Nº de cama:

__403-C_____________
HISTORIA CLÍNICA
1. FILIACIÓN
a) Nombre : María Cortez Cruz
b) DNI
c) Edad : 61 años
d) Sexo : femenino
e) Lugar de nacimiento : Puno-Perú
f) Fecha de nacimiento : 29/11/1956
g) Idioma : Español-aimara
h) Nacionalidad : Peruano
i) Estado Civil : casada
j) Raza : Mestiza
k) Lugar de procedencia : Tacna
l) Domicilio : Cesar Tarata Mz-D, Lte -12
m) Religión : Adventista
n) Grado de instrucción : Analfabeta
o) Ocupación actual : Trabaja en agricultura
p) Teléfono
q) Fecha y hora de ingreso : 04/05/18
r) Fecha de confección de HC : 09/05/18 10 a.m. aproximadamente
s) Persona responsable : Esposo e hijos
t) Tipo de Anamnesis : Directa
Estudiante de medicina de la UNJBG
u) Elaborada por :
Richard Callomamani C.

2. HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL

a) Tiempo de enfermedad : +/- 1 hora
b) Mecanismo de lesión Torsión del tobillo
c) Atención inicial Hospital H. Unanue-Tacna
d) Forma de inicio : brusco
e) Curso de la enfermedad : progresivo

 Dolor
 Aumento de volumen
f) Signos y síntomas principales
:  deformidad

Relato cronológico de la enfermedad:

La paciente refiere haber sufrido una caída casual al intentar agarrar a su nieto en las
gradas, impactando en miembros inferiores, refiriendo dolor en el tobillo derecho de
intensidad severa, además refiere aumento de volumen en el tobillo derecho; observa
deformidad del tobillo derecho con imposibilidad de caminar, y no sugiere haber
escuchado los crepitos. Por lo cual es traído por emergencia por los familiares al
hospital H. Unanue –Tacna.
 g) Funciones Biológicas
a. Apetito : conservado
b. Sed : aumentado
c. Orina : 3-4 veces al día, incolora
d. Deposiciones : 1 ves al día
e. Sueño : conservado
f. Variación de peso : No refiere

3. ANTECEDENTES

PATOLÓGICOS
a) Enfermedades de la infancia : paperas
b) Enfermedades de la adolescencia : niega
 HTA(+)
 DM(-)
c) Enfermedades de adultez :
 TBC(-)
 No Enfermedades cardiovasculares

d) Hospitalizaciones anteriores : No refiere

Accidente por quemadura con agua caliente en la zona
e) Traumatismos :
mandibular con colocación de injerto
f) Alergias : niega
g) Transfusiones sanguíneas : niega
h) Intoxicaciones : niega
i) Medicación de uso habitual o
: Enalapril, captopril
frecuente

A. FAMILIARES

a) Padre : Muerte natural

b) Madre : Muerte natural
c) Hermanos : 2, sanos
d) Conyugue : Vivo, colesterol elevado
e) Hijos : 6, vivos
f) Otros No refiere

B. SOCIO-ECONÓMICOS

a) Vivienda : Propia
- Tipo de construcción : Material noble
- Servicios básicos : Agua, luz, desagüe
- Nº de habitantes : 5
 - Nº de dormitorios : 2
- Nº de personas por dormitorios : 2
- Crianza de animales : niega
- Características del lugar : urbano
b) Residencias anteriores : No refiere
c) Alimentación :
- Nutrientes predominantes : Verduras y frutas
- Intolerancia a alimentos : niega
- Alergias alimentarias : niega
d) Vestimenta : Hospitalaria
e) Hábitos higiénicos : Si
f) Deportes y ejercicios : No
g) Hábitos Nocivos
- Tabaquismo : niega
- Alcohol : niega
- Café, té, otros : te
- Tóxicos : No refiere
h) Situación económica actual : inestable

4. EXAMEN FÍSICO
A. EXAMEN GENERAL
a) SIGNOS VITALES
- Temperatura : 36.7 °C
- Frecuencia Respiratoria : 19 rpm
- Frecuencia Cardiaca : 74 lpm
- Presión arterial : 121/70 mmHg

b) SOMATOMETRÍA
- Peso : 60 Kg
- Talla : No refiere
- Índice de Masa Corporal : -

c) ASPECTO GENERAL
- Estado general : REG
- Estado de nutrición : REN
- Estado de hidratación : REH
- Fascie : gerodérmica
- Tipo constitucional : --
- Actitud : activa
- Grado mental y de colaboración : bueno

d) PIEL Y FANERAS
PIEL trigueño
- Color : trigueño
- Temperatura : normal
- Signo de pliegue : ausente
- Humedad : normal
- Consistencia : blanda
 - Hallazgos anormales : Ninguno
CABELLO
- Color : Blanco con negro
- Consistencia : solida
- Cantidad : disminuida
- Brillo : normal
- Tamaño : mediano
- Implantación : Buena implantacion
- Hallazgos anormales : ninguno
UÑAS
- Forma : convexa
- Color : Rosado palido
- Consistencia : conservado
- Tamaño : normal
- Estrías : ninguno
- Higiene : Regular-mala
TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
- Cantidad : disminuida
- Distribución : Adecuado al sexo
- Hallazgos anormales : ninguno
SISTEMA LINFÁTICO
- Cantidad : No se palpan
- Distribución : No se palpan
- Hallazgos anormales : ninguno

3.- TÓRAX Y APARATO RESPIRATORIO: murmullo vesicular pasa bien en ambos campos
pulmonares, no sonidos agregados.

4.- APARATO CARDIOVASCULAR: ruidos cardiacos regulares, no soplos

5.-APARATO GASTROINTESTINAL: presencia de ruidos hidroaereos

6.-NEUROLOGICO: orientado en persona, tiempo y espacio, no signos meníngeos

EXAMENES REALIZADOS:
 Radiografía
 Exámenes de laboratorio
LECTURA RADIOGRAFICA

LADO IZQUIERDO LADO DERECHO

SEGMENTO Tibia y Peroné Tibia y Peroné
LADO derecho derecho
INCIDENCIA AP Lateral

EXAMEN DE EXTREMIDAD

 Dolor en posibilidad funcional

DESCRIPCION

En esta radiografía de segmento tibia –peroné de lado derecho e incidencia AP se evidencia una
solución de continuidad en el tobillo, lo que me sugiere una fractura bimaleolar del tobillo
derecho.
EXAMEN DE LABORATORIO

IMPRESIÓN DIAGNOSTICO

 FRACTURA BIMALEOLAR DE TOBILLO DERECHO