A clínica na saúde mental
Márcia Amara! Montezuma
Foi-se o tempo em que a clínica da psicanálise se opunha à
clínica da psiquiatria. O fato é que praticamos e precisamos
das duas, como recursos para minorar o sofrimento das
pessoas que nos procuram. O próprio Freud dizia que:
“O que se opõe à psicanálise não é a psiquiatria, mas os
psiquiatras. A psicanálise relaciona-se com a psiquiatria
aproximadamente como a histologia se relaciona com a
anatomia: uma estuda as formas externas dos órgãos, a outra
estuda sua estruturação em tecidos e células” (Freud 1917c:
301). Ele jamais descartou a fenomenologia em seus estudos, e
mantinha uma profícua interlocução com a psiquiatria.
Bleuler, por exemplo, aproveitou as contribuições de Freud
para estabelecer sua terminologia: o termo autismo vem do
termo freudiano auto-erotismo. Além disso, a histeria
indiscutivelmente ganhou novo estatuto a partir da psicanálise,
assim como podemos encontrar inúmeros pontos dc contato na
teorização da psicose. Se em certo momento foi necessário que
o discurso psicanalítico fizesse oposição ao discurso
psiquiátrico, isso se deu em função da iatrogenia e dos abusos
decorrentes da prática psiquiátrica no que diz respeito aos
direitos humanos, cerceados pelo modelo manicomial de
atendimento, que gerava a exclusão do sujeito tanto de sua
comunidade, quanto do próprio tratamento que, em princípio,
deveria inclui-lo. Obviamente, a psicanálise não cabe nesse
modo, pois, como clínica do particular, leva o sujeito a se
posicionar permanentemente e, conseqüentemente, a se incluir
não só em seu próprio tratamento como também em seu
contexto social. As iniciativas para marcar a diferença radical
entre esses modelos, e para fazer a psicanálise ocupar espaço
nas instituições de saúde pública, levaram a um confronto
teórico e político, que resultou numa mudança efetiva de
caráter nacional no atendimento psiquiátrico.
Dc modo geral, não vemos mais os “porões da loucura” nas
instituições públicas. Apesar de ainda existirem muitas
controvérsias de ambos os lados, os campos da psiquiatria e da
psicanálise estão bem delimitados, conforme suas diferenças,
limites e aproximações. A legislação da reforma psiquiátrica
tem vários pontos de sua fundamentação ancorados em
contribuições da psicanálise. O momento, portanto, não é mais
dc ofensiva generalizada, e sim de busca dc uma formalização
da clínica que é praticada na saúde mental e que se baseia em
critérios, conceitos e estratégias psicanalíticos e psiquiátricos,
em 133 conformidade com uma ética comum, determinada pelo
reconhecimento do sujeito. Para essa formalização, proponho um
retorno não apenas à clínica, mas também aos clássicos, já que essas
orientações são fundamentais para a definição do que é saúde mental.
Temos empregado o termo saúde mental para nos referirmos ora ao
atendimento “psi” em geral, ora ao atendimento “psi” no serviço
público. Embora a diferença entre eles nem sempre seja tão grande
quanto se pensa, a saúde mental pode ser pensada conforme dois
paradigmas, a partir dos quais se define o tratamento possível, de
acordo com os limites de quem atende e de onde se atende, em
consonância com a demanda e o desejo do sujeito que o procura.
O primeiro paradigma é representado pela definição da Organização
Mundial de Saúde: o bem-estar físico, psíquico e social, e a suposição
da possibilidade de uma perfeita harmonia. O segundo se baseia em
Freud, para quem o mal-estar é inarredável e estruturante do ser
humano. Para Freud, o ser humano não é perfeito porque está
estruturado pela linguagem e tem — ao contrário dos animajs, que
respondem apenas pela natureza de seus instintos —, direitos e deveres.
O que impede a mens sana in corpore sano é a existência
desarmônica do pensamento, da pulsão e do desejo. Na medicina, a
definição de saúde é outra: o silêncio dos órgãos. Essa definição não
pode ser aplicada ao mental, uma vez que referido a esse registro está
o inconsciente que não se cala jamais.
Lacan sugere que só existe saúde mental nos animais. Para falar dos
três registros — real, simbólico e imaginário —, descreve a diferença
que a cor vermelha toma para o sujeito conforme sua estrutura, seu
desejo etc., e como ela é tomada por um animal, no caso, o
pintarroxo. Um psicótico com idéias de auto-referência diria que o
carro vermelho que acabou de passar na rua não o fez por acaso,
naquele exato momento, e daria ao fato uma significação
absolutamente particular. Todo pintarroxo, ao contrário, repete o
mesmo comportamento de exibir o peito vermelho ao se deparar com
um semelhante, como maneira de demarcar seu território. “O
vermelho tem aqui uma função imaginária, da ordem das relações de
compreensão”.
Tentamos reduzir dois discursos essencialmente diferentes, se não
opostos, a paradigmas que chamaremos respectivamente de clínica do
olhar e clínica da escuta, a fim de facilitar o exercício de
formalização da clínica na saúde mental. Sabemos que o exercício
dessa prática não é apenas a psicanálise propriamente dita, a
intervenção psiquiátrica sintomatológica ou um trabalho exclusivo de
reabilitação social. Essas distintas abordagens do doente, se utilizadas
isoladamente, não têm chance de eficácia. Além disso, queremos
incluir em nossas elaborações outros recursos com os quais
contamos: psicologia, terapia ocupacional, assistência social e
enfermagem. Queremos, na verdade, estabelecer uma forma ética de
atendimento, não import- d mie área de atuação ela provenha.
Clínica do olhar Do lado da função imaginária, das
relações de compreensão, generalização e concepção de
totalidade do ser e de seu bem-estar, está a clínica do olhar,
termo ligado ao trabalho de Foucault. Em seu livro O
nascimento da clínica, ele partiu de um texto de 1807: “E
preciso, tanto quanto ela autoriza, tornar a ciência ocular”.
Tantos poderes sobre a obscuridade são formas através das
quais se instaura a soberania do olhar : “olho que sabe e que
decide, olho que rege”. A clínica médica a que o autor se
refere não é a primeira tentativa de ordenar uma ciência pelo
olhar; a história natural já analisava e classificava os seres
naturais segundo suas características visíveis. Nela, contudo, a
doença passa a se apresentar ao observador como sintomas e
signos, o que introduz um código de saber que nos faz lembrar
de Saussure. O significante, correspondendo aos sinais e
sintomas, está diretamente ligado ao significado. Dor, rubor,
calor, tumor e edema juntos significam inflamação.
A clínica, portanto, abriu um campo que se tornou visível pela
introdução da linguagem no domínio do biológico. E, desde
então, não se parou mais de nomear. Os nomes se antecipam à
escuta do observador, que, pelo olhar, já porta um saber,
tornado prévio. Olhar que sabe, ensina. Olhar que procura o
que já conhece e que não faz conhecer permite, quando
—
muito, reconhecer.
Esse tipo de clínica gera efeitos diversos tanto nos pacientes
quanto nos profissionais de saúde. Os pacientes, desprovidos
de sua condição de sujeito, aprendem a dizer o que o
observador quer ouvir, por exemplo, o que devem confessar e
o que devem criticar de seu delírio, em função do que querem
obter de quem os atende. As histéricas e os obsessivos, cada
um a sua maneira, também o fazem. Eis o observador a
nomear: “desconfiado”, “dissimulado”, “pouco cooperativo”.
Ana Cristina Figueiredo, em uma vasta pesquisa de campo
feita pela rede de saúde mental no Rio de Janeiro, nos
forneceu uma série de exemplos, entre eles o de um paciente
hipertenso que mentia para sua médica porque ela era muito
brava. Conta para a psicóloga, e não para ela, que continuava
tomando sua cachacinha e comendo sua lingüicinha. Se essa
última também estivesse orientada pela clínica do olhar,
provavelmente o tacharia de esperto, burro ou suicida.
Duas armadilhas entravam nesse diálogo clínico, precipitando
as condutas: a primeira é o medicajismo, que responde ao
pedido de “remédio” com a solução química, tida como mais
rápida e eficaz, como se não houvesse outro “remédio” para o
sofrimento.
A segunda é o psicologismo, que responde ao pedido de
soluções para o “trauma”, entendido como ameaça ou castigo
psicológico por uma conduta errada, com a tarefa moral de
corrigir o erro através de uma pedagogia supostamente
esclarecida (Figueiredo 1997).
Não seriam ambas armadilhas da clínica do olhar?
Nessa lógica do saber prévio, o cliente se encontra segmentado
também política e ideologicamente, destinando-se o corpo
para a psiquiatria biológica, o social para a psiquiatria
democrática e a linguagem para a psicanálise. Conforme esse
paradigma, tanto o remédio quanto a cidadania podem ser
antecipados ao sujeito, assim como as mais mirabolantes
interpretações psicanalíticas. Podemos pensar com Freud que
o praticante desse tipo de clínica é um “trapaceiro que dá mais
do que tem” ou que acha que sabe mais do que sabe.
— obedecem a uma cronologia rígida. Na avaliação clínica, deve-se
“Você não tem nada” ou “é de causa hereditária” são respostas
de quem não tem resposta para dar e ainda posa de autoridade.
Quando se diz isso a uma histérica, por exemplo, significa que
seus sintomas não existem no discurso médico e,
principalmente, que ela própria não existe como sujeito.
Clínica da escuta Do lado da função do real, da posição
de “douta ignorância”, que é a daquele profissional que, apesar
dos estudos e da experiência, não fecha os ouvidos para o que
há de novo em cada sujeito, antes privilegiando a
singularidade de cada um, está a clínica da escuta. Não
sabendo a priori sobre o sujeito, esse profissional sabe que ele
porta uma falta constitutiva, estrutural, que provoca o
indefectível mal-estar, o que não significa que o paciente não
possa melhorar do sofrimento produzido por seus sintomas.
Antes, é conduzido a admitir e lidar da maneira que puder com
essa falta, como condição da realidade, e nunca iludido com a
possibilidade de sua supressão. “Eu não procuro, acho”, frase
de Picasso citada por Lacan, ilustra bem essa posição.
A fala deve ser privilegiada como possibilidade de fazer
aparecer uma outra dimensão que implique o sujeito, que o
leve a pensar na sua participação e em por que mantém seus
sintomas no nível da queixa, de forma que possa descobrir e
escolher outros caminhos para se haver com as dificuldades da
vida. Para tanto, quem o atende também está implicado, já que
é a pessoa a quem se está supondo algum saber que possa
ajudá-lo, e cujas intervenções abrem novas cadeias de
pensamento. Essa suposição de saber instaura a transferência,
que por sua vez determina o que vai ser dito e de que maneira
o será. Obviamente, decide também o encaminhamento que
será dado a esse dito, como, por exemplo, quando o cliente é
escutado em lugares de triagem, e não continuará a ser
atendido pelo mesmo profissional.
O signíficante, nesse caso, não é compreendido em relação
direta com o significado, e sim em sua relação com os outros
significantes que surgem a posteriori. Esse é o inodus
operandi da psicanálise, e é questão de bom senso reconhecer
que é possível e desejável adotá-lo sem que se esteja
necessariamente num contexto psicanalítico. Recorro a Ana
Cristina Figueiredo mais uma vez: uma pediatra encaminhou
para a psicologia uma paciente cuja queixa era estar comendo
muito, bebendo muita água, urinando demais e emagrecendo.
O diagnóstico de diabetes foi dado pela psicóloga, com o
simples trabalho de ouvir a paciente. Como vemos, escutar serve a
muito mais do que somente à prática da psicanálise.
Prosseguiremos tentando articular esses paradigmas a um percurso
clínico básico, que vai das entrevistas iniciais à forma como se
entende o sintoma e como através dele se chega a um diagnóstico e a
um bom encaminhamento ou tratamento do caso.
Entrevistas
A anamnese é um modelo médico de entrevista descrito pelo
dicionário Aurélio como “relato dos padecimentos feito pelo doente à
cordialidade inquisidora do médico”. Lembre-se que falamos de um
modelo, ou seja, não significa que ele seja sempre usado em
medicina, e muito menos em psiquiatria.
A inquisição é ensinada como técnica em muitos manuais,
principalmente nos americanos: são dadas sugestões desde como
perguntar ou responder até a posição em que devem ficar as cadeiras
no consultório ou o tempo que deve durar a sessão. As tradicionais
perguntas: “tem depressão?”, “tem alucinação?”, “ouve vozes?”,
“dorme bem?”, “come bem?”, apesar de não se pretenderem
indutoras, o são.
O mais importante é a coleta de informações, que geralmente
privilegia aquelas obtidas junto à família e à assistente social, em
detrimento da fala do cliente. Esse tipo de entrevista, aliás, parece
visar mais a demanda social ou de quem trouxe o doente — família,
polícia, amigos — que a escuta de sua própria demanda.
No modelo psicanalítico, a ética em relação ao sujeito e a técnica são
indissociáveis. Não se trabalha com padrões, e sim com princípios.
As entrevistas são chamadas de preliminares, de maneira que se possa
realizar um diagnóstico da estrutura do sujeito e também localizar sua
demanda, que pode ser aceita, recusada ou retificada. O sujeito dá as
informações essenciais, uma vez que a clínica confirma a descoberta
de Freud de que a realidade é a realidade psíquica. No texto “A
direção do tratamento e os princípios do seu poder” (l961a), Lacan
sublinhou três funções da entrevista: a avaliação clínica, a localização
subjetiva, com sua conseqüente retificação, e a introdução ao
inconsciente. E claro que são funções que se superpõem, e que não
fazer o diagnóstico da estrutura clínica do sujeito: neurose, psicose ou
perversão. Se houver dúvidas, o usual é prolongar
o período de entrevistas. E fundamental, por exemplo, saber
reconhecer um psicótico através dos fenômenos elementares atuais
(geralmente fenômenos de linguagem) ou do relato de sua história,
sob pena de a análise provocar nele o desencadeamento da psicose.
A localização do sujeito é feita questionando sua posição em relação
aos próprios ditos. Quando, por exemplo, um sujeito expõe seu
sofrimento rindo, demonstrando algum tipo de prazer associado a
esse sofrimento, a pontuação do fato provoca a elucidação ou ao
menos o questionamento de sua atitude. Outra maneira de
localizar o sujeito é a modalização do dito, que pode se dar
através do tom de voz ou quando, a posteriori, percebe-se que
ele estava citando alguém com quem se identificava,
acreditando porém que a idéia era sua. Um exemplo de
interpretação antecipada do dito. Um psiquiatra, em visita
domiciliar, encontrou o paciente agitado e angustiado, em
pleno surto psicótico. Ao vê-lo, o paciente perguntou: “Você
veio me internar?” Tomado pelo preconceito contra esse tipo
de intervenção, respondeu prontamente que não.
Posteriormente, percebeu que o paciente estava pedindo uma
internação. A localização subjetiva consiste em uma
apropriação do dito pelo sujeito. Não há nada que se fale em
que não exista a questão de quem está falando ou de que
posição se está falando, o que e para quem se está falando.
Escutar não é fácil. Muitas vezes o sujeito não sabe
exatamente o que está dizendo, mas ele deve tomar
conhecimento disso, a ponto de se interrogar sobre o que quer
dizer com o que diz. E a partir da formulação dessa pergunta
que ele se dirige ao encontro do inconsciente: “che vuoi?”
ou “o que você quer dizer com isso?” As entrevistas
preliminares não servem apenas para descobrir em que posição
está o sujeito, mas também para mudá-la. Lacan chamava de
retificação subjetiva a passagem do queixar-se dos outros para
o falar de si com implicação e responsabilidade. Para que ela
ocorra, é desejável que o sujeito se refira ao que disse,
guardando certa distância em relação ao dito, de forma a poder
buscar seu sentido. Os princípios das entrevistas preliminares
trazem grandes contribuições para o âmbito da saúde mental,
mesmo nos casos em que o tratamento não terá continuidade
no mesmo lugar ou com a mesma pessoa. O diagnóstico da
situação do sujeito e a retificação subjetiva podem encaminhar
o paciente para o tratamento adequado e promover seu
compromisso com esse tratamento, ou ele pode perceber que
na verdade não precisa de tratamento, mas de alguma outra
providência de ordem prática. Esse procedimento é
completamente diferente da triagem, que muitas vezes
encaminha o paciente para um lugar onde ele jamais porá os
pés, continuando a retornar ao local da emergência numa
queixa sem fim. Sintoma. Para a psiquiatria, o sintoma é
apenas uma manifestação patológica. Ele é constituído pelo
psiquiatra, que o observa, descreve, classifica e por fim lhe dá
um nome. A psiquiatria clássica combinava os sintomas de
maneira que formassem quadros clínicos. Após o advento do
CID-1O, no entanto, ele passou a ser tomado como transtorno
independente, associado ou não a outros transtornos, cada um
deles correspondendo diretamente a uma medicação. São cada
vez mais freqüentes os questionários de sala de espera, em que
os próprios pacientes redigem sua anamnese catalogando seus
sintomas à medida que respondem a perguntas objetivas. E a
clínica do olhar rumo à lnternet.
Não negamos a relativa padronização do sintoma. Os delírios
de grandeza não diferem muito dos delírios místicos e as
conversões histéricas são semelhantes aos rituais obsessivos.
Essa relativa padronização é o que dá fundamento à clínica. O
que distingue uma clínica da outra, no entanto, é a escuta
daquilo que o sujeito faz de seu sintoma, de como o insere em
sua história e em seu discurso. E, enfim, a escuta de sua
particularidade
Para a psicanálise, o sintoma só existe quando é falado pelo
cliente sob transferência, ou seja, quando é endereçado ao
analista. Por essa razão torna- se possível uma reorganização
do sintoma, a partir da modificação da demanda a ele
articulada. O percurso do sintoma na teoria freudiana pode ser
pontuado em quatro momentos: sintoma e trauma; sintoma e
formações do inconsciente; sintoma e fantasia; e sintoma e
pulsão. Enquanto o sintoma foi associado somente ao trauma o
paciente não saiu da posição de vítima. Quando Freud
percebeu que nem sempre o trauma correspondia a um fato, o
sintoma passou a ser escutado em um registro simbólico, como
uma formação do inconsciente semelhante ao sonho ou ao ato
falho. Freud acreditava que podia tratar tudo simbolicamente,
através da catarse. Se houvesse elaboração ou interpretação,
resolver- se-ia o sintoma. Quando abriu mão definitivamente
da realidade da sedução para introduzir a fantasia de sedução
nas histéricas, concluiu que no sintoma havia a realização de
uma cena fantasmática. Essa fantasia teria importância
determinante na constituição dos sintomas: sendo a janela pela
qual se via a realidade, seria através dela que se tornaria
possível a correção da realidade insatisfatória. Na fantasia
tudo seria possível, até mesmo escamotear a castração. Dessa
forma, o sintoma passou a ser uma metáfora da fantasia.
Para Lacan, o sintoma era também o modo como cada um
goza, uma vez que o inconsciente o determina. No dizer de
Freud, isso significa que todo desprazer neurótico é um prazer
que não pode ser sentido como tal. Logo, o sintoma causa o
gozo e também o barra, assim como faz com a castração. E
algo do real que se escreve no simbólico através de um
significante que não remete a outro significanre mas,
associado a uma quota de gozo, isola e fixa o sintoma. O que a
análise pode fazer é inseri-lo numa cadeia associativa, de
maneira que possa ser deslocado e trabalhado pelo sujeito.
Diagnóstico Florence Kerr, psiquiatra de São Paulo, tem uma
posição interessante sobre a gênese do diagnóstico: “Existem
três coisas que não deveríamos saber como são feitas — Conclusão - A psiquiatria clínica oferece um tratamento
salsichas e linguiças, as leis de um país e a classificação das
doenças mentais”. A principal função do diagnóstico é a
denominação. Além disso, presta-se à definição do prognóstico, ao
encaminhamento do caso, à avaliação dos riscos, às providências
sociais (atestados para licença, aposentadoria etc.), à interlocução
com colegas e ao direcionamento do tratamento. Mesmo que não
possa ser elaborado na primeira ou segunda entrevistas, funciona
como norteador provisório, como ponto de partida e como
instrumento de medida da evolução do caso.
O sonho da psiquiatria sempre foi descobrir o substrato anatômico e o
agente etiológico das doenças que, juntamente com o quadro
descritivo, formariam as três dimensões definoras de uma doença.
Entretanto, apesar de todos os esforços, a relação entre a etiologia
orgânica e as manifestações psíquicas nunca ficou clara.
O método descritivo nasceu da fenomenologia de Husseri, que
entendia a filosofia como uma ciência do homem, ou seja, da
percepção pelo homem daquilo que ele podia ver: o fenômeno. As
funções psíquicas, seus distúrbios e sua classificação eram
apresentados como descrições fenomenológicas as manifestações
patológicas, classificadas e agrupadas em quadros nosológicos, nos
quais adquiriam sentido e especificidade. Era na relação com o todo,
portanto, que cada sintoma ganhava sentido. A teoria evolutiva,
representada pelo organodinamismo de Henri Ey, levava em conta
ainda, nessa classificação, a evolução da doença. A criação do DSM-
11I modificou essa forma de classificação ao introduzir o conceito de
transtorno. Pela homogeneização dos diagnósticos, que tem
finalidade de pesquisa, principalmente farmacológica, quadros
clínicos clássicos como a histeria foram reduzidos a uma listagem de
transtornos.
A psicanálise opera praticamente com os mesmos quadros
nosológicos da psiquiatria clássica. A diferença está na causa e na
conseqüência extraída desse trabalho diagnóstico. Distinguir serve
para visar a causa. Por isso Freud não separou a semiologia da
psicopatologia e da terapêutica. Ao instalar a demarcação dos
mecanismos da Verdrdngung (recalque), Verwer[ung (foraclusão) e
Verleugnung (recusa), na neurose, na psicose e na perversão,
respectivamente, abriu o campo para a formalização da teoria das
estruturas de Lacan. Essa teoria tem sua raiz no estruturalismo de
Claude Lévi-Strauss, do qual Lacan retirou a concepção de que as
relações entre os elementos são mais importantes que os elementos
em si. Para Lévi-Strauss, a estrutura é de linguagem, já que a cultura
equivale ao simbólico, se insere no simbólico. Tudo o que é da ordem
do humano é do registro do simbólico, e portanto da linguagem.
Quando dizemos que na estrutura interessam menos os elementos do
que a relação entre eles, falamos de um diagnóstico com base na
escuta, em que os significantes são ouvidos em sua relação com os
outros significantes do sujeito. Trata-se, portanto, do diagnóstico da
posição do sujeito diante da falta constitucional, que se dá de maneira
diferente em cada uma das estruturas. Na rrvíç cio recalQue, o sujeito
tenta encobrir ou negar a falta, apesar de saber de sua existência.
Na psicose, por meio da foraclusão, o sujeito simplesmente
desconhece a falta, e com isso não permite intermediação
simbólica alguma entre o real e o imaginário. E na perversão,
ele obtura a falta com o objeto fetiche, recusando-se a um
confronto direto com ela e atribuindo-a ao outro.
medicamentoso voltado para a sintomatologia; a democrática,
um tratamento pela via da reabilitação social. Por sua vez, a
psicanálise propõe um tratamento do sujeito pela fala. Todas
podem cair num dos dois modelos apontados: a clínica do
olhar e a clínica da escuta. Isso se aplica não só a elas, mas
também à psicologia, à terapia ocupacional, ao serviço social e
à enfermagem. O paciente que mensalmente apanha sua
receita com um psiquiatra que mal o convida a sentar vive em
crise ou estabilizado em uma posição em que aparentemente
não sofre, mas também não existe como sujeito. O usuário que
é pressionado a trabalhar, seja em oficinas, seja pela causa da
reinserção social sofre o mesmo destino. E o cliente sujeito às
mais selvagens “interpretoses”, não menos.
Um paciente bem escutado, por sua vez, pode ser medicado
para facilitar sua inserção no âmbito social, o que contribuirá
para uma apropriação do seu problema, muitas vezes
suficiente para que consiga reconhecer a possibilidade de
recaídas ou para tomar providências que dispensem soluções
extremas, como internações. Daí a tentativa de estabelecer os
parâmetros da escuta para que possamos utilizar da melhor
maneira possível tantos recursos, sem a rigidez do
corporativismo, da política e da detenção da verdade, e sim
com o rigor de uma boa formação pessoal e profissional.