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ECTOSCOPIA
1. ESTADO DE GRAVEDAD: No Grave
2. SIGNOS DESTACADOS: Sin signos destacados
ANAMNESIS
TIPO DE ANAMNESIS: Indirecta
TIPO DE INFORMACIÓN: Confiable
1. FILIACIÓN:
Nombre Y Apellidos: Huaman Muñoz Romina
Edad: 4 años 2 meses
Sexo: Femenino
Fecha De Nacimiento: 04/03/2014
Lugar De Nacimiento: Seguro de Cajamarca ESSALUD
Nombre Del Padre: Roger Fernando Huaman Portal
Nombre De La Madre: Yenni Cristina Muñoz Torres
Ingreso al Hospital: 07/05/18
Realización de HC: 10/05/18
Dirección: Girón Belen #308
Procedencia: Cajamarca
Teléfonos: 950209606
2. INFORMANTE:
2.1. Nombre Y Apellidos: Yenni Cristina Muñoz Torres
2.2. Parentesco: Mamá 2.3. Edad: 42 años
2.4. Grado De Instrucción: Superior completo (Psicóloga)
3. ENFERMEDAD ACTUAL:
3.1. MOTIVO DE CONSULTA: “Moretones en la pierna y cuadrante inferior izquierdo”
3.2. TIEMPO DE ENFERMEDAD: 1 día
3.3. INICIO: Insidioso
3.4. CURSO: Progresivo
3.5. SÍNTOMAS O SIGNOS PRINCIPALES:
Equimosis
Epistaxis
4. ANTECEDENTES PERSONALES
4.1. ANTECEDENTES FISIOLÓGICOS:
4.1.1. PRENATALES:
EDAD GESTACIONAL: 40 sem CPN: Si (x) No ( ) aprox 9 controles
VACUNAS: antitetánica (1 dosis)
ENFERMEDADES EN EL EMBARAZO: niega
FÁRMACOS USADOS EN EL EMBARAZO: niega
TABACO, ALCOHOL O DROGAS: niega
Motor:
Sostiene la cabeza ( 3m )
Se sienta sin apoyo ( 6m )
Gatea ( - )
Camina ( 11m 15d )
Sube escaleras ( - )
Patea pelota ( 12m )
Adaptativo:
Sigue objetos en movimiento ( No recuerda )
Sostiene objetos ( 2m )
Hace garabatos ( 24m )
Lenguaje:
Balbuceo ( 9m )
Se ríe ( - )
Primeras palabras ( 12m )
Dice su nombre ( 24m )
Personal social:
Sonríe ( No recuerda )
Bebe de una taza ( 18m )
Usa cuchara ( 18m )
Se desviste ( No recuerda )
Ayuda a vestirse ( No recuerda )
Se viste solo ( No recuerda )
Controla esfínter vesical ( 24m )
Controla esfínter anal ( 24m )
ALIMENTACIÓN:
Lactancia materna: Lactancia materna no exclusiva, complemento los 3
primeros meses con “BABY LAC PRO 1 ”, por el trabajo
Alimentación complementaria: inicio a partir de los 6 meses con papillas de
zapallo
Alimentación actual:
Desayuno: Jugo (1 vaso: 300ml aprox) y su leche (9 onzas)
Almuerzo: arroz, sopa (2v/semana), pescado (2v/semana), carnes rojas
(2v/sem), pollo (3v/sem)
Frutas: 1 frutas diaria (manzana, mandarina, durazno, de acuerdo a la estación)
Cena: 1 vaso de leche + sándwich de pollo
5. ANTECEDENTES FAMILIARES:
- Padre: aparentemente sano
- Madre: aparentemente sana
- Hermanos: 2 hermanos ( 1 de 19 años que en su infancia presento epistaxis a
repetición después de infección de vías respiratorias, el segundo de 17 años
aparentemente sano)
- Abuela materna: HTA
- abuelo materno: aparentemente sano
- abuela paterna: DM tipo 2
- abuelo paterno: aparentemente sano
1. FUNCIONES VITALES:
FR: 22x’ FC: 92x’ PA: 100/60 mmHg Tº axilar: 36.5ºC
SatO2: 98%
2. SOMATOMETRIA:
PESO: 16 kg TALLA: 105 cm IMC: 14,51 SUPERFICIE CORPORAL: 0,67 m2
3. APRECIACIÓN GENERAL:
Estado general: bueno ( ) regular (x) malo ( )
agudo ( ) crónico ( )
PIEL Y ANEXOS: normotermica, elástica, hidratada, sin signos de laceración, palidez (+/
+++).
Llenado capilar menor de 2 seg; presenta uñas sin alteraciones en su morfología
TCSC: sin edemas
SISTEMA GANGLIONAR: no se evidencia adenopatías
CABEZA:
Cráneo: normocefalo, no dolor a la palpación, presenta cabello de color oscuro,
de implantación conservada, no se evidencia cicatrices en cuero cabelludo.
Cara: redonda, no presenta lesiones, simetría.
Ojos: no estrabismo
Cejas : pobladas
Parpados: normales
Esclerótica: blancas, no ictericia, no hemorragicas
Conjuntivas: palidez, no inflamacion
Pupilas : isocoricas, fotorreactivas a la luz y a la acomodación
Oídos:
Pabellones auriculares: de implantación adecuada, coloración igual
que el resto de la piel. No presenta tumoraciones, ni laceraciones.
No dolor a la palpación.
Región mastoidea: no eritema, no edema, no laceraciones, ni dolor
a la palpación
Nariz:
Inspección: nariz recta, fosas nasales sin presencia de inflamación o
secreción. No se observa desviación de tabique nasal, de alienación
central.
Mucosa nasal: rosada
Tabique: central, sin desviación
Cornetes inferiores: rosadas, no hipertrófico, sin laceraciones, ni
secreciones.
Boca:
Labios: simétricos, rosados, sin ulceraciones, no ulceraciones
Lengua: rosada, papilada, movilidad conservada. Mucosa de color
rosa
Encías: húmedas.
Mucosa oral: rosada, humeda
Paladar duro y blando: sin alteraciones
Amígdalas palatinas: sin alteraciones
Úvula: central
Faringe: sin alteraciones
TORAX:
APARATO RESPIRATORIO
Inspección: torax simétrico, no tirajes
Palpación: amplexacion conservada. Vibraciones vocales conservadas.
Percusión: sonoridad conservada en ambos campos pulmonares
Auscultación: MV audible en ambos campos pulmonares. No se
auscultan ningún ruido agregado
APARATO CARDIOVASCULAR
Pulsos periféricos: palpables en arteria radial y pedia
Corazón:
Inspección: No se visualiza choque de punta
Palpación: se palpa choque de punta en 5 EIC LMC
percusión: Matidez cardiaca en parrilla costal izq, no dextrocadia y/o
cardiomegalia
Auscultación: ruidos cardiacos rítmicos, no soplos
ABDOMEN:
Inspección: abdomen simétrico, no distensión abdominal, no circulación
colateral. No presenta cicatrices
Auscultación: ruidos hidroaereos presentes
Palpación: abdomen blando, depresible, no dolorosos a la palpación
superficial y profunda, No hepatomegalia, no esplenomegalia.
Percusión: matidez hepática dentro de los límites normales
SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO:
Inspección: no se observa disminución de la masa muscular, no se
aprecia deformaciones en miembros superiores e inferiores.
Palpación: presenta buen tono, no hay rigidez, ni flacidez
SISTEMA NERVIOSO:
Función sensitiva: normal
Función motora: normal
Reflejos osteotendinosos: no evaluados
Pares craneales: evaluados, sin alteraciones
Funciones nerviosas superiores: sin alteraciones
Otros: ausencia de signos meníngeos
BASE DE DATOS:
- Equimosis en Miembros inferiores, en fosa iliaca izquierda, en zona
infraescapular y lumbar yen miembros superiores
- Epistaxis
- Plaquetas 18 000
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
Síndrome Purpúrico
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Purpura trombocitopenica idiopática
PLAN:
- Hemograma completo
- Ex. sedimento urinario, si es +, hacer urocultivo
- Examen de heces, si es +, coprocultivo
- Proteínas totales
- Grupo sanguíneo y factor RH
- T. Prot, T. Coag, T. Sang
- Estudio de proceso convulsivo
- Estudio de deposiciones liquidas sanguinolentas aisladas
TRATAMIENTO:
- Reposo relativo
- CFV + oximetría c/6 horas
- Ig 5gr 3fco EV c/24 h pasar cada uno en 1 hora
- Prednisona: 10mg – 8am; 5mg – 4pm
- Ss TORCH, HIV, hepatitis B y C
- Salbutamol 100mg; 2 puff c/4h
- Fluticasona 125 mg ; 1 puff c/12 h
- Clorfenamina 5mg EV previo Ig ¡
HISTORIA EMERGENCIA
PACIENTE: RFHM
EDAD: 4años
SEXO: femenino
SÍNTOMAS PRINCIPALES:
o Equimosis
TIEMPO DE ENFERMEDAD: 2 días
ENFERMEDAD ACTUAL:
o Papa de paciente refiere que hace 2 días niña presenta lesiones equimóticas
de localización una en la zona lumbar y otras en pierna derecha zona delante
de la tibia y otra en la rodillas izquierda de 2 cm de longitud en promedio ,
asociado a traumatismo leve azotea de hogar, según refiere la niña , no
dolorosas a la palpación y no elevadas, las mismas que se tornaron más
violáceas de lo normal , no evidenciando mejoría , por lo que acude a
emergencia de este hospital . Padre niega otros signos de sangrado tanto
digestiva como genitourinaria o de mucosas
ANTECEDENTES DE IMPORTANCIA:
o Padre refiere que la niña tuvo infección de vías respiratorias 12 días antes de
presentar moretones
o Asma Bronquial diagnosticada a hace 2 años en ESSALUD de Cajamarca
o No alérgica a medicamentos
o Crisis asmáticas : 1° Noviembre 2017 ; 2 marzo del 2018
o No refiere transfusiones previas
o No refiere traumatismos previos
o No refiere enfermedades eruptivas
o Abuela paterna diabetes mellitus tipo II
o Hijo mayor , problemas de epistaxis leve post infecciones de vías respiratorias
EXAMEN FÍSICO:
FR: 34 resp/ min
FC: 90
PA: 130/40
T°: 36,7°C
SaO2:94%
APRECIACION GENERAL:
o Paciente en aparente buen estado general, aparente buen estado de
hidratación , aparente buen estado de nutrición , despierta ,orientada en
tiempo espacio persona
o Se observa vía en brazo izquierdo
o Se observan lesiones equimóticas en pierna derecha parte superior delantera
de la tibia cuyo diámetro mayor es de 3 cm color violáceo central y verdoso
conforme se aleja del centro , no doloroso a la palpación , no elevadas de
bordes no definidos que no desaparecen a digitopresión , de la misma forma
se observan lesiones parecidas en rodilla izquierda , cuyo diámetro mayor es
de 2 cm de características similares ,de la misma manera se observa lesión en
flanco izquierdo con las mismas características pero de 3 cm de diámetro .Se
observa lesión equimótica en zona lumbar de 2 cm de diámetro color verdoso
no dolorosa a la palpación bordes no bien definidos , no elevada que no
desaparece a la digito presión
HIPOTESIS DIAGNOSTICA: Purpura trombocitopenica inmune
PLAN DE TRABAJO
o DIAGNOSTICO :
Hemograma completo
Perfil bioquímico
Pruebas TORCH para VIH, Hepatitis B y C
o TRATAMIENTO :
Inmunoglobulina 5 g 3 frascos EV cada 24 horas , pasar cada uno en
una hora
Prednisona 10 mg a las 8 am , 5 mg a las 4 pm
Control con hemograma dentro de 48 horas
RESULTADOS DE EXAMENES AUXILIARES
01/05/18
Úrea U/L 27
TGP 15
TGO 24
Hemoglobina g/dl 13 ,5
Hematocrito % 40
Segmentados % 70
Abastonados % 4
Linfocitos % 19
Eosinofilos % 0
Monocitos % 7
Tiempo de Coagulación -
Tiempo de sangría -
Fibrinógeno -
T. Protrombina -
T.P.T.A. -
INR -