PROTOCOLO DE ASMA EN LA INFANCIA

DEFINICION
El asma es el resultado de una inflamación crónica de las vías aéreas que
produce una limitación al flujo aéreo que es reversible total o parcialmente
de manera espontánea o con tratamiento.
Se traduce clínicamente por episodios recurrentes de tos, sibilancias y
dificultad respiratoria.

DIAGNOSTICO
El diagnostico debe basarse en la anamnesis y la exploración física. El
siguiente paso serían las pruebas de función pulmonar que nos permiten
valorar la presencia de obstrucción, reversibilidad y variabilidad típicas de
la enfermedad. También pueden ayudarnos en el diagnostico otros exámenes
complementarios como prick test, Ig E, RX..

PRUEBAS DE FUNCION RESPIRATORIA

Se realizaran en niños mayores de 6 años.
Papel fundamental en el manejo del asma para establecer el diagnóstico,
valorar la gravedad y controlar la evolución de la enfermedad.

ESPIROMETRIA FORZADA:
Espiración con el máximo esfuerzo y en el menor tiempo posible, desde la
máxima inspiración hasta el final de la máxima espiración.

Indicaciones:
Inicialmente para establecer el diagnóstico y valorar gravedad.
Seguimiento evolutivo y monitorización de respuesta al tratamiento
Detectar la obstrucción bronquial en periodos subclínicos.
Test de provocación para detectar Hiperreactividad bronquial.

Parámetros mas importantes:

<FEV 1: Patrón de referencia. Mide el flujo de la vía aérea central.
<FEV 1/FVC. Indice de Tiffenau.
<FEF 25-75: Mide el flujo de la vía aérea fina. Diagnostico precoz.
Técnica de la exploración:
<Tener colocadas pinzas nasales y usar boquilla no deformable
<Estar sentado sin cruzar las piernas y tranquilo.
<Hacer un mínimo de tres maniobras satisfactorias.
<Se hace una inspiración profunda
<Mantener sostenida la espiración al menos 3 segundos
<Hacer esfuerzo espiratorio máximo hasta alcanzar VR.
<La curva debe tener una morfología adecuada y estar libre de
artefactos como tos, final prematuro o inicio retrasado.
<El niño debe colaborar adecuadamente a juicio del realizador.

Selección de parámetros:
<FEV 1, FEV 1/FVC, FEF 25-75.
<Valores normales:
FEV 1: >80% del teórico.
FEV 1/FVC: >75% del teórico.
FEF 25-75: >65% del teórico.
<Valorar morfología de la curva: obstructiva o normal

Clasificación de la alteración ventilatoria:

Tipo obstructivo:
FEV 1 < 80%
FEV 1/FVC< 75%
FEF 25-75 < 65%
FVC normal
 Tipo no obstructivo:
FVC < 70%
FEV 1/FVC normal o aumentado

Tipo mixto:
FEV 1 < 80%
FVC < 70%

Valoración del grado de obstrucción:

Leve: FEV 1 de 65-80%
Moderada: FEV 1 de 50-64%
Grave: FEV 1 < 50%

TEST DE BRONCODILATACION
<Se realiza espirometría basal
<Se administra broncodilatador: 400 mcg de Ventolin con
Cámara Volumatic
<Se repite la espirometría a los 15 minutos anotando los valores
del FEV 1 pre y postdilatación.

Indicaciones:
<Primera visita siempre para establecer diagnóstico y
valorar gravedad.
<En visitas sucesivas si:
FEV 1 < 80% del teórico
FEF 25-75 < 70%

Interpretación:
< Positivo cuando el FEV 1 postbroncodilatación aumenta
como mínimo un 9% sobre el FEV 1 teórico del paciente.
< Otra forma de medirlo seria:
FEV 1 post – FEV 1 pre / FEV 1 pre x 100
Positivo cuando el FEV 1 aumenta más de 15%.

TESTS DE PROVOCACION
<Objetivo: Determinar la existencia de HRB.
<Tipos: <Estímulos directos. Test de metacolina.
<Estímulos indirectos: <Test de PB con aire frio.
<Test de PB con suero salino.
< Test de esfuerzo
< Test de la Metacolina:
Indicaciones:
-Niños con historia sugestiva de asma, con espirometría
normal y test de BD negativo.
-Niños con síntomas atípicos como tos crónica o disnea
de esfuerzo.

< Test con estímulos indirectos (tapiz rodante):

1. Espirometría basal. Anotar FEV 1.
2. Se coloca monitor de FC
3. Se inicia la prueba con pendiente de 10º y velocidad que se
aumenta en 2 min de 0 a 6 km/h.
4. Alcanzada FC de 160 lpm, se mantiene la misma velocidad
hasta completar 6 min.
5. Hacemos espirometría a los 0, 5, 10, 15, 20 y 30 minutos
6. Test positivo si caída del FEV 1 > 15%.

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

A todos los niños solicitar:

<Hemograma, Bioquímica general, Ig E.
<RX de Tórax ( con una normal es suficiente)
<Mantoux.

Según clínica y edad:

<Test de sudor
<Proteinograma e Inmunoglobulinas.
<RX de senos y /o cavum.
<Prick test en mayores de 4 años.
<RAST a neumoalergenos si:
Prick dudosos.
Niños < 3-4 años con clínica muy sugestiva de alergia
<Pruebas de función pulmonar en mayores de 6 años
<Transito gastroesofágico si sospecha de RGE.
<Otras pruebas.
 CLASIFICACION DEL ASMA

ASMA EPISODICO OCASIONAL

Crisis leves y de corta duración < 1 vez cada 10-12 semanas.
Máximo 4-5 crisis al año
Asintomatico entre crisis y buena tolerancia al ejercicio
FEV 1 basal normal.

ASMA EPISODICO FRECUENTE

Episodios < 1 vez cada 5-6 semanas
Máximo 6-8 crisis al año
Asintomático intercrisis
Sibilancias con esfuerzos intensos
FEV 1 basal normal.

ASMA MODERADA PERSISTENTE:

Episodios > 1 vez cada 4-5 semanas
Síntomas leves intercrisis
Sibilancias con esfuerzos moderados
Síntomas nocturnos < 2 veces por semana
Necesidad de beta 2 < 3 veces por semana
FEV 1 > 70% del teórico
Variabilidad del FEM: 20-30%

ASMA GRAVE PERSISTENTE:

Sintomas intercrisis.
Exacerbaciones frecuentes.
Asma nocturna > 2 veces por semana.
Sibilancias a esfuerzos mínimos
Requerimientos de beta 2 > 3 veces a la semana
FEV 1 < 60% del teórico.
Peak-flow: variabilidad > 30%.
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO DEL ASMA

ASMA EPISODICO OCASIONAL :

1. Beta 2 de corta duración a demanda.

ASMA EPISODICO FRECUENTE :

1. Corticoides inhalados a dosis bajas
Budesonida 200 mcg/dia.
Fluticasona 100 mcg/dia.
2. Antileucotrienos
3. Beta 2 de corta duración a demanda.

ASMA MODERADA PERSISTENTE :

1. Corticoides inhalados a dosis media.
Budesonida 400 mcg/dia.
Fluticasona 200 mcg/dia.
2. Si no mejora, añadir Beta 2 de larga duración o
Inhibidor de los leucotrienos.
3. Beta 2 de corta duración a demanda.

ASMA GRAVE PERSISTENTE :

1. Corticoides inhalados a dosis altas.
Budesonida 800 mcg/dia
Fluticasona 500 mcg/dia.
2. Asociar un Beta 2 de larga duración.
3. Asociar inhibidor de los leucotrienos.
4. Asociar corticoides sistémicos.

OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO:

<Individualizado y revisado continuamente.
<Escalonado. Se recomienda empezar por escalón superior e ir
reduciendo dosis para más rápido control y ganar confianza del
paciente
<Actividad física y actividad diaria normales
<Crisis leves y poco frecuentes
<Función pulmonar normal
MECANISMOS DE INHALACIÓN

Niños de 0 a 3 años: Cámaras de lactante

< Cámara Aerochamber (universal)
<Cámara Babyhaler (Glaxo y licencias)
<Cámara Nebuchamber (Astra)
<No recomendables otras cámaras
(volúmenes elevados).
<Todas deben llevar mascarilla

Niños de 3 a 6 años: Según tamaño y adiestramiento, utilizar

cámaras del grupo anterior o bien cámaras para niños mayores:
<Aeroscopic (universal, mascarilla)
<Fisonair (universal, no mascarilla)
<Inhalventus (Aldo-Union, no mascarilla)
<Volumatic (Glaxo, no mascarilla)
<Nebuhaler (Astra, mascarilla opcional)

Niños mayores de 6 años:

<Dispositivos de polvo seco
<Cámaras de niños mayores

Niños no colaboradores o en situaciones especiales:

<Nebulizadores de tipo Jet.
<Nebulizadores ultrasónicos
(sólo broncodilatadores, no budesonida)

CORTICOIDES INHALADOS EN EL ASMA

<Reducen la frecuencia y gravedad de las exacerbaciones.

<Controla la Hiperreactividad bronquial.
<Disminuyen la mortalidad.
<Revierte los cambios inflamatorios.
<Previene el remodelado bronquial.
<Normalizan la actividad física.
<Mejoran la función pulmonar.
INMUNOTERAPIA

<Valorar individualmente. No útil en polisensibilizados.

<Se recomienda un mínimo de 3 años (3-5 años).
<La mejoría se aprecia al año aproximadamente. Si no es así, se
debe suspender el tratamiento.
<La inmunoterapia con ácaros del polvo aplicada a niños
monosensibilizados previene la sensibilización a otros alergenos
y cuando se administra a niños que padecen rinoconjuntivitis
alérgica previene el desarrollo de asma.

REVISIONES

<Asma episódica: Anualmente, a criterio de su pediatra.

<Asma persistente: Cada 3-6 meses hasta adecuado control
posteriormente, revisión anual. A ser posible estos niños deben
aportar en cada consulta un calendario de síntomas y uso de
medicación, así como mediciones domiciliarias del peak-flow al
menos dos veces al día. Se les dará una hoja con instrucciones
terapéuticas en función de los síntomas y resultados del pico
de flujo.
 MANEJO DE LA CRISIS DE ASMA

PRINCIPIOS GENERALES:
1. Graduar severidad
2. Aportar oxigeno si es necesario
3. Utilización enérgica de beta adrenergicos inhalados
4. Iniciar corticoides sistémicos si no hay respuesta inmediata a los
broncodilatadores
5. Monitorizar la respuesta clínica y de la función pulmonar al
tratamiento.

SCORE DE GRAVEDAD DE WOOD DOWNES ( Modificado por Ferrés)

Sibilancias tiraje FR FC Ventilación Cianosis

0 No No <30 <120 Buena No
1 Final Subcostal 31-45 >120 Regular Sí
espiración
2 Toda +supraclavicular 46-60 Disminuida
espiración +aleteo nasal
3 Inspiración +intercostal alto >60 Tórax
Espiración +supraesternal silente

<Crisis leve: 1-3 puntos.

<Crisis moderada: 4-7 puntos.
<Crisis grave: 8-14 puntos.

TRATAMIENTO INICIAL:

A) Beta 2 agonista en nebulización: Salbutamol o Terbutalina,

0.03 ml/kg/dosis + 3-4 ml de S. Fisiológico, cada 20 minutos durante
la primera hora.
Se puede utilizar la misma medicación en MDI + Camara espaciadora,
2-5 pulsaciones cada 20 minutos en una hora.
B) Oxigeno para mantener saturaciones por encima del 95%.
C) Corticoide sistémico si no hay respuesta inmediata y completa al
broncodilatador o en caso de crisis grave o antecedentes de crisis
graves con anterioridad.
Preferible via oral: Prednisona 2 mg/kg/día o equivalente
(metilprednisolona iv 2 mg/kg/d)

TRATAMIENTO DOMICILIARIO

Salbutamol o Terbutalina en MDI+ Cámara: 2 pulsaciones cada 4-6

horas hasta resolución del cuadro
Ciclo corto de corticoides orales: 2 mg/kg/día durante 4-5 días. Si
menos de una semana, no necesaria reducción progresiva.
Revisar el tratamiento de fondo, cumplimiento, técnica inhalatoria y
remitir a su pediatra en las próximas 24 horas.

CRITERIOS DE INGRESO

Respuesta mala al tratamiento inicial

Síntomas prolongados
Historia previa de asma severa
Valorar distancia del domicilio del paciente al hospital
Dudas sobre el cumplimiento o control de la familia

TRATAMIENTO EN PLANTA

Beta 2 nebulizado cada 2-4 horas: Salbutamol o terbutalina, 0.03

ml/kg/dosis + 3-4 ml de S. fisiológico
Oxigenoterapia para mantener Sat O2 > 95%
Corticoide oral o intravenoso: 2mg/kg/d.
Fluidoterapia si la precisa
Monitorizar saturaciones
No indicados antibióticos salvo presencia de infección bacteriana.

HUERCAL OVERA, NOVIEMBRE DE 2008