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CLASE N° 3: CONCIENCIA. ATENCIÓN. ORIENTACIÓN. PERCEPCIÓN.

DOCENTE: Dr. Roberto Rosales García

CONCIENCIA

DEFINICIÓN: Función cerebral que le permite al individuo darse cuenta de su propia existencia, de
sus procesos mentales y de los estímulos externos e internos que le afectan.

- La calidad de estar consciente, requiere de la integridad anatómica y fisiológica de los


mecanismos neuronales que posibilitan el estar alerta, y de la integridad anatómica y
funcional de las estructuras integrativas de los hemisferios cerebrales, así como de las
zonas de asociación primaria y de los sistemas centro encefálicos que posibilitan al
individuo dar sentido y contenido a sus percepciones recuerdos aprendizaje y
conocimientos.

ESTRUCTURAS ANATÓMICAS

a- Sistema Reticular Activador Ascendente: Se extiende a lo largo del tallo cerebral,


posibilita el estar alerta, despierto, responder y localizar los estímulos externos y
defenderse, satisfacer las necesidades internas y conservar los reflejos. Es el encargado de
“activar” la corteza cerebral, a través del tálamo.
b- Hemisferios Cerebrales: Con sus zonas de asociación primaria y secundaria, sus sistemas
de asociación intra e inter hemisféricas, las estructuras centro encefálicas y el sistema
límbico, permiten al cerebro expresar sus potencialidades cognoscitivas, asociativas e
integrativas, dar respuesta adecuadas a su medio ambiente, comunicarse, recordar, y
formarse un juicio sobre su entorno.

ALTERACIONES

1- PÉRDIDA SÚBITA Y TRANSITORIA

a- SÍNCOPE: Pérdida de conciencia de aparición súbita y de corta duración. Asociado con


anoxia o anemia transitoria del cerebro. Sin secuelas neurológicas.

Se presenta en: Dolor intenso. Angustia y ansiedad severa. Hipotensión ortostática. Bloqueo
aurículo ventricular. Taquicardia paroxística. Excesivo calor. Síndrome de hiperventilación. Asma.
Anemia. Hipoglicemia. Shock.

b- CRISIS EPILÉPTICA: La mayoría se acompañan de pérdidas súbitas y recurrentes de la


conciencia.
c- CONMOCIÓN: Posterior a un traumatismo craneoencefálico, sin fractura ni secuelas
neurológicas. Frecuentemente se acompaña de un síndrome post conmocional, con
cefalea, cansancio, vértigo, irritabilidad, , ansiedad, tristeza e hipocondría.
2-DISMINUCIÓN GRADUAL DE LA CONCIENCIA

a- OBNUBILACIÓN: disminución leve de la lucidez y de la vigilancia. Fatigabilidad, deterioro


de la atención, descenso de la reactividad ante los estímulos externos. Fallas en la
orientación, percepción, pensamiento y actividad desorganizada.
b- SOMNOLENCIA ( Letargia o hipersomnia ): Deseo irresistible de dormir. Despierta con
estímulos auditivos, pero rápidamente vuelve a dormirse.
c- SOPOR ( Estupor ): Inconsciente, pero responde con movimientos a los estímulos
dolorosos.
d- COMA: Pérdida completa de la conciencia, sensibilidad y motilidad.

MUERTE CEREBRAL: EEG isoeléctrico. Ausencia de potenciales de activación.

3-ALTERACIONES CUALITATIVAS

- ESTRECHAMIENTO: Reducción del campo de la conciencia, por selección sistemática de los


contenidos actuales y pasados. Pueden agregarse juicios falsos de la realidad, y
alucinaciones negativas. Se presenta en la histeria conversiva, en sujetos normales con
gran estrés, y en cuadros neurológicos tipo epilepsia de lóbulo temporal.
- ENTORPECIMIENTO ( ANUBLAMIENTO ): Mengua o pérdida de la lucidez y de la
vigilancia. Por su duración, puede variar desde las llamadas ausencias en la epilepsia tipo
pequeño mal o los desmayos. Hasta la que aparece en los TEC graves. Es provocado por
diversos grados de anoxia cerebral, debido a intoxicaciones, encepalopatías, infecciones,
TEC, accidentes cerebrovasculares y tumores del SNC.
- ESTADO ONIROIDE: Breve compromiso de conciencia con predominancia del mundo de la
fantasía e ilusiones. Se experimenta en el trance de la vigilia al sueño y viceversa. También
se presenta al comienzo de la esquizofrenia, en las intoxicaciones medicamentosas,
epilepsia psicomotora, consumo de alucinógenos, fiebre alta, trastornos mentales
orgánicos ( Delirium ), y trastornos histéricos.
- ESTADO CREPUSCULAR: Estrechamiento de conciencia súbita que dura horas, días y hasta
meses. Cursa con automatismo psicomotor. Puede aparentar una conducta normal.
Realizar actos complicados como emprender viajes, afloramiento de impulsos reprimidos,
conducta violenta, con amnesia o recuerdos borrosos y fragmentados. Se presenta en la
epilepsia psicomotora o de lóbulo temporal y en la histeria.

4- DELIRIUM (SINDROME MENTAL ORGÁNICO AGUDO): compromiso cuantitativo y/o cualitativo


de conciencia. Desorientación. Alteración de la memoria. Lenguaje incoherente, pensamiento
embrollado, ilusiones y /o alucinaciones visuales, actividad motora aumentada o lentificada,
emocionalmente inestable, inversión del ciclo vigilia-sueño. Puede durar horas o días, hasta que se
trate su etiología. Se presenta en: Intoxicaciones ( gases, metales, medicamentos, drogas),
Encefalopatías (Renal, hepática y diabética), Infecciones del SNC o sistémicas
(Meningoencefalitis, Tifoidea, sepsis), TEC, ACV, Tumores y malformaciones endo craneales,
cualquier causa de shock y coma.
EXPLORACIÓN: - Observación: ¿Responde normalmente a los estímulos externos?

- Conversación: ¿Contesta a las preguntas hechas con un tono normal, o cuando


se le formulan en voz alta?

- Estimulación: ¿Responde cuando se le sacude o con estímulos dolorosos?

ESCALA COMA DE GLASGOW (Determinación del Estado de Coma)

O: Apertura de los ojos: Espontánea : 4

Al sonido : 3

Al dolor : 2

Ausente : 1

M: Respuestas Motoras: Obedece órdenes : 6

Localiza dolor : 5

Retirada : 4

Flexión : 3

Extensión : 2

Ausentes : 1

V: Respuestas Verbales Orientado : 5

Desorientado : 4

Incoherente : 3

Incomprensible : 2

Ausente : 1

-La puntuación total ( O + M + V ) varía entre 3 y 15 puntos.

- Vigil y lúcido: 15/15. COMA: 3/15.


ATENCIÓN

DEFINICIÓN: Función mental que permite enfocar la conciencia y seleccionar un estímulo o grupo
de ellos del conjunto de una experiencia durante un período. Favorece el proceso de fijación de la
memoria y depende de la voluntad y la afectividad.

ALTERACIONES

1- HIPOPROSEXIA O INATENCIÓN: Incapacidad para poner atención. Falta de interés a los


acontecimientos del medio ambiente. Se presenta cuando hay fatiga, en los síndromes
mentales orgánicos, depresión y en la esquizofrenia.
2- HIPERPROSEXIA: Concentración tenaz y constante de la atención Se presenta en:
Depresión, trastornos obsesivos, hipocondriacos y los paranoides.
3- DISPROSEXIA O DISTRAIBILIDAD: Incapacidad para concentrarse suficientemente en un
estímulo y frecuentemente cambia su foco de atención. Se presenta en síndromes
maniacos, niños hipercinéticos, y delirium por intoxicación con estimulantes, trastornos
metabólicos e infecciones.
4- PERPLEJIDAD ANORMAL: Dificultad para sinterizar y comprender una vivencia. Se asocia a
desconcierto, ansiedad y sorpresas. Se presenta en: Ansiedad. Depresión y Esquizofrenia.
5- PERSEVERACIÓN: Incapacidad de cambiar de atención de un estímulo a otro:. El paciente
persiste en dar respuestas verbales (sílabas, palabras o temas), o motoras (repintar
dibujos). Se asocia a disfunción del lóbulo temporal.
6- INATENCIÓN UNILATERAL: Tendencia a ignorar una parte del espacio externo y del espacio
corporal. Se presenta en la disfunción del lóbulo temporal.
7- EXTINCIÓN SENSORIAL: Incapacidad para captar dos estímulos simultáneos. En la
disfunción del lóbulo temporal.

EXPLORACIÓN DE LA ATENCIÓN

-ENTREVISTA: Observar si mantiene el hilo de la conversación, si es necesario repetirle las


preguntas, si se distrae fácilmente o persevera en las respuestas.

-APLICACIÓN DE PRUEBAS

1-REPETICIÓN DE DÍGITOS: Repetir una serie de números del 1 al 9 , hacia adelante y viceversa,
empezando por una serie de tres hasta seis números. Estos no deben ser contínuos:

. Ejemplo:

2-9-1

2-5-1-7--------------------------------------------2-5- 7 Omisión

2-1-5-7-3---------------------------------------- 2-5-1-7-3 Transposición


2-4-1-8-3-7------------------------------------ 2-4-1-9-3-7- Inserción

- Es normal la retención de 6 dígitos.

-Si la repetición es al revés, o sea de atrás para adelante en normal retener 5 dígitos.

2-Prueba de los días se la semana o los meses del año, en orden y al revés. Es normal demorar
menos de un minuto en cualquiera de ellas.

3-Prueba de los tres: Pedirle que reste 3 de 20 y que continúe restando hasta llegar a 2. Corregir
de inmediato cada vez que se equivoque. La secuencia es: 17-14-11-8-5-2.

4- Prueba del deletreo: Decir letra por letra una palabra, y luego al revés.

Ejemplo: MUNDO------------- M – U--N-- D—O----------------- O—D—N—U—M.

-Se evalúa igual que los dígitos.

ORIENTACIÓN

DEFINICIÓN: Es la capacidad para precisar los datos sobre una situación real en el ambiente y
sobre nosotros mismos en un momento determinado, que permite al sujeto dirigir sus actividades
de acuerdo a sus intereses y necesidades.

-En los trastornos mentales orgánicos, la primer área afectada es la orientación en el tiempo,
luego la espacial y por último la identidad personal.

-Para una correcta orientación general se requiere de la capacidad de análisis de los lóbulos
frontales, con una conciencia lúcida y atención adecuada, se integra la información proveniente de
la percepción y de la memoria. Los lóbulos parietales son los responsables de la orientación
espacial. El síndrome de Gertsman (lesión del girus angular del lóbulo parietal del hemisferio
dominante) cursa con desorientación izquierda-derecha, agnosia de dedos, agrafia y acalcuria.

-En el trastorno histérico disociativo, hay desorientación en su identidad personal y conservan su


orientación en el tiempo y espacio.

ALTERACIONES

1-DESORIENTACIÓN AUTOPSÍQUICA: Se refiere a la persona, no sabe quién es. Puede estar


relacionado con trastornos de conciencia, de memoria, o con ideas delirantes. Se considera una
PSEUDO-DESORIENTACIÓN, cuando es secundario a la apatía y desinterés en la Depresión, o con
ideas delirantes y alucinaciones en la Esquizofrenia ( dicen ser Jesucristo, el hombre araña, etc ).

2- DESORIENTACIÓN ALOPSÍQUICA: Se refiere al tiempo (fecha ), o lugar (ubicación). Se presenta


en similares condiciones que la anterior. Se debe tener en cuenta el nivel socio cultural del sujeto
y si en la práctica le es útil o importante para su supervivencia, como es el caso de un campesino,
que por su vida monótona, pueden desconocer el día y la fecha en que se encuentra.

3-DESORIENTACIÓN EN CÁLCULO EL TIEMPO: Lentificación o aceleración del tiempo trascurrido,


como sucede en los síndromes depresivos y maníacos respectivamente. En la Esquizofrenia se
presenta la doble cronología, que es una contabilidad peculiar del tiempo, ajeno al ordinario, pero
sin desconocerlo.

EXPLORACIÓN

1- Preguntar su nombre, apellidos, edad, profesión, y otros datos de su filiación.


2- Preguntar por el día de la semana, la hora, mes y año. Si no lo sabe, que se aproxime o lo
adivine. Normalmente puede haber error en uno o dos días en las fechas.
3- Preguntar por la dirección de su domicilio, la calle, barrio o distrito, ciudad, país, donde
estamos en este momento. Que explique el recorrido de su casa al lugar del examen.
4- Cual es su mano izquierda, derecha. Con su mano izquierda que se toque su oreja derecha.
Con los ojos cerrados tocarle un dedo de una mano y que mueva el mismo dedo de la otra
mano.

PERCEPCIÓN

DEFINICIÓN: Es la organización e interpretación de los estímulos que llegan al organismo a través


de los sentidos. Es la toma de conciencia de las sensaciones.

-Este proceso requiere de la integridad anatómica y funcional del SNC y de los órganos sensoriales
especializados.

La CENESTESIA es la percepción de los estímulos de nuestros órganos internos, a través del SNA y
sus alteraciones se denominan cenestopatías.

SENSACIONES: Son los elementos básicos para que haya percepción. Son el registro primario de la
presencia de un estímulo que excita cualquiera de los receptores sensoriales. La sensación no es
interpretada ni analizada.

1-SENSACIONES EXTEROCEPTIVAS: Son provocadas por estímulos externos. Se clasifican en:


táctiles, térmicas, dolorosas, olfativas, gustativas, visuales y auditivas.

2- SENSACIONES PROPIOCEPTIVAS: Nos permiten darnos cuenta de los movimientos y cambios de


posición de nuestro cuerpo. Se les llama cinestésicas.

3- SENSACIONES INTEROCEPTIVAS: Proceden de las vísceras, y son provocadas por fenómenos


mecánicos y químicos. Permite que nos demos cuenta de que tenemos: sed, hambre, dolor
visceral, náuseas, y sensaciones sexuales. Se les llama cenestésicas.
ALTERACIONES CUANTITATIVAS

A- Hipoestesia: Sensibilidad disminuída que puede llegar a la anestesia. Se presenta en:


Depresión. Histeria conversiva. Esquizofrenia catatónica. Delirium.
B- Hiperestesia: Aumento de la sensibilidad. Se presenta en: Maniacos. Ansiosos. Histéricos.
Por efecto de psicoestimulantes (alcohol, drogas).

ALTERACIONES CUALITATIVAS

A- PARESTESIA: Sensación desagradable: Hormigueo, cosquilleo, calor, frío, dolor o corriente


eléctrica, tirones. Se presenta en: Ansiedad. Depresión. Despersonalización.
B- SINESTESIA: sensación refleja. Se estimula un sentido (oído), y se percibe en otro sentido
(vista). Ejemplo: “Audición coloreada” por efecto de alucinógenos (marihuana, LSD,
mescalina).
C- DISMEGALOPSIA: Percepción de los objetos más pequeños (micropsia), más grandes
(macropsia), o con modificación de forma y tamaño (metamorfopsia). Se presenta en
lesiones cerebrales. Delirium tremens (post intoxicación alcohólica). Drogas alucinógenas.
D- ILUSIONES: Percepciones distorsionadas o erróneas. Se presentan en; Ansiedad. Depresión.
Fatiga. Delirium.
E- ALUCINACIONES: Son percepciones irreales. Se presentan en las Psicosis: Orgánicas
(Delirium). Esquizofrenia Paranoide. Maníaca. Depresiva. Psicógena (Histérica).
-ALUCINACIONES FUNCIONALES: Se escuchan voces cuando algo real está funcionando:
motores, ducha, silbato, etc. Desaparece al cesar el estímulo. Se presenta en Esquizofrenia y
Psicosis alcohólica.
-ALUCINACIONES AUDITIVAS: Escucha voces estando despierto, y otros no las perciben.
Cuando son completas, provienen de afuera de su cabeza, son voces que conversan entre sí
y hablan del paciente en tercera persona. Pueden ser insultantes, acusatorias, denigrantes,
órdenes, amenazas, comentarios. Se presentan en las psicosis y son características en la
Esquizofrenia paranoide. Cuando son elementales o primitivas (cloasma) no oye voces
humanas, son ruidos, pasos, cadenas, martillazos, aullidos. Son frecuentes en las crisis
epilépticas parciales.
-ALUCINACIONE S VISUALES: Pueden ser simples o complejas, fotomas o fotopsias, hasta las
escenográficas. Se presentan en la Psicosis Orgánica (Delirium). Las lesiones del tegmento
cerebral se acompañan de alucinaciones visuales complejas, ricas en color, rostros, paisajes,
y visiones liliputienses (personas muy pequeñas). Pueden aparecer en personas normales en
períodos de ayuno o agotamiento, estados afectivos especiales y en la privación sensorial.
-ALUCINACIONES HÍPNICAS: Son alucinaciones que se presentan en personas sanas, en el
tránsito de la vigilia al sueño (hipnagógicas), o del sueño a la vigilia (hipnopómpicas).
También en la Narcolepsia y en el Trastorno de pánico.
-ALUCINACIONES NEGATIVAS: Es la ausencia de visión de objetos o personas reales. Se
presenta en el Trastorno histérico conversivo.
-ALUCINACIONES TACTILES: Siente animales pequeños caminando debajo de su piel. Se
presenta en la intoxicación por cocaína y por alcohol (Delirium tremens). Algunos
esquizofrénicos sientes pinchazos, sensaciones eléctricas y otras en el ano y genitales.
-ALUCINACIONES OLFATIVO GUSTATIVAS: Perciben olores y sabores desagradables. Se
presentan como descargas epilépticas procedentes del uncus. Olores premonitorios al
ataque de migraña. Algunos esquizofrénicos lo asocian a sus ideas delirantes de
envenenamiento.
-ALUCINACIONES CENESTÉSICAS: Percibe que sus órganos están petrificados, o cambiados
de lugar, atravesados por rayo, etc. En esquizofrenia y en la psicosis depresiva (Síndrome de
Cotard).
-ALUCINACIONES CINESTÉSICAS: Siente que lo mueven, lo levantan o que oscila. En
esquizofrenia.
-ALUCINACIÓN AUTOSCÓPICA: Percepción externa de su propia imagen en forma parcial o
total. En lesiones del lóbulo temporal.

EXPLORACIÓN

- A partir del interrogatorio y observación de su comportamiento. Actitud de estar


escuchando las voces, hablar solo y responder a las mismas, mover los labios, gestos,
y ademanes estando a solas. Acción de coger algo, mirar aquí o allá, usar lentes
obscuros o tapones en los oídos.
- Preguntarle si estando despierto, tiene visiones o escucha voces que los demás no
perciben. Si cree que realmente existen o se imagina. Cómo reacciona, y que piensa
su familia al respecto.
- Preguntarle si las voces son de hombre o de mujer, conocido o desconocido, de
donde vienen, que le dicen, si le insultan, amenazan o le dan órdenes, y cómo
reacciona a las mismas.