UNIVERSIDAD AUTONOMA DE COAHUILA

ESCUELA DE MEDICINA UNIDAD NORTE

PEDIATRIA
JORGE LUIS SOLIS RIVERA

HISTORIA CLÍNICA PEDIÁTRICA

FICHA DE IDENTIFICACION
• Nombre: Britany Solange Elizondo Martínez
• Edad: 7 años
• Sexo: Mujer
• Fecha de Nacimiento: 15 de enero 2011
• Lugar de residencia: Piedras Negras, Coahuila, México.
• Religión: católica.
• Escolaridad: Primaria
• Informante: Parentesco y escolaridad: Es la madre, escolaridad preparatoria trunca.

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES
• Del padre: Padre vivo de 25 años, sin antecedentes de relevancia.
• De la madre: Madre viva de 25 años, sin antecedentes de relevancia.
• De los hermanos: No tiene hermanos
• De los abuelos, tíos y primos
o Abuela materna viva de 51 años con diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial.
o Abuelo materno vivo con 53 años de edad con diabetes mellitus tipo 2.
o Sin información de los abuelos paternos.
o Tíos y primos sin antecedentes de relevancia
• Historia económica familiar: Baja.

DIAGNOSTICO DE FAMILIA
• Tipo de familia: Monoparental y extensa. Vive en casa de la abuela materna, solo con su madre, el padre
no vive con ellos, y también viven los tíos.
• Funcionalidad: Es funcional, todos los miembros de la familia tienen un rol que cumplen para que la familia
pueda funcionar.
• Dinámica familiar: El proveedor es la madre y la abuela. A la niña la cuidan la madre, la abuela, los
bisabuelos maternos y los tíos en el transcurso de la semana.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

• Antecedentes prenatales
o Madre gesta 1, partos 1, cesáreas 0, abortos 0, se embarazo a los 17 años, 39 semanas de
gestación, fue atendida en el Hospital General de Zona No. 11 del IMSS, buen control prenatal, por
el ginecólogo de la institución, cada 3 meses, sin ninguna complicación durante el embarazo,
cumpliendo una adecuada alimentación durante el embarazo y sin traumatismos durante el
embarazo. No hubo consumo de sustancias toxicas ni drogas. No exposiciones a radiaciones. Grupo
sanguíneo materno O negativo, grupo sanguíneo paterno A positivo. Sin enfermedades infecciosas.
• Antecedente perinatal
o Parto con adecuadas contracciones, borramiento y dilatación, de duración 10 horas. Líquido
amniótico claro sin complicaciones. Expulsión de la placenta integra sin alteraciones. No se utilizaron
fórceps. Respiro y lloro al nacer. Apgar de 9 y Silverman de 0. No requirió de maniobras de
reanimación especiales.
• Antecedentes neonatales inmediatos: Negado
• Antecedentes Postnatales: sin complicaciones, no requirió de incubadora.
• Dentición
o Inicio de la dentición a los 4 meses. Sin anodoncia. Tiene el numero completo de piezas dentarias.
Actualmente presenta caries y no ha usado ningún aparato para ortodoncia.
• Alimentación
o Inicio con seno materno y duro hasta los 6 meses. Ablactación a los 6 meses. Se integro a la dieta
familiar al año.
o Ingiere toda clase de alimentos que se le proporcionen en las cantidades de acuerdo para la edad.
Come productos de origen animal seguidamente.. Ingeiere frutas y verduras si están disponibles.
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• Inmunizaciones
o BCG y Hepatitis B al nacimiento
o Pentavalente acelular a los 2, 4, 6 y 18 meses
o Hepatitis B a los 2 y 6 meses
o Rotavirus a los 2, 4, 6 meses
o Neumococo conjugado a los 2, 4 y 12 meses
o Influenza a los 6, 7, 24, 36, 48 meses
o SRP a los 12 y 72 meses
o DPT a los 4 años
o Polio oral de los 6 a los 59 meses.
• Hábitat
o Vive en casa de la abuela, casa propia de 3 habitaciones, 1 baños, sala, comedor y cocina. La casa
esta construida de block y cemento. Techo de cemento. Cuenta con todos los servicios básicos:
agua, luz, gas, cable, telefonía, internet. Viven 4 personas. Tienen 1 perro en el patio.
• Higiene personal
o El aseo personal lo realiza diariamente por las noches. Cambio de ropa diario y en ocasiones 2
veces dependiendo del clima. No realiza aseo dental-bucal.

DESARROLLO PSICOMOTOR
• Motor fino: Aprendió a escribir a los 4 años, sabe hacer figuras complejas, además de saber escribir.
• Motor grueso: Sostén cefálico a los 3 meses, rodamiento a los 5 meses, sedestación ayuda a los 5 meses,
sedestación solo a los 6 meses, gateo a los 7 meses, bipedestación a los 9 meses, subir y bajar escaleras
sin alternar los pies a los 2 años, aprendió a brincar en dos pies a los 2 años, subir y bajar alternando los pies
a los 4 años, y brincar en un pie entre los 4 y 5 años. aprendió a levantar objetos a los 2 años, realiza las
actividades acordes a su edad.
• Lenguaje: inicio sonidos gestuales al mes, monosílabos a los 3 meses, bisílabos a los 9 meses, frases de 3
palabras a los 12 meses, lenguaje fluido de más de 3 palabras a los 14 meses, comprensión de cosas
abstractas a los 4 años y pronunciación de la R y S a los 3 años.
• Social adaptativo: se relaciona muy bien con la familia, compañeros y amigos de la escuela.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS: NEGADOS

• Edad del padecimiento: Negados
• Tipo de padecimiento: Negados
• Evolución: Negados
• Complicaciones: Negados

PADECIMIENTO ACTUAL
• NEGADO

EXPLORACION FISICA
Medidas antropométricas
• Peso: 27.5 kg
• Talla: 120 cm
• PC: 52 cm
• PT: 57 cm
• SI: NO REALIZADO
• CB: NO REALIZADO
• CP: NO REALIZADO
• Plicometria: NO REALIZADO
• Medición de fontanela anterior: NO REALIZADO
• Calcula del área de grasa y área muscular: N/A
• IMC 19.1
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Signos vitales:
• TA 100/80
• FC 108 lpm
• FR 20 rpm
• Temperatura 36.8 grados

INSPECCION GENERAL
• Sexo: Femenino
• Edad aparente: 7 años
• Conformidad: Facies normales, bien hidratado, movimientos aleatorios y simétricos de las 4 extremidades.
Postura tiene flexión y relajación anormales. Reactividad a estímulos íntegros.
• Estado nutricional aparente: Integro
• Estado de alerta Glasgow 15
• Expresión facial: Integro
• Marcha: Normal
• Movimientos espontáneos: Íntegros
• Tipo de respiración: Normal
• Cooperación: Buena
• Características del lenguaje: Posee un lenguaje fluido de mas de 3 palabras, con buena pronunciación de
la r y la s.
• ¿El paciente está acompañado? Si, de la madre y de la abuela.

PIEL Y FANERAS
• Color normocoloreado, presentan ligero grado de palidez, tiene un color uniforme, buena textura y buena
elasticidad. Bien humectado, buena sensibilidad. Temperatura normal, Sin erupciones, descamaciones,
ulceraciones, cicatrices, edema, equimosis u algún otro tipo de lesión. El cabello Es negro, liso, no presenta
alopecia. No cuenta con pelo axilar ni pubiano. Las uñas son simétricas de forma convexa con color uniforme
sin manchas ni fragilidad. La distribución de las cejas es normal.

CABEZA
• Normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel
craneal. Fontanelas cerradas.

OJOS
• Iris simétricos, móviles, escleróticas blancas y conjuntivas, no presenta cuerpos extraños en parpados,
pupilas isocóricas, con buena respuesta a la luz, buen acomodamiento sin fotofobia, foto reactiva, saco
lagrimal no inflamado. No presentan ninguna alteración de la agudeza visual, nistagmos, parálisis muscular.

OIDOS
• Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación. No doloroso a la digito presión del trago,
permeable, sin sangrado ni ningún tipo de alteraciones en el conducto auditivo interno y externo ni en la
membrana timpánica. La membrana timpánica se encuentra integra, de buena coloración sin congestión,
abombamiento ni retracción. No hay presencia de cuerpos extraños
• Nariz: Mucosa (coloración, ulceración, costras hemáticas, secreción)

NARIZ
• Tabique nasal central, permeables, no secreciones, no aleteo nasal, buena coloración de la mucosa sin
alteraciones. Forma y volumen adecuados. No se detectan desviaciones ni oclusión nasal.

BOCA
• Labios simétricos, de buena coloración, arcada dental completa, amígdalas integras, bien humectada, lengua
normoglosa, rosada, úvula central. Sin alteraciones.
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CUELLO
• Cilíndrico, móvil, sin ingurgitación yugular, pulsos carotideos palpables, con buena forma e intensidad, sin
adenopatías, edema, dolor, ni otras alteraciones. Posición de la tráquea normal, glándula tiroides de buen
tamaño, consistencia firme y sin desplazamientos. No se palpan ganglios. Tráquea y cartílagos laríngeos
palpables y sin dolor a la palpación, desplazable. Presenta buena fuerza muscular. Sin particularidades a la
percusión y auscultación.

TORAX
• Simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en quinto espacio intercostal con línea media clavicular
izquierda. Sin alteraciones a la percusión, palpación y auscultación. No se ve pectus excavatum o carinatum.
Expansión de las bases y vértices conservadas, vibraciones vocales se palpan normales. Sonoridad pulmonar
normal en ambos hemitórax, frémito normal. Murmullo pulmonar y respiraciones bronquiales presentes y
normales, no se auscultan ruidos respiratorios.

CORAZON
• Tipo normolínea, simétrico, con buen estado de superficie, choque de punta no visible. Choque de punta
palpable en el 5to espacio intercostal izquierdo, por dentro de la línea mamaria y por fuera de la línea
paraesternal con extensión de 2-3 pulpejos. No presenta frémitos. Auscultación: Ruidos cardiacos rítmicos,
sin presencia de ruidos agregados, ni soplos y ni desdoblamiento. Focos aórticos, pulmonar y accesorios
presentan 1 y 2 ruidos cardiacos audibles, con mayor percepción del 2do ruido. Focos tricúspideos y mitral
presentan buena frecuencia. Ninguno de los 5 focos presenta soplos asociados. Pulsos palpables y
simétricos.

ABDOMEN
• Simétrico, plano, depresible, sin lesiones, sin cicatrices quirúrgicas, cicatriz umbilical normal, pulsación de la
aorta visible, piel con coloración normal, respiración predominantemente abdominal. A la palpación nada
anormal. Se percibe timpanismo general. No hay organomegalias. Peristaltismo normal.

EXTREMIDADES
• Superiores: Forma simétrica, volumen adecuado, longitud proporcional al resto del cuerpo. Pulsos fácilmente
perceptibles. Buena movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones, sin presencia de entumecimientos,
parálisis y temblor.
• Inferiores: Forma simétrica, volumen y longitud en relación con el resto del cuerpo adecuados. Pulsos
femorales, poplíteos y pedios sensibles a la palpación. Buena coloración y temperatura de los pies. Buena
movilidad y sensibilidad de músculos y articulaciones. No se encontraron alteraciones.

GENITALES
• Labios mayores y menores íntegros sin anormalidades. Himen integro. Sin secreciones. Clítoris normal. No
se presentan alteraciones, inflamación o hernias visibles. No tiene adherencias.

ANO RECTAL
• Normal e integro a la exploración visual.

VASCULAR PERIFERICO
• Pulsos normales, sin variaciones de una extremidad a otra, no tiene cambios de la coloración de la piel, buena
tensión arterial y llenado capilar de 2-3 segundos. No presenta alteraciones, deformidades, trombosis,
celulitis, u otras alteraciones.

NEUROLOGICO
• Glasgow 15/15, se mantiene alerta durante el interrogatorio, lucido y colaborador.
• El paciente efectúa lo motilidad activa sin ayuda, los movimientos que le solicitan, no presentan parálisis,
parresia, hemiplejia, hemiparesia. Orientado en tiempo y espacio. Actitud y movimientos normales. Memoria
a corto, mediano y largo plazo normales. Lenguaje adecuado para la edad. No se encuentran trastornos del
habla, marcha, parálisis, disestesias, parestesias, convulsiones, trastornos de los esfínteres, conciencia y
conducta, sueño, risa.
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PARES CRANEALES
• Pares craneales íntegros. No se encontraron alteraciones.

REFLEJOS
• El paciente presenta movilización de los diferentes segmentos corporales, apreciando la resistencia normal
que el musculo le oponga al movimiento. No se presentan hipotonía e hipertonía, sin rigidez.
• Reflejos osteotendinosos (bicipital, tricipital, radial, patelar, aquiliano, clonus patelar, clonus aquiliano) y
superficiales (abdominales, cremasteriano patelar, Hoffman, oppenheim, chadock) NORMALES

COORDINACIÓN
• Prueba dedo nariz: INTEGRO
• Movimientos alternos rápidos: INTEGRO
• Prueba talón rodilla tibia: INTEGRO
• Pie del paciente a índice del examinador: INTEGRO
• Temblores y disimetría: INTEGRO

FENOMENOS AUTONOMICOS
• No se encontraron fenómenos autonómicos.

SISTEMA MOTOR SENSORIAL

• El paciente es capaz de coordinar los movimientos, así como de realizarlos de forma alternada. No se
encontraron ninguna alteración en la marcha. No se observó ningún tipo de movimiento anormal, tales como
temblores, convulsiones, mioclonías, balismo, corea, distonía, tics, atetosis, distonías, estereotipias.

MUSCULAR
• A la inspección, no se evidencian tumoración, masas, nódulos, ni alteraciones anatómicas de las
articulaciones. A la palpación, ausencia de masas, nódulos, zonas hipertérmicas, zonas de hiperalgesia ni
cambios indicativos de inflamación. Tono muscular normal, sin perdida del relieve muscular ni hipo o
hipertonías. No se aprecia atrofia a nivel de miembros ni lesiones primarias o secundarias de la piel. No hay
dolor muscular, la temperatura es normal y el tacto esta integro.

COLUMNA VERTEBRAL
• Columna cervical: se logro realizar movimientos de flexión, extensión, balanceo lateral y de rotación.
• Columna dorsal: se realizó movimientos de flexión, extensión y lateralización y rotación.
• Columna lumbosacra: Sin alteraciones.
• Aparente escoliosis en región dorsal, ligero encorvamiento de la región cervical. Movilidad adecuada sin
anomalías.