I.

Berangkat dari :
(tempat kedudukan)

Pada tanggal :
Ke :
Kepala :

II. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

III. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

……………………………………. …………………………………….
NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

IV. Tiba di : Berangkat dari :

Pada tanggal : Ke :
Kepala : Pada tanggal :
Kepala :

NIP. ………………………………. NIP. ……………………………….

V. Tiba di : Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut atas

perintahnya dan semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam
(Tempat Kedudukan)
waktu yang sesingkat-singkatnya.
Pada tanggal :
Kepala : Pejabat Pembuat Komitmen
Ujian Nasional Provinsi NTB,

√
Muhammad Irwin, ST
NIP. 19711231 200801 1 001

VI. Catatan Lain-lain

VII. PPK yang menerbitkan SPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang mengesahkan tanggal
berangkat/tiba, serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara
apabila negara menderita rugi akibat kesalahan, kelalaian, dan kealpaannya.