ENFERMEDAD RENAL

ASOCIADAS A VIH
+HIVAN
ETIOLOGIA

 Infección de VIH relacionada a trastornos Glomerulares

Nefropatía Asociada Virus de la Inmunodeficiencia Humana (NAVIH/HIVAN)
 Causa enfermedad renal crónica en HIV-1
 Alta coinfección con VHC y VHB
 Quizás relacionado a una variación genética del gen locus APOL1
(Que codifica la Lipoproteina-1)
en el Cromosoma 22, cercanamente asociado al locus MYH9
(Que codifica Miosina de Cadena Pesada 9, No-Muscular)
 También se ha involucrado el polimorfismo del CCR5-delta 32 (Correceptor)
FISIOPATOLOGIA

 Progresa rápidamente a estadio final de enfermedad renal

 NAVIH= Glomeruloesclerosis Focal y Segmentaria COLAPSANTE
 Con mesangiopatias y deposición intraglomerular de C3 e IgM
 Cambios microquisticos en los túbulos (Afección Tubulointersticial Severa)
 Con o sin SIDA, y conteos bajos de CD4 (350 – 500)
 Enf. Renal Terminal = <6 meses (4 meses)
 Riesgo de desarrollo de HIVAN en pacientes de raza negra en proporción 18:1
 Otras patologías asociadas a HIV no cumplen esta regla
FISIOPATOLOGIA

 Nefropatías No NAVIH:
 La segunda patología mas asociada es aquella relacionada a Inmunocomplejos,
causando
 Nefropatía Membranoproliferativa (Considerando la coinfección por VHC),
 Nefropatía por IgA
 Glomerulonefritis Lupus-Like (Con patrón histopatológico Full-House con Ig
subendotelial, con C3 y C1q en Mesangio)
 Células espumosas (macrófagos), hiperplasia e hipertrofia de podocitos
Penacho colapsado, sin luces capilares bien conservadas, con aspecto irregular y
"arrugado" de las paredes capilares y con una marcada hipertrofia e hiperplasia
de podocitos. (Plata-metenamina, X400).
 CLASIFICACION

*KDIGO - 2012
 CLASIFICACION

*Nefrología Clinica. Hernando

CUADRO CLINICO

 Síndrome Nefrótico
 Proteinuria Masiva (Prácticamente cualquier Nefropatía asociada a VIH tiene
Proteinuria)
 En NAVIH >10 g/dia

 Hipertensión Arterial (OJO: Lo mas clásico es que NO se presente en HIVAN)

 Micro y Macrohematuria (NO NAVIH)
 Microalbuminuria (desde este momento son detectables lesiones)
 Fracaso Renal Agudo
 Hipergammaglobulinemia, Hipertensión Arterial y Microhematuria en NO
NAVIH
*Estudio “Glomerulopatias asociadas a infección por VIH una perspectiva española”.
Elena Gutiérrez Solís. Hospital 12 de Octubre Madrid. 2007.
TRASTORNOS ELECTROLITICOS Y ACIDO-
BASE A CONSIDERAR
 Acidosis Tubular Renal + Hiperpotasemia:
 Trimetoprima + Sulfametoxasol
 Pentamidina
 L-Arginina
 Hiponatremia
 Ketoconazol
 Anfotericina B
 Trimetroprim + sulfametoxazol
 Infeccion oportunista por Citomegalovirus
 Pneumocystis Jirovecii
 TRASTORNOS ELECTROLITICOS Y ACIDO-
BASE A CONSIDERAR
 Acidosis Láctica (disfunción mitocondrial)
 Inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa
 Didanosina
 Lamivudina
 Estavudina

 Tenofavir
 Diabetes insípida Nefrogenica
 Síndrome de Fanconi
 Foscarnet
 Acidosis Tubular Renal
 Diabetes Insípida Nefrogenica
 Hipopotasemia e Hipomagnesemia
DIAGNOSTICO Y LABORATORIOS

 Recordemos que hay Microhematuria

 C3 varia dependiendo de la patología, C4 prácticamente se mantiene normal
 VALORES DE REFENCIA: C3 (88/201 mg/dL). C4 (15/45 mg/dL).

GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS
GLOMERULONEFRITIS GLOMERULONEFRITIS
PATOLOGIA MEMBRANO FOCAL Y
POR IgA MEMBRANOSA
HIVAN
PROLIFERATIVA SEGMENTARIA

63-122 56-173 68-161

92-114 92-164
NIVELES DE C3 BAJO BAJO BAJO
NORMAL NORMAL
O NORMAL O NORMAL O NORMAL
18-34
16-27 12-49
LIMITE BAJO 22-46 23-49
NIVELES DE C4 LIMITE BAJO BAJO
NORMAL O NORMAL NORMAL
NORMAL O NORMAL
NORMAL
*Basado en el estudio “Glomerulopatias asociadas a infección por VIH una perspectiva española”.
Elena Gutiérrez Solís. Hospital 12 de Octubre Madrid. 2007.
*Estudio “Glomerulopatias asociadas a infección por VIH una perspectiva española”.
Elena Gutiérrez Solís. Hospital 12 de Octubre Madrid. 2007.
 BIOPSIA RENAL
 NAVIH
 MO: Glomeruloesclerosis focal y segmentaria colapsante. Hiperplasia e Hipertrofia de
podocitos con perdida de pedicelos. Atrofia Tubular, Microquistes tubulares proximales.
Fibrosis e Inflamación intersticial Crónica.
 MI: Atrapamiento glomerular inespecífico de IgM, con o sin C3
 ME: Interposición de la membrana basal entre las asas capilares colapsadas, con
inclusiones tubuloreticulares
 No NAVIH
 Similar a la Nefropatía Lupica, con patrón en Asa de Alambre o incluso con patrón Full
House
 En la N. Membranosa patrón de Pelota en Cesta (depósitos subepiteliales que alojan
depósitos inmunitarios)
 Trombosis Microangiopatíca
 TRATAMIENTO
 Terapia Antirretroviral Altamente Activa / o de Gran Actividad (HAART/TARGA)
 Solo en HIVAN, no otras.
 3 o mas Fármacos (2 inhibidores nucleósidos de la transcriptasa inversa y 1 o 2 inhibidores de proteasa viral)
 Evita el desarrollo de la HIVAN al usarse antes del desarrollo del SIDA

*KDIGO - 2012
 TRATAMIENTO
 Antirretrovirales
 Solo mejoran la HIVAN, otros no
 Esteroides
 Reportan éxitos variables, ni en la HIVAN o en las No HIVAN existen resultados claros, son dudosos
(KDIGO – 2012)
 Uso recomendado, pero con especial cuidado de la inmunosupresión. Se recomienda como Tx de
N.MPF asociada con VHC/VHB junto con Rivabirina/Interferón (Nefroología Clinica – 2013)
 Ciclosporina
 Solo hay un estudio, usado en Nefropatía Membranosa asociada a HIV, aun en estudio (KDIGO – 2012)
 Asociada a Antirretrovirales es Recomendado (Nefrología Clinica de Hernando - 2013)
 IECAs o ARA II
 Se suele recomendar en HIVAN.
 Además su uso es recomendado en la Nefropatias Asociadas a VIH no HIVAN (Por inmunocomplejos)
PRONOSTICO

 PATOLOGIA ASOCIADA A VIH:

 HIVAN:
 Pronostico muy malo, el paciente se suele presentar con IRA,
Síndrome Nefrotico con Hipertensión Arterial, si el cuadro agudo
remite presentan Insuficiencia Renal Cronica. NUNCA SE EVITA LA
ENFERMEDAD RENAL TERMINAL, TODOS TERMINAN EN DIALISIS
 No NAVIH:
 Progresan mas lento, pero igual tiene una mala evolución
*Estudio “Glomerulopatias asociadas a infección por VIH una perspectiva española”.
Elena Gutiérrez Solís. Hospital 12 de Octubre Madrid. 2007.
 TABLA COMPARATIVA

GRUPO DE Sx SEDIMENTO FILTRADO

COMPLEMENTO PRONOSTICO
EDAD GLOMERULAR URINARIO GLOMERULAR

-Puede afectar a -Sx Nefrótico -Aumento del -Depende de si -Variable, pero -NAVIH: MUY
todas las numero de es Asociado o no disminuye aún MALO, si remite
edades, pero es Eritrocitos y a Inmuno- mas al el cuadro agudo
mas en adultos Piuria Aséptica complejos presentarse ERC hay ERC, si no
remite es ERT
en <6 meses
-No NAVIH: Los
cuadros agudos
pueden remitir,
y tardan mas en
llegar a ERT
 TABLA COMPARATIVA

CUADRO
LABORATORIOS DESCARTAR BIOPSIA RENAL Dx Tx
CLINICO
-Microhematuria -No hay uno -GSFS Colapsante -Sirve para -Biopsia Renal -TARGA en
(No NAVIH) especifico para Idiopatica conocer el patrón -Microscopia HIVAN
-Proteinuria la NAVIH o no -Glomerulopatía morfológico Optica es -IECAs/ARA II
Masiva (NAVIH) o NAVIH, pero la del existente y orientativa -Esteroides
Variable (No Proteinuria es heroinómano, orientar el -Inmunofluo -Ciclosporina
NAVIH) nuestro primer por uso de tratamiento rescencia
signo orientativo bifosfonatos presenta
-Infecciones depósitos IgM
oportunistas con con o sin C3
SIDA establecido (NAVIH)
-Parvovirus
REFERENCIAS

 GUIAS KDIGO, 2012. Pag. 205

 Estudio “Glomerulopatias asociadas a infección por VIH una perspectiva
española”. Elena Gutiérrez Solís. Hospital 12 de Octubre Madrid. 2007.
 “Nefrología Clínica y trastornos del agua y los electrolitos” 4ta Edición. Jose
Carlos Peña
 “Tratado de Nefrologia. Tomo I.” Dr. Alejandro Treviño Becerra y
Colaboradores
 “Nefrología Clínica”. Hernando M. Arias
 “El Riñon. Tratado de Nefrología”. 7ma Edición. Volumen I. Brenner y Rector
 “Principios de Medicina Interna” Harrison. 17va Edición.
 http://www.kidneypathology.com/GE_focal_y_segmentaria.html