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APELLIDOS Y NOMBRES
TELF. CONVENC
CORREO ELECTRÓNICO
TIPO DE DISCAPACIDAD
ACTIVIDADES EXTRACURRICULARES
DIRECCIÓN DOMICILIARIA
DATOS SOCIOECONÓMICOS
¿SUS RECURSOS SON SUFICIENTES PARA CUBRIR SUS GASTOS UNIVERSITARIOS? SI NO
LA VIVIENDA EN LA QUE USTED HABITA DURANTE EL PERIODO DE CLASES ES… PROPIA ARRENDADA PRESTADA
DURANTE EL PERIODO DE CLASES, ¿USTED VIVE SOLO? SI NO No. DE PERSONAS CON LAS QUE VIVE
DATOS LABORABLES
¿USTED TRABAJA? SI NO
INFORMACIÓN ADICIONAL
¿HA ESTUDIADO EN OTRA INSTITUCIÓN DE EDUCACIÓN SUPERIOR? SI NO
¿QUÉ CARRERA?
INFORMACIÓN ACADÉMICA
DE LOS SERVICIOS QUE BRINDA LA ESPOCH, USTED HA HECHO USO DE:
BECAS SI NO LABORATORIOS SI NO
GUARDERÍA SI NO TRANSPORTE SI NO
COMO ESTUDIANTE
MIS PRINCIPALES FORTALEZAS SON MIS PRINCIPALES DEBILIDADES SON
INVESTIGACIÓN SI NO ¿CUÁLES?
CULTURA SI NO ¿CUÁLES?
DEPORTE SI NO ¿CUÁLES?
VINCULACIÓN SI NO ¿CUÁLES?
ACADÉMICO SI NO ¿CUÁLES?
ADMINISTRATIVO SI NO ¿CUÁLES?
PERSONAL SI NO ¿CUÁLES?
OTROS SI NO ¿CUÁLES?
ESCUELA SUPERIOR POLITÉCNICA DE CHIMBORAZO
FACULTAD DE SALUD PÚBLICA
ESCUELA DE MEDICINA
TUTORÍA ESTUDIANTIL
SEGUIMIENTO
Nota: desarrollar mínimo 3 encuentros.
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