La lista núm ero 1 de trastornos incluidos es:

® Dem encia tipo Alzheim er de inicio temprano, con ideas delirantes.

• Dem encia vascular, con ideas delirantes. , *
• Dem encia persistente inducida por sustancias
• Trastorno p sicótico debido a enferm ed ad m édica, con id^as d eli­
rantes.
• Problema de relación paternofilial.

La lista número 2 de trastornos excluidos es:

• Trastorno afectivo debido a enfermedad médica.

• Esquizofrenia, tipo paranoide.
• Trastorno delirante.
 19. E: ¿Están sucediendo otras cosas?
Pa: Cosas extrañas.
20. E: ¿Me puede hablar de ellas?
Pa: Sí.
21. E: ¿Bien?
Pa: Es mi nieto. A él le gusta venir a mi casa. Después de sus visitas lo acompaño
a la puerta y lo espera un coche amarillo, parado justo en la esquina.
22. E: ¿Qué tenía que ver eso con su nieto?
Pa: Bueno, él fue hasta allí y ellos le hablaron.
23. E: ¿Qué más ocurrió?
Pa: Ellos le hablaron y se metió en el coche.
24. E: ¿Usted conocía a esas personas?
Pa: No, nunca las había visto.
25. E: ¿Qué ocurrió luego?
Pa: Yo estaba asustada. Pensé que le habían secuestrado.
26. E: ¿Hizo algo?
Pa: Llamé a mi hija. Le conté lo ocurrido y ella se rió. Sentí que me estaban enga­
ñando,
27. E: M mm.
Pa: Más tarde los llamé otra vez y lo negaron. Dijeron que estaba ya en casa.
Dijerfcn que el padre de un amigo lo había llevado a casa.
28. E: ¿Estaba él en casa?
Pa: De algjlna m acera lo encontraron. Debían tenerlo. .

Relación. La paciente aporta sin crítica los detalles solicitados por el

entrevistador.

Técnica. El entrevistador explora la percepción y la habilidad para

interpretar los acontecimientos cotidianos. La paciente cuenta su historia
en segmentos cortos. Tiene que ser em pujada a elaborar. Tres tipos de pre­
guntas ayudan: preguntas relacionadas con el tiempo, por ejemplo: «¿Qué
ocurrió luego?» (Pr 23, 25 y 27), preguntas que relacionan elementos de la
historia entre sí, por ejemplo: «¿Cómo se relaciona A con B?» (Pr 22, 28 y
32) y preguntas sobre más detalles, por ejemplo: «¿Cómo se veía?», «¿Qué
sabía de eso?» (Pr 24).
| Estas preguntas revelan si la paciente puede interpretar un aconteci-
| miento com o una cadena de causa y efecto. Lo más importante de estas
l preguntas es consignar la interpretación de la paciente:
■p
’G
N
I «¿Por qué ocurrió?»
“ «¿Qué significa eso?»
¡! «¿Qué hizo?» (Pr 26)
‘o.
o
o
£ Estado m ental. La paciente no podía controlar las nuevas relaciones
5 sociales de su nieto. Esto revela una deficiencia de su m em oria reciente no
0 aparente en la valoración inicial de su orientación y memoria. La pacien-
1 te puede reproducir la secuencia de acontecimientos, pero interpreta mal
© su significado social.
:3S6;i«':DSM-IV-TB.rLa entrevista.clínica:

D iagnóstico. El deterioro de la paciente apunta hacia un deterioro

cognoscitivo. Un trastorno depresivo en un paciente anciano podría ex­
plicar tal deficiencia si la atención y la concentración estaban alteradas y
había retraso psicom otor y aislam iento social. En su ausencia ía causa más
probable es una alteración cognoscitiva.
*
29. E: ¿Por qué?
Pa: Ellos m e dejaron hablar con él. [el nieto] Pero su voz sonaba extraña.
30. E: ¿Sonaba extraña?
Pa: Sí.
31. E: ¿Ocurrieron este tipo de cosas otra vez?
Pa: Otra vez el mismo coche vino y se paró. Lo subieron otravez.
32. E: ¿El coche lo estaba esperando?
Pa: No, sólo estaba circulando.
33. E: ¿Cómo saben ellos cuándo se va su nieto de su casa?
Pa: Oh, deben saberlo. Él debe llamarlos. Yo lo escuché susurrando en el teléfono.
34. E: ¿Se lo preguntó? '*
Pa: No, no quise. Sólo quería ver qué pasaba. Y luego vino el coche otra vez y se
lo llevó.
35. E: ¿Qué sabía de las personas del coche?
Pa: Nada, pero ya tenían otro niño en el coche y se llevaron a mi nieto también.
36. E: ¿Podía ser un amigo de su nieto? * ¿
Pa: No, yo no lo conozco. Mi hija dice que sí, pero yo no lo conozco. Creo que está
ocurriendo algo. ^
37. E: ¿Tiene alguna idea de lo que podría ser?
Pa: No, realmente no. Es muy extraño.
38. E: ¿Siente que la vigilan?
Pa: No lo sé. Pienso que podría ser. Pero tendré cuidado. Y tendré mis ventanas
cerradas y el cerrojo echado.
39. E: ¿Podría haber alguna razón para que la siguieran?
Pa: No, no he hecho nada.
40. E: ¿Detrás de qué van?
Pa: Quizá de mi dinero.
41. E: ¿Quién podría ser?
Pa: Oh, creo que puede ser mi hija y quizá la gente del coche.

R elación. La paciente confía en el entrevistador. Ella le revela sus te­

mores, preocupaciones y sentim ientos de inseguridad.

Técnica. El entrevistador se centra en las interpretaciones de la pa­

ciento sobre ios acontecim ientos (excepto Pr 31 y 35), que revelan su pér­
dida de com prensión y también su pensamiento delirante.

Estado m ental. La paciente continúa interpretando los acontecimien­

tos de forma persecutoria y delirante, no organizada. Por ejemplo, no pue­
de explicar por qué los padres colaboran en el secuestro de su nieto. La
paciente persevera sobre el tema de que estas personas y su familia van
detrás de su dinero.
 ¿I 71
IZ [7
Fig. 9-1. Apraxia constructiva: dibuje un cubo.

D iagnóstico. Una producción verbal adecuada, junto con una defi­

ciencia de la memoria reciente y de la comprensión de las situaciones socia­
les, así como la presencia de ideas delirantes persecutorias no organizadas,
apoyan el diagnóstico de demencia de inicio temprano con ideas delirantes.
En el resto de la entrevista el entrevistador excluye la presencia de sín­
tomas depresivos, abuso de alcohol y utilización de cualquier medicación
conocida que interfiera con las funciones mentales, com o los antícolinér-
gicos. Además, el examen del estado mental revela también que la pa­
ciente tiene dificultades para interpretar proverbios, para contar hacia
atrás de dos en dos y para copiar cubos (fig. 9-1).
Estos resultados, en unión de los de otras pruebas, entre las que se in­
cluyen electroencefalograma, tomografía cerebral, test de inteligencia de
Wechsler, test de Shipley-Hartford y la batería neuropsicológica de
Hallstead-Reitan, confirman en conjunto el deterioro cognoscitivo, corro­
borando la impresión inicial de E je I:

1. FOO.xx D em encia tipo A lzheim er [294.10], sin alteraciones de

conducta, de inicio temprano.
2. FOO.xx Trastorno psicótico d ebid o a enferm edad de A lzheim er,
con ideas delirantes [293.81].

Eje III: Enfermedad de A lzheim er 331.0.

Ya que la demencia debida a enfermedad de A lzheim er es un diag­

nóstico áe exclusión, debemos excluir otros tipos de demencia. Además,
©MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

la suspicacia del paciente conduce a alteraciones conductuales (p. ej., acu­

sar a los parientés) que parecen deberse a ideas delirantes y no a un pro­
ceso de demencia. Por lo tanto, codificam os la viñeta de este caso como
«sin alteraciones conductuales». El registro concomitante de la enferm e­
dad médica que causa la dem encia se codifica en el Eje III.

2. DISIMULACIÓN Y NEGACIÓN DE ABUSO

Y DEPENDENCIA DE ALCOHOL
H ay varias presentaciones del abuso y d ependencia de alcohol que
parecen repetirse:
 1. El indigente, el alcohólico de la calle, que adlnite abiertam ente su
ingesta. A menudo ingresa en el hospital para desintoxicarse, a cam bio de
comida y refugio, pero rechaza el dejar de beber. A menudo hace contra­
bando con el guardia y bebe en secreto.
2. El paciente más joven con abuso/dependencia de alc<Jhol y tras­
torno anfisocial de la personalidad que refiere ausencias a clase, m alos h á ­
bitos escolares y laborales, conductas violentas, mentiras, robos, m últiples
multas de tráfico o informes policiales. Sus síntom as sociopáticos pueden
ocultar la ingesta.
3. El paciente de clase media con abuso/dependencia de alcohol y
trastorno afectivo que manifiesta síntomas depresivos, pero que esconde
la ingesta.
4. El profesional o ejecutivo de edad media con abuso/dependencia
de alcohol que continúa cumpliendo con sus funciones sociales, mantiene
la imagen de una vida familiar feliz con esposa e hijos y habla del estrés
que padece, pero niega una ingesta excesiva.

Mientras que los dos primeros tipos son fáciles de entrevistar porque
admiten la ingesta, los dos últimos tienen un interés activo en ocultar su
dependencia alcohólica. Para superar estos obstáculos, debe detectar la in ­
gesta del paciente a pesar de la negación. Por lo tanto, debe buscar:

1. Una historia pasada o historia familiar de ingesta, abuso del alco­

hol o dependencia del alcohol.
2. Una historia de enfermedades de corta duración y absentismo.
3. Signos de intoxicación o abstinencia durante la entrevista.
4. Pruebas de función hepática, GGT (gam ma-glutam iltransferasa)
sobre 30 U, TC D (transferrina carbohidrato deficiente) sobre 20 U y au­
mento de VCM (volumen corpuscular medio).

Si sospecha abuso/dependencia del alcohol, pero el paciente lo niega,

céntrese en ello. Insista con tacto y de forma frecuente. Sáquelo una y otra
vez hasta que el paciente admita poco a poco la historia completa.
Sea cuidadoso y no haga que el paciente quede al descubierto al ser
cogido mintiendo o al ser acusado de engañarle. Comprenda su m otiva­
ción para mentir: los individuos que abusan del alcohol habitualm ente tie­
nen la percepción de que no son realmente dependientes del alcohol, que
de verdad podrían parar de beber si se lo propusieran seriamente, que su
esposa, jefe y m édico exageran injustamente y sobrevaloran su hábito de
beber de una forma dogmática y no comprensiva. Pueden reclamar que
beben para relajarse y que tienen derecho a hacerlo para com pensar la
presión de la vida familiar y laboral.
En segundo lugar, cuando usted haya establecido un patrón de in­
gesta, discuta sus ventajas y desventajas. Induzca al paciente a adm itir
los efectos buenos y m alos y así podrá explorar com pletam ente el im ­
pacto del alcoholism o en su vida. Céntrese en este objetivo p reg u n tan ­
do si algún m iem bro de la fam ilia, colega o am igo le considera un al­
cohólico. El paciente puede admitir de mala gana esta crítica. Luego pre­
gunte si acepta los puntos de vista críticos con él. El paciente puede en ­
contrarse enojado y defensivo y citar ejemplos de «aquellos alcohólicos
vagos» que deberían ser criticados. Puede necesitar más de una entrevis­
ta para lograr que lo admita y tenga conciencia de su enfermedad.
Incluso cuando un paciente admita que es un alcohólico y le asegure
que está resuelto a no beber, espere una negación secreta. Traduzca esta
«cooperación» en su sentido real:

Usted espera que yo admita que tengo un problema de alcohol. Estoy

dispuesto a admitirlo, no porque piense que tiene razón, sino porque usted
no sabe de mí. Cuando le digo que quiero parar de beber, lo que quiero es
«sacármelo de encima». Digo «Pararé de beber» para que me deje en paz, y
ocultaré mi ingesta muy bien para que la gente no lo note.

Si usted ha recogido suficientes pruebas sobre el alcoholismo del pa­

ciente, no es útil urgirle a que se comprometa hipócritamente a la doble
premisa terapéutica de admitir el alcoholism o y prometer abstinencia.
Primero tiene que estar convencido de que la ingesta está arruinando re­
almente su vida.
El paciente alcohólico es muy sensible a la pérdida de una persona de
apoyo. Si esta pérdida es inminente, utilícela para hacer ver al paciente el
daño que el alcohol le ocasiona. Aproxim adam ente el 25 % de los suici­
dios son perpetrados por abusadores de alcohol tras la pérdida de la per­
sona que les apoya (Goodwin y Guze, 1989). Si el suicidio es un indicador
de la importancia del apoyo, utilice a la persona de apoyo com o palanca
en su entrevista.

Ésta es una entrevista con Harold, un profesor de economía de 58 años.

Harold tiene una historia de dependencia grave de alcohol, su esposa ha
amenazado con el divorcio y el decano le ha notificado que podría perder su
posición sí no frena su ingesta. Después de estas advertencias — de acuerdo
con su esposa— el paciente ha cesado de beber durante el último año.
Después de que su esposa volviese a casa tras 2 semanas de vacaciones sin
su m irid o y lo encontrase en un estado «lamentable», fue derivado para tra­
tamiento con electroshock por síntomas graves de depresión.
El pacienta estaba descalzo sentado en la cama. Se hallaba despeinado,
sin afeitar y el olor de su cuerpo inundaba la habitación.

1. E: Hola. El Dr. A. me pidió que hablara con usted, [el Dr. A. está a cargo del tra­
tamiento del paciente]
Pa: Hola, [el paciente evita el contacto visual y se mira las manos. Está sudando.
Su cara está algo hinchada y manchada con un edema periférico leve. Sus m a­
nos tiemblafi] ,
 \

360 , ÜSM-IV-TR, La entrevista clínica

2. E-. ¿Le dijo e\ Dr. A. que vendría a hablar con usted?

Pa: Creo... que lo hizo.
3. E: ¿Recuerda qué le dijo?
Pa: ¿Me dijo qué?
4. E: ¿Sobre por qué yo debería verlo?
Pa: No lo sé. Quizás algo sobre el tratamiento para la depresión, [no hay aumen­
té de la latencia de respuesta]
5. E: ¿Cuándo le habló sobre esto?
Pa: ¿No se lo dijo? Usted debe saberlo. ¿No es usted un doctor? ¿Por qué me hace
todas estas preguntas estúpidas?
6. E: Bueno, es importante para mi saber si recuerda las cosas.
Pa: No pasa nada con mi memoria. Sólo estoy enfermo.¿Puede vereso? ¿Tengo
que decirle lo que me pasa? Usted debería saberlo,[comienza a temblar]
7. E: Debe sentirse terriblemente. Su aspecto me dice que se siente m al y también
su manera de hablar.
Pa: ¿Qué quiere decir?
8. E: Parece que le molesta hablar conmigo.
Pa: No, está bien.
9. E: Parece estar irritable.
Pa: No es por usted. Es que todo me funciona mal. Sentado aquí. Nadie hace
nada. Nadie se ocupa de nada en todo este condenado hospital.
10. E: Se debe sentir realmente mal.
Pa: No es una broma. No necesito ninguna bufonada, [ruborizado]
11. E: Déjeme darle algo que calmará sus nervios.
Pa: ¿Qué quiere darme?
12. E: Un poco de Librium® y unas vitaminas, [el médico llama a la enfermera y da
la orden para Librium®, 50 mg orales, y tiamina, 100 mg. Toma el pulso al pa­
ciente. Es 108] Cuando se tome la m edicación le será más fácil hablar conm i­
go. ¿Quiere que vuelva dentro de un rato?
Pa: No, está bien. No hay ninguna diferencia. Déjelo así.

Relación. Las preguntas aparentemente periféricas (que el médico

que le lleva ha concertado la visita de consulta, Pr 1-4) irritan al paciente
(R 5 y 6). Luego el entrevistador cambia a un discurso que expresa em pa­
tia con el sufrim iento del paciente (Pr 7-12) para obtener su cooperación.
El paciente se vuelve menos irritable y m ás afable.

Técnica. Las preguntas abiertas valoran la memoria reciente. El pa­

ciente es evasivo y se resiste a esta línea de preguntas que tratan de ase­
gurar la relación (v. más arriba).

Estado m ental. La apariencia y mala higiene del paciente sugieren

tanto una depresión mayor; grave, como — con los antecedentes de de­
pendencia de alcohol— un estado de abstinencia. El aumento de la fre­
cuencia del pulso, la sudoración, los resoplidos y la fluidez del discurso
apoyan la abstinencia de alcohol. El rechazo irritado del paciente a con­
testar a las preguntas que valoran su m emoria reciente refuerza esta im ­
presión. Por lo tanto el entrevistador indica clordiazepóxido (Librium®)
para tratar la abstinencia y tiamina (vitam ina B,) para prevenir el síndro­
me de Wernicke, una deficiencia de vitamina B,.
 D iagnóstico. La combinación d el estado mental con ia historia su­
giere fuertem ente una abstinencia de alcohol. Durante ese estado es difí­
cil valorar una depresión subyacente.

13. E: ¿Cuándo ingresó?

Pa: Debe de haber sido anteayer.
14. E: ¿Sabe a qué hora?
Pa: Debe de haber sido por la tarde, [el informe dice que ingresó el día anterior
por ¡a mañana]
15. E: ¿Por q u é ingresó?
Pa: Mi esposa y su hermana me trajeron. Debían de pensar que estaba enfermo. Me
siento enfermo del estómago y sólo puedo estar sentado. No había ido a traba­
jar durante algún tiempo. Ellas volvieron de un viaje. Luego me trajeron aquí.
16. E: ¿Cómo durmió esta noche?
Pa: Estaba agotado, pero no podía dormir. M e movía. Tuve que levantarme varias
veces durante la noche a beber. Bebí mucha agua.
17. E: ¿Sólo la última noche?
Pa: Puede ser que las noches anteriores también.
18. E: ¿Cuándo se levantó'por la mañana?
Pa: Oh, las enfermeras me levantaron de la cama y desayuné. Pero no tenía ham­
bre. Sólo tomé café.
19. E: ¿Cuánto café tomó?
Pa: ¿Quiere decir hoy?
20. E: Sí.
Pa: O ch o o diez tazas. No ío sé. [la enfermera ¡e d a el Libriu m a 50 m g y agua. El
paciente toma el Librium® sin hacer comentarios y lo traga con el agua. Luego
comienza a bajarse los pantalones para el pinchazo]
21. E: ¿Qué está haciendo?
Pa: ¿No quiere darme un pinchazo?
22. E: Sí. Le veo tembloroso. Pero ¿no quiere saber por qué le estoy dando esto?
Pa: Usted hace lo que tiene que hacer en este hospital. ¿Cuál es el sentido de su
pregunta?
23. E: Bueno, entonces déjeme explicarle. Leí en su informe que tenía un problema
con el alcohol. Pienso que estaba bebiendo otra vez y que es difícil para usted
salir de esta situación. Ése es el motivo por el que le doy el Librium®.
Pa: ¿Qué le hace pensar eso? No he vuelto a beber. Lo he dejado.

R elación y técnica. El entrevistador utiliza la mejoría de la relación

para explorar síntom as de abstinencia de alcohol de una forma restringi­
da con el fin de preparar al paciente para preguntas más directas sobre su
ingesta, que com ienzan en la Pr 23.

Estado m ental. El paciente tiene algunas alteraciones leves en la m e­

moria reciente y sufre insomnio. No está interesado en el tratamiento y
niega la ingesta.

24. E: ¿Quiere decir que no había bebido nada recientemente?

Pa: Lo dejé en m ay o, el 18 de mayo exactamente.
25. E: ¿Quiere decir que su última ingesta fue entonces?
Pa: Sí, cuando Éui al hospital.
26. E: ¿Qué pasó cuando salió?
„ t(362 DSM JV-TR La ent evista clínica

Pa:Estuve bien todo el verano. Pero no me sentía muy bien cuando comenzó el
semestre.
27. E: ¿Qué pasó?
Pa: Bueno, me fui cuesta abajo poco a poco. Mi esposa piensa que me volví a de­
primir.
28. E: Bien. ¿Qué piensa usted?
Pa: Cíeo que puede estar en lo cierto.
29. E: Entonces, cuando se siente deprimido, ¿vuelve abeber?
Pa: No podía dormir.
30. E: ¿Le ayuda a dorm ir el alcohol?
Pa: Sí lo hacía en el pasado.
31. E: ¿Le ayudó esta vez?
Pa: Yo trato de no beber nunca más.
32. E: ¿Quiere decir disminuir lentamente?
Pa: Mi esposa me dijo que me dejaría si comenzaba otra vez.
33. E: Entonces ¿le asusta que ella le vaya a dejar?
Pa: También puedo perder mi trabajo. Me pueden echar.
34. E: Bien. ¿Qué hace cuando necesita un trago durante el día o cuando no puede
dormir?
Pa: Trato de no volver a hacerlo.
35. E: Bien. ¿Y si eso no funciona?
Pa: Algunas veces me voy a mi estudio y duermo allí.
36. E: ¿En su estudio?
Pa: Sí.
37. E: Entonces ¿se escapa a su estudio? ¿Es allí donde tiene su reserva?
Pa: ¿Qué quiere decir?
38. E: Bueno, me dijo que podía perder su trabajo si le encuentran bebiendo otra vez
y que su esposa lo dejaría. Luego no tiene opción. Lo tiene que ocultar.
Pa: Bueno, duermo en el estudio, así mi esposa no puede olerlo. Tuve que cam­
biar a vodka. Me dijeron que olía menos. Pero sólo bebo cuando no puedo
dormir, cuando lo necesito para mis nervios.

R elación. El entrevistador se interesa por el estado mental de Harold

durante el último año y muestra empatia en la preocupación de que el pa­
ciente puede perder a su esposa y su trabajo si le encuentran bebiendo
otra vez. Esta preocupación le ayuda a mantener la relación.

T écnica. El entrevistador vacila entre recoger la historia reciente de

consum o aum entado de alcohol y expresar su interés por la preocupación
del paciente (v. Relación). Esta estrategia conduce a que el paciente hable
y admita poco a poco su vuelta a la bebida.

Estado m ental. La negación del paciente desaparece.

D iagnóstico. El entrevistador entra en detalles de su historia recien­

te de abuso y dependencia de alcohol.

39. E: Mmm.
Pa: ¿Usted realmente no me cree, no?
40. E: Bueno, estoy tratando de entenderle. Sé que una vez que comienza a beber,
nerpsitn más v máq nnrn nup funcione Y usted me diío nue había comenzado
 otra vez cuando comenzó el semestre en agosto. Ahora estamos en enero.
Usted volvió a las andadas y ahora necesita mucho más.
Pa: Usted es peor que mi esposa. Le puede preguntar a ella. No ha dicho nada
acerca de beber más. Ella no ha hablado aún con el decano. Nadie ha dicho
nada acerca de mi ingesta.
41. E: Entonces ¿cuál es su principal problema?
Pa: La depresión. M e siento fatal.
42: E: Ya lo sé. Pero me preocupa que no lo atendamos bien por no cuidar su pro­
blema con el alcohol.
Pa: Realmente ya no tengo ese problema.
43. E: Bueno, me dijo que estaba escondiendo sus bebidas ahora.¿Qué hace cuando
está en el trabajo y sus nervios ie incomodan y se siente tembloroso y no pue­
de concentrarse?
Pa: Le dije que me deprimía.
44. E: Lo sé, pero cuando toma un trago por latardey se siente fatal por la mañana
¿qué hace?
Pa: Sólo tomo café.
45. E: De acuerdo, pero ¿y si no funciona? ¿Tiene algo en su oficina para una emer­
gencia?
Pa: No estoy loco. No quiero perder mi trabajo. ¿Que piensa que ocurriría si en­
cuentran algo?
46. E: ¿Qué hace entonces?
Pa: [silencio]
47. E: Puedo ayudarle mejor si me dice la verdad. Mientras tanto, déjeme ponerle ¡a
inyección, [le pone la inyección de vitamina] Si no me lo quiere decir, ¿por q u é
no habla con el Dr. A. acerca de esto?
Pa: No necesito nada sobre el alcohol en mi informe.
48. E: No quiero escribir nada en su informe. Sólo quiero hablarle al Dr. A. y reco­
mendarle que lo desintoxiquemos. En pocos días me gustaría verlo otea v ez y
ver cuánto queda de su depresión.
Pa: Usted realmente no me cree.
49. E: Sé q u e s e encuentra bajo una gran presión, que está asustado ante la posibili­
dad de perder a su mujer y su trabajo, y yo no quiero que pierda nada. Quiero
ayudarle en lo que pueda.
Pa: Todos ustedes dicen lo mismo. Pero nadie entiende cómo me siento realmen­
te. Nadie entiénd ala presión bajo la que estoy.
50. E: Sé que está bajo una gran presión...
Pa: Si mi esposa me ve bebiendo, exagera y piensa que soy un alcohólico. Y é s a es
la única razón por la que lo oculto. Ella no ha dicho nunca nada más,
51. E: Lo sé. Leí la nota de admisión y hablé con el Dr. A. Su mujer no mencionó el
alcohol cuando usted ingresó en el hospital esta vez.
Pa: ¿Entonces no la cree?
52. E: No he hablado con ella directamente.
Pa: ¿Por qué no la llama? Ella le dirá que no lo he tocado.
53. E: Oh, eso lo creo.
Pa: ¿Por qué eso?
54. E: Pienso que hay buenas razones para que ella me diga eso.
Pa: ¿Por qué? ¿Usted piensa que io he ocultado bien?
55. E: Puede ser. Pero quizás eso no es todo.
Pa: ¿Qué quiere decir?
56. E: Pienso que élla no desea que también pierda su trabajo. ¿Qué iba hacer si us­
ted no tuviera trabajo?
Pa: ¿Por qué me trajo aquí?
364, DSM-IV-TR U eirt a i ste elfo ca

57. E: Bien, creo que su esposa notó su estado. Quiere alguna ayuda para usted sin
nombrar el problema de la «bebida». Si usted no confía en mí, no hay razón
alguna para que hablemos... Aunque...
Pa: Aunque ¿qué?
58. E: Que puedo cuidar mejor sus intereses que usted. Usted no gana nada ocul­
tando su problema a su médico sí realmente quiere ayuda.
Pa: Entonces ¿qu é m ás quiere saber?

R elación. El entrevistador no le juzga y expresa repetidamente que

quiere ayudarle.

T écn ica. El entrevistador no confronta ni interpreta los intentos de

Harold de utilizar a su esposa como coartada para su pretendida absti­
nencia. También desvía los intentos del paciente por infravalorar su in­
gesta y sigue en detalle la historia de ingesta reciente; así agota su ne­
gación.

59. E: Quiero saber qué hace en el trabajo cuando necesita algo para sus nervios.
Pa: Usted vuelve sobre eso otra vez.
60. E: Si me dice eso, podemos darlo por bueno.
Pa: Le dije que estaba bajo.
61. E: Sí, estaba bajo, y entonces trata de controlarlo lo mejor posible y de ocultarlo
mejor. ¿Cómo ocultaba su material durante el día?
Pa: Oh, justo unos días antes de entrar, tenía una botella acabada. Después com ­
pré otra y no quería llevarla a casa. Entonces la acabé sentado en el coche.
62. E: ¿Quiere decir toda, sentado en su coche de manera que nadie podía verlo?
Pa: Por supuesto que no. La puse donde se guarda la rueda de repuesto y la en­
volví con un trapo.
63. E: Entonces guarda el material en el despacho y en el coche.
Pa: En realidad no. Mi esposa entra a menudo en el despacho. No hay muchas ha­
bitaciones para esconder algo.
64. E: Cuando usted bebía mucho, en el pasado ¿dónde lo escondía?
Pa: ¿Entonces? Tenía una colección completa en el sótano.
65. E: ¿Quiere decir que ya no hay nada?
Pa: Oh, no, todavía está allí. Pero no lo tengo que tocar.
66. E: Entiendo cómo se siente y-la presión a la que se encuentra sometido. Hablaré
con el Dr. A., pienso que le dejaremos descansar y comer bien durante unos
días. Luego veremos cómo ,va su depresión. Le daré mis recomendaciones al
Dr. A.

R elación. La táctica de extraer la historia del alcohol poco a poco

previene la ruptura de la relación. Aunque el entrevistador no es acepta­
do como un aliado durante esta primera entrevista, tiene que ^sentar las
bases de trabajo para una alianza futura. La tarea es conseguir una intros­
pección com pleta del paciente sobre su problema con la bebida. C on m u­
chos adictos al alcohol o a las drogas éste es un objetivo a largo plazo más
que a corto plazo, que requiere una terapia prolongada, a menudo m arca­
da por recaídas.
 Trastornos específicos

La persecución activa del entrevistador sobre la historia alcohólica lo

coloca er\un papel de autoridad, que abandonará cuando el paciente ten­
ga introspección y acepte la abstinencia como objetivo.

v
Técnica. La tarea del entrevistador es tratar los mecanismos de nega­
ción. En esta entrevista la negación total de la ingesta fue reemplazada por
la admisión de una pequeña ingesta, ocasionalmente, cuando se encontra­
ba apremiado. Obviam ente, el estado de abstinencia del paciente contradi­
ce esta afirmación. Por lo tanto, es un proceso largo romper esta defensa.

Estado m ental y diagnóstico. En lo que concierne a la hospitalización

actual, el diagnóstico diferencial incluye abuso de alcohol y trastorno de­
presivo mayor. A pesar de la negación del paciente sobre la ingesta, el en­
trevistador asume que el paciente bebía mucho («No tenía que ir a trabajar
por una temporada») durante la ausencia de su esposa, pero cesó de beber
a su vuelta para evitar conflictos conyugales. Esto le condujo a su «desola­
do estado». Las características esenciales de la abstinencia de alcohol son
visibles: náuseas («Me sentí enfermo del estómago»), temblor, hiperactivi-
dad autonómica («sudoración, taquicardia»), malestar físico, estado de áni­
mo depresivo, irritabilidad, ansiedad y sueño intermitente y alterado.
Mostraba deshidratación y boca seca («Bebí mucha agua»). Admite haber
ocultado alcohol en su casa y en su coche para utilizarlo en el trabajo.
El alcohólico intoxicado tiene a menudo un síndrome amnésico agudo,
que puede haber sido responsable de la incapacidad de Harold para re­
cordar el día de su ingreso.

■ Diagnóstico

Diagnóstico DSM-IV-TR: F10.2x Dependencia de alcohol [303.90]

y F10.3 Abstinencia de alcohol [291.81]

Esta entrevista solamente intentó m ostrar una forma de tratar la nega­

MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

ción de un alcohólico. N o valoró otros trastornos relacionados o no con el

alcohol. Este diagnóstico diferencial habitualm ente no presenta dificultad
y se puede aplicar el formato de una entrevista estándar.

3. HIPERACTIVIDAD IRRITABLE EN EL TRASTORNO

BIPOLAR

La falta de introspección, control y orientación hacia un objetivo, ju n­

to con una impulsividad acusada, conducen a una hiperactividad irritable
que interfiere con la entrevista del paciente con trastorno bipolar, episodio
maníaco. Esta falta de introspección ha de prevenirle de utilizar argu­
mentos racionales y de confrontarlo con su estado de ánimo alterado.
M anéjelo como un explosivo im predecible, listo para salir disparado en
cualquier momento.
La falta de introspección lo hace distraíble. Un ruido al azar en el co­
rredor ptfede atraer su atención. Se puede ver estim ulado a un monólogo
excesivo por la apariencia del doctor en general o por cómo cruza las pier­
nas, para com entar algo a continuación sobre su bien cuidada barba.
Puede pasar de cumplidos a irreverencias. No se centra en ningún tema.
Su pensam iento es impredecible y errático.
La elevada im pulsividad y la desinhibición hacen que el paciente m a­
níaco hable, grite, discuta, blasfem e, vocifere o cante. Cegado por la ener­
gía, se siente enfadado, feliz o excitado, pero justificado sobre todo en la
insistencia de conseguir todo en el momento. Cualquiera que se oponga a
él es su enem igo. Tiene un vago sentim iento de que las cosas no siguen su
camino. Esto lo marca. El maníaco no puede darse cuenta de que su enor­
me dispersión perturba, asusta o divierte a los presentes. No tiene intros­
pección sobre cómo afecta a los demás.

•>

¿Cómo entrevistar a estos pacientes?

El m ejor enfoque es hacer que su energía trabaje a favor. Escuche sus
puntos de vista, identifiqúese con sus objetivos y aparente adoptarlos. Si
usted le ayuda a seguir sus objetivos, su estado de ánim o perm anecerá en
estado de elación. Si usted se opone a él, puede provocar su cólerfc y hos­
tilidad e im pedir el cumplimiento terapéutico. Si quiere dejar el hospital,
le puede decir que lo quiere fuera rápidamente, pero para siempre. Si le
quiere hablar en ese momento, usted quería hablar con él hace ya una
hora. En resumen, usted está de acuerdo con él y le da apoyo en vez de
volverse un obstáculo para sus objetivos, contradecirlo, llam arlo al orden
y contrariarlo.

¿Cómo recoger los datos para realizar

el diagnóstico?
El paciente con trastorno bipolar, episodio maníaco, tiene escasa intros­
pección sobre sus sentimientos, pero está seguro de sus acciones. Sabe que
está durmiendo menos, puede discutir y darse cuenta de que los otros le han
llevado al psiquiatra. Incluso después de la remisión es típico que este pa­
ciente hable acerca de sus episodios maníacos pasados en términos de cam­
bios de comportamiento (y no del estado de ánimo). Rara vez se da cuenta
n i- p n iP r H a n t iP cfpn fp n < ;p Q p n f í a a n n r m a l m p n f p arp J p ra H n o p i ifn ri rr v
 IB
Trastornos específicos 367 ^ * c .

«Escribí muchas cartas, gasté m u ch o m ás dinero del que tenía, hice che­
ques falsos, me inscribí en tres gimnasios al mismo tiempo, gasté 6.000 dóla­
res en cerámicas para la casa, rompí con mi novia, contraté a una enfermera,
una secretaria y una bailarina go-go; las demás personas me decían que ca­
llara, pero yo tenía que hablar más, realmente no se cómo me sentía, razo­
naba o pensaba. No me sentía enfermo o fuera de control.»

Deje que el paciente describa sus com portam ientos, pero no e s p e r e

que admita que algo malo le ocu rre. El s e siente m ejor que n unca. U tilice
su distraibilidad para redirigirlo cuando llegue a un punto muerto. No ar­
gum ente y no trate de persuadirle: distráigale.
En el siguiente ejemplo el paciente insiste en ser dado de alta (im pul­
sividad). El entrevistador se pone de acuerdo con él, pero le hace saber re­
petidamente que sólo puede ser dado de alta si cum ple ciertas condicio­
nes. Le puede decir que quiere hacer mucho más por él que conseguir el
alta: no quiere que sea ingresado otra vez, Le recuerda que ha tenido que
reingresar antes cuando recayó prematuramente. Si el. paciente recuerda
un ataque de cólera en contra de la policía o los amigos que él cree que lo
traicionarían o que el doctor le jugó sucio, el entrevistador estará de acuer­
do con él & insistirá en que esto no volverá a pasar. Le dice:

«Q u iero ayudarle a entenderse mejor con los demás y a no ser su saco

de boxeo. Vea usted: gritaba, chillaba y los empujaba e incluso golpeó a uno
de ellos. Este es el motivo por el que lo trajeron al hospital. ¡Quiero ayudar­
lo, pero no tiene que gritar, chillar ni golpear! Entonces aquellas personas no
querrán molestarlo nunca más.»

Una descripción como «Usted chillaba, pateaba y gritaba» es — com o

mencionamos antes— m ejor que una introspección c o m o «Usted se sentía
inquieto, enfadado y excitado, tuvimos que calm arlo», porque el paciente
no experimentaba intranquilidad, enfado y excitación, Pero él recuerda
que gritaba y pateaba.

Clayton, un paciente blanco, de 38 años, casado, fue transferido a la

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

guardia psiquiátrica desde otro hospital donde había dado un puñetazo al

doctor. Sus manos y pies estaban esposados a una camilla. En el informe que
traía fue diagnosticado como esquizofrénico. Se m encionaban «comporta­
mientos absurdos» e «ideas delirantes paranoides», pero se omitieron des­
cripciones precisas del comportamiento del paciente.

■ Establecer la relación
1. E: ¿Q ué le ocurrió?
Pa: [silencio, mirada rabiosa, respiración fuerte]
2. E: ¿Qué pasó? ¿Por qué está usted atado?
Pa: Suélteme. Déjeme salir de aquí. No le estoy hablando a usted. Sólo déjeme sa­
lir. Dios rya tolerará esto. Yo quiero ayudar a la humanidad, dejarlos a todos
libres, somos criaturas libres, somos iguales ante Dios. Dios quiere liberar a las
368 DSM-IV-TR. La entrevista clínica

criaturas, somos iguales ante Dios. Dios verá esto. Ver es creer. ¡Yo veo! ¡Ya
veo! Déjeme ir. Ahora, ahora, ahora. Ahora es ahora y ahora es siempre. Ahora
no es nunca, [forcejeando con sus ligaduras]
3. E: No quiero tenerle aquí. Yo también quiero que se vaya, después de que cese
de gritar, chillar y patear. *
Pa: ¡Écheme fuera! ¡Quíteme las esposas, quítemelas! ¡Puta! [gritando]
4. E: Quiero quitárselas también. Pero no quiero tener que ponérselas otra vez.
Cuando deje de gritar, se las quitaremos.
Pa: ¡Entonces quítemelas!, ¡quítemelas!
5. E: Se las quitaré si no tengo que volver a ponérselas.
Pa: ¡Quiero que me las quite!
6. E: También yo. ¿Entiende? Usted podrá irse cuando hable callad am en te. Quiero
saber por qué le pusieron las esposas. *
Pa: No quiero hablar con usted, mujer, quiero irme.
7. E: De acuerdo, le dejaré ir. Pero dígame, ¿por qué se las pusieron en é lit r o hos­
pital?
Pa: Le golpeé. Le di un golpe a ese doctor, porque me dijo que no podría salir. Él
no podía hacerlo, no podía hacerlo, no podía hacerlo.
8. E: Usted quiere salir. Pero está gritando mucho. Usted chilla, no habla.
Pa: [voz más baja] Puedo hablar. Quíteme las esposas, [retorciéndose]
9. E: Quiero quitárselas, pero no quiero tener que volver a ponérselas. Quiero estar
segura de que no golpeará a nadie.
Pa: Entonces hágalo.
10. E: De acuerdo, pero primero tengo que ayudarle a hablar más calmado.
Pa: ¿Calmarme? Estoy atado. Es lo que me hace gritar.
11. E: Le pondré una inyección y así podremos sacar las esposas,y así, sin gritar ni
chillar, podrá hablarme.
Pa: No necesito ninguna inyección, nadie necesita inyecciones. Estoy clavado en la
cruz. El hijo de Dios fue clavado en una cruz, Jesús fue nuestro salvador.
12. E: Quiero sacarle de la cruz. Déjeme ayudarle. Aquí está la inyección; así podrá
salir de la cruz.
Pa: De acuerdo, apúrese. Quiero salir, [la entrevistadora le pone una inyección de
50 mg de clorpromazina i.m. sin objeción del paciente]

R elación. La entrevistadora establece la relación con Clayton acor­

dando con él que le quitará las ataduras. Puesto que el paciente no tiene
introspección sobre la excitabilidad como síntoma de un trastorno, la en­
trevistadora no expresa empatia con el estado de excitación del paciente.
A este respecto, la estrategia seguida con el paciente irritable se desvía de
la segunda etapa descrita en el capítulo 2: Relación. Declaraciones como
«Debe ser horroroso estar atado con correas» pueden sonar sarcásticas al
paciente y provocar su hostilidad más que incitar a la relación.

T écnica. La entrevistadora está de acuerdo con los objetivos del pa­

ciente, pero pone la condición de que tiene que cesar de gritar primero.
No presenta esta condición como una restricción, sino com o un seguro de
que el paciente no tendrá que volver a ser atado. Evita hablar del estado
mental del paciente, del que él no tiene conciencia, pero hace notar su
com portamiento, que el paciente puede reconocer aunque, a diferencia de
la entrevistadora, lo percibe como justificado.
 Estado m ental. El paciente está alerta y muestra una excitación hos­
til con fuga de ideas y perseveración temática sobre el objetivo de ser de­
satado.

D iagnóstico. Tienen que ser considerados todos ios trastornos aso­

ciados con un estado de excitación, como:

• Demencia debida a enfermedad médica.

• Intoxicación con PCP, cocaína, anfetaminas.
• Delirium inducido por sustancias o debido a una enfermedad médica
general.
• Trastorno bipolar I, episodio más reciente maníaco.
• Esquizofrenia, tipo paranoide.
• Trastorno esquizofreniforme.
• Trastorno esquizoafectivo tipo bipolar.

■ Descartar demencia y delirium

13. E: ¿C ian d o irtgresó?
Pa: Hace mucho tiempo. Hace dos amaneceres,
14. E: ¿Un domingo?
Pa: [risas] Era martes, chati, no un domingo soleado. Dos días atrás era martes,
porque hoy es jueves.
15. E: ¿De qué mes? *-
Pa: ¿De qué mes, de qué mes? No soy estúpido. Déjeme solo.
16. E: Me iré, pero dígame el mes primero. Me dio el día.
Pa: No le di nada. Le doy todo. Dar, dar, dar. Dios da y quita.
17. E; ¿El mes?
Pa: ¡El mes, mes, mes! ¿Qué mes es? Julio no, ni septiembre. Pero el mes está en
el medio, que yo recuerde, [con precisión]
18. E: ¿Cuándo comenzó a estar tan inquieto?
Pa: No podía dormir. Dios quería que predicara. Yo quería predicar, [fija la mira­
da en la doctora] Usted también está atada. ¿Ha tenido que atar tubos?
19. E: ¿Cuándo comenzó a predicar?
Pa: Hace una semana y media. Estaba ayudando a todos. Estaba ayudando a la
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delilo.

humanidad, pero ellos me cogieron, Los soldados de Poncio Pilatos me co­

gieron.
20. E: ¿Había predicado antes?
Pa: Hace dos años. Estuve en el hospital. Me dijeron que me habían cogido por­
que era un esquizofrénico o algo por el estilo. Gasté todo mi dinero en un in­
vento. Hice cuellos y puños de imitación. Tráigame esos puños, [la entrevista-
dora da la orden de traer los puños]

Relación. La entrevistadora parece com prom eterse en una corta con­

versación y obtiene cooperación.

Técnica. lia entrevistadora explora y examina la m em oria reciente,

una técnica descrita como parte del examen mental.
 1
370 DSM-IV-TJ?. La entrevista clínica

Examen m ental. Clayton está orientado con la memoria reciente in­

tacta. Intenta hacer rimas y juegos de palabras y persevera en palabras
como «mes». El contenido de su pensamiento muestra una preocupación
religiosa. La inversión en un invento donde perdió todo su dinero m ues­
tra una mala capacidad de juicio.

D iagnóstico. Las respuestas de Clayton excluyen una dem encia o un

delirium y sugieren un trastorno psiquiátrico recurrente, más probable-
mente un trastorno bipolar y menos probablemente una intoxicación pe­
riódica por drogas.

■ Descartar abuso de sustancias

21. E: Paseemos por aquí. Déjeme mostrarle el lugar. Vamos.
Pa: Doctora, usted es astuta. Hagamos todo el camino.
22. E: Sí. Recorreremos todo. Quiero saber más sobre usted. Dígame, cuando predi­
ca, ¿toma alguna droga?
Pa: Nunca tomo drogas. Nunca tomé lo que los doctores me daban. Quiero estar
limpio. No quiero estar drogado. Droguidrogui. [comienza a bailar y cantar]
Droguidrogui.
23. E: ¿Bebe usted?
Pa: No necesito beber. Me puedo sentir bien sin ellas. Me siento muy bien, muy
bien, muy bien, [risitas y carcajadas]
24. E: ¿Qué hacía antes de ingresar aquí?
Pa: Trabajaba como sastre. Hacía buen dinero. Pero puedo hacerlo mejor.
25. E: ¿Qué quiere hacer cuando salga de aquí?
Pa: Quiero ayudar a la humanidad con mis inventos. Nadie tendrá que volver a
comprar una camisa. Sólo tendrán que usar cuellos y puños.

R elación. La entrevistadora se ofrece a caminar un rato con el pa­

ciente para darle la oportunidad de aliviar su inquietud, lo que el pacien­
te aprecia.

Técnica. La entrevistadora exam ina síntom as"de forma directa. Un

abordaje más abierto tal vez habría sido menos productivo, porque
Clayton está-distraíble y tiene fuga de ideas.

Estado m ental. El paciente continúa mostrando fuga de ideas con

juegos de palabras. Después de quitarle las esposas el hum or irritable fue
reemplazado por euforia, lo que dem uestra una labilidad del estado de
ánimo, dependiente de la situación. El contenido del pensamiento m ues­
tra ideas de grandeza. Los planes futuros revelan una pobre capacidad de
juicio.

D iagnóstico. Todo lo anterior excluye el diagnóstico de intoxicación

por sustancias o trastorno del estado de ánimo inducido por sustancias y
sustenta el de trastorno bipolar, episodio maníaco.
■ Confirmar el trastorno bipolar
26. E: Usted tiene grandes planes. ¿Alguna vez se ha sentido desanimado, alguna
vez se ha sentido bajo?
Pa: ¿Me he sentido bajo, bajo, bajo? ¿Hundido en el fondo? Oh, sí. Primero traba­
jaba en mi invento y luego me deprimí mucho, estaba en la cama todo el tiem­
po, no quería moverme, me sentía muy mal. [comienza a llorar]
27. E: Está bien. Ahora no se siente mal.

D iagnóstico. La Pr 26 confirma el trastorno bipolar I. En este punto

se puede obtener el resto de la historia siguiendo el formato estándar de
entrevista.

■ Diagnóstico
D iagnóstico D SM -IV -TR : F31.1 Trastorno bipolar I, episodio m ás re­
ciente m aníaco, grave sin síntom as psicóticos [296.43].

4. SUSPICACIA EN EL TRASTORNO DELIRANTE

El paciente con ideas delirantes de persecución experimenta los acon­

tecimientos vitales y lo que ocurre cada día como dirigido en contra suya.
Sospecha que es perseguido por su «conocimiento especial», «clarividen­
cia» o «talento».
Hay dos dificultades para entrevistar al paciente con ideas delirantes
de persecución. En primer lugar, el paciente puede sospechar de usted a
causa de cualquiera de sus observaciones, gestos o expresión facial, que
pueden desencadenar sentimientos de ser perseguido. El paciente puede
estar convencido de que usted se com unica y colabora con sus enem igos
o que usted es miembro de una hermandad secreta que está dispuesta a
hacerle d^ño. Si decide que usted forma parte de «ellos», se puede volver
temeroso u hostil y dejar de cooperar. El paciente paranoide tal vez no se
queje abiertamente del com plot contra él y oculte sus sospechas para no
alertarlo sobre lo que él sabe de usted.
En segundo lugar, teme que usted piense que está loco. Por lo tanto,
puede ser cauteloso y retener información. Esto se refleja en su interacción
con usted. Lo controla de cerca con sus ojos, dando respuestas cortas, va­
gas y evasivas, con hostilidad subyacente, o replica con contrapreguntas.

¿Cómo entrevistar a este paciente?

La estrategia básica para entrevistar a estos pacientes no consiste en
m anejar sus ideas persecutorias como algo extraño, sino en com partir el
“372 DSM-IV-TR La entrevista clínica

sufrimiento que estas ideas le causan, sim patizando con su estado mental.
Trate sus interpretaciones delirantes como si fueran verdaderas. Abórdelo
no desde fuera, sino desde el punto de vista del paciente.
El principiante en cu en tra q u e e s una tarea difícil. Se siente más cóm o­
do con un abordaje «externo», que funciona mejor con pacientes que han
tenido idéas delirantes en el pasado, pero que ahora no están en fase agu­
da. Preguntas como:

«¿Tiene tendencia a ser suspicaz?»

«¿Se siente fácilmente acosado?»
«¿Es usted muy paranoide?»

le dejarán las m anos vacías con un paciente que está delirante. Además,
preguntas neutras como:

«En su opinión, ¿desde cuándo lo acosan sus vecinos?»

«¿Dónde más cree que ha sido tratado injustamente?»

pueden despertar su cólera y conducir a objeciones:

«Qué quiere decir "en mi opinión"? ¿Piensa que no es verdad? ¡No io

creí, sucedió realmente!»

Esta respuesta es razonable, ya que el paciente ha sufrido el escepti­

cismo, el ridículo y el rechazo por parte de su familia y amigos cuando
exagera sus sospechas. Por lo-tanto, si usted asegura al paciente que en­
tiende su punto de vista, él confiará en usted. Cuando él experimente su
empatia, se volverá más colaborador y mostrará necesidad de com partir
sus problemas con usted. Unas preguntas que tomen en serio sus sospe­
chas asegurarán su cooperación:

«¿Cómo ha sido tratado por los demás?»

«¿Alguna vez ha sido acosado, tratado injustamente o discriminado?»
«¿Ha tenido la experiencia de que las demás personas no parecen ser
como.usted?»
«¿Ha sido alguna vez sometido a humillaciones?»
«¿Quién más ha sido injusto con usted?»

Esta estrategia fracasa si el paciente se siente «traicionado» o «burla­

do» y si advierte que usted ha sim ulado estar de su parte sólo para son­
sacarle información y engañarle.
Algunos entrevistadores s e resisten a p o n e r s e de parte del paciente.
Piensan que ello consolida sus ideas delirantes y que supone una viola­
ción de su integridad profesional. Si usted tiene estos escrúpulos, recuer­
de que las ideas delirantes son creencias falsas e inamovibles que no pue­
den ser corregidas mediante argumentos lógicos y que sólo se provocaría
un antagonismo del paciente que destruiría la relación.
 Trastornos específicos-, ' 373

Las ideas delirantes de persecución, como otras, se suavizan con el tra­

tamiento neuroléptico o con el tiempo. Su intensidad puede ser valorada
según los cinco grados de conciencia de enfermedad (v. cap. 4, apartado
3: Exploración, Percepción). Ajuste su estilo de entrevista al grado de in­
trospección del paciente. Dígale al paciente que el tratamiento (m edica­
ción) se le administra para disminuir el efecto de este «acoso».
Cuando él no actúe conforme a su idea delirante, sino que solamente
hable de ella (grado IV) o se niega a hablar de ella totalmente (grado III)
o sostiene que fue cierta en el pasado, pero no ahora (grado II), m antén­
gase a la misma distancia de la idea delirante. Finalmente, cuando el pa­
ciente desecha que sus ideas delirantes pasadas fueran reales y las reco­
noce como parte de una-enfermedad (grado I), exprese el mismo punto de
vista y comente con él su naturaleza mórbida.

Ejem plos: U n paciente puede preguntar:

«¿Cree usted realmente que mis vecinos iban detrás mío o piensa que
todo está dentro de mi mente?»

Usted tiene varias opciones de respuesta. Si cree que el paciente b ási­

camente no tiene dudas sobre su idea delirante y simplemente le está exa­
minando, responda algo como:

«Lo más importante es que usted está convencido de que sus vecinos
iban detrás suyo. Y esta convicción suya es muy real para mí. Lo veo clara­
mente. Le ayudaré a tratar ello y le daré algún alivio.»

51 le parece que el paciente está com enzando a cuestionar su propia

idea delirante y está a punto de librarse de ella, puede proceder así:

«¿Qué le hace preguntarme esta cuestión? ¿Tiene alguna duda en su

mente? Me gustaría que me contara más acerca de sus dudas. ¿Siente usted
ahora de forma diferente sus experiencias pasadas?»
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Ayude entonces al paciente a aceptar la realidad y a reconocer que sus

ideas delirantes pasadas eran patológicas. Sin embargo, no pierda de vis-
ta la idea delirante desaparecida, porque a m enudo reaparece más tarde
durante el período de seguimiento. Dígale:

«No siempre es fácil decir si uno ha estado realmente equivocado o si

uno tiende a exagerar porque se siente muy dolido. Por lo tanto, me gusta­
ría que usted discutiera estos pensamientos conmigo en el momento en que
aparezcan, así ambos podremos decidir qué pensar sobre ellos.»

La siguiente entrevista fue realizada a Francés S., una mujer blanca de

52 años, en contrpl ambulatorio. Fue presentada por la asistente social, que
quería descartar un trastorno psiquiátrico. Según la asistente social, la pa-

t
374 DSM-IV TR U entrevista clínica

dente se había ido desanimando ante sus dificultades para encontrar traba­
jo como secretaria ejecutiva. Al igual que la asistente social, el médico resi­
dente no estaba seguro de si-presentaba o no un trastorno psiquiátrico. Las
quejas de la paciente habían sido vagas. Había dich otjue «las cartas estaban
contra ella» y s e h a b ía n eg ad o -a elaborarlo.

t.
1. E Sra. S., he sabido por la Dra. A. [asistente social] y el Dr B. [residente] que us­
ted tiene problemas para encontrar trabajo. Creo que se encuentra muy des­
animada por ello.
Pa Sí, parece que no trabajaré nunca más.
2. E ¿De qué vive?
Pa Tengo algunos ahorros. Me pueden durar unos 2 o 3 meses y luego estoy aca­
bada.
3. E ¿Qué hará entonces?
Pa Estaré acabada. No puedo hacer nada.
4. E Eso suena realmente mal.
Pa Bueno, es malo.
5. E Cuando dice que está acabada, ¿qué quiere decir?
Pa No lo sé. Sólo que estoy acabada.
6. E ¿Ha planeado hacer algo sobre esto?
Pa He pensado sobre esto.
7. E ¿Com o qué?
Pa Como despeñarme. Ni más ni menos que destrozarme.
8. E ¿Está usted en ese punto ahora?
Pa A hora no. Pero en dos meses lo estaré si las cosas no cambian.
9. E Eso suena muy depresivo.
Pa Bueno, lo es. H e luchado. Pero tengo la sensación de que está llegando el final.
10. E Debe de estar en su mente día y noche.
Pa Bueno, así es.

R elació n . El entrevistador tenía tres oportunidades (R 1, 4 y 10) para

expresar empatia y ganarse la confianza de la paciente.

T écn ica. La queja principal de Francés (no puede encontrar trabajo)

sugiere un problema laboral que puede ser abordado explorando por qué
se presentó el problema y qué expectativas de salida puede haber. El en­
trevistador elige explorar las expectativas de la paciente y los planes fu­
turos para tener una idea de su capacidad de juicio.

Estado m ental. Las expectativas de la paciente sobre su futuro son

negativas y su capacidad de juicio parece deteriorada, ya que el suicidio
no parece ser una solución racional.

D iagnóstico. Tienen que ser considerados loí'trastornos con rumia­

ciones o conductas suicidas (lista número l , v. cap. 6), como:

• Episodio depresivo mayor.

« Trastorno bipolar II, depresivo. . *
• Abuso de alcohol.
 Trastornos específicos 375

• Uso de otras sustancias.

• Trastorno de somatización.
• Trastorno de la personalidad por dependencia.
• Trastorno límite de la personalidad.

11. E: ¿Le afecta el sueño?

Pa: Mi sueño está bien. M e olvido de todo cuando duermo.
12. E: ¿V su apetito?
Pa: Está disminuyendo porque no tengo dinero. Pero me gusta comer.
13. E: Bueno, estoy seguro que la Dra. A. [asistente social] le puede ayudar a buscar
algún tipo de asistencia de la Seguridad Social o de la oficina de bienestar.
Pa: ¿De verdad?
14. E: Lo que realmente necesita es un trabajo.
Pa: Correcto.

Diagnóstico. El trastorno del estado de ánimo es uno de los trastor­

nos psiquiátricos más frecuentes en mujeres de mediana edad. Por lo tan­
to, el entrevistador explora síntom as vegetativos de depresión, pero se
queda con las manos vacías.

15. E: Cuénteme qué pasó en su última entrevista de trabajo.

Pa: Entré a concertar la cita y la secretaria fue realmente encantadora.. Pero tenía
la sensación de que no funcionaría.
16. E: Debe ser terrible saber ya que no funcionará y continuar siguiendo las indica­
ciones.
Pa: Sí, lo es.
17. E: ¿Cómo lo hicieron para arruinarla?
Pa: No me dieron el trabajo.
18. E: ¿Tiene alguna idea de-por qué no se lo dieron?
Pa: No. Realmente no. No lo sé.
19. E: Bueno ¿Qué siente? ¿Está pasando algo?
Pa: No lo sé. Pasa m u y a m en u d o.
20. E: ¿Quiere decir que pasa una y otra vez?
Pa: Sí.
21. E: Admiro que lo siga intentando.
Pa: Bueno, sí. Espero que algún empleador no pueda saberlo y me emplee.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin automación es un delito.

22. E: ¿Usted dice que no pueda saberlo?

Pa: Mmm.
23. E: ¿Puede hablarme de eso?
Pa: Bueno, no lo sé. Pero pienso que se hace por ordenador.
24. E: ¿Qué pasa con los ordenadores?
Pa: Bueno, están en todas partes. Si usted va en autobús, ellos ponen su nombre en
un ordenador. Cuando usted reserva un billete de avión, ponen su nombre en un
ordenador. Ellos guardan toda la información sobre usted en un ordenador.
25. E: Mmm.
Pa: Ellos tienen [con én fasis] tod o en un ordenador.
26. E: ¿Y por qué no la emplean a usted?
Pa: Porque yo sé sobre esos ordenadores... ésa es la forma de dejarme fuera.
27. E: Esto la pone en uñ aprieto. Usted sabe sobre eso, pero continúa necesitando
trabajo de ellos*
Pa: Sí.
376 3:.-D$MrlVsTR<ita-entrevista! clínica

Relación. De nuevo, el entrevistador expresa empatia con la situa­

ción de la paciente para mantener la relación (Pr 16, 21 y 27). Cuando en­
cuentra algunos pensamientos persecutorios, se pone en el lugar de la pa­
ciente y explora detalles desde ese lugar estratégico (Pr 1 7 ,1 9 , 24 y 27).

Técnica y estado mental. El entrevistador busca detalles sobre las

entrevistas de trabajo de la paciente y la hace especular sobre las razones
por las que es rechazada (v. cap. 3, apartado 1: Quejas). Ya que él expresa
com pasión por su situación, probablemente la paciente revela sus explica­
ciones delirantes sobre por qué es rechazada. De ser así, ella podía haber
sido más cautelosa, ya que los pacientes con ideas delirantes de persecu­
ción están expuestos a la incredulidad y el ridículo y aprenden a ocultar
sus creencias delirantes.

Diagnóstico. Las ideas delirantes de persecución suman a la lista de

trastornos incluidos (lista número 1, v. cap. 6):

• Demencia tipo Alzheimer, de inicio temprano, con ideas delirantes.

• Trastorno psicótico debido a enfermedad médica.
• Esquizofrenia, tipo paranoide.
• Trastorno delirante.

El entrevistador ha excluido otra opción, la p resbicia de depresión con

ideas delirantes de persecución, por la ausencia de síntomas vegetativos
propios de la depresión (v. Pr 11 y 12). ^

28. E: Usted siempre rellena un formulario y ellos lo ponen en el ordenador. Lo sa­

ben todo acerca de usted. Dígame, ¿cuándo lo notó por primera vez?
Pa Oh, eso fue cuando aún estaba en Junction City. Concerte' una cita con un em­
pleador y entré a verlo, pero no me dieron el trabajo. Ello§ ya saWan sobre mí.
29. E ¿Ésa fue la primera vez? ^
Pa Sí.
30. E Entonces todo iba bien, hasta que fue a Junction City. ¿Dónde vivía antes?
Pa Estábamos en Arizona y vivíamos en Phoenix. Entonces todavía estaba casada.
31. E ¿Pasó algo en Phoenix?
Pa No, todo fue bien.
32. E ¿Y tenía un buen trabajo en Phoenix?
Pa No, en realidad no tenía.
33. E ¿Pero encontró alguno eventualmente?
Pa No, la verdad es que no. Quizás fue en Phoenix donde comenzó todo. Eso fue
hace 18 años.
34. E Hábleme de ello.
Pa Cuando fui a Phoenix concerté una cita psra una entrevista, y cuando Uegué
el jefe todavía no estaba allí.
35. E ¿Así que estaba fuera de la oficina?
Pa Sí, y de pronto supe que algo raro estaba pasando y nunca más volví.
36. E ¿Vivía usted con su marido antes de que eso comenzara?
Pa Sí.
 v

37. E; ¿Cómo fue su matrimonio?

Pa: No muy bien. El estaba bajo la influencia de su madre.
38. E: ¿Vivía ella en Phoenix?
Pa: No, eso fue en Illinois. Antes de irnos a Phoenix vivíamos con su familia en
Illinois. **
39. E: ¿Qué pasó?
Pa: Su madre siempre estaba en contra mía. No decía nada, pero yo lo sentía. Y se
lo dije. Entonces no funcionó y mi marido y yo nos fuimos a Phoenix.
40. E: ¿Y allí fue donde comenzaron los problemas con el trabajo?
Pa: Sí. En cualquier sitio donde solicitaba un trabajo, buscaban mi nombre en el
ordenador y sabían quién era y o y que yo sabía todo acerca de los ordenado­
res. Luego se deshacían de m í no contratándome.

R elación. Puesto que el entrevistador continúa entrevistando a

Francés desde el punto de vista de ella, sin esperar que tenga introspec­
ción sobre sus creencias erróneas, mantiene una buena relación.

Técnica. El entrevistador utiliza técnicas de continuación y transi­

ción suave para explorar el com ienzo de su pensam iento delirante, y es
capaz de investigar sus ideas delirantes hasta por lo menos 18 años antes.

Estado m ental. Las ideas delirantes de persecución parecen estar

bien organizadas y son de larga evolución. Durante la conversación la pa­
ciente no muestra evidencias de trastorno formal del pensamiento. Si su
idea delirante fuera cierta, todo lo que dice sería lógico.

D iagnóstico. Este fragm ento revela su suspicacia sobre su suegra.

Además, la larga evolución de su idea delirante apoya la idea de que no
se debe a un trastorno del estado de ánimo. La persistencia de la idea de­
lirante también excluye cualquiera de los trastornos de la personalidad
mencionados antes, ya que los trastornos de la personalidad por sí m is­
mos no producen ideas delirantes ni alucinaciones.

41. E: Usted ha pasado una prueba terrible. Debe de haber sido horrible saber que
ellos no querían darle una oportunidad. ¿Alguna vez se vio afectado su esta­
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

do de ánimo por ese motivo?

Pa: Estaba enfadada, pero traté de mostrarles que no podían tumbarme.
42. E: ¿Alguna vez les oyó hablar de usted?
Pa: No, pero sabía que estaban allí.
43. E: ¿Hubo temporadas en que no la molestaran?
Pa: No, estaban allí todo el tiempo. Trataba de ignorarlo, pero parecía que no me
darían el trabajo que debían.
44. E: ¿No le contó todo esto a la Dra. B.?
Pa: Bueno, pensé que creería que soy paranoide.
45. E: ¿Es eso lo que piensa la gente?
Pa: Sí, piensan que estoy loca.
46. E: ¿Qué piensa usted?
Pa: No pienso: sé que todo es verdad y que ellos están equivocados. Sencillamente
no lo entienden. Usted es el primero que parece creerme. No me habla como
si estuviera loca.
378 DSM-IV-TR La entrevista clínica

R elación y técnica. El entrevistador utiliza una transición suave de

la Pr 40 a la Pr 41. Una vez más expresa su empatia hacia la dura prueba
de la paciente (Pr 41) para mantener la relación y evita formar parte de su
sistema delirante.

Estado m ental. El entrevistador excluye las alucinaciones auditivas y

documenta m ejor la falta de introspección por parte de la paciente.

D iagnóstico. La ausencia de alucinaciones y trastornos formales del

pensamiento perm iten al entrevistador excluir la esquizofrenia, tipo para­
noide. '*

47. E: Gracias. Estoy contento de que sienta que comprendo lo que ha tenido que pa­
sar.
Pa: ¡Ya puede decirlo! , *
48. E: Cuando está bajo un gran estrés, ¿encuentra que algún tipo de medicación o
una bebida podría ayudarla o relajarla?
Pa: ¿Por qué pregunta eso? ¿Piensa que soy una borracha? ^
49. E: No, no pienso que sea una borracha. Pero cuando las personas se sienten bajo
un estrés como el que usted ha tenido, algunas veces tratan de hacer algo: pue­
den beber un vaso de vino y sentirse relajados.
Pa: No m e gusta el alcohol.
50. E: ¿Alguna vez ha tomado otro tipo de drogas?
Pa: ¿Como cuál?
51. E: ¿De cualquier tipo y para cualquier tipo de molestia?
Pa: Quizás una aspirina para el dolor de cabeza o algo así.
52. E: ¿Alguna vez tuvo que tomar algo para mantenerse despierta?
Pa: No, tomaba una taza de té. No me gusta el café.
53. E: ¿Tuvo alguna vez problemas de peso y tomó algo?
Pa: ¿Quiere decir anfetaminas o algo así?
54. E: Por ejemplo.
Pa: No me gustan las drogas, ¿de acuerdo? Y tampoco me gustan sus preguntas.
¡No me gusta que me acusen!
55. E: Bien, ya ha tenido bastante sin que yo se lo ponga más difícil. Pero no quiero
acusarla. Si le ha parecido así, le pido disculpas.
Pa: No entiendo por qué piensa que abuso de licores o tomo estimulantes. No sé
a dónde quiere llegar.
56. E: Quizá m e podría contar por qué le incomodan esas preguntas.
Pa: Usted piensa que soy paranoide porque bebo o tomo estimulantes.
57. E: Bueno, si toma estimulantes regularmente, pueden ponerle más sensible al re­
chazo y hacerle suspicaz.
Pa: ¿Piensa usted que soy suspicaz y paranoide?
58. E: Usted dijo que los empleadores estaban en contra suya antes de conocerla, y
que la conocían a través de los ordenadores. A veces, los estimulantes hacen
sentir de esa forma.
Pa: No tomo ningún estimulante. Lo que siento es real.
59. E: Le creo. Creo que siente que es muy real todo lo que ha pasado. Creo que no
toma ninguna droga. ¡También creo que le han pasado muchas cosas y quiero
ayudarla!
Pa: ¡Entonces deje de acusarme!
 Relación. La relación se deteriora cuando el entrevistador explora el
consumo de alcohol y drogas. Las transiciones suaves no evitan que la pa­
ciente sospeche que el entrevistador interpreta sus problem as com o resul­
tado del abuso de sustancias o alcohol. Esto hace que ella advierta que él
no cree ei^sus explicaciones delirantes, lo cual suscita su cólera y su des­
confianza. La confianza del entrevistador en ella ha dem ostrado ser falsa.
Cuando ustgd olvida el grado de introspección del paciente y expresa in­
directa o directamente cualquier duda sobre su percepción, la suspicacia
del paciente con un trastorno delirante puede em erger en cualquier m o­
mento. Si fracasa como lo ha hecho el entrevistador, salve la situación, ase­
gúrele al paciente, como se muestra antes, que usted le cree, que está de
su parte y que quiere ayudarle.
Salvemos al entrevistador.
«
Un entrevistador más intuitivo habría utili-
zado el sistema delirante para explorar el abuso de alcohol y sustancias.
Repitamos la Pr 48 y siguientes:

48. E: Todos estos empleadores parecen comprobar con el ordenador. ¿Hay algo en
el registro del ordenador que la perjudique?
Pa: Debe de haberlo. Por otro lado, ¿por qué no querían darme trabajo?
49. E: ¿Tiene alguna idea de por qué podría ser?
Pa: No. Pero quizás algo sobre mi conocimiento de los ordenadores... que yo no
puedo engañar... que yo puedo ser peligrosa para ellos.
50. E: ¿Podría ser algo más? ¿Algo malo que la difame? ¿Algo como negociar con
drogas o cocaína, o tomarlas, o quizás beber alcohol en secreto?
Pa: No podrían hacer eso. Sería una mentira. Rara vez tomo una aspirina y no
puedo aguantar ningún licor.
51. E: ¿Hay alguna posibilidad de que pudieran haber obtenido algún tipo de suge­
rencia al verla beber un vaso de vino o comprar pastillas para adelgazar?
Pa: No tiene sentido. De ninguna manera. Nadie podría creer eso de mí. No tomo
nada.

Se encuentra usted ante un dilema ético. A ceptar una idea delirante

com o si fuera realidad es una cosa y utilizarlo con propósitos diagnósti­
cos es otra. Si eso beneficia a la paciente sin ninguna posibilidad de per­
judicarla, uno puede utilizar su pensamiento delirante para obtener infor­
m ación clínicamente útil. Por otra parte, usted puede discutir el problema
con el comité de ética médica.

Estado m ental. La sección original Pr 47-59 mostraba cuán fácilm en­

te se puede provocar la suspicacia de la paciente, de modo que rápida­
mente ésta se vuelve en contra de usted. Un paciente que aparece desin­
teresado por cualquier tema cercano y muestra un afecto embotado en al­
guna parte de la entrevista, a menudo responde con un afecto intenso si
se duda de su idea delirante: la idea delirante está m uy cargada afectiva­
mente.
380 DSM-IV-TR La entrevista icllnica

■ Diagnóstico diferencial (DSM-IV-TR) • }

1. F20.0x Esquizofrenia, tipo paranoide [295.30] versus F22.0 Trastorno

d elirante [297.1]. La edad de inicio de la paciente (alrededor de los 34
años) es com patible con ambos, esquizofrenia, tipo paranoide, y trastorno
d elira n te El inicio del trastorno esquizofrénico habitualm ente es en la
adolescencia o en la edad adulta temprana, antes de los 25 años en hom­
bres y después de los 25 en mujeres. Sin embargo, en la esquizofrenia, tipo
paranoide, el inicio tiende a ser más tardío (edad adulta media o tardía),
com o en el trastorno delirante. Un pensamiento claro y ordenado es más
probable en el trastorno delirante que en la esquizofrenia paranoide. Las
ideas delirantes de la paciente carecen del toque extraño, habitual en otros
subtipos de esquizofrenia, y son aisladas, y sistematizadas más que múl­
tiples e intrusas, como se observa en otros subtipos de esquizofrenia.
Tampoco hay evidencia de alucinaciones, incoherencia, pérdida de asocia­
ción o síntom as negativos. Por lo tanto, el diagnóstico de esquizofrenia,
tipo paranoide, se rechaza en favor del de trastorno delirante.

2. F33.3 Trastorno depresivo mayor, grave con síntom as psicóticos

[296.34] v ersu s F22.0 Trastorno d elirante [297.1]. Las ideas delirantes de
persecución son comunes a ambos trastornos. Las ideas delirantes de per­
secución del paciente depresivo suelen contener elementos de culpa.
Como razón para la persecución se aducen fracasos o pecados previos. La
paciente del ejemplo anterior aduce su conocim iento de los ordenadores
com o razón para su persecución, que tiene un sabor más de grandeza que
depresivo. Las depresiones rara vez persisten más de 2 años. Sin embar­
go, la diferencia decisiva entre los dos trastornos es la presencia de sínto­
mas afectivos en el trastorno depresivo mayor, pero no en el trastorno de­
lirante. La paciente niega síntom as afectivos, por lo que el diagnóstico de
trastorno depresivo mayor con ideas delirantes no se sostiene.

3. F60.0 Trastorno paranoide de la personalidad [301.0] v ersu s F22.0

Trastorno d elirante [297.]]. La provocación fácil de la suspicacia es co­
m ún a ambos trastornos y en los dos falta el trastorno del estado de áni­
mo. Sin em bargo, la persistencia de síntom as psicóticos, como ideas deli­
rantes, no form an parte del trastorno paranoide de la personalidad. Por lo
tanto, este diagnóstico se descarta.

4. F06.2 Trastorno psicótico debido a enferm edad médica, con ideas

delirantes [293.81] versu s F22.0 Trastorno delirante [297.1], Para realizar
el diagnóstico de trastorno psicótico debido a enfermedad médica se re­
quiere la dem ostración de una enfermedad específica como responsable
de la aparición de ideas delirantes. Además, la búsqueda en la historia de
la paciente, la investigación de fenómenos ictales, de signos o síntomas neu-
 rológicos focales, los exámenes de laboratorio y la tom ografía cerebral no
revelaron una enfermedad médica que explicase sus ideas delirantes. Así
pues, por exclusión, el diagnóstico fue trastorno delirante.

■ Diagnóstico final d s m -iv -tr .

F22.0 Trastorno delirante, tipo persecutorio [297.1]

Epílogo. La paciente comenzó a ser tratada con neurolépticos. Al cabo

de 6 semanas de tratamiento continuaba convencida de que los ordena­
dores dirigían su vida, pero era capaz de ocultar bien estas ideas deliran­
tes a los demás. Hablaba acerca de esto sólo con su psiquiatra y su asis­
tente social. Encontró un trabajo como secretaria ejecutiva y funcionaba
adecuadamente, mientras continuaba con m edicación neuroléptica.

5. EVITACIÓN EN LAS FOBIAS

Las dificultades para entrevistar pacientes con agorafobia y fobia so­

cial surgen tanto de la vergüenza del paciente porque el tem or es absurdo
como de la l it a c i ó n de exponer este temor.
Usted, puede vadear este comportamiento de evitación con dos tácticas:
1) recurriendo a preguntas cortas, específicas, a menudo cerradas, sobre todo
cuando perciba que a ¡as preguntas abiertas se responde con evasivas, o 2) in­
tentando hacer que el paciente se sienta cómodo con declaraciones de acep­
tación y apoyo, tratando de disminuir tanto la ansiedad como la evitación.
A continuación se ofrece un ejem plo de preguntas cortas y cerradas.

Brenda, una mujer blanca de 23 años de edad, fue remitida por un psi­
quiatra porque había dejado el grupo ambulatorio. Su informe era vago, se
mencionaban sentimientos paranoides, pero se aplazó el diagnóstico. La pa­
ciente había sido tratada con 50 mg de tioridazina (Meleril®) sin que variaran
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

sus síntomas.

1. E: Usted ha visto al Dr. V. durante poco tiempo. Le había dado Meleril10, pero
esto no pareció ayudarla.
Pa: Sí. Quizás estuve un poco más calmada, pero no pienso que hubiera mucha di­
ferencia.
2. E: Por favor, dígame, ¿por qué vino usted a un psiquiatra?
Pa: No lo sé. Es por las demás personas, [la paciente mira hacia abajoj
3. E: ¿Las demás personas?
Pa: Sí. [silencio largo]
4. E: ¿Qué pasa con las demás personas?
Pa: No lo sé. Quizás es por mi padrastro, [otra vez evita el contacto ocular]
5. E: ¿Su padrastro? • -
Pa: Sí, no puedo Ijablar cuando él está presente.
6. E: ¿Por q u é n o p u e d e hablar?
 Pa: Me atasco. No me sale ni una palabra, [mirada ausente]
7. E: ¿No le puede hablar?
Pa: Pienso que él me hará daño.
8. E: ¿Alguna vez le ha hecho algo malo?
Pa: No, siempre fue bueno conmigo. No tengo razones... Probablemente él piensa
que soy rara.
9. E: ¿Euánto tiempo hace que tiene este padrastro?
Pa: Sólo 2 o 3 años.
10. E: ¿Tuvo algún problema con otras personas antes de esto?
Pa: Sí.
11. E: ¿Qué piensa que le harán?
Pa: Me asesinarán.
12. E: ¿La asesinarán?
Pa: Sí.
13. E: ¿De q u é manera?
Pa: Sólo herirme.
14. E: ¿Cómo le hace sentir todo esto?
Pa: No lo sé. Realmente no quiero hablar de esto. Estoy tratando de salir de esto,
[mira hacia abajo otra vez]
15. E: ¿Realmente le quieren hacer daño?
Pa: No lo sé. Pienso que soy absurda. Pero no puedo evitarlo [mira hacia un lado]
16. E: ¿Alguna vez han tratado de conspirar en contra suya?
Pa: Oh, no, no conspiran en contra mía. No estoy paranoide. Sólo tengo eso...
17. E: ¿Eso...?
Pa: Temor. Es absurdo, pero realmente no quiero pensar en ello.

R elación. Superficialm ente, la relación parece ser adecuada. Brenda

no está hostil ni temerosa, pero sí ambigua, lo que puede indicar que ocul­
ta algo.

T écnica. El entrevistador utiliza preguntas puntuales y cortas, que

ella contesta de manera equilibrada y breve, aunque vaga. Después, él
hace eco de las declaraciones de la paciente en las Pr 3-7 y 12 para conse­
guir que se abra, pero no es de ninguna utilidad. Investiga con preguntas
abiertas orientadas al síntoma (Pr 15 y 16) sí los sentimientos persecuto­
rios son responsables de su ambigüedad. Las respuestas revelan la exis­
tencia de sentim ientos de temor inexplicables, pero no persecutorios, que
la conducen a su com portamiento de evitación. Analizando la entrevista,
es obvio que el entrevistador pierde una primera oportunidad con la R 8,
que sugiere un temor infundado y absurdo que apunta a un trastorno fó-
bico. En vez de la Pr 9 podría haber preguntado;

«¿ Su padrastro es bueno, y aun así usted le teme y piensa que esto es

raro?»

Su respuesta podría haber excluido un temor delirante persecutorio en

favor de un temor fóbico.
Después de la R 14 el entrevistador podría haber confrontado a la pa­
ciente con su tendencia a ser breve y vaga, o haberla provocado con la in­
 Trastornós específicos 383

terpretación de que ella oculta algo. Esta intervención podría haber acelera­
do la entrevista, conduciendo directamente a la discusión de las evitaciones
fóbicas. Pero también podría haber activado las defensas de la paciente.

Estado mental. Brenda está vigií, da respuestas bien dirigidas, pero

breves y vagas, sin latencia de respuesta. No hay evidencia de trastorno
formal del pensamiento. Las razones de su vaguedad no son sentim ientos
persecutorios ni incapacidad para expresarse, sino tendencias a evitar su
ansiedad fóbica absurda. Sus declaraciones muestran que tiene una in­
trospección completa sobre la naturaleza mórbida de esta ansiedad.

Diagnóstico. Brenda describe un temor infundado y absurdo (Pr 8 y

15) que ella evita discutir. Su introspección completa es típica de los tras­
tornos de ansiedad.
La lista número 1 de trastornos incluidos es:

• Fobia social (ansiedad social).

• Trastorno de angustia con agorafobia.
• Agorafobia sin historia de crisis de angustia.
• Trastorno de angustia sin agorafobia.
• Trastorno de la personalidad por evitación.

La lista número 2 de trastornos excluidos es:

• Esquizofrenia, tipo paranoide.

• Trastorno delirante.
• Trastorno paranoide de la personalidad.

Ahora la tarea es descubrir los estímulos fóbicos, si hay alguno.

18. E: Quiero entender qué es lo que le hace sufrir.

Pa: [mirada ausente] Estoy bien cuando estoy sola.
© M ASSO N. S.A. Fotocopiar sin autonzación es un delito.

19. E: '¿Quiere decir que esto le ocurre sólo cuando está con otras personas?
Pa: Sí. t
20. E: ¿Hay alguna persona en particular a quien tenga miedo?
Pa: [mira ^1 entrevistador] Pienso que no. Ocurre todo el tiempo, [mira hada abajo]
21. E: ¿Q u é^ asa? *
Pa: [sonrojada] Tengo miedo de que se ría y piense que estoy haciendo el payaso.
22. E: ¿Conmigo?
Pa: [mira al entrevistador a los ojos] Sí.
23. E: ¿De eso es de lo que tiene miedo?
Pa: [mantiene el contáeto ocular] Sí.
24. E: ¿Y con todos los demás?
Pa: Sólo estoy asustada. No me atrevo a decir nada, [continúa mirando al entre­
vistador] . .
25. E: ¿Hay alguna ¡diferencia según quién sea?
Pa: No.
a84 OSM iV^TR.-li entrevista clínica;

Relación. El entrevistador expresa empatia con su sufrimiento (Pr 18),

pero ella la rechaza y puntualiza que no sufre cuando está sola (R 18).
Después de que el entrevistador ha explorado hasta qué punto él por sí
mismo es un estímulo fóbico para ella, la relación mejora. Ella contesta
más específicam ente y mantiene el contacto ocular.
T-

Técnica. El entrevistador investiga con preguntas abiertas los objetos

de su fobia (Pr 19 y 21). Ella'revela su temor: ser_ridiculizada por las de­
más personas.

Estado m ental. La paciente había ocultado previamente la expresión

abierta de su ansiedad y había evitado el contacto ocular. Después de ser
confrontada con la incomodidad frente al entrevistador (Pr 21-23), expre­
sa su ansiedad social.

26. E: ¿Cuántas personas tiene que haber para que le ocurraeso?

Pa: Estoy peor cuanta más gente hay. Me siento perdida y mareada. Mi corazón
golpea con fuerza. M e pongo a sudar.
27. E: ¿Cómo se maneja en el. trabajo?
Pa: Oh, trato de sentarme sola.
28. E: ¿Qué pasa cuando va a la cafetería?
Pa: No voy. Llevo comida de m i casa y como en mi escritorio.
29. E: ¿Quiere decir que no sale a comer?
Pa: No. No he salido en los últimos años.
30. E: ¿Alguna vez va a ver una película?
Pa: No. Rara vez voy. Cuando voy, llego tarde. Me escurro cuando está oscuro.

T écnica. El entrevistador presenta una lista de estímulos fóbicos que

Brenda reconoce que son relevantes para ella.

D iagnóstico. La R 26 muestra que ella puede experimentar crisis de

angustia.
Puesto que también evita los lugares llenos de gente, puede cumplir
criterios para el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia.

31. E: ¿Cuándo comenzó todo?

Pa: Oh, cuando estaba en el colegio. No pude terminar la enseñanza media.
Después de las vacaciones de verano tenía miedo de ir al colegio. No podía to­
lerarlo. Luego no fui en mi último año.
32. E: ¿Por qué no se lo dijo a nadie?
Pa: Tenía miedo de decirlo. Pienso que es muy absurdo, la gente se reiría de m í y
pensaría que estoy loca.

D iagnóstico. La R 31 revela que la paciente ha sufrido un trastorno

de ansiedad por separación de inicio inusualmente' tardío, pero que pue­
de haber estado presente antes de una forma moderada. El entrevistador
no sigue clarificando este punto. "•
33. E: ¿Afectó esto su estado de ánimo alguna vez? ¿Se ha deprimido alguna vez?
Pa: Estoy baja la mayor parte del tiempo.
34. E: ¿Afecta eso su sueño?
Pa: Mi sueño suele ser bueno.
35. E: ¿Afecta su apetito?
Pa: No, mi apetito es bueno.

D iagnóstico. El entrevistador excluye la presencia de un trastorno

del estado de ánimo,

36. E: Cuando está asustada, ¿alguna vez ha estado realmente angustiada de m ane­
ra que no podía respirar?
Pa: Una vez. Me descompuse totalmente. No podía respirar, estaba toda sudada.
37. E: ¿Sentía su corazón?
Pa: Golpeaba en mi garganta y me dolía el pecho. Pensé que me iba a morir. Me
ocurrió de golpe, un-domingo por la mañana.
38. E: ¿Cuántas veces le ha pasado eso?
Pa: Sólo me ha pasado una vez. Pero me sentí atemorizada y muy impresionada.

El entrevistador procede ahora con la entrevista estándar.

R elación. Perm anece adecuada.

D iagnóstico. El entrevistador intenta valorar la presencia y la fre­

cuencia de crisis de angustia. Hay evidencia de una sola crisis de angus­
tia completa (R 38), aunque las declaraciones de la R 26 sugieren que a
menudo se presentan por lo menos de forma moderada.

■ Diagnóstico
D iagnóstico D SM -IV -TR : 1. F40.1 Fobia social (trastorno de ansiedad
social) [300.23]. Brenda expresa temor a las demás personas y trata de
evitarlas (criterio A de fobia social). También reconoce que su miedo es ex­
cesivo e irracional, pero no puede vencerlo (criterio C de fobia social). El
fragmento de la entrevista no permite al entrevistador descartar el F60.6
trastorno de la personalidad por evitación [301.82]. Si la paciente evita el
contacto y la actividad sociales públicos porque se siente desaprobada y
avergonzada, no tiene o tiene sólo un amigo cercano al margen de los pa­
rientes de primer grado y tiene dificultades en algunas actividades coti­
dianas, podría cumplir, además, criterios de un trastorno de la personali­
dad. Este aspecto no se exploró suficientemente.

2. F40.00 A gorafobia sin historia de trastorno de angustia [300.22].

La paciente evita los restaurantes y cines (criterio A). No se obtuvo evi­
dencia de que evité lugares públicos por temor a tener una crisis de an­
gustia. La pacienta informa de una crisis de angustia. El DSM-IV-TR re­
quiere crisis de angustia recurrentes e inesperadas con temor a presentar
otra, persistentes por lo menos durante 1 mes, para cumplir criterios para
el diagnóstico de trastorno de angustia con agorafobia. El entrevistador no
valora si ha presentado ese miedo persistente después de la primera cri­
sis. Por lo tanto, no puede establecer el diagnóstico de trastorno de an­
gustia cdh agorafobia.
No hay evidencia de depresión mayor, trastorno paranoide de la per­
sonalidad o esquizofrenia. El trastorno obsesivo-compulsivo no fue valo­
rado en esta parte de la entrevista.

Segu im iento. Con el diagnóstico de fobia social y agorafobia sin his­

toria de crisis de angustia, la paciente fue tratada con paroxetina (inhibi­
dor selectivo de la recaptación de serotonina). Al cabo de 6 sem anas, se
sintió m ucho mejor. Estaba menos temerosa de hablar con personas indi­
vidualmente, pero continuaba evitando los sitios llenos de gente. Fue ca­
paz de identificar claramente sus sentim ientos como temores irracionales
más que com o ideas persecutorias. El entrevistador estableció un plan
para desacondicionar su agorafobia. Ella estuvo de acuerdo en visitar cen­
tros com erciales llenos de gente, cines y restaurantes concurridos de for­
ma regular, con permanencias de más de 1 hora cada vez.

6. INCREDULIDAD Y DESCONCIERTO
EN EL TRASTORNO DE ANGUSTIA
Clínicamente, el trastorno de angustia comparte algunos síntomas con
el trastorno de ansiedad generalizada: tensión motora, hiperreactividad au­
tonómica, expectación ansiosa e hipervigilancia. De acuerdo con el DSM-
IV-TR, la com orbilidad de la ansiedad generalizada^con el trastorno por
angustia fluctúa entre el 15-30 %. Si estos síntomas de ansiedad afectan la
actividad diaria, los pacientes aceptan el diagnóstico y el tratamiento (aun­
que se quejen de que no son realmente pacientes psiquiátricos).
En cambio, los pacientes que sufren crisis de angustia sin ar^iedad ge­
neralizada entre las crisis creen a menudo que han sufrido ataque al
corazón y están convencidos del origen físico de su trastorno. Tienen una
introspección com pleta sobre la naturaleza mórbida de las crisis, ^>ero ex­
perimentan dificultad para aceptarlas com o un trastorno psiquiátrico.
Esta convicción puede convertirse en un obstáculo para la relación y, por
ende, para la valoración diagnóstica.
Ajuste su entrevista a las creencias del paciente:

1. Dígale que las crisis son de naturaleza metabólica con un com po­
nente genético. Asegúrele que las crisis no están sólo en su cabeza ni son
una expresión de un carácter débil.
 Trastornos específicos 387 ' , ",

2. Com bine la información educativa con la exploración de los sínto­

mas. Para ganar la batalla por su confianza, muéstrele que usted es un ex­
perto en este trastorno.
3. Entrem ezcle declaraciones de apoyo para relajarle.
4. Dígale que su estado puede ser tratado con medicación.

«Estoy contento de que haya venido a verme. Es bueno que por fin se­
pam os qué está pasando. Pienso que podemos ayudarle con su problema.»

Christian es un hombre musculoso, corpulento y de talla elevada, de 23

años de edad, jugador de rugby, que puso como condición que sólo trataría
con el director de la clínica ambulatoria.

1. E: H ola, mi nombre es Dr. 0 . Entiendo que solicitó verme.

Pa: Sí.
2. E: Mi secretaria me comentó que no quería ver a nadie más que al jefe de la clínica.
Pa: Correcto.
3. E: ¿Hay alguna razón particular por la que sólo quiera verme a mí?
Pa: Sí.
4. E: [mira al paciente tranquila y atentamente]
Pa: Bueno, pensé que usted debe saber mucho.
5. E: Hmm.
Pa: Quería estar seguro de que tendría la m ejor opinión.
6. E: Mmm.
Pa: Me figuraba que debe saber mucho, porque de otra manera no podría ser el jefe
de la clínica.
7. E: Le preocupa obtener la mejor opinión.
Pa: Desde luego.

R elación. Siempre que un paciente hace una demanda especial, ex­

plórela, pues le dará indicios importantes. La dem anda de Christian reve­
la tanto la aprensión de ser mal diagnosticado como la dificultad para
aceptar su trastorno como psiquiátrico.

Técnica. La indicación «Quiero ver al jefe de la clínica» es seguida de

es un delito.

clarificación e interpretación (Pr 7).

Estado m ental. Las R 4-7 revelan aprensión y posiblemente algo de

©MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización

desconfianza.

D iagnóstico. La aprensión y la desconfianza son com patibles con:

• Todos los trastornos de ansiedad.

• Trastornos del estado de ánimo.
• Trastorno adaptativo con ansiedad acerca de una enfermedad física.
• Trastorno obsegivo-compulsivo de la personalidad.
• Trastorno de la personalidad por dependencia.
-i 388 -DSM-IV-TR, La entrevista clínica

8. E: Cuénteme qué le hizo venir aquí.

Pa: Yo no quería venir. Mi doctor me envió.
9. E: No suena como si estuviera realmente de acuerdo con su doctor.
Pa: No, no lo estoy.
10. E: ¿Puedo preguntarle quién era su doctor?
Pa: El Dr. H.
11. E: ¿El cardiólogo?
Pa: Sí.
12. E: ¿Le explicó por qué quería que yo lo viera?
Pa: Realmente no... supongo que lo hizo.
13. E: ¿Realmente no lo recuerda?
Pa: No. No es eso. Pero estaba muy perturbado. Realmente no podía escucharlo
cuando me hablaba.
14. E: De acuerdo, quizá podríamos comenzar por el principio.
Pa: Estaba muy perturbado y enfadado. M e sentía como un loco. No podía escu­
char. No recuerdo ni una palabra. Pero él dijo algo c o m o que usted estaba más
familiarizado con mi estado que él. Y que, si quería librarme de esto, lo mejor
era verle a usted. A sí que ¿por qué no? Y me decidúporque quiero formar par­
te del equipo y no puedo fallar.
15. E: ¿Qué es lo que le perturba tanto? Dijo que sentía como un loco.
Pa: Sí, creo que el Dr. H. piensa que estoy loco, que imagino cosas y que todo está
en mi cabeza. Pero yo no soy ese tipo de persona. Puedo dejar fuera de un gol­
pe a los de la línea ofensiva. No necesito imaginar cosasj *
16. E: Lo que le dijo el Dr. H. realmente debió de herirle en su orgullá".
Pa: Así es. Me sentía como si recibiera muchos golpes en la cabeza y temía esta­
llar por todas las bromas que ellos hacen sobre ser un alfeñique...1

R elación. Christian tiene problem as de introspección. No está claro

si niega estar enfermo, pero está claro que rechaza tener un trastorno psi­
quiátrico y, por lo tanto, no tiene motivos para ver a un psiquiatra. Tiene
la idea errónea de que «los pacientes psiquiátricos están locos e imaginan
cosas». Ese concepto erróneo podría haberse corregido para ganar con­
fianza, cooperación y cumplimiento, pero, en ese momento el entrevista­
dor sabe muy poco sobre el estado del paciente para hacer esta labor edu­
cativa. Puesto que el paciente está suficientem ente motivado esperando
un diagnóstico, proporciona suficiente inform ación sin tener que ser pre­
sionado para aceptar su condición de paciente psiquiátrico.

Estado m ental. El paciente está tenso, habla mucho y muestra una

moderada fuga de ideas en las Pr 15 y 16.

T écnica y d iagnóstico. El entrevistador intenta dos veces hacer la

historia (Pr 8 y 14). Fracasa porque el paciente muestra resistencia a ver
a un psiquiatra. Por lo tanto, el entrevistador le permite ventilar sus sen­
timientos acerca de tener que ver a un psiquiatra en vez de presionarle
para que le proporcione la inform ación de la historia. Utiliza técnicas de
clarificación e interpretación (Pr 15 y 16) que relajan la tensión del pa­
ciente.
17. E: Déjeme sugerirle nuevamente que comencemos por el principio. ¿Qué le hizo
acudir al Dr. H.?
Pa: De acuerdo, comencemos por ahí. Ocurrió en el entrenamiento de primavera.
Era nuestro primer partido y de pronto sentí ese dolor. Me sentí sofocado y
sudoroso. Temblaba y mi corazón golpeaba como loco. Pensé, ya está, tengo
un ataque al corazón. Sentí que me moría. Fue simplemente horrible.
18. E: ¿Quiere decir que le ocurrió en medio del partido?
Pa: No, eso es lo embarazoso y lo alarmante. No habíamos comenzado aún. Y yo
simplemente me rompí.
19. E: ¿Qué ocurrió luego?
Pa: Me dieron oxígeno en el campo y luego me llevaron rápidamente al hospital.
Allí comenzaron a sacarme sangre y me hicieron un electrocardiograma
(ECG). No salió nada, pero dijeron que era más seguro que me quedara en la
unidad cardiológica de cuidados intensivos, porque a veces las alteraciones
aparecen más tarde. Luego me dijeron que mi sangre estaba normal y que no
había tenido un ataque al corazón.

Relación. El paciente tiene una buena relación como para contar la

historia de los acontecimientos.

Estado mental. La descripción del paciente es vivida y dramática,

con un recuerdo adecuado y detallado, que indica una memoria reciente
intacta.

Diagnóstico. El paciente describe una crisis de angustia. Las crisis de

angustia pueden aparecer durante:

• Abstinencia de alcohol.
• Intoxicación por cocaína y cafeína.
• Trastorno depresivo_mayor.
• Esquizofrenia.
• Trastorno de somatización.
• Trastorno de angustia.

Junto con el alcoholism o y la depresión es necesario considerar las en­

fermedades m édicas como causa de las crisis de angustia:

e Cardiológicas.
— Taquicardia auricular paroxística.
— Angina de pecho.
— Prolapso de la válvula mitral.
• Endocrinológicas.
— Hipertiroidismo.
— Feocromocitoxna.
— Enfermedad hiperparatiroidea.
— Hipoglucemia.
390 „ DSM-IV-TR l a entrevista clínica „ ¿

• Otras enferm edades médicas.

— D ísfunción vestibular.
— Trastornos convulsivos.
• Enferm edades m édicas asociadas.
— Asma.
— Enferm edad pulm onar obstructiva crónica. * /
— Síndrom e de colon irritable.
i
20. E: ¿Y entonces el Dr. H. le dijo que viera a un psiquiatra?
Pa: No, realm ente no. Sólo dijo que le gustaría hacer una consulta psiquiátrica.
21. E: ¿Estuvo de acuerdo?
Pa: Le dije que si hacía eso, firmaría el alta inmediatamente.
22. E: ¿Entonces eso fue lo que hirió su orgullo?
Pa: ¡El qu e no encontraron nada no quiere decir que esté loco, que esté todo en mi
cabeza y que imagine cosas!
23. E: Estoy de acuerdo con usted. Pero ¿realmente el Dr. H. le dijo que imaginaba
cosas?
Pa: No, pero lo pensó. ¿Por qué otra razón podría querer que me viera un psi­
quiatra?
24. E: Entonces ¿piensa usted que ir al psiquiatra quiere decir que uno imagina cosas?
Pa: ¿No es cierto?
25. E: Bueno, en realidad no. ¿Así que rechazó ser evaluado en una consulta psi­
quiátrica y no quiso ver luego a un psiquiatra ambulatoriamente?
Pa: ¡No, en absoluto?

Relación. Con la P r 20 el entrevistador continúa haciendo la historia,

pero introduce otra vez el tema del trastorno psiquiátrico. La Pr 22 da una
interpretación y las Pr 23 y 25 aseguran a Christian que los trastornos psi­
quiátricos no son im aginados. Estas afirm aciones subrayan que tiene un
trastorno «respetable». Esto permite al entrevistador resquebrajar la parte
enferma del paciente y establecer una alianza. Prepara al paciente para
aceptar un diagnóstico psiquiátrico y cum plir con el tratamiento, al consi­
derar al entrevistador com o una autoridad experta.

26. E: ¿Qué le hizo cambiar? Ahora usted está aquí.

Pa: Bueno... Tuve otro ataque. Ocurrió hace sólo 5 días. Simplemente estaba mi­
rando la televisión y apareció.
27. E: ¿Y decidió llamar aquí y venir a verme?
Pa: Bueno, mi madre me presionó para hacerlo. Pero pensé que si el XX [equipo
profesional de rugby] me echaba porque estoy loco, sería el final de mi carrera.
28. E: Estoy contento de que haya venido.
Pa: [mira fijamente sus manos]
29. E: [esperando] ¿Hay algo que le haga sentir incómodo?
Pa: Bueno, creo que debo decirle que no llamé aquí inmediatamente. Solamente lo
estaba pensando.
30. E: Pero usted está aquí ahora.
Pa: Lo cierto es... Fue el lunes por la noche, no, en realidad el martes por la m a­
ñana. M e desperté temprano...
31. E: ¿Sí?
 Trastornos específicos 391

Pa: Y tuve otro ataque. Entonces pensé que no podía vivir así. Si me quieren des­
cartar, con pensar en el infierno que pasó en XX ya está bien. Pero no puedo
asumirlo. No puedo ir por allí teniendo estos ataques y sintiendo que me m ue­
ro.'Simplemente no puedo. Fue esa mañana cuando llamé a su clínica.
32. E: ¿Por qué no fue a otro cardiólogo?
Pa: Bueno, me dijeron que el Dr. H. es el mejor del pueblo. Y eso me lia ocurrido
antes. Fue cuando aún estaba en el colegio. Tampoco entonces encontraron
nada. Luego pensé que podía probar.
33. E: Estoy contento *i5e que haya venido. Entonces, cuando tuvo estos tres ataques,
¿estaba realmente asustado?
Pa. Sí, realmente psnsé q u e me moría.
34. E ¿Y cómo está ahora?
Pa Bien, continúo pensando que debo de haber tenido un ataque al corazón.
Quizás es que simplemente no lo vieron.

Relación. Las R 27 y 31 muestran la incomodidad de Christian y

cómo la frecuencia de los ataques le hizo finalm ente venir a ver al psi­
quiatra, sin abandonar su resistencia interna (Pr 34). El entrevistador le
está dando apoyo (Pr 28 y 33) para fom entar su m ayor cooperación.

D iagnóstico. La R 32 revela que Christian puede haber tenido una

historia de crisis de angustia de más larga evolución de lo que original­
mente informaba.

35. E: Cuénteme más sobre el ataque en el campo de entrenamiento.

Pa: Estaba simplemente como novato. Estaba en el noveno lugar del XX. Había
tratado arduamente de formar parte del equipo como defensa final. Y fue en­
tonces cuando ocurrió: de pronto mi corazón c o m e n z ó a golpear. Me sentí so­
focado, no podía respirar, estaba sudando y temblando por todas partes.
Todos deben haber pensado que tenía un ataque al corazón real y ahora no es
nada. ¿Qué dirán cuando descubran que me veo disminuido? [oculta la cara
entre sus manos]
36. E: ¿Es por eso por lo que ha recorrido cientos de millas hasta la ciudad de
Kansas?
Pa: No, mis padres viven aquí. Cuando salí del hospital, los entrenadores quisie­
ron que me tomara un descanso.
37. E: ¿Cuánto tiempo hace que ocurrió eso?
Pa: Hace unas dos semanas atrás.

D iagnóstico. La R 35 describe los síntom as principales de una crisis

de angustia. Los últimos tres ataques ocurrieron en las últimas 2 sem anas
(R 37).

38. E Antes de tener ese ataque ¿había pasado algo?

Pa ¿Como qué?
39. E ¿Tiene algún otro tipo de problemas?
Pa No sé qué quiere decir.
40. E Bueno, déjeme preguntarle algunas cosas. ¿Cambió su apetito?
Pa No, siempre comería como un caballo. Únicam ente cuando estoy cansado y
exhausto, ehtonces sólo quiero beber.
 III
392 DSM-IV-TR. La entrevista clínica

tll
41. E: ¿Beber?
Pa: No, no quiero decir licores. Sólo agua o bebidas no alcohólicas. No me gusta
mucho el alcohol.
42. E: ¿Y qué tal dormía?
Pa: Muy bien, nunca he tenido problemas. Pero la noche antes del partido tuve sa­
cudidas y di muchas vueltas. Estaba preocupado por si entraría en el equipo.

l
43. E: ¿ D i alguna forma se sintió bajo o deprimido?
Pa: No, estaba realmente excitado, porque XX es un equipo de rugby realmente
bueno y formar parte de él significaba mucho para mí.
44. E: ¿Tomó algún tipo de drogas?
Pa: No. Hay algunos tipos que toman speed, ya sabe usted lo que dicen acerca de
los jugadores de rugby. Pero yo trato de estar fuera de eso. Probé algún porro
en el colegio, pero me salí.
45. E: ¿Y nunca bebe licor?
Pa: No, realmente no... puedo haber tomado un par de cervezas con los amigos,
pero no gran cosa.

Técnica. Las preguntas abiertas (Pr 38 y 39) no detectan un aconteci­

m iento precipitante. No funcionan muy bien para este paciente. Las pre­
guntas cerradas producen respuestas creíbles y no solamente respuestas
sí/no.

D iagn óstico. Esta sección se basa en la lista núm ero 2 de trastornos

excluidos com o causa de las crisis de angustia:

• Trastorno depresivo mayor.

• Abuso de alcohol.
• Uso de sustancias.

46. E: ¿Alguien de su familia ha tenido problemas que le hayan hecho acudir a un

psiquiatra?
Pa No.
47. E ¿Hubo alguien en su familia que haya tenido ataques al corazón?
Pa Bueno, no lo sé. Pienso que m i padre mencionó algo de eso.
48. E ¿Sabe más acerca de eso?
Pa Bueno, verá, cuando mi padre era joven, tuvo problemas con la bebida. Creo
que él mencionó algo sobre pensar que había tenido un ataque al corazón,
pero no le encontraron nada.
49. E Ya veo.
Pa ¿Tiene algo que ver conmigo? Le dije que no tengo problemas con la bebida.
50. E Pero tiene aquellos ataques.
Pa Bueno, pienso que mi ¡padre creyó que aquellos ataques le venían por beber
mucho.
51. E: ¿Qué hay de su madre, tuvo ella algún problema con la bebida o ataques?
Pa: No.
52. E: ¿Alguna vez vio ella a algún psiquiatra o psicólogo?
Pa: Pienso que no, no por lo que yo sé.
53. E: ¿Tiene algún hermano?
Pa: Un hermano mayor y dos hermanas pequeñas, pero ellos están bien. Yo soy el
único.
 54. E: Entiendo. Quiero que sepa que esos ataques ocurren con frecuencia en más de
un miembro de una familia.
Pa: ¿Quiere decir que son genéticos?
55. E: No lo sabemos con certeza. Pero es posible que usted haya nacido con esa al­
teración. El ejercicio extenuante puede provocarlo. Tiene algo que ver con el
aumento de ácido láctico en la sangre. Y eso ocurre a menudo cuando se ha­
cen ejercicios duros. Hay varios medicamentos que pueden ayudarlo. Lo que
le ocurre se llama crisis de angustia. Se sienten reales porque son reales.
Pa: ¿Dice que la medicación puede ayudarme? ¿Quiere decir que tendré que to­
mar medicamentos para el corazón toda mi vida?
56. E: Bueno, no es exactamente medicación para el corazón lo que usted necesita,
sino un medicamento que es relajante muscular y antiansioso, u otro que se
llama antidepresivo. Y hay también un medicamento que podría llamarse, de
veras, medicamento para el corazón. Se llama propranolol. Este también pue­
de ser útil para su estado. ¿Podría decirse que usted es una persona ansiosa?
Pa: Bueno... cuando era más joven... mi madre siem pre decía que yo era excesivo
y^testarudo. Sí, ahora recuerdo que ella solía decir: «Eres muy aprensivo.»
Aprensivo, pienso que es una muy buena palabra.
57. E: Cre^ que podemos ayudarle en ambas cosas, sus ataques y su aprensión.
A h íra, volvamos atrás sobre algunas cosas que usted puede haber experi­
mentado cuando era niño o adolescente.

Relación. La Pr 56 inform a a Christian acerca de la naturaleza del

trastorno para hacerm ás aceptable su estado y fomentar el cumplimiento
del tratamiento. Los tratamientos somáticos se m encionan en la Pr 57.
Ahora el paciente está bien dispuesto para describirse como «general­
mente ansioso». Se estableció una relación com pleta. Christian acepta al
entrevistador como una autoridad experta, apropiada para tratar su esta­
do. El resto de la entrevista sigue el formato estándar.

T écn ica. El entrevistador inform a al paciente sobre el trastorno

de angustia y com bina sus enseñanzas con pregun tas que confirm an
este diagnóstico si se contestan positivam ente. Esta estrategia d ism i­
nuye la aprensión y perm ite al paciente describir los «síntom as em ba­
razosos».
M a SSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

D iagnóstico. La historia fam iliar revela un posible abuso de alcohol

y crisis de angustia en el padre. La descripción de la ansiedad general es
compatible con el diagnóstico de trastorno de angustia. H ay que ex clu ir
algunas de las enfermedades médicas mencionadas antes para com pletar
el proceso diagnóstico.
Christian m enciona las características esenciales de las crisis de an­
gustia: episodios discretos de disnea («me siento sofocado»), palpita­
ciones («mi corazón golpea c o m o un loco») y m alestar (« sen tía dolor en
el pecho»), sensaciones de m areo, sudoración y temblor. D escribe 7 de
los 13 síntom as del trastorno de angustia, y se requieren 4 durante por
lo m enos una crisis. N o fueron m encionados otros síntom as: m areo,
sensación de irrealidad, parestesias, golpes de calor y frío, debilidad,
. , 394~ DSM-IV-TR La entrevista clínica

náuseas, tem or a m orir y tem or a volverse loco. El D SM -IV-TR estable­

ce que debe haber crisis de angustia inesperadas y recurrentes con pre­
ocupación sobre futuras crisis y una o más crisis seguidas durante un
período de por lo m enos 1 m es de tem or p ersisten te a tener otra crisis.
N uestro jugad or de rugby cum ple estos criterios. El trastorno se inicia
en la adolescencia y posiblem ente hay una historia fam iliar positiva.
No cumple criterios diagnósticos para otros trastornos mentales como
depresión o trastorno de som atización y no hay asociación con agorafobia.
La única característica asociada que el paciente admite es la aprensión.

■ Diagnóstico DSM-IV-TR:
F41.0 Trastorno de angustia sin agorafobia [3ÜD.01].

7. SENTIMIENTOS DE PERSECUCIÓN EN EL RETRASO

MENTAL

Entrevistar a un paciente con retraso mental no es difícil: el paciente ha­

bla con frases simples y utiliza palabras concretas. Una vez que lo sospeche,
unas pocas pruebas le ayudarán a confirmar el diagnóstico (v. cap. 5:
Exam inar). Sin embargo, un paciente retrasado m ental o normal torpe es
más difícil de diagnosticar si es perspicaz y se da cuenta de su deficiencia
y trata de ocultarla. Es extrem adamente sensitivo cuando siente que todos
aluden a su deficiencia. Presenta suspicacia e hipersensibilidad como au-
toprotección.
Este paciente está bajo un estrés crónico. Las situaciones de cada día
ponen a prueba sus limitaciones. Parece estar en una situación de «adapta­
ción» perpetua de «torpe entre los listos». Para parecer más listo de lo que
es, puede dedicarse fanáticamente al colegio, reunir un vocabulario amplio
y copiar comportamientos, gustos y temas de conversación a personas que
él considera listas. Oculta su incapacidad para pensar de forma abstracta
detrás de frases aprendidas. Y puede engañar hasta límites insospechados:
los psiquiatras suizos han aplicado el término Verhaltnisblodsinn a estos pa­
cientes (Bleuler, 1972). Este término indica que los objetivos del paciente
son desproporcionados a sus capacidades (inteligencia).
Habitualm ente, este paciente acude a un psiquiatra cuando presenta
síntomas como disforia, ansiedad o suspicacia. En principio puede ser di­
fícil discernir si tiene un trastorno de ansiedad generalizada, un trastorno
del estado de ánimo, un trastorno delirante asociado o síntomas reactivos
a estar crónicam ente expuesto a un esfuerzo excesivo.
¿Cuáles son las características de este tipo de paciente? Frecuentemente
p s descendiente dp nadres de d ase media o alta. A m enudo tiene un re­
traso del desarrollo intelectual como resultado de una ¡esión al nacer u
otros factores desconocidos. Estas alteraciones pueden no haber afectado
todas las funciones intelectuales de igual forma, y rara vez deterioran la
ambición y el hambre de éxito.
En nuestra clínica de pacientes ambulatorios los residentes de psi­
quiatría, los asistentes sociales y los psicólogos suelen diagnosticar mal
este estado. A menudo optan por el diagnóstico de trastorno del estado de
ánimo, pero se sorprenden de que los antidepresivos no actúen satisfacto­
riamente. May es una de estas pacientes. Fue invitada a una conferencia
de diagnóstico en la cual participaban cinco residentes. El residente que la
trataba la describió como depresiva y resistente al tratam iento con antide­
presivos como ISRS, bupropión, tricíclicos e IMAO,

May, una mujer blanca, soltera, pequeña, de aspecto pueril, de 30 años

de edad, con características faciales bien marcadas, entra en la habitación de
la conferencia. Su pelo castaño ordenado está cortado de forma irregular y
va vestida informalmente con vaqueros y una chaqueta beige, dando la im­
presión de una estudiante graduada. Mira enfurecida ai entrevistador, que se
pone de pie y camina hacia ella desde la mesa de conferencia, donde están
sentados los cinco residentes. La paciente le da la mano.

1. E: Mi nombre es Dr. O. Soy el director de la clínica ambulatoria. ¿Su nombre es

May? Siéntese, por favor. ¿Le han dicho para qué es esta reunión?
Pa: [se sienta rígidamente con los hombros atrás, la cabeza equilibrada arrogante­
mente, perforando al entrevistador con sus ojos] ¡Sí, lo sé: usted me hará un
montón de preguntas y me hará alguna advertencia!
2. E: [acerca su silla a May de manera que pueda tocar su brazo si la confianza lo re­
quiere] Bien, ésta es una conferencia semanal con los residentes. Cada vez invi­
tamos a uno de nuestros pacientes de la clínica con el fin de comprobar sus pro­
gresos. Hoy la paciente es usted. ¿Le incomoda hablar ante un grupo?
Pa: [responde rápidamente, mirando al entrevistador y no al grupo] Dr. O., yo ha-
bfca sido avisada de esto hace 2 semanas.
3. E: ¿H abía visto a alguno de estos doctores anteriormente?
Pa: [m i^ alrededor de la habitación, los examina a todos cuidadosamente y apun­
ta con el dedo] Estos dos. Habitualmente veo a otra doctora, pero creo que no
está aquí.

Relación. Al com ienzo de la entrevista el lenguaje corporal de la pa­

ciente señala un cofrflicto: ella da la mano y busca el contacto ocular, pero
expresa una actitud hostil ligeramente reservada en su postura. Puesto que
May evita el contacto ocular con el grupo, el entrevistador la incita a mirar
a los miembros del grupo, y así los incluye en el proceso de entrevista.

Técnica. El entrevistador incluye al grupo para reducir un poco la

tensión de May y hacer que hable espontáneamente.

Estado m ental. La concreción y brevedad de la primera respuesta de

M ay pueden apuntar a una dificultad de pensamiento abstracto. La según-
396 sDSM-IV-TR. La entrevista'cumea;

da respuesta, rápida y breve, sin contacto ocu lar con el grupo, sugiere an­
siedad. May recuerda el nombre del entrevistador, lo que indica una buena
memoria a corto plazo, o que ella ensayó su nombre antes de la entrevista
para evitar fallos. May reconoce a sus médicos residentes anteriores: obvia­
mente, su memoria reciente está intacta. Permanece relajada frente a un gru­
po de personas, lo que demuestra que no tiene una extrema evitación social.

D iagnóstico. M ay interactúa con el grupo, sin com portamientos de

evitación, como se vería en -un paciente fóbico, y sin cautelas, como se ve­
ría en un paciente con ideas delirantes de persecución, y sin bromear con
algún miembro del grupo, como se vería en pacientes con manía.
La lista núm ero 1 de trastornos incluidos es:

• Trastorno d e ansiedad generalizada.

La lista núm ero 2 de trastornos excluidos es:

• Trastorno bipolar, episodio más reciente maníaco.

• Esquizofrenia, tipo paranoide.
• Trastorno delirante.
• Fobia social (trastorno de ansiedad social).
• Trastorno paranoide de la personalidad.
• Trastorno de la personalidad por evitación.

■ cambio para diagnosticar

4. E: ¿Cuánto tiempo hace que viene a la clínica?
Pa: Alrededor de un año.
5. E: ¿Cuál era su problema la primera vez que vino?
Pa: [pone rígida su espalda y parece que va a salir disparada de la silla] ¿Qué
quiere decir, problema? ¿Usted piensa que tengo un problema?
6. E: (le toca el brazo y le mira a la cara hasta que la paciente se relaja] Quizá de­
bería haber dicho «motivo» para que viniera por primera vez a la clínica.
Pa: [parece parada, vuelve sus ojos sarcásticamente] Usted es el doctor, usted está
en la postura de saber qué es lo que no funciona conmigo, [pausa]
7. E: ¿Me puede decir cómo la puedo ayudar?
Pa: [indignada] No necesitaba ayuda. Mi profesora de matemáticas dice que ne­
cesito ayuda.
8. E: ¿Su profesora de matemáticas?
Pa: ¡más jovial] Sí, un día estábamos jugando al tenis y ellavino hacia mí y dijo:
«Necesitas ver a alguien». Y aquí estoy. ^
9. E: ¿Está de acuerdo con eso? ¿También notó un cambio mientras estsÉ>a en el co­
legio?
Pa: Bueno, sí, porque comencé a sacar malas notas. <
10. E: ¿Hubo un cambio en la secundaria?
Pa: ¿Cambio? ¡Por supuesto que fue un cambio! Saqué todo A y B en la secundaria.
11. E: ¿Fue una estudiante de honor en la secundaria?
Pa: No.
 Trastornos específicos- 397

12. E: ¿Qué notas tenía en inglés en la secundaria?

Pa: ¿Inglés? Yo odiaba esa asignatura podrida; saqué el curso con una C, y traba­
jé muy duro para eso.
13. E: ¿Qué hay de las matemáticas?
Pa: [con una hostilidad mayor] ¿En qué año?
14. E: El último.
Pa: Bueno, gasté mucho tiempo, pero [a profesora odiaba mi determinación y por
eso solamente saqué una C. [mira sus rodillas con una expresión de rabia en
su rostro]
15. E: ¿Qué hay de sociales?
Pa: [atisbando con hostilidad al entrevistador] Ése fue el peor curso, muchas de las
historias no tenían^úngún sentido. Leí un montón de libros. Odiaba ese curso más
que los otros. Saqué una D. [se muerde el labio inferior y respira fuertemente]

■ cambio para la relación

16. E: Noto que se siente molesta con mis preguntas.
Pa: ¡Desde luego! ¿Por q u é tiene que escoger mis mayores debilidades? ¿Puede ser
bueno para variar?
17. E: Tiene razón, ¿Debería preguntarle qué cursos le gustaban en la secundaria?
Pa: [suspirando con alivio] Me encantaban el baloncesto y el coro.

R elación. May se siente atacada con palabras como su «problema»

(Pr 5). Por lo tanto el entrevistador sustituye «motivo» en vez de «proble­
ma» y toca su brazo para calm arla, pero no lo consigue. Ella cambia de ac­
titud inmediatamente cuando puede contar su historia, dem ostrando que
su irritación no se enraiza en ideas delirantes de persecución (Pr 8).
Vuelve a tener una actitud hostil cuando se siente arrinconada con pre­
guntas acerca de sus notas (Pr 11-15). En vista de ello, el entrevistador
abandona la historia diagnóstica y vuelve a ocuparse de- la relación, con­
frontándola con su hostilidad emergente (Pr 16). Sólo c u a n d o él le pre­
gunta sobre sus facultades ella revive.

T écnica. Las preguntas directivas, cerradas, y el exam en deliberado

de las flaquezas intelectuales de M ay provocan su rabia y tensión. Por lo
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tanto, el entrevistador cambia a preguntas abiertas, perm itiendo a May

elegir el tema (Pr 17).

Estado m ental. May interpreta concretamente «problema» y «ayuda»

como acusaciones. El cambio rápido de actitud de hostilidad a confianza,
cuando se le da la oportunidad de contar su historia, revela que
su suspicacia hostil no es delirante, sino situacional y de naturaleza auto-
protectora. Estas malinterpretaciones de las palabras revelan su incapacidad
para la abstracción. Su pensamiento concreto sale a la luz otra vez cuando
no es capaz de resumir, sino que repite el diálogo completo con su profeso­
ra de matemáticas — como lo haría un niño— sin ir más allá del sig n ificado
literal de las palabras (R 8). M ay también acepta y sigue, sin cuestionarse, el
consejé de su profesora de matemáticas. Todo indica una inteligencia baja.

/
398 DSM-JV-TR, La entrevista-.ciimqa:.

Diagnóstico. La malinterpretación de las palabras seguida de la hosti­

lidad y la abstracción pobre apuntan a un pensamiento concreto con ideas
persecutorias. Debido a que estos signos aparecen en una persona joven,
pueden indicar un retraso mental límite. Las ideas persecutorias o las ideas
de inseguridad pueden rastrearse hasta la enseñanza secundaría, por lo que
indican ur> trastorno de la personalidad. El aislamiento social (como apun­
ta su profesora de matemáticas) índica una reacción desadaptativa super-
impuesta con estado de ánimo depresivo o un trastorno depresivo mayor.
La lista núm ero 1 de trastornos incluidos es:

• D em encia no especificada.
• Retraso mental.
• Trastorno de ansiedad generalizada.
• Trastorno de la personalidad no especificado.
• Trastorno adaptativo con estado de ánimo depresivo.
• Trastorno depresivo m ayor.

La lista núm ero 2 de trastornos excluidos es la mism a que se ha cita­

do arriba.

b Vuelta atrás para el diagnóstico

18. E: ¿Cómo se llevaba con los demás estudiantes en la secundaria?
Pa: Yo era la más popular. ^
19. E: ¿No tenía problemas con nadie? * /
Pa: [orgullosa y enfáticamente] Sí, yo cargaba con todo.
20. E: ¿Me puede contar algo sobre sus amigos? 4
Pa: Bueno, [pausa] No tengo muchos. Q u izás uno o dos.
21. E: ¿Por qué?
Pa: Porque odio a las personas, están corrompidas y te apuñalan por la espalda.
Tengo mala suerte en la vida.
22. E: ¿Podría contarme algo sobre su mala suerte?
Pa: [complaciente] ¿Tiene todo el día? ¡se ríe] Bueno, aq u í va una. En el colegio era
amiga del profesor de inglés y estábamos jugando al tenis y él dijo que debería
ir a su clase, y entonces lo hice. Al principio, sacaba A y B, pero no sé cómo
luego me puso una D en el curso. Me puso una D en el último trabajo escrito,
a pesar de que se lo pasé a una amiga de la clase. Sabía que era incorrecto, pero
sentí pena por ella y, bueno, ella sacó una A en el curso y el profesor dijo ¡que
era el mejor trabajo que había leído nunca! ¿Es eso mala suerte o qué?

■ Cambio para la relación

23. E: Suena como eso. Debió haberse sentido realmente horrible. Ella sacó una A y
una m ención como el mejor trabajo, cuando usted sacó una D con el mismo.
Puedo entender su rabia y desilusión.
Pa: Sí... ¡Déjeme contarle otra más! Una vez yo tenía una amiga y le conté que
me gustaba un chico y antes de conocerlo descubrí ¡que ella había dormido
con él!
24. E: Usted le contó su secreto y ella se tomó ventaja. Eso debe haberla hundido.
Pa: Usted cree bien. Nunca le volveré a hablar a esa puta. Acabé con ella por el
resto de mi vida.

■ Cambio para el estado mental

25. E: ¿Piensa que hay alguna razón oculta por la que tiene toda esta mala suerte?
Pa: ¿Como qué?
26. E: ¿Hay alguien que se la tenga jurada?
Pa: ¿Qué quiere decir?
27. E: Alguien que a usted no le guste y conspire en contra suya.
Pa: Parece eso, pero yo creo que solamente es mala suerte.

Cambio para diagnosticar

28. E: ¿Quiere contarme alguna m ala pasada?
Pa: Sí, estaba trabajando para la policía en el departamento de cuidado de anima­
les y lo que ocurrió fue que el oficial odiaba mis gustos y entonces me dijo que
fuera a una casa y trajera unos perros. Entonces fui y se los llevé. El me llamó
más tarde y dijo: «May, ¿qué has hecho? ¡Fuiste ai jardín de aquel hombre y
cogiste sus perros!» Pero eso es exactamente lo que me dijo que hiciera y en­
tonces se lo dije, pero él sólo contestó «¡Sáquenla de aquí: estás despedida!».
29. E: ¿Hay alguna otra cosa que quisiera contarme?
Pa: Podría sentarme aquí durante 20 años y contarle acerca de mi mala suerte,
porque yo la tengo todo el tiempo. Mi auto simplemente reventó y no tengo
dinero. Mis padres me odian y mis hermanas siempre me están rebajando. Me
siento muy abatiera, nada me ilusiona.
30. E May, usted ha chocado con mucha mala suerte. ¿Alguna vez le afectó el apetito?
Pa Sí, hace algunos meses pasé sem anas sin querer comer nada.
31. E ¿Perdió peso?
Pa Debo haber perdido, porque los vaqueros me quedaban colgando.
32. E ¿Qué tal dormía?
Pa No dormía. Usted tampoco podría si tuviera tantas cosas en la cabeza.
33. E Entonces se debe haber sentido realmente mal. ¿Tiene algunos amigos con
quien hablar?
Pa No, no quería hablar con nadie.
34. E ¿Tenía un novio entonces?
Pa; No tenía interés por los chicos o el sexo, ¿está usted bromeando? No me di­
vertía con nada.
35. E: ¿Cómo están su apetito y su sueño ahora?
Pa: Oh, están mucho mejor desde que tomo aquellas pastillas para la depresión.
Ahora como mucho y duermo demasiado. Pero continúo sin simpatizar con
las demás personas.

Cambio para el examen del estado mental

36. E: [pausa] May, ¿puedo hacerle algunas preguntas qué nos ayudarán a valorar
su forma de pensar?
Pa: [indignada] Dr. O., no estoy aquí por mi pensamiento. Estoy aquí para que me
ayuden. ¿Por qué trata de rebajarme como todos los demás?
' 400 DSIVMV-TR. La entreíjsta clínica

■ Cambio para la relación

37. E: May, no quiero rebajarla. Pienso que vale por sí misma. Sólo quería hacerle es­
tas preguntas para ayudarla mejor.
Pa: Ahora no quiero.
38. E: De acuerdo, May, está bien. M e gustaría que supiera que pienso que tiene m u­
cho a su favor. Habla con franqueza, está m uy motivada y pienso que la po­
demos ayudar. G radas por venir.

R elación . H aciendo referencia a «toda la mala suerte en su vida», el

entrevistador incita a M ay a quejarse y revelar su sufrimiento. Cuando él
m uestra em patia, ella deja la hostilidad y continúa abriéndose y elabo­
rando sobre sus dem ás frustraciones. Sin em bargo, cuando el entrevista­
dor quiere exam inar sus funciones intelectuales, May reasume una actitud
hostil y defensiva. En vez de tomar este exam en como parte de la entre­
vista, lo m alinterpreta com o una crítica. Para finalizar de forma positiva,
el entrevistador resume la valoración de la paciente. Ella se siente h alaga­
da con la retroalim entación y abandona el despacho con la cabeza ergui­
da y una gran sonrisa (Pr 36-38).

T écnica. El entrevistador se abstiene de cuestionar la afirm ación de

que M ay es popular. Evita desm ontar su negación (lo que podría hacer p e ­
ligrar la relación). En cam bio, se centra sobre la «mala suerte» y examina
los lím ites entre pensam iento suspicaz, delirante e ilógico. El cam bio a
preguntas abiertas perm ite a May m ayor libertad para expresarse.
/
Estado m ental. La paciente informa de «mala suerte», una percep­
ción que no se debe a un pensam iento delirante persecutorio o a i&eas so-
brevaloradas (Pr 25-27), sino a su incapacidad para entender los aconteci­
m ientos que ocurren a su alrededor com o resultado de causa y efecto.
La elección de May de palabras concretas, m onosilábicas y sim ples su­
braya otra vez su lim itada capacidad intelectual. Tomar las cosas literal­
m ente deteriora su capacidad de juicio: por ejem plo, no se da cuenta de
que tenía que recoger sólo los perros vagabundos y no ios de un vecino.
S u pensam iento concreto fomenta la m alinterpretación y la suspicacia, lo
que conduce a la frustración y la rabia.

h Diagnóstico diferencial (DSM-IV-TR)

1. F32.4 Trastorno depresivo mayor en rem isión parcial [296.25]. May
cum ple con los criterios de depresión mayor. Aún son notorios el afecto
restringido y la falta de tono em ocional. El diagnóstico de depresión ex­
cluye — de acuerdo con el DSM -IV-TR— un diagnóstico alternativo o
adicional de reacción desadaptativa con estado de ánim o depresivo (Pr
30-35).
 Tra torno e pacíficos

2. R41.8 Capacidad intelectu al lím ite [V 62.89] ( c o d ific a d o en E je II;

ver D SM -IV -T R 2002, gág. 826). Un rendim iento continuam ente pobre
en la enseñanza secundaria y la universidad, el pensam iento concreto y la
elección de palabras apoyan este diagnóstico.

3. F60.0 Trastorno paranoide de la personalid ad [301.0], M ay hace

interpretaciones persecutorias y cuando se siente am enazada se pone a la
defensiva y se vuelve hostil. La negación de cualquier necesidad de ayu­
da, porque quiere parecer com petente y autosuficiente, limita su intros­
pección. Sus tendencias paranoides se pueden deber a su inteligencia lí­
mite. No cabe establecer el diagnóstico de trastorno delirante porque no
se detectaron ideas delirantes.

4. Z55.8 Problem a académ ico [V62.3], La universidad ejercía una

presión continua que ella no podía resistir.

5. Trastorno de ansiedad generalizada. No fue adecuadam ente va­

lorada, porque los diagnósticos anteriores explican la aprensión y ansie­
dad de la paciente.

Com entario. Ésta es una entrevista de diagnóstico incom pleta. No

está dirigida a diagnósticos como uso de sustancias, trastorno bipolar,
anorexia nerviosa, fobias, trastorno de angustia y esquizofrenia, tipo pa­
ranoide. Además, el curso de estos trastornos y la historia familiar, social
y m édica no fueron valorados. La retroalim entación a la paciente no fue
dada por el entrevistador, sino más tarde por el residente.
Posteriormente se obtuvo el inform e de nacim iento de May, que apo­
yaba la impresión de una entidad médica como responsable de su capacidad
intelectual límite. Nació prem aturam ente (7 m eses) y necesitó cuidados
prolongados en una unidad infantil de cuidados intensivos: una posible
razón para su inteligencia por debajo del promedio. Una prueba de inte­
ligencia de W echsler confirm ó la im presión clínica. Otros datos pertinen­
© MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delilo.

tes para el diagnóstico podrían ser:

1. Historia prem órbida a partir de inform aciones externas.

2. Exam en neuropsicológico.
3. Valoración de los llam ados «signos neurológicos m enores», que
pueden ser indicadores -de lesión cerebral en el nacimiento.

Esta entrevista m uestra que, sin la sospecha de retraso m ental m ode­

rado, no podría haberse entendido la falta de m ejoría. El estado m ental de
May y la naturaleza de sus problem as psicosocial y académ ico revelan su
deterioro del pensam iento, de la resolución de problem as y de la capaci­
dad de juicio.
 8. PEREZA EN LA NARCOLEPSIA

Algunos trastornos psiquiátricos son relativam ente raros. Algunos

trastornos del sueño — como la narcolepsia— pertenecen a este grupo. La
prevalencia de la narcolepsia en la población general se estima en 0, 02- 0,16
(DSM-IV-TR), pero se reconoce mucho menos. A los pacientes también les
falta introspección y com prensión. Como resultado de ello, la presenta­
ción del problem a del paciente a veces está mal dirigida, es circunstancial
y confusa para el entrevistador, sobre todo si no está fam iliarizado con las
diferentes form as que asum en los trastornos del sueño. 4
Un trastorno de sueño com o la narcolepsia conduce al p u n te e n que el
entrevistador necesita conocer tanto los criterios diagnósticos de los^ trastor­
nos psiquiátricos como sus variadas manifestaciones clínicas (DSM-IV-TR).
Su presentación en la vida real se conoce mejor a través de la experiencia
clínica. Presentam os el caso del Sr. Cassius W.

Cassius, un afroamericano de 25 años de edad, vino con su esposa (Ea),

padre (P), madre (M) e hijo (H) de 5 años de edad al servicio de urgencias,

1. E: ¡Hola!, soy el Dr. B. [mirando a toda la familia y su hoja de ingreso] ¿Quién es

Cassius? [mirando al hombre mayor]
Ea: Es él. [apuntando al hombre más joven con abrigo azul] Ese es Cassius.
2. E: ¡Hola! Sr. W . ¿Quiere seguirme?
Pa: [continúa sentado] Llámeme Cass.
3. E: ¿Quiere que algún otro m iembro de su familia venga con usted al despacho?
Ea: Sería m ejor que fuéramos todos. Él no puede contarle lo que realmente está
pasando, [todos siguen al entrevistador al despacho y se sientan]
4. E: Bueno, Sr. W...
Pa: [ligeram ente enfadado] Yo soy Cass. ¿De acuerdo?
5. E: Cass, ¿qué pasa? ¿Qué les trajo a todos esta noche?
Pa: [se encoge de hombros] No lo sé. Estoy algo perturbado, supongo.
Ea: [excitada] ¿Algo perturbado? ¡Por amor de Dios! ¡Cogió su pistola! ¡Este hom­
bre quiere matarse!
H: [se levanta y salta en medio de la habitación] Papá tiene una pistola grande.
¡Pum! ¡Pum! ¡Pum!
M: Vuelve aquí, Rodney. ¡Siéntate aquí conmigo! Lo siento, doctor.
H: ¡Tiene una pistola grande! ¡Una pistola realmente grande!
M: [se pone de pie y agarra al niño con la mano, lo atrae hacia sí]¡Cállate Rod!
6. E: Bueno, Cass, suena como si hubiera hecho algunas cosas extrañas.
Pa: Ya no quiero matarme. Lakeisha me dijo que me quería cuando me vio aga­
rrar la pistola. M e dijo que seguiría conmigo por ahora.
7. E: ¿Ella quería dejarlo?
Pa: [ignorando la pregunta] Y luego vino papá y me dijo que me quería y nunca
me lo había dicho en toda la vida, [comienza a llorar]
P: Eso es verdad. Fui duro con Cass. [a Cass] Lo siento, hijo, [al doctor] Le estaba
dando una temporada algo terrible. No sabía qué hacer con él. Estaba muy pe­
rezoso. Quería azotarlo para ponerle en orden, como una forma de moverlo.
8. E: [al paciente] ¿Entonces estaba recibiendo algunos golpes de su padre y ahora
Lakeishn le quería dejar? ¿Qué pasaba?
 Trasromosr.específicos 403

Pa: Vea, doctor, perdí mi trabajo nuevo, me despidieron. Y había dejado hacía poco
otro trabajo, [apuntando a su madre] Mi familia me había dado dinero para un
camión, y así podría tener un buen trabajo repartiendo para ia compañía XX.
Ea: [interrumpiendo] Estoy realmente alterada con él. No conserva ningún trabajo.
Yo hago todo el trabajo. Además de mi trabajo regular, trabajo como enfermera
de agencia. No puedo hacer más. No podemos pagar el camión si él no trabaja.
Pa: Lo siento, [pone la cabeza entre las manos, sollozando, repentinam ente se des­
ploma hacia adelante]
Ea: ¡Eso! ¿Lo ve? ¡Lo está haciendo otra vez! ¡Finge estar abatido, cuando escucha
lo que no le gusta!
9. E: ¿Así, qué está pasando?
Pa [incorporándose] Lo siento. Me siento flojo y no debería, no debería.
10. E ¿Flojo?
Pa: Me se rjía flojo,como ahora. Me pongo flojo en un momento, pero estoy mejor.
Sólo necesito beber más café.
11. E: Cuéntem e más sobre sus ataques de flojedad. ¿Se marea?
Pa: No, realmente no. [apuntando a su familia] Quizás ellos tienen razón, que sólo
soy perezoso.
12. E: ¿Sólo perezoso? ¿Qué quiere decir? ¿Me lo puede decir?
Pa: Sí. Fui despedido hoy. Mi jefe me vio dormitando. Estaba en mi camión. El dijo:
«No puedo trabajar con un holgazán perezoso como tú que deja esperando a
los clientes, así que*puedes seguir con tu siesta.» Y luego me insultó. Es real­
mente un racista. Y me puse furioso. Sé que no debería. Ése fue mi final.
13. E Siento escuchar eso. ¿Qué le hace sentirse tan cansado?
Pa Debe de haber sido la comida. Com í nueve trozos de pollo hoy.
14. E Bien, ¿había estado tan somnoliento antes?
Pa Sí, lo he estado. Fui despedido antes. Esta vez, cuando se lo dije a mi esposa,
ella decidió dejarlo todo. Dijo que me dejaría. Y cuando dijo e s o , y o sólo que­
ría terminar conmigo.
Ea: Eso no es todo. Él estaba gritando. Lo hace todo el tiempo. Eso le costó su ca­
rrera militar.
15. E: [a Cass] ¿Su carrera militar? ¿Qué pasó?
Pa: Me puse furioso con mi teniente. Me dio un puntapié y me llamó holgazán pe­
rezoso. Entonces, en un arrebato, le dije que era un hijo de... bueno, no debe­
ría haber dicho eso. Pero él me había dicho cosas y él m ismo es negro.
16. E: Y ¿qué pasó?
Pa: Me quedé dormido en una guardia y estábamos en el desierto y los iraquíes
podrían haber venido y acabado con todos nosotros.
17. E ¿Así que se durmió mientras cumplía con su deber?
Pa Sí, Hago ese tipo de cosas, pero me cogieron la segunda vez.
M Le dije que no comiera demasiado. Él dormía mucho cuando aún estaba en la
secundaria por toda esa comida. Ya entonces pesaba 110 kilos, y no es m uy
alto.
18. E: Así que tenía esa somnolencia.
Pa: [irguiéndose] Voy a perder algo de peso, iré a un gimnasio y beberé más café.
Lo venceré.

R elació n . En el servicio de urgencias a veces el entrevistador tiene

que atender a la familia, porque ésta piensa que su m iem bro conflictivo
no puede explicarse por sí mismo. En esa situación, el entrevistador tiene
que decidir si hace la sesión con el paciente solo o con toda la familia. Si
el paciente parece afligido, la fam ilia puede prestarle estabilidad y apoyo
404 DSM7VTR U entrevista clínica

durante la entrevista, hacer que el paciente esté más m anejable y contri­

buya a la recogida de información. El lado negativo es que la familia pue­
de distraer de la tarea a realizar, causar incomodidad al paciente, evitar
que el entrevistador siga cierta línea de preguntas, presentarle sus propios
problem as al entrevistador o seguram ente sus propias interpretaciones de
los problem as del paciente. Si los factores negativos com ienzan a dominar,
el entrevistador siempre puede excluir a la familia.

Técnica. En nuestro caso, la familia proporciona voluntariam ente in­

form ación sobre la historia de larga evolución de pereza y somnolencia
del paciente. También ofrecen sus propias interpretaciones del problema
(R 7 y 17). La introspección de la familia ayuda en vez de obstruir y el en­
trevistador es capaz de aislar el síntom a principal; som nolencia y algunos
ataques de flojedad.

Estado m ental. El paciente parece tener una m em oria reciente ade­

cuada, porque cuenta una historia que es acorde con las observaciones de
los miem bros de su familia. Parece tener labilidad em ocional, porque ad­
mite que se enfadó y que esto trajo consecuencias graves. El paciente tie­
ne un ataque de flojedad durante la entrevista.

D iagn óstico:

1. Trastorno convulsivo. El ataque de flojedad podría ser una con­

vulsión atónica atípica.
2. Síncope. El paciente podría experim entar episodios de descenso
de la presión arterial.
3. Trastorno antisocial de la personalidad. El paciente puede estar
desm otivado y sim ular, com o parece creer su esposa.
4. Trastorno depresivo m ayor con hipersom nia, que tam bién puede
ser causa de que el paciente esté más som noliento y tam bién irritable.
5. Trastorno de descontrol episódico por sus explosiones de rabia.
6. Uso de sustancias. El paciente puede tomar depresores y sentir som­
nolencia. Puede abusar de cocaína o drogas estimulantes y parecer exhausto.
7. N arcolepsia, porque el paciente tiene ataques de sueño y de floje­
dad, que pueden ser ataques de cataplejía.

h Establecer un diagnóstico psiquiátrico

19. E: Cuénteme más sobre esta somnolencia.
Pa: Bueno, se acogieron al artículo 15, pero me dieron una baja honorable.
20. E: ¿Vio usted a un doctor o a un psiquiatra antes de que le dieran de baja?
Pa: Sí, lo hice. Me dijo que no quería ayudar a un simulador o algo parecido y que
es muy peligroso tener personas irresponsables alrededor. Y escribió algo de
mí, algo sobre un rasgo antisocial.
 r Trastornos específicos " 405

21. E: Cuénteme sobre estos ataques de sueño. ¿Hay algo que los precipite?
Pa: No, sólo mi pereza. No puedo mirar la televisión. Me daba mucha somnolen­
cia cuando tenía que conducir el jeep en aquel desierto caluroso.
Ea: ¡Nunca quiere conducir! ¡Le hace dormir! Así que yo estaba en contra cuando
él quiso conducir ese camión de reparto.
Pa: ¡Hice un bu en dinero! Si hago mi siesta, estoy bien por lo menos durante 3 horas.
22. E: ¿Cuánto tiempo hace que le ocurre esto?
Pa: Creo que mamá tiene razón. Me pasaba ya en la secundaria. M e dormía en las

0 23. E:
clases.
¿Ha empeorado desde entonces?
Pa: No lo sé. Cada día, a intervalos, me duermo repentinamente.
0 24. E: ¿Pasa algo cuando se va a dormir?
Pa: [asustado, se muerde los labios, parece ansioso] ¿Como qué?
0 25. E:
Pa:
¿Ve o escucha cosas?
[asustado] ¿Qué quiere decir? ¡No estoy loco! Primero soy perezoso y luego
soy loco, ¿eh, doctor?
0
26. E: No se preocupe, Cass, no creo que esté loco. Pero algunas personas que tienen
estos ataques de sueño tienen como sueños antes de dormirse.
0
Pa: No lo sé, doctor. ¿Está burlándose de m í o algo parecido?
27. E: ¿Por qué está tan preocupado, Cass?
Pa: Porque eso fue lo que dijo el médico psiquiatra en el desierto. Primero me dijo
que debía contarle todo sobre mi mente y le conté que vi esos camellos con
alas en el desierto. Luego me dijo que debían excluirme. No me dio la baja mé­
dica por esquizofrenia, si es lo que he sido después. El dijo solam ente nos des­
haremos de usted con una baja general.
28. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Me dieron la baja honorable, pero se acogieron al artículo 15 en mi informe. Y
cuando quise formar parte de la policía, no quisieron aceptarme por eso.
29. E; ¿Tien^ esa s visiones ahora cuando se va a dormir?
Pa: Algunas veces.
30. E: ¿También en las siestas durante el día?
Pa: Sí, de vfez en cuando.
31. E: Y cuando se despierta ¿también le ocurre?
Pa: Tengo algunas pesadillas y continúan cuando me despierto.
32. E: ¿Ve cosas en algún otro momento?
Pa: ¿Cuando me voy a dormir o despertar?
33. E: Sí.
Pa: Nunca. Siempre al dormirme o justo al despertar de un sueño.
es un delito.

34. E: ¿Cómo siente su cuerpo cuando tiene esas pesadillas?

Pa: Bueno, precisamente la otra noche leí sobre el doberman que mató a un niño
de 2 años. Luego soñé que me estaba persiguiendo. Me desperté y no me po­
día mover. Estaba espantado.
©MASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización

35. E: ¿Le ha pasado eso otras veces?

Pa: ¿Qué quiere decir? A veces me siento flojo cuando me despierto,
36. E: Ahora, se desplomó hace un rato, cuando estaba sentado aquí.
Pa: A veces cuando río mucho o me enfado, me siento como ñojo.

i Uso de sustancias
37. E ¿Está tomando algo?
Pa Mi padre es bautista. Todavía predica. Nunca tomé drogas.
38. E ¿Qué hay de los licores?
 Pa: Aun con una sola cerveza, me siento realmente cansado.
39. E: ¿Ha tomado algún estimulante o depresor?
Pa: No necesito depresores. Duermo sin ellos. En la Tormenta del Desierto probé
cocaína una vez. Me aceleró la cabeza y me asusté. Ni siquiera podría fumar
marihuana. Incluso eso me hace dormir.
M: Bebe una cantidad impresionante de café. Pero puede dorm ir igual.
40. E: ¿Qué hay de los estimulantes?
Pa: Después de la coca me asusté. Nunca los he probado.
41. E: ¿Ha tomado algo esnifado? ¿Como cola o gasolina? ¿Algo como eso?
Pa: No.

a Historia familiar
42. E: ¿Alguien más de su familia tiene ataques de sueño o de flojedad?
P: [interrumpiendo] ¡Nadie de mi familia! Yo también estuve en la marina. No
habría osado quedarme dormido. ¿Dormir en el trabajo? Ja, podrían haberse
deshecho de m í en un segundo en la oficina postal.
43. E: [al padre del paciente] ¿Y aquellas visiones? ¿Tuvo algo como eso?
P; Oh, yo sueño. Pero no tengo ataques de flojedad.
M: Él solo tiene ese tic, que trata de volverm e loca con él. Deja caer su m andíbu­
la y parece realmente un estúpido. “
P: Oh, cállate. No lo hago a propósito. Es sólo un tic nervioso.
44. E: [al padre del paciente] ¿Así que se le c a e ¡a m an díbu la?
P: ¿No es extraño? Si estoy en una discusión acalorada, mi mandíbula se cae.
Parece como si estuviera borracho.
45. E: Bueno, su hijo tiene lo mismo. Sólo que peor. Ambos tienen una enfermedad
real llamada narcolepsia. [al padre] Cass la tiene peor que usted, [a Cass] La
buena noticia es que puede tratarse. Espero que nunca más perderá un traba­
jo por sus ataques de sueño.

R elación . La relación no es más que el resultado de que el paciente

no entiende sus síntom as, y quiere que le aconsejen sin sentirse avergon­
zado. La experiencia del entrevistador y su fam iliarización con el trastor­
no ayuda a Cass a sobreponerse a su vergüenza y confiarle sus problemas.

T écn ica. La técnica está dirigida y dictada por la búsqueda de la te­

trada clásica de la narcolepsia: ataques de sueño, alucinaciones hipnagó-
gicas e hipnopóm picas, parálisis del sueño y ataques de cataplejía. Estos
signos caracterizan el sueño de m ovim ientos rápidos de los ojos (REM)
normal, durante el cual el individuo experim enta parálisis y tiene im áge­
nes visuales. Una vez que usted com o entrevistador ha entendido la fisio­
logía del dorm ir y de los sueños y com prende que el proceso de soñar
puede producirse total o parcialmente de manera forzada durante el des­
pertar, ya está en condiciones de realizar una entrevista adecuada para
diagnosticar este trastorno.

Estado m ental. El estado mental de Cass muestra labilidad afectiva,

y el paciente parece tener un estado de ánimo frágil. Tiene ataques de ca-
taplejía durante la entrevista. Describe bien los síntom as, pero no entien­
de su naturaleza.

■ Diagnóstico diferencial (DSM-IV-TR)

1. G 47.4 N arcolepsia [347]. El entrevistador establece la presencia
de este síndrom e. El padre del paciente tenía síntom as de cataplejía, un
hallazgo que confirma el diagnóstico en su hijo, ya que un 5-15 % de pa­
rientes biológicos de prim er grado de individuos con cataplejía presenta
narcolepsia y un 25-50 % presenta hipersom nia primaria.
Para confirm ar el diagnóstico, el entrevistador solicita un test de la-
tencias m últiples del sueño, que debería m ostrar un inicio del sueño a los
5 m inutos (som nolencia patológica) y m ovim ientos oculares rápidos
(REM) al inicio del sueño en al m enos dos de cinco siestas. Adem ás, la ti­
pificación del antígeno leucocitario hum ano (HLA) debería m ostrar la
presencia de H L A -D Q B P 0602 en casi todos los individuos con narcolep­
sia y cataplejía com parado con un 20-25 % en la población general. La ti­
pificación de H LA muestra el antígeno antes m encionado en el 40 % de los
individuos con narcolepsia sin cataplejía.

2. F63.8 Trastorno explosivo in term itente [312.34], El paciente se

vuelve irritable y explosivo cuando los dem ás lo critican por su trastorno.
Sin em bargo, no hay historia de ataques o destrucción de la propiedad
graves y sin propósito.

3. Trastorno depresivo mayor. Este diagnóstico se apoya en la ide­

ación suicida del paciente.

4. Trastorno antisocial de la personalid ad . Tendrá que ser explora­

do. C assius tiene estallidos de rabia contra las figuras de autoridad. El
abuso de sustancias está probablem ente excluido, pero es posible que el
paciente lo haya encubierto porque no quería contestar a las preguntas
ante su fam ilia, especialm ente ante su padre, castigador y religioso.
Al margen de los trastornos psiquiátricos m ayores, los trastornos de la
personalidad también pueden ser difíciles de valorar inicialm ente, de
modo que en el próxim o capítulo m ostrarem os cómo entrevistar a los pa­
cientes con trastornos de la personalidad.

/
v
Técnicas de entrevista
para trastornos específicos:
trastornos
de la personalidad
i. L . ^ . j

1 Restricción emocional y comportamientos

raros: grupo A
Suspicacia en el trastorno paranoide
de la personalidad
Aislamiento en el trastorno esquizoide
de la personalidad
Irracionalidad en el trastorno esquizotípico
de la personalidad
2 Emotividad dramática y exagerada: grupo B
Mentiras en el trastorno antisocial
de la personalidad
Labilidad en el trastorno lím ite de la personalidad
Superficialidad en el trastorno histriónico
de la personalidad
Grandiosidad en el trastorno narcisista
de la personalidad
3 Sumisión ansiosa y persistente: grupo C
Hipersensibilidad en el trastorno de la
personalidad por evitación
Sumisión en el trastorno de la personalidad
por dependencia
Circunstancialidad y perfeccionismo en el trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad
4 Trastornos de la personalidad
no especificados
Polémica: trastorno depresivo de la personalidad
versus trastorno distím ico
Resentimiento en el trastorno pasivo-agresivo (ne~
gativista) de la personalidad
Necesidad de crueldad en la personalidad sádica
Sacrificio y autodestrucción en el trastorno
autodestructivo de la personalidad
i

RESUMEN

El presente capítulo describe cóm o establecer un buen contacto tera­

péutico, seleccionar las técnicas de entrevista adecuadas y m odificar el
examen del estado mental para diagnosticar a los pacientes con un tras­
torno de la personalidad.

Es peor tener dañada el alma que el cuerpo, ya que los

afligidos corporalmente solam ente sufren, mientras
que los afligidos espiritualmente sufren y enferman.

Plutarco, Obras morales: Afecciones del cuerpo y del alma, sec. 501 E.
aprox. 95 d.J.C.

Los psicólogos, los trabajadores sociales y los psiquiatras están intri­

gados por los trastornos de la personalidad, pues no pueden llegar a un
acuerdo sobre cuáles tienen validez ni sobre cóm o valorarlos.
En cuanto a la valoración, tanto los clínicos como los investigadores
dudan entre una visión dimensional — como lá utilizada, por ejemplo, en
el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI)— y una visión ca-
tegorial — como la utilizada en el DSM-IV-TR—■. El DSM-IV-TR no presen­
ta tipos de personalidad mutuamente excluyentes y permite agrupaciones.
También permite la utilización de criterios para cada trastorno de la per­
sonalidad y diagnosticar un trastorno de la personalidad no especificado.
A fin de proporcionarle una estrategia eficaz para tratar los 10 trastor­
nos de la personalidad del DSM-IV-TR presentam os la tabla 10-1, en la
que se enumeran los 30 criterios diagnósticos de dichos trastornos. Para
los primeros ocho criterios se adjuntan entre paréntesis sus opuestos. Los
© MASSON. S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

signos más (+) y m enos•{-) indican si se aplica un criterio particular (+) o

su opuesto (-) a un trastorno de la personalidad. Un espacio en blanco in­
dica que en circunstancias habituales no se requiere este criterio.
Los primeros ocho criterios caracterizan trastornos de la personalidad
de más de un grupo. Son útiles para decidir si un paciente merece un
diagnóstico de trastorno de la personalidad o no. Los trastornos de la per­
sonalidad del grupo A com parten los criterios 9-13. Los criterios 14-26 son
específicos para los trastornos de la personalidad del grupo B, y los crite­
rios 27-30 lo son para el grupo C.
Los 30 criterios de la tabla 10-1 le permiten alcanzar un perfil de per­
sonalidad: si este perfil es consistente con un trastorno de la personalidad
específico, establezca el diagnóstico.
 Tabla 10-1. C riterio s DSM -IV-TR de los 10 tras to rn o s de la p e rso n alid ad
G rupo A G rupo B Grupo C

E sq u i­ Para­ Esquizo- N a rci- A n ti­ Por Por Obsesivo-

C riterios DSM-IV-TR zoide noide típ ic o H istrió n ico sista L ím ite social de p e n d e n cia evitación c o m pu lsivo

1. Aislado (búsqueda de + + + _ _ _ _ +
atención )
2. E m ocionalm e nte frío + + + _ ■ - + +
(exagerado)
3 . Hipersensible (in d ife ­ - + + + +
rente) a la crítica y/o
el elogio
4 . Centrado en sí mismo + + + _
+
(sum iso)
5. Grandioso (baja auto­ + _ _

estim a)
6. D ependiente + +
4i ^•
7 . E xplotador (altruista) + +
8. Buscador de placer - _

(lo ignora)

9. S uspicaz + +
10. Ideas de referencia + +
11. P ensam iento m ágico +
12 . Ilusiones +
13. D iscurso absurdo +

. 1..1. J t.f l.1 ...... .1.. 1 . .. .

U £ f0 H * ‘WdM-V • •AJflff®..' *SSP5Fn ÍW P ff WBB5F JtgW J* WWWfl *

14. Am enazas de s u ic i­ +
dio
15. L a b ilid a d a fectiva + +
+ +
16. Im pulsivo
+ +
17. Irritable fS
18. Su p erficial, inau tén -
tico
19. P reten cioso (d esm e­
recim iento)
20. Fan tasías de éxito
21. R elacio n es inestables
22. D isto rsión de la
id en tid ad
23. V acío, abu rrid o
24. D elincuente
25. M en tiroso
26. F alsificad or

27. A cep tación -an h elo

28. P reocu pad o
por los detalles
29. In d eciso
30. Im p licació n laboral
elevada

- presente; - = criterio opuesto (entre paréntesis) presente.

413
 Si el perfil satisface criterios de dos o más trastornos de la personalidad
diagnostíquelos todos. Si el perfil cumple algunos criterios de lino o varios
trastornos de la personalidad sin satisfacer completamente ningi^i trastor­
no, diagnostique trastorno de la personalidad no especificado en el Eje II.
Los clínicos también pueden diagnosticar un trastorno de la persona­
lidad no especificado cuando no se cumplan un grupo de criterios en el
DSM-IV-TR, por ejemplo, el trastorno pasivo-agresivo de la personalidad
y el trastorno depresivo de la personalidad.
Cada uno de los 10 trastornos de la personalidad que aparecen en el
DSM-IV-TR presenta dificultades específicas en el curso de la entrevista.
Por ejemplo, un paciente con un trastorno de la personalidad por depen­
dencia puede aceptar síntom as que, de hecho, no ha sufrido, aunque se ve
empujado a admitirlos para satisfacer al entrevistador. Por el contrario, un
paciente con un trastorno antisocial de la personalidad puede falsificar su
pasado y negar los problem as para im presionar al entrevistador.
Es tarea del entrevistador detectar este com portamiento engañoso y
rastrear su origen (Othm er y Othmer: DSM-IV-TR. La entrevista, clínica.
Tomo II: El paciente difícil. Masson, Barcelona, 2003). Este tipo de perse­
cución suele conducir directamente al centro de la patología de la perso­
nalidad. Los pacientes con un trastorno de la personalidad no tienen con­
ciencia, o tienen una conciencia muy limitada, de su trastorno, y por lo tan­
to no pueden describir su patología en términos sintomáticos, por lo que
la herram ienta más útil para el diagnóstico de este tipo de trastornos es la
observación del com portam iento del paciente durante la entrevista.
A fin de facilitar este proceso, hemos destacado el comportamiento pa­
tológico de cada uno de los 10 trastornos de la personalidad y de los 3 tras­
tornos de la personalidad no especificados que se observan con más fre­
cuencia y que más suelen interferir en la entrevista diagnóstica. Los cam ­
bios de la personalidad debidos a una enfermedad médica general y sus
ocho subtipos tienen que ser excluidos. Además, el DSM-IV-TR nos perm i­
te codificar también un cambio de la personalidad debido a cualquier tipo de
demencia. N o obstante, esta codificación se realiza en el Eje I. El DSM-III-R
(American Psychiatric Association 1987) y el DSM-IV (American Psychiatric
Association 1994) incluían un cambio de la personalidad como criterio en
la definición de demencia, y por consiguiente no se debía codificar el cam ­
bio de la personalidad cuando era debido a demencia.

1. RESTRICCIÓN EMOCIONAL Y COMPORTAMIENTOS

RAROS: GRUPO A

En el grupo A se incluyen tres trastornos de la personalidad: el para­

noide, el esquizoide y el esquizotípico. El estado mental de un paciente per-
 Técnicas de pntrevista 415

feneciente al grupo A se caracteriza por una restricción de la expresión em o­

cional, frialdad emocional y comportamiento raro o excéntrico. Durante la
entrevista carece de espontaneidad, se muestra frío y en ocasiones sarcásti­
co, e incluso da la impresión de ocultar sus sentimientos. El paciente tiende
a responder «sí» o «no» independientemente de su técnica y del tipo de pre­
guntas que le haga. Es difícil inducirle a hablar espontáneamente y la en­
trevista no es fluida. Nunca se tiene la impresión de haber conectado ver­
daderamente ni de que se haya establecido un buen contacto terapéutico.
El proceso de entrevista es distinto según el tipo de trastorno de la
personalidad, pero en todos los casos sentirá una falta de contacto tera­
péutico. Si analiza la razón de este déficit encontrará que se debe a la frial­
dad emocional del paciente. Haga de ésta el punto de partida de su en­
trevista. Averigüe si el paciente ha mostrado estas características a lo lar­
go de su vida y si han tenido como consecuencia el aislam iento social.
Después de excluir los trastornos del Eje I com o la esquizofrenia y el tras­
torno delirante, habrá delimitado bastante sus opciones diagnósticas al­
ternativas a un trastorno de la personalidad.

t
Suspicacia en el trastorno paranoide
v • de la personalidad
R elación. La completa percepción por parte del paciente con un tras­
torno paranoide de la personalidad de que absolutam ente todo el m undo
quiere dañarle o explotarle dificulta en gran medida la relación. Este tipo
de paciente escruta todas las preguntas en busca de significados ocultos y
contenidos conspiratorios. Cuestionará su confiabilidad; convertirá sus in­
tentos de ser amistoso, que puede asumir como falsos, en una treta para
aprovecharse de su debilidad; desafiará la lim itación que hace usted del
marco terapéutico adoptando una estrategia vengativa; su ofrecimiento de
ayuda será visto para él como un caballo de Troya. Usted no puede ganar
porque le ha descubierto. El no hace el tonto con nadie porque no es am i­
es un delito.

go de nadie.
Una apertura genuina por su parte puede persuadir al paciente de que
le confíe temporalmente alguno de sus problemas. Si usted le dice abier­
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

tamente que le ha dado la impresión de ser muy suspicaz, puede que se

impresione por su franqueza o puede que interprete sus afirmaciones
como hostiles, críticas o insultantes. Aunque el paciente decida cooperar
con usted en cualquier momento puede sentirse traicionado y decepcio­
nado, y contraatacar hostilmente.

Técnica. Entrevistar a un paciente con un trastorno paranoide de la

personalidad es una operación delicada. Desmenuzará sus preguntas,
puesto que supone que tienen un significado escondido y amenazador:
416 DSM-IV-TR La «ntrevisia clínica

«¿Por qué me pregunta eso?»

El paciente se resiste a ser interrogado. Las transiciones suaves son ab­

solutam ente necesarias, cualquier cambio brusco de tema se experimenta­
rá como injustificado y puede provocar ira, contraataque o finalización re­
pentina de la entrevista. Dudará de usted, pero no perm itirá que usted
dude de él.

Estado m ental. El estado mental de un paciente con un trastorno pa­

ranoide de la personalidad está ensombrecido por la hipervigilancia y la
suspicacia. Puede disponerse meticulosamente para no dar motivos de
crítica o para no mostrar debilidad alguna en el caso de que esté depri­
mido. En estos casos puede expresar que no está interesado en complacer
a nadie. Su discurso suele ser fluido e intencional. No obstante, el conte­
nido de estos propósitos es característico de su trastorno: averiguar sus in­
tenciones, expresar que se da cuenta de sus m aniobras y manifestar el
m alestar que le ocasionan sus planes secretos. El afecto del paciente osci­
la entre la ansiedad y la hostilidad manifiesta. La m emoria y la orienta­
ción están intactas, pero el juicio está deteriorado por la suspicacia, de la
cual puede ser consciente, aunque defiende su justificación y no la acepta
como parte de un trastorno de la personalidad. Sólo los delirios y las alu­
cinaciones escasamente vividas pueden aparecer bajo estrés.

D iagnóstico. Este tipo de paciente no presenta otra dificultad que te­

ner que entrevistarle con suma precaución para no desencadenar su sus­
picacia y hostilidad, aunque éstas impregnan al paciente en tal medida,
que se m anifiestan con facilidad. Para establecer un diagnóstico de tras­
torno paranoide de la personalidad excluya las ideas delirantes de perse­
cución y cualquier tipo de alucinaciones, lo cual elimina la esquizofrenia,
tipo paranoide, y el trastorno psicótico breve. Las dem encias o los tras­
tornos psicóticos debidos a enfermedades médicas generales, el abuso de
sustancias, la depresión y los estados bipolares mixtos pueden cursar con
suspicacia e ideas de referencia; sin embargo, dicha suspicacia rara vez se
mantiene en un nivel no delirante. Este último está limitado en el tiempo,
presenta un inicio claro y se asocia a otros síntomas de un trastorno espe­
cífico.
Si durante la entrevista aparecen aislamiento social, reserva y frialdad
emocional, y el paciente manifiesta algunas ideas raras y supersticiosas,
considere el diagnóstico diferencial de un trastorno de la personalidad del
grupo A. Tenga en cuenta que la frontera entre el trastorno delirante (Eje
I) y el trastorno paranoide de la personalidad (Eje II) es fluida. Mientras
que el paciente con un trastorno delirante define su com portamiento
como la m ejor respuesta a un peligro que percibe com o real, el paciente
con un trastorno paranoide de la personalidad, que es consciente de su
 Técnicas de entrevista 417 ■" ||j

suspicacia, suele intentar ocultar aquél, aunque encuentre razones que lo

justifiquen. He aquí un caso grave:

E: Hola, ¿quiere pasar?

Pa: ¿Qué quiere decir con sí quiero pasar?
E: ¿No quería hablar conmigo?
Pa: ¿Quién le dijo tal cosa?
E: Bien, usted concertó una cita, ¿no es así?
Pa: ¿Está utilizando eso contra mí? Quizá no debería haberla concertado.
E: Ya que está aquí, ¿por qué no se sienta?
Pa: Usted piensa que ya me tiene. De acuerdo, sigamos con esto. Me sentaré, pero no
crea que voy a caer en sus trampas. Ya he tenido alguna experiencia con psi­
quiatras. Son todos iguales. Intentan engañarte y manipularte; por lo menos lo
intentan, pero no lo conseguirán conmigo.
E: Parece que no soy de su agrado y que no confía en mí.
Pa: Aparte de los políticos, no he encontrado a nadie en quien confíe menos que un
psiquiatra.

Aislamiento en el trastorno esquizoide

de la personalidad
R elación. La omnipresente restricción emocional del paciente con un
trastorno esquizoide de la personalidad dificulta la relación. N o existe res­
puesta afectiva ni al principio ni al final de la entrevista. Su expresión de
empatia deja frío al paciente. Éste es capaz d é hablar sobre sus sentim ien­
tos depresivos, pero usted no puede percibir su sufrim iento. No es posi­
ble juzgar si los problemas de los que habla son fundam entales para él,
porque falta calidez emocional. Tampoco podrá apreciar si es de su agra­
do, si confía en usted y le respeta o si está resentido. No es útil pregun­
tarle al respecto, porque no lo sabe, y, si lo sabe, no importa, porque no le
preocupa. Se muestra indiferente. La relación es un estado en el que el pa­
ciente desea revelar y discutir sus síntomas, sus problem as y sus senti­
mientos más íntimos. Puesto que la personalidad esquizoide no parece te­
es un delilo.

ner dicho| sentimientos, usted nunca tendrá la impresión de haber esta­

blecido una buena relación.
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

i, •
T écnica. Desde el principio de la entrevista advertirá que el pacien­
te responde sólo «sí» o «no», o con frases muy cortas y aparentemente dis­
traídas. Puede que malinterprete usted esta parquedad de palabras como
sensibilidad y utilice un estilo precavido para no dañar sus sentim ientos;
estaría haciendo una inferencia incorrecta. Cualquier estrategia parece fra­
casar. Da igual que le invite a hablar sobre un tema de su elección o que
intente presionarle con preguntas muy estructuradas: el flujo de inform a­
ción sigue siendo restringido. Notará que la lim itación de la expresión
verbal y emocional del paciente no se debe a un intento de autoprotec-
^ 418^ t DSM )V-TR La entrevista clínica-

ción, sino a un vacío mental y emocional. Por tanto, no importa dónde

empiece o acabe, ni que lo haga bruscamente.

Estado m ental. Se caracteriza por movimientos corporales inquietos,

ausencia de expresión facial y torpeza y rigidez gestual. Su discurso es in­
tencional, pero carece de una elaboración detallada. El tono de la voz ra­
ras veces cambia, ni siquiera cuando habla sobre sus acontecimientos vi­
tales más íntimos o traumáticos. No parecen afectable ni siquiera la muer­
te de su m adre o la pérdida de un amigo. Esta falta de capacidad de res­
puesta subraya su principal déficit: la restricción emocional.
Los pacientes más inteligentes se quejan algunas veces de esta falta de
interés y motivación. Es posible, incluso, que califiquen su estado como
«depresión», pero no suelen referir tristeza, culpa o angustia.
Un paciente con un trastorno esquizoide de la personalidad rara­
m ente tiene alucinaciones ni presenta ideación delirante, excepto bajo
estrés; puede que tenga ideas de referencia y la creencia de que los de­
m ás no se preocupan de él, pero, si lo hicieran, esto le m olestaría más
que satisfacerle. La m em oria suele estar intacta. Se considera a sí mismo
m enos anim ado que los dem ás, pero no cree que esta falta de interés sea
patológica. El juicio por lo que respecta a planes futuros suele ser ade­
cuado y raras veces sobreestim a el potencial real de sus posibilidades a
m enos que presente un trastorno esquizofreniform e. Solam ente consul­
tará a un terapeuta si se siente am enazado por una posible pérdida de
trabajo o de cónyuge (aunque los pacientes varones no acostum bran a
casarse). En estos casos suelén aducir síntom as vegetativos y estado de
ánimo depresivo.

D iagnóstico. Un paciente con un trastorno esquizoide de la perso­

nalidad suele acudir a la consulta cuando presenta un trastorno clínico
(Eje í) del tipo de abuso de sustancias, depresión o trastorno esquizofre­
niform e, o bien cuando se debate con estresantes psicosociales (Eje IV).
La com binación trastorno clínico-trastorno esquizoide de la personali­
dad es fuente de confusión. Por ejemplo, en una persona joven una depre­
sión concomitante puede parecer una esquizofrenia simple debido a la in­
tensa restricción emocional y al riguroso aislamiento social. Las alucinacio­
nes debidas al abuso de sustancias corno el LSD pueden hacerle pensar en
una esquizofrenia incipiente. Sin embargo, asegurará la certeza de su diag­
nóstico si incluye de forma rutinaria en su diagnóstico diferencial la com­
binación de trastorno del Eje I y trastorno de la personalidad del Eje II.
No suele ser tanto el síntoma principal del sujeto esquizoide lo que le
pone en guardia, como la observación de su estado mental. Cuando le in­
funde sospechas, investigue la historia social del paciente, que se caracte­
rizará por soledad, aislamiento y abandono, aunque sean cuestiones más
------ ------ — n ^ i - 3 o l n r n n i n n a r i p n h i 5*
 Técnicas dé entrevista r 419

El com portam iento y las interacciones del sujeto esquizoide parecen

corresponderse con la sintom atología negativa de la esquizofrenia: las
mism as falta de iniciativa, restricción afectiva y pobreza gestual y verbal.
Sin em bargo, estos pacientes no tienen alucinaciones, no esconden ideas
delirantes ni m uestran un trastorno cognoscitivo formal, y, de hecho, su
contacto con la realidad está intacto.

El siguiente ejemplo ilustra la relación y el estado mental del Sr. Foster,

un paciente con un trastorno esquizoide de la personalidad.

E: Sr. Foster, ¿puede decirme qué clase de problemas le han traído a nuestro centro?
Pa: Mi trabajo.
E: ¿Quiere contarme qué clase de problemas tiene en su trabajo?
Pa: No me interesa.
E: Debe sentirse mal estando todo el día en un trabajo que no le interesa.
Pa: Mmm.
E: ¿Qué clase de trabajo realiza? ¡Cuénteme algo más de él!
Pa: Trabajo de laboratorio.
E: ¿En qué tipo de laboratorio trabaja?
Pa: Animal.
E: Dígame, por favor, ¿qué hace en el laboratorio?
Pa: Preparo experimentos.
E: ¿Cuánto tiempo hace que tiene ese problema de falta de interés?
Pa: Desde el principio.
E: ¿Cuánto tiempo lleva desempeñando ese trabajo en el laboratorio?
Pa: Varios años,
E: ¿Siempre ha estado tan poco interesado?
Pa: No.
E: ¿Cuándo em pezó este problema?
Pa: Ultimamente.
E: ¿Puede ser más preciso?
Pa: Quizá desde esta primavera.
E: ¿Cómo se ha sentido últimamente?
Pa: No m uy bien.
E: Lamento que no se haya sentido muy bien. ¿Qué es lo que le causa más problemas?
¿El tipo de trabajo? ¿El resto de la gente que trabaja con usted? ¿Tiene alguna idea?
Pa: M e siento mal.
E: ¿Puede describírmelo?
Pa: Realmente no.
E: ¿Cómo están las cosas en el trabajo? ¿Qué hay en su trabajo que le.hace estar tan
poco interesado?
Pa: Es lento.
E: ¿Siempre acaba su trabajo a tiempo?
Pa: Apenas.
E: ¿Alguien se queja de usted, le presiona o le amenaza?
Pa: No.
E: ¿Le pide alguien que trabaje más?
Pa: No hay mucho que hacer.

No importa lo mucho que lo intente, ni lo empático que se muestre, si

hace preguntas cortas, elaboradas, abiertas o cerradas; las respuestas del
420 DSM-IV-TR. La enírevista.cllmca

paciente son m onótonas y breves. No elabora la información. Falta cual­

quier tono afectivo. Para establecer un diagnóstico diferencial deberá re­
visar una lista exhaustiva de síntom as utilizando preguntas estructuradas
que permitan responder sí o no. Esta entrevista le frustrará, pero no al pa­
ciente, que volverá a la siguiente cita y se mostrará tan monótono y poco
inspirado com o el primer día.

Irracionalidad en el trastorno esquizotípico

de la personalidad
R elación. Cuando intente establecer contacto con un paciente con un
trastorno esquizotípico de la personalidad se quedará sorprendido por
sus form ulaciones inusuales, sus declaraciones sorprendentes y sus ideas
peculiares. El contacto se verá dificultado por el grado en que el paciente
sienta que usted no puede apreciar sus experiencias.
La expresión de empatia hacia los sentimientos y pensamientos del
paciente puede hacerle salir de su reserva. Cuando le indique que no le re­
chaza y q u e entiende sus percepciones y sentimientos, aum entará su con­
fianza en usted y le abrirá el santuario de su mundo secreto y autista.
Compartirá con usted sus introspecciones, sus referencias personales, sus
vulnerabilidades y una conciencia individualizada que trasciende la reali­
dad. A diferencia de los esfuerzos que debe realizar con el paciente esqui­
zoide, podrá alcanzar un buen contacto con el paciente esquizotípico.

Técnica. Si se ha establecido un buen contacto, el paciente responde

a todo tipo de preguntas. A menudo tendrá que pedirle que especifique sus
impresiones y le dé ejemplos. Durante este proceso de clarificación notará
que el paciente ve relaciones entre acontecimientos y personas que a usted
no le resultan aparentes. Puede seguir la dirección de esta línea de pensa­
miento, aunque no sea completamente capaz de apreciar sus elementos.
Para hacer que el paciente explique sus experiencias suele ser suficiente
cualquier estrategia empática y dirigida a escuchar, combinada con técni­
cas de continuación. Por el contrario, las preguntas de ponfrontación o el
rechazo de su visión de la realidad hacen que el paciente se r/traiga.
Un paciente inteligente con un trastorno esquizotípico de la persona­
lidad a m enudo desea saber si usted ha tenido experiencias similares a las
suyas. No es suficiente para él que esté usted interesado en sus puntos de
vista; ansia com unicarse en la misma frecuencia. Manejar esta situación es
más una cuestión de relación que un problema sobre cómo formular pre­
guntas de la forma más eficaz.

Estado m ental. El estado mental muestra varias características. El

paciente puede tener un aspecto un tanto peculiar, puede llevar un talis-
 Técnicas de entrevista 421

man alrededor del cuello. Puede utilizar palabras con un significado inu­
sual o en un contexto inusual. El sentido del humor del paciente puede
parecerle absurdo y sus pensam ientos pueden ser difíciles de seguir. El
paciente hará el esfuerzo de com unicarle sus pensamientos y sentimien-
tos, ya que confía y cree que valdría la pena hablar con usted.
El contenido del pensamiento de este tipo de pacientes es digno de
mención. Pueden presentar ideación paranoide, suspicacia, ideas de refe­
rencia y pensam iento mágico. Pueden referir que tienen acceso a una
cuarta dim ensión, experiencias extracorporales, percepción extrasensorial,
telepatía y premoniciones. Las peculiaridades de la form ulación y del con­
tenido del pensam iento dan la impresión de que el paciente es raro, ex-
. céntrico y supersticioso. Su afecto cambia con el contenido del pensa-
miento. Puede parecer frío y reservado cuando hable de temas que usted
haya escogido, pero animarse e incluso presentar una afectividad intensa
m cuando le explique sus experiencias telepáticas o sus convicciones. Al
igual que en los otros dos trastornos de la personalidad del grupo A, el
paciente con un trastorno esquizotípico de la personalidad puede experi­
m entar episodios psicó ticos m uy breves bajo estrés.
La orientación, la memoria y el procesamiento de la inform ación están
intactos y el discurso es coherente. Sin embargo, su juicio se ve influido
por pensam ientos situados fuera de la esfera de la realidad objetiva. Tiene
una capacidad parcial de introspección, sabe que los otros le consideran
raro y en ocasiones difícil de entender, pero no considera que los demás
i® critiquen su empobrecido contacto con la realidad, sino que son incapaces
de trascender una visión sim plista de la realidad.

D iagnóstico. Las rarezas del paciente le recuerdan los síntomas po­

sitivos de la esquizofrenia. No obstante, no se encuentran ideas delirantes
ni alucinaciones; sin embargo, cuando busque ideas delirantes o alucina-
dones, encontrará algunas veces episodios muy escasam ente vividos en
situaciones de estrés. El pensam iento del paciente es una reminiscencia de
trastornos del pensamiento, con ideas sobrevaloradas e ideas de referen­
©MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

cia. Una revisión del pasado del paciente revelará que ya desde la adoles­
cencia se le consideraba extraño. Esta cronicidad le alertará de la presen­
cia de un trastorno de la personalidad del grupo A.
La ausencia de ideas predom inantem ente paranoides diferencia al pa­
ciente esquizotípico del paranoide, y la preocupación por lo oculto y lo so­
brenatural, del paciente esquizoide.
La siguiente entrevista con Kevin ilustra algunas de las características
del trastorno esquizotípico de la personalidad:

1. E: ¿Por dónde empezamos?

Pa; Yo empezaría por los trastornos del carácter.
2. E: ¡Hábleme de ellos!
Pa: Creo que son las personas que te causan más problemas.
3. E: Suena como si alguna gente le causara problemas.
Pa: Verá, depende. Odio los trastornos del carácter que son crueles y te hieren.
Puedo sentir sus pensamientos agresivos, pero interrumpo mi trabajo para que
no puedan cogerme.
4. E: Debe ser terrible ser acosado por esa gente.
Pa: Simplemente tengo que mantenerme alejado de ellos.
5. E: ¿Han intentado hacerle daño o perseguirle?
Pa: Lo que te duele es su falta de consideración.
6. E: ¿Alguna vez han intentado seguirle, vigilar su casa, intervenir su teléfono, o po­
ner micrófonos en su dormitorio o en la sala de estar?
Pa: No, pero me sorprende que lo pregunte. ¿Está en contacto con ellos?

Kevin utiliza frases como «son crueles y te hieren» en vez de «son crueles
y me hieren». Esta manera de formular las frases indica que sus experiencias
son vividas como ciertas, lo que se confirma con la pregunta directa (R 6):

«¿Está en contacto con ellos?»

•>
El entrevistador evita una respuesta directa e insiste en que quiere
com prender los sentim ientos de Kevin.

7. E: Quiero comprender de qué forma le molestan, cómo están encima suyo.

Pa: Por la forma en que te miran, en que no te hablan. * /
8. E: ¿Alguna vez les ha oído aunque estuvieran lejos?
Pa: No. ^
9. E: ¿Alguna vez ha oído voces?
Pa: Mis propios pensamientos, los pienso en palabras. Imagino cómo sonarían si
tuvieran que ser dichos en voz alta. Existe un tipo de sonido en forma de pen­
samientos. Los pensamientos están por encima de la gente. Se interconectan y
sobreviven.
10. E: ¿Tiene acceso a esos pensamientos? ¿Está familiarizado con la percepción ex-
trasensorial?
Pa: Puedo sentirlos, puedo sentir los pensam ientos hostiles de los trastornos del
carácter.
11. E: ¡Hábleme de esos trastornos del carácter! ¿Quiénes son?
Pa: Las personas que se imponen sobre tus pensamientos:los encuentras por to­
das partes. Esos imbéciles mentales desconsiderados y crueles.
12. E: ¿Cree que forman un grupo? ¿Que se juntan y conspiran contra usted?
Pa: No, no es como una conspiración: es más aquí y allí, ya sabe, como la gente
con la que te encuentras y no te gusta. No creo que estén organizados. Es más
bien un juego mental.

Después de encontrar receptivo al entrevistador, Kevin comunica li­

brem ente sus percepciones. La actitud del entrevistador hacia los extraños
puntos de vista de Kevin es similar a la posición adoptada frente a las alu­
cinaciones y las ideas delirantes (v. cap. 4), se toma la misma postura que
si se estuviera entrevistando a un astronauta que hubiera visitado un pla­
neta remoto. Lo que el paciente refiere es lo que ha experimentado real­
mente aunque no sea inmediatamente verificable por quien le escucha.
 t
2. EMOTIVIDAD DRAMÁTICA Y EXAGERADA: GRUPO B
___________________ i __________. _________________________________________________________________________________________________________
V

Los cuatro trastornos de la personalidad del grupo B son el antisocial,

el límite, el histriónico y el narcisista. El estado mental de un paciente del
grupo B impresiona por su em otividad cam biante, exagerada, dramática
y aparentemente no genuina, así com o por su colorido afectivo. La m ayo­
ría del tiempo el paciente no es consciente de su afectación e inadecua­
ción. El discurso suele ser fluido, aunque vago y evasivo. Se le atrapa con
frecuencia en contradicciones. Intenta im presionarle con su com porta­
miento más que com unicarle sus problem as o sufrim ientos.
Superficialm ente, este tipo de paciente es fácil de entrevistar. Las p re­
guntas cerradas suelen determ inar respuestas largas y de gran colorido
emocional, adornadas con símiles y metáforas. Para precisarlas debe pe­
dirle que sea más específico, frenar y dirigir el caudal de la información.
No son pacientes que acostumbren a m olestarse por transiciones bruscas,
pero las interpretaciones los hieren fácilm ente.
Sin embargo, es difícil establecer una buena relación durante la en ­
trevista debido a su emotividad superficial y exagerada y a sus intentos
por impresionarle. No se tiene la im presión de que conecte con usted.
Puede amenazarle, quejarse, suplicar, flirtear o bromear. Será difícil para
ambos entrar en contacto con sus verdaderos sentim ientos, que parecen
escondidos tras la expresión em ocional. El estado m ental y el tipo de re­
lación le alertarán sobre presencia de un trastorno de la personalidad del
grupo B.

Mentiras en el trastorno antisocial de la personalidad

Los pacientes con un trastorno antisocial de la personalidad (sociópa-
tas) rara vez consultan a un profesional de salud mental por problem as de
comportamiento. Suelen acudir a consulta para desintoxicarse del alcohol,
para conseguir un certificado que les exima del trabajo, para conseguir es­
timulantes o sedantes hipnóticos (sustancias valiosas en la calle) o para
evitar ir a la cárcel después de haber com etido un delito alegando un tras­
torno mental. La relación hom bre-m ujer es de 3:1.

Relación. La relación con este tipo de pacientes es problem ática. Es

fácil hablar con ellos mientras se siga su juego, pero, si se resiste a sus m a­
nipulaciones, le criticarán y se enfadarán. Es difícil hacer que se centren
en déficit como la falta de control em ocional y la incapacidad para actuar
de forma responsable, o que consideren las consecuencias negativas de su
comportamiento. Esta falta de sinceridad y honestidad evita que se pro­
duzca una buena relación. Si le percibe como una figura de autoridad, se
quejará de usted tanto abierta como encubiertam ente.
424 DSM-IWTR. líasentrevista clínica

Se ha dicho que una persona con un trastorno antisocial de la perso­

nalidad carece de capacidad para sufrir. Este paciente no suele sentir re­
mordimientos por sus mentiras, engaños, estallidos de ira o por el daño
infligido a los dem ás, pero es posible hacer que se dé cuenta de que nada
le va bien y de que está arruinando su vida. Si usted se muestra em páti­
co hacia las consecuencias de los errores y el com portamiento <$1 pacien­
te, podrá establecer una buena relación y revisar sus dificultades sin men­
tiras ni distorsiones: S

«Estoy de acuerdo en que ha tenido excesivos problemas. Quizás poda­

mos encontrar una forma de prevenir que esto vuelva a suceder en el futuro
descubriendo dónde han ido mal las cosas.»

Cuando el paciente descubra que el entrevistador es un aliado que no le

reprende, le juzga o le castiga, sino que apoya sus objetivos constructivos y
muestra com prensión hacia su incapacidad para obedecer las reglas, quizá
pueda em pezar a formar una alianza terapéutica y a mostrarse cooperador,
dependiente y confiado, y quiera conectar con el terapeuta. En ese momen­
to es posible exponer temporalmente su necesidad de impresionar, su inca­
pacidad para dem orar la gratificación, su falta de control temperamental y
de capacidad de dependencia, y su tendencia a mentir, a ser deshonesto y a
estafar, como partes de su trastorno. Sin embargo, es raro que el paciente so-
ciópata intente cambiar de manera sincera su comportamiento.

Técnica. El aspecto físico del paciente (v. más adelante: Estado m en­
tal) puede ser el punto de partida de una conversación. Pídale que ex­
ponga su oposición al cumplimiento de las normas sociales. Su estado
mental puede servir de apertura aunque esté buscando ayuda para sus
problemas con la bebida, el abuso de sustancias o la depresión.
Al paciente con un trastorno antisocial de la personalidad le gusta la
atención y utiliza la jactancia y la mentira para captarla. Le gusta estar en
el candelera. Su capacidad de atención suele ser reducida y busca recom ­
pensas sin dem ora. Puede conseguir que hable si le induce a presumir,
como por ejemplo:

«Es usted un buen vendedor.»

«Menudo liante debe ser usted.»
«Parece capaz de hacer creer cualquier cosa a los demás.»
«¿Era un buen luchador?»

Este tipo de com entarios le incitarán a explicar sus logros. La tenden­

cia del sujeto antisocial a mentir y engañar hará que distorsione sus his­
torias. Si habla librem ente, evite un tono acusador o que juzgue para evi­
tar perder su cooperación. No apruebe sus delitos. Acepte su jactancia,
pero al mismo tiempo explore las consecuencias negativas de sus actos.
 5iX^rtll®tíe?er)tr'evista'i

Si el paciente no se muestra cooperador, no desea contestar sus pre­

guntas, o adopta una postura hostil o quejumbrosa, retire su atención,
muestre indiferencia y prepare la finalización de la entrevista:

«Me parece que no está de. humor para discutir sus problemas ahora.
Quizá podamos comentarlos mejor en otra ocasión.»

Sea vago por lo que respecta al tiem po, ya que, dado que los pacien­
tes con un trastorno antisocial de la personalidad tienen una capacidad de
atención reducida, pueden cam biar rápidam ente de actitud.
Una táctica sim ilar es la de ofrecer la asistencia de alguien de m enor
rango:

«Quizá prefiera hablar con un residente (o con el ayudante). El puede

d e c id e más tarde la causa de sus molestias.»

Si ent^évista»al paciente ante otras personas, ofrézcale la posibilidad

de que salgan los demás para que puedan hablar a solas. La pérdida de
audiencia suele resultarle molesta y tal vez se vuelva rápidamente coope­
rador.
Si un paciente co jl un trastorno antisocial de la personalidad y un tras­
torno afectivo manifiesta tendencias hom icidas o suicidas y no quiere co­
operar con la valoración o con el plan de tratamiento, establezca límites
por la fuerza y enseguida:

«Quiero que escriba de inmediato una carta a la administración del hos­

pital para que pueda iniciar los trámites de ingreso.»

Estado m ental. Los pacientes sociópatas de estrato socioeconóm ico

bajo con frecuencia intentan dar una im presión rápida a través de su apa­
riencia y su comportamiento. El hom bre puede intentar parecer m uy m as­
culino. La mujer puede tratar de parecer seductora y femenina. Alternati­
vamente, ambos pueden vestir un atuendo descuidado y desaseado, m os­
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

trando desprecio y desinterés por las norm as sociales.

El comportamiento motor, el lenguaje y el estado de ánimo de los pa­
cientes sociópatas muestran unas características comunes, dependiendo
de si quieren parecer serenos y relajados, atractivos o masculinos o m os­
trar una actitud de «no me importa».
El lenguaje puede parecer afectado o exuberante, y en los hombres la
voz puede ser algo ronca en un intento por aparentar elegancia, o por im­
presionar diciendo «tacos» o palabras que no acaba de comprender. Sus de­
claraciones rara vez son claras, detalladas e informativas, sino que suelen
ser exageradas, vagas y contradictorias, lo que sugiere que está mintiendo.
Su estado de ánimo puede ser irritable, deprim ido o eufórico. A veces
representan estados emocionales com o la modestia, que reconocerá usted
£ _ » 4 2 6 , - DSM-IV-TR La entrevista clínica

rápidamente com o fingidos para tenerle de su parte y conseguir de usted

lo que quiere. Suelen m ostrar falta de control emocional cuando se les
coge en una mentira o cuando se Ies pide que se atengan a las reglas.
La capacidad de introspección de una persona con un trastorno anti­
social de la personalidad puede ser limitada. Puede tener tendencia a cul­
par a su entorno por sus fracasos. Sin embargo, cuando tenga una buena
relación con él, es posible que admita que se ha com plicado la vida con su
com portamiento autodestructivo. Asimismo, el juicio suele estar em po­
brecido. Tal vez conozca las expectativas sociales superficialm ente, pero
no suele ser capaz de aceptar que dichas expectativas estén justificadas y
por lo tanto, es incapaz de cumplirlas. También carece de remordimientos,
lo que le perm ite utilizar atajos ilegales para conseguir sus objetivos.

D iagnóstico. Cuando se sospecha un trastorno antisocial de la per­

sonalidad el proceso de diagnóstico es simple. Todo lo que se requiere es
establecer una buena relación y recoger una lista de infracciones de la
adolescencia y la juventud contra las reglas sociales y la ley con pregun­
tas como:

«¿Tuvo problemas de disciplina en la escuela? ¿En el servicio militar?

¿Ha tenido problemas con la ley? ¿En el trabajo?»

A continuación se presenta una entrevista con Brewster B., un sujeto

blanco de 26 años, que fue llevado a un hospital de veteranos por dos ami­
gos. Le habían encontrado apuntándose a la boca con un arma. Había apre­
tado el gatillo, pero, como estaba puesto el seguro, no se disparó, y se la arre­
bataron.

1. E: Me ha explicado el residente lo que iba a hacer. La-cosa debe ir en serio.

Pa: Puede jurarlo, ojalá esos imbéciles no me lo hubieran impedido.
2. E: ¿Por qué quería dispararse?
Pa: Han matado a mi mejor amigo en una de las peleas callejeras que tuvimos. Le
enterraron hace 2 días. Me sentí realmente mal.
3. E: ¿Se sintió realmente mal?
Pa: Lo dejé allí. Me comporté como un completo desgraciado. Le traicioné.
4. E: ¿De qué forma le traicionó?
Pa: Seduje a su madre. ¿Se lo imagina? Mi mejor amigo... y me llevé a su madre a
la cama. Ésa es la clase de animal que soy.
5. E: Está realmente decepcionado de sí mismo.
Pa: No lo dice en serio, jesús, menudo imbécil remilgado, [maldiciendo al doctor]
6. E: De acuerdo, sigamos. ..
Pa: Mire, doctor, estoy harto de hablar con usted. Puede echarme de aquí.
7. E: De acuerdo. Hable con el residente. Volveré el lunes.
Pa: Usted verá.
8. E: Mire, no puedo ayudarle si no quiere hablar conmigo.
Pa: Escuche, en primer lugar yo no quería estar aquí. Simplemente, déjeme mar­
char de esta maldita reunión.
9. E: No es posible. Usted intentó dispararse y tenemos que evaluarle.
Pa: Quiero irme.
 Técnicas de entrevista 427 ¡ÜS
10. E: Puede escribir una carta al jefe de personal pidiendo el alta, pero no puedo
asegurarle lo que pasará.
Pa: ¿Qué quiere decir?
11. E: Tendremos que retenerle. Según la opinión del personal es un peligro para sí
mismo. Puede que esté sufriendo una depresión y yo estoy de acuerdo con
ellos. Así que le veré el lunes. Espero que para entonces se sienta mejor.
Pa: Maldita sea, doctor, no quiero estar aquí todo elfin de semana esperando a
que vuelva. Sigamos adelante.
12. E: De acuerdo.
Pa: ¿Qué quiere saber?
13. E: En realidad, no quiero saber nada.
Pa: ¿Qué narices está intentando sacarme?
14. E: Quiero saber cómo se ha metido en este lío. ¿Qué le ha hecho estar tan alte­
rado?
Pa: He echado a perder mi jodida vida. No puedo ponerme en marcha. No consi­
go hacer nada útil.
15. E: ¿No trabaja?
Pa: No. Bueno, estoy rebajado de servicio. Me dieron la baja médica. Me dijeron
que tenía esquizofrenia.
16. E: ¿Cómo sucedió?
Pa: Estaba en ese barco. Siempre estaba en la lista negra. Me hicieron fregar la cu­
bierta. Tuve un viaje, me caí por las escaleras, debí golpearme la cabeza. Me
desorienté. Después les dije que tenía esos horribles dolores de cabeza. No
podía concentrarme. No me dejaron ir. Así que me emborraché y estrellé el
jeep contra un poste de la luz. Entonces me mandaron a un psiquiatra. Le dije
que oía la voz de mi abuelo muerto que me decía que me matara. Eso me tra­
jo problemas. Ese imbécil dijo que tenía esquizofrenia y que no podía estar de
servicio. Así que con 26 años he conseguido una bonita pensión.
17. E: ¿Puede vivir de eso?
Pa: Se supone que sí. Siempre que tenga un piso en los suburbios y me alimente
de bocadillos.
18. E: ¿Cómo vive?
Pa: ¿Es necesario que lo sepa todo?
19. E: Mo acabo de entender qué es lo que le molesta tanto.
Pa: Está bien, vivo con una banda de motoristas. Son los únicos amigos que tengo.
20. E: ¿Qi/iere d ejir que está con ellos a todas horas?
Pa: Sí. Éstamos instalados en un camping.
21. E: ¿De verdad?
Pa: Todo esto es confidencial, ¿no es cierto?
22. E: Así es.
Pa: Salimos y damos algunos golpes.
23. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Vigilamos los supermercados. Esperamos a que todo el mundo se haya ido y
entonces entramos. Cogemos al ¡efe q u e suele ser el último en marcharse.
Hacemos que abra la caja. Pero antes hacemos que nos suplique. Le ponemos
de rodillas y le apuntamos con una pistola, jugam os a la ruleta rusa con él,
click-click. [se ríe]
24. E: Parece usted uno de esos tipos duros.
Pa: Ya puede decirlo. Es lo único que me divierte, ver a un tipo mearse en los pan­
talones y suplicarnos. Le decimos que si juega bien sus cartas le dejaremos
marchar. Entonces hacemos que pague por su vida, cogemos su dinero, le da­
mos una patada en el culo y se va corriendo.
25. E: ¿No le asusta que le atrapen?
 Pa: ¡Joder! Lo asustamos a conciencia. Le decimos que si abre su jodida boca, al-
s guno de nosotros volverá. Que sabemos dónde vive. Que no iremos sólo a por
él. Nos cargaremos a toda su familia. Y lo entiende. La policía está demasiado
ocupada poniendo multas por exceso de velocidad; no hacen nada. Siempre
van a lo fácil.
26. E: ¿Es así como da siempre los golpes?
Pa: ¿Qué quiere decir?
27. E: ¿Qué hizo en la escuela?
Pa: Bueno, mi padre era un coronel del ejército y mi madre una oficial de rehabi­
litación. ¡se ríe] Me quitaron todos los problemas de encima.
28. E: ¿Tuvo problemas en la escuela?
Pa: No. Vivíamos en la base. Cambiamos muchas veces de sitio.
29. E: ¿Peleaba bien cuando iba a la escuela?
Pa: Era capaz de dar y encajar un buen golpe.
30. E: ¿De verdad?
Pa: Sí.
31. E: ¿Alguna vez lo hizo?
Pa: Golpeé al ayudante del entrenador de béisbol con el bate. Se despertó en el
hospital.
32. E: ¿Qué hizo en la escuela?
Pa: No mucho. Me expulsaron, pero mi padre consiguió que me admitieran de
nuevo. Entonces nos trasladamos a otra base.
33. E: ¿Tuvo más problemas como ése?
Pa: Uno de los chicos era un verdadero incordio. Lo puse firme. Le partí la cara.
Eso le enseñó.
34. E: ¿Tuvo problemas por eso?
Pa: Su padre intentó hacer algo, pero mi padre se puso el uniforme y fue a su casa.
Le dijo que advirtiera a su hijo que no provocara a la gente y que él mismo me
había dicho que debía cuidar de mí mismo si alguien se m e cruzaba. Y así lo
hice. Los profesores querían echarme, pero mi padre les puso firmes.
35. E: ¿Qué tal se lleva con su padre ahora?
Pa: No quiere tener nada que ver conmigo. Me m etí en una especie de lío y huí.
Me alisté en los marines. Mentí sobre mi fecha de nacimiento. Me embarcaron
de cabeza a Vietnam.
36. E: ¿Qué tal le fue durante el servicio?
Pa: Fue genial en Saigón. Teníamos marihuana, cocaína y heroína, de todo. Y hu­
biera bajado al infierno por aquellas chicas. Teníamos material del ejército a
mano y lo vendíamos. Sin problemas. Siempre teníamos dinero. Pero al volver
caí en el hoyo.
37. E: ¿Qué intentó hacer aquí?
Pa: Intenté trabajar como camionero. Tuve problemas. Intenté trabajar como sub­
marinista, pero todo me aburre.
38. E: ¿Y ahora?
Pa: Así estoy.
39. E: ¿Quería realmente apretar el gatillo?
Pa: Así lo creía, pero sabía que el seguro estaba puesto. Eso les asustó.
40. E: ¿Así que en realidad quería que le trajeran aquí?
Pa: Creo que sí.
41. E: ¿Así que en realidad quería hacer algo para arreglar sus problemas?
Pa: Creo que sí.
42. E: Ya veo.
Pa: Estoy echando a perder mi vida. No puedo seguir así. No tengo porvenir.
Solamente vivo para los golpes. Tengo que crecer.
 Técnicas de entrevista . 429

43. E: ¿Quiere eso decir que quiere dejar esa vida?

Pa: Sí.
44. E: Hablemos. ¿Confiará en mí?
Pa: Ya veremos.
45. E: De acuerdo. Veamos. Hábleme de las voces.
Pa: ¡Joder! Engañé a ese tipo con esa payasada.
46. E: ¿De verdad?
Pa: Sé suficiente psicología como para hacer que la hora de ese joven Freud valie­
ra la pena. Lo hice. Sólo quería salir de aquí. Ese imbécil no sabe un pimiento.
47. E: De acuerdo.
Pa: ¿Qué cree que funciona mal en mí?
48. E: Bueno, creo que no le importan las reglas, no le importa mentir, no le im por­
ta estafar. Vive impulsivamente. Si se enfada, se vuelve loco.

Al principio, Brewster parece enfadado pero cooperador. La m uestra

de empatia parece funcionar. Sin embargo, empieza a poner a prueba la
capacidad del entrevistador para controlar la situación en R 5. Cuando el
entrevistador establece límites firmes (Pr 7 y 9-11), Brewster coopera de
nuevo. El entrevistador expresa interés por él y por la forma en que se
mete en problem as (Pr 14), El paciente accede a exponer sus problem as,
en ocasiones incluso sinceram ente. Al final confía, abandona su exuberan­
te muestra de ira y relata su m alestar reciente desde la R 14.

Labilidad en el trastorno límite de la personalidad

Relación. El paciente con un trastorno límite de la personalidad pre­
senta una particular resistencia al contacto terapéutico debido a la inesta­
bilidad del estado de ánimo, de sus objetivos y de su actitud hacia el en­
trevistador. Puede m ostrar emociones intensas y entonces cam biar el tono
inesperadamente. Parece que confía en usted, que le gusta, e incluso le
dice que es el mejor doctor que ha tenido nunca. De repente cambia su ju i­
cio en cuanto siente falta de apoyo y comprensión.
Maneje la relación con un paciente límite centrándose de forma empá-
©MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

tica en su inestabilidad. Intente separarla com o aspecto patológico que

debe ser explorado en beneficio del paciente. No obstante, es difícil m an­
tener su inestabilidad com o centro de la entrevista ya que la labilidad
afectiva, del juicio y de los objetivos afecta también la relación con usted.
Para neutralizar la influencia negativa sobre la relación, debe volver sobre
ese tema en muchas ocasiones. Por tanto, cuando demuestre que recono­
ce la inestabilidad, el paciente puede acceder a abrírsele, prom oviéndose
así la relación.

Técnica. Es difícil mantener al paciente centrado en una cuestión.

Debe dirigirle, reforzar su persistencia en una materia con m uestras de
apoyo y frenar sus cambios de tema. El paciente puedé contarle sus obje-
v
tivos y al momento desdecirse. Puede hablar entusiasmado sobre una
nueva relación para pasar a devaluarla momentos después, cuando apa­
rece alguna experiencia negativa.
Confróntele con sus contradicciones, pero exprese que entiende la na­
turaleza de sus sentimientos ambivalentes: lo que parece bueno y cierto en
un m om ento dado parece lo contrario en otro.
El paciente con un trastorno límite de la personalidad suele hablar de
forma más genuina si se le formulan preguntas abiertas y se le ayuda a
perfilar un tema frenándole, más que intentando conseguir respuestas
precisas con preguntas cerradas.

Estado m ental. La característica más sobresaliente del estado mental

es la intensidad y labilidad afectivas. Varía de la euforia a la depresión, de
la contem porización a la ira y la crítica. El afecto se relaciona estrecha­
mente con el contenido de la historia del paciente y con la forma en que
vive su relación con usted. La labilidad afectiva se acom paña de labilidad
del estado de ánim o, que puede abstraerse de la inform ación del paciente
sobre los acontecimientos vitales.
La intensidad excesiva del afecto y del estado de ánimo es impresio­
nante. A diferencia del trastorno histriónico de la personalidad, en el que
el afecto parece expresado más intensam ente que sentido, el paciente con
un trastorno límite de la personalidad experim enta realmente un afecto y
un estado de ánim o intensos. No se observa la apariencia de superficiali­
dad. Los investigadores han encontrado que estos pacientes guardan una
estrecha relación con los pacientes con trastorno bipolar, y puede que sean
una variante. En el trastorno bipolar el estado de ánimo y el afecto tam­
bién son intensos, aunque esto es independiente del paciente.
La labilidad em ocional persiste tam bién en la actitud social del pa­
ciente. La am bivalencia intensa hacia los am igos cercanos provoca refe­
rencias contradictorias sobre sus características: tanto se les idealiza
com o se les devalúa. Dado que el paciente lím ite no puede distanciarse
de sus intensos sentim ientos, no tiene conciencia del origen de sus difi­
cultades.

•y
D iagnóstico. El proceso diagnóstico es impulsado por las declara­
ciones del paciente sobre una serie de conflictos interpersonales intensos,
com portam ientos posiblemente suicidas o de automutilación, y por sus
observaciones sobre su estado mental. Todo lo que ha de hacer^ usted es
juntar las piezas que com pletan el grupo de criterios diagnósticos del
DSM-IV-TR. A no ser que dificulte la entrevista mediante observaciones
críticas o de rechazo, no tendrá usted problem as con el diagnosticó.

A continuación presentamos una entrevista con janet M., una mujer

blanca de 29 años, que presenta dicha inestabilidad.
 Técrilcas de- entrevista 431

1. E: ¿Qué le trae aquí hoy?

Pa: Me mandan de urgencias. He tomado demasiado Parnate'5 y demasiados anti­
bióticos. Me dieron una infusión, porque mi presión sanguínea estaba demasia­
do alta.
2. E ¿Qué le hizo tomar tanta medicación?
Pa Tuve una discusión con mi novio: quería darle una lección a ese bastardo.
3. E ¿Cómo es posible que le haya dado una lección si ha acabado usted en urgen­
cias?
Pa No me gustan sus preguntas. Son muy fastidiosas, me recuerdan a mi novio.
4. E Debe haberse sentido realmente desesperada.
Pa [sarcásticamente] ¿Debo? ¿Por qué otra razón tomaría una sobredosis?
5. E ¿Puede explicarme un poco más por qué discutió con su novio?
Pa Oh, por su estupidez.
6. E ¿Qué quiere decir?
Pa Me rompe en pedazos. Otras veces puede ser tan encantador. Compramos una
casa a buen precio y la arreglamos para vivir juntos... [después de una pausa]
En realidad creo que debería llamarle. Probablemente se esté preguntado qué
sucede.
7. E Sólo me ha dicho que tuvo una discusión con él y que quería darle una lección.
Pa Quizá sea culpa mía, no debería haber sido tan impulsiva.
8. E ¿Suele actuar impulsivamente?
Pa Él saca lo peor de mí. Pero todavía le quiero mucho.
9. E Parece que le es difícil controlar esos sentimientos.
Pa Ha dado en el clavo, [sarcásticamente] Debe ser un magnífico psiquiatra.

La ideación suicida o un intento de suicidio sugiere el diagnóstico di­

<Ü ferencial de trastorno-límite de la personalidad. Janet confirma esta im­
presión diagnóstica cuando la razón de su intento de suicidio no es un es­
m
tado de ánimo deprimido y culpa delirante, sino ira y venganza (R 2).
m A pesar de lo evidente del diagnóstico de trastorno límite de la perso­
nalidad, el entrevistador com ete un error técnico en la Pr 3. En vez de m a­
m nifestar apoyo y comprensión y decirle:

m «Su compañero la ha herido de tal manera que la ha empujado a tomar

una sobredosis.»
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

le hace una pregunta racional y critica, y Janet le responde enérgicamen­

te. Cuando el entrevistador intenta corregir su error (Pr 4) expresando em ­
patia, Janet sigue siendo sarcástica.
Cuando el entrevistador dism inuye sus declaraciones de apoyo y se
centra en los hechos, Janet habla de ellos libremente. A medida que re­
construye la última discusión con su novio, que la condujo a la sobredo­
sis, cambia sorprendentemente sus sentim ientos sobre el acontecimiento.
La expresión de ira parece haber liberado sus sentim ientos positivos hacia
su novio, y muestra indicios de culpa (Pr 7). Cuando el entrevistador per­
sigue su introspección y hace la interpretación implícita de que parece ser­
le difícil controlar sus sentim ientos, ella abandona el camino de la intros­
pección. Rechaza la interpretación del entrevistador con sarcasmo, po­
432 íDSMTlVrTRi-La entrevista clínica:

niendo de m anifiesto su defensividad contra cualquier intento de enfren­

tarse con un síntom a central de su trastorno de la personalidad.

Superficialidad en el trastorno histriónico

de la personalidad
En un em plazamiento clínico, el trastorno histriónico de la personali­
dad se diagnostica más frecuentemente en mujeres que en hombres. Las
valoraciones estructuradas muestran una relación por sexo de 1:1.

R elación. Cuando intente establecer el diagnóstico, se encontrará

con una em otividad y una superficialidad exageradas, lo que, unido a las
frecuentes contradicciones del relato, hará que la paciente le cause la im ­
presión de que carece de sinceridad: «suena a falso». Debido a estos ras­
gos, el paciente puede resultar antipático e irrespetuoso.
A la paciente histriónica femenina le gusta flirtear con un entrevista­
dor m asculino, impresionarle con historias de aventuras sexuales y mos­
trar sus atributos físicos de forma seductora. Con las» entrevistadoras fe-
meninas es posible que rivalice o mantenga una pugna por el poder. La
relación se ve dificultada por el hecho de que la paciente histriónica pare­
ce estar más interesada por la aprobación y la admiración que por una re­
lación profesional.

Técnica. A fin de obtener la inform ación específica para el estableci­

miento de un diagnóstico, debe superar la vaguedad y la'S exageraciones
dramáticas de la paciente. Las preguntas abiertas y no estructuradas no
suelen funcionar, porque la paciente se despista y se pierde al relátar his­
torias de las que ha sido adorada o victimizada. Por lo tanto, céntrese en
un tema principal, como por ejemplo un problema de pareja, un conflicto
laboral o las peleas con sus hijos, y mantenga a la paciente centrada en ese
tema m ediante el refrenamiento y la especificación. Pida ejemplos concre­
tos, pero tenga en cuenta que incluso en el caso de que los consiga, es po­
sible que no obtenga una visión clara de la situación, pues la paciente se
contradice a sí misma. La confrontación con dichas contradicciones suele
dar lugar a ira y pérdida de la relación. Para conseguir que se autoobser-
ve en su propio com portamiento debe expresar a la paciente comprensión
y ánimo. U tilice frases como:

«Parece ser una persona sensible.»

«Parece que tiene la impresión de que los demás no pueden apreciar lo
que ha estado pasando.»

Cuando la paciente exprese que se siente comprendida por usted, pue­

de preguntarle:
 Técnicas de entrevista

«¿Cómo cree que explicaría su marido él mismo acontecimiento?»

M ediante la com paración de las percepciones de ambos puede ayudar

a la paciente a desárrollar una mejor com prensión de sus problemas y
proporcionarle alguna introspección que, sin embargo, suele ser fugaz.
En ocasiones ayudará a que la paciente tome conciencia de su com­
portam iento mediante la form ulación de preguntas empáticas. Es posible
que la paciente admita a veces algunos de sus déficit cuando tome parti­
do por ella, pero en cuanto sienta que su apoyo, com prensión y empatia
dism inuyen, volverá a la dram atización. Una paciente histriónica femeni­
na ha experim entado con frecuencia un rechazo que no com prende y que
intenta superar exagerando su dolor. Esta táctica suele proporcionarle más
desprecio que empatia.
Otra estrategia es referirse a la conducta dramática exagerada desde el
punto de vista de la paciente, por ejemplo:

«Me da la impresión de que ha sufrido intentando que la gente com­

prenda por lo que ha estado usted pasando. Usted les cuenta sus problemas
y a ellos parece no importarles. Creo que deberíamos intentar comprender
por qué sucede esto.»

Si se insiste, es posible que la paciente se queje de haber sido rechazada

y ridiculizada incluso por su propia familia. Puede que admita que quiere
ser amada, elogiada y admirada. Este tipo de confesiones le acercan a los
verdaderos sentimientos de la paciente y le permiten superar su estrategia.
El siguiente paso es inducir a la paciente a que le cuente las razones
por las que se la critica. Esto puede conducir a que confiese sus debilida­
des. Llegados a este punto habrá ayudado a la paciente a superar tempo­
ralmente su superficialidad, al menos de momento.

Estado mental. El estado mental de una paciente histriónica está do­

minado por la expresión emotiva: expresiones faciales vividas, gestualiza-
ción dramática y modulación acusada de la voz. Sin embargo, es posible in­
es un delito.

terrumpirla y redirigirla a un tema distinto, que será abordado de forma

igualmente dramática. Su distraibilidad difiere de la de la manía.en que no
hay aceleración del lenguaje o fuga de ideas (v. glosario). El drama cons­
© MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización

tante le producirá la impresión de que en realidad la paciente no está expe­

rimentando ningún sentimiento intenso. La exhibición de sus emociones es
para que usted las disfrute, no como catarsis para ella. A pesar de la expre­
sividad facial excesiva y de la gestualización abundante, la paciente no pa­
rece implicada en la historia que cuenta. El término la belle indifférence ha
sido acuñado para designar este distanciamiento de las emociones internas.

D iagnóstico. Al igual que en la mayoría de los trastornos de la per­

sonalidad, será el estado m ental del paciente el que le alerte. Cuando sos-
434 . DSM-IV-TR. La entrevista clínica

peche la presencia de un trastorno histriónico de la personalidad, invite al

paciente a que le explique cómo se lleva con las personas más cercanas. Le
referirá conflictos de larga duración con sus padres, hijos o esposo. Suele
dividir a sus parientes entre «los buenos y los malos». Además de la exa­
geración típica, a m enudo encontrará características pasivo-agresivas e in­
tensos sentim ientos de ambivalencia típicos del paciente con un trastorno
límite de la personalidad. -»

A continuación se presenta una entrevista con Jane, una mujer blanca de

mediana edad, casada, que sufre conflictos conyugales crónicos.

1. E: ¿Qué problem as la han traído aquí? • /

Pa: Antes de que empecemos déjeme decirle algo. Entiendo que quisiera que me
visitara otro doctor, pero yo quería el mejor. Por eso insistí en que m f visitara
usted.
2. E: Gracias. Pero, ¿qué le hace pensar que soy el mejor?
Pa: Bien, usted es el director de la clínica, ¿no es cierto? Y el Dr. T., que me man­
dó aquí, dijo que Vd. era especialista en problemas de sueño.
3. E: Cuéntem e sus problemas de sueño.
Pa: Oh, es terrible. Hay noche enteras en las que no puedo dormir en absoluto. Me
paso la noche dando vueltas y me levanto por la mañana sin haber cerrado los
ojos ni un segundo.
4. E: ¿Sólo le sucede algunas noches?
Pa: Sucede cuando tengo esas terribles, terribles peleas con mi esposo. Me hace
pedazos, [eleva los ojos dramáticamente]
5. E: ¿Se da cuenta su marido, o alguien más, de lo que está pasando?
Pa: No tienen la más mínima idea, [niega con la cabeza vigorosamente] Puedo gri­
tar y gemir y ni así lo entienden, [se encoge de hombros]
6. E; ¿Afectan estas peleas su estado de ánimo?
Pa: Tengo esas devastadoras depresiones [mirando al techo] y tengo que llorar
todo el tiempo.
7. E: ¿Por qué se producen estas peleas?
Pa: No estoy segura. Por cualquier cosa. No hemos tenido relaciones sexuales en los
últimos 4 meses. No entiendo cómo un hombre puede ser tan cruel y rencoroso.
8. E: No acabo de entender por qué se producen las peleas con su marido.
Pa: M e critica y me hace de menos. Me ha abandonado más de 30 veces en los úl­
timos años.
9. E: Quizá pueda ponerme un ejemplo.
Pa: Bien, vuelve de sus viajes y todo lo encuentra mal.
10. E: ¿Así que sus críticas son la mayor parte de sus problemas?
Pa: Sufro terriblemente. Un hombre encantador como usted probablemente no
pueda entender cómo un hombre puede ser tan mezquino como mi marido.
11. E: Quizá debería tener la oportunidad de hablar con ambos.
Pa: Yo no lo haría. El cuenta su parte de la historia de tal manera que confunde a
todo el mundo.
12. E: ¿Qué cree que diría él?
Pa: Lo mismo de siempre, que soy una mala ama de casa, que no hago nada, que
estoy sentada todo el día mientras él tiene que hacer todo el trabajo. Más o m e­
nos algo así.
13. E: Así que él habla de sus defectos. ¿Alguna vez le pregunta cómo se siente y por
qué tiene problemas para conseguir que las cosas estén hechas?
 Técnicas: de entrevista 435

Pa: No tiene ningún tipo de consideración. Es como si fuera de piedra, parece tan
frío. Me canso fácilmente, y cuando descanso viendo la televisión se me pasa
el tiempo y no consigo tener hechas las cosas.
14. E: Ya veo. ¿Piensa que él tiene algo de razón?
Pa: ¿Está de su lado? Creía que yo era su paciente, yo soy la que sufre. Creía que
lo había entendido.
15. E: De acuerdo. Hablemos de sus problemas y más tarde hablaré con él.
Pa: Bien, cuando hable con él no creerá lo antipático y mezquino que puede llegar
a ser.
16. E: ¿Ve algún futuro a su matrimonio en este momento?
Pa: Tt^iavía le quiero, me encanta la intimidad que tenemos cuando hacemos el amor.
17. E: Bien, tal como dijo, eso hace mucho tiempo que no ocurre.
Pa: Oh,^lesde est'^ viernes. Y unas horas más tarde me estaba criticando.
18. E: Creií) que no había tenido intimidad con él desde hace algún tiempo.
Pa: ¿Por qué utiliza'cualquier cosa que digo contra mí? ¿No lo entiende? Quise de­
cir antes de la última vez.

Aunque Jane habla libremente, es difícil obtener información precisa.

Al principio no describe l᧠circunstancias que envuelven las peleas con su
marido ni está de acuerdo en que se le entreviste. Expresa su sufrim iento
de forma exagerada, pero se'resiste a concretar los hechos. Quiere que el
entrevistador sienta lástima por ella, el simple hecho de que sufra debería
ser motivo suficiente para que el entrevistador se pusiera de su lado.
Cuando el entrevistador le pide, que explique lo que su m arido diría
de ella, se supera temporalmente su vaguedad. Pero en el m omento en
que se intenta explorar hasta qué punto están justificadas las declaracio­
nes del marido, la paciente protesta. Prefiere dar rienda suelta a su sufri­
miento en lugar de analizar sus problemas.
Cuando el entrevistador explora la consideración de un divorcio por
parte de la paciente, sale a la superficie su dependencia. Le cuesta m ucho
arreglárselas por su cuenta y em pieza a subrayar las características positi­
vas de su marido. Parece, por lo tanto, que la paciente está más interesa­
da en quejarse de sus problemas que en resolverlos.

Grandiosidad en el trastorno narcisista

de la personalidad
Durante la entrevista, el paciente con una personalidad narcisista le
dará la impresión de que usted está allí para aprobar la im portancia que
él mismo se otorga. En la medida en que le siga el juego, será idolatrado
como un entrevistador maravilloso. Sin embargo, si apoya su autopercep-
ción grandiosa, no le ayudará a confrontarla con la realidad cotidiana, y,
al ayudar al paciente a reconocer sus limitaciones, destruirá su ego au-
tohinchado.
A sus ojos la grandiosidad contrasta notoriamente con la realidad, pero
el paciente carece de introspección para diferenciar entre su forma de ser sa­
ludable y crítica y sus tendencias patológicas. No es posible aliarse con la
parte saludable del paciente. Su falta de introspección dificulta la relación.

A continuación presentamos una entrevista con Henry, un psiquiatra in­

fantil de un departamento de pediatría:

1. E: Hola, Henry.
Pa: Antes de que diga nada, déjeme que le ponga en antecedentes del tema de mi
visita. Estoy aquí para discutir con usted, como reconocido experto de la men­
te que es, algunos de los problemas que he tenido al tratar con diagnosticado-
res imbéciles e incompetentes. Uno podría llamarlos técnicos médicos, no cap­
tan la esencia de los problemas con los que tratan. Hace tiempo que tenemos
un conflicto que ahora es preeminente. Incluso después de publicar mi libro
dudaron de mi pericia en el campo. Debo decidirme entre dejar una clínica
que apoya a tales imbéciles o intentar que les despidan.
2. E: ¿Qué piensa de todo esto la Dra. L.? [la directora de la clínica]
Pa: He hablado con ella sobre el tema varias veces. Le di un ultimátum y se me
puso a llorar, es incapaz de tomar las medidas necesarias.
3. E: ¿Con qué doctores tiene problemas?
Pa: Con algunos pediatras de mi clínica. No tienen conocimientos clínicos en ab­
soluto. Su capacidad de juicio en relación a la confiabilidad de los niños im ­
portunos está terriblemente deteriorada.
4. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Como psiquiatra forense de la infancia y la adolescencia, poseo la experiencia
suficiente para decidir si un niño está mintiendo o no. Pero todo lo que les preo­
cupa es la evidencia: ¿tenía el niño un trastorno de comportamiento, abusaba
de sustancias? La intuición, el reconocimiento de las defensas y la compren­
sión de la dinámica familiar se les escapan completamente.
5. E: Mire, Henry, no soy un experto en ese campo, quizá pueda decirme en qué cri­
terios basa el grado de confianza que se puede tener en un niño.
Pa: Es tan obvio que me sorprende que me haga esa pregunta. ¿No ha leído mi li­
bro? Le mandé un ejemplar. ¿Realmente espera que en este momento le ense­
ñe cosas tan básicas?
6. E: Bien, ya que una de sus discusiones con sus colegas se centra alrededor de la
fiabilidad de los testimonios, me gustaría saber de qué forma maneja el tema.
Pa: Déjeme que se lo diga. Le daré seis criterios: experiencia, experiencia, expe­
riencia, conocimiento, comprensión y juicio. ¿Qué le parece? Creo que eso no
le sienta bien a su obsesividad.
7. E: Vamos, Henry, puede hacerlo mejor.
Pa: Desde que se alejó del psicoanálisis ha perdido realmente su toque clínico. Su
formación neurológica ha secado lo mejor de usted. ¡Creo que no tiene senti­
do que hablemos más!
8. E: De acuerdo, Henry, creo que no estoy ayudándole. Parece realmente que los
pediatras no aprecian sus contribuciones.
Pa: Ahora estamos yendo a alguna parte.
9. E: ¡Me gustaría saber por qué piensa que no le comprenden!
Pa: ¡Ya se lo dije! Por su incapacidad intelectual.
10. E: De acuerdo, si eso es así, ¿hay algo que usted pudiera hacer para mejorar las
cosas?
Pa: Escuche, ¡no me diga eso! ¿Quién se cree que soy? Sabe que he tratado con
todo tipo de gente que quizá no eran los más inteligentes, pero al menos tení­
an intuición y espíritu. ¡No esperará que me rebaje a su nivel y me preocupe
por lo que piensan los pediatras!
 Técnicas de entrevista " • 437

11. E: Depende de sus objetivos.

Pa: ¿Qué quiere decir? No estoy aquí de prueba. Usted siempre apunta hacia mí,
¡gracias de todas formas, gracias, pero no!
12. E: Vamos, Henry, hemos sido amigos, quiero ayudarle a descubrirle qué va mal.
¿Quiere mostrarme lo ignorantes que son, o prefiere que se conozca su razo­
namiento diagnóstico?
Pa: Mier... Me disgusta esta conversación. Olvidémoslo.
13. E: Bien, Henry, parece que se siente insultado e incomprendido.
Pa: Por supuesto. Ellos creen que porque son pediatras están por encima de mí. Y
usted parece estar de su lado, sólo porque piensan que son doctores de ver­
dad, igual que parece pensar usted. Quizás hizo bien en decantarse por la neu­
rología. La próxima vez yo haré lo mismo, [se le llenan los ojos de lágrimas]
No creerá cuánto he sufrido en ese departamento. A propósito, ¿conoce a Rick
D., el cirujano? Tenemos la misma estudiante de enfermería. Es una monada.
¿Lo ve todavía?
14. E: Algunas veces. ¿Por qué lo pregunta?
Pa: Si conoce a alguien que necesite un conferenciante, me encantaría... puede re­
comendarme.

Esta entrevista muestra cómo un paciente con un trastorno narcisista

de la personalidad mantiene su autoimportancia a la luz de la realidad ad­
versa. Los intentos por parte del entrevistador para que H enry revise su
comportamiento son ignorados. Cuando el entrevistador expresa empatia
por las repercusiones (debidas a su distorsión grandiosa), el paciente se
colapsa durante un instante, pero intenta recuperar su posición jactándo­
se de su éxito amoroso.
Igual que con otros trastornos de la personalidad, dirigirse empática-
mente al ol$etivo»narcisista:

«Usted sólo se siente con confianza cuando se convence a sí mismo y a

los demás de que es el mejor.»

o empatizar con las consecuencias del com portam iento narcisista:

«Veo que le estáh haciendo daño. Veamos de qué forma se siente dolido
y cómo podemos detenerlo.»

pueden hacer que el paciente considere, sólo temporalm ente, su com por­
tamiento narcisista como la causa de sus problemas. Cada toma de con­
ciencia suele ir seguida de una reparación grandiosa de la destrucción de
su imagen.

3. SUMISIÓN ANSIOSA Y PERSISTENTE: GRUPO C

Dentro del grupo C se incluyen tres trastornos de la personalidad: los

trastornos por evitación, por dependencia y obsesivo-compulsivo de la
personalidad. El estado mental de un paciente del grupo C está dom ina­
do por un afecto ansioso, tenso y disfórico. Le preocupa su aceptación. Su
discurso parece excesivam ente controlado y sopesa cada palabra para evi­
tar errores. Los pacientes con un trastorno de la personalidad del grupo C
poseen una m ayor introspección en relación a su com portamiento que los
pacientes de los grupos A y B: la ansiedad produce autoconciencia y aten­
ción a uno mismo.
La relación se desarrolla siguiendo un patrón fijo. El paciente le obser­
va cuidadosamente para averiguar qué piensa de él. Si siente que le apo­
ya, que es receptivo, y no exigente, se esforzará por superar su ansiedad
ciñéndose a su autoridad. Puede que le halague, que le pida consejo, que
declare que es usted un experto y le diga lo que quiere oír. Se pegará a us­
ted y esperará que se haga cargo de él. La relación está desequilibrada.
El trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad es más difícil de
entrevistar. A m edida que progresa la entrevista, puede encontrarse con
que solamente ha sido una cortesía que le ha brindado el paciente.
Después de que usted responda con empatia y le proteja, aparecerá el re­
sentim iento interno del paciente. Ciertos gestos y com entarios puntuales
indican reticencia a cooperar. Puede que el paciente le haga preguntas
para probarle y le haga notar sus incoherencias Siente que no es usted lo
suficientem ente fiable o poderoso como para justificar su ansiedad inicial
y tal vez lamente su sum isión y se cierre. Se expondrán técnicas específi­
cas para la entrevista con el paciente con un trastorno obsesivo-compulsi-
vo de la personalidad.

Hipersensibilidad en el trastorno
de la personalidad por evitación
R elación. La cautela y la reticencia ansiosas del paciente con un tras­
torno de la personalidad por evitación pueden enfocarse con aseveracio­
nes y empatia. Evite la confrontación, ya que puede ser interpretada como
crítica. En su lugar, exprese una comprensión empática por su sufrim ien­
to, lo que puede hacer que comparta con usted sus torturas pasadas y sus
m iedos anticipatorios presentes. Si el paciente siente que usted com pren­
de su sensibilidad y lo protege, confiará y cooperará con usted. El resul­
tado es el contacto terapéutico. El carácter de la entrevista puede cambiar
acusadam ente después de que se sienta aceptado y seguro. Es posible que
le proporcione detalles explícitos, que le ponga ejemplos de agravios so­
ciales que ha tenido que soportar y que le informe de que revive y sufre
continuamente sus traumas.

Técnica. Una vez obtenida la relación, el paciente es fácil de entre­

vistar. Experimenta alivio cuando puede describir sus miedos sociales con
 Técnicas de entrevista ■ .4 3 9

respecto a ser criticado o rechazado, porque siente su empatia. Puede que

experim ente el temor de sentir embarazo como un estúpido y lo exprese
así. No obstante, si usted se identifica con esa posición, es posible que el
paciente se sienta ridículo y criticado y se retraiga de nuevo.

Estado m ental. La personalidad evitadora muestra inicialm ente un

acusado retraimiento, característica que domina su estado mental. Habla
con monosílabos y es vago y circunstancial. Al principio puede parecer
suspicaz y paranoide, o ansioso y fóbico, pero carece de síntomas claros
de los trastornos clínicos del DSM-IV-TR. Una vez se sienta cóm odo con
usted y adquiera confianza, puede que revele lo sensible que es a la in­
com prensión y su tendencia a sentirse fácilmente herido por la crítica o la
desaprobación. En ese momento es posible que exponga su miedo al re­
chazo y a un com portam iento inapropiado.

D iagnóstico. La ansiedad y la restricción del afecto suelen llam ar la

atención del entrevistador al principio de la entrevista: son las prim eras
claves. Si el paciente se abre, la entrevista diagnóstica sigue las fases es­
tándar (v. cap. 7).

Donna, una mujer soltera de 27 años de edad, nunca había recibido tra­
tamiento. Cuando entró en la consulta se sentó, puso sus manos sobre el re­
gazo y bajó la cabeza melancólicamente. Rechazó un café negando con la ca­
beza y murmurando no. Parecía más tensa de lo normal. Como era probable
que una charla breve pudiera hacerla sentirse más cómoda, el entrevistador
decidió preguntarle por su síntoma principal.

1. E: Quizá pueda decirme qué tipo de problemas la han traído aquí... [pausa] ¿De
qué le gustaría hablar?
Pa: [silencio, mira hacia abajo, hacia sus manos, con una expresión tensa en su
cara, luego vuelve a mirar al entrevistador]
2. E: ¿Cómo le parece que puedo ayudarla?
Pa: No lo sé.
es un delito.

3. E: Quizá pueda decirme lo que la molesta.

Pa: [mira hacia abajo y sacude la cabeza] La gente, creo.
4. E: [sigue mirándola en silencio]
Pa: [se pone más tensa y sigue mirando hacia su regazo]
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización

5. E; [con voz suave y tranquilizadora] ¿La gente? ¿Qué ocurre con la gente?
Pa: No puedo decirlo.
6. E: Parece que le asusta la gente.
Pa: [asiente]
7- E: ¿Q^é le asusta de ellos?
Pa: No lo sé. Siento como si se me acercaran demasiado.
8. E: ¿Sien^ que van a hacerle daño?
Pa: No, rto es como si fueran a hacerme daño. Hablan tan alto y de forma tan agre­
siva que me hacen callar.
9. E: Entiendo. Siente como si fueran a atropellarla en cualquier momento, se acer­
can a usted y la aturden... [permanece en silencio] ¿Es así como se siente?
440. . DSfó-iV-TR. La entrevista clínica ..

Pa: Muy parecido.

10. E: ¿Tiene problemas con alguien en particular?
Pa: Con e¡ hermano de mi padre. Se me acerca, me empuja a un lado, se ríe de
mí. Le oigo todo el rato: «Vamos, Donna, suelta eso, Donna, eso es estúpido,
eres imposible, Donna, maldita sea, recoge tus porquerías, Donna, y baja los
pies.» [se agita] No puedo soportarlo. Me gustaría esconderme en mi habita­
ción.
11. E: Debe ser terrible.
Pa: [suspira] Sí... realmente sí. [por primera vez mira al entrevistador y establece
contacto ocular]
12. E: ¿Cuánto tiempo lleva molestándole eso?
Pa: Desde que alcanzo a recordar. Mi pasado está lleno de heridas.
13. E: La escuela debe haber sido un infierno para usted.
Pa: Lo fue. Recuerdo una vez que había escrito un poema y la profesora me lo
hizo leer delante de la clase.
14. E: ¿Qué sucedió?
Pa: No quise hacerlo. Estaba avergonzada de haber escrito un poema.
15. E: ¿La comprendió y la ayudó su profesora?
Pa: Me dijo que podía quedarme en mi asiento y leerlo desde allí: fue terrible.
16. E: ¿Qué fue terrible?
Pa: Cuando empecé a leer los chicos de delante gritaron «¡Lee más alto, no pode­
mos oírte!» Empecé a ponerme colorada y, finalmente, la profesora cogió el
poema y lo leyó. La clase entera se rió. Me juré a mí misma que nunca más es­
cribiría un poema.
17. E: Tiene la piel muy sensible. Todo parece afectarla.
Pa: No tengo piel en absoluto. Creo que soy demasiado sensible.
18. E: Eso le hace difícil el hablar.
Pa: Me moriría antes que abrir la boca frente a un grupo de gente otra vez.

El entrevistador necesita ocho preguntas para llegar al síntom a princi­

pal de Donna. La relación se establece con las Pr 9 y 11; la Pr 9 expresa
com prensión a nivel cognoscitivo, y la Pr 11, empatia. En la Pr 9 el entre­
vistador resum e lo que ya sabía. Entonces se centra en la persona que
D onna más teme. Por primera vez la paciente da cuenta de form a bastan­
te prolongada y cargada emocionalmente de una persona a la que teme y
odia al mismo tiempo. El entrevistador expresa una com prensión empáti-
ca en la pregunta 11. La paciente se relaja y el entrevistador puede seguir
la entrevista estándar y obtener la historia de la paciente (Pr 12-18).
El solapam iento entre el trastorno de la personalidad por evitación y
la fobia social, tipo generalizada, es im portarle (American Psychiatric
Association 2000, pág, 720 [805-806]).

Sumisión en el trastorno de la personalidad

por dependencia

Relación. Es fácil establecer contacto terapéutico con un paciente con

una personalidad dependiente: cuando pierda su ansiedad injcial deposi­
 JécnicassSé entrevista ’ w 4 4 1 '

tará su confianza en usted. La entrevista fluirá fácilmente a medida que

muestre empatia por su indecisión y sus errores, y le manifieste su apoyo.
Sin embargo, si intenta explorar el trasfondo de la sum isión del p a­
ciente, éste se sentirá incómodo e intentará persuadirle de que no sea tan
severo con él. Si persiste en la exploración de su dependencia, y si lo hace
desde su propio punto de vista más que desde el del paciente, éste le m os­
trará cuánto sufre. Si no alivia su dolor, el paciente cambiará de terapeu­
ta en busca de un interlocutor más compasivo.

Técnica. Es fácil entrevistar a un paciente con un trastorno de la per­

sonalidad por dependencia, ya que coopera e intenta cumplir con sus ex­
pectativas. Contesta las preguntas inmediatamente. Ajusta las respuestas
a la demanda; por lo tanto, es fácil dirigir la entrevista. Tolera transiciones
acentuadas y bruscas, y le permite sondear sentimientos muy personales.
Lo que no puede tolerar es la confrontación y las interpretaciones de su
dependencia.

Estado m ental. El estado mental se tiñe de los trastornos asociados

que llevan principalm ente al paciente a la terapia. Sin embargo, las carac­
terísticas más sobresalientes son su dependencia, sum isión, ansiedad y su
necesidad de agradarle, intenta darle respuestas que piensa que le gusta­
rán. A menudo le sorprenderá su afectividad ansiosa y depresiva, con
ciertas características obsesivas.
El contenido del pensamiento refleja temas relacionados con la baja
autoestima, el desamparo y la ansiedad producto de haber hecho algo
mal. El paciente con un trastorno de la personalidad por dependencia está
orientado hacia su entorno y tiene buena memoria, pero no puede apre­
ciar el grado de falta de iniciativa y sus efectos sobre su vida. El juicio se
ve dificultado por la dependencia.

D iagnóstico. Varias características le indicarán que está tratando con

un paciente de personalidad dependiente. Desde el principio el paciente
es un delito.

lo coloca en una posición de autoridad.

Su historia social muestra que parece haber vivido siempre con al­
guien que se ha hecho cargo de su vida. Será la com binación de estas ca­
© MASSON, S.A. Folocopiar sin aulorización

racterísticas más que cualquiera de ellas por separado lo que le sugerirá

que el paciente sufre un trastorno de la personalidad por dependencia.
Una vez haya tenido en cuenta este diagnóstico, en primer lugar, debe
mostrar un patrón de dependencia de larga evolución, y en segundo lu ­
gar, dicha dependencia debe ser independiente de los síntom as de un tras­
torno clínico incapacitante o distinta de las respuestas lógicas a un tras­
torno de este tipo.

Susan, una mujer blanca divorciada, al final de la treintena lleva acu­

diendo durante muchos años a una clínica psiquiátrica de forma regular. En
 442 DSM-IV-TR. la entrevista din ca

la primera entrevista con un psiquiatra nuevo muestra algunas característi­

cas de una personalidad dependiente.

■ 1. E: Voy a relevar al Dr. V. Creo que ha estado viniendo a esta clínica desde hace
tiempo.
Pa: Oh, sí, por lo menos hace 15 años.
2. E: ¿Cuál parece ser el problema?
Pa: [hace una pausa] No sé cómo contestar a esa pregunta. Quizá usted pueda de­
círmelo.
3. E:Mmm. Puede ayudarme dicíéndome contra qué ha estado luchando última­
mente.
Pa: Necesito su guía. Probablemente usted solucionará mis problemas. Ésa es la
razón por la que vengo. Necesito su consejo y ayuda.
4. E: ¿Ha tenido problemas para arreglárselas sola?
Pa: Sí, desde que mi marido me dejó, la gente se ha estado aprovechando de mí,
El Dr. V. dice que estaría mejor si mi marido no se hubiera divorciado de mí.
Pero siempre decía que dependía demasiado de él. Y ahora me ha dejado, y
yo hubiera hecho cualquier cosa por él.
5. E: Parece que todavía le echa de menos.
Pa: Aún le veo de vez en cuando. Se ha casado de nuevo. Tiene tres niños. Siento
un gran dolor en el pecho cuando veo lo felices que son ahora y lo desgracia­
da que soy yo. Quizá pueda usted ayudarme.
6. E: ¿Vive sola?
Pa: No, volví con mi madre. A ella nunca le gustó mi marido. No tengo ninguna
cita, ni siquiera salgo. No quiero herir a mi madre.
7. E: ¿Alguna vez ha pensado en casarse de nuevo?
Pa: A mi madre no le gustaría. Sería como abandonarla por segunda vez. En oca­
siones pienso que sería bonito encontrar a un hombre que me amara y quisie­
ra cuidar de mí. Quizás un hombre mayor. '
8. E: ¿Por q u é n o q u ier e en con trar un h o m b r e de su edad?
Pa: Son muy exigentes, te quieren como compañera, op como esposa. Soy muy
tradicional por lo que respecta al matrimonio. Creo que el esposo debe ser un
caballero, mostrarte amor y cuidarte.
9. E: Parece que es difícil para usted actuar en el matrimonio como compañera.
Pa: Pienso que en el amor verdadero los hombres son comprensivos. Creo que me
entiende. , A
10. E: Me parece que debe descubrir cuánto debe poner de su parte, cuánta respon­
sabilidad debe tomar.
Pa: Habla usted como el Dr. R. Creo que yo no le gustaba. No era corito el Dr. V.,
que siempre estaba de mi parte.
11. E: Creo q u e he tocado algo que le resulta muy doloroso.
Pa: [silencio]
12. E: Creo que le sería útil que habláramos de ello.
Pa: Mi madre me critica todo el rato... pero no tengo dinero suficiente para vivir
por mi cuenta, [se le llenan los ojos de lágrimas] Estoy realmente atrapada. No
me critique, por favor, no puedo soportarlo, quiero que me ayude.

La mayoría de los pacientes de larga evolución sufren un trastorno

crónico, habitualm ente del Eje I, como esquizofrenia, trastorno bipolar de
ciclo rápido y resistente; o un trastorno depresivo m ayor resistente. Si
no existe este tipo de trastorno y el paciente sigue siendo visitado du­
rante m uchos años, es probable que exista un trastorno de la personali­
 Técnicas de entrevista;’

dad del grupo C, en particular un trastorno de la personalidad por de­

pendencia.
Puede que esto sorprenda al lector, ya que los trastornos de la perso­
nalidad son crónicos por definición. Sin embargo, no todos requieren una
terapia a largo plazo, como suele suceder con los trastornos del grupo C.
Por lo tanto, un paciente que sufre debido a necesidades de dependencia
profundas y no resueltas es candidato a psicoterapia a largo plazo, lo que
se pone de manifiesto en la entrevista con Susan.
Desde el principio de la entrevista Susan intenta que el entrevistador
se haga cargo de ella (R 2 y 3), En vez de confrontar a la paciente con esta
tendencia, el entrevistador explora sus circunstancias vitales. Ella describe
una situación típica de la personalidad dependiente.
En la Pr 10 el entrevistador intenta referirse a su capacidad/incapaci­
dad para confiar en sus propios recursos. Susan malinterpreta esta explo­
ración com o una crítica y responde con lágrimas y suplicando que no se
la critique. Esta respuesta muestra lo agobiante que le resulta ser confron­
tada con su dependencia patológica en la primera entrevista. En vez de
eso, explore la visión que tiene el paciente de su dependencia y hágale
consciente de forma gradual de las consecuencias de su comportamiento.
El riesgo es que, a pesar de sus habilidades terapéuticas, usted no sea ca­
paz de hacer que la paciente sea autosuficiente.

Circunstancialidad y perfeccionismo en el trastorno

obsesivo-compulsivo de la personalidad
R elación. El paciente obsesivo se centra en los detalles. Por lo tanto,
durante la entrevista se verá usted envuelto en un conflicto sobre pala­
bras, consecuencias y sobre quién dirige la entrevista, sin que sea posible
desarrollar una atmósfera de cooperación y entendimiento.
Si le muestra empatia, tendrá usted problemas. El paciente está orgu­
lloso de no tener sentim ientos, de ser objetivo. Así pues, se siente pertur­
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

bado cuando se le expresa em patia por su sufrim iento y la rechaza como

irrelevante. Lo importante son sus problemas, que, no obstante, son irre­
solubles. Este conflicto debe prevenirle de establecer una diferenciación
entre la parte sana y la parte enferm a de su personalidad.
Puede superarse esta lucha intentando continuamente captar y m an­
tener al paciente en contacto con su ira. Esto funciona en la medida en que
crea que usted percibe su ira como justificada. Pero si intenta hacer de la
ira el objetivo de la entrevista, el paciente se defenderá o la negará.
Im plantará un pensamiento obsesivo más obstruccionista, evitando acti­
vam ente la separación entre las partes sana y enferma de su personalidad.
Es difícil crear una alianza, y la entrevista suele consistir en intentos abor­
tados, conflictos y frustraciones.
 Técnica. La ambivalencia del paciente es difícil de superar, por lo que
su posición como entrevistador es precaria. El paciente duda de sus prome­
sas. Sus preguntas abiertas le confunden. Prefiere preguntas más circunscri­
tas, pero si usted accede, él las interpreta como excesivam ente concretas.

Estado m ental. El estado mental del paciente con una personalidad

obsesivo-compulsiva está ensombrecido por una única dificultad: la toma
de decisiones. Esto se pone de manifiesto en su ambivalencia y en la forma
en que le mantiene en vilo cuando responde a sus preguntas. ¿Debe abrír­
sele o será malinterpretado? Puede que decida no abrírsele pero a la vez se
preguntará si está obrando correctamente. ¿Debe gastarse el dinero en ser
visitado por usted y arriesgarse a no obtener una lectura correcta de sus
problemas? ¿Cómo puede conseguir de usted una opinión cualificada si se
retrae? ¿Es usted la persona con la que debe hablar? Probablemente no.
Tiene que obtener de usted el descubrimiento de lo que está mal. Él debe
hacer las preguntas, usted debe responderlas. ¿Quién d iáge? ¿^1? ¿O debe
estar usted al mando, puesto que se supone que es el experto?
El paciente obsesivo-compulsivo se percibe a sí m ism o corroí neutral,
lo que supone una visión bastante distorsionada. Es posible percibir una
ira subyacente y crónica que puede m anifestarse mediante una serie te­
naz, persistente y molesta de preguntas que no pueden ser satisfechas con
respuesta alguna. Esta ira puede hacerse evidente cuando no se cumplen
sus expectativas obsesivas, cuando le parece que no se le concede el tiem­
po de entrevista necesario o se siente estafado por sus visitas, o no re­
com pensado con respuestas útiles a sus preguntas.

D iagnóstico. El estado mental del paciente proporciona el diagnósti­

co, no hay secretos. El problema estriba en conseguir los detalles de los tras­
tornos asociados si existen. Si tal paciente se presenta en la clínica, un tras­
torno obsesivo-compulsivo, una depresión, un trastorno fóbico y a veces un
trastorno delirante pueden presentarse como enfermedades comórbidas.

A continuación se presenta el caso de Wynn, un científico de 35 años con

una personalidad obsesivo-compulsiva:

1. E: ¿Cómo puedo ayudarle?

Pa: Estoy preocupado por una carta que le escribí a mi coautora. No se la tomó
nada bien.
2. E: ¿Qué decía la carta?
Pa: No sé si debo discutir eso con usted. Puede que la conozca.
3. E: ¿Está preocupado de que pueda llegar a saberse alguna cosa?
Pa: Obviamente... Pero quizás pueda contárselo si me asegura completa confiden­
cialidad.
4. E: ¿Cómo puedo ayudarle si no puede hablarme de ello?
Pa: Quizás el problema no sea el contenido de la carta, sino la reacción de ella.
5. E: ¿Qué es lo que le preocupa de su reacción?
Pa: Creo que no puede entender su reacción si no conoce el contenido de la carta.
 Técnicas de entrevista 445 1 <.

6. E: Veamos, pues, la historia completa.

Pa: M e está presionando. Tal vez debo reflexionar sobre lo que es conveniente que
le cuente.
7. E: De acuerdo,
Pa: Si lo dejamos ahora, no debería cobrarme por una visita tan corta, ya que no
soy yo quien no puede garantizar la confidencialidad.
8. E: Lo siento, esta hora estaba reservada para usted; le cobraré por mi tiempo.
Pa: Es su forma de hacer las cosas. De acuerdo, si me va a cobrar de todas formas,
debo ujjlizar bien mi tiempo. Mi coautora estuvo de acuerdo con uno de los
críticos'm ás duros que revisaron mi artículo. Esto me indignó, porque ella no
es una experta en la materia,
9. E: A sí que se enfadó.
Pa: En realidad no me enfadé. Rara vez me dejo influir por mis sentimientos. Los
considero irracionales. Lo que hice básicamente fue pedirle que cambiara el ar­
tículo de acuerdo cfih su crítica.
10. E: ¿Podía hacerlo si no es una experta en la materia?
Pa: No puedo entender, cómo alguien puede criticar untrabajo si no es capaz de
cambiarlo. En ese caso no deberían haberlo criticado.
11. E: Pero la intención de ella no era...
Pa; No m e importan las intenciones, me remito a los hechos.Los hechos son que
ella criticó el artículo sin ser capaz de mejorarlo. Es tan simple como eso.
12. E: Pero, ¿no se pierde perspectiva cuando uno se remite a los hechos sin tener en
cuenta las intenciones?
Pa: No creo que sea capaz de apreciar los hechos. Está usted atrapado en el lado
emocional. Obviamente no es usted objetivo.
13. E: Mis afirmaciones parecen enfadarle.
Pa: No soy una persona emocional. Sólo quiero poner de manifiesto los hechos,
pero usted no me deja hacerlo.

El entrevistador se encuentra ante el conflicto que suele surgir con un

paciente que sufre un trastorno obsesivo-com pulsivo de la personalidad.
Debido a que el paciente se cuestiona todo lo que hace y que usted le ofre­
ce la consideración de lo contrario, no se llega a ningún acuerdo. N o obs­
tante, el paciente con un trastorno obsesivo-com pulsivo de la personali­
dad tiene una sensibilidad específica que le permitirá a usted canalizar la
entrevista: quiere ser considerado lógico. N o puede soportar abandonar
nada sin motivo. Es tacaño con las em ociones, el tiempo, el dinero, el con­
trol, y no quiere ceder ante nadie. Por lo tanto, prosigue la entrevista
cuando se le dice que se le cobrará aunque la interrumpa. El entrevistador
puede motivarlo así para que com plete la entrevista sin dar la impresión
de que es él quien la dirige. No se progresará fluidamente, sino que el m o­
vim iento será de tres pasos adelante y dos atrás.

4. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
NO ESPECIFICADOS
Dos trastornos de la personalidad son clasificados como no especifica­
dos en el DSM-IV-TR: el trastorno depresivo de la personalidad y el tras-
44S 'DSM-IV-TR, La entrevista clínica;

torno pasivo-agresivo (negativista) de la personalidad. Se considera que

ambos trastornos requieren estudios posteriores. Hemos in tu id o estos
trastornos, ya que es posible que el entrevistador los encuentre en algunos
pacientes. 4

Polémica: Trastorno depresivo

de la personalidad versus trastorno distímico

En el DSM -IV y DSM-IV-TR, el trastorno depresivo de la personalidad

ha sido propuesto como un criterio que requiere estudios posteriores. La
polém ica surge por la dificultad para diferenciar el trastorno depresivo
de la personalidad y el trastorno distímico. Por ejemplo, el criterio A para
el trastorno distím ico es sim ilar al criterio A l para el trastorno depresivo
de la personalidad. El criterio B4 del trastorno distímico se parece al cri­
terio A2 del trastorno depresivo de la personalidad. El criterio B 6 del tras­
torno distím ico expresa una perspectiva de futuro sim ilar al que refleja el
criterio A 6 del trastorno depresivo de la personalidad.
La diferencia parece ser el área sobresaliente. El trastorno distímico re­
calca los síntom as vegetativos como alteración del apetito, el sueño y la
energía (B1-B3), mientras que el trastorno depresivo de la personalidad re­
calca las actitudes negativas como ser crítico y despreciativo consigo m is­
mo y criticar y enjuiciar a los otros, así com o sentirse propenso a cavilar y
sentir culpa.
Sem ánticam ente podemos hacer tal distinción de verdad. No obstante,
se necesitan estudios empíricos, investigar si existe un grupo distintivo de
pacientes con una actitud negativa que se encuentran relativamente libres
de alteraciones del apetito y del sueño y que muestren un adecuado nivel
de energía, o al revés, si existen pacientes que cumplan criterios para el
trastorno distím ico pero sin sentim ientos de culpa, aflicción y una actitud
crítica y enjuciadora hacia los demás y hacia sí mismos.
Parece que muchos pacientes depresivos crónicos sin ideas de suicidio
son diagnosticados de trastorno depresivo de la personalidad cuando mues­
tran asertivamente sus actitudes negativas, pero cuando les falta asertividad
pueden ser diagnosticados de trastorno distímico. No obstante, el criterio B
de exclusión para el trastorno depresivo de la personalidad no permite el
diagnóstico de trastorno depresivo de la personafídad si el trastorno distí­
mico podría explicar mejor la psicopatología depresiva observada.
En la entrevista para el diagnóstico final, usted puede focalizar en el
com plejo vegetativo que podría apoyar el diagnóstico de trastorno distí­
mico, mientras que su ausencia en presencia de juicios críticos en contra
de los dem ás y de sí mismo a lo largo de la vida, com binado con aflicción,
culpa y rem ordim iento, podría inclinarlo hacia el diagnóstico de trastorno
 Técnicas de entrevista 447

depresivo de la personalidad después de haber excluido el trastorno de­

presivo mayor.

Resentimiento en el trastorno pasivo-agresivo

(negativista) de la personalidad

R elación. Al igual que el paciente con un trastorno de la personali­

dad por dependencia, el paciente con un trastorno pasivo-agresivo de la
personalidad establece y mantiene el contacto terapéutico en la m edida en
que usted esté de acuerdo con él y de su parte. Si desafía su punto de vis­
ta, desencadenará su ira. El paciente es especialm ente sensible a las de­
mandas que se le hacen, a las cuales se resiste con lentitud, mal humor,
evasivas, discusiones y en ocasiones ira manifiesta.
Si pone usted de m anifiesto el resentim iento del paciente frente a las
dem andas, éste se pone en guardia, responde con m onosílabos y a m e­
nudo se vuelve hostil. Si no es usted capaz de reconocer esta sensibili­
dad frente a las dem andas o sim patiza con la persona dem andante, p er­
derá la relación. Sólo la recuperará si regresa al punto de vista del p a­
ciente. V

Técnica. v Explore lenta y cuidadosamente la profunda aversión del

paciente frente a las demandas. El entrevistador hábil expresa que entien­
de las necesidades de indulgencia del paciente, pero al m ism o tiempo
puntualiza que si él deja expectativas incom pletas, puede causar desapro­
bación y resentimiento ■■en los demás. El entrevistador sabe que si tem po­
ralmente sim patiza con el resentimiento del paciente acerca de las de­
mandas, el paciente puede cooperar y permitir que explore su trastorno
de la personalidad y su comorbilidad (v. más adelante: Diagnóstico).

Estado m ental. Es posible que durante la entrevista el paciente no

muestre excesiva psicopatología. Desde el punto de vista afectivo parece
bien ajustado y relajado excepto cuando empieza a hablar sobre situacio­
nes en las que se le ha pedido que lleve a cabo una tarea. En ese m om en­
to muestra signos de resentimiento, irritabilidad o ira. Si no es usted ca­
paz de detectar estas situaciones desencadenantes, puede perder de vista
el trastorno de personalidad subyacente.

D iagnóstico. Un paciente con un trastorno pasivo-agresivo de la

personalidad rara vez consulta por problem as relacionados con su tras­
torno, sino que son los trastornos asociados del Eje 1 com o el alcoholism o,
un trastorno del estado de ánimo o un trastorno de ansiedad los que le lle­
van a su consulta.
448 ¡í v » DSM-IVíTÍ?.!:l8'«ntrevista clínica

Su historia se clarifica cuando refiere decepciones sociales, conflictos

interpersonales y rupturas negativas. Es típico que este tipo de paciente
no se oponga abiertam ente a las dem andas, sino que acepte los compro­
misos y haga promesas aunque sepa que no las va a cumplir. Dice que sí,
pero no hace nada. Este com portamiento provoca decepción y rechazo por
parte de sus colegas, amigos y familiares. El paciente se queja am arga­
mente de que es rechazado sin entender por qué.
Si hace usted mención de la actitud de «decir que sí, pero no hacer»,
averigüe si esto se limita a ciertas personas o a ciertos períodos de su vida
en los que estaba deprimido. Si esta actitud engloba todas las relaciones
durante toda su vida, su paciente sufre un trastorno pasivo-agresivo de la
personalidad.

Andy es un empresario de 34 años con antecedentes familiares de tras­

torno bipolar, pero sin antecedentes psiquiátricos personales.

1. E: ¿Cómo puedo ayudarle?

Pa: Tengo que hablar con alguien de lo que me sucede en el trabajo.
2. E: De acuerdo, Andy.
Pa: Probablem ente le disgustará tanto como a mí.
3. E: Debe haber pasado por momentos duros.
Pa: Siempre... madre mía, si yo le contara. Un amigo mío aceptó un trabajo aquí y
cuando hablé con él me preguntó si me gustaría irme con él.
4. E: ¿Lo hizo?
Pa: Bueno, lo hice porque confiaba en él. Así que fui cLÍrabajar pensando que nos
llevaríamos bien, porque el tipo parecía divertido.
5. E: ¿Lo era?
Pa: Le diré, lo prim ero que hizo fue convocar reuniones del personal por la ma­
ñana. Era su forma encubierta de obligarnos a ser puntuales.
6. E: ¿Hubo problemas con eso?
Pa: ¿Problemas? Éramos amigos y sabía que tengo buenas ideas, pero no se me
ocurren necesariamente a las 8 de la mañana.
7. E: Bien...
Pa: Cuando llegaba tarde, cuando tenía problemas con el coche o que hacer un re­
cado, no decía nada, pero podía sentir que estaba disgustado.
8. E: ¿Llegaba él tarde alguna vez?
Pa: ¿Me toma el pelo? Ese tipo es un adicto al trabajo. Llegaba a primera hora de la
mañana y no se iba hasta última hora de la tarde. Si hubiera sabido que era un
negrero, no hubiera ido con él. Pero volví con él cuando tuve aquel accidente.
No sé si me creyó, pero me llevé la astilla del pie al trabajo para que la viera.
9. E: ¿La vio su amigo?
Pa: La mostré a algunos colegas cuando él pasaba por allí.
10. E: ¿La vio?
Pa: ¿Sabe lo que dijo ese bastardo? «¡Si hoy no os creéis la historia de Andy, trae­
rá mañana una astilla más grande!» Me sentí ofendido.
11. E: Así que esperaba que le tratara más como amigo que como empleado.
Pa: Exacto. ¿De qué sirve trabajar con un amigo si sigues siendo un esclavo?
12. E: Así que debería haberle concedido algunos privilegios y libertad de acción.
Pa: ¿No es evidente? No supondrá que debería funcionar como un reloj trabajan­
do para ese tipo.
 Tecmc dé e m e v ís tá -449

13. E: Bueno, usted dijo q u fé l llegaba al trabajo a las 8 en punto.

Pa: Mire, creo que he cometido un error al hablar con usted de esto. Me parece
que es como él. Quiero que sepa que hay más cosas en la vida aparte de tra­
bajar, trabajar y trabajar.
14. E: Volvamos atrás, Andy, y veamos lo q u e sen tía con r e sp e c to a las demandas de
su amigo.
Pa: Escuche, amigo. No quiero ver nada más con usted. Estoy aquí por propia vo­
luntad. Me molesta su actitud dominante.
15. E: Lo siento, he perdido el hilo completamente. No soy ca p a z de entender cómo
la mezquindad de su amigo le ha costado su amistad y su dedicación.
Pa: [sarcástico] Vaya cambio repentino de punto de vista.
16. E: [ignorando el sarcasmo] Está usted en lo cierto, no he sido capaz de ver las co­
sas desde su perspectiva. Su amigo ya le conocía antes de que trabajara para
él; debería haberle dicho qué esperaba de usted.
Pa: Cierto. Nunca hubiera trabajado para él si me hubiera dicho que es peor tra­
bajar para un amigo que para cualquier otro jefe.

El paciente asum e que cualquiera que trabaje para un am igo puede es­
perar privilegios com o llegar tarde, tomárselo con calma y tener tiem po li­
bre extra. Cuando el entrevistador apunta estas expectativas indirecta­
mente (Pr 8), Andy evita una respuesta del tipo:

«Está en lo cierto, ése es un buen ejemplo. ¿Por qué yo no debería hacer

lo mismo?»

pero, en vez de eso, tilda a su amigo de adicto al trabajo. Andy responde

airadamente cuando su amigo ironiza sobre el faltar al trabajo por una as­
tilla en el pie (R 10).
Cuando el entrevistador confronta a Andy con sus expectativas de re­
cibir privilegios, éste responde de forma hostil. Su respuesta muestra que
está más interesado en obtener apoyo — en el caso de que realm ente dis­
cuta su conflicto— que en afrontar sus expectativas distorsionadas.
Para mantener el contacto durante la entrevista con un paciente que
sufre un trastorno pasivo-agresivo de la personalidad debe explorar el
punto de vista del paciente. Utilice su perspectiva para analizar los conflic­
es un delito.

tos. El entrevistador empezó a actuar así a partir de la Pr 15. En futuras

sesiones, ^1 paciente tendrá que tomar conciencia de su perspectiva y
aprender a detectar por qué ésta causa fricciones y resentimiento en los
MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización

demás. Por,ejem p¡o, Andy debe experim entar cóm o sus colegas se resien­
ten de los privilegios que dem anda abiertamente. Debe experim entar que
otorgarle tales privilegios sería injusto y minaría la moral en el trabajo. La
aplicación de estas técnicas excede los límites de una entrevista diagnósti­
ca, para cuyos propósitos solam ente es necesario ser capaz de identificar
el punto de vísta deí paciente y utilizarlo en la entrevista.
Otros dos trastornos de la personalidad no especificados fueron pro­
puestos en el DSM-IIÍ-R: el trastorno de la personalidad sádica y el tras­
torno de la personalidad autodestructiva. Ño se incluyen entre los tras-
450' " DSM-IV-TR La entrevista clínica \

tornos de la personalidad no especificados del DSM-IV-TR. Sin embargo,

cuando los encuentre en la práctica clínica, todavía tiene que clasificarlos
como no especificados.

Necesidad de crueldad en la personalidad sádica

¿Cuáles son las características de un paciente con una personalidad sá­
dica? La crueldad física y mental y la falta de empatia que este tipo de pa­
ciente m uestra hacia sus víctimas le impresionarán cada vez que se en­
cuentre con uno de ellos. Tiene cierta facilidad para encontrar víctimas:
suele escoger a alguien bajo su control, como un niño, su esposa, un estu­
diante, un em pleado o un anciano. Si su rango no le garantiza la superio­
ridad, escogerá a alguien físicamente más débil.
Encuentra placer dominando, torturando e infligiendo dolor a su víc­
tima. No está interesado únicamente en la dominación y el subsiguiente
incremento de la autoestima, sino también en el dolor que pueda causar
innecesaria y deliberadamente.
Todo lo que pueda intensificar la dominación y la tortura ejerce una
m ágica fascinación sobre él. Por lo tanto, le gustan las armas, las artes
marciales y las profesiones que le permitan utilizarlas.
Un paciente con una personalidad sádica no busca tratam iento por­
que se haya descubierto su sadismo. A veces se encuentran característi­
cas sádicas en pacientes que sufren otros problem as com o ideas deliran­
tes de persecución o abuso de alcohol o de sustancias, diagnosticándose
la personalidad sádica com o enferm edad com órbida. Sin em bargo, lo
m ás habitual suele ser encontrar a este tipo de pacientes a través de sus
víctim as.
Cuando entreviste a este tip o de personas, puede que intenten intim i­
darle, farolear y hacerle sufrir a usted también. Utilizarán sus propias es­
trategias para imponerle su voluntad.

La siguiente entrevista tiene lugar entre un psiquiatra y el esposo (Eo) de

una paciente que demanda que su mujer sea dada de alta del hospital. El Sr.
Mambrino es un hombre pálido de 1,70 m de altura, delgado y con el cabello
negro un tanto despeinado. Está sentado muy erguido y rígido en una silla, con
los puños tan apretados sobre los reposabrazos, que tiene los nudillos blancos.
Mira penetrantemente al entrevistador estrechando los ojos y sin pestañear.

1. E: Hola, Sr. Mambrino. Soy el Dr. O., el médico responsable. Nuestra enfermera,
la Si ta. ]., me ha dicho que quería hablar conmigo.
Eo: [se levanta, camina hacía el entrevistador y se coloca enfrente suyo con las
piernas abiertas y con una voz grave y tensa] Está en lo cierto. Quiero sacar a
Irene [su esposa] de aquí. Se fue de casa y lo siguiente que sé es que me llamó
la asistente social y me dijo que estaba en este hospital.
2. E: Mmm...
 "Técnicas de entrevista 451 " -

Eo: Y me dijo que Irene ni siquiera quiere hablar conmigo.

3. E: [frunce el ceño) No lo entiendo... [perplejo] ¿Y quiere sacarla de aquí?
Eo: [con una excitación de sorpresa en la voz] No pueden retenerla aquí.
4. E: [extendiendo la mano derecha hasta casi tocar al Sr. Mambrino en el pecho]
Espere un momento... ¿Qué le dijo la asistente social?
Eo: Me dijo que Irene estaba ingresada aquí y que elfa quería que yo supiera que
estaba aquí, pero que no quería hablar conmigo.
5. E: Mmm...
Eo: Ni siquiera quiso ponerse al teléfono.
6. E: [encogiéndose de hombros] Bien...
Eo: [levantando la barbilla] Bien... ¿qué?
7. E: [encogiéndose de hombros e inclinándose ligeramente hacia atrás] Parece que
su esposa ha expresado sus deseos con claridad.
Eo: [se mueve hacia adelante medio paso] No me lo creo. Eso es un montón de
mentiras. ¡Ella no se atrevería a hacer eso! Fue la asistente social la que le im­
pulsó a hacerlo. Conozco a esas brujas. Meten las narices en todas partes.
8. E: [elev a n d o las cejas] ¿D ice q u e su esposa no se atrevería? [perplejo] No le en­
tiendo.
Eo: [enfáticamente] ¡No lo haría! Tenemos un matrimonio a la antigua. Ya sabe lo
que espero de ella. Pero ustedes los liberales no lo entenderían.
9. E: [en voz muy baja] Quizás esté en lo cierto y yo no lo entienda.
Eo: [con un tono de voz elevado pero menos tenso] En nuestro matrimonio mi es­
posa es la esposa y yo s o y el h om b re. Ella n o iría en contra mía.
10. E: [inclinando la cabeza hacia un lado con uná sonrisa levemente provocativa]
¿Qué le hace estar tan seguro?
Eo: [con voz airada] Escuche, no le debo ninguna explicación, [condescendiente]
pero se la voy a dar de todas maneras.
11. E: [se vuelve, se sienta en una silla estirando las piernas y mirando al esposo di­
rectamente a la cara, pero sin decir nada]
Eo: Cuando nos casamos, mi esposa era algo inmadura. Cada vez que teníamos
una discusión cogía el teléfono para llamar a su madre. Paré esa mierda.
12. E: [con un moderado interés] ¿Cómo?
Eo: [se encamina hacia el entrevistador y se para frente a él] Me parece que no me
cree. Déjeme que se lo explique, le pondré un ejemplo.
13. E: [interrumpiéndole] ¿Por qué no se sienta?
Eo: [con cierta inseguridad, mira por la habitación y finalmente se sienta, aunque
muy rígido y echado hacia delante] De acuerdo, le dije a mi esposa que no lla­
mara más a su madre. Lo siguiente que sé es que le estaba escribiendo una car­
©MASSON, S.A. Fotocopiaf sin autorización es un delito.

ta. Eso fue demasiado para mí.

14. E: ¿Qué quiere decir con que fue demasiado?
Eo: Agarré a esa puta por el cuello y le di una buena sacudida, yentonces...
15. E: ¿Y entonces qué?
Eo: Y entonces hice que se tragara sus palabras.
16. E: [elevando las cejas] ¿Qué quiere decir?
Eo: Hice que me leyera la carta en voz alta mientras yola miraba. Cuando hubo
acabado le dije ¡Cómetela! M e miró y supo lo que qu ería decir. Hice que rom ­
piera la carta en pedazos y se la comiera.
17. E: ¿Eso hizo? ¿Qué esperaba conseguir?
Eo: Exactamente lo que conseguí. Dejó de hacer esas tonterías y ahora ya conoce
las reglas.
18. E: Mmm.
Eo: Déjeme que le cuente lo que solía decir mi padre. Era italiano, d el viejo conti­
nente, ya me entiende.
452 ••::;,-DSM-IV-TR;. La entrevista clínica
___ __
19. E: Ya, siga adelante si tiene que hacerlo. ¡Por qué no se sienta!
Eo: [se sienta, pero lo hace en el borde de la silla]
Había un chico recién casado que después de unos meses de matrimonio
se encontró con un amigo que le dijo:
«¿Cómo va tu matrimonio?»
«Mal», dijo el recién casado, «mi esposa hace lo que le place y me siento
como un payaso. Se ríe de m í con su familia y su s am igos».
El amigo se rió y dijo: «has olvidado matar al gato».
Cuando el recién casado dijo que no le entendía, su am igo dijo: «Verás,
cuando me casé, llegué a casa, agarré al gato por las patas y le di una bue­
na paliza. Ese gato era la m ascota de mi m ujer. Ella entendió quién era el
jefe.»
«Ya», d ijo el chico recién casado, «mi mujer también tiene un gato».
Unos días después, el chico recién casado se encontró denuevo con su
amigo. E l amigo se sorprendió de que el chico tenía un ojo morado yllevaba
el cuello vendado.
«¿Qué te ha ocurrido?» le preguntó.
«Seguí tu consejo, llegué a casa, agarré al gato y lo maté. Mi esposa cogió
una cuchara de madera, me golpeó en la cara, y me tiró encima una olla de
agua hirviendo.»
El amigo no podía parar de reír. «Eres tonto, ahora es demasiado tarde, de­
biste haber matado el gato en la noche de bodas.»
Nunca olvidé la historia. Se me quedó grabada. Pensé que cuando me ca­
sara me aseguraría de llevar los pantalones y lo hice.
20. E: ¿Así que esa especie de historia para niños le impresiona?
Eo: Vale, no le d e m o s m ás vueltas. M e llev aré a m i esposa a casa, y quiero decir
ahora.
21. E: Pero, Sr. Mambrino, no le entiendo. Ya oyó que la asistenta social dijo que su
esposa ni siquiera quiere hablar con usted. ¿Por qué piensa que quiere volver
a casa con usted?
Eo: Escuche, amigo, le diré una cosa. Quiero que me lo diga a la cara y entonces
ya veremos.
22. E: Su esposa no quiere verle. Sr. Mambrino, ya oyó que su esposa no quiere ha­
blar con usted cara a cara. ¿Es eso tan difícil de entender?
Eo: Ya basta, [salta de la silla] Considero que es un caso'de secuestro. Si mí espo­
sa no está aquí en 2 minutos hablarán ustedes con mis abogados.
23. E: [permanece sentado] Eso está muy bien, Sr. Mambrino. Si puedo ser de algu­
na ayuda, aquí tiene el teléfono.
Eo: Su amabilidad me conmueve. Quiero decirle una cosa en con fian za. H e traba­
jado para la mafia. No me importa en absoluto cargarme a alguien.
24. E: Sr. Mambrino, me hago cargo de su enfado. No hay motivo para proferir ame­
nazas. Aquí no puede usted matar ningún gato. Preferiri^que sementara y res­
pondiera algunas preguntas sobre su esposa. Creo que está preocupado por
ella, aunque le cuesta mucho expresarlo.
Eo: [mira fijamente al entrevistador, después de unos segundos] Buerp... veamos
con qué me sale.
25. E: Todo depende de hasta qué punto pueda hacerme comprender qué está pa­
sando entre usted y su esposa. Ya me ha dado una pequeña muestra.
Eo: Evidentemente, eso es lo que me daba miedo.
26. E: Creo que está en lo cierto. Si todo esto no le estuviera volviendo loco, nada en
el mundo le habría traído a hablar con nosotros. Así que ya que está usted
aquí, deberíamos aprovecharlo.
Eo: Por todos los santos... no puedo creerlo... en fin, sigamos.
 Técnicas do entrevista. 453

Este encuentro muestra algunas de las características de la personali­

dad sádica descritas antes. El entrevistador utiliza un grupo de estrategias
que parecen funcionar con este hombre.
En primer lugar, cada vez que el Sr. M am brino profiere una amenaza
implícita, eí entrevistador le dice que no le com prende con el fin de obli­
garle a concretar la amenaza. M anda al Sr. M am brino el mensaje de que
no puede intimidarle «indirectamente». Así, el Sr. Mambrino se encuentra
en una posición com parable a la del sujeto que amenaza, y que se des­
hincha cuando su supuesta víctima le pregunta:

«¿Eso es todo? ¿Por qué presumes de eso?»

En segundo lugar, cuando el paciente con una personalidad sádica

concreta sus amenazas, el entrevistador permanece impasible, sobre todo
no muestra disgusto, miedo o intimidación. En lugar de eso, pone de m a­
nifiesto su falta de com prensión de la fascinación del paciente por la vio­
lencia. Muestra su lado «profesional» neutral y no impresionable.
En tercer lugar, el entrevistador no da crédito a la amenaza ni intenta
contraatacar, sino que confronta al Sr. M am brino con su agresión y le dice
"W que no puede conseguir nada con ella.
En cuarto lugar, evita el enfrentamiento y se centra en un tema legíti­
mo de conversación, el marido como informador de los problem as psi­
quiátricos de la paciente.

Sacrificio y autodestrucción en el trastorno

autodestructivo de la personalidad
Encontrará al paciente con un trastorno autodestructivo de la perso­
nalidad (antes denominado trastorno m asoquista de la personalidad) en
una de estas dos situaciones:

1. El paciente presenta un trastorno clínico. Al principio del trata­

© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

m iento suelen detectarse algunos problem as sociales que pueden ser in­
terpretados como resultado de un trastorno psiquiátrico mayor. Los pro­
blem as más frecuentes tienen que ver con el trabajo y con las relaciones
familiares. Puesto que este tipo de pacientes suele presentar tanto un tras­
torno depresivo m ayor como un trastorno de ansiedad, puede contem plar
su problema como consecuencia de sus déficit de afrontamiento o sus sen ­
timientos de culpa. Sin embargo, durante el tratamiento se dará cuenta de
que muchos de los problemas de relación persisten y que surgen nuevos
problem as que el paciente le había escondido. Así, es posible que durante
el tratamiento cambie dramáticamente su visión del trastorno del pacien­
te; cada vez más irá dándose cuenta progresivamente de que sus déficit de
afrontamiento se deben al trastorno de la personalidad.
454 DSM4V-TR La entrevista clínica -i

2. Un paciente le consulta debido a síntom as que cumplen discreta­

mente los criterios de un trastorno adaptativo con ansiedad, con estado de
ánimo depresivo, mixto o con trastornos de com portamiento. Sin embar­
go, un examen más exhaustivo le mostrará que se pueden detectar reac­
ciones desadaptativas sim ilares bajo circunstancias similares acontecidas
con anterioridad. Se dará usted cuenta de que sus problem as se relacionan
más específicam ente con un déficit de afrontamiento que con el estrés. El
paciente parece corregir algunos de sus errores de una forma que le re­
cuerda la idea freudiana de que algunos pacientes parecen tener la com ­
pulsión de repetición. Tras el problema adaptativo surge el trastorno au­
todestructivo de la personalidad.

El paciente muestra las mismas características en los dos casos. Sacrifica

sus propios intereses en favor de los demás. A bandora su propia satisfac­
ción y oportunidades profesionales en favor de algún otro. Este sacrificio no
suele ser solicitado y, por lo tanto, no es apreciado y constituye un fastidio
para los demás, lo que puede provocar rechazo. Es característico que el pa­
ciente malínterprete las razones del rechazo. Cree que no ha dado lo sufi­
ciente, lo cual incrementa el desprecio más que disminuir el rechazo. Todo
esto tiene como resultado sentimientos disfóricos y desesperanza.
Si explora usted sus necesidades y confronta al pacíeríte confia nega­
ción que hace de ellas, éste le indicará que son egoístas y que le repugna
intentar satisfacerlas. Parece considerar pecaminoso incluso haftlar de
ellas. Si le pone de manifiesto cómo contribuye su autonegación a su su­
frim iento, es posible que el paciente le rechace tildándole de materialista
y poco com prensivo, y pierda interés por usted.
Este patrón suele encontrarse en mujeres que han sufrido abusos físi­
cos, sexuales o psicológicos y en hombres pasivos aue suelen desempeñar
lealm ente cargos dependientes, e infravalorados económ icam ente (Spitzer
y cois., 1989; Kass y cois., 1989).

A continuación se presenta una entrevista con Mary, una mujer separa­

da de 38 años de edad. Ha sido hospitalizada y ha recibido tratamiento con
fluoxetina (Prozac'1); todos los síntomas vegetativos de su trastorno depresi­
vo mayor han mejorado. Podría concentrarse mejor en la terapia ocupacio-
nal, ya que los síntomas de enlentecimiento psieomotor han desaparecido y
niega estado de ánimo depresivo, pero permanece tumbada en la cama de su
habitación. Así está cuando el entrevistador entra en la habitación. Tiene una
leve sonrisa en los labios. Al acercarse a la paciente, ésta se hunde aún más
en la cama. Parece mayor de la edad que tiene.

1. E: [con voz suave] Mary, lleva usted un tiempo con nosotros, ahora ya duerme
bien, tiene buen apetito, parece moverse bien por el hospital, pero es como si
sobrellevara una gran cruz. Da la impresión de estar triste todo el tiempo.
Pa: Sí, estoy aquí en el hospital cuando debería estar en casa cuidando de mis hi­
jos. [la paciente tiene once hijos]
 Técnicas de'enfmvista „ 4 5 5

2. E: Biei^, me preocupa el que esté tan encerrada en sí misma, por eso he pensado
que debería permanecer ingresada un poco más de tiempo.
Pa: Pero nje siento realmente mejor.
3. E: Eso es^lo quetiijeron en la reunión del equipo, y el terapeuta ocupacional tam­
bién dijo que usted lo estaba haciendo mucho mejor.
Pa: Lo estoy, por lo menos durante esta última semana.
4. E: [sorprendido y algo irritado] ¿Por qué no me lo dijo? Hablo con usted cada día,
Pa: Pensé que usted me diría cuándo estoy lista.
5. E: [perplejo] Mmm, ssted dijo que se sentía desbordada por sus problemas.
Pa: [sentándose] Sí, pero ya no estaba deprimida.
6 . E: [dubitativo] Pero se aisló y permaneció en cama... aún está usted encerrada en
su habitación.
Pa: Porque no quiero m olestar a los demás con mis problemas, ya tienen bastan­
te con preocuparse por sí mismos. En realidad, creo que debería estar con mis
hijos.
7. E: ¿Quién se cuida de ellos en este momento?
Pa: Mi hermana y su marido. Pero eso no está bien. No deberían hacer eso en mi
lugar. Les estoy defraudando... [se le llenan los ojos de lágrimas]
8. E: Mary, estaba muy deprimida. Creo que es mejor para todos que su familia la
ayude.
Pa: [niega con la cabeza] No, tengo que volver al trabajo para conseguir dinero
para la comida y el alquiler.
9. E: ¿Y su marido?
Pa: Se fue.
10. E: ¿Se fue?... ¿Por qué no me lo había dicho?
Pa: Estaba avergonzada... pero todavía estamos casados...
11. E: Siento que se fuera... ¿Cuánto tiempo hace de eso?
Pa: Más o menos un año.
12. E: ¿Qué ocurrió?
Pa: Bien, creo que fue demasiado para él.
13. E: ¿Qué quiere decir?
Pa: Cuando llegaba a casa siem pre había niños por todas partes alborotando, creo
que no pudo soportarlo,
14. E: [sorprendido] ¿No pudo soportarlo?
Pa: Ya sabe, había tenido mucha presión en el trabajo, no se entendía con su jefe
y al volver a casa se encontraba con más presión.
15. E: Pero eran sus hijos ¿no?
Pa: Bueno, sí, por supuesto, fuimos felices en nuestro matrimonio durante 15
años, pero cuando me quedé embarazada de John ya no pudo soportarlo más.
16. E: ¿No pudo soportarlo?
Pa: Ya había tenido ese problema antes, y cuando era demasiado para él, sim ple­
mente salía.
17. E: ¿Salía?
Pa: Con una amiga suya o con los amigos del trabajo.
18. E: ¿Cómo le sentaba a usted?
Pa: Bueno, me dijo que a los chicos les faltaba disciplina, que estaban por todas
partes. Dijo que era culpa mía, que no era capaz de controlarles mejor.
19. E: Pero, ¿y él? ¿No podía ayudar?
Pa: Bueno, estaba trabajando.
20. E: ¿Y usted?
Pa: Yo también trabajaba la mayor parte del tiempo, porque no alcanzábamos a
pagar los términos'de un crédito, pero eso a él no le gustaba. Le hubiera gus­
tado que estuviera en casa cuando llegaba por la noche del trabajo.
21. E: Mmm.
Pa: Tuvim os muchas discusiones sobre eso y nos peleamos muchas veces.
22. E: [sorprendido] ¿Peleas? Nunca lo había mencionado.
Pa: Lo sé, me sentía culpable.
23. E: ¿Por qué se peleaban?
Pa: Oh, por cualquier cosa, pero sobre todo por mi trabajo.
24. E: ¿Su trabajo? a \
Pa: Sí... decía que se lo restregaba por las narices... cuando íbamos a la bolera yo
le contaba a todo el mundo que tenía que trabajar. Eso lesacaba de quicio y
empezamos a pelear.
25. E: ¿Físicamente?
Pa: Física y mentalmente. Cuando había bebido podía enfadarse mucho.
26. E: ¿Bebía? Eso es n u evo.
Pa: Lo siento. No le conocía y no quería chismorrear sobre mi marido.
27. E: Mmm.
Pa: Debo haber hecho enfadar mucho a mi marido.
28. E: ¿Haberle hecho enfadar?
Pa: Sí, sacarle de quicio. Una vez le hice enfadar tanto, que me golpeó la cara y me
rompió la nariz.
29. E: Mmm.
Pa: Otra vez me golpeó en un ojo y tuve un desprendimiento de retina. Entonces
perdí m i trabajo porque no podía ver suficientemente bien para soldar los
chips correctamente.
30. E: Mary, parece que ha sufrido una serie de abusos.
Pa: Pero fue por mi culpa, él me lo dijo. Yo me lo busqué.
31. E: ¿Qué hicieron sus hijos ante tantas peleas?
Pa: Se enfadaron con él y él con ellos, porque decía que yo los había puesto en su
contra. Así que intenté ocultárselo a mis hijos, porque él todavía es su padre y
no quiero que se vean atrapados entre los dos.
32. E: ¿Dónde está su marido ahora?
Pa: No lo sé con exactitud.
33. E: ¿Paga la manutención de sus hijos?
Pa: Se supone que debe, pero no lo hace.
34. E: ¿No quiere llevarle a juicio?
Pa: No, era mi marido y no pienso en demandarle. Y no quiero hacerlo, por los ni­
ños... así que estoy atrapada.
35. E: ¿Atrapada? Pero él la abandonó... ¿Dispone de otro tipo de apoyo económi­
co?
Pa: Si le busco, esas agencias irán a por él y no quiero que eso suceda.
36. E: Pero Mary, su marido se fue y la dejó con toda la responsabilidad.
Pa: Tengo que superarlo. No es necesario hablar de ello. Tengo que hacerlo.
37. E: ¿Le ayudaron sus hijos mayores?
Pa: En realidad querían estar con sus amigos del instituto, ya sabe, salir con ellos
y pasarlo bien. Tengo que superarlo por mí misma. Estoy atrapada.
Simplemente tengo que hacerlo. No hay otra salida. Tengo que superarlo.
38. E: ¿Vive sola con sus hijos?
Pa: Bueno, más o menos. Hay un amigo mío que está con nosotros la mayor par­
te del tiempo.
39. E: Ya veo. ¿Le ayuda?
Pa: Bueno, George ya tiene bastante con sus propios problemas. Es un veterano de
guerra, le hirieron en Vietnam, tuvieron que amputarle el pie, y, aunque no lo
tiene, aún le duele. Realmente le afectó mentalmente. Hace poco que salió del
hospital, dijeron que tenía esquizofrenia.
I

Técnicas de entrevista

40. E: ¿Qué le parece esta situación?

Pa: Mal, soy católica y pienso que es un pecado. Porque como católica no estoy di­
vorciada realmente.
41. E: No me refería a eso. Quiero decir qué siente por George.
Pa: Me da lástima, porque no es capaz de trabajar y solamente cuenta con la pen­
sión de veterano.
42. E: A sí que tiene una carga más...
Pa: No puedo ayudarle tanto como debería, porque desde que perdí mi trabajo
por culpa de la vista tengo que trabajar de camarera y no me alcanza para ayu­
darle.
43. E: M e parece que le cuesta mucho pensar en sí misma y en sus propias necesi­
dades.
Pa: No creo que uno deba preocuparse únicamente de sí mismo. No puedo sentir
lástima de mí misma. De todas formas eso no me ayudaría.
44. E: Deberíamos intentar averiguar por qué no puede pensar en símisma...
Pa: No soy de ese tipo de personas.

Aparentem ente es fácil conseguir una buena relación con la paciente.

Y precisam ente ésa es la principal dificultad. Parece abrirse y está más dis­
puesta a hablar spbre sus errores que sobre sus esfuerzos. Ese es el punto
en el que el entrevistador puede verse atrapado. Puede perder de vista,
como en el caso de Mary, que el paciente selecciona cuidadosamente ío
que explica con el fin de aparecer com o la víctima.
También surgen dificultades cuando intenta exponer sus problemas y
hacer que la paciente*reconozca que su com portamiento es autodestructi­
vo. Si el entrevistador se centra en el com portamiento subyacente de au-
tosacrificio, el paciente sim plem ente se siente criticado y no es capaz de
ver la naturaleza patológica de su comportamiento.
El trastorno autodestructivo de la personalidad es una de las pocas en­
fermedades en las que la expresión de empatia no funciona porque deva­
lúa el autosacrificio del paciente al calificarlo com o síntoma. El paciente
sufre todavía el sentimiento persistente de no haber invertido lo suficiente.
Si le sugiere que está sobrecargado, amenaza su identidad, que no puede
entender como patológica. Si le sugiere que niega sus propias necesidades
©M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

y renuncia a la asertividad para obtener amor y protección mediante el sa­

crificio, el paciente se sentirá horrorizado por la incomprensión de sus
motivos. El trastorno de la personalidad frustra cualquier ayuda eficaz; ya
que no se puede ayudar al paciente sin que tome conciencia de las carac­
terísticas de su comportamiento.
Epílogo

¿Puedo decirle qué es el conocim iento? Es saber tanto

lo que uno sabe como lo que uno no sabe.

Confucio, 551-479 a. de C.
Na
•# í
Glosario

Este glosario define los términos del texto que no se encuentran en el

glosario del DSM-IV-TR. También se extiende sobre algunas definiciones
del DSM-IV-TR.

A breacción, Descarga de una tensión emocional a través del recuerdo o

representación de una experiencia dolorosa que ha sido reprimida
(v. catarsis),

A calculia. Incapacidad para realizar operaciones aritméticas, observada

en lesiones del lóbulo parietal; la acalculia es un tipo de afasia.

Acatisia. Estado de acusada inquietud motora, que va desde la ansiedad

hasta la incapacidad para perm anecer tumbado o sentado para dormir,
como se ve en las reacciones tóxicas a neurolépticos. Se asocia con de­
ambulación, golpeteo con los pies y caminar en el sitio sin desplazarse.

Agrafia. Pérdida de la capacidad para comunicarse escribiendo; habi­

tualmente se atribuye a trastornos cerebrales y con frecuencia afecta
las áreas de recepción o expresión del lenguaje.

Alucinación (compárese con el glosario del DSM-IV-TR). Percepción senso­

rial sin estímulo externo, que tiene lugar en la vigilia. Una alucinación
es diferente a un sueño, que también contiene percepciones sin estímu­
lo exterior, pero que ocurre mientras se duerme. Las alucinaciones pue­
den afectar todos los sentidos. Hay alucinaciones auditivas, visuales, ol­
fatorias, gustativas, hápticas (táctiles) y vestibulares. También pueden
aparecer alucinaciones dolorosas. El tipo más frecuente de alucinaciones
en la población psiquiátrica es la auditiva, seguida de la visual y de las
alucinaciones hápticas. Las alucinaciones pueden producirse en un es­
pacio subjetivo más que en el objetivo, como en el caso de las voces que
pijeden ser oídas dentro de la mente más bien que fuera de la cabeza.
Se observan en la esquizofrenia y en los trastornos del estado de ánimo.
462, DSM-IV-TR, La entrevista clínica

Alucinación (cont.)
Auditiva. Estas alucinaciones se llaman tam b ién fonemas. Los pacientes
con psicosis funcional describen tres tipos de fonemas: 1) voces que
dan órdenes al paciente (alucinaciones que ordenan), que él puede
obedecer o resistir; 2) voces que comentan, critican o elogian las ac­
ciones del paciente y repiten sus pensamientos, y 3) pensamientos
que se vuelven audibles (el término técnico es una palabra alemana,
Gedankeníautiuerden, que se puede traducir por eco del pensamiento.
Estos tres tipos de fonemas, recopilados por Kurt Schneider (1959)
como síntomas de primer rango, fueron considerados patognomóni-
eos de la esquizofrenia. Sin embargo, la especificidad de estas aluci­
naciones no ha sido verificada por los estudios clínicos. Los pacien­
tes maníacos también presentan síntomas de primer rango.
C om plejidad. Las alucinaciones varían de simples a complejas.
Ejem plos de alucinaciones simples son ruidos, fogonazos (flashes)
de luz u olores repentinos o gustos desagradables (alucinaciones
elem entales). A menudo ocurren en el delirium o la dem encia y
con menos frecuencia en la esquizofrenia. Pueden preceder a las
convulsiones, especialmente en las crisis del lóbulo temporal y a
los ataques de cefalea migrañosa (clásica). Las alucinaciones pue­
den ser complejas y organizadas, como música, voces y conversacio­
nes inteligibles o escenas dramáticas.
Congruencia. Véase congruencia de las alucinaciones y las ideas delirantes.
Congruencia del estado de ánimo. Véase congruencia de las alucina­
ciones y las ideas delirantes.
D ism egalopsia. En ías alucinaciones visuales ios objetos pueden
ocupar más espacio y parecen mayores (macropsia) o más pequeños
(micropsia) que en la realidad. Am bas experiencias se denominan
dismegalopsia.
D istrib u ción espaciotem poral. Las alucinaciones aparecen en oca­
siones fuera del espacio sensorial habitual. Un paciente puede ver
a una persona exactamente detrás de él, lugar donde norm alm en­
te no alcanzaría a ver o el paciente puede oír a dos personas con­
versando entre cientos de miles (sin teléfono). Estas alucinaciones
han sido denominadas extracampinas.
D olorosa. Los pacientes esquizofrénicos describen alucinaciones dolo-
rosas, como una fuerza que arranca la carne de los huesos. También
refieren la sensación de que un animal, como puede ser una serpien­
te, los devora por dentro. Hay que distinguir estas alucinaciones de la
ideas delirantes. La sensación de dolor está ausente en estofe últimas.
G ustativa. A menudo los pacientes con esquizofrenia describen alu­
cinaciones del gusto con ideas delirantes de persecución erílas que
las com idas tienen sabor a drogas, com o si alguien hubiese puesto
algo en ellas (v. disgeusia).
 A lucinación (cont.)
Háptica. Percepciones de tocamiento. Son más frecuentes en los tras­
tornos cognoscitivos. Un ejem plo es la sensación de que hay insec­
tos que reptan bajo la piel del paciente, como se describe en el de­
lirium tremens debido a alcohol y abstin en cia d e sed a n tes. Esta
sensación puede producirse al margen de la percepción visual y
entonces se llama form icación.
H ipnagógica. Alucinaciones visuales y auditivas que se asocian con
los períodos de sueño REM (m ovimiento rápido de los ojos). Estos
fenóm enos se presentan como sueños antes de dormir. Los pacien­
tes con narcolepsia refieren estas experiencias.
H ipnopóm pica. Ocurre al final del sueño (v. hipnagógica). Están aso­
ciadas con el sueño REM, pero persisten cuando el sujeto ya está
despierto.
O lfatoria. Las alucinaciones de olores pueden preceder a las convulsio­
nes, especialmente las del lóbulo temporal, y se describen como alu­
cinaciones elementales de corta duración, habitualmente de calidad
displacentera, como goma quemada y no siempre son seguidas por
convulsiones de gran mal. Los pacientes con esquizofrenia o trastor­
nos cognoscitivos que presentan ideas delirantes de persecución pue­
den d escrib ir olo res extraños, c o m o a gas, que penetran en su casa.
Algunos pacientes afirman que emiten un olor corporal pestilente que
proviene de sus órganos sexuales. Esto puede aparecer como alucina­
ción monosintomática. Estas alucinaciones monosintomáticas olfato­
rias, crónicas, suelen ser resistentes al tratamiento con fenotiacinas,
tricíclicos, sedantes, IMAO, carbamacepina, fenitoína, TEC y cual­
quier combinación. Algunas responden a los neurolépticos que son
también bloqueadores de los canales de calcio, como la pimozida.
V estibular. Las imágenes visuales se ven afectadas por estim ulación
vestibular y son frecuentes en las alucinaciones alcohólicas. «Bajo
irritación vestibular, estas imágenes muestran cambios, com o ocu­
rre cuando el sujeto es som etido a movimientos rotatorios pasivos»
es un delito.

(Campbell, 1981).
V isual. Estas alucinaciones pueden ocurrir aisladas o com binadas
^con las auditivas. Se encuentran más a menudo en los trastornos
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

cognoscitivos agudos en com binación con enturbiam iento de la

conciencia. Una forma especial es la visión de pequeños anim ales
serpenteantes (insectos, ratones o ratas), que se ven en el suelo o
en la piel del paciente. Estas percepciones parecen ser habituales
en el delirium por abstinencia de hipnóticos sedantes o alcohol.

A m nesia
Anterógrada. Se refiere al olvido de acontecimientos que siguen a
una lesión ¿erebral. El paciente no puede almacenar perm anente-
464 . - DSM-IV-TR. L a entrevista clínica

Am nesia (cont.)
mente nuevos materiales. Es incapaz de recordar lo que ha discu­
tido con él unos minutos atrás. Si usted le repite la m isma brom a
varias veces durante la entrevista, el paciente volverá a reír con la
misma intensidad.
Crónica, estado am nésico, tipo K orsakoff. Ocurre cuando se altera
la m emoria reciente, pero la memoria inmediata y remota perm a­
necen intactas. Los pacientes con Korsakoff pueden ser capaces de
almacenar material nuevo, pero son incapaces de recuperarlo es­
pontáneam ente. Sin embargo, pueden reconocer algunos objetos
que se les muestran.
Crónica, tipo A lzheim er. Según el grado de compromiso cortical, los
pacientes sufren primero una pérdida de memoria reciente e in­
mediata, y luego pierden la memoria remota. Habitualm ente los
fam iliares no se dan cuenta de las alteraciones de memoria. Ellos
valoran como «buena memoria» la recolección de acontecimientos
de la infancia del paciente.
Deterioro de la evocación. Aparece en los olvidos normales y en la
amnesia retrógrada.
Estados am nésicos. Un estado de alteración de la memoria m anifes­
tada com o la incapacidad para aprender información nueva o re­
cordar la información previamente aprendida.
P sicógena. El paciente se queja de incapacidad para recordar cier­
tos acontecim ientos o se queja de pérdida com pleta de la m em o­
ria. A pesar de su incapacidad declarada, puede encontrar el ca­
m ino en su entorno y es capaz de aprender materfal nuevo y cui­
dar de sí mismo. A menudo, se detectan inconsistencias en los fa­
llos de m em oria. La entrevista bajo hipnosis o am ital sód iío p u e­
den facilitar la evocación. Este tipo de alteración de la m em oria
es un síntom a seudorteurológico que ocurre en trastornos de so-
m atización y conversión y e n trastornos de identidad d isociati­
vos. Se debe distinguir la amnesia psicógena de la sim ulación.
Retrógrada. El paciente ha olvidado los acontecimientos previos a la
lesión cerebral. Los psiquíatras ven este estado en pacientes trata­
dos con terapia electroconvulsiva.
Sim ulada. Los pacientes con trastorno antisocial de la personalidad
o trastorno facticio pueden simular amnesia para obtener una
com pensación. El paciente suele m ostrarse suspicaz y hostil cuan­
do siente que el entrevistador intenta recuperar su memoria perdi­
da. La hipnosis y el amital sódico no son útiles en estos casos.

Apraxia. 1) Incapacidad para ejecutar movimientos intencionados, sin

deterioro sensitivo o motor. 2) Incapacidad para utilizar apropiada­
mente los, objetos.
 Glosario"" ' 465

A tención. Es la capacidad para centrarse en un tema o actividad.

Requiere la interacción del sistema reticular ascendente que regula el
alerta, los lóbulos frontales que regulan la atención voluntaria y el sis­
tema U m bico q u e ag reg a un valor emocional a la focalización de la
atención.

Catarsis. Una técnica para liberar ía m e n te haciendo que la persona re­

cuerde ún acontecimiento o una experiencia traumática. Esta técnica
fue utilizada inicialmente por Freud en sus psicoterapias. La catarsis
es un método usado para lograr la abreaccíón.

C atatonía periódica de G jessin g . Gjessing ha mostrado en investigacio­

nes sistem áticas controladas que las funciones motoras, la ideación y
la percepción en la catatonía periódica están estrechamente correlacio­
nadas con cambios positivos o n eg a tiv o s d e lo s niveles del equilibrio
nitrogenado. Los estados catatónicos es tu p o r o s o s o de excitación cam ­
bian periódicam ente en estos pacientes, pero pueden ser controlados
mediante la administración continua de tiroxina (Gjessing, 1 9 4 6 ,1953a,
1953b; Gjessing y Gjessing, 1961).

Coma. Pérdida de conciencia y de respuesta a los estímulos externos.

C oncentración. Capacidad para m antener la atención a los estím ulos ex­

ternos, así com o a las operaciones m entales necesarias para resolver
problem as y cálculos. En esta función participan el sistem a reticular
activador ascendente que regula el alerta, los lóbulos fro n ta les que re­
gulan la atención voluntaria y el sistema límbico que agrega un valor
emocional.

C onciencia. Estado de conocim iento subjetivo y respuesta apropiada a

los estímulos externos, Está controlada p or el sistema activador ascen­
dente, que se origina en la formación reticular del tronco cerebral y se
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

extiende a la corteza a través del sistema de proyección talám ico d ifu­

so o no específico. Una falta de alerta señala la afectación de centros
subcorticales. La lesión cortical aislada no provoca la pérdida del aler­
ta (para detalles, v, Strub y Black, 1993).

C ongruencia de las alucinaciones y las ideas delirantes. Se refiere a la

relación entre el contenido de las alucinaciones o ideas delirantes y el
estado de ánimo predominante en el paciente. Por ejem plo, si el esta­
do de ánimo es depresivo, las voces que rebajan al paciente, le acusan
o le increpan son congruentes con su estado de ánimo: esto ocurre en
las ideas delirantes de una enfermedad crónica, la destrucción, los pe­
cados increíbles y la culpa eterna. En cambio, las alucinaciones que or-
-4 6 6 ^ 5 .PSM-1V-TR _La entrevista clínica

Congruencia de las alucinaciones y las ideas delirantes (cont.)

denan o las ideas de pensam iento impuesto, de ser controlado por
fuerzas externas o de estar viviendo por otro no reflejan un estado de
ánimo depresivo: son incongruentes con el estado de ánimo.
La congruencia del estado de ánimo depende de la relación entre la
presencia de alucinaciones o ideas delirantes y un estado de ánimo anor­
mal. Si las alucinaciones o las ideas delirantes se presentan sólo cuando
el estado de ánimo está claramente alterado, se dice que están en fase.

D iscin esia tardía. Trastorno del movimiento, a menudo irreversible, in­

ducido por neurolépticos. Se expresa por chupeteo, movimientos rota­
torios de la lengua y m ovim ientos de aleteo de los dedos y p^iede im ­
plicar progresivam ente el tronco y las extremidades. ^

D isgeusia. Deterioro o alteración del sentido del gusto. Los pacientes

con depresión afirman con frecuencia que la carne tiene sabor a paja y
es repugnante.

D islexia. Estado en el que una persona con una visión e inteligencia nor­
males es incapaz de interpretar el lenguaje escrito.

Ego-distónico. Denota cualquier contenido del pensamiento o impulso

que la persona experimenta como no propios y q u e n o están bajo su
control voluntario, y que son opuestos o inconsistentes con su con­
cepción de sí mismos (su antónimo es ego-sintónico).

Ego-sintónico. Denota ideas o impulsos que son aceptables y com pati­

bles con la autopercepción del individuo. La persona los experimenta
com o propios y bajo su control.

Ensalada de palabras. Fluencia de palabras continuas y sin sentido, sin

pausas y con sustantivos incorrectos. Las palabras no están ligadas por el
significado. La ensalada de palabras es una indicación frecuente de lesión
del cen tro del lenguaje de Wernicke en el lóbulo temporal dominante.

Estado de ánim o. El sentim iento de placer o displacer por el cual una

persona experim enta a sí m ism a, el mundo externo y las reacciones a
ambos. Distinga entre estado de ánimo y afecto. El afecto es la m ani­
festación externa de una emoción observable por usted. El estado de
ánimo es la emoción de fondo experim entada subjetivamente, que no
se observa en la cara ni en el cuerpo, y por el que hay que preguntar.
Reactividad. Se refiere a los cambios de hum or debido a aconteci­
mientos externos, tal como el hum or depresivo que se normaliza
pn respuesta a experiencias favorables.
 Glosario 467

Estado m ental. Aspecto de sección transversal del funcionamiento psi­

cológico y cortical superior, contrastado co n ¡a historia del p a c ie n te ,
que refleja la visión longitudinal de sus problem as psiquiátricos. El
tiempo ocupado en el exam en m ental es la duración de la entrevista,
mientras que la historia psiquiátrica es la vida del paciente. La histo­
ria refleja las experiencias descritas por el paciente y sus personas sig­
nificativas, y el examen m ental incluye los síntomas actuales del pa­
ciente y los signos objetivos y com portam ientos observados por el en­
trevistador. La historia del paciente refleja las características del fun­
cionamiento mental estable y recurrente, el estado mental del aquí y
ahora siempre cambiante. A menudo los entrevistadores incluyen fe­
nóm enos como alucinaciones e ideas delirantes en su examen del es­
tado mental, aunque no se presenten durante la entrevista, siempre
que estén presentes durante las 24 horas previas.

Estresante. Un estresante es un estímulo que exige al paciente la habilidad

de responder. Esté atento a la circularidad: un estresante causa una re­
acción intensa, una reacción intensa identifica un estresante. Un estre­
sante puede estar relacionado con un trastorno psiquiátrico de seis m a­
neras diferentes: 1) iniciador; 2) magnificadot; 3) consecuencia; 4) conte­
nido del pensamiento patológico; 5) precipitante, y 6) causa de una dis­
función.
Causa. De acuerdo con el DSM-IV-TR, dos tipos de trastornos son
causados por estresantes: el trastorno por estrés postraumático y el
trastorno adaptativo. El trastorno por estrés postraum ático requie­
re estresantes extraordinarios com o terremotos, inundaciones, gue­
rra, violación o atrocidades. Un trastorno adaptativo puede ser
causado por estresantes más corrientes como una enfermedad físi­
ca, la pérdida del trabajo o la pérdida del apoyo social. Si encuen­
tra estos estresantes, exam ine la respuesta del paciente. Para sínto­
mas y signos de ambos trastornos, véase el DSM-IV-TR.
No se sabe por qué estos estresantes son patógenos para algu­
es un delito.

nas personas y no para otras. Tampoco está claro qué los hace más
nocivos en un m omento y no en otro. A ntes de aceptar un estre­
sante como causa suficiente para un trastorno adaptativo, excluya
©MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización

las posibles alternativas.

Consecuencia. Un divorcio o la pérdida del trabajo considerado
como un acontecimiento precipitante de un trastorno mental cuan­
do, de hecho, son una consecuencia. El análisis de la secuencia de
los acontecimientos revela, por ejemplo, que el trastorno precedió
al acontecimiento. La irritabilidad, el aislamiento social y la dism i­
nución del impulso sexual asociado con depresión dieron com o re­
sultado un desacuerdo m atrimonial o divorcio, en lugar de que el
divorcio provocara una depresión.
488 DSM-IV-TR. La entrevista clínica

Estresante (cont.)
C ontenido de pensam iento patológico. Durante el episodio depresi­
vo algunos pacientes que experimentan sentim ientos de culpa bus-
can en su pasado las razones para sentirse mal. Algunas veces es­
tas razones tienen un carácter casi delirante. Por ejemplo:

«Cuando tenía 5 años de edad, robé una estampa. Ahora la gente lo ha

descubierto y tengo que sufrir las consecuencias. Esto me ha deprimido.»

Otros pueden hablar de malas noticias recientes que les han de­
sanim ado. Reconozca estas razones como una característica secun­
daria, esto es, el contenido propio de una visión pesimista típica de
la depresión.
In icio en el tiem po. El paciente considera un acontecimiento vital
como la «causa» de su trastorno, pero revela que el acontecimien­
to sim plem ente ocurrió ai mismo tiempo, a m e n u d o d e s p u é s d ei
inicio del trastorno.
M agnificador. El estresante es parte de la vida rutinaria del pacien­
te, pero repentinam ente es incapaz de abordarlo. El estresante re­
vela y magnifica la alteración del paciente. Por ejemplo, un pa­
ciente que previamente podía asumir las responsabilidades de un
colega durante sus vacaciones no puede hacerlo cuando está de­
primido. Puede culpar al aum ento de la carga de trabajo como cau­
sa de su incapacidad para hacerle frente.
Precipitante. Un estresante puede ser el precipitante de un trastorno
psiquiátrico si el paciente tiene una predisposición para el trastor­
no psiquiátrico. Este estresante puede ser un trastorno médico in­
validante, una pérdida personal o una pérdida del trabajo. Las mu­
jeres pueden informar tam bién del inicio de un episodio depresivo
después de un estresante b io ló g ic o o p sic o ló g ic o , como es el naci­
miento de un hijo (depresión posparto) o después del inicio de la
menopausia (depresión involutiva). Sin embargo, hay mucha con­
troversia sobre la función precipitante de un estresante.

Estupor
1. Nivel de alerta: el paciente parece inconsciente y responde al dolor
con alg u n o s m ovim ientos o expresiones defensivas. Habitualmente se
debe a la interrupción de los impulsos que van desde el sistema reti­
cular activador al cerebro medio y a la corteza.
2. Estados psiquiátricos especiales: el estupor psicógeno ocurre como
una reacción de terror. El paciente aparece inmóvil y mudo, pero está
vigil, sin incontinencia de orina o heces. La hipnosis o el amital sódi­
co interrum pirán este estado.
3. En el estupor debido a una enfermedad médica, como es el mutismo
acinético, cabe encontrar lesiones que ocupan espacio en el tercer ven-
 Glosario "469

Estupor (cont.)
trículo, el tálamo o el cerebro medio. Estos pacientes están despiertos,
reaccionan al dolor leve, pero son incapaces de hablar o acatar órde­
nes. Los pacientes suelen tener una amnesia com pleta de este estado
cuando sfe recuperan. Algunos estados estuporosos se asocian con es­
tallidos repetidos de descargas en el EEG sim ilares a las convulsiones
de gran mal o brotes de punta y onda. En la catatonía periódica de
Gjessing se han descrito ondas lentas en el EEG.
Catatónico. El paciente está mudo, tiene una tensión muscular incre­
mentada, especialm ente en los m úsculos anteriores del cuello, los
maseteros y los m úsculos alrededor de la boca, que provoca el lla­
mado espasm o del hocico. El paciente no responde a los estímulos
dolorosos, tiene incontinencia de orina y puede presentar catalep-
sia. Suele estar alerta. Las inyecciones de amital sódico pueden
rom per el mutismo, así com o la TEC.
D epresivo. El paciente puede aparecer confuso, perplejo y aturdido.
Habitualmente no hay obstrucción, oposición, catalepsia o aumento
de la tensión muscular. El paciente está vigil, pero parece depresivo.
No hay incontinencia de orina o heces y hay respuesta a estímulos
emocionales. A la mayoría de los pacientes estuporosos debe practi­
cárseles un EEG y una punción lumbar pára descartar causas médicas.

Euforia, Estado m órbido o anorm al de bienestar físico o emocional.

Eutim ia. Placer o tranquilidad mental.

Excitación. Incremento paroxístico de la actividad motora. Puede aparecer

en los mismos trastornos que se asocian con estupor, como esquizofre­
nia, tipos catatónico o paranoide, y trastornos del estado de ánimo.
M aníaca. El paciente muestra un afecto hostil o eufórico, con fuga de
ideas y aum ento de los m ovim ientos expresivos y dirigidos a una
meta,
©MASSO N, S.A. Fotocopiar sin aulorización es un delito.

Paranoide. Los pacientes con esquizofrenia, tipo paranoide, pueden

experim entar un aum ento de la intensidad de los fonemas (aluci­
naciones de voces que conversan) y reaccionar con una mayor ac­
tividad psicomotora.

Flexib ilid ad cérea. Se observa a m enudo en la catalepsia y permite que

las extrem idades sean moldeadas en posiciones inusuales en las que se
persiste.

F o lie a deux. Aparición sim ultánea de una alteración similar, a menudo

una idea delirante, en dos personas.

Fonem as. Véase alucinaciones, auditivas.

%
i 470 :DSM;U/^TR;sLaíentrevista;clInica;

Idea delirante (compárese con el glosario del DSM-IV-TR). Creencia falsa,

fija y sostenida firmemente a pesar de las evidencias contradictorias
obvias. Esta creencia ordinariam ente no es com partida por los demás.
La evidencia empírica o los argumentos lógicos no cam bian la convic­
ción del paciente. Estas ideas no resisten el exam en de realidad. Las
ideas fijas falsas también se llam an fenóm enos de apofanía, un término
introducido por Conrad.
C ongruencia. Véase congruencia de las alucinaciones y las ideas delirantes.
P rim aria (apofanía). Experiencias no deducidas de otros aconteci­
m ientos. Toman tres formas: estado de ánimo delirante, percepción
delirante e ideas delirantes súbitas (autóctonas). El estado de hu­
m or delirante se refiere al sentim iento del paciente de estar en pe­
ligro o perseguido o de que algo están tram ando en el trabajo, que
la'gente está hablando de él y evitan su contacto.
La percepción delirante se basa en una percepción real a la que el
paciente asigna un significado nuevo: un paciente se levanta durante
el grupo de terapia y explica que súbitamente ha comprendido la co­
municación entre las personas. Explica que vio a una chica en una
fiesta con sus manos en la cintura, extendiendo sus dedos índice y
medio, formando una letra «V» inversa. Esto significaba que ella que­
ría hacer el amor con él. También explicó otros signos: tocarse el ló­
bulo de la oreja significaba que ella no quería comprometerse. Explica
que súbitamente comprendió este lenguaje y pudo responder.
La idea delirante primaria (autóctona) se refiere a la emergencia
súbita de una idea delirante completamente formada. Un paciente re­
fiere que se estaba mirando las uñas y detectó puntos blancos en ellas.
Comprendió rápidamente que estaba designado para entrar en la cas­
ta de los alcaldes y que debía elegir a su cuñada como consejera.
Distinga una ide.a delirante de una mala interpretación deliran­
te en la que la percepción puede tener su lógica dentro del sistema
delirante. Por ejemplo, una paciente llama a su ex m arido por te­
léfono y escucha un ruido en la línea. Ella concluye que él está gra­
bando la conversación para probar que es una madre incompetente.
Secundaria. O riginadas de otras experiencias mórbidas, por ejem­
plo, de una alteración del estado de ánimo o de alucinaciones: una
paciente con alucinaciones escucha las voces de su fam ilia a través
de una larga distancia. Las voces le decían que parecía un mono.
Ella concluyó que su fam ilia quería que fuera un animal, así su
m arido podría estar libre y controlarla. En este ejemplo la idea de­
lirante es secundaria a una alucinación auditiva.

Introspección (o conciencia de enferm edad). Se refiere al conocimiento

que tiene el paciente de que los síntom as de su trastorno son anormales
o m órbidos, p o r ejem plo, un paciente tiene introspección cuando se da
Introspección (o conciencia de enferm edad) (cont.)
cuenta de que sus alucinaciones o ideas delirantes son incom patibles
con la realidad y por lo tanto son producto de una enferm edad. No
tiene introspección cuando les asigna un valor de realidad y se queja,
por ejemplo, de que solamente él tiene capacidad para percibirlas a
causa de sus poderes especiales.

Irritabilid ad . Hipersensibilidad e hiperreactividad a los estím ulos ex­

ternos.

Labilidad afectiva. Cambios extrem os del afecto — en m inutos— que

ocurren espontáneamente o son precipitados por cambios del conteni­
do del pensamiento. Se observa con frecuencia en pacientes con tras­
torno cognoscitivo o bipolar.

Lenguaje. ^ Formación mecánica de las palabras por el aparato m uscular

de la boca, la lengua, el diafragma y las cuerdas vocales y por las fun­
ciones d^orgaiyzación y dirección central del lenguaje en el hem isfe­
rio dominante del cerebro.
A celeración del discurso. No existen pausas entre las palabras y las
frases. Las palabras son incompletas y fluyen una en otra, de modo
que se emite un gran discurso en un corto período de tiempo. El
paciente puede ser interrum pido si no se combina con verborrea.
Concepto de las palabras. M anera en que se utilizan las palabras.
Las palabras son usadas corectam ente de la forma convencional y
con un correcto nivel de abstracción.
Escandido. Las vocales y consonantes sonoras (m, n) se alargan. El
discurso es lento, con una cadencia variable (esclerosis m últiple).
Explosivo. Opuesto al discurso escandido: consiste en palabras que
se acortan y se emiten bruscamente (epilepsia psicom otora).
Fluidez. La continuidad de la producción verbal.
M urm urado. Discurso susurrado con baja intensidad, articulación
pobre y pausas y lentitud no natural (corea de Huntington).
N eologism o. Palabras nuevas sin significado.
Parafásico. Discurso en el que el paciente sustituye la palabra correcta
por una palabra errónea. Esta palabra errónea puede ser inventada,
por ejemplo, «Escribo una carta con mi cryston» (parafasia neologísti-
ca). La palabra errónea puede ser correcta semánticamente, pero no
lógica, por ejemplo, «Escribo la carta con mi coche» (parafasia semán­
tica). La palabra errónea puede mostrar la sustitución de una letra,
por ejemplo, «Escribo una carta con mi polígrafo» (parafasia literal).
Retardado. Lento, con m uchas pausas.
Verborrea. El paciente tiene urgencia por continuar hablando, no
puede ser interrumpido.
M anierism o. M odificación peculiar o exageración de los movimientos,
lenguaje, escritura o vestimenta.

M em oria. Capacidad para recordar acontecimientos, experiencias, he­

chos e impresiones pasadas. Habitualm ente subdividida.
Inm ediata o a corto plazo. Recuerdo de acontecimientos ocurridos
pocos segundos antes.
R eciente. Recuerdo de acontecim ientos de los últimos meses y días
hasta pocos minutos antes.
Rem ota. Recuerdo de impresiones de la infancia y de años atrás.
Estos tres tipos de memoria corresponden a diferentes funciones
del cerebro para reproducirlas: la corteza del lenguaje es esencial
para el recuerdo inmediato, las estructuras límbicas lo son para la
m em oria reciente y las asociaciones de la corteza para la memoria
remota.

M ioclono. Véase movimientos mioclónicos.

M ovim ientos
A tetósicos. Movimientos involuntarios de las extrem idades, lentos,
toscos y contorsionados verm iform em ente; son más pronunciados
en la parte distal que en la proximal de las extremidades.
A utom áticos (o de acicalam iento). Incluyen tocar la nariz y las m a­
nos, tirar del lóbulo de la oreja, tapar la boca, aclarar la garganta,
parpadeo, deglución, golpeteo de los pies, deambular, morder las
uñas, escarbar con el dedo, hacer muecas y movimientos estereoti­
pados.
Coréticos o coreóticos. M ovimientos involuntarios rápidos, con sa­
cudidas bruscas que parecen parte de movimientos expresivos y
reactivos.
D e acicalam iento. Véase automáticos.
D irigid os a un objetivo. N ecesarios para com pletar todas las tareas
físicas y actos con un propósito determinado.
Estereotipad os. Se realizan de form a uniforme. Se asem ejan a m o­
vim ientos dirigidos a un objetivo o expresivos, por ejem plo, ha­
cer m uecas es un m ovim iento estereotipado de los m úsculos fa­
ciales.
Expresivos. Expresan las em ociones del paciente en la cara, los ges­
tos y la postura.
M ioclónicos. Contracciones musculares súbitas restringidas a un
área del cuerpo.
Reactivos. Ocurren en respuesta a estímulos táctiles, visuales o au­
ditivos inesperados. El sujeto se alarma y vuelve automáticamente
la cabeza hacia el estímulo.
 Glosario 473

M utism o. Ausencia de lenguaje.

A cinético. El paciente está mudo e inmóvil, pero sus ojos siguen a
las personas de alrededor y pueden distraerse por los ruidos.
Algunas veces un estímulo doloroso evoca un m ovim iento reflejo
o débil, pero no hay dolor ni emoción. Presum iblem ente el m utis­
mo acinético se debe a una interrupción incompleta del sistem a ac­
tivador reticular.

N ivel de actividad. La capacidad para tomar decisiones, iniciar y com ­

pletar acciones y sentirse satisfecho. Varias áreas cerebrales participan
en este complejo: el sistema reticular activador contribuye al estado de
alerta, el sistema límbico regula el tono emocional y la m otivación, el
hemisferio dominante participa en funciones de m em oria y lenguaje,
el lóbulo frontal dirige funciones de control y ejecución.

O rientación. Se refiere a la capacidad del paciente para identificarse a sí

mismo (orientación en persona), a saber dónde está (país, estado, ciu­
dad, dirección, hospital, número de habitación: orientación en lugar) y
saber en qué tiempo vive (año, mes, fecha y hora del día: orientación
en tiempo).

Parafasia o parafrasia. Trastorno caracterizado por un lenguaje incohe­

rente.

Pensam iento
Abstracto. Capacidad para usar símbolos como «perro» y generali­
zar a una clase de símbolos com o «un perro es un anim al de cu a­
tro patas que ladra».
Bloqueo del pensam iento. Cese súbito e involuntario del pensa­
miento.
Concretp. Incapacidad para ía abstracción.

Perplejidad. Signo observado con más frecuencia en los trastornos cog­

noscitivos, pero que algunas veces también se presenta en los trastor­
nos del estado de ánimo y de ansiedad. El paciente no entiende la si­
tuación y tiene alteradas las capacidades de asociación, m em oria, aten­
ción y voluntad.

Postura. Mantenimiento del tono muscular en contra de la gravedad.

Catalepsia. El paciente m antiene una postura anormal durante m i­
nutos u horas. Para diagnosticar la flexibilidad cérea o la catalep­
sia se indicará al paciente que vuelva a la posición de reposo des­
pués de haber m ovido pasivamente sus extrem idades, pero no
p u e d e h acerlo.
 Postura (cont.)
Flexibilidad cérea. El paciente ofrece una resistencia plástica a los
movimientos impuestos por el exam inador y mantiene la última
postura durante un tiempo.
M antenim ien to de posturas. El paciente mantiene su cuerpo en po­
siciones extrañas.

R eacción de aniversario. Síntomas o alteraciones conductuales que ocu­

rren en el aniversario de una experiencia significativa en la vida del
paciente (a menudo una pérdida).

Seudoalucinación. El término tiene varios significados. Las alucinacio­

nes pueden ser percibidas en el espacio subjetivo más que en el obje­
tivo: «Es una voz en mi mente», en vez de «Escucho la voz como es­
cucho su voz». El paciente puede negar que su percepción tenga la
misma calidad que la percepción real. Puede creer que puede contro­
larla, que puede hacer que aparezca o desaparezca o puede tener in­
trospección e identificarla como una alucinación.

Seudocrisis. Fenómeno clínico que se asemeja a una crisis de gran mal,

pero sin sus com ponentes esenciales, como las alteraciones electroen-
cefalográficas, y sin las caraterísticas clínicas compatibles con una cri­
sis de gran mal (pueden ser inducidas o detenidas por una sim ple or­
den o sugestión hipnótica). Estos pacientes suelen afirmar que pueden
oír y ver lo que está ocurriendo a su alrededor, pero que no pueden
responder. Las autolesiones por caída, la mordedura de lengua y la in­
continencia son extremadamente raras.

Sign o de om ega. Las cejas se juntan en el centro, oblicuamente, produ­

ciendo arrugas horizontales y verticales en medio de la frente. Este
signo se considera indicador de la presencia de depresión.

Sim ulación. Fingir estar enfermo o tener síntomas.

Síndrom e de G erstm ann. Joseph Gerstmann (1888-1969), un neurólogo

americano, describió un complejo sintomático consistente en agnosia de
los dedos, desorientación derecha-izquierda, acalculia y agrafía. Otras ca­
racterísticas pueden ser apraxia constructiva, dificultad para encontrar las
palabras, alteración de la capacidad para leer, deterioro de la percepción
del color, ausencia de nistagmo op tocin ético y alteración del equilibrio.

Sugestionabilidad. Estado en el que la persona responde fácilm ente a la

sugestión o a las opiniones de los demás hasta el punto de una acep-
 Temblor. Alternancia rápida en la contracción de grupos de músculos
antagonistas de párpados, lengua, labios, cabeza, parte alta del tronco,
extrem idades y manos. Los temblores pueden clasificarse por su fre­
cuencia, am plitud, regularidad y relación con los movimientos volun­
tarios. El último criterio es utilizado habitualm ente en muchas des­
cripciones.
A leteo hepático. Es una forma especial de temblor de acción. Se de­
muestra m ejor cuando se cogen las manos del paciente frente al
cuerpo y se flexionan dorsalmente de forma brusca, con los dedos
separados en m áxim a extensión. Al cabo de un tiempo las manos
caerán debido a la gravedad. Los intentos voluntarios de volverlas
a la posición provocan estallidos de movimientos de flexión y ex­
tensión arrítmicos y rápidos (asterixis).
D e acción. O curre cuando la extrem idad se mantiene volu ntaria­
m ente en cierta posición. D esaparece cuando la extrem idad se re­
laja. Las personas norm ales tienen tem blor de acción m uy fino.
La frecu encia es de 6 oscilaciones/ s en los niños y 10/s en los
adultos.
Estático o de reposo. Aparece cuando una extremidad está en repo­
so. Tiene unos 3-7 ciclos/s y se suprim e temporalm ente con los
m ovim ientos voluntarios. Por lo tanto, no interfiere mucho con los
actos voluntarios como la escritura.
In te n cio n al. Tem blor que aparece con los m ovim ientos. A m enudo
aum enta cuando se está com pletando el m ovim iento. Si se le
pide al paciente que toque el dedo del exam inador, el dedo del
paciente puede oscilar más y m ás cuanto más cerca está del ob­
jetivo.

Terror. M iedo súbito extremo.

Tipo corporal (Kretschmer, 1925; Sheldon y Stevens, 1942)

¿ D isplásico. Obeso con tejido graso abundante sobre el tronco y las
3c extremidades.
| Ectom órfico. Predominio de las estructuras desarrolladas a partir de
| la capa ectodérmica embrionaria: esbelto, delgado, con las extre-
| midades relativamente largas, se considera asociado con esquizo-
»c frenia.
í Endom órfico. Predominio de ¡as estructuras desarrolladas a partir
| de la capa endodérmica, tipo pícnico (cuerpo graso con protrusión
® del abdomen); se considera asociado con el trastorno bipolar.
3 M esom órfico. Predominio de las estructuras derivadas del m esoder-
o mo, estructura corporal atlética.
cn
<
o Torpor, Inactividad, letargo, adorm ecimiento y apatía anormales.
476 DSM-IV-TR, La entrevista clínica

Transferencia. Adscripción inconsciente de un afecto y un patrón de

com portam iento de una persona a otra, en especial en lo que respecta
a la em oción de un paciente, originalmente dirigida hacia una figura
parental y que se adscribe al terapeuta como resultado de una identi­
ficación inconsciente.

V erhdltn isblodsin n . Discordancia entre la ambición y la comprensión,

entre el deseo y la capacidad. Muchos pacientes con Verhaltnisblodsinn
com ienzan continuamente nuevos negocios, persuaden a los demás
con falsos argumentos para invertir dinero en sus aventuras y luego
pierden el control financiero, fracasan en todo e involucran a los de­
más en sus fracasos. Algunos pacientes obtienen grandes donaciones
o becas para desarrollar presumibles talentos artísticos que no tienen.
La inteligencia de los pacientes con Verhalnisblodsinn alcanza para un
nivel social modesto, sin embargo, estos pacientes m aniobran en ám­
bitos superiores a sus capacidades. M uchos de estos pacientes tienen
un pensam iento confuso (traducido de Bleuler, 1972).

V igilancia. Capacidad para mantener la atención hacia un estímulo ex­

terno durante un período de tiempo arbitrario.
 Apéndice

La Entrevista de ejecución
(EXIT) y la Evaluación
cualitativa de la demencia

La alteración de las funciones de ejecución es un criterio diagnóstico

importante de la demencia como se define en el DSM-IV-TR (American
Psychiatric Association 2000). Royall y cois. (1992) desarrollaron un ins­
trumento llam ado Entrevista de ejecución (EXIT), para medir estas fun­
ciones a la cabecera del paciente. También desarrollaron una escala de gra­
dos, la Evaluación cualitativa de la dem encia (QED; Royall y cois., 1993),
que separa la dem encia en dos tipos clínicos— el tipo cortical, que se ca­
racteriza por desinhibición, y el tipo subcortical, que se caracteriza por
apatía. Aunque queda por ver si representan subtipos hom ogéneos, pro­
veen al clínico de un procedimiento operacional para valorar y describir
las diferencias cualitativas en la cognición y el comportamiento.
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

'R ep ro d u cid o con autorización do Royall, D.R.; M ahurin, R.K.; Cornell, y cois.: Bedside assessm en t o f
demencia type u sin g the qualitative evaluation o í dem entia. N europsychiatry, N curopsychol, Behav
N eurology, 6:235-244, 1993. A gradecem os a Royall y cois, su autorización para reproducir a q u í este in stru ­
mento.

477
 478 DSM-)V-TR_ La entrevista clínica

LA ENTREVISTA DE EJECUCIÓN (EXIT)

Nombre del paciente:

Fecha: _____________ _ _

E d a d :_______________________ _

Sexo: _ _ _______________

Diagnóstico: ________________

Nivel académ ico en a ñ o s :_________

PUN TU ACIÓ N TOTAL DEL T E S T :____________

OBSERVACIONES DE LA EVALUACIÓN GLOBAL

Durante la entrevista, se han de recoger signos y comportamientos

que indiquen una alteración de las funciones de ejecución. CaKe observar
siete tipos de com portam ientos patológicos:

1. Perseveración.
2. Com portam iento imitativo.
3. Intrusión.
4. Signos de afectación frontal.
5. Pérdida de espontaneidad/necesidad de ser inducido.
6. Com portam iento desinhibido.
7. Com portam iento utilitario.

De Roynll, D. R.; M ahurin, R. K., y C ray K. F.: «B edside A ssessm en t of Executive C ognitive Impairment:
The Executive Interview ». Journal o f Ihe American Gerinfrics Sock’hj 40:1221-1226, 1992, U tilizada con perm iso de
los autores. E ditada, a dap tada y reform ada para este libro por Ekkehard y Sieglinde C, Othmer. A gradecem os
al Dr. Royall y a s u s colaboradores que nos hayan perm itido ufílizar aqu í este instrumento.
 Nótese que cada uno de los 25 ítems de la EXIT pueden reflejar uno o
más com portamientos patológicos. Ofrecemos definiciones breves de los
siete tipos a medida que aplicam os la EXIT y ejem plos de cada una.

1. Perseveración. El paciente responde con el com portamiento re­

querido, pero lo repite una y otra vez, de forma inapropiada.

■ Ejemplos
ítem 1:
Pa: 1A, 1A, 1A.
o, Pa: 1A, IB , 1C.
o, Pa: 1A, 2A, 3A.
ítem 2:
Pa: América, Am érica, América.
ítem 3:
El paciente copia uno de los ejem plos del test o uno de sus propios
dibujos una y otra vez.

2. Com portam iento im itativo. El paciente repite las palabras del

entrevistador (ecolalia) o sus com portam ientos (ecopraxia) en vez de res­
ponder a sus preguntas.

* Ejemplos
ítem 1:
E: 1A, 2B, 3— ?
Pa: 1A, 2B, 3— ?
ítem 2:
Pa:. gente, olla, plan
ítem 3:
El paciente copia ambas figuras del test.
ítems 16, 20, 25:
Respuesta patológica.

3. Intrusión. De forma inapropiada, el paciente incluye ítems del

ejercicio anterior en su respuesta.

■ Ejemplos
ítem 2:
Observar si existe intrusión a partir del ambiente.
Pa: América, hacha, pájaro, gorjear, nido...
 ítem 3:
El paciente comienza una de las dos figuras, pero después empieza
a dibujar figuras relacionadas, com o una cruz, una caja, una venta­
na, una casa, un árbol, un coche.
Items 6 y 7;
Respuestas patológicas. *>

4. Signos de afectación frontal. Son reflejos que aparecen en pa­

cientes con lesiones en el lóbulo frontal. Dos de estos signos, el reflejo de
prensión y el de husmeo, se evalúan en los ítems 10 y 13, respectivamente.
/
■ Ejemplos
ítem 10:
Respuesta patológica. Se observa cuando la prensión del paciente es
tan fuerte que usted puede levantarlo de la silla.
ítem 13:
Respuesta patológica. Se observa cuando el paciente, además del re­
flejo de husmeo, frunce los labios incluso antes de ser tocado (refle­
jo de succión).

5. Pérdida de espontaneidad. El entrevistador tiene que animar

una y otra vez al paciente a realizar los ejercicios señalados. El paciente
responde con una larga latencia de respuesta. Sólo da una respuesta cuan­
do se solicitan una serie de ellas.

■ Ejemplos
ítem 1:
Pa: 1.
E: ¿Y qué letra?
Pa: A.
E: ¿Q ué viene ahora?
Pa: 2.
El paciente responde correctamente, pero necesita que se le induzca
constantem ente a continuar.
ítem 5:
Respuesta patológica.
ítem 22:
Pa: D iciembre íy mira al entrevistador],
E: ¡Continúe!
Pa: Noviembre [vuelve a pararse],

6. Com portam iento d esinhibido. El paciente responde a lo que se

le pregunta, pero ignora las limitaciones que imponen las especificaciones
del test.
 J Apéndice 4 8 l'

■ Ejemplos
ítem 1:
El paciente continúa después de que se le haya dado la señal para
que pare, por ejemplo, diciendo «6F, 7G, 8H».
ítem 2:
Pa: América, América [empieza a cantar el himno de los Estados Unidos],
ítem 4:
Respuesta patológica.
ítem 25:
Pa: [tocando la muñeca del entrevistador] «Muñeca.»

7. Com portam iento utilitario. El paciente sustituye la respuesta ló­

gica o requerida por otra que refleja un hábito social o una utilización fre­
cuente. v ’

■ Ejemplos
ítem 3:
El paciente mira la hoja y señala su propio nombre.
ítem 11:
Pa: Bienvenido.
ítem 24:
Respuesta patológica.

MATERIALES NECESARIOS PARA LA EXIT

• Cronómetro.
• Tres tarjetas que contienen los ítems 5 (un gato cazando un pájaro), 7
(marrón) y 23 (cuatro peces y una concha).
MASSON, S.A. Folocopiar sin autorización es un delito.

• Dos hojas de respuesta para los ítems 2 (fluidez verbal) y 3 (fluidez

gráfica).
instrucciones para el te s t P u n tu a c ió n

1. NÚMEROS-LETRAS S in errores N e c e s ita a y u d a N o te rm in a el e je r­

E: M e gu staría que m e d ijese a lgu nos nú m e ros y letras del c ic io
s ig u ie n te m odo: «1A , 2 B , 3 : ¿qué vend ría después?
Pa: C.
E: A h o ra in té n te lo u s te d , e m p e z a n d o po r el n ú m e ro 1.
C o n tin ú e ha sta q u e yo le d ig a ba sta.
Pa: 1A, 2 B , 3C , 4 D , 5 E ...
E: B asta .

2. FLUIDEZ VERBAL 1 0 o m ás p a la b ra s 5 - 9 p a la b ra s M enos de 5 palabras

E: Le voy a d e c ir u n a le tra . T ie n e U N M IN U T O pa ra
n o m b ra r to d a s las p a la b ra s q u e se le o c u rra n q u e
e m p ie c e n con e s ta le tra . P or e je m p lo , c o n la le tra
G p u e d e d e c ir « g e n te » , «g a to » , « g u a n te » , e tc . La
le tra es A. ¡A d e la n te ! [ponga en m arch a e l cron ó­
m etro y an ote su s resp u esta s en la h o ja d e registro
1 (v. p á g 4 8 8 ) y p a re aI c a b o d e 1 min],

3. FLUIDEZ EN EL DISEÑO [h a c er d o s dibu jos en la hoja 1 0 o m ás d ib u jo s , 5 - 9 d ib u jo s M e no s d e 5 d ib u jo s

d e resp u esta s 2 (v. p á g 4 8 9 )]: ¡ q u e no sean c o ­
p ia s de los e je m ­
plo s
F íje se en estos d ib u jo s . C ada un o d e e llo s e s tá h e ­
c h o ú n ic a m e n te c o n 4 lín e a s . Voy a d a rle U N M I­
N U TO para q u e haga ta n to s d ib u jo s c o m o p u e d a .
D eb en s e r d ife re n te s e n tre sí y e s ta r h ec h o s sólo
c o n 4 lín e a s. A h o ra , ¡e m p ie c e ! [d éle la hoja d e res­
p u esta s 2, en la cu al u sted ha h e c h o los d o s pri­
m eros dibujos. D espu és pon ga en m arch a el cron ó­
m etro y pare a l c a b o d e 1 min. Algunas figuras c o ­
rrectas p u ed en co n ten er curvas]

4 . REPETICIÓN ANÓMALA DE FRASES S in e rro re s U n o o m ás e rro re s C o n tin ú a p o r su

E: E scuche a te n ta m e n te y re p ita estas frases: 1) P ro m e tí c u e n ta u n a o
le altad a esta ba nd era. 2 ) M ary se c o m ió un corde ro m ás fra s e s (p.
pe qu eño . 3 ) U na p u n ta d a a tie m p o ahorra c ie n to . 4 ) e j., « M a ry te n ía
T itila , titila , pequeña e s tre lla . 5 ) A B C D U F G. un c o rd e rito con
u n a la n a b la n ca
c o m o la nieve»)

5. PERCEPCIÓN TEMÁTICA [m u estre a l p a cien te /4 lám ina C u e n ta un a h is to ria C u e n ta un a h is to ria N o p u e d e e x p lic a r

•d el g a to ca za n d o al p ájaro] e s p o n tá n e a m e n te c o n c ie rta a yu d a la h is to ria ni s i­
E: D íga m e q u é o c u rre en asta lá jn ln a . (h is to ria = lu g a r, («¿ algo m ás?») q u ie ra re c ib ie n d o
a c c ió n , los tre s ayuda
p e rso n a je s )

6. EJERCICIO DE MEMORIA/DISTRACCIÓN R e c u e rd a las tre s O tra s re s p u e s ta s D ic e g a to c o m o

E: R e c u e rd e e s ta s tre s p a la b ra s : lib ro , á rb o l, casa [el p a la b ra s c o rre c ­ (d e s c rib ir) un a de la s tre s
p a cie n te d e b e repetirlas h a sta q u e le qu ed en g ra ­ ta m e n te , s in d e ­ p a la b ra s ( in tru ­
b a d a s en la m em oria] R e c u é rd e la s . Le p e d iré q u e c ir g a to [yo p u e ­ sión )
m e las re p ita m á s ta rd e . A h o ra , d e le tre e la p a la b ra do d ecirle
g a to ... B ie n . A ho ra d e le tré e la al revés. De a c u e rd o . m ás»?]
R e p íta m e la s p a la b ra s q u e le d ije a n te s.

7. EJERCICIO DE INTERFERENCIA [p resen te la tarjeta con N egras Pa: M a rro n e s [repi­ Pa: m a rro n e s [ayu­
la palabra «m arrón» y se ñ á le la con e l ín dice] ta d e nuevo la da]
E: ¿De q u é c o lo r son e s ta s le tras? pregunta) Pa: m a rro n e s (in ­
Pa: N egras tru s ió n )
8. CONDUCTA AUTOMÁTICA I
E: Por favor, extie n d a sus m anos con las p a lm a s h a cia P e rm a n e c e p a sivo A m b ig u o C o p ia a c tiv a m e n te
abajo. R elájese m ie n tra s c o m p ru e b o sus re fle jo s , [gire el m o v im ie n to
los brazos d el p acien te a nivel d el codo, uno cad a vez, c irc u la r
com o si estuviese explorando la rueda dentada. Valore
si el p acien te participa activam ente o si s e anticipa al
movim iento]
(c o n t i n ú a )
instrucciones para el te st P u n tu a c ió n

9. C O M P O R T A M IE N T O A U T O M Á T IC O II No hay resistencia, A m biguo R esistencia activa

E: Por favor, extienda sus m anos con las palm as hacia permanece pasivo u obediencia
arriba . R elájese, [p re s io n e s o b re Ias p a lm a s d e l p a ­
c ie n te , p rim e ro s u a v e m e n te y d e s p u é s c o n m á s
fu e rza . V alore la p a rtic ip a c ió n a c tiv a d e l p a c ie n te ]
10. R E F L E J O D E P R E N S IÓ N Ausente A m biguo Presente
E: Por favor, extienda sus m anos con las palm as hacia
abajo. Relájese, [lig e ra y s im u ltá n e a m e n te fro te ¡as
p a lm a s d e la s m a n o s d e l p a c ie n te d e sd e e l in ic io a l
fin a l de lo s de d o s c o n s u s m a n o s lig e ra m e n te c u r­
vadas h a c ia a rrib a . O bserve p o s ib le s re s p u e s ta s de
p re n s ió n e n lo s d e d o s d e l p a c ie n te ]
11. H Á B IT O S S O C IA L E S [fíje s e en lo s ojos d e l p a c ie n te . El p a cie n te hace O tras respuestas Pa: De nada
C u e n te h a sta tre s en s ile n c io m ie n tra s m a n tie n e la m i­ una pregunta (p. (d e sc rib ir)
ra d a d e l p a c ie n te . D e s p u é s d ig a : g ra c ia s ] e j., «¿gracias por
E: Gracias. qué?»)
12. IM P E R S IS T E N C IA M O T O R A C om pleta el e je rc i­ C om pleta la tarea Fracasa a pesar de
E: Saque la lengua y diga «a» hasta que le diga basta... cio cua n d o usted que usted m ode­
¡Ahora! [c u e n te h a sta tre s en s ile n c io . E l p a c ie n te , m odela su c o m ­ le su c o m p o rta ­
de b e m a n te n e r un to n o c o n s ta n te , n o « a ...a ...a » ] p o rta m ie n to m iento
N egativo A m b ig u o P ositivo
13. R EFLEJO DE H U S M E O
E: Relájese, [a c e rq u e le n ta m e n te s u de do ín d ic e h a cia
lo s la b io s d e l Pa, d e tén ga se m o m e n tá n e a m e n te a
unos 5 c m d e d is ta n c ia . D espués c o lo q u e s u dedo en
p o s ic ió n ve rtic a l, to c a n d o lo s la b io s, y g o lp e e suave­
m e n te e l d e d o con la o tra m a n o d e fo rm a q u e e l de d o
ín d ic e to q u e e l la b io s u p e rio r d e l Pa. O bserve s i a rru ­
g a los la b io s an tes y de sp ué s d e l g o lp e c ito ]

14. E J E R C IC IO D E D O -N A R IZ -D E D O [le v a n te s u d e d o ín d ic e ] Lo co m p le ta u tili­ O tra respuesta Lo realiza con la

E: Toque m i dedo [d e ja n d o s u d e d o q u ie to , diga.-] zando la m ism a (d e sc rib ir) otra m ano, m ien­
E: Ahora to qúese la nariz mano tras c o n tin ú a to ­
cando el dedo
del exam inador
15. E J E R C IC IO D E E M P E Z A R /P A R A R E jecuta la secuen­ Correcto, n e ce sita Falla la secuencia
E: Ahora, cuand o yo to q u e m i nariz, usted levante el cia c o rre cta m e n ­ a yu d a /re p e tició n a pesar de la
_dedo así. [le v a n te e l d e d o ín d ic e (D )] C uando yo le- te, por e je m p lo , de las in s tru c c io ­ ayuda/repetición
"vante el dedo, usted tóquese la nariz de esta fo rm a . N -D -N -N -D nes de las in s tru c c io ­
[to q ú e s e la n a riz (N ) c o n e l d e d o ín d ic e ] nes
E: Por favor, re p ita m is in stru cc io n e s [e m p ie c e e l e je r­ i
c ic io . D e je e l d e d o e n re p o s o m ie n tra s espe ra la
re s p u e s ta d e l Pa. R o d e e c o n u n c írc u lo la s re s ­
p u e s ta s d e l Pa. L a c o lu m n a iz q u ie rd a m u e s tra la s
re s p u e s ta s c o rre c ta s ]
E ntrevista dor P aciente
D N D
N D N
D N D
D N D
N D N
16. E C O P R A X IA I
E: Ahora escúcheme con atención. Quiero que haga exac­ Se to ca la oreja Otra respuesta (des­ Se toca la nariz
tam ente lo que le voy a decir. ¿De acuerdo? ¡Tóquese la cribir) (observe s i
oreja! [tó q u e se la n a riz y deje s u dedo en esta p o s ic ió n ] e l su je to se q u ed a
a m e d io c a m in o ]
17. S E C U E N C IA M A N U A L I D E L U R IA
E: ¿Puede hacer esto? [e n e l a ire , haga c o n s u b ra zo C uatro series sin C uatro series con Fracaso a pesar de
u n m o v im ie n to d e m a rtille o , c o n e l p u ñ o ce rra d o . e rro r después de ayuda verbal adi­ la ayuda/m odela­
D espu és re p ita e l m is m o m o v im ie n to d e l brazo, que usted haya cional (« co n ti­ do [o b s e rv a r s i
e fe c tu a n d o u n m o v im ie n to d e c o rte c o n la s m a no s. parado núe») o modelado se q u e d a a m e ­
Pare. E l p a c ie n te p u e d e u t iliz a r c u a lq u ie r b ra z o ] d io c a m in o ] (c o n t i n ú a )
Instrucciones para el te s t 0 P u n tu a c ió n

18. S E C U E N C IA M A N U A L II D E L U R IA Las tres veces sin Las tres veces con Fracaso
E: ¿Puede usted hacer esto? [h a g a tre s m o v im ie n to s error después de ayuda verbal
d e la s m a n o s s o b re s u ro d illa o s u p e rfic ie de la la prim e ra pausa (« co n tin ú e ha­
m e s a : 1 ) d é u n a p a lm a d a , 2 ) g o lp e e c o n e l p u ñ o , cié n d o lo » ) o m o­
3 ) haga u n m o v im ie n to d e tije r a s c o n lo s d e d o s ] delado
E: Ahora haga lo m ism o que yo [r e p ita la s e c u e n c ia de
lo s tre s m o v im ie n to s ],
E: C on tin úe haciénd olo hasta que le diga basta [p are,
d e je q u e e l p a c ie n te lo haga s o lo tre s v e ce s s e g u i­
da s, d e s p u é s d íg a le q u e p a re ].

19. E J E R C IC IO D E A P R E T A R [c o n a m b a s m a n o s, fo rm e un a A prieta los dedos Otra respuesta U ne las m anos del

p is to la (p. ej,, u n p u ñ o c o n e l d e d o ín d ic e e x te n d id o y e l (d e sc rib ir) e n tre vista d o r
p u lg a r le v a n ta d o ). C o lo q u e la s m a n o s d e la n te d e uste d,
los ín d ic e s u n o d e la n te d e l otro , c o n u n a d is ta n c ia e n tre
e llo s d e 3 c m ]
E: A p rie te *m is ctedos.

207 E C O P R A X IA II [d e re p e n te y s in a v is o , dé u n a p a lm a d a ] No le im ita A m biguo, va cila n te Im ita la palm ada

E J E R C IC IO D E O R D E N C O M P L E J A Para c u a n d o se in i­ A m b ig u o : m a n tie n e M a n tie n e la p ostu­

E: C oloque su m ano izqu ie rd a sobre su cabeza y cierre cia el sig u ie n te la postura d u ra n ­ ra m ie n tra s re a li­
los ojos... B ien, [p e rm a n e z c a a p a rta d o , rá p id a m e n ­ e je rc ic io te parte d el ejer­ za el e je rcicio
te in ic ie e l s ig u ie n te e je r c ic io ] c ic io s ig u ie n te posterior: se le
debe d e c ir que
pare

22. E J E R C IC IO D E LA S S E R IE S E N O R D E N IN V E R S O D ice enero, d ic ie m ­ Respuesta correcta, R espuesta In co rre c­

E: Por favor, dígam e los m eses del año [n o te n g a en bre, noviem bre, pero con ayuda ta a pesar de la
c u e n ta lo s e rro re s d e l p a c ie n te ], octu b re , s e p ­ ayuda
E: Ahora, e m piece con el m es de enero y dígam e los tie m b re ...
meses al revés [in d iq u e a l p a c ie n te q u e p a re d e s ­
p u é s d e s e p tie m b re s i lo s n o m b ra c o rre c ta m e n te 1

23. E J E R C IC IO D E C O N T A R [m u e s tre a l p a c ie n te la lá m in a C uatro. ¡Pare! M enos de cuatro Más de cuatro

d e lo s p e c e s . S e ñ a le c a d a u n o d e e llo s s ig u ie n d o la d i-
. re c c ió n d e lá s a g u ja s d e l re lo j]
E: Por favor, cu e n te en voz alta los peces que hay en
esta lá m in a.

24. C O M P O R T A M IE N T O U T IL IT A R IO [p re s e n te u n b o líg ra fo Pa: B olígrafo V acila, piensa Le coge a usted el

a l p a c ie n te y p r e g ú n te le :] bolígrafo
E: ¿Cómo se llam a?

25. C O M P O R T A M IE N T O IM IT A T IV O (E C O P R A X IA I I I ) [le v a n ­ Pa: M uñeca Otra respuesta Flexiona su m u ñ e ­

te la m u ñ e c a , fle x ió n e la a rrib a y a b a jo , y p re g u n te :] (d e scrib ir) ca a rrib a y abajo
E: ¿Cómo se llam a?

PUN TU AC IÓ N

P U N T U A C IÓ N T O T A L
468 ¿ OSM-IV-TR |_a entrevista clínica

HOJA DE RESPUESTA 1 PARA EL ÍTEM 2 DE LA EXIT:

FLUIDEZ VERBAL

Escriba debajo todas las palabras que el paciente le diga en 1 min.

1. ___________________________________

2. ________ ______________________

3 . ______________

4. _________ __________ __

5.

6 . _____________

7. _ _ _ __________________

8.

9 . ____________ _____________ __

10. _____________ ____________ ___

i
 HOJA DE RESPUESTA 2 PARA EL ITEM 3: FLUIDEZ
EN EL DISEÑO

Dibuje dos figuras utilizando sólo cuatro líneas para cada una.
490 ■>DSM-IV-TR La entrevista clínica;

PUNTUACIONES EXIT Y ACTIVIDADES DE LA VIDA

COTIDIANA

Puntuaciones de EXIT Actividades de la vida cotidiana

0-10 Independiente, norm al, vida no supervisada
de sujetos de control (chicos normales de 11
años en adelante)
11-12 Ambiguo
13-17 Viven con una supervisión mínima en aparta­
mentos, utilizando de forma apropiada los di­
ferentes espacios y la cocina (como los niños
normales de 8-10 años)
18-23 Hogares com unes, cuidado residencial, no
conducen, no están institucionalizados, come-
dores com unes, no com pran 6 cocitfkn de for­
ma independiente (necesitan los mismos cui­
dados que un niño en edad escolar) ^
24-32 Enfermería especializada, institucionalizados,
enfermeras, com en en la unidad, actividad de
rehabilitación (necesitan cuidados como los
preescolares)
33-50 Demencia tipo Alzheimer, unidades de cuida­
do especializado
 Lámina para el ítem 5
<s
3.
3
cu
TJ
a>
a>
a>

a>
3
 EVALUACIÓN CUALITATIVA
DE LA DEMENCIA (QED)

La Evaluación cualitativa de la demencia (QED) es un instrum ento di­

señado para operacionalizar, estandarizar y cuantificar los conceptos clí­
nicos de la dem encia cortical y subcortical. El ejem plo clásico de la de­
mencia predom inantem ente cortical es la dem encia de tipo Alzheimer, los
ejemplos de dem encias predom inantem ente subcortical incluyen dem en­
cia vascular y dem encia debido a un trastorno depresivo mayor. Esta sub-
tipificación de la dem encia se solapa y es paralela a los subtipos de de­
m encia irreversible y reversible, dem encia activa y pasiva y dem encia con
desinhibición y con apatía.
La QED discriminó a los pacientes con probable demencia tipo
Alzheimer (n = 17) de: 1) aquellos sin demencia según los criterios definidos
por el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and
Stroke (NINCDS) y la Alzheim er Disease and Related Disorders Association
(n = 22), y 2) pacientes con dem encia sin evidencia de afasia, agnosia,
apraxia constructiva o déficit de m em oria que no m ejoran con prontitud
(n = 46) (Royall y cois., 1993). En otro estudio la Q ED distingue 29 sujetos
con demencia debido a trastorno depresivo mayor de 35 sujetos con de­
m encia debida a una probable enferm edad de Alzheim er (n = 22) o con
demencia del tipo lóbulo frontal (n = 13). Estas últimas dos dem encias cor­
ticales no pudieron ser discrim inadas (Royall y cois., 1994).

D e R o y a ll, D . R .; M a h u r in , R . K ., y G r a y K . F.: « B e d s id e A s s e s s m e n t o f E x e c u tiv e C o g n itiv e I m p a ir m c n t :

T h e E x e c u tiv e In te r v ie w » . Jou rn al o f Ihe A m erican C eria trics S ocicty 4 0 :1 2 2 1 - 1 2 2 6 , 1 9 9 2 . U tiliz a d a c o n p e r m is o d e
lo s a u t o r e s . E d ita d a , a d a p ta d a / r e f o r m a d a p a r a e s t e lib r o p o r E k k e h a r d y S ie g lin d e C , O th m e r . A g r a d e c e m o s
a l D r . R o y a ll y a s u s c o la b o r a d o r e s q u e n o s h a y a n p e r m it id o u t iliz a r a q u í e s le in s tr u m e n to .
496 DSM-IV-TR. La e n tr e v is ta c lín ic a

Direcciones
Para cada área determinar en primer iugar si hay alguna anomalía. Si
no, puntúese N O RM A L = 1. Si hay déficit, usted D E BE elegir entre las al­
ternativas disponibles. Si se dispone de información insuficiente, puntúe 1.

Síntomas clínicos

Área 0 1 2 Puntuación

Entrevista No es espontánea Normal Espontánea y/o tan­

Respuestas cortas gencial. Puede
Poca elaboración haber presión

Entrevista Es dirigido en la Normal Desinhibida

entrevista Habilidad social,
Poca participa­ pero inapropiada
ción
Necesita ayuda

Memoria Recuerda 1-2 dg Normal Incapaz de recordar

3 palabras, es­ 3 palabras des­
pontáneamen­ pués de una dis­
te o con ayuda tracción. No le
sirven las ayudas

Orientación Desorientado Normal Desorientado en el

únicamente en espacio o respec­
el tiempo to a su persona

Lenguaje Búsqueda de pa­ Normal Parafasias. Mala

labras, o sólo comprensión
leves d é ficit de Afasia expresiva o
comprensión no expresiva,
discurso vago
o vacío

Discurso Disártrico Normal Perseverativo, apla­

Hipofónico nado, forzado

Liberación Gegenhalten o Normal Presencia de hus­

frontal signos motores meo o prensión
menores, pero
no husmeo/
prensión

Juicio Preocupado, se
queja, rumia
Dice «no sé» o
Preocu­
pación
normal
Poca introspección
Niega déficit
Confabula
n
«no puedo»

TOTAL PÁ qiN A 1
 Síntomas clínicos
Area Puntuación

Construc­ Reconocible pero Normal Irreconocible

ciones (v. distorsionada Desorganizado
Mini-Men- por omisiones o
tal State deformaciones
Exam
[Folstein
y cois.,
1975])
Praxía Rara vez inicia su Normal Intenta participar en
autocuidado o las su autocuidado o el
tareas de la casa, de la casa, pero u ti­
pero lo hace bien liza instrumentos de
si se le ayuda forma inapropiada
Motor/mar­ Arrastra los pies Normal Espástica
cha Discinética Hemiparética o atáxica
«Apráctica»
Temblor importante
Ánimo Deprimido Normal Puede ser elevado, in
Apático cluso eufórico a veces
Llora sin ninguna Canta, da palmadas,
razón puede ser proclive
a las reacciones
catastróficas
Comporta­ Se sienta alrededor Normal Con problemas
miento Necesita ayuda Se mueve por hábitos
Dependiente del am­
biente
Se resiste ai cambio
Deambula
Cuidado Cuida de sí m is­ Normal Necesita ayuda perso­
personal mo/a, pero sin nal para vestirse, ba­
prestar atención ñarse o ir al lavabo
a los detalles o
apariencia
Asuntos Rara vez m anifies­ Normal Sale, pero necesita su­
com unita­ ta querer dejar pervisión constante
rios la casa, la habi­ en casa o en público
tación, la unidad Se pierde con fa c ili­
dad, está ansioso o
confundido

TO TA L PÁ G IN A 2

Q ED TO TA L
 Una puntuación de O en la QED indica una demencia subcortical pura
caracterizada por apatía, y una puntuación de 30 indica una demencia
cortical pura caracterizada por desinhibición. Una puntuación de 15 indi­
ca un funcionamiento normal.
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 índice alfabético
de materias
Los números de página en n egrita indican
tablas o figuras.
A Acting out, componentes, 81
Abordaje y localización del problema,
fase de
- componentes de la entrevista, 283-287
- paciente
- colaborador, 294-301 -
-------diagnóstico, 299-301
-------estado mental, 299
-------relación, 298-299 . - de aislamiento, 180,182
-------técnica, 298-299
-------valoración
--------- de estresantes, 296-297
----------de la gravedad, 295
--------- del curso, 296
- - difícil, 325-329
diagnóstico, 329
- - - estado mental, 328-329
-------relación, 327-328
© MASSON, S.A, Folocopiar sin autorización es un delito.
-------técnica, 328
Abstracción, componentes, 79
Aburrimiento en trastorno límite de la
personalidad, 412
Aceptación del entrevistador
- indicar inducción al fanfarroneo, 76
- vencer resistencia, 68-69
Aceptación del paciente para las
interpretaciones, 86
Acido nicotínico, síntomas psiquiátricos
asociados, 269
Aclaración, técnicas para síntomas, 49-60
- especificación, 49-51
- generalización, 51 -
- interrelación, 56-57
- preguntas inductivas, 53
- resumen, 57-60
- revisión de síntomas, 51-53
- sondeo, 53-56
Adaptativos, trastornos, síntomas
esenciales, 219, 232
Adrenocorticosteroides, síntomas
psiquiátricos asociados, 269
Advertencia, deber de advertir, 135-137
Afasia
- anémica, 180, 182
- central, examen, 178-179,182
- examen, 177-185
- - comprensión, 184-185
- - escribir, 180-181, 182, 183
- fluidez, 183-184
- - lateralización, 177-178
- - leer en voz alta y comprensión, 185
- nombrar y encontrar palabras, 185
- repetición, 181, 183
- expresiva, 1 7 8 ,1 7 9 ,1 8 2
-g lo b a l, 179, 179, 182
- motora, 178,179
- - transcortical, 180,182
- pericentral, examen, 179-180,182
- receptiva, 178,179
- - versus lenguaje parafásico, 110
- sensorial, 178,179, 182
- transcortical, 180, 182
Afecto
- aislamiento, componentes, 79
- control, 123
- cualidad, 122
- distinguir del estado de ánimo, 120
- duración, 123
- intensidad, 122
 Afecto (cont.)
- lábil en trastornos de la
personalidad, 413
- movimientos que lo expresan,
valoración del estado
mental, 106
- posición, 123
- - examen, 190-192
- valoración del estado mental, 119-123
- origen dei afecto y, 121
- procedimiento de evaluación,
121-123
Afiliación, com ponentes, 79
Agentes
- farmacológicos, síntom as psiquiátricos
asociados con efectos
colaterales, 264, 268-269
- psicotrópicos, especificidad para
tratamiento de trastornos
clínicos, 260
Agnosia
- color
- asociativo, 186
- real, 186
- dedo, 186
- derecha-izquierda, 186
- examen, 185, 186, 187
- geográfica, 186
- visual
- asociativa, 186
- real, 186
Agorafobia, sin crisis de angustia,
diagnóstico, 385
Agrafía con afasia, 180-181 ,1 8 2,183
Agresión pasiva, componentes, 81
A islamiento
- afasia de, 1 8 0 ,1 8 2
- del afecto, componentes, 79
- trastorno esquizoide de la
personalidad, 417-420
Alcaloide rauwolfia, síntomas
psiquiátricos asociados, 268
Alcohol, abuso y dependencia
- disimulación, 357-365
- entrevista trastorno específico,
357-365
- diagnóstico, 361-365
- estado mental, 360-362, 365
- - relación, 360-362, 364
- técnica, 360-362, 364, 365
- negación, 357-365
- valoración durante la entrevista con
nnripnfp rnlahnradnr 30?
Alteración del movimiento, trastornos
psiquiátricos, 107
Altruismo
- componentes, 79
- trastornos de la personalidad, 412
Alucinaciones, introspección, 129-132
Alzheimer, demencia tipo,
diagnóstico, 357
Ambientales, problemas, 247-251
- exclusión de trastornos clínicos,
250-251“
- reacción desadaptativa, 250
- regla de los 3 meses, 250
Ambitendencia, examen, 189
Amnesia global transitoria, valoración
del estado mental, 152
Analgésicos, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Anfetaminas, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Anhidrasa carbónica, inhibidores,
síntomas psiquiátricos
asociados, 269
Anorexia nerviosa, síntomas esenciales,
231-232
Ansiedad, trastorno
- examen seriado, 200
- sintonías esenciales, 217-218
Antagonistas narcóticos, síntomas
psiquiátricos asociados, 269
Antiarrítmicos, síntomas psiquiátricos
asociados, 269
Anticipación, componentes, 79
Anticolinérgicos, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Antidiabéticos orales, síntomas
psiquiátricos asociados, 269
A ntihelmínticos, síntom as psiquiátricos
asociados, 268
Antihipertensivos, síntomas
psiquiátricos asociados, 268
Antihistamínicos, sintonías psiquiátricos
asociados, 269
Antiinfecciosos, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Antineoplásicos, síntomas psiquiátricos
asociados, 269
Antipalúdicos, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Antisocial, trastorno de la personalidad
- comorbilidad y ocurrencia
familiar, 240
- criterios DSM-IV-TR, 412-413
 /
V

Antisocial, trastorno de la personalidad Betabloqueantes, síntomas psiquiátricos

(cont.) , asociados, 268
- desadaptación, 244 Bipolar, trastorno
- entrevista trastorno específico, 423-429 —descartar abuso de sustancias, 370-371
- - diagnóstico, 426-429 —entrevista trastorno específico, 365-371
- - estado mental, 425-426 — abordaje, 366
- - relación, 423-424 — confirmar diagnóstico, 371
- - técnica, 424-425 — descartar demencia y delirium,
- versus narcolepsia, 407 369-37Q
Antituberculosos, síntom as psiquiátricos — diagnóstico, 369-371
asociados, 268 — estado mental, 369, 370
Antitusígenos, síntomas psiquiátricos — - recogida de datos, 366-371
asociados, 269 — relación, 367-370
Apariencia, valoración en el estado — técnica, 368
mental. V. Observación, — episodios maníacos
apariencia — síntomas esenciales, 229
Apraxia — valoración durante la entrevista con
- bucofacial, 188 paciente colaborador, 301-302
- corporal total, 188 — síntomas esenciales, 229
- examen, 187,188 Bloqueantes ganglionares, síntomas
- ideacional, 188 psiquiátricos asociados, 268
- ideomotora, 188 Bloqueo del pensamiento, 114-115
- límbica, 188 BPRS (Escala breve de valoración
Asociación, pérdida de capacidad, psiquiátrica), 200
112-113 Broca, afasia expresiva de, 178, 179, 182
Asonancia, asociación por, 114 Bulimia nerviosa, síntomas esenciales,
Ataques paroxísticos, valoración del 232
estado mental, 149-152 Búsqueda de placer, trastornos de la
Atención personalidad, 412
- examen, 169-170
- solicitar, en los trastornos de la
personalidad, 412
- valoración del estado mental, 108
m
Autoafirmación, componentes, 79 Cambio
Autodestructiva, trastorno de la - de actividad, fracaso, 171, 171
personalidad - de tema, vencer resistencias, 74-75
- desadaptación, 245 - disociativo, valoración del estado
- entrevista trastorno especifico, 453-457 mental, 151
© MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.

Autoestima baja, trastornos de la Capacidad

personalidad, 412
Autoimagen, polarización de,
componentes, 81
Autoobservación, componentes, 79
Autopercepción, afecto, 120
Autoridad, papel del entrevistador,
36-37
B personalidad, 412
Babinski, reflejo de, examen, 187
Balanceo, test, 192-193 '
Belle indifférence, 123
- ejecutiva, valoración del estado
m ental, 152-153
- intelectual límite, versus retraso
mental, 401
Caso, resumen, 313-322
- ejemplo, 317-322
Causa-efecto, relaciones, transiciones, 64
Celos, tema delirante, 143
Centrado en sí mismo, trastornos de la
Chupeteo, reflejo de, examen, 188
Circunstancialidad en el trastorno
obsesivo-com pulsivo de la
personalidad, 443-445
512 DSM-IV-TR. La entrevista clfmca
CIT (crisis isquém ica transitoria),
valoración del estado
mental, 152
Clave diagnóstica, 208-209, 211-224
- diferencial, 221-224
- expansión, 215, 216-219, 219-220
- focalización, 220-221
- malestar, 212
- signos, 214-215
- síntoma principal, 213-214
Clínicos, trastornos, 226-236. V. también
Entrevista trastorno específico
- curso, 255-257, 257
- síntomas
- asociados, 234-236
- esenciales, 227-234. V. también
Síntomas esenciales
Cognoscitivos, trastornos. V. también
Demencias; Retraso mental
- síntomas esenciales, 216, 227-228
Comportamiento psicomotor, valoración
del estado mental, 104-107
- movimiento, 104-107
- postura, 104
Comprensión. V. también Lectura,
comprensión
- examen de afasias, 184-185
Comprobación, lista de
- diagnóstico, 278-280
- examen, 202-204
- del estado mental, 155-162
- técnicas, 94-95
Compulsión, valoración del estado
mental, 146-147
Concentración, valoración del estado
mental, 108
Conciencia, nivel de
- examen, 168-169
- valoración del estado mental, 103-104
Concreción, exam en, 193-195
Conducción, afasia de, 179,179, 182
Conducta
- alimentaria, trastornos, síntomas
esenciales, 219, 232, 232
- desadaptada, patrón, como clave
diagnóstica, 213
Conflictos interpersonales como clavo
diagnóstica, 2 )4
Confrontación
- para vencer resistencias, 69-74
- - consecuencias, 72-74
- técnica manejo d e defensas, 84-86
Confusión, exam en, 177
Conocimiento, demostrar, 31-32
Consecuencias de la confrontación para
vencer resistencias, 72-74
Contacto ocular, valoración del estado
mental, 103
Continuación, síntomas, 60-61
Contratos. V. Pronóstico y contrato
terapéutico, fa s e
Conversación, valoración del estado
mental, 107-123
-a fe c to , 119-123
- atención y concentración, 108
- lenguaje, 108-111
- memoria, 118-119
- orientación, 117-118
- pensamiento, 111-117
Conversión, valoración del estado
mental, 147-148
Convulsiones parciales complejas,
valoración del estado
mental, 150
Cooperación, examen, 189
Crisis
- de angustia, valoración del estado
mental, 150-151
- gran mal, valoración del estado
mental, 150
- hipoglucémica, valoración del estado
mental, 151
- isquémica transitoria (CIT), valoración
del estado mental, 152
- parciales complejas
- (lóbulo temporal), valoración del
estado mental, 150
- valoración del estado mental, 150
- seudocrisis, valoración del estado
mental, 150
Criterios diagnósticos, 209-210, 224-254
- comprobar trastornos no explorados,
253-254
- problemas psicosociales y ambientales
(Eje ÍV), 247-252 /
- exclusión de trastornos clínicos,
250-252 4
- reacciones de desadaptación, 250
- regla de los 3 meses, 250
- trastornos
- - clín icos (Eje 1), 226-236
exclusión, 236
-------síntomas asociados, 234-236
-------síntomas esenciales, 227-234
- de (a personalidad (Eje íí), 236-247
clasificación, 243, 244-245, 246-247
Criterios diagnósticos (cont.) - perplejidad, 351-357
-------patrones de desadaptación a lo - suspicacia, 351-357
largo de la vida, 237-238 Dependencia, trastorno de la
-------patrones específicos de personalidad por
desadaptación, 238-239, - comorbilidad y ocurrencia familiar,
240-242, 242-243 241
— n o especificados, 251-253 - criterios DSM-IV-TR, 412-413
Crítica, hipersensibilidad a la, trastornos - desadaptación, 245
Me la personalidad, 412 - entrevista trastorno específico, 440-443
- por evitación, 438-440 - - diagnóstico, 441-443
Crueldad, trastorno, de la personalidad - estado mental, 441
sáSica, 450-453 - relación, 440-441
Cuerpo, posición, afecto, 191 - técnica, 441
Depresivo, trastorno. V. también
Trastorno depresivo mayor
D - de la personalidad
- desadaptación, 245
Datos, base de. V. Fase de historia \j base - versus trastorno distímico, 446-447
de datos Descarrilamiento del pensamiento, 114
Deber de advertir, 135-137 Desconcierto, trastorno por angustia,
Defensa, 45, 76-94 entrevista trastorno específico,
—escala de mecanismos, 276 386-394
—manejo, 78, 82-94 Desmayo, valoración del estado mental,
— confrontación, 84-86 149
— distracción, 83-84 Despersonalización, valoración del
— interpretación, 86-94 estado mental, 151
— pasar de largo, 82 Desplazamiento, componentes, 79
— tranquilizar, 82-83 Desrealización, valoración del estado
— reconocimiento, 78, 79-81 mental, 151
—técnicas, 45 Deterioro cognitivo, trastornos, examen
Déjá seriado, 198-199, 199
—vécu, 119 Devaluación, componentes, 80
—vu, 119 Diagnosis, hallazgos del estado mental
Delicuente, trastorno antisocial de la como ayuda, 200-201
personalidad, 413 Diagnóstico
Delirante - entrevista diagnóstico específico
—proyección, componentes, 81 - abuso y dependencia de alcohol, 361,
—trastorno 362-364, 365
— abordaje, 371-381 - demencia, 353-357, 357
— diagnóstico, 374-378, 380-381 - fobia, 383-386
diferencial, 380-381 - narcolepsia, 404- 407
— - entrevista trastorno específico, 371-381 - - retraso mental, 396-401
—- estado mental, 374, 376-379 - - trastorno
— relación, 374, 376-379 -------bipolar, 369-371
— técnica, 374, 376-378 -------de la personalidad
Delirio. V. Idea delirante --------- antisocial, 426-429
Demencias ----------por dependencia, 441-443
— de tipo Alzheimer, diagnóstico, 357 --------- por evitación, 439-440
—entrevista trastorno específico, 351-357 -------delirante, 374-378, 380-381
— diagnóstico, 353-357, 357 -------esquizoide de la personalidad,
— estado mental, 353-356 418-420
— relación, 353-356 -------esquizotípico de la personalidad,
— técnica, 353-356 421-422
 514 v DSM-IV-TR. La entrevista clínica

Diagnóstico (cont.) Disgregación, 117

-------histriónico de la personalidad, Disim ulación, abuso y dependencia de
433-435 alcohol, entrevista trastorno
-------límite de la personalidad, 430-432 específico, 357-365
-------obsesivo-com pulsivo de la Disociación
personalidad, 444-445 - cambio, valoración del estado
-------paranoide de la personalidad, mental, 151
416-417 - componentes, 79
-------pasivo-agresivo de la personalidad, - examen, 192
447-450 - fuga, valoración del estado mental, 151
-------por angustia, 387-395 - valoración del estado m ental, 148-149
- fase de Disprosodia, 109
- abordaje y localización del problema, Distímico, trastorno, versus trastorno
286-287 depresivo de la personalidad,
-------paciente colaborador, 446-447
299-301 Distorsión psicótica, componentes, 81
-------paciente difícil, 329 Distracción, técnicq de manejo de
- diagnóstico y retroalimentación, 292 defensas, 83-84
paciente colaborador, 312 Diuréticos, síntomas psiquiátricos
- historia y base de datos, 289-291 asociados^ 269
paciente colaborador, 310 Divagación, 116-117
- pronóstico y contrato de tratamiento, L-Dopa, síntom as psiquiátricos
paciente colaborador, 313 asociados, 269
- seguimiento de las impresiones Duda, hacer frente, 32
diagnósticas, paciente difícil, * >
331-347
-------prelim inares, 287-288
--------- paciente colaborador,
305-306 Eco, hacer, síntomas, 61-62
- formulación diagnóstica, 272-274 Ecopraxia, examen, 189-190
- factores Edad, valoración del estado mental, 101
-------biológicos, 272-273 EEAG (Escala de evaluación de la
-------psicológicos, 273 actividad global), 261, 276-277
-------sociales, 273-274 EEASL (Escala de evaluación de la
- interjliego con otros componentes y con actividad social
otras fases de la entrevista, 284 y laboral), 276
- multiaxial, 274-277 EEGAR (Escala de evaluación global de
- Eje la actividad relacional), 276
-------III, 276 Eje
-------IV, 276 - I, diagnóstico multiaxial, 274-276
------- V, 276-277 - II, diagnóstico multiaxial, 274-276
- - Ejes I y II, 274-276 - III, diagnóstico multiaxial, 276
- proceso, 10, 210, 271-277. V. también - IV, diagnóstico multiaxial, 276
Clave diagnóstica; Criterios - V, diagnóstico multiaxial, 276-277
diagnósticos; Historia psiquiátrica; Elogio, hipersensibilidad
Lista de trastornos; Pronóstico - trastorno de la personalidad, 412
- recursos, 272 - por evitación, 438-440
Difenoxilato, síntomas psiquiátricos Empatia
asociados, 269 - oyente empático como papel del
Discurso entrevistador, 35
- absurdo, trastornos de la - responder al sufrimiento, 22-24
personalidad, 412 Energía, nivel, valoración del estado
- circunstancial, 113 mental, 128
 Indice alfabético de materias 515

Enfermedad - actividad social y laboral

- médica, trastorno psicótico debido a,
versus trastorno delirante, 380
- portador, rol del paciente, 37
- situar en perspectiva, 31
Enfermedades médicas, trastorno
psicótico debido a, versus
trastorno delirante, 380
Entrevista. V. también Técnica
- centrada en síntoma (descriptiva), 2-4
- combinación de fases y componentes,
281-322, 284
- de ejecución (EXIT), 198-199, 478-493
- de enfoque multifásico, 10-11,11
- psicodinámica, 2-4
- combinada con entrevista orientada
al síntoma, 5-8
- componentes, 8-10
- trastorno específico, 12
- - de la personalidad, 409-457
grupo A, 414-422
-------grupo B, 423-437
-------grupo C, 437-445
-------no especificado, 445-457
- relación, en demencia, 353-356
- trastornos clínicos, 349-407
-------abuso y dependencia de alcohol,
353*365 ,
-------bipolar^ 365-371
-------delirante, 371-381
-------demencia, 351-357
-------fobia, 381-386
-------narcolepsia, 402-407
-------por angustia, 386-3^4
-------retraso mental, 394-401
Entrevistador • - entrevista trastorno específico, 420-422
- dependencia del protagonismo, 39-41
- papeles, 35-37
©MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización es un delito.
(EEASL), 276
- global de la actividad relaciona!
(EEGAR), 276
- manía, (MRS-11), 200
- de Hamilton de ansiedad
(HAMAS), 200
- de mecanismos de defensa, 276
- de valoración psiquiátrica para ia
depresión de H am ilton, 200
Escritura, examen de afasias, 180-181,
182,183
Especificación, para los síntom as, 49-51
Esperanza, infundir, 32-33
Esquizoafasia, 117
Esquizofrenia
- paranoide versus trastorno
delirante, 380
- síntomas esenciales, 216, 228-229
Esquizoide, trastorno de la personalidad
- comorbilidad y ocurrencia
familiar, 240
- criterios DSM-IV-TR, 412-413
- desadaptación, 244
- entrevista trastorno específico, 417-420
- diagnóstico, 418-420
- estado mental, 418
- relación, 417
- técnica, 417-418
Esquizotípico, trastorno de la
personalidad
- comorbilidad y ocurrencia
familiar, 240
- criterios DSM-IV-TR, 412-413
- desadaptación, 244
- diagnóstico, 421-422
- - estado mental, 420-421

- - autoridad, 36-37 - relación, 420

- experto, 35-36 - técnica, 420
- interacción con los papeles del Estado de ánimo
paciente, 38-41 - distinguir de afecto, 120
- - oyente empático, 35 - valoración del estado mental, 125-128
Episodios maníacos - - cualidad, 126-127
- síntomas esenciales, 229 - duración, 128
- valoración, durante la entrevista con - - estabilidad, 127
paciente colaborador, 301-302 - intensidad, 128
Errores gramaticales, 111 - reactividad, 127
Escala Estado mental, 9
- breve de valoración psiquiátrica - entrevista trastorno específico
(BPRS), 200 - - abuso y dependencia de alcohol,
- de evaluación 360-362, 365
- - actividad global (EEAG) 261, 276-277 - demencia, 353-356
 Estado mental (cont.)
—- fobia, 383, 384
— narcolepsia, 404, 406-407
— retraso mental, 395-397, 399, 400
— trastorno
-------antisocial de la personalidad,
425-426
-------bipolar, 369, 370
-------de la personalidad por
dependencia, 441
-------de la personalidad por evitación,
439
-------delirante, 374, 376-379
-------esquizoide de la personalidad, 418
-------esquizotípico de la
personalidad, 420-421
-------histriónico de la personalidad, 433
-------límite de la personalidad, 430
-------obsesivo-com pulsivo de la
personalidad, 444
-------paranoide de la personalidad, 416
-------pasivo-agresivo de la personalidad,
447
-------por angustia, 387-389
— examen, 97-162. V. también Examen del
estado mental
—fase de
— abordaje y localización del problema,
285-286
-------paciente colaborador, 299
-------paciente difícil, 328-329
— diagnóstico y retroalimentación,
291-292
-------paciente colaborador, 312
— h istoria y b a s e d e d atos, 289
paciente colaborador, 310
— - pronóstico y contrato de tratamiento,
paciente colaborador, 313
— pronóstico y contrato terapéutico,
293-294
— seguimiento de las impresiones
prelim inares, 287-288
-------paciente colaborador, 305
-------paciente difícil, 331-337, 339, 342,
344, 347
— interjuego con otros componentes y
otras fases de la entrevista, 284
Estimulantes, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Estresantes, 247-251
—clave diagnóstica, 213-214
—exclusión de trastornos clínicos,
250-251
- reacciones de desadaptación, 250
- regla de los 3 m^ses, 250
- valoración, fase de abordaje y
localización del problema con
paciente colaborador, 296-297
Estrógenos, síntomas psiquiátricos
asociados, 26^ *
Estupor ¿
- examen, 168-169
- psicógeno, examen, 169 1
Etnia, antecedentes, valoración del
estado mental, 101-102
Evaluación
- Cualitativa de Demencia (QED),
495-498
- trastornos con deterioro
cognitivo, 198
- del estado mental. V. Examen del estado
menta1
Evitación
- fobia, entrevista trastorno específico,
381-386
- trastorno de la personalidad por
- comorbilidad y ocurrencia
familiar, 241
- criterios DSM-IV-TR, 412-413
- desadaptación, 244
- entrevista trastorno específico
-------en el diagnóstico, 439-440
-------estado mental, 439
-------relación, 438
-------técnica, 438-439
Exageración, para vencer resistencias, 75
Examen, 163-204
- afasia. V. Afasia, examen
- agnosia, 185,186, 187
- apraxia, 187, 188
- atención y vigilancia, 169-172
- cuándo hacer, 167
- del estado mental, 97-162
- conversación. V. Conversación
- herramientas, 99-100
- lista de comprobación, 155-162
- observación. V. Observación
- esfera afectiva, 190-192
- hallazgos en el estado mental como
apoyo para el diagnóstico y
respecto al cuidado, 200-201
- inteligencia, 195,196, 197
- lista de compr-obación, 201-204
- memoria, 172-177,173, 175
- corto plazo, 172-173
- inmediata, 172, 173

Examen (cont.)
- - largo plazo, 174
- reciente, 174-176,175
- remota, 176
- movimientos patológicos, 189-190
- nivel de conciencia, 168-169
- objetivo, 165
- pensamiento abstracto, 193-195
- procedimientos, 167-168
- reflejos patológicos, 187-190
- seriado de estados psicológicos
concretos, 197-201
- escala de valoración general, 199-200
- trastornos
-------con deterioro cognitivo, 198-199, 199
-------de ansiedad, 200
-------del humor, 200
- sugestibilidad, 192-193
- utilidad, 166
Éxito, fantasías de, trastorno narcisista
de la personalidad, 413
Expansión, 215, 216-219, 219-220
Experto, papel del entrevistador, 35-36
Exploración
- capacidad
- de juicio, 154-155
- ejecutiva, 152-153
- compulsiones, 146-147
- conversión, 147-148
- crisis paroxísticas, 149-152
- delirios, 138-140,139-142, 143
- disociación, 148-149
- estado de ánimo, 125-128
- fobias, 144-145
- ideas sobrevaloradas, 144
- introspección, 153-154
- nivel de energía, 128
- obsesiones, 145-146
© M ASSO N, S.A. Fotocopiar sin aulorización es un delito.
- percepción, 128-132
- síntomas somáticos médicamente
inexplicables, 147
- tendencias suicidas y homicidas, 132-137
- valoracfón del estado mental, 123-155
Explotador, trastornos de la
p^sonalidad, 412
Expresión facial, afecto, 120, 191
Extremidades, apraxia, 188
F Fenacetina, síntomas psiquiátricos
Factores
- biológicos, diagnóstico, 271-272
Indice alfabético (je materias 517
- psicológicos, diagnóstico, 273
- sociales, diagnóstico, 273-274
Falsificador, trastorno antisocial de la
personalidad, 413
Fanfarroneo, inducción al, para vencer
resistencias, 76
Fantasía autista, componentes, 81
Fármacos, no psiquiátricos, síntomas
psiquiátricos asociados con
efectos secundarios, 264,
268-269
Fase de
- diagnóstico y retroalim entación
- - componentes de la entrevista,
291-292
— paciente colaborador, 311-312
- historia y base de datos
— componentes de la entrevista,
288-291
— paciente colaborador, 306-311
-------cumplimentación de base de datos,
308-309
------ ; curso longitudinal, 306-307
-------diagnóstico, 310
-------estado mental, 310
-------historia familiar, 307-308
-------historia médica, 308
— - personalidad premórbida e historia
social, 307
-------relación, 309
-------técnica, 309
- seguimiento de las impresiones
— diagnósticas, paciente difícil, 330-348
— preliminares
-------componentes de la entrevista,
287-288
-------paciente colaborador, 301-306
--------- abuso de alcohol y
sustancias, 302
--------- diagnóstico, 305-306
--------- episodio maníaco, 301-302
--------- estado mental, 305
--------- relación, 304
--------- técnicas, 304-305
--------- trastorno obsesivo-com pulsivo,
302-303
--------- trastorno por angustia, 303-304
-------paciente difícil, relación, 330,
332-341, 343-344, 346
asociados, 268
Fenílfenidato, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
 Flexibilidad cérea, examen, 189
Fluidez, examen de afasias, 183-184
Fobias
- agorafobia sin crisis de angustia,
diagnóstico, 385
- entrevista trastorno específico, 381-386
- diagnóstico, 383-386
- estado mental, 383, 384
- relación, 382, 384, 385
- técnica, 382-384
- síntomas esenciales, 230
- social, diagnóstico, 385
- valoración del estado mental, 144-145
Focalización, 220-221
Formación reactiva, componentes, 80
Formato del caso resumido, 313-317
Fragmentación del lenguaje, 116
Frase almacenada, 114
Frases, adecuación, dirigida a un
objetivo, 113-117
Frialdad em ocional, trastornos de la
personalidad, 412
Fuga
- de ideas, 1 1 5 ,1 1 6
- disociativa, valoración del estado
m ental, 151
G — trastornos médicos como causa de
Gegenhalten (oposicionismo), examen, 189
Generalización, para los síntomas, 51
Gerstmann, síndrome de, 186
Gesticulación
- expresiva, valoración del estado
mental, 105
- ilustrativa, valoración del estado
mental, 105
- movimientos
- afecto, 191
- valoración del estado mental, 105
- simbólica, valoración del estado
mental, 105
Gestos suicidas, trastornos de la
personalidad, 413
Glucósido cardiotónico, síntomas
psiquiátricos asociados, 269
Gran mal, crisis, valoración del estado
mental, 150
Grandiosidad
- trastorno narcisista de la personalidad,
435-437
- trastornos de la personalidad, 412
H
Habla, ritmo de, afecto, 191
Halstead-Reitan batería, test
neuropsicológico, 172, 357
Hidantoínas, síntomas psiquiátricos
asociados, 269
Higiene, valoración del estado mental,
102-103
Hiperactividad
—irritable, trastorno bipolar, entrevista
trastorno específico, 365-371
—trastorno bipolar, entrevista trastorno
específico, 365-371
Hipersensibilidad a la crítica/elogio
—trastorno de la personalidad, 412
— por evitación, 438-440
Historia. V. también Historia psiquiátrica
— familiar, 270-271
—- fase de historia y base de datos,
paciente colaborador, 307-308
—médica, 262-270
— fase de historia y base de datos,
paciente colaborador, 308
— síntomas psiquiátricos como
indicadores de un trastorno
m édico no detectado, 264, 268,
269, 270
síntomas psiquiátricos, 262-264,
265-267
— psiquiátrica, 210, 254-271
— curso de los-trastornos
-------clínicos, 255-257, 257
-------de la personalidad, 257-258
— familiar, 270-271
— médica, 262-270
-------síntomas psiquiátricos como
indicadores de un trastorno
médico no detectado, 264,
268-269, 270
-------trastornos médicos como causa de
síntomas psiquiátricos, 262-264,
265-267
— premórbida, 254-255
— social, 259-262
— tratamiento, 258-259, 260
— social, fase de historia y base de datos,
paciente colaborador, 307
Hociqueo, reflejo de, examen, 188
Homicidio, tendencia,
valoración del estado
mental, 132-137
Hormonas, síntomas psiquiátricos
asociados, 269
HPRSD (Escala de valoración
psiquiátrica para la depresión
de Hamilton), 200
Humor, sentido, componentes, 79
I Introspección
Idea
- de referencia, trastornos de la
personalidad, 412
- delirante
- - grandeza, 138-139, 140, 142, 143
- - pasividad, 139-140, 141, 143
- - persecutoria, 1 4 2,143
- - tema depresivo, 139, 139
- valoración del estado mental,
138-140, 1 3 9-142, 143
- fuga de, 115,116
- sobrevalorada, valoración del estado
mental, 144
Idealización, componentes, 80
Identidad
- distorsión, trastorno límite de la
personalidad, 413
- sexual, trastorno de, síntomas
esenciales, 219
Identificación proyectiva,
componentes, 81
Ilimitación del pensamiento, 112
Ilusiones, trastornos de la
personalidad, 412
Impersistencia, examen, 170
Impresiones preliminares, seguimiento
de. V. Fase de seguimiento de
impresiones preliminares
Impulsividad, trastornos de la
personalidad, 413
Impulsos, trastorno por control de,
síntomas esenciales, 219
Inautenticidad, trastorno histriónico de
la personalidad, 413
Incongruencia, 115-116
Incredulidad en trastorno por angustia,
entrevista trastorno específico,
386-394
Inflexión del discurso, afecto reflejado,
111
Insulina, síntomas psiquiátricos
asociados, 2 6 9 -
Intelectualización, componentes, 80
Inteligencia, examen, 195, 196, 197
Interpretación, técnica de manejo de
defensas, 86-94
- ámbito, 91-93
- impacto en el paciente, 93-94
- momento oportuno, 89-90
- punto de .vista, 90-91
ínterrelación, para los síntomas, 56-57
- alucinaciones, 129-132
- ausencia de, 26-28
- completa, 24-25
- entrevista orientada a la, 2-4
- combinada con entrevista orientada
al síntoma, 5-8
- componentes, 8-10
- parcial, 25-26
- valoración del estado mental, 153-154
Irracionalidad, trastorno esquizotípico
de la personalidad, 420-422
Irritabilidad, trastornos de la
personalidad, 413
Juicio, capacidad de, valoración del
estado mental, 154-155
Kent, test, 195,196, 197
Labilidad, trastorno límite de la
personalidad, 429-432
Lateralización, afasia, 177-178
Lectura, comprensión, examen de
afasias, 185
Leer en voz alta, examen de afasias, 185
Lenguaje. V. también Afasia, examen
- estilo telegrama, 109
- parafásico, 109-110
- versuq afasia receptiva, 110
- valoración del estado mental, 108-111
- afecto, 111
- aspectos formales del lenguaje, 109-111
Liderazgo
- del entrevistador, dependencia, 39-41
- establecer, 33-34
520 DSM-IV-TR, L a entrevista clínica
Límite, trastorno de la personalidad
- comorbilidad y ocurrencia
familiar, 241
- criterios DSM-IV-TR, 412-413
- desadaptación, 244
- entrevista trastorno específico,
429-432
- - diagnóstico, 430-432
- - estado mental, 430
- relación, 429
- técnica, 429-430
Lista de trastornos
- no explorados, 208
- psiquiátricos
- excluidos, 208
- - incluidos, 208
Lóbulo temporal, crisis, valoración
del estado mental, 150
Localización. V. Abordaje y localización del
problema, fase
Luria's Neuropsychological
Investigation, 172
M entrevista trastorno específico,
MADRS (Escala de valoración de
depresión de
M ontgomery-Asberg), 200
Malestar como clave diagnóstica, 212
Memoria
- amnesia global transitoria, 152
- examen. V. Examen, memoria
- falsa, 119
- valoración del estado mental, 118-119
- distorsión de la memoria, 119
Mentira, trastorno antisocial de la
personalidad, 413, 423-429
M iniexamen del estado mental,
trastornos con deterioro
cognitivo, 198-199,199
M itmachen, exam en, 189
M ontgomery-Asberg, escala de
valoración de depresión
de (MADRS), 200
Motivación y afecto, 120
Movimiento
- complejo anormal, exploración del
estado mental, 106-107
- de acicalamiento, afecto reflejado
en, 120
- facial, afecto reflejado en, 120, 191
- patológico, examen, 189-190
- psicomotor, valoración del estado
mental, 104-105
- que expresa afecto, valoración del
estado mental, 106
- reactivo, afecto reflejado en, 120
MRS-11 (Mania Rating Scale), 200
N
Narcolepsia
- crisis narcoléptica, valoración del
estado mental, 149-150
- diagnóstico diferencial, 407
- entrevista trastorno específico, 402-407
- - diagnóstics, 404- 407
- estado mental, 404, 406-407
- relación, 403-404, 406
- - técnica, 404, 406
Narcóticos, síntomas psiquiátricos
asociados, 269
Negación
- componentes, 80
- en abuso y dependencia de alcohol,
357-365
- psicótica, componentes, 81
Negativismo, examen, 190
Neologismos, 110
Nombrar, examen de afasias, 185
Non sequitur, 115-116
Nucleares, síntomas. V. Síntomas
esenciales
Nutrición, estado de, valoración del
estado mental, 102
O
Obediencia patológica, examen, 189
Objetivo
- m ovimientos dirigidos a, valoración
del estado mental, 105
- pensamiento dirigido a, 113-117
- terapéutico, establecimiento, 29-30
Observación, 100-107
- apariencia, 101-103
- contacto ocular, 103
- estado nutricional, 102
- higiene y vestimenta, 102-103
- - raza y antecedentes étnicos, 101-102
- - sexo y edad, 101
- comportamiento psicomotor, 104-107
 Observación (cont.) Paracetamol, síntomas psiquiátricos
- - movimientos, 104-107 asociados, 268
- postura, 104 Parafasia semántica, 110
- conciencia, 103-104 Parafrenia agobiada, 123
Obsesiones, valoración del estado Paranoide
mental, 145-146 - esquizofrenia uersus trastorno
Omnipotencia, componentes, 80 delirante, 380
Oposicionismo, examen, 189 - trastorno de la personalidad
Orientación - - comorbilidad y ocurrencia
- examen, 177 familiar, 240
- valoración del estado mental, 117-118 - - criterios DSM-IV-TR, 412-413
Oyente empático, papel del - - desadaptación, 244
entrevistador, 35 - - entrevista trastorno específico,
415-417
-------diagnóstico, 416-417
P -------estado mental, 416
-------relación, 415
Paciente -------técnica, 415-416
- colaborador - versus
- - entrevista, 294-313 -------retraso mental, 401
- - fase de -------trastorno delirante, 380
-------abordaje y localización del Párpado cansado, test, 193
problema, 294-301 Pasar de largo, técnica de manejo de
-------diagnóstico y retroalimentación, defensas, 82
311-312 Pasividad, delirios, 139-140,141, 143
-------historia y base de datos, 306-311 Pasivo-agresivo, trastorno de la
-------pronóstico y contrato terapéutico, personalidad
312-313 - desadaptación, 245
-------seguimiento de las impresiones - entrevista trastorno específico, 447-450
preliminares, 301-306 - diagnóstico, 447-450
- difícil - estado mental, 447
- - entrevista, 323-348 - relación, 447
- fase de - técnica, 447
------- abordaje y localización del Péndulo, test, 193
problema, 325-329 Pensamiento
-------seguimiento de impresiones - abstracto, examen, 193-195
diagnósticas, 330-348“ - concreción, 112
- papel - contenido, valoración del estado
es un delito.

- interacción con los papeles del mental

entrevistador, 38-41 - compulsiones, 146-147
- portador de un enfermedad, 37 - - delirios, 138-140,139-142,143
- - víctima, 37-38 - fobias, 144-145
autorización

- - «VIP», 37-38 - - ideas sobrevaloradas, 144

Palabra - obsesiones, 145-146
- aproximación, 110 - tendencias suicidas y homicidas,
© MASSON, S.A. Fotocopiarsin

- concepto, valoración del estado 132-137

mental, 111-112 - mágico, trastornos de la
- encontrar, examen de afasias, 185 personalidad, 412
- ensalada de, 109, 117 - tangencial, 113
Palilalia, 114 - valoración del estado mental, 111-117
Papeles, 34-41 - - conceptos de las palabras, 111-112
- del entrevistador, 35-37 - pérdida de capacidad asociativa y
- del paciente, 37-38 dispersión del objetivo, 112-113
Percepción, valoración del estado
mental, 128-132
Pereza, narcolepsia, entrevista trastorno
específico, 402-407
Perfeccionismo, trastorno
obsesivo-compulsivo de la
personalidad, 443-445
Pericia, relación. V. Relación, pericia
Perplejidad, demencia, entrevista
trastorno específico, 351-357
Persecución
- delirio, 142, 143
- sentim ientos, retraso mental, entrevista
trastorno específico, 394-401
Perseveración, 113-114
- exam en, 170-172,171, 190
Personalidad
- premórbida, 254-255
- fase de historia y base de datos,
paciente colaborador, 307
- rasgos, 258
- trastornos. V. Trastorno de la
personalidad
Polarización de autoimagen o imagen de
los demás, componentes, 81
Postura, valoración del, estado mental, 104
Pregunta
- abierta para
- comenzar, versus pregunta cerrada,
47-48, 48
- los síntom as, 46-47
- cerrada limitada para comenzar, 47
- versus preguntas amplias, abiertas
47-49, 50
- inductiva para los síntomas, 53
- principal para los síntomas, 53
- sí o no para los síntomas, 46
Premórbida, personalidad, 254-255
Prensión
- forzada, examen, 190
- reflejo, exam en, 189
Pretencioso, trastorno narcisista de la
personalidad, 413
Problema
- académico versus retraso mental, 401
- psicosocial, 247-251
Progestágeno, síntomas psiquiátricos
asociados, 269
Pronóstico, 210-211, 277-278
- y contrato terapéutico, fase de
- componentes de la entrevista,
Propoxifeno, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Prosopagnosia, 186
Proyección
- componentes, 80
- delirante, componentes, 81
Psicosocial, problema, 247-251
- exclusión de trastornos clínicos,
250-251
- reacción de desadaptación, 250
- regla de los 3 meses, 250
Q
Quejas y rechazo de ayuda,
componentes, 81
R
Racionalización, componentes, 80
Raza, valoración del estado mental,
101-102
Reacción de imantación, examen, 190
Rechazo de ayuda y quejas,
componentes, 81
Recursos, diagnóstico, 272
Redirigir síntomas, 62-63
Reflejo
- de Babinski, examen, 187
- de chupeteo, examen, 188
- de prensión, examen, 189
- glabelar, examen, 189
- hociqueo, examen, 188
- palmomentoniano, examen, 189
Reflejos patológicos, examen, 187-190
Relación, 9,13-42
- entrevista trastorno específico
- - abuso y dependencia de alcohol,
360-362, 364
- - fobia, 382, 384, 385
- narcolepsia, 403-404, 406
- - retraso mental, 395, 397-400
- trastorno
-------antisocial de la personalidad, 423424
-------bipolar, 367-370“ }
-------de la personalidad por
dependencia, 440-441
-------de la personalidad por evitación, 438
-------delirante, 374, 376-379

Relación (cont.)
-------histriónico de la personalidad, 432
-------límite de la personalidad, 429
-------obsesivo-compulsivo de la
personalidad, 443
-------paranoidé de la personalidad, 415
-------pasivo-agresivo de la personalidad,
447
-------por angustia, 387-391, 393
- equilibrio de papeles, 34-41
— interacción de papeles,¿8-41
— papeles del
-------entrevistador, 35-37
-------paciente, 37-38 ‘ - técnicas, 45
- establecer liderazgo, 33-34
- fase de
— abordaje y localización del problema,
2 8 3 ,2 8 5 '
-------paciente colaborador, 297-298
------- paciente difícil, 327-328
— diagnóstico y retroalimentación, 291
paciente colaborador, 312
- - historia y base de datos, 288-289
paciente colaborador, 309
— pronóstico y contrato
de tratamiento, paciente
colaborador, 313
-------terapéutico, 292
— seguim iento de las impresiones
preliminares, 287
-------paciente colaborador, 304
- inestable, trastorno límite de la
personalidad, 413
- interjuego con otros componentes y
fases de la entrevista, 284
- introspección, 24-30
- - establecer objetivos terapéuticos, 29-30
- - niveles de, 24-28
es un deííto.
— separar parte enferma del paciente,
28-29
- pericia, 30-33
- - demostrar conocimientos, 31-32
MASSON, S.A. Fotocopiar sin autorización
— dudas acerca, 32
— infundir esperanza, 32-33
— situar enfermedad en perspectiva, 31
. - poner cómodos al paciente y a usted
mismo, 14-21
— reconocer señales, 16-17
- - responder a las señales, 18-21
- sufrim iento, 21-24
— respuesta empática, 22-24
— valoración, 22
® - temporal, transiciones, 65
Indice alfabético de materias 523 |f|
Relajante muscular vascular, síntomas
psiquiátricos asociados, 269
Repetición, examen de afasias, 181, 183
Represión, componentes, 80
Resentimiento, trastorno pasivo-agresivo
de la personalidad, 447-450
Resistencia, 68-76
- cam bio de tema, 74-75
- confrontación, 69-74
- - con las consecuencias, 72-74
- exageración, 75
- expresar aprobación, 68-69
- inducción al fanfarroneo, 76
Respuesta autonómica, afecto reflejado
en, 115,120
Resumen, para los síntomas, 57-60
Retirada apática, componentes, 81
Retraso mental
- diagnóstico diferencial, 400-401
- entrevista trastorno específico, 394-401
- - diagnóstico, 396-401
- estado mental, 395-397, 399, 400
- relación, 395, 397- 400
- técnica, 395, 397, 400
- síntomas esenciales, 219, 228
Retroalimentación, V. Fase de diagnóstico-
y retroalimentación
Revisión de síntom as, 51-53
S
Sacrificio, trastorno autodestructivo de la
personalidad, 453-457
Sádico, trastorno de la personalidad,
entrevista trastorno específico,
450-453
Salicilatos, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
SchnauzknmipJ', 169
Sentimientos de desmerecimiento,
trastorno narcisista de la
personalidad, 413
Seudocrisis, valoración del estado
mental, 150
Sexo, valoración del estado
mental, 101
Sexuales, trastornos, síntomas
esenciales, 218
Sheehan, escala, 200
Shipley-Hartford, test, 357
Sí o no, preguntas para los síntomas, 46
 Signos, clave diagnóstica, 214-215
Simpatieolíticos, síntomas psiq u iátricos
asociados, 268
Sim paticom im éticos, síntomas
psiquiátricos asociados, 268
Síncope, valoración del estado mental, 149
Síndrom e de Gerstm ann, 186
Síntomas
—asociados
— con trastornos clínicos, 234-236
— entrevista centrada en (descriptiva), 2-4
— combinada con entrevista orientada a
la introspección, 5-8
— componentes, 8-10
— esenciales, 213, 216-219
— episodio maniaco, 229
— esquizofrenia, 216-217, 228-229
— retraso menta), 219, 228
— trastorno
-------adaptativo, 219, 232
-------alim entario, 219, 231, 232
-------bipolar, 229
-------cognoscitivo, 216, 227-228
-------de angustia, 230
-------de ansiedad, 217-218
-------de identidad sexual, 219
-------del control de impulsos, 219
-------del estado de ánimo, 217
-------depresivo mayor.. 229-230
-------fóbico, 230
-------obsesivo-com pulsivo, 231
-------por ansiedad generalizada, 231
-------por estrés postraum ático, 231
-------por somatización, 231
-------prim ario del sutíño, 219
-------psicótico, 216-217
-------relacionado con sustancia, 216, 228
-------sexual, 218
— - - somatom orfo, 218
—principales como indicio diagnóstico,
213-214
—revisión, 51-53
—som áticos m édicamente inexplicables,
valoración del estado mental, 147
—técnicas de
— aclaración. V. Aclaración, técnicas para
los síntomas
— comienzo, 45-49, 48
Sistema nervioso autónomo, síntomas
psiquiátricos asociados con
fármacos, 268
Somatización, trastorno, síntomas
esenciales, 231
Somatomorfo, trastorno, síntomas
esenciales, 218
Sondeo, para los síntomas, 53-56
Sublimación, componentes, 79
Succínamida, síntomas psiquiátricos
a s o cia d o s, 269
Sueño, trastornos primarios, síntomas
esenciales, 219
Sugestibilidad, examen, 192-193
Suicidio
- amenaza, trastornos de la
personalidad, 413
- tendencia, valoración del estado
mental, 132-137
Sulfona, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Sulfonamida, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
Sumisión
- trastorno de la personalidad por
dependencia, 440-443
- trastornos de la personalidad, 412
Superficialidad, trastorn o histrión ico d e
la personalidad, 432-435
Supresión, componentes, 79
Suspicacia '*
- demencia, entrevista trastorno
específico, 351-357
- trastorno
- delirante, entrevista trastorno
específico, S71-38fi
- paranoide d e la p erso n a lid a d , 415-417
- trastornos de la personalidad, 412
Sustancias, trastornos relacionados.
V. Alcohol, abuso y dependencia
- síntomas esenciales, 216, 228
- valoración, entrevista con paciente
colaborador, 302
T
TAG (trastorno por ansiedad
generalizada)
- síntomas esenciales, 231
- versus retraso mental, 401
Tarasoff v. Regenls o f University of
California, 135, 136
Técnica, 9, 43-95. V. también Aclaración,
técnicas; Técnica de conducción
- de aclaración, 49-60. V. también
Aclaración, técnicas
- de comienzo para los síntomas, 4 5 49, 48
Técnica (cont.) - seguimiento de impresiones
- de conducción para los síntom as, 60-67 preliminares, 287
- - continuación, 60-61 -------paciente difícil, 330-339, 341-342,
- - hacer eco, 61-62 344, 346-347
- redirigír, 62-63 - interjuego con otros componentes y
- transiciones fases de ¡a entrevista, 284
-------acentuadas, 65-66 - lista de comprobación, 94-95
-------bruscas, 66-67 - para
-------suaves, 64-65 - defensas, 45
- en fase de seguimiento de impresiones - síntomas, 44, 45-67
preliminares, paciente - resistencias, 45
colaborador, 304-305 Test. V. también Examen
- entrevista trastorno específico - de balanceo, 192-193
- abuso y dependencia de alcohol, - de dedos pegados, 193
360-362, 364,365 - de Kent, 1 9 5 ,1 9 6 ,1 9 7
- demencia, 353-356 - de párpados cansados, 193
- - fobia, 382-384 - de péndulo, 193
- narcolepsia, 404, 406 Thompson v. County o f Alameda, 136
- - retraso mental, 395, 397, 400 Tono de voz, afecto, 191
- trastorno Tranquilizar, técnica de manejo de
-------antisocial de la personalidad, 424-425 defensas, 82-83
-------bipolar, 368 Transiciones
-------de la personalidad - acentuadas, 65-66
----------por dependencia, 441 - para los síntom as, 65-66
-------por evitación, 438-439 - bruscas, 66-67
-------delirante, 374, 376-378 - relación
-------esquizoide de la personalidad, - causa-efecto, 64
417-418 ■>, - temporal, 65
-------esquizotípico de la personalidad, 420 - suaves, 64-65
-------histriónico de la personalidad, Trastorno
432-433 - de angustia, síntom as esenciales, 230
-------límite de la personalidad, - de ansiedad generalizada (TAG) versus
429-430 retraso mental, 401
-------obsesivo-com pulsivo de la - del estado de ánimo. V. Bipolar,
personalidad, 444 trastorno; Trastorno depresivo
-------paranoide de la personalidad, mayor
415-416 - síntomas esenciales, 217
-------pasivo-agresivo de ia - del humor, exam en seriado, 200
personalidad, 447 - depresivo mayor
-------por angustia, 387-389, 392, 393 - síntomas esenciales, 229-230
- fase de - versus
- - abordaje y localización del -------narcolepsia, 407
problema, 285 -------retraso mental, 400
-------paciente colaborador, 298-299 -------trastorno delirante, 380
-------paciente difícil, 328 - explosivo intermitente versus
- diagnóstico y retroalimentación, 291 narcolepsia, 407
paciente colaborador, 312 - histriónico de la personalidad
- - historia y base de datos, 289 - comorbilidad y ocurrencia
paciente colaborador, 309 familiar, 241
- pronóstico y contrato - - criterios DSM-IV-TR, 412-413
de terapéutico, paciente - - desadaptación, 244
colaborador, 31 3 . - - entrevista trastorno específico, 432-435
-------terapéutico, 292-293 diagnóstico, 433-435
526 . DSMIVTR La entrevista clínica
Trastorno (cont.)
-------estado mental, 433
-------relación, 432
-------técnica, 432-433
- narcisista de la personalidad
- comorbilidad y ocurrencia
familiar, 241
- - criterios DSM-IV-TR, 412-413
- - desadaptación, 244
- - entrevista trastorno específico, 435-437
- no explorado, lista de comprobación,
253-254
- obsesivorcompulsivo
- - de la personalidad
-------comorbilidad y ocurrencia
familiar, 242
-------criterios DSM-IV-TR, 412-413
-------desadaptación, 245
-------entrevista trastorno específico,
443-445
--------- diagnóstico, 444-445
--------- estado mental, 444
--------- relación, 443
--------- técnica, 444
- síntom as esenciales, 231
- valoración, entrevista con paciente
colaborador, 302-303
- personalidad
- criterios diagnósticos, 236-247
patrón de desadaptación a lo largo
de la vida, 237-238
-------patrones específicos de
desadaptación, 238-239,
240-242, 242-243
- - criterios DSM -IV-TR, 411, 412-413
- - curso, 257-258
- - entrevista trastorno específico, 409-457
- - grupo A, 242, 243, 244, 246
-------criterios DSM-IV-TR, 412-413
-------entrevista trastorno específico,
414-422
- - grupo B, 242, 244, 246
-------criterios DSM-IV-TR, 412-413
-------entrevista trastorno específico,
423-437
- - grupo C, 244-245, 246-247
-------criterios DSM-IV-TR, 412-413
-------entrevista trastorno específico,
437-445
- - no especificados, 245, 247
entrevista trastorno específico,
445-457
- por angustia
- entrevista trastorno específico, 386-394
- - - diagnóstico, 387-395
-------estado mental, 387-389
-------relación, 387-391, 393
-------técnica, 387-389, 392, 393
-------valoración^ durante la entrevista con
un paciente colaborador, 303-304
- por ansiedad generalizada (TAG),
síntomas esenciales, 231
- por estrés postraum ático, síntomas
esenciales, 231
- psicótico. V. también Esquizofrenia
- debido a una enfermedad médica,
versus trastorno dghrante, 380
- síntom as esenciales, 216-217
Tratamiento ^
- contrato. V. Pronóstico y contrato
terapéutico, fase de:
- historia de, 258-259, 260
Tricom onoacida, síntomas psiquiátricos
asociados, 268
V
Vacío, trastorno límite de la
personalidad, 413
Variación diurna, humor, 127
Verbigeración, 114
Verhdltnisblódsinn, 394
Vestimenta, valoración del estado
mental, 102-103
Víctima, papel del paciente, 37-38
Vigilancia, examen, 170
«VIP», papel del paciente, 38
Vitamina B (complejo), síntomas
psiquiátricos asociados, 269
Voz, tono, afecto, 111, 191
W
Wechsler, test de inteligencia, 357
Wernicke, afasia receptiva, 1 7 8 ,1 7 9 ,1 8 2
Xantinas, síntomas psiquiátricos
asociados, 269
Yale-Brown, escala obsesión-com pulsión
de (Y-BOCS), 200