HOJA 2: FICHA DE AFILIACIÓN

Empresa Contratista : #REF! Código : #REF!

RUC N° : #REF! D.N.I. : #REF!
Reg. Patronal : #REF! Apellidos : #REF!
Domicilio Fiscal : #REF! Nombres : #REF!
Cargo : #REF!

DATOS GENERALES EDUCACI

Domicilio : #REF! Grado de Instrucción : #REF!

Distrito : #REF! Provincia : #REF! Institución : #REF!

Departamento : #REF! País : #REF! Especialidad : #REF!
Facultad : #REF!
Fec. Nacimiento : #REF! Grado obtenido : #REF!
País : #REF! Provincia : #REF! Post-Grado : #REF!
Departamento : #REF! Distrito : #REF!

DATOS FAMILIARES Vive SISTEMA DE PEN

 Si No
Nombre Padre : #REF! ### ###
Nombre Madre : #REF! ### ### ONP : ###
Estado Civil : #REF!
Nombre Cónyugue : #REF! AFP : ###
Nombre Hijo(s) : #REF!
CUSPP. : #REF!

EXPERIENCIA LABORAL

Cargo Institución Periodo (mm/yyyy)

#REF! #REF! Del #REF! al #REF!
#REF! #REF! Del #REF! al #REF!
#REF! #REF! Del #REF! al #REF!
#REF! #REF! Del #REF! al #REF!

SEGURIDAD INTERNA

Rasgos/Características :
Cara : Ojos : Pelo : Nariz :
Talla : Peso : Raza :
Señales Particulares :

EXAMEN MÉDICO
Cara : Boca : Dentadura :
Ojos : Cuello : Tórax :
Pulmones Semiológicamente :
Corazón Semiológicamente :
Abdomen :
Apto.Genitu-Urinario :
Miembros - Superior : Miembros - Inferior :
Grupo Sanguíneo : Factor :

#REF!

#REF! Walter Valverde Diaz

Jefe del Centro Médico
#REF!
 HOJA 2: FICHA DE AF
Ver. : 2

Empresa Contratista : #REF!

RUC N° : #REF!
Reg. Patronal : #REF!
Domicilio Fiscal : #REF!

UCACIÓN DATOS GENERALES

REF! Domicilio : #REF!

Distrito : #REF! Provincia : #REF!

Departamento : #REF! País : #REF!

Fec. Nacimiento : #REF!

País : #REF! Provincia : #REF!
Departamento : #REF! Distrito : #REF!

DE PENSIONES DATOS FAMILIARES Vive

 Si
Nombre Padre : #REF! ###
Nombre Madre : #REF! ###
Estado Civil : #REF!
#REF! Nombre Cónyugue : #REF!
Nombre Hijo(s) : #REF!

EXPERIENCIA LABO

yyyy) Motivo de Cese Cargo Institución

#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!
#REF! #REF! #REF! #REF!

SEGURIDAD INTER

Rasgos/Características :
Cara : Ojos : Pelo
Talla : Peso : Raza
Señales Particulares :

EXAMEN MÉDIC
 Cara : Boca :
Ojos : Cuello :
Pulmones Semiológicamente :
Corazón Semiológicamente :
Abdomen :
Apto.Genitu-Urinario :
Miembros - Superior :
Grupo Sanguíneo :

#REF!

#REF! #REF! Walter Valverd

Jefe del Centro
#REF!
#REF!
A 2: FICHA DE AFILIACIÓN
Ver. : 2

Código : #REF!
D.N.I. : #REF!
Apellidos : #REF!
Nombres : #REF!
Cargo : #REF!

S EDUCACIÓN

Grado de Instrucción : #REF!

#REF! Institución : #REF!

#REF! Especialidad : #REF!
Facultad : #REF!
Grado obtenido : #REF!
#REF! Post-Grado : #REF!
#REF!

Vive SISTEMA DE PENSIONES

 No
###
### ONP : ###

AFP : ### #REF!

CUSPP. : #REF!

EXPERIENCIA LABORAL

Institución Periodo (mm/yyyy) Motivo de Cese

Del #REF! al #REF! #REF!
Del #REF! al #REF! #REF!
Del #REF! al #REF! #REF!
Del #REF! al #REF! #REF!

SEGURIDAD INTERNA

: Nariz :
:

EXAMEN MÉDICO
 Dentadura :
Tórax :

Miembros - Inferior :
Factor :

Walter Valverde Diaz #REF!

Jefe del Centro Médico
#REF!
 HOJA 3.1: ANEXO 5 PROGRAMA DE CAPACITACIÓN
ESPECÍFICA EN EL ÁREA DE TRABAJO

Titular : MINERA AURÍFERA RETAMAS S.A. Trabajador : DOMINGUEZ LOPEZ JOSE ANTONIO
E.C.M./Conexas: : TRANSPORTES LUCHITO E.I.R.L. Fecha de Ingreso: 8/24/2015
Und. de Prod. : SAN ANDRES Registro / Fotoch: LU0000270
Distrito : PARCOY Ocupación : OPERADOR DE VOLQUETE
Provincia : PATAZ Área de Trabajo : SUPERINTENDENCIA MINA
,
1. Bienvenida y explicación del propósito de la orientación.

2. Reconocimiento guiado a las áreas donde los trabajadores desempeñarán su trabajo.

3. Explicación de las estadísticas de seguridad del departamento o sección.

4. Incidentes, Incidentes Peligrosos, Accidentes de Trabajo y Enfermedades

Ocupacionales del Área.

5. Explicación de los peligros y riesgos existentes en el área.

6. Capacitación sobre los estándares que corresponden al área, con la evaluación

correspondiente.

7. Capacitación sobre los PETS que corresponden al área, con la evaluación

correspondiente.

8. Capacitación teórico-práctico sobre las actividades de alto riesgo que se realizan en el

área.

9. Capacitación en el control de los materiales peligrosos que se utilizan en el área.

10. Capacitación sobre los agentes físicos, químicos, biológicos presentes en el área.

11. Identificación y prevención ergonómica.

12. Código de colores y señalización en el área

13 Uso de Equipo de Protección Personal (EPP) apropiado para el tipo de tarea asignada;
con explicación de los estándares de uso.

14. Uso del teléfono del área de trabajo y otras formas de comunicación con radio portátil
o estacionario; quiénes, cómo y cuándo se deben utilizar.

15. Capacitación en los protocolos de respuesta a emergencia, establecidos para el área

donde se desempeñarán los trabajadores.

16. Práctica de ubicación (recorrido en campo) y uso de refugios mineros, equipos de

respuesta a emergencias, sistema contra incendio, sistemas de alarma, comunicación,
extintores, botiquines, camillas, duchas, lava ojos y otros dispositivos utilizados para
casos de respuesta a emergencias.

17. Cómo reportar incidentes de personas, maquinarias o daños de la propiedad de la

empresa.

18. Importancia del orden y la limpieza en la zona de trabajo.

19. Seguimiento, verificación y evaluación del desempeño del trabajador hasta que sea
capaz de realizar la tarea asignada.

Fecha:

Firma del Trabajdor V°B° del Ingeniero Supervisor

DOMINGUEZ LOPEZ JOSE ANTONIO

APELLIDOS Y NOMBRES