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8
HISTÓRICO ................................................................................................................................... 8
Aspectos abordados: ................................................................................................................... 9
ESTRESSE E DOENÇA .............................................................................................................. 11
AS VISITAS ................................................................................................................................. 12
A UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA - UTI ........................................................................ 12
CONCEITO .............................................................................................................................. 12
OBJETIVOS ................................................................................................................................. 12
CARACTERIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE TRATAMENTO INTENSIVO .............................. 13
É obrigatória a existência de UTI quando:................................................................................ 13
CLASSIFICAÇÃO DAS UTIs ..................................................................................................... 14
PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO ..................................................................................... 14
FILOSOFIA DO TRABALHO EM UTI ...................................................................................... 14
PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO DE UMA UTI ............................................................. 15
Localização ............................................................................................................................... 15
Planta física ............................................................................................................................... 15
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS ............................................................................................. 17
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS NECESSÁRIOS PARA O FUNCIONAMENTO DA UTI 17
ORGANIZAÇÃO E ATUAÇÃO DO SERVIÇO DE ENFERMAGEM DA UTI ....................... 20
Critérios para admissão de pacientes na UTI ............................................................................ 21
OBSERVAÇÕES .......................................................................................................................... 22
CONTROLE DE QUALIDADE .................................................................................................. 23
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS DISTÚRBIOS RESPIRATÓRIOS ........................ 23
OXIGÊNIOTERAPIA .............................................................................................................. 23
DISPOSITIVOS PARA SUPLEMENTAÇÃO DE O2:................................................................ 24
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM .......................................................................................... 25
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM PACIENTES COM USO DE ACESSÓRIOS DE
VIAS AÉREAS ............................................................................................................................. 25
ACESSÓRIOS PARA VIAS AÉREAS ........................................................................................ 26
Cânula Orofaríngea ................................................................................................................... 26
Técnica de inserção: .................................................................................................................. 26
Cânula Endotraqueal ................................................................................................................. 26
CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA ............................................................................................ 27
ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA .................................................................................... 27
A Técnica de Aspiração Consiste em: ...................................................................................... 28
AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM ......................................................... 28
Paciente com tubo endotraqueal: .............................................................................................. 28
2
Para a extubação são necessários alguns cuidados: .................................................................. 29
Paciente com traqueostomia: .................................................................................................... 29
Paciente com cânula de Guedell: .............................................................................................. 30
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AOS PACIENTES COM VENTILAÇÃO MECÂNICA 30
INDICAÇÕES .......................................................................................................................... 30
AVALIAÇÃO E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM ......................................................... 31
Monitorar complicações:........................................................................................................... 31
Aspiração: ................................................................................................................................. 31
Peep (pressão positiva expiratória final), CPAP (pressão positiva contínua nas vias aéreas),
BIPAP. ...................................................................................................................................... 32
Desmame ................................................................................................................................... 32
Alcalose respiratória aguda ....................................................................................................... 33
Elevação da PIC ........................................................................................................................ 33
Meteorismo ............................................................................................................................... 33
PNEUMONIA ............................................................................................................................... 33
ATELECTASIAS: INTUBAÇÃO SELETIVA, PRESENÇA DE ROLHAS NO TUBO OU NAS
VIAS AÉREAS E HIPOVENTILAÇÃO. .................................................................................... 34
BAROTRAUMA: PNEUMOTÓRAX, ENFISEMA SUBCUTÂNEO........................................ 34
HIPÓXIA ...................................................................................................................................... 34
ALARMES DO VM ..................................................................................................................... 34
HIPOTONIA MUSCULAR ESQUELÉTICA.............................................................................. 35
DISFUNÇÃO G. I/NUTRICIONAL ............................................................................................ 35
COMPLICAÇÕES RELACIONADAS AO USO DE TUBOS ENDOTRAQUEAIS OU
TRAQUEÓSTOMOS ................................................................................................................... 35
Extubação acidental .................................................................................................................. 35
Lesões de pele ou lábios/boca ................................................................................................... 35
Lesões traqueais ........................................................................................................................ 36
Obstrução das vias aéreas ......................................................................................................... 36
MONITORIZAÇÃO HEMODINÂMICA BÁSICA .................................................................... 36
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES ................................................................................. 36
MONITORIZAÇÃO CARDÍACA CONTÍNUA ......................................................................... 36
TIPOS DE MONITORIZAÇÃO: SISTEMA DE TRÊS ELETRODOS ...................................... 36
EQUIPAMENTOS DE MONITORAÇÃO .................................................................................. 38
AJUSTE DO MONITOR: ............................................................................................................. 38
TÉCNICA DE MONITORIZAÇÃO CARDÍACA: ..................................................................... 38
Problemas com a Monitorização Cardíaca e Intervenções de Enfermagem. ............................ 39
IMPORTANTE: ............................................................................................................................ 40
DERIVAÇÕES DO ECG: ............................................................................................................ 41
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OXIMETRIA DE PULSO ............................................................................................................ 42
Limitações do Oxímetro de pulso ............................................................................................. 43
Complicações e aplicação clínica ............................................................................................. 43
PRESSÃO ARTERIAL ................................................................................................................ 43
MÉTODO DE AFERIÇÃO NÃO INVASIVO AUTOMATIZADO. .......................................... 44
Vantagens .................................................................................................................................. 44
Desvantagens ............................................................................................................................ 44
Método de aferição invasivo ..................................................................................................... 44
Indicações e Contraindicações .................................................................................................. 44
Indicações.................................................................................................................................. 44
Contraindicações ....................................................................................................................... 44
Vantagens .................................................................................................................................. 44
Desvantagens ............................................................................................................................ 45
Complicações ............................................................................................................................ 45
PRESSÃO VENOSA CENTRAL ................................................................................................ 45
LIMITAÇÕES E COMPLICAÇÕES ........................................................................................... 45
Limitações ................................................................................................................................. 45
TRATAMENTO DO AUMENTO DA PIC ................................................................................. 47
Intervenções de Enfermagem .................................................................................................... 48
CATETER DE BULBO JUGULAR............................................................................................. 48
Indicações e contraindicações ................................................................................................... 48
NOÇÕES DE POSICIONAMENTO E MANEJO DE PACIENTES NEUROLÓGICOS EM UTI
....................................................................................................................................................... 49
Introdução e Conceitos Básicos ................................................................................................ 49
Posicionamentos preventivos devem ser adotados em pacientes: ............................................ 50
Posicionamento do Paciente...................................................................................................... 50
Decúbito Dorsal ........................................................................................................................ 50
Decúbito Lateral ........................................................................................................................ 51
Sentado na Cadeira.................................................................................................................... 51
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CHOQUE ................................................................... 52
Conceito .................................................................................................................................... 52
Tipos: ........................................................................................................................................ 52
Princípios de tratamento: .......................................................................................................... 52
Agentes vasopressores e inotrópicos......................................................................................... 53
SUPORTE NEUROLÓGICO ....................................................................................................... 53
DIAGNÓSTICOS E CONSIDERAÇÕES ESPECÍFICAS .......................................................... 54
A. Trauma craniano: ................................................................................................................. 54
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B. Hemorragia intracerebral espontânea (não relacionada ao trauma ou derrame): ................. 55
C. Derrame: o “derrame” cerebral isquêmico (não hemorrágico) geralmente ocorre devido à
obstrução tromboembólica de vasos nutrientes. O tratamento de suporte inclui: ..................... 55
D. Emergências metabólicas / infecciosas/convulsões ............................................................. 55
E. Hemorragia subaracnóidea: .................................................................................................. 55
ISQUEMIA MIOCÁRDICA E INFARTO................................................................................... 55
Angina Instável ......................................................................................................................... 55
Infarto do Miocárdio ................................................................................................................. 56
Diagnóstico ............................................................................................................................... 56
Manuseio geral .......................................................................................................................... 57
MANUSEIO DOS GRAVES DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS E METABÓLICOS .............. 58
Distúrbios Eletrolíticos ............................................................................................................. 58
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NOS DISTÚRBIOS NUTRICIONAIS ........................... 61
NUTRIÇÃO ENTERAL ............................................................................................................... 61
Acesso Enteral........................................................................................................................... 61
Acessos mais frequentes: .......................................................................................................... 61
Técnica de sondagem gástrica ou enteral .................................................................................. 62
Métodos de administração de alimentação por sonda ............................................................... 63
Monitorização geral de enfermagem......................................................................................... 63
NUTRIÇÃO PARENTERAL ....................................................................................................... 65
Cuidados de enfermagem .......................................................................................................... 65
A ESSÊNCIA DO SUPORTE AVANÇADO DE VIDA EM CARDIOLOGIA (SAVC) ........... 65
INTRODUÇÃO ............................................................................................................................ 66
Conceitos básicos do SAVC ..................................................................................................... 66
PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA ........................................................................................ 66
Epidemiologia: causas de PCR e predisposições ...................................................................... 66
Modalidades de parada cardíaca ............................................................................................... 67
RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA AVANÇADA - SOCORRO
ESPECIALIZADO: SUPORTE AVANÇADO DE VIDA .......................................................... 69
Definição ................................................................................................................................... 69
CAB PRIMÁRIO E SECUNDÁRIO ............................................................................................ 69
Primário ..................................................................................................................................... 69
Secundário ................................................................................................................................. 70
Importância da desfibrilação precoce ....................................................................................... 70
DESFIBRILADORES .................................................................................................................. 70
Logo que o desfibrilador esteja disponível, deve ser utilizado (quadros II e III). .................... 71
Técnicas de ventilação .............................................................................................................. 72
Técnicas alternativas para circulação: novas técnicas .............................................................. 73
5
Técnicas invasivas de RCR ....................................................................................................... 74
Uso de medicamentos na RCR.................................................................................................. 76
Reanimação cerebral ................................................................................................................. 77
Redução das demandas metabólicas ......................................................................................... 77
HUMANIZAÇÃO NA UTI .......................................................................................................... 78
A EQUIPE..................................................................................................................................... 79
Medo da morte .......................................................................................................................... 81
UTI NEONATAL ......................................................................................................................... 82
HISTÓRICO ................................................................................................................................. 82
INSTALAÇÃO ............................................................................................................................. 83
A UTIN pode ser dividida nas seguintes áreas: ........................................................................ 84
A UTIN deve contar ainda, para o seu funcionamento, com: ................................................... 85
Serviço de Apoio:...................................................................................................................... 85
RECURSOS HUMANOS ............................................................................................................. 86
EQUIPE MÉDICA ........................................................................................................................ 86
EQUIPE DE ENFERMAGEM ..................................................................................................... 86
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS ............................................................................................... 86
CUIDADOS ESPECIAIS ............................................................................................................. 86
OUTROS PROFISSIONAIS DA EQUIPE DA UNIDADE NEONATAL ................................. 86
INDICAÇÃO PARA A UTIN ...................................................................................................... 87
RECURSOS MATERIAIS ........................................................................................................... 88
SALA DE ADMISSÃO ................................................................................................................ 88
Deverá ter: ................................................................................................................................. 88
SALA DE OBSERVAÇÃO .......................................................................................................... 88
SALA DE CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS ............................................................................. 88
SALA DE CUIDADOS ESPECIAIS (UTI E SEMI - INTENSIVO) .......................................... 89
Deverá ter: ................................................................................................................................. 89
ISOLAMENTO ............................................................................................................................. 90
CONTROLE DE INFECÇÃO HOSPITALAR EM UTI NEONATAL....................................... 90
ENFERMAGEM NA UTI NEONATAL ..................................................................................... 90
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS .......................................................................................... 92
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7
INTRODUÇÃO
HISTÓRICO
8
Aspectos abordados:
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SILVA, M.J.P (2000), discute sobre alguns aspectos fundamentais:
Repensar a humanização: Definida como a capacidade de ser frágil, poder
chorar, sentir o outro, ser vulnerável e ao mesmo tempo ter vigor, lutar, resistir,
poder traçar caminhos. Ter uma consciência humanística parece estar
relacionado com a empatia, fazer com outro aquilo que gostaríamos que
fizessem conosco. O ser humano não significa algo pronto, nem perfeito, é
buscar o outro na sua essência. Não adianta só ser bondoso, compreensivo,
justo, mas também alguém capaz de chorar, reconhecer erros, recomeçar,
tentar de novo;
Ser ético: A tecnologia está sempre presente na UTI, e os profissionais precisam
se aperfeiçoar para acompanhar as mudanças, mas não basta tudo isso, se
faltar o respeito ao paciente, o nosso papel é cuidar... A máquina jamais
substituirá a essência humana;
Conhecer a si próprio: Só é possível humanizar, humanizando a si próprio.
Aprender a ser mais inteiro, íntegro consigo mesmo. Ser autêntico, ou seja,
reconhecer a experiência e a expectativa interna e ter coerência entre suas
crenças e comportamentos. Nossas crenças são transmitidas aos nossos
pacientes, pois há uma harmonia entre nosso comportamento, pensamentos e
sentimentos. O encontro com o paciente nunca é neutro, devemos reconhecer
que a nossa presença é tão importante quanto ao procedimento técnico;
Saber ouvir e falar: Saber ouvir o outro é fundamental, falar com um tom de voz
agradável é imprescindível. O BOM CLÍNICO É AQUELE QUE SABE OUVIR E RESPEITAR
O DISCURSO DO PACIENTE;
Respeitar o outro;
Saber dizer não sem culpa;
Coleguismo: O desenvolvimento de coleguismo ou boas relações precisa ser
criado, no dia a dia;
Saber julgar: A maneira como nos julgamos é a maneira como julgamos o
outro;
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Não reprimir os sentimentos; A frieza não livra ninguém do sofrimento. Alguns
enfermeiros pensam que não é permitido sentir raiva, medo, tristeza ou amor
quando estão trabalhando;
O Familiar na UTI: Não é suficiente apenas deixar a família entrar na UTI, é
necessário dar apoio, orientar, respeitar, compreender suas emoções;
Trabalhar numa UTI é humanizá-la...”Amor sem conhecimento é cego,
conhecimento sem amor é inútil...”.
ESTRESSE E DOENÇA
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AS VISITAS
CONCEITO
UTIs ou CTIs são áreas geograficamente definidas e integradas ao hospital,
dotadas de recursos humanos e técnicos especializados, organizados para a assistência
a pacientes graves, agudos ou recuperáveis, capaz de proporcionar observação e
tratamento intensivo não facilmente disponível em enfermaria.
OBJETIVOS
12
- Dar apoio aos serviços de Urgência e centro Cirúrgico;
OBS: Pacientes na faixa etária de 14-18 anos incompletos podem ser atendidos
na UTI adulto ou pediátrico de acordo com a rotina de cada serviço.
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CLASSIFICAÇÃO DAS UTIs
PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO
A UTI não é apenas um serviço com equipamento especial; ela implica uma
atitude particular da equipe que ali trabalha.
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PLANEJAMENTO E ORGANIZAÇÃO DE UMA UTI
Localização
Deve estar bem afastada das áreas de intensa circulação, tendo fácil acesso aos
elevadores e serviços auxiliares de radiologia e laboratório, pronto-socorro e centro
cirúrgico e de recuperação pós-anestésica.
Planta física
Todos os leitos devem ser vistos da mesa central de controle;
A área para cada leito deve permitir ampla circulação e fácil manuseio da
aparelhagem;
Os leitos devem ficar tanto quanto possível isolado uns dos outros;
Deve haver amplas aberturas de vidro ou janelas isolantes para o exterior;
todos os leitos devem ter 3 tomadas elétricas para aparelhagem, e que
permitam ligar aparelhos de 110 e 220 W, e a rede elétrica da unidade deve
estar ligada a um gerador de emergência do hospital;
Todos os cabos elétricos devem ser rigorosamente isolados e com terra
especial;
Recomenda-se a existência de pelo menos um sanitário destinado aos
pacientes;
Deve haver um vestiário masculino e um feminino, dotado de instalações
sanitárias completas para o uso dos funcionários;
Cada leito deve possuir uma pia para lavagem das mãos (uma pia para cada
dois leitos) do tipo comandado sem o uso das mãos. Se isso for impossível
recomenda-se uma pia única, de comando semelhante, em local de fácil
acesso para todos os leitos;
Área: A OPS, em sua publicação científica Nº. 264/73 fixa um mínimo de 150
m2 como área necessária para instalar uma UTI com 6 leitos. Deduz-se um
índice de 25m2/leito. A legislação federal, através de suas normas de
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Construção e Instalação do Hospital Geral, estabelece os seguintes limites
mínimos para leitos de UTI:
7 m2, em recinto aberto, separado apenas por cortinas retráteis e com
afastamento mínimo de 2m entre os leitos;
10 m2, em quartos separados, com afastamento mínimo de 1,20 m de cada
lado aos pés do leito;
Forma da Unidade: Há muitas formas de unidade, a disposição dos leitos em
área comum (aberta), separados por divisórias, é a melhor, pois permite uma
visão global, facilitando a observação contínua dos pacientes; Existe também a
disposição em quartos separados (unidade fechada) esse tipo de unidade
consome mais recursos para a sua construção, mas tem muitas vantagens:
como isolamento dos pacientes infectados, redução do nível de ruídos,
diminuição do risco de infecção cruzada, isolamento do paciente agitado e
maior privacidade para o paciente e sua família;
Iluminação: recomenda-se usar tanto quanto possível, a iluminação natural,
através de instalação de amplas janelas, além dessa deve haver uma fonte
luminosa geral e cada leito deverá contar com uma fonte de luz direcional;
Temperatura e umidade: Deverão ser mantidas, evitando mudanças bruscas
sem recirculação de ar. Recomenda-se uma umidade relativa do ar entre 50 e
60%, e uma temperatura média de 22 a 24 graus Celsius;
Pisos, paredes, portas e elevadores: O piso deverá ser de material que permita o
menor número possível de junções, liso, antiderrapante, não absorvente e
lavável. As paredes deverão ser revestidas de material liso, não absorvente, e
em cor suave e repousante. As portas e elevadores devem ser amplos, a fim de
possibilitar a passagem de macas, camas e aparelhos para a locomoção de
pacientes;
Central de Oxigênio, Vácuo e Ar comprimido: Recomenda-se a instalação do
tipo central, com terminais individuais em cada leito. O abastecimento deve ser
fora da unidade, diminuindo o número de pessoas circulantes dentro desta,
mas deve haver uma central de alarme na unidade, que permita denunciar
problemas no abastecimento;
Número de leitos: Segundo a Norma, deve ser o máximo de 12 leitos/unidade;
Elementos da unidade:
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Área de tratamento: Destinada especificamente ao tratamento de pacientes;
Áreas de Controle e de Serviço: Representadas pelo posto de enfermagem,
central de monitores e áreas para preparo de medicamentos e material.
Área de Apoio da Unidade: Compreendem as áreas para reserva de
medicamentos, de material esterilizado, de roupa limpa, de material contaminado
(expurgo) de roupa suja, de guarda de material e equipamentos especializados,
de guarda de material de limpeza, laboratório, raios x, áreas para visitantes e
secretaria da unidade;
Áreas de Conforto médico e de Enfermagem: Incluem as áreas para descanso do
pessoal da unidade, contando com leitos para plantonistas, copa, vestiários com
instalações sanitárias completas e sala de reuniões;
Área de circulação e acessos: Na UTI há quatro tipos de circulação a considerar:
de pacientes, de funcionários, de visitantes e abastecimento.
Equipamentos e materiais necessários: O material deve ser de fácil
operacionalidade, eficiente e de utilidade comprovada, deve ter assistência
técnica contínua e eficaz, e que ofereça segurança na assistência ao paciente;
A unidade do paciente: Deve ser provida de cama com estrado sem molas, sem
cabeceira, com suporte para soro, colchão de espuma revestido de material
lavável, aparelho de PA, lixeira, suporte para frascos coletores, monitor cardíaco,
terminal de O2, vácuo, ar comprimido, fonte artificial de luz direcional, bombas
de infusão e respirador.
MATERIAIS E EQUIPAMENTOS
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Aspirador portátil
Glicosímetro ou Hemoglucoteste Uma unidade do material /
Ventilômetro / Vacuômetro equipamento para cada UTI
Marca-passo provisório (eletrodo e gerador) neonatal, pediátrica e adulta
Geladeira para conservação de medicamentos
Recipiente para aquecimento (banho-maria)
Materiais para oxigenoterapia, com diferentes
concentrações
Maca de transporte com grades laterais e suporte para
soluções parenterais
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Respirador com blender para cada leito, berço ou incubadora de
UTI adulta ou pediátrica
Monitor de beira de leito com
visoscópio
Adaptador para monitor
(cardioscópio e oximetria de pulso)
Máscara de oxigênio de diferentes Uma unidade do material / equipamento
tamanhos para cada leito, berço ou incubadora de
Termômetro UTI adulta, pediátrica ou neonatal
Tensiômetro
Estetoscópio
Ressuscitador manual (Ambú)
Bomba de infusão
Suporte para frascos de drenagem
Balança Uma unidade do material / equipamento
Capacete para oxigenoterapia / para cada leito, berço ou incubadora de
Oxitenda UTI pediátrica ou neonatal
Kit de CPAP nasal com umidificador Uma unidade do material / equipamento
aquecido para cada dois leitos, berços ou
incubadoras de UTI pediátrica
Aparelho de fototerapia Uma unidade do material / equipamento
para cada três incubadoras de UTI
neonatal
A UTI tem um responsável técnico para cada área, isto é, cada profissional
controla sua área de conhecimento. Um médico coordena a área médica e um
enfermeiro controla a enfermagem.
No entanto, é a enfermagem que tem gerenciado todas as atividades que
envolvem a coordenação, o controle, o acompanhamento, a avaliação e a intervenção
para que tudo funcione no momento certo. Esse profissional providencia material e
equipe para que tudo aconteça de forma sincronizada.
Apesar disso, a equipe de enfermagem tem um conhecimento específico além
daquele que a tecnologia lhe obriga a ter; por isso ela tem grande responsabilidade
antes, durante e depois de uma situação instalada. A intensidade de sua intervenção
19
pode diminuir em alguns momentos, por exemplo, durante a entubação de um cliente
em parada cardiorrespiratória, no entanto, se ela se ausentar, pode atrapalhar todo o
resto da equipe.
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Quanto ao potencial humano, cada unidade deverá dispor de:
Um responsável técnico, com título de especialista em medicina intensiva,
específico para ter a UTI sob sua responsabilidade;
Um enfermeiro-chefe exclusivo da unidade, responsável pela área de
enfermagem;
Um médico diarista e um plantonista para cada dez leitos ou fração, especialista
em medicina intensiva, responsável pelo acompanhamento diário da evolução
clínica dos clientes internados na UTI, ou na semi-intensiva, quando existente;
Um fisioterapeuta;
Um psicólogo
Um auxiliar de serviços diverso / secretária;
Um auxiliar ou técnico de enfermagem para cada dois leitos.
Na UTI, pelo menos dois leitos devem ser mantidos prontos para receber
pacientes. Deve-se deixar preparado (testado e pronto para uso) um aparelho para
assistência ventilatória. O leito deve estar pronto (cama de operado), e a unidade deve
dispor de monitor cardíaco e cabo (ligado e pronto para o uso), sistema de aspiração
montado e testado, monitor cardíaco testado, eletrodos para monitorização cardíaca
contínua, fluxômetro de oxigênio, cateter nasal, sondas para aspiração traqueal de
calibres variados, Esfigmomanômetro e estetoscópio, 2 frascos de drenagem,
21
termômetro, extensões de látex para sondas, pacotes de gazes e compressas, luvas,
máscaras, recipiente para lixo protegidos com saco plástico.
OBSERVAÇÕES
Anticonvulsivantes;
Sedativos;
Bloqueadores neuromusculares.
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É de responsabilidade do enfermeiro o devido acondicionamento e controle dos
medicamentos controlados por lei, tais como psicotrópicos.
CONTROLE DE QUALIDADE
O controle de qualidade dos serviços prestados na UTI deve ser também uma
preocupação. Para tanto, compete a cada serviço de tratamento intensivo prover os
meios necessários para monitoramento e prevenção dos riscos de natureza química,
física e microbiológica inerentes ao tratamento, assim como o registro de dados de
relevância para controle de qualidade do serviço, devendo este dispor de um relatório
mensal dos seguintes indicadores, calculados especificamente para cada UTI:
Taxa de procedimentos para ventilação mecânica, traqueostomia, métodos
dialíticos, nutrição parenteral, monitoração hemodinâmica invasiva, pressão
intracraniana e acesso venoso profundo;
Taxa de mortalidade geral;
Taxa de mortalidade institucional;
Média de permanência;
Índice de intervalo de substituição;
Média de cliente por dia;
Taxa de complicações ou intercorrências;
Taxa de infecção hospitalar.
OXIGÊNIOTERAPIA
Indicações e finalidades
A maioria dos pacientes com Irpa requer suplementação de oxigênio. A passagem
do oxigênio do gás alveolar para o sangue ocorre por difusão. Esta passagem de
oxigênio através da membrana alvéolo-capilar é determinada pelo gradiente de pressão
parcial de O2 entre a PAO2 e a PO2 do sangue do capilar pulmonar. Em alguns casos de
Irpa, a PAO2 pode ser aumentada com o uso de oxigênio suplementar, aumentando o
gradiente através da membrana e melhorando a PAO2.
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DISPOSITIVOS PARA SUPLEMENTAÇÃO DE O2:
Cateter nasal: É um sistema de baixo fluxo, que não fornece oxigênio suficiente
para suprir um volume inspiratório completo. O oxigênio oferecido é de
100%,mas o fluxo irá variar de 0.5 a 5.01/min. Pode ser usado o cateter
nasofaríngeo (sonda de nelaton) ou cateter nasal. É confortável e bem tolerado
por muitos pacientes em Irpa, nos quais o controle da FIO2 não é necessário. É
um dispositivo de baixo fluxo e baixa concentração de O2.
Máscara facial com reservatório: Esse tipo incorpora uma bolsa reservatório na
qual o paciente respira. Esse reservatório é preenchido com O2 a 100% vindo da
fonte de suprimento. É um dispositivo de alta concentração e alto fluxo de O2.
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elevado (> que 15L), um alto suprimento de O2 é oferecido, a um fluxo suficiente.
O AMBU não precisa ser comprimido para suplementar O2. É um dispositivo de
altas concentrações de O2 e de alto fluxo;
ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
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precisar fazer uma Cricotiroidotomia. Para manutenção permanente temos a cânula de
traqueostomia.
Técnica de inserção:
Deve-se remover as secreções, sangue ou vômitos, da boca e faringe utilizando-se
um cateter de aspiração faríngea. Um método que facilita a introdução da cânula na via
aérea é rodá-la, a fim de que seja inserida com a parte côncava voltada para cima,
conforme penetra na boca. Quando a cânula atravessa a cavidade oral e se aproxima
da parede posterior da faringe o operador deve fazer uma rotação da cânula para sua
posição adequada. Outro método utilizado compreende o afastamento da língua, com
uma lâmina depressora, antes da inserção da cânula. Se a cânula está na posição
correta e tem o tamanho adequado, pode-se auscultar ruídos respiratórios claros nos
pulmões, durante a ventilação. Mesmo com esse acessório deve-se manter o
posicionamento adequado da cabeça.
Cânula Endotraqueal
Está indicada para:
Proteção das vias aéreas contra possíveis contaminações seja de conteúdo
gástrico, conteúdo brônquico ou pulmonar contralateral, principalmente
em pacientes com depressão do nível de consciência, incapazes de deglutir
ou de tossir;
Manutenção de via aérea permeável em pacientes com obstruções altas ou
baixas das mais diversas origens (aspiração de corpo estranho, hipotonia de
nasofaringe e língua, trauma de vias aéreas, etc);
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Aspiração de secreções pulmonares em pacientes em que a abundância de
secreções, muitas vezes de origem infecciosa, impede a oxigenação e a
ventilação adequadas; a aspiração frequente é de fundamental importância;
Ventilação com pressão positiva nos casos de insuficiência respiratória de
diversas etiologias;
Manutenção de oxigenação e ventilação adequadas por meio de uma
oferta de fração inspirada de oxigênio conhecida, bem como de parâmetros
ventilatórios adequados para eliminação de gás carbônico.
CÂNULA DE TRAQUEOSTOMIA
ASPIRAÇÃO TRAQUEOBRÔNQUICA
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Seja longo o suficiente para passar através da extremidade do tubo
endotraqueal;
Tenha resistência friccional mínima durante a inserção através do tubo
endotraqueal;
Seja estéril e descartável.
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9. Método usado para infiltrar o balão é denominado VOM (volume ocluído
mínimo), o ar é injetado lentamente durante a inspiração pelo ventilador.
Durante esse período auscultar sobre a traqueia. Quando o ronco rude não for
mais audível ou estiver sendo administrado o volume corrente prescrito, foi
atingido o VOM, o balão do tubo está ocluindo a via aérea sem pressão
excessiva sobre a traqueia, e não acrescentar mais ar;
10. Observar padrão ventilatório e a saturação de O2.
29
Paciente com cânula de Guedell:
INDICAÇÕES
Ventilação com pressão de suporte (PSV): PSV é uma forma de ventilação com
pressão positiva (PPV) idealizada para prover uma assistência respiratória. Essa
30
assistência respiratória é planejada para ajudar o paciente a vencer a resistência e
o trabalho respiratório aumentados pela doença pulmonar, tubo endotraqueal,
válvulas inspiratórias e outros aspectos mecânicos do suporte ventilatório. O valor
da PSV escolhida aumenta o movimento respiratório gerado pelo paciente;
Monitorar complicações:
Obstrução das vias aéreas
Lesão da traqueia
Infecção pulmonar
Barotrauma
Diminuição do débito cardíaco
Atelectasia
Alteração na função G. I.
Alteração na função renal
Alteração do estado cognitivo
Aspiração:
Quando vistas ou auscultados ruídos, após fisioterapia, após tratamento com
broncodilatadores, após um aumento brusco da pressão máxima na via aérea e nos
achados radiográficos;
31
Manter decúbito elevado;
Realizar exercícios passivos de amplitudes de movimentos;
Medir pressão do Cuff a intervalos;
Monitorar função cardiovascular;
Monitorar a presença de infecção pulmonar;
Monitorar a saturação de O2;
Monitorar e comunicar alterações dos SSVV e balanço hídrico;
Avaliar o refluxo gástrico em pacientes com nutrição enteral;
Restringir membros superiores dos pacientes confusos;
Peep (pressão positiva expiratória final), CPAP (pressão positiva contínua nas vias
aéreas), BIPAP.
Verificar o fluxo de O2 oferecido
Comunicar em caso de distensão abdominal
Observar fluxo urinário
Realizar higiene oral 4x/dia
Desmame
Certificar de que o paciente esteja consciente, com bom padrão respiratório
espontâneo e hemodinamicamente estável.
Esse procedimento deverá ser realizado pelo fisioterapeuta ou enfermeiro:
32
Administrar fluidos corretamente
Pesar e anotar
Realizar balanço hídrico de 2/2hs
Monitorar Sinais e sintomas de hipóxia e comunicar alterações
Elevação da PIC
Monitorar a PIC
Se a PIC aumentar comunicar
Meteorismo
Introdução de SNG
PNEUMONIA
33
Preferir filtro se tiver;
Trocar filtro a cada 24h;
Proteger o circuito do respirador ao desconectar do paciente;
Usar luvas para montar o sistema;
HIPÓXIA
Monitorar sinais de hipóxia: agitação, taquicardia, hipertensão arterial, arritmias,
midríase e cianose.
Avaliar nível de consciência
Observar alterações do padrão ventilatório
ALARMES DO VM
34
Verificar funcionamento do circuito de umidificação e regulagem de temperatura
Verificar funcionalidade dos alarmes
Providenciar troca de circuito ou do ventilador em caso de disfunção
Esvaziar H2O condensada nos circuitos, pois aumenta a resistência para entrada
de ar.
DISFUNÇÃO G. I/NUTRICIONAL
Verificar rotinas de nutrição enteral
Observar a aceitação da dieta por sonda e comunicar
Avaliar complicações
Avaliar hematócrito
Avaliar hidratação do paciente
Extubação acidental
Lesões de pele ou lábios/boca
Trocar a fixação da COT ou Traqueostomo
Mudar posição do tubo a cada 12 hs
Amortecer contato entre tubos e lábios com gazes
Manter tubo ou traqueostomo alinhados a traqueia
Manter a pele limpa e seca ao redor do COT
Trocar curativo da traqueostomia SOS
Observar lesões de ângulo labial e ao redor do estoma traqueal, fazendo
curativos diários.
35
Lesões traqueais
Usar tubos e balonetes de pressão
Controlar pressão do Cuff de 12/12 s
Observar presença de fissuras
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES
a. Convencional:
Os monitores que exigem três eletrodos usam eletrodos positivos, negativos e
terra.
36
O posicionamento dos eletrodos na parede do tórax anterior na posição
convencional é: o eletrodo direito é colocado no lado direito do externo, abaixo da
clavícula. O eletrodo esquerdo é colocado ao nível da última costela palpável na linha
axilar anterior esquerdo. E o eletrodo terra é colocado na área mais inferior da caixa
torácica direita, oposto ao lado esquerdo. Esta colocação geralmente produz as mais
altas ondas "R" (complexos ventriculares).
b. Modificado:
O eletrodo direito (ED) é colocado no quarto espaço intercostal, no bordo
direito do esterno, o esquerdo (EE) é colocado no ombro esquerdo e o terra colocado
no ombro direito. O eletrodo direito (+) poderá ser colocado no quinto espaço
intercostal na linha média axilar esquerda.
37
Monitor de cinco eletrodos adiciona um eletrodo torácico explorador que permite
obter qualquer uma das seis derivações torácicas modificadas, bem como as
derivações padrões de membros.
EQUIPAMENTOS DE MONITORAÇÃO
Estas ondas originais são muito pequenas para serem vistas na tela do monitor, e
por esta razão elas passam através de um amplificador, a onde suas amplitudes serão
aumentadas mil vezes.
O monitor conta cada batimento cardíaco e mostra a média da freqüência
cardíaca por minuto, num medidor de freqüência.
Integrado ao medidor de freqüência encontramos um sistema de alarmes qual
emite um sinal áudio e visual, todas as vezes que a freqüência cardíaca cai ou excede os
níveis pré fixados, o monitor é acionado com alarmes.
AJUSTE DO MONITOR:
A não obtenção de sinais claros é devida, na maioria dos casos, as falhas técnicas
durante os dois primeiros passos da monitorização, ou a interferência elétrica externa.
Mesmo com o emprego das mais apuradas técnicas da colocação e conexão dos
eletrodos é necessária a realização de três ajustes no monitor: aumentar ou diminuir a
luminosidade; centrar as ondas obtidas e ajustar a amplitude das ondas vistas no
osciloscópio.
38
Problemas com a Monitorização Cardíaca e Intervenções de Enfermagem.
Alarmes falsos de bradicardia: Este problema pode ser corrigido quer pelo
aumento da amplitude dos complexos, quer pela
mudança de posição dos eletrodos.
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Perigos elétricos: Verificar se o sistema “terra” da unidade está
absolutamente eficaz.
Observar se o monitor está em perfeitas condições
de uso.
Não usar monitores com problemas elétricos.
IMPORTANTE:
Queimaduras das
extremidades em que o sensor Alternância do local de posicionamento do
é fixado. Oxímetro, pelo menos a cada vinte e quatro horas.
40
As ondas são ampliadas e registradas em fita corrente de papel especial
milimitrado dando a “imagem” contínua da atividade elétrica de um ciclo cardíaco
completo (ECG).
DERIVAÇÕES DO ECG:
Planos especiais: eletrodos no BD, BE e PE, para registro das derivações I, II e III:
Aparelho
de
ECG
Verde e amarelo, nas extremidades E;
Vermelho e preto, nas extremidades D;
41
ECG completo = 12 variações:
Alterar as posições do
aparelho
3 derivações standart (DI, DII e DIII):
Eletrodo adicional
no tórax
3 derivações modificadas (AVR, AVL e AVF)
OXIMETRIA DE PULSO
42
A oximetria de pulso está baseada na lei de Lambert-Beer: ”A transmissão da luz,
através de uma solução, é função logarítmica da densidade ou da concentração das
moléculas absorvidas na solução”.
Os oxímetros de pulso medem a saturação da hemoglobina, baseando-se na
pulsatilidade do sangue arterial (emite uma onda luminosa com um
comprimento aumentado) e no uso de dois comprimentos de onda, na faixa de
660nm(faixa vermelha) e 940nm(faixa infravermelha).
Limitações do Oxímetro de pulso
Envenenamento por monóxido de carbono;
Metemoglobinemia;
Uso do azul de metileno;
Onicomicose;
Uso de esmalte nas unhas;
Insuficiência tricúspide e o uso do BIA (Balão intra-aórtico);
Vaso-constrição periférica;
Tremores e movimentação do paciente;
Níveis de hematócrito muito baixos;
Os sensores auriculares.
Aplicação clínica
Detecção de hipoxemia/Monitorar hiperóxia em prematuros
Avaliar perfusão tecidual e circulação
PRESSÃO ARTERIAL
43
Método de aferição invasivo;
Vantagens
Método não invasivo
Possibilita medidas mais frequentes em relação ao método auscultatório.
Desvantagens
Incômodo para alguns pacientes;
Medidas frequentes podem dar falsos valores;
Inviável em pacientes com lesões cutâneas;
Não fidedigno no choque e Vaso-constrição.
Indicações e Contraindicações
Indicações
Cirurgias de grande porte;
Instabilidade hemodinâmica;
Monitorização da PIC;
Drogas vasopressoras e vasodilatadoras.
Contraindicações
Doença vascular periférica
Doenças hemorrágicas
Uso de anticoagulantes e trombolíticos
Vantagens
Método contínuo
Confiabilidade
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Desvantagens
Método invasivo
Maior risco de complicações
Necessidade de pessoal treinado para inserção do cateter
Complicações
Embolização arterial e sistêmica
Insuficiência vascular
Necrose isquêmica
Infecção
Hemorragia
Injeção acidental de drogas intra-arterial
LIMITAÇÕES E COMPLICAÇÕES
Limitações
Ela nunca deve ser usada como marcador único de volemia. (hipovolemia com
veno-constrição, alterações anatômicas, ventilação com pressão positiva e uso de
45
PEEP podem falsear suas medidas. Doenças pulmonares, alterações da
complacência, valvulopatia da tricúspide tornam sua mensuração sem utilidade).
Complicações
Hemorragia durante a punção
Erosão vascular
Arritmias atriais e ventriculares
Infecções
Sobrecarga hídrica acidental
Complicações trombolíticas
Embolia gasosa
Perfuração de câmaras cardíacas
MONITORIZAÇÃO DA PIC
A PIC é determinada por 3 componentes dentro do crânio:
(parênquima/ liquor/ sanguíneo).
Valor varia de 0 a 15 mmHg - decúbito dorsal e a cabeça levemente elevada.
PPC = PAM-PIC (normal acima de 70mmHg)
46
Indicações e contraindicações
Indicações
Traumatismo craniano
Hemorragia subaracnóidea
Tumores encefálicos
Parada cardíaca
AVC
Cirurgias
Contraindicações
Infecção na área de inserção
Coagulopatia grave
Descompressão cirúrgica
Ventilação (PO2 acima de 70 mmHg)
Cabeça 15 a 30 º, exceto se contraindicado por fraturas do membro ou
insuficiência hepatorrenal.
Hipotermia
Controle da Pressão arterial
Drenagem do LCR
Osmoterapia (manitol a 20%)/se PIC ultrapassar 20mmHg por 10 a 15 minutos
47
Intervenções de Enfermagem
Documentar a medida da PIC h/h
Cabeceira em 15-30 º
Evitar flexão do pescoço
Manter alinhamento da cabeça
Avaliação neurológica h/h
Calcular a PPC h/h
Evitar aumentos de pressão intratorácica
Evitar flexão do quadril tosse, vômito.
Medidas se houver agitação
Aspirar SOS, proporcionar Hiperventilação antes.
Controlar ambiente para reduzir estímulos
Limitar o contato ao paciente para reduzir os estímulos
Tratar febre prontamente
Realizar exercícios passivos se não for contraindicado
Usar meias elásticas;
Dieta enteral
Indicações e contraindicações
Pacientes com risco de isquemia cerebral global:
Quadros de HIC
No TCE grave;
Hemorragia subaracnóidea;
48
Lesão da coluna cervical
O procedimento está contraindicado na presença de coagulopatia grave,
deformidades anatômicas ou trombose da veia jugular.
49
Dessa forma, o posicionamento do paciente deve ser pensado antes, durante e
na conclusão de qualquer procedimento a ser realizado com o paciente e quando o
mesmo for ser mantido em repouso por um tempo prolongado.
Alguns princípios do posicionamento adequado devem ser considerados:
A cabeça, o tronco e as extremidades superiores e inferiores devem estar sempre
suportados e estabilizados, evitando sobrecarga articular e estimulação muscular
excessiva;
A cabeça e o tronco devem ser mantidos de forma alinhada, evitando posições
de rotação, inclinação, flexão ou extensão. Tais posturas prejudicam o retorno
venoso cerebral e possibilitam a ocorrência de HIC;
Os membros superiores e inferiores devem ser mantidos em posição funcional
favorecendo seu uso e independência do paciente;
O paciente deve ser posicionado de forma a permitir que o terapeuta administre
o tratamento de forma eficiente, efetiva e segura;
O paciente deve ser coberto para expor apenas as áreas ou partes do corpo a
serem utilizados, evitando assim, exposição excessiva do paciente;
Toda estimulação luminosa, sonora, tátil de contato e cuidados com o paciente
deve enfatizar o lado mais comprometido.
Posicionamento do Paciente
Decúbito Dorsal
Posicionar a cabeça com travesseiro, levemente inclinada para o lado sadio,
observando sempre o alinhamento entre cabeça e tronco.
50
Utilizar uma toalha de rosto e dobrá-la em quatro e posicioná-la sob o ombro
comprometido, evitando que ocorra depressão e facilitando seu posicionamento
em relação o membro superior.
Posicionar o membro superior apoiado sobre um travesseiro, cuidado para não
forçar o ombro.
Apoiar o quadril sobre uma toalha de banho dobrada em quatro ou sobre um
travesseiro, salvo quando fizer uso de boia.
Manter o joelho apoiado sobre uma toalha dobrada evitando qualquer torração
dos membros inferiores.
Utilizar apoio nos pés somente quando indicado, e ao posicioná-lo com versa-
form. Evitar ao máximo as áreas de contato por um tempo prolongado.
Decúbito Lateral
Apoiar a cabeça sobre um travesseiro que tenha a largura do ombro.
O tronco deverá estar alinhado e ligeiramente inclinado para frente, mesmo que
necessite de apoios. O comprometimento deverá estar para frente, com o braço
apoiado sobre um travesseiro, com cotovelo estendido, e antebraço em uma
posição neutra.
Sentado na Cadeira
Tronco e cabeça alinhados na linha média e paciente reto. O peso deverá estar
apoiado igualmente sobre os “ossinhos” dos glúteos.
Quando sentado em cadeira, manter o quadril e joelho à 90° de flexão, com peso
distribuído igualmente sobre a região posterior das coxas.
51
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CHOQUE
Conceito
O choque é caracterizado por perfusão orgânica inadequada para atender á
demanda de oxigênio pelos tecidos.
Tipos:
Cardiogênico: O fluxo sanguíneo é inadequado em razão de uma falha primária
na função cardíaca;
Hipovolêmico: Ocorre quando o volume intravascular é depletado em razão de
hemorragia, vômitos, Diarréia, desidratação e perdas para o terceiro espaço;
Distributivo (Sepse): A forma mais comum é o choque séptico. Outras formas são:
choque anafilático, insuficiência adrenal aguda e o choque neurogênico.
Obstrutivo: Tamponamento cardíaco, no qual existe obstrução mecânica ao
enchimento do coração.
Princípios de tratamento:
Choque cardiogênico: O objetivo primário no tratamento do choque
cardiogênico é melhorar a função miocárdica. As arritmias devem ser tratadas
prontamente. É necessário ser cauteloso ao iniciar volume, a dobutamina pode
ser usada.
Choque hipovolêmico: O objetivo terapêutico é a restauração do volume
intravascular. Na reanimação inicial, tanto colóide (gelatina) ou cristaloides (Soro
Ringer) são efetivos desde que administrado volume suficiente. O tratamento
deve visar ao restabelecimento da Pressão arterial, do pulso e da perfusão
orgânica. Por exemplo, sangue deve substituir sangue e cristaloides devem ser
usados quando ocorrer vômitos e desidratação. Para hipotensão a escolha é os
cristaloides como a solução fisiológica e salina ou Ringer lactato, devido a
osmolaridade necessária para restaurar o volume intravascular. Não se utiliza a
glicose para restaurar choque hipovolêmico.
Choque distributivo: A abordagem inicial do paciente com a síndrome da
resposta inflamatória (SIRS) associada ao choque séptico é a restauração e
manutenção do volume intravascular adequado. A expansão volêmica é a
infusão de soluções cristaloides isotônicas, é necessário também iniciar
rapidamente a antibioticoterapia, e descobrir o foco infeccioso. O choque
anafilático é tratado com adrenalina subcutânea e reanimação com líquidos.
52
Choque obstrutivo: A Pericardiocentese pode ser salvadora se existir
tamponamento cardíaco. O pneumotórax hipertensivo deve ser tratado
prontamente.
SUPORTE NEUROLÓGICO
53
Palavras inapropriadas 3
Sons incompreensíveis 2
Sem resposta 1
Espontânea 6
Localiza a dor 5
Retirada a dor 4
Melhor resposta motora
Flexão 3
Extensão 2
Sem resposta 1
A. Trauma craniano:
Cerca de 25% dos pacientes vítimas de trauma craniano fechado necessita de
esvaziamento urgente de hematoma subdural ou epidural para aliviar a
compressão cerebral.
Princípios que orientam os primeiros socorros quando a PIC não pode ser
medida:
Garantia do ABC - evitando e tratando a hipotensão arterial e hipoxemia
Alinhamento da cabeça e tronco
Posicionamento em decúbito horizontal ou na melhor das hipóteses a 30O.
elevação
Uso de salina normal como solução primária, evitar solução glicosada ao
menos que haja hipoglicemia. Evitar soluções hipotônicas
Tratamento ativo da febre
Administração profilática de anticonvulsivantes
Usar manitol em casos de sinais de herniação ou deterioração neurológica;
Os esteróides não são úteis e devem ser evitados;
54
B. Hemorragia intracerebral espontânea (não relacionada ao trauma ou derrame):
A hipertensão arterial é comum em pacientes acometidos de hemorragia
intracerebral espontânea;
E. Hemorragia subaracnóidea:
Siga o ABC da reanimação
Controle a pressão arterial sistólica < 150 mmHg, vários agentes anti-
hipertensivos são úteis;
Iniciar nimodipina 60 mg VO;
Manter o estado de euvolemia.
Angina Instável
É causada por diminuição abrupta no suprimento do oxigênio ao miocárdio, ou
por demanda aumentada do oxigênio pelo miocárdio.
55
Diagnóstico: baseado na anamnese.
Manuseio
Realizar monitoração cardíaca;
Manter paciente em repouso no leito;
Utilizar aspirina em doses de 325 mg/ dia, associados com heparina,
nitroglicerina SL.
Administrar O2 – 2 a 4 ℓ/ min – cateter nasal;
Realizar ECG/ raios X.
Infarto do Miocárdio
Ocorre quando a artéria coronária é ocluída usualmente por um trombo formado
em uma placa que sofreu rotura. Após cerca de 20 minutos, a necrose miocárdica
começa na superfície endocárdica. O infarto progride em direção ao epicárdio em 6
horas, a menos que haja fluxo colateral, reperfusão espontânea ou intervenção.
Diagnóstico
Dor torácica prolongada;
25% dos IAM são indolores;
Alteração do ECG;
Exames laboratoriais;
56
Manuseio geral
(algoritmo de tratamento para IAM)
História
Exame físico
ECG/ Radiografia do tórax
Sim
Internação
Oxigênio
Aspirina
Nitroglicerina sublingual
Nitroglicerina intravenosa
Morfina
Heparina
Considere o uso de uso de B - bloqueador
Complicações
Avaliação Coletiva
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MANUSEIO DOS GRAVES DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS E METABÓLICOS
Distúrbios Eletrolíticos
POTÁSSIO
Essencial para a manutenção do potencial elétrico da membrana. As alterações
nesse íon afetam primariamente os sistemas cardiovasculares, neuromuscular e
gastrintestinal.
SÓDIO (Na)
Funciona como determinante primário da osmolalidade sanguínea e está
envolvido na regulação do volume extracelular.
58
1. Hiponatremia (sódio <)
Causas: excesso de secreção de hormônio antidiurético, condições hipovolêmicas
e hipervolêmicas, uso de soluções isentas de sódio, glicose e manitol.
CÁLCIO
Necessário para contração muscular, transmissão do impulso nervoso, secreção
de hormônios, coagulação do sangue, divisão celular, motricidade celular e cicatrização
de feridas.
59
Cuidados de enfermagem: comunicar em caso de efeitos adversos do tratamento
com cálcio (hipercalcemia, bradicardia, náusea/vômitos, rubor). Manter
monitorização cardíaca contínua.
DISTÚRBIOS METABÓLICOS
1. Insuficiência Adrenal
É a dificultada pela pobreza de sinais e sintomas específicos. Pode resultar de
falência da glândula adrenal;
Tratamento:
Obter amostras de sangue para dosagem de cortisol e eletrólitos;
Infundir glicose a 5% e solução salina para manter pressão arterial;
Administrar Dexametasona e hidrocortisona.
SÍNDROMES HIPERGLICÊMICAS
Diabetes Melittus: resulta de perda relativa ou absoluta de insulina e é
caracterizada por hiperglicemia, cetoacidose e desidratação induzida por
diurese osmótica.
- Síndrome hiperglicêmicas ameaçadoras: cetoacidose diabética e síndromes
hiperosmolares hiperglicêmicas não cetóticas;
- Manifestações Clínicas: fraqueza, desidratação, poliúria, polidpsia, alteração
do nível de consciência, coma, taquicardia, arritmia, hipotensão arterial,
60
anorexia, náuseas/vômitos, íleo, dor abdominal, hiperpnéia e odor de fruta na
respiração;
- Tratamento: reposição salina, monitorização hemodinâmica invasiva,
monitorizar débito urinário.
- Prioridades e ressuscitação inicial de cetoacidose diabética:
- Instituir solução salina;
- Instituir infusão de insulina a 0,1 V/kg/l;
- Considerar bicarbonato de ph < 7,0;
- Procurar fatores precipitantes de cetoacidose;
- Utilizar ??? Sob infusão, se potássio <;
- Adicionar glicose se glicemia 250 mh/de manter glicemia > 150 mg/de;
- Manter infusão de insulina até a depuração da citose.
61
Técnica de sondagem gástrica ou enteral
Material: sonda, xilocaína gel (2%), seringa de 20 ml, gaze, cadarço ou
esparadrapo, estetoscópio, extensão de látex, se for permanecer aberta, luvas, toalha.
Método:
Lavar as mãos
Reunir o material e levar para junto do paciente
Explicar o que vai ser feito
Posiciona-lo em Fowler
Proteger o tórax com a toalha
Pacientes com suspeita de lesão cervical, sondar em decúbito dorsal.
Calçar as luvas
Medir o comprimento da sonda a ser introduzido: da ponta do nariz ao lóbulo da
orelha e até o apêndice xifoide. Marcar com uma fita.
Lubrificar com xilocaína gel mais ou menos 10 cm da sonda com gazes
Introduzir a sonda por uma das narinas e, após a introdução da parte lubrificada,
flexionar o pescoço de tal forma que o queixo aproxime do tórax. Pedir para
deglutir
Observar se a sonda não está na cavidade bucal
Observar durante o procedimento: dispneia, cianose, tosse.
Aspirar com uma seringa o fluido gástrico até observar a presença de secreção
na sonda: medir o pH do aspirado e anotar o resultado. O pH do aspirado
gástrico é ácido, aproximadamente 2 a 3 e o intestinal é aproximadamente 5, o
pH do aspirado respiratório é mais alcalino 7 ou mais.
Verificar a posição através da ausculta de ar, auscultar na região epigástrica.
Na colocação da sonda em posição pós-pilórica às cegas alguns autores indicam
a insuflação do estômago com ar. Deve se manter o paciente em DLD e
introduzir a sonda mais 15 cm.
Retirar as luvas
Fixar a sonda
Não tracionar a asa do nariz
Manter o paciente em 35o
62
Solicitar raios X no leito
Checar a posição da sonda enteral diariamente e sempre que necessário por
ausculta, aspecto do material drenado e pH.
63
Conferir no frasco: nome do paciente/número do leito/composição e volume
total/data e hora da instalação.
Observar se o paciente tolera a fórmula (avaliar sensação de plenitude,
náuseas, vômitos e diarréia).
Avaliar as condições gerais do paciente, observando o aspecto da pele,
membranas mucosas, débito urinário, hidratação, ganho de peso e perda.
Registrar vômitos, refluxo, diarréia, ou distensão abdominal.
Monitorar a ingestão e eliminação
Verificar o peso a cada 24 s
Trocar os equipos de nutrição a cada 24 hs
Fazer a limpeza da bomba de infusão diariamente com álcool a 70%, em caso
de isolamento limpar com glutaraldeído.
Para evitar diarréia:
Sempre que possível, manter a sonda em posição gástrica.
Não infundir dieta gelada, mas a temperatura ambiente.
Aumentar o tempo da administração em bomba infusora, especialmente se for
pós-pilórica.
Na ocorrência de diarréia (número de evacuações superior a 3 ao dia com
fezes líquidas e semilíquidas) é fundamental a coleta de fezes.
64
NUTRIÇÃO PARENTERAL
Cuidados de enfermagem
Não utilizar o cateter de NP para monitorizar PVC, infusão de
hemocomponentes ou uso de drogas vasoativas
Veias mais usadas: subclávia e veia jugular interna
Realizar sempre os raios x sempre antes de iniciar a dieta
Se for cateter duplo ou triplo lúmen, o lúmen distal é utilizado para administrar
sangue ou outros líquidos viscosos e para coletar sangue, o médio para infusão
de NPT e o próximo para medicamentos e coleta de sangue.
A via de acesso deverá ser exclusiva para NPT
Conservar a solução parenteral em geladeira, exclusiva para medicamentos,
com temperatura de 2 a 8O C
Antes de a sua instalação conferir integridade da embalagem, precipitação e
alteração da cor, prese3nça de partículas, data e hora de fabricação, prazo de
validade, composição, volume total, nome do paciente e identificação
hospitalar.
Realizar curativo do sítio de inserção, a cada 24 hs.
Examinar durante o curativo, e observar se há a presença de sítios flogísticos.
Usar bomba de infusão
Trocar equipos e conexões a cada 24 s de forma asséptica
Proteger da luz
Quando for interrompida instalar solução glicosada a 10% na mesma
velocidade da infusão
Em hipótese nenhuma, compensar o volume de NPT em caso de atraso ou
infusão rápida.
Registrar o peso
Balanço nitrogenado 2 vezes por semana.
“Corações param de bater todos os dias. Para muitos, esta parada do pulso é
prematura – seus corações são bons demais para morrer”.
65
INTRODUÇÃO
Esforços de ressuscitação podem restaurar estes corações à atividade espontânea,
antes que o cérebro seja permanentemente lesado.
PARADA CÁRDIO-RESPIRATÓRIA
66
Menos de 10% dos casos devem-se a fibrilação ventricular (FV), sendo
geralmente associados a doenças cardíacas congênitas. Por este motivo, a sobrevida é
muito baixa. Como a falência respiratória é a causa fundamental das PCR na criança,
prevenir a insuficiência respiratória e, principalmente, observar muito de perto crianças
com insuficiência respiratória, diminuirão a necessidade de medidas de ressuscitação,
nessa faixa etária.
67
Taquicardia ventricular sem pulso - É a sucessão rápida de batimentos ectópicos
ventriculares que podem levar à acentuada deterioração hemodinâmica, chegando
mesmo à ausência de pulso arterial palpável, quando, então, é considerada uma
modalidade de parada cardíaca, devendo ser tratada com o mesmo vigor da FV. O ECG
caracteriza-se pela repetição de complexos QRS alargados não precedidos de ondas P e,
se estas estiverem presentes, não guardam relação com os complexos ventriculares.
Podem ocorrer capturas isoladas de alguns complexos QRS. Em geral os ciclos
ventriculares têm sucessão a intervalos irregulares (fig. 3).
Tratamento
Consiste no conjunto de medidas básicas e avançadas de RCR.
68
RESSUSCITAÇÃO CARDIORRESPIRATÓRIA AVANÇADA - SOCORRO ESPECIALIZADO:
SUPORTE AVANÇADO DE VIDA
Definição
A RCR avançada (RCRA) ou o suporte avançado de vida (SAV) consiste na
ressuscitação com uso de equipamento adicional ao usado no suporte básico ou ABC.
Inclui desfibrilação e monitorização, marcapasso, equipamentos e técnicas para
obtenção das vias aéreas e ventilação, obtenção de via venosa, e administração de
medicamentos e cuidados pós-ressuscitação. Deve ser realizada por médico ou pessoal
treinado e amparado pela lei.
Primário
69
Abrir via aérea
Boca-a-boca/bolsa valva-máscara
Desfibrilação (uso do DEA)
Secundário
DESFIBRILADORES
70
Eletrodos ou pás de desfibrilação - Por razões de eficácia, acima dos 10kg de peso
(1 ano de idade) devem ser usadas pás de desfibrilação para adultos, que apresentam
de 8,5 a 12cm de diâmetro.
Isto é obtido colocando-se uma das pás no lado direito do esterno, na região
infraclavicular e, a outra, ao nível do ápex, na linha médio-axilar esquerda. Nos
portadores de marcapassos implantados na região infraclavicular direita, esta
disposição não deve ser utilizada. Nestes casos deve-se usar a posição antero-
posterior: uma pá colocada no precórdio e a outra na região dorsal, na área
infraescapular esquerda. Nunca se deve colocar a pá do desfibrilador sobre ou
muito próxima do gerador do marcapasso. Após a desfibrilação é importante
realizar uma avaliação e, eventualmente, uma reprogramação do marcapasso
para avaliar a integridade e segurança do sistema;
Logo que o desfibrilador esteja disponível, deve ser utilizado (quadros II e III).
71
1. Aplicar o creme ou a pasta condutora nos eletrodos, ou colocar na parede
torácica, o emplastro com o material condutor, ou então as gazes embebidas com
solução salina.
2. Ligar o desfibrilador. Assegurar-se que o sincronizador está desligado.
3. Selecionar o nível de energia (200J para a 1ª descarga).
4. Carregar o condensador. O indicador para a carga completa pode ser uma luz
ou um som, ou ambos.
5. Colocar os eletrodos no tórax, de acordo com as recomendações prévias.
Assegurar-se de que não haja ponte entre os mesmos quando se usar creme, pasta ou
solução salina.
6. Assegurar-se de que não há contato físico entre o paciente e os ajudantes. É
necessário verbalizar (dizendo em voz forte: afaste-se) e visibilizar (observar o paciente
desde a cabeça até os pés) antes de proceder à descarga.
7. Mantendo a pressão adequada de 10kg sobre os eletrodos, acionar os botões de
descarga em ambos os eletrodos; ou então, a descarga pode ser procedida
diretamente na unidade por um auxiliar.
8. Sem desprender os eletrodos do tórax do paciente, o operador ordena que o
pulso seja verificado e observa-se o osciloscópio. Se não houver pulso e o paciente
continuar em FV, proceder à 2ª desfibrilação (300J). Se for necessário, dar uma 3ª
desfibrilação consecutiva (360J), sem desprender os eletrodos do tórax. Avaliar o pulso
e observar o osciloscópio depois de cada desfibrilação.
9. Não interromper a RCR básica por períodos prolongados; se houver dificuldades
técnicas com o desfibrilador, deve-se continuar com a RCR.
10. Iniciar a intervenção farmacológica, antes de proceder a uma nova desfibrilação.
Técnicas de ventilação
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Ventilação com unidade bolsa-válvula-máscara - Ambu - Recomenda-se que
durante a ressuscitação seja usada uma unidade que contenha bolsa acessória,
que atue como reservatório para o acúmulo de oxigênio a 100%. Esta bolsa
acessória se mantém com suficiente volume quando o fluxo de oxigênio é de
12L/min. Durante a ventilação, o oxigênio ministrado mistura-se com ar,
resultando numa concentração <100%. Pode ser utilizada com cânulas oro ou
nasofaríngea ou com sonda traqueal, sendo neste último caso a forma mais
efetiva de ventilação.
Deve-se ofertar 10 a 15mL/kg num período de 2s.
Várias alterações nas técnicas de RCR têm sido propostas para melhorar o estado
hemodinâmico. Nenhuma das novas técnicas demonstrou, até o momento, suficiente e
comprovada melhora na mortalidade, capaz de substituir as técnicas convencionais.
Compressão abdominal intercalada com torácica - Esta técnica tem sido proposta
como alternativa a RCR convencional. Requer 3 pessoas e tem sido usada após
entubação endotraqueal. O 1º socorrista ventila, o 2º executa a compressão torácica
externa, e o 3º comprime o abdômen imediatamente após a compressão torácica,
mantendo a mesma freqüência de compressões.
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por aumentarem o retorno venoso. Seriam indicadas, principalmente, em pacientes
traumatizados hipovolêmicos. Como o estudo não tem demonstrado melhora de
sobrevida em humanos, não tem uso indicado rotineiramente.
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óssea (em criança); veia femoral (com cateter longo que se posicione
centralmente); via intracardíaca subxifóidea (somente como último recurso).
Se o paciente não tiver uma via endovenosa disponível antes da parada cardíaca,
recomenda-se que se obtenha uma via venosa periférica, devendo-se procurar
uma veia na fossa antecubital (veia cefálica ou basílica), punho ou dorso da mão
ou, então, a jugular externa, pois não se recomenda a interrupção das
compressões torácicas para se conseguir uma via venosa. No entanto, o índice de
complicações quando se punciona a jugular externa é igual ao das outras vias
centrais. Deve-se evitar vias venosas em regiões distais das extremidades,
sobretudo nos pés e nas pernas, pois isto retardaria a chegada do medicamento
ao coração. No adulto, após a administração do medicamento, deve-se injetar
rapidamente um bolo de 20mL de solução salina EV;
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Via intracardíaca - A injeção intracardíaca deve ser reservada como último
recurso em casos em que não tenha sido possível estabelecer nenhuma outra via.
Para tanto, devem ser interrompidas as compressões torácicas, pois é possível que
um vaso coronariano se lacere, produzindo sangramento na cavidade
pericárdica. Quando se efetua a ressuscitação com o tórax aberto, é possível
administrar-se medicamentos por injeção intracardíaca no VE com uma agulha
pequena. Imediatamente após a injeção do medicamento faz-se a compressão
direta do ventrículo.
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Reanimação cerebral
Manutenção da perfusão cerebral - O fluxo sangüíneo cerebral (FSC) pode ser
inferido pela pressão de perfusão cerebral (PPC), obtida pela diferença entre a pressão
arterial média e pressão intracraniana (PIC). A PPC deve ser mantida acima de 50mmHg.
A pressão arterial sistólica (PAS) deve ser no mínimo de 90-100mmHg e mantida às
custas de reposição volêmica e ou medicamentos vasoativos. A PaCO2 deve ser mantida
entre 25 e 30, obtendo-se assim, redução moderada da PIC, sem queda importante do
FSC. Não se deve hiperventilar o paciente de forma indiscriminada e não controlada.
Os diuréticos osmóticos (manitol) e a furosemida devem ser empregados nas
primeiras 48-72h e de preferência sob monitorização da PIC e osmolaridade plasmática.
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HUMANIZAÇÃO NA UTI
A EQUIPE
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quais os profissionais de saúde estão intermitentemente expostos entre eles: A atitude
(muitas vezes interpretada como agressiva e/ou invasiva) de lidar com a intimidade
emocional e corporal do paciente; Conviver com limitações técnicas, pessoais e materiais
em contraponto ao alto grau de expectativas e cobranças lançadas sobre este
profissional pelos pacientes, familiares, instituição hospitalar e até mesmo do próprio
profissional; A solicitação intermitente de decisões rápidas e precisas, a cruel e
desumana tarefa de “selecionar” quem usa este ou aquele equipamento, pois o número
de urgências graves é quase sempre superior aos recursos; Nos berçários de alto risco,
estas equipes têm que optar em atender uma superpopulação de bebês gravemente
enfermos, expondo-os a riscos de contaminação e infecção hospitalar e,
consequentemente, à morte ou dizer não a pais desesperados, que sabem que as
chances de encontrar outro hospital com recursos necessários são pequenas. Diante
destes questionamentos espera-se que as equipes estejam treinadas e experimentadas
para lidar com essas situações.
As intercorrências inesperadas como mudanças repentinas no estado clínico de
um paciente que estava bem, aumentam a tensão e a ansiedade. Estas situações geram
inquietude na equipe como um todo e os faz avaliar as capacidades pessoais de
conviver no ambiente da UTI. Estes sentimentos podem levar a frustração, raiva,
depressão e falta de confiança em si próprio, diminuindo a satisfação com o trabalho.
É importante que a equipe esteja atenta e colabore para o trabalho interativo,
contribuindo para o saber multidisciplinar, facilitando sempre o processo
comunicacional. Uma equipe coesa facilitará o trabalho interacional, podendo
estruturar grupos para reuniões científicas, discussão de casos clínicos, buscando
aperfeiçoar o atendimento aos pacientes, através da estruturação de condutas
discutidas em equipe. Muitas vezes, há necessidade de esclarecimentos, trocas de
informações e conhecimentos, que permitirão aos profissionais preparar melhor o
paciente com informações esclarecedoras.
Vale lembrar que o cuidado emocional é de responsabilidade de toda a equipe
de saúde, que precisa estar em condições emocionais de trabalhar com os pacientes,
seus familiares e comunidades. Ser saudável é uma conquista que deve ser buscada não
só para os pacientes, mas também para a vida dos profissionais que atuam em UTI.
Pequenas atitudes dos profissionais podem indicar o processo da humanização, e
resgatar a dignidade do ser humano, muitas vezes abalada pela situação de internação,
tais como:
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Chamar o paciente pelo nome;
Utilizar tom de voz calmo e em volume normal;
Olhar para o rosto do paciente e estabelecer contato cortês e respeitoso;
Dirigir-lhe a palavra sempre que se aproximar do leito para algum procedimento;
Examinar o paciente de maneira atenciosa;
Utilizar-se do toque cuidadoso.
Medo da morte
A equipe deve estar preparada para permitir pequenas escolhas quando o
paciente desejar e ajudar a aumentar a sensação de controle do paciente. Tais como:
Proporcionar ordem e previsibilidade
Utilizar orientação antecipada
Permitir escolha sempre que possível
Incluir o paciente nas decisões
Fornecer informações e explicações.
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Capacidade de adaptação
Otimismo
Esperança
UTI NEONATAL
HISTÓRICO
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obstetra, Dr. Budin e do pediatra, Dr. Hess, para a segregação dos recém-nascidos
prematuros com a finalidade de lhes assegurar enfermeiras treinadas, dispositivos
próprios, incluindo incubadoras e procedimentos rigorosos para a prevenção de
infecções.
Um centro criado em 1947, na Universidade do Colorado, além dos cuidados
prestados aos prematuros, possuía leitos para mães com gravidez de risco para parto
prematuro e programas de treinamento para médicos e enfermeiros para serem
ministrados em todo o Colorado.
INSTALAÇÃO
A UTIN deve ser localizada dentro de uma estrutura hospitalar que disponha de
recursos para o diagnóstico e tratamento de qualquer tipo de patologia neonatal,
incluindo os procedimentos especializados (cateterismo umbilical e cardíaco, cirurgia
neonatal, assistência ventilatória, monitorização de dados vitais, etc.), próxima do centro
cirúrgico e sala de parto.
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A UTIN precisa ser bem planejada, para evitar falta ou leitos ociosos e para isto é
preciso considerar alguns fatores importantes, como:
Localização geográfica;
População assistida;
Taxa de crescimento populacional;
Recursos disponíveis (físicos e humanos);
Índice de prematuridade;
Número de admissão potencial de uma UTIN;
Ocupação média de um leito.
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Hospitalares (CCIH). Cada sala deve conter seis leitos, no máximo, área mínima
de 2,5m2 por berço e distância mínima de 80cm. Deve ser considerada a
proporção de berços para o total de RN, sendo adequado um berço de
isolamento para cada 20 RN (5% do total de leitos).
Posto de Enfermagem
Sala de Serviço
Rouparia
Sala de Amamentação
Área de Apoio:
Depósito de Armazenamento de Material;
Depósito de Armazenamento de Medicamento;
Depósito para Equipamento;
Sala de Ordenha/amamentação;
Central de Enfermagem;
Chefia de Enfermagem;
Expurgo;
Consultório/escritório médico;
Repouso Médico.
Serviço de Apoio:
Micro centrífugo;
Bilirrubinômetro;
Refratômetro;
Aparelho de gasometria;
Kit para glicemia;
Kit para colheita de bacteriologia;
Aparelho para dosagem de eletrólitos;
Diagnóstico por imagem (raios-X, ultrassonografia e ecografia);
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Hemoterapia.
RECURSOS HUMANOS
EQUIPE MÉDICA
1 MÉDICO CHEFE
1 MÉDICO PLANTONISTA/ 24H/ 100 NASCIMENTOS/ MÊS (deverá estar presente
em todos os partos para realizar a assistência ao RN durante as 24h do dia.
2 MÉDICOS DIARISTAS/100 NASCIMENTOS/ MÊS
EQUIPE DE ENFERMAGEM
CUIDADOS INTERMEDIÁRIOS
CUIDADOS ESPECIAIS
Assistente Social;
Fonoaudiólogo;
Nutricionista;
Psicólogo;
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Fisioterapeuta e outros.
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RECURSOS MATERIAIS
SALA DE ADMISSÃO
Deverá ter:
SALA DE OBSERVAÇÃO
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Aparelho de fototerapia (1 para cada 2 berços);
Otoscópio, oftalmoscópio, martelo de pesquisa de reflexo;
Medidor de pressão não invasivo (1 para cada 3 berços);
Material para reanimação do RN de tamanho adequado;
Material para cauterização umbilical;
Berço aquecido (um para cada 120 nascimentos/mês);
Oxímetro, um para cada incubadora;
Nebulizadores e umidificadores;
Capacetes, um para dois RN;
Incubadoras, uma para cada 120 nascimentos/mês;
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Um medidor de pressão não invasivo, um por leito;
Material para reanimação do RN de tamanho adequado;
Uma bomba de infusão por leito;
Aparelho de fototerapia, 1 por leito;
Um aparelho portátil de RX, um de ultrassonografia com transdutor neonatal;
Material descartável;
Um saturímetro por leito;
Incubadora de parede dupla, uma para cada 30 nascimentos/mês.
ISOLAMENTO
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aleitamento materno), realizar controle de infecção, estimular o RN, educar os pais,
estimular visitas familiares, elaborar e manter um plano educacional, organizar,
administrar e coordenar a assistência de enfermagem ao RN e a mãe, desenvolver
atividades multidisciplinares, orientar o ensino e supervisionar os cuidados de
enfermagem prestados, entre outras atividades (VIEGAS, 1986; FONTES 1984).
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REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
INTERNET (htpp/www.ufpe.br/utihc/irpa.htm).
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