Nº REGISTRO: 01 REGISTRO DE ENFE

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
SOCIAL

CONSTRUCTORA Y SERVICIOS S.A.

20131621311 CALLE LOS PACAES 929 Mz r Lote 5A . Canto
CONSERSA

AÑO DE COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR S

INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMB
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

17 de Octubre del 2014 134

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATIS

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO
RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR S

AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOM
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFE

N° ENFERMEDADES
OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE D
TIPO DE AGENTE
LA
QUE ORIGINÓ LA
AÑO: 2017 ENFERMED
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
D
(VER TABLA REFERENCIAL 1 )
OCUPACION
E F M A M J J A S O N D L

Hoja2B1
 TABLA REFERENCIAL 1: T
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO

Ruido F1 Gases Q1 Virus B1

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERM

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una br

NO PRESENTA ENFERMEDADES OCUPACIO

Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CA

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE

Hoja2B3

MEDIDAS CORR

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONS

1.-

2.-
Hoja2B4

RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre: MARISABEL LLAVE ROSAS Cargo:

Nombre: DANIEL TRUCILLOS Cargo:

NFERMEDADES OCUPACIONALES

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

amento, provincia)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

A . Canto Rey. SJL OTRAS ACTIVIDADES TIPO SERVICIOS 134

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
ADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
MANTENIMIENTO DE REDES SANITARIAS
ES SALUD

TRATISTA, OTROS:
TIPO DE ACTIVIDAD
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
rovincia) ECONÓMICA

LÍNEAS DE
ADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA

A ENFERMEDAD OCUPACIONAL

MBRE DE
LA
N° TRAB. N° DE CAMBIOS DE
FERMEDA PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL ÁREAS
AFECTADOS PUESTOS GENERADOS
D TRABAJADOR AFECTADO
DE SER EL CASO
UPACIONA
L
AL 1: TIPOS DE AGENTES
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES

Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1

Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

NFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

ar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

ACIONALES EN EL MES DE ENERO DEL 2017

IAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

S CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO

ESPONSABLE de la implementación de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)
GISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

MEDICO OCUPACIONAL Fecha: 1/31/2017 Firma:

ING. DE SEGURIDAD Fecha: 1/31/2017 Firma:

 FORMULAR

REGISTRO DE ENFERMEDAD
DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
SOCIAL

CONSTRUCTORA Y SERVICIOS S.A.

20131621311 CALLE LOS PACAES 929 Mz r Lote 5A . Canto
CONSERSA

AÑO DE COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR S

INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMB
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

17 de Octubre del 2014 134

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATIS

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO
RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR S

AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOM
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA ENFE

N° ENFERMEDADES
OCUPACIONALES PRESENTADAS EN
CADA MES POR TIPO DE AGENTE NOMBRE D
TIPO DE AGENTE
LA
QUE ORIGINÓ LA
AÑO: 2017 ENFERMED
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
D
(VER TABLA REFERENCIAL 1 )
OCUPACION
E F M A M J J A S O N D L

0 0

Hoja2B1

TABLA REFERENCIAL 1: T
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO
Ruido F1 Gases Q1 Virus B1

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos B2

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias B3

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos B4

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos B5

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos B6

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores B7

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar B8

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFERM

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una br

NO PRESENTA ENFERMEDADES OCUPACION

Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS CA

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS SE

Hoja2B3

MEDIDAS CORR

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONS

1.-

2.-
Hoja2B4

RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre: MARISABEL LLAVE ROSAS Cargo:

Nombre: DANIEL TRUCILLOS Cargo:

 Código : SGSST-FO-016
ULARIO Revisión : 00
Aprovado : GG

DADES OCUPACIONALES Fecha : 02.03.2017

Página :1a1

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES

amento, provincia)
ECONÓMICA EN EL CENTRO LABORAL

A . Canto Rey. SJL OTRAS ACTIVIDADES TIPO SERVICIOS 134

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
ADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
MANTENIMIENTO DE REDES SANITARIAS
ES SALUD

TRATISTA, OTROS:
TIPO DE ACTIVIDAD
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LABORAL
rovincia) ECONÓMICA

LÍNEAS DE
ADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA

A ENFERMEDAD OCUPACIONAL

MBRE DE
LA
N° TRAB. N° DE CAMBIOS DE
FERMEDA PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL ÁREAS
AFECTADOS PUESTOS GENERADOS
D TRABAJADOR AFECTADO
DE SER EL CASO
UPACIONA
L

AL 1: TIPOS DE AGENTES
DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico P1

Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral P2

Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo P3

Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento. P4

Otros, indicar D5 Autoritarismo P5

Otros, indicar P6

NFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

ar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

CIONALES EN EL MES DE FEBRERO DEL 2017

IAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

S CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTADO

ESPONSABLE de la implementación de la medida correctiva (realizada,
DÍA MES AÑO pendiente, en ejecución)
GISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

MEDICO OCUPACIONAL Fecha: 2/28/2017 Firma:

ING. DE SEGURIDAD Fecha: 2/28/2017 Firma:

 REGISTRO DE ENFERMEDAD

DATOS DEL EMPLEADOR PRINCIPAL:

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN

RUC DOMICILIO (Dirección, distrito, departamento,
SOCIAL

CONSTRUCTORA Y SERVICIOS S.A.

20131621311 Guillermo Dansey 1801, Cercado de Lim
CONSERSA

AÑO DE COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR S

INICIO DE LA
ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOMB
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

17 de Octubre del 2014

Completar sólo si contrata servicios de intermediación o tercerización:

DATOS DEL EMPLEADOR DE INTERMEDIACIÓN, TERCERIZACIÓN, CONTRATISTA, SUBCONTRATIS

RAZÓN SOCIAL O DENOMINACIÓN DOMICILIO
RUC
SOCIAL (Dirección, distrito, departamento, provincia)

COMPLETAR SÓLO EN CASO QUE LAS ACTIVIDADES DEL EMPLEADOR S

AÑO DE INICIO
DE LA ACTIVIDAD N° TRABAJADORES N° TRABAJADORES NO
NOM
AFILIADOS AL SCTR AFILIADOS AL SCTR

DATOS REFERENTES A LA EN
N° ENFERMEDADES OCUPACIONALES PRESENTADAS EN CADA MES POR TIPO
DE AGENTE
TIPO DE AGENTE
QUE ORIGINÓ LA
AÑO: 2017
ENFERMEDAD OCUPACIONAL
(VER TABLA REFERENCIAL 1 )
E F M A M J J A S O N D

Hoja2B1

TABLA REFERENCIAL 1
FÍSICO QUÍMICO BIOLÓGICO
Ruido F1 Gases Q1 Virus

Vibración F2 Vapores Q2 Bacilos

Iluminación F3 Neblinas Q3 Bacterias

Ventilación F4 Rocío Q4 Hongos

Presión alta o baja F5 Polvo Q5 Parásitos

Temperatura (Calor o frío) F6 Humos Q6 Insectos

Humedad F7 Líquidos Q7 Roedores

Radiación en general F8 Otros, indicar Q8 Otros, indicar

Otros, indicar F9

DETALLE DE LAS CAUSAS QUE GENERAN LAS ENFER

Adjuntar documento en el que consten las causas que generan las enfermedades ocupacionales y adicionalmente indicar una br

Hoja2B2

COMPLETAR SÓLO EN CASO DE EMPLEO DE SUSTANCIAS C

RELACIÓN DE SUSTANCIAS CANCERIGENAS S

Hoja2B3

MEDIDAS COR

DESCRIPCIÓN DE LA MEDIDA CORRECTIVA RESPONS

1.-

2.-
Hoja2B4

RESPONSABLES DEL REGISTR

Nombre:

Nombre:

DESCRIPCION ELABORADO POR:

NOMBRE : MARISABEL LLAVE ROSAS

FECHA : 10/19/2017

FIRMA :
 Código : FO-CSSMA-PL-04.02
Revisión : 00

RMEDADES OCUPACIONALES Aprovado : GG

Fecha : 02.03.2017
Página :1a1

TIPO DE ACTIVIDAD Nº TRABAJADORES EN EL CE

to, departamento, provincia)
ECONÓMICA LABORAL

01, Cercado de Lima OTRAS ACTIVIDADES TIPO SERVICIOS 182

LÍNEAS DE PRODUCCIÓN
EL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
Y/O SERVICIOS

NOMBRE DE LA ASEGURADORA
MANTENIMIENTO DE REDES SANITARIAS
ES SALUD

UBCONTRATISTA, OTROS:
O TIPO DE ACTIVIDAD
Nº TRABAJADORES EN EL CENTRO LAB
amento, provincia) ECONÓMICA

LÍNEAS DE
EL EMPLEADOR SEAN CONSIDERADAS DE ALTO RIESGO
PRODUCCIÓN Y/O SERVICIOS
NOMBRE DE LA ASEGURADORA

ENTES A LA ENFERMEDAD OCUPACIONAL

NOMBRE DE
LA
N° TRAB. N° DE CAMBIOS DE P
ENFERMEDA PARTE DEL CUERPO O SISTEMA DEL ÁREAS
AFECTADOS GENERADOS DE S
D TRABAJADOR AFECTADO
CASO
OCUPACIONA
L

EFERENCIAL 1: TIPOS DE AGENTES

O DISERGONÓMICO PSICOSOCIALES
 B1 Manipulación inadecuada de carga D1 Hostigamiento psicológico

B2 Diseño de puesto inadecuado D2 Estrés laboral

B3 Posturas inadecuadas D3 Turno rotativo

B4 Trabajos repetitivos D4 Falta de comunicación y entrenamiento.

B5 Otros, indicar D5 Autoritarismo

B6 Otros, indicar

B7

B8

AN LAS ENFERMEDADES OCUPACIONALES POR TIPO DE AGENTE

ente indicar una breve descripción de las labores desarrolladas por el trabajador antes de adquirir la enfermedad.

SUSTANCIAS CANCERIGENAS (Ref. D.S. 039-93-PCM / D.S. 015-2005-SA)

SE HAN REALIZADO MONITOREOS DE LOS AGENTES PRESENTES EN EL AMBIENTE (SI/NO)

MEDIDAS CORRECTIVAS

FECHA DE EJECUCIÓN Completar en la fecha de ejecución propuesta, el ESTAD

RESPONSABLE implementación de la medida correctiva (realizada, pend
DÍA MES AÑO ejecución)
S DEL REGISTRO Y DE LA INVESTIGACIÓN

Cargo: MEDICO OCUPACIONAL Fecha: Firma:

Cargo: ING. DE SEGURIDAD Fecha: Firma:

REVISADO POR: APROBADO POR:

TOMAS FLAVIO ABANTO CASTILLO EDEN PIER GUEVARA LUNA

10/20/2017 10/21/2017
MA-PL-04.02

17

RES EN EL CENTRO
BORAL

182

CIÓN

SANITARIAS

L CENTRO LABORAL

VICIOS

CAMBIOS DE PUESTOS
ERADOS DE SER EL
CASO
 P1

P2

P3

P4

P5

P6

uesta, el ESTADO de la
ealizada, pendiente, en