Documenti di Didattica
Documenti di Professioni
Documenti di Cultura
Índice
I. Introducción........................................................................................................................................... 4
II. Fisiopatología........................................................................................................................................ 4
III. Diagnóstico............................................................................................................................................ 5
1. Generalidades................................................................................................................................... 5
2. Hallazgos clínicos............................................................................................................................. 5
3. Indicadores de suma importancia para el diagnóstico............................................................... 7
4. El laboratorio en el diagnóstico...................................................................................................... 8
5. Pesquisa neonatal............................................................................................................................. 13
6. Síndrome metabólico asociado al CFTR....................................................................................... 17
7. Asesoramiento genético y diagnóstico prenatal.......................................................................... 17
IV. Correlación genotipo-fenotipo........................................................................................................... 18
V. Evaluación clínica periódica............................................................................................................... 18
1. Manifestaciones del aparato respiratorio..................................................................................... 19
2. Estado nutricional y manifestaciones del aparato gastrointestinal.......................................... 20
3. Otros sistemas orgánicos................................................................................................................. 20
VI. Clasificación del grado de afectación............................................................................................... 20
VII. Diagnóstico de la exacerbación pulmonar....................................................................................... 22
VIII. Exámenes complementarios................................................................................................................ 22
IX. Tratamiento............................................................................................................................................ 23
1. Introducción...................................................................................................................................... 23
2. Medidas de prevención................................................................................................................... 23
3. Terapia inhalatoria........................................................................................................................... 24
4. Kinesioterapia del aparato respiratorio........................................................................................ 27
5. Antiinflamatorios............................................................................................................................. 30
6. Antibióticos....................................................................................................................................... 31
7. Normas de control de infección..................................................................................................... 37
8. Internación domiciliaria.................................................................................................................. 38
9. Nuevos tratamientos........................................................................................................................ 38
X. Tratamiento de las complicaciones................................................................................................... 38
1. Insuficiencia respiratoria aguda..................................................................................................... 38
2. Insuficiencia respiratoria crónica. Oxigenoterapia domiciliaria............................................... 38
3. Asistencia respiratoria mecánica................................................................................................... 39
4. Hemoptisis........................................................................................................................................ 39
5. Neumotórax...................................................................................................................................... 40
6. La cirugía pulmonar en la fibrosis quística.................................................................................. 42
XI. Aspectos nutricionales y gastroenterológicos................................................................................. 42
1. Valoración del estado nutricional.................................................................................................. 42
2. Recomendaciones nutricionales..................................................................................................... 43
3. Valoración de la malabsorción....................................................................................................... 44
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 3
I. INTRODUCCIÓN S e gú n d a t o s d e l Re gi s tr o Na c i o na l d e
Esta Guía ha sido elaborada por profesionales Fibrosis Quística (RENAFQ), sobre 628 pacientes
interesados en el diagnóstico, tratamiento y registrados a julio de 2013, se realizó diagnóstico
seguimiento de los pacientes con Fibrosis Quística con manifestaciones clínicas instaladas en el
(FQ), reunidos a propuesta del Comité Nacional 88,4% y en 11,6% mediante pesquisa neonatal.
de Neumonología de la Sociedad Argentina de La implementación de programas de pesquisa
Pediatría. neonatal es variable en las diferentes provincias,
Su primera versión se publicó en el año 1999; pero en los últimos años disminuyó la edad de
posteriormente se actualizaron distintos aspectos diagnóstico, siendo menor de 1 mes en el 11,6%
de la enfermedad en 2008 y en la presente guía se y entre 1 y 11 meses de vida en el 54% de los
incorpora información relevante según niveles de pacientes; la mediana de edad al diagnóstico fue
evidencia publicada en los últimos años. de 4 meses. Cuanto más tardío es el diagnóstico,
S u o bj e t i v o e s p r o mo v e r l a a d e c u a d a más se posterga la iniciación del tratamiento
asistencia de los pacientes con FQ sobre la base apropiado, que se asocia a un incremento en la
de la información científica disponible. Dadas las morbilidad y mortalidad.
múltiples manifestaciones, formas de presentación En los últimos años se ha observado, a nivel
y grados de afectación, resulta imposible redactar mundial, un importante aumento en la media de la
un documento que logre ser completo. edad de sobrevida, como resultado del diagnóstico
No se espera que en el cuidado individual precoz, el conocimiento de los mecanismos de
de pacientes se aplique exactamente esta guía; la enfermedad, el tratamiento adecuado basado
pero sí, que sirva para que las bases mínimas en la fisiopatología, la formación de equipos
de evaluación y tratamiento sean cumplidas interdisciplinarios integrados por: neumonólogos,
en forma uniforme en los diferentes centros de kinesiólogos, nutricionistas, gastroenterólogos,
atención. enfermeras, bioquímicos, trabajadores sociales,
La FQ es una enfermedad genética de herencia psicoterapeutas y genetistas, los cuidados en
autosómica recesiva, caracterizada por disfunción de centros de FQ, y las medidas de control de
las glándulas de secreción exocrina. infección.
Si bien no existen cifras definitivas, datos En nuestro país se desconoce la edad exacta de
provenientes de programas de detección de sobrevida, pero un número creciente de pacientes
errores congénitos implementados en distintos adolescentes y mayores de 18 años, hacen
lugares de nuestro país, permiten estimar su necesaria la vinculación de los equipos pediátricos
incidencia en 1: 7.213 recién nacidos. De ello, se y de adultos para llevar a cabo la transición y
infiere que la prevalencia de portadores sanos de transferencia de los pacientes. Los equipos de FQ
la mutación es, aproximadamente, de 1:40. deben elaborar un informe periódico destinado al
Las primeras descripciones de la FQ fueron pediatra o médico de cabecera con los resultados
realizadas por Fanconi, en 1936, y por Andersen, de la evaluación del aparato respiratorio y el
en 1938. Recién en la década de 1980 se descubrió estado nutricional, así como de las conductas
que el defecto fundamental se debe a la falla en la terapéuticas indicadas.
secreción celular de cloro.
En 1985, el gen responsable del defecto fue II. FISIOPATOLOGÍA
localizado en el cromosoma 7; en 1989, se logró La di sf unci ón del canal de cl oro en el
su aislamiento y caracterización y, a partir de ese epitelio respiratorio determina una alteración
momento, se comenzó a comprender la estructura en las secreciones bronquiales, con aumento
y función de la proteína codificada por este gen, de su viscosidad y alteración de la depuración
denominada Reguladora de Conductancia de mucociliar. La infección endobronquial con
Transmembrana de Fibrosis Quística (CFTR, microorganismos característicos, especialmente
por su sigla en inglés): un canal activado por Pseudomonas aeruginosa, induce un proceso
AMP cíclico que conduce el cloro a través de las inflamatorio persistente y no controlado; se
membranas de las células epiteliales y que regula desencadena un círculo vicioso que conduce a la
otros canales. Estos conocimientos posibilitaron, tríada característica de la enfermedad: obstrucción
hoy en día, el desarrollo de nuevas estrategias de bronquial-inflamación-infección, que librada a su
diagnóstico y tratamiento de la enfermedad. evolución natural conduce a daño pulmonar
irreversible, con bronquiectasias, insuficiencia
respiratoria y muerte.
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 5
existen síntomas de sinusitis crónica que pueden por lo que se recomienda realizar más de una
desencadenar exacerbaciones infecciosas en las prueba en los casos dudosos.
vías aéreas inferiores, así como anosmia, cefaleas La presencia de malabsorción sugiere FQ, pero
y complicaciones como el mucocele. su ausencia no la descarta.
En todo paciente con pólipos nasales sin una causa
clara debe descartarse FQ, ya que el 10-25% de los Prolapso rectal
pacientes con FQ tienen pólipos. Se manifiestan Aparece en cerca del 20% de los pacientes
por obstrucción nasal persistente. menores de 5 años no tratados, con recurrencias
frecuentes. Es un signo muy i mportante,
Íleo meconial (IM) generalmente expresión de malnutrición grave.
En 10-20% de los pacientes, el íleo meconial
puede ser la primera manifestación de la Síndrome de obstrucción intestinal distal (SOID)
enfermedad. Se produce por la impactación Es un cuadro suboclusivo intestinal. Se carac-
de meconio deshidratado en el íleon terminal, teriza por: constipación, vómitos, dolores abdo-
con un cuadro de obstrucción intestinal. La minales cólicos recurrentes y masa fecal palpable
mayoría son insuficientes pancreáticos. Puede en fosa ilíaca o en flanco derechos. Es muy impor-
sospecharse antes del parto por ecografía, a tante realizar un adecuado diagnóstico diferencial
partir de la semana 18 de gestación (intestino con patologías quirúrgicas.
hiperecogénico) o presentarse al nacimiento, con
distensión abdominal progresiva, vómitos biliosos Retraso del crecimiento
y falta o retardo en la eliminación de meconio. Es frecuente y se produce por una combina-
La radiografía de abdomen suele evidenciar asas ción de factores, entre ellos: incremento de los re-
intestinales dilatadas, con áreas de aire mezcladas querimientos energéticos, enfermedad pulmonar
con meconio deshidratado, habitualmente en el crónica, mala digestión con malabsorción intes-
cuadrante inferior derecho. En ocasiones pueden tinal y disminución del apetito por inflamación
verse imágenes de calcificación. pulmonar activa. La detención o falta de progre-
En pacientes con íleo meconial, los niveles de so en la curva ponderal deben alertar al médico y
tripsina inmunorreactiva suelen ser bajos y la cabe sospechar FQ.
obtención de sudor puede, en ocasiones, resultar
dificultosa a esta edad. De todas maneras, su Ictericia prolongada
presencia es altamente característica de FQ. La ictericia colestática neonatal prolongada
puede presentarse en los pacientes con íleo
Malabsorción intestinal meconial (50%) pero también puede hacerlo
Ochenta y cinco a 90% de los pacientes con en los otros recién nacidos afectados sin esa
FQ tienen insuficiencia pancreática (IP) exocrina manifestación.
que se manifiesta con deposiciones abundantes,
fétidas con características grasas (hipocoloreadas, Enfermedad hepática
brillantes, aceitosas). Entre 2,5-5% de los pacientes con FQ
El 10-15% restante presenta suficiencia desarrollan enfermedad hepática clínicamente
pancreática (SP), aunque en la mayoría hay significativa, con desarrollo de hipertensión
alteraciones hidroelectrolíticas no detectables portal. El proceso se caracteriza por cirrosis
por los métodos habituales de diagnóstico, solo biliar, focal o difusa, expresado en ocasiones por
manifestadas por disminución de la secreción esplenomegalia, várices esofágicas y sangrado
de bicarbonato ductal. En los pacientes sin digestivo. El fallo en la función hepática es una
malabsorción, el diagnóstico suele ser difícil y manifestación tardía.
generalmente tardío. Otra complicación relacionada es la litiasis
La malabsorción intestinal puede no estar vesicular, con una prevalencia mayor que en la
presente cuando se realiza el diagnóstico por población general, especialmente en los pacientes
pesquisa neonatal o en algunos casos en los de mayor edad.
primeros años de la vida. En este grupo de La enfermedad hepática es responsable de
pacientes debe evaluarse la excreción de grasas aproximadamente 1-2% de la mortalidad total
o el nivel de elastasa 1- pancreática en materia de la FQ.
fecal periódicamente. Esta última puede presentar
valores variables durante el primer año de vida,
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 7
Edad
Menores de 6 meses Mayores de 6 meses
Valor normal ≤ 29 mmol/L ≤ 39 mmol/L
Valor intermedio 30-59 mmol/L 40-59 mmol/L
Valor patológico compatible con FQ ≥ 60 mmol/L ≥ 60 mmol/L
de pesquisa, que debe ser confirmado por la la estabilidad de la muestra se mantiene hasta
determinación cuantitativa de cloruros. 72 hs a temperatura de refrigeración; en el
caso de recolección en sistema Macroduct®, no
Consideraciones prácticas: debe guardarse o transportarse por el riesgo
• Debe ser reali zada, de s er posi bl e, en de evaporación.
pacientes estables, bien hidratados y libres • Valores superiores a 160 mmol/L no son
de mineralocorticoides 72 horas antes de fisiológicamente posibles y expresan un error.
la prueba. Durante el primer día de vida, • Cer ca del 98% de l os pacient es t ie nen
los valores pueden estar transitoriamente concentración de cloruros superiores a 60
elevados; se recomienda realizar la prueba mmol/L y el 2%, con fenotipos atípicos,
de sudor en niños asintomáticos de 2 o más pueden presentar valores normales o límites.
semanas de vida y más de 2 kg de peso. En • La mayoría de los individuos con pruebas
pacientes sintomáticos puede realizarse desde normales presentan valores de cloruros
las 48 horas de vida. inferiores a 30 mmol/L.
• El sitio de elección para la recolección del
sudor es el antebrazo; cuando no se puede Factores que influyen sobre la concentración de
recolectar el sudor de ese sitio, puede electrolitos en el sudor:
realizarse en el muslo. Las principales fuentes de error que originan
• Nunca estimular y recolectar el sudor de la resultados falsos positivos o falsos negativos
cabeza o la frente (posibles quemaduras), ni están generalmente relacionadas con metodología
del tórax. no estandarizada y errores técnicos (esporádica
• Nunca colocar los electrodos de manera que la realización de la prueba, personal inexperto,
corriente atraviese el tronco (potencial riesgo inadecuada estimulación y toma de muestra,
cardíaco). contaminación, evaporación, condensación,
• Extender a más de 30 minutos el tiempo de errores en el peso, en la dilución y elución, en el
recolección no aumenta significativamente análisis de cloruros, en el cálculo de los resultados
la cantidad de sudor e incrementa el riesgo y en su interpretación inadecuada).
de obtener un resultado falso negativo, por Debido a que la concentración de electrolitos
proceder de glándulas estimuladas en forma e n el sudor se ve af ect ada por la tasa de
sub-óptima. sudoración, una prueba adecuada requiere
• No se deben sumar muestras de distintas que se realice la medición de cloruros en una
zonas para alcanzar la cantidad mínima de muestra obtenida con glándulas estimuladas al
sudor. máximo. No deben realizarse otros estímulos que
• Se pueden obtener dos muestras el mismo día, el indicado en la técnica descripta, por lo que,
realizando la estimulación y recolección en el aplicar calor, dar bebidas calientes, realizar
sitios diferentes, una en cada antebrazo, las actividad física, etc. no solo somete al paciente
que a modo de control de calidad no deben a un estrés inadecuado, sino que puede ser un
tener una diferencia mayor a 10 mmol/L para factor de error.
valores inferiores a 60 mmol/L, y no mayores La cantidad de sudor obtenido debe
a 15 mmol/L cuando el resultado sea mayor a monitorearse en forma rutinaria y determinar
60 mmol/L. la proporción de pacientes en donde no se logró
• Estabilidad y conservación de la muestra: obtener suficiente muestra. El objetivo debiera
es importante que se realice la colección ser que la cantidad de muestras insuficientes
del sudor y su análisis en el mismo día; sea menor al 5% para pacientes mayores de 3
no obstante, si esto no fuera posible, si la meses de edad. Si esta tasa fuera mayor, deberán
recolección se realizó en gasa o papel de filtro, investigarse las causas (Tablas 3 y 4).
10 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
alelo-específica). Ejemplo de ello es la reciente enfermedad. En general estos equipos incluyen las
aprobación por parte de la FDA de un potenciador mutaciones más frecuentes de nuestra población
de la proteína CFTR, que incrementa el tiempo y, en consecuencia, su utilización permite alcanzar
de apertura del canal y el flujo de cloruros. Esta adecuados niveles de sensibilidad (75-80%).
nueva medicación (Ivacaftor) ha demostrado Es importante destacar que, siendo la Fibrosis
efectividad en pacientes con la mutación G551D Quística una enfermedad autosómica recesiva, la
(clase III) muy poco frecuente en población detección de dos alelos mutados (una mutación
argentina (0,12% de los alelos FQ). en cada copia del gen CFTR) es diagnóstico
El número e incidencia de las mutaciones de certeza. Sin embargo, la no detección de
que causan FQ varía ampliamente según el mutaciones no excluye la patología ya que, como
origen étnico y la localización geográfica de cada se ha visto, los estudios disponibles se limitan
población (The Cystic Fibrosis Genetic Analysis en general al análisis de las mutaciones más
Consortium, CFGAC: http: www.genet.sickkids. frecuentes.
on.ca/cftr). Estudios realizados en la Argentina Dado que las mutaciones del gen CFTR
han mostrado un amplio espectro de alteraciones pueden producirse en cis (ambas en el mismo
en el gen CFTR. En total se han descrito 52 cromosoma), es importante obtener una muestra
mutaciones diferentes; la mutación ΔF508 está de cada progenitor para confirmar la herencia
presente en el 56-60% de los cromosomas FQ, de cada alelo mutado. Este requerimiento toma
frecuencia similar a la encontrada en poblaciones relevancia en la actualidad debido a que la
del sur de Europa, entre ellas, poblaciones presencia de una gran deleción en uno de los
heterogéneas como la italiana y la española. alelos se podría comportar en el análisis de igual
La segunda mutación más frecuente es G542X, manera que un homocigota para una mutación.
presente en alrededor del 5% de los cromosomas. En los últimos años, un número importante
Otras 16 mutaciones (N1303K, W1282X, 1717- d e p a ci e nt e s j ó ve n e s y a d ul t os h a n s i do
1G>A, 3849+10KbC>T, R334W, G85E, DI507, diagnosticados en forma tardía con expresión
2183AA>G, 2789+5G>A, 1811+1.6Kb A>G, atípica de FQ. La presencia de mutaciones leves
R1162X, R553X, R1066C, 621+1G>T, 3659delC podría explicar, en parte, el diagnóstico tardío. La
y 1898+1G>A) presentan frecuencias cercanas demostración de dos mutaciones en personas con
al 1-2%, de acuerdo a la población analizada fenotipos atípicos y valores de cloruros en sudor
(Visich y col., 2002; Oller de Ramírez y col., intermedios o normales reafirma la necesidad de
2006 y 2008; Palumbo y Orellano, comunicación realizar análisis moleculares.
personal). El resto de las mutaciones se presenta La secuenciación de la región codificante
con frecuencias menores. completa y de las uniones exón/intrón del CFTR
El análisis conjunto de las mutaciones más permite alcanzar una mayor sensibilidad que la
frecuentes permite detectar, en promedio, búsqueda de mutaciones frecuentes. Sin embar-
alrededor del 75% de los alelos afectados en go, estas técnicas son aún muy laboriosas y de
nuestra población. Comunicaciones recientes alto costo, motivo por el cual en la mayoría de
muestran que las deleciones en el gen CFTR las poblaciones solo se utilizan en pacientes con
tendrían cierta preponderancia en la población alta sospecha clínica en los cuales ni la prueba
argentina representando hasta un 11% de los de sudor y el análisis de las mutaciones frecuen-
alelos FQ desconocidos, y su análisis permitiría tes pudieron confirmar la enfermedad. Aumenta
incrementar cerca de un 3% la tasa de detección la complejidad al identificar alteraciones cuyas
de los mismos (Crespo y col., 2012). consecuencias patológicas no son del todo claras
En general, se acepta que el nivel de (polimorfismos, mutaciones leves que causan en-
sensibilidad mínimo requerido para que un fermedades relacionadas al CFTR o, efectivamen-
método de laboratorio pueda ser utilizado como te, mutaciones causantes de FQ) por lo que puede
método de diagnóstico es del 70%, por lo que todo ser complicado el entendimiento de los cambios
estudio en población de Argentina debería incluir genómicos. Durante los últimos 30 años se ha
las mutaciones más frecuentes anteriormente realizado por la técnica de Sanger que analiza pe-
mencionadas. Los equipos (kits) comerciales queños fragmentos de ADN. En los últimos años,
disponibles en el mercado, desarrollados para se han desarrollado tecnologías de secuenciación
poblaciones de Europa y Estados Unidos, detectan masiva (Next Generation Sequencing) que permi-
un variado número de mutaciones (entre 25 y ten la secuenciación simultánea de grandes exten-
50) que han sido reconocidas como causantes de siones de ADN. Aunque el acceso a estas nuevas
12 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
efectúa con un calibre. Es de utilidad por Consideración similar debe hacerse con
su rapidez y simplicidad. Valores de refe- Staphylococcus aureus, Haemophilus influenzae y
rencia: normal 0-2%; patológicos superio- Complejo Burkholderia cepacia.
res a 4%.
b. Confirman malabsorción Análisis de semen
• Prueba de van de Kamer: método cuantitativo La azoospermia obstructiva constituye una
que consiste en la determinación de ácidos evidencia fuerte de FQ, por lo cual el análisis de
grasos en la cantidad total de materia fecal semen puede ser una ayuda importante para el
de 3 días de recolección, sin sobrecarga de diagnóstico. Se la encuentra en el 95-99% de los
grasa, pero asegurando una dieta normal afectados. A los individuos con azoospermia
para la edad, con un aporte de 35-40% de obstructiva se les asignará el diagnóstico de FQ
calorías como lípidos o un equivalente solo si hay evidencia de disfunción del CFTR
no menor de 2 g/kg/día de grasas. El documentada por concentraciones elevadas
porcentaje de absorción de grasa es un de cloruros en sudor, demostración in vivo de
índice de mayor confiabilidad que el valor transporte iónico anormal a través del epitelio
absoluto de excreción, pero exige un nasal o si ha sido posible la determinación de dos
conocimiento real de la cantidad de lípidos mutaciones causantes de FQ.
ingerida. Normalmente, la excreción
fecal de grasas es menor que el 7% de la Evaluación de senos paranasales
ingesta (coeficiente de absorción mayor del Los senos son altamente sensibles a bajos
93%). Las muestras deben ser procesadas niveles de CFTR funcionante, por lo que su
individualmente. Es el método de elección evaluación mediante radiografías o tomografía
para investigar esteatorrea. computada es de suma utilidad. Su normalidad
• Quimiotripsina en materia fecal: es una es inusual en la FQ.
prueba cuantitativa, colorimétrica. La
ausencia de esta enzima en materia fecal Evaluación de la estructura pulmonar
orienta hacia la existencia de insuficiencia La tomografía de alta resolución puede
pancreática exocrina. Se requiere suspender demostrar cambios estructurales precoces de las
el tratamiento enzimático 5 días antes de la vías aéreas que no son visibles en las radiografías
toma de la muestra. de tórax.
• Elastasa-1-pancreática en materia fecal: es
una proteasa específica sintetizada por 5. Pesquisa neonatal
las células acinares del páncreas que no En los últimos años la pesquisa neonatal
se altera durante el tránsito intestinal. A de FQ experimentó un cambio muy
las 2 semanas de vida alcanza los valores significativo relacionado con su aceptación,
del adulto. Se consideran normales por difusión e implementación sistemática dentro
encima de 200 µg/g de materia fecal; de los Programas de Detección Neonatal de
valores inferiores a 100 µg/g se asocian Enfermedades Congénitas, motivado por las
con insuficiencia pancreática grave. La evidencias disponibles acerca de los beneficios
determinación se hace en una muestra resultantes, especialmente sobre el estado
aislada de materia fecal mediante el nutricional y el crecimiento de los individuos
método de enzimoinmunoanálisis (ELISA) afectados, vinculados con el acceso a un
y no es necesario suspender el tratamiento diagnóstico precoz e implementación inmediata
enzimático. de un tratamiento apropiado.
No obstante esto, y a pesar de que en países
Microbiología del tracto respiratorio desarrollados se ha logrado una implementación
La caracterización de la flora bacteriana del efectiva desde hace más de 3 décadas, y que
tracto respiratorio es siempre útil, especialmente existen diversas guías y recomendaciones
en pacientes con características atípicas de FQ. publicadas en relación al manejo de la
La predilección de Pseudomonas aeruginosa para enfermedad, aún no existe un protocolo analítico
colonizar el tracto respiratorio es bien conocida y universalmente aceptado para ejecutar dicha
la persistencia de la cepa mucoide, es altamente pesquisa.
sugestiva de FQ.
14 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
Tabla 5.
< V.c
2a muestra IRT
> V.c
Positivo 2 mutaciones
FQ FQ
Tabla 6.
1 mutación
Recitación Recitación
del paciente del paciente
de una mutación o un valor de IRT muy alto sin La estrategia IRT/ADN presenta como
mutación detectable), se cita para realizar prueba d e s v e n t aj a s, l a de t ec ci ó n de p o rt a do re s
del sudor (estrategia IRT/ADN), o se solicita una y la detección de individuos afectados
segunda MSPF para realizar una segunda IRT por mutaciones que dan lugar a variantes
(estrategia IRT/ADN/IRT), procediéndose de clínicamente leves de FQ, que pueden ocasionar
aquí en más en concordancia con lo descrito para una estigmatización indeseada. En cuanto a
la estrategia IRT/IRT. la aplicabilidad del análisis molecular se debe
considerar la existencia en nuestro país de un
3) La medida de PAP sobre la misma MSPF espectro muy amplio de mutaciones, con una
recolectada para la prueba inicial (Tabla 7) relativamente baja prevalencia de ΔF508 (56-60%
Esta estrategia se conoce como IRT/PAP y en de los alelos FQ), por lo que el análisis molecular
la misma, la indicación de la prueba de sudor se
realiza solamente cuando la PAP también arroja
un valor aumentado. Tabla 7.
no debe estar restringido al estudio de ΔF508 sino estabilidad relativa; comienza a destruirse
que debe extenderse al grupo de mutaciones más progresivamente pasadas dos semanas de
prevalentes en nuestra población, para alcanzar efectuada la recolección, por lo cual un
una sensibilidad adecuada. resultado normal carece de valor diagnóstico.
En relación a la estrategia IRT/PAP sus Por este motivo, siempre debe asegurarse que
principales ventajas radican en que elimina la las muestras sean recibidas y analizadas en el
necesidad de disponer de una infraestructura laboratorio dentro de los 15 días del momento
especial de laboratorio para realizar análisis de su recolección.
genéticos, evita la detección de portadores y • Tiempo máximo admisible para la recolección de
formas leves de FQ, conserva o incrementa la muestras: no debe efectuarse más allá de los 30
sensibilidad respecto de IRT/ADN, e incrementa días de vida del recién nacido; luego de este
la especificidad y reduce el número de pruebas período, un resultado normal no permitirá
de sudor solicitadas respecto de IRT/IRT. descartar la patología y carecen de valor
Su principal desventaja radica en que puede diagnóstico, pues con el transcurso de
presentar resultados falsos negativos en muestras los días el páncreas pierde su capacidad de
colectadas antes de las 48 hs de vida. producir tripsina.
• Recién nacidos con íleo meconial: el IM se
Limitaciones de la medida de IRT asocia a una probabilidad superior al 30%
Actualmente, la medición de IRT sigue siendo de resultados falsos negativos, situación
el marcador de elección para la prueba inicial en que es mucho más crítica después de la
la pesquisa neonatal de FQ. Pero hay que recordar cirugía, observándose que los niveles de IRT
que existe una variabilidad analítica inherente aumentan gradualmente varios días después
a los métodos de medida que puede dar lugar de haber retornado a la alimentación enteral.
tanto a resultados falsos positivos como falsos No obstante ello, debe resaltarse que la
negativos, así como una variabilidad biológica presencia de IM es por sí misma un indicador
muy difícil de minimizar sin una pérdida de diagnóstico presuntivo de FQ y, por lo
significativa de especificidad que puede dar lugar tanto, no afecta la eficiencia diagnóstica del
a resultados falsos negativos; esto determina que sistema de pesquisa neonatal.
la sensibilidad de la pesquisa esté por debajo de
los valores óptimos, con lo cual los resultados Pesquisa neonatal de FQ en la Argentina
falsos negativos resultan un hallazgo esperable. Si bien en la Argentina existe legislación que
Por otra parte también es conocido que algunos determina la obligatoriedad de la realización de
individuos sanos o afectados con otras patologías las pruebas de Pesquisa Neonatal de Fibrosis
específicas, pueden presentar niveles aumentados Quística desde 1994 (Leyes nacionales 24.438/94 y
de IRT en el período neonatal, hecho que también 26.279/ 07, leyes provinciales y del Gobierno de
puede observarse en individuos portadores de la Ciudad de Buenos Aires), su implementación
una mutación en el gen CFTR. ha comenzado a expandirse significativamente
Por todo esto, es muy importante remarcar en los últimos cinco años. Algunos programas
que la pesquisa neonatal de FQ puede presentar (como por ej. los de CABA y provincia de Buenos
tanto resultados falsos positivos como negativos Aires) dan cobertura universal a los RN del
y que, ante un niño con síntomas compatibles con la sector público, mientras que en otras provincias
enfermedad y resultados normales en las pruebas se realiza mayoritariamente a demanda y sin
de pesquisa se debe indicar en forma inmediata la un criterio unificado en cuanto a la estrategia a
realización de la prueba del sudor. utilizar.
En la actualidad no se dispone de datos
Recolección de muestras y consideraciones especiales oficiales sobre la cobertura e incidencia de FQ a
Las muestras de sangre para la pesquisa nivel nacional; según datos de la Fundación de
neonatal de FQ deben ser recolectadas entre las Endocrinología Infantil de la Ciudad Autónoma
24 hs y el 7º día de vida, siendo las mismas que de Buenos Aires y de la Fundación Bioquímica
se utilizan para la pesquisa de fenilcetonuria e Argentina-Prodytec, sobre un total de 1 831 999
hipotiroidismo congénito. RN pesquisados hasta diciembre de 2012 fueron
• Estabilidad de la IRT en MSPF: la IRT es una detectados 254 niños con FQ, dando lugar así a
molécula que, conservada y transportada en una incidencia de 1: 7 213 recién nacidos vivos
MSPF y a temperatura ambiente, presenta (datos no publicados).
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 17
como a los convivientes, ya que las infecciones debe renovarse periódicamente, de acuerdo a
virales tienen un efecto deletéreo sobre la las indicaciones del fabricante y tomando como
funcionalidad pulmonar y la progresión de la indicativo su cambio de color o la disminución
enfermedad. Los menores de 2 años recibirán del flujo de aire del compresor. Los nebulizadores
la vacuna antineumocóccica conjugada 13 de membrana (de tipo “e-flow”) disminuyen
valente; en mayores de 2 años una dosis de significativamente el tiempo de nebulización a 5-8
esta vacuna y una dosis de polisacárida 23 minutos, por lo que es de utilidad para aumentar
valente separada de al menos 8 semanas. Si la adherencia al tratamiento. La membrana deberá
un paciente recibió conjugada 7 o 10 valente o reemplazarse cada 6 meses.
polisacárida 23 valente, debe recibir una dosis En lo posible, el paciente debe utilizar una
de conjugada 13 valente. ampolla nebulizadora para cada medicación.
• Lavado de manos En pacientes menores de 3 años se utiliza una
• Evitar la infección cruzada (salas de ampolla nebulizadora con máscara; a partir de
espera, hospitalizaciones, etc.) y las visitas esa edad debe usarse con boquilla (pieza bucal).
innecesarias al centro de FQ. Utilizar barbijos El paciente deberá estar sentado y despierto; la
durante la asistencia al centro. técnica adecuada consiste en respiración activa,
• Desalentar la concurrencia a guarderías en los profunda, lenta, controlada y diafragmática,
primeros años de la vida. con una apnea de 2-3 segundos al final de la
• Control ambiental: la exposición al humo del inspiración. La correcta ubicación de la boquilla
cigarrillo es un factor nocivo para la salud será en la cavidad bucal, sobre la lengua, entre los
de estos pacientes; no debe tener exposición dientes y fijándola con los labios bien sellados a
pasiva ni activa. su alrededor.
• Educación del paciente y su familia. La duración de la nebulización dependerá de
la viscosidad de la medicación, de la edad del
Todo paciente nuevo que ingrese al centro debe paciente, de la técnica de respiración y del tipo y
ser tratado con las máximas medidas de control de estado del nebulizador; si el tiempo se prolonga
infección y conocer la bacteriología de sus secreciones más de lo habitual, puede ser debido a fallas del
bronquiales. filtro, de la ampolla nebulizadora, del compresor
o higiene inadecuada.
3. Terapia inhalatoria Se recomienda el uso de solución fisiológica
Esta modalidad de tratamiento se emplea en unidosis estériles de 5 cm3 para prevenir su
para vehiculizar diferentes medicaciones al tracto contaminación.
respiratorio inferior, para aliviar la obstrucción
bronquial, ayudar a la depuración mucociliar y Limpieza del nebulizador
tratar o prevenir infecciones. Su eficacia, técnica Prevenir la contaminación del equipo de
y adherencia debe ser evaluada en cada consulta. terapia respiratoria utilizado en el hogar es un
El depósito de los aerosoles en las vías aéreas proceso simple y de muy bajo costo, pero de suma
es mediado básicamente por los mecanismos importancia.
de impactación, sedimentación y difusión, Siempre, antes de preparar la nebulización,
que dependen del tamaño y velocidad de las debe realizarse un adecuado lavado de manos,
partículas. La administración inhalatoria de tanto de la persona que la prepara como del
medicaciones se realiza mediante el uso de paciente.
una ampolla nebulizadora “de tipo jet” de Luego de la nebulización, desconectar y
micropartícula reusable, abierta con sistema de desarmar la ampolla nebulizadora, limpiar con
válvulas (tipo Pari, De Vilbiss, etc.). Requiere de agua y detergente, enjuagar con agua y desinfectar
20 a 30 minutos según la medicación; deben ser pulverizando con alcohol al 70% o lavandina (20
de uso personal, higienizadas después de cada ml en 1 litro de agua); posteriormente secar sobre
nebulización para retirar restos de medicación pañuelo descartable limpio (papel tissue). No
y secreciones y se aconseja su cambio cada 6 colocar en heladera ni en receptáculos o bolsas
meses. que acumulen humedad. Se desaconseja el uso de
La ampolla nebulizadora se complementa con vinagre (Ver Apéndice 7).
un propelente de aire, generalmente un compresor Realizar la limpieza externa del compresor,
(de ¼ a ½ HP) de probada eficacia en los estudios con paños limpios y de acuerdo a las indicaciones
con pacientes con FQ. El filtro del compresor del fabricante. Cuando no se utiliza el compresor,
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 25
cubrirlo con una pieza de tela de algodón (nunca evaluada su tolerancia durante la primera dosis
con nylon) que será lavada con frecuencia. en el centro.
El generador de partículas de membrana No existen suficientes estudios para evaluar la
requiere limpieza cuidadosa y mantenimiento efectividad de la N-acetilcisteina sobre la función
de acuerdo a las recomendaciones del fabricante. pulmonar y las exacerbaciones.
El manitol genera un gradiente osmótico
a. Broncodilatadores y facilita el movimiento de agua hacia la luz
Más de un 35% de los pacientes con FQ tiene bronquial, mejorando la depuración mucociliar.
hiperreactividad bronquial que, en general, La administración de 400 mg dos veces al dia
es ma yor cuanto más leve es el grado de en polvo seco ha demostrado mejoría de la
afectación. Los broncodilatadores (por ejemplo, función pulmonar en mayores de 18 años. Ha sido
salbutamol) deben indicarse antes de administrar aprobado en la Unión Europea a partir de los 18
solución hipertónica, antibiótico inhalado, de la años y en Australia a partir de los 6 años, aún no
kinesioterapia y, en ocasiones, antes del ejercicio, comercializable en el país.
administrados mediante ampollas nebulizadoras
de tipo jet o aerosol presurizado, con aerocámaras c. Antibióticos inhalados
valvuladas. Los antibióticos inhalados han demostrado
Siempre que sea posible, es importante reducir la tasa de deterioro de la función
documentar la respuesta mediante espirometría pulmonar, la frecuencia de exacerbaciones
(antes del broncodilatador y después de él). La con menos hospitalizaciones, la necesidad de
frecuencia de administración se incrementará antibióticos endovenosos y la carga bacteriana en
durante las exacerbaciones. las secreciones respiratorias.
Según la última revisión sistemática de Por dirigirse directamente al sitio de acción,
Cochrane existen escasos estudios que evalúen la alcanzan alta concentración en las vías aéreas,
efectividad de los broncodilatadores a largo plazo, con mínima absorción sistémica y escasos efectos
existiendo evidencia suficiente en periodos cortos colaterales.
en pacientes con FQ e hiperreactividad bronquial. Las principales indicaciones son:
• Erradicación de la infección inicial por
b. Mucolíticos Pseudomonas aeruginosa.
La depleción del líquido de la vía aérea, como • Tratamiento de mantenimiento (supresivo) en
consecuencia del defecto básico y el aumento la infección crónica por Pseudomonas aeruginosa.
de ADN producto de la degradación de los
neutrófilos, produce secreciones deshidratadas, Se administrará el antibiótico inhalado junto
altamente viscosas y adherentes, que disminuyen al antibiótico oral si ya se estaba administrando;
la depuración mucociliar. no se aconseja su uso durante los tratamientos
De los mucolíticos disponibles, la ADNasa por vía intravenosa en las hospitalizaciones. Se
(desoxirribonucleasa) ha demostrado eficacia vehiculizarán mediante compresores y ampollas
en la mayoría de los pacientes en el mediano nebulizadoras de tipo jet o de membrana (nunca
y largo plazo, y su administración diaria (2,5 ultrasónicos) que hayan demostrado efectividad
mg, una vez al día) es parte del tratamiento en ensayos clínicos.
estándar en pacientes que pueden realizar En casos particulares pueden utilizarse
maniobras inhalatorias en forma adecuada y preparados comerciales para uso intramuscular
observan adherencia al tratamiento. Se requiere o intravenoso en nebulización, según solubilidad,
su administración en forma continua, ya que disponibilidad, tolerancia, sensibilidad y costo,
su suspensión acarrea la pérdida de la mejoría como por ejemplo: aminoglucósidos, ceftazidime
funcional obtenida. Su indicación y evaluación y colistín.
de la respuesta debe ser realizada por el médico
neumonólogo. Tobramicina
La solución salina hipertónica (4 ml al 7%) Es un antibiótico indicado en la infección
puede ser administrada en nebulización, como pulmonar crónica por Pseudomonas aeruginosa,
complemento o único fármaco, dos veces por en pacientes con técnica inhalatoria y adherencia
día, especialmente en los no respondedores a la adecuadas. Existen dos formulaciones de igual
ADNasa. Por su efecto irritante sobre la vía aérea, efectividad:
siempre requiere broncodilatadores previos y ser • La solución de tobramicina para inhalación
26 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
que es una fórmula libre de preservativos, con Entre los efectos colaterales se destacan
osmolaridad, pH, concentración y propiedades obstrucción bronquial, faringitis y tos. No se han
para ser nebulizada en dosis de 300 mg, dos registrado cambios en la CIM ni emergencia de
veces al día, por períodos alternos de 28 días. nuevos patógenos (B. cepacia, A. xylosoxidans,
• La formulación en polvo seco, que se administra S. maltophilia).
en dosis de 112 mg, dos veces al día, por
periodos alternos de 28 días; se asocia a Lisinato de Aztreonam
menor tiempo de administración y no requiere Es un antibiótico beta lactámico monocíclico,
cadena de frío, lo que podría favorecer la con acción contra Gram negativos, incluida
adherencia al tratamiento. Pseudomonas aeruginosa. La solución de lisinato
Entre los efectos colaterales se observan: de aztreonam en dosis de 75 mg, tres veces al día,
tinnitus, disfonía, faringitis y tos. No se ha en periodos alternos de 28 días, ha demostrado
comunicado toxicidad ótica o renal, ni emergencia efectividad sobre la función pulmonar y las
de bacterias resistentes a la tobramicina (B. exacerbaciones, con fuerte recomendación en
cepacia, A. xylosoxidans, S. maltophilia); solo una pacientes mayores de 6 años con infección
disminución de la sensibilidad de Pseudomonas crónica por Pseudomonas aeruginosa y enfermedad
aeruginosa evaluada por concentración inhibitoria moderada y grave y recomendación moderada
mínima (CIM), que no redujo la eficacia clínica en afectación leve. Debe administrarse mediante
del fármaco. Puede asociarse a aumento de los un nebulizador de membrana. Aún no disponible
aislamientos de Cándida albicans y Aspergillus. en el país.
ventilar las áreas colapsadas por vía colateral, • Dispositivos de presión positiva espiratoria
mejorando la distribución del aire pulmonar y oscilatoria
aumentando la Capacidad Residual Funcional • Flutter
y, secundariamente, movilizar las secreciones. E s u n p e q u e ñ o y c ó mo d o d i s p o s i t i v o
El aire inspirado por detrás de las secreciones que genera una presión positiva oscilatoria
las moviliza por la aceleración de flujo mediante endobronquial, que desprende los tapones
huff. Se recomienda realizar ciclos respiratorios de mucosos, permeabiliza las zonas obstruidas e
10-15 repeticiones con inspiraciones a volumen inhibe el colapso bronquial; se podría considerar
pulmonar medio y espiraciones prolongadas como un “clapping intrabronquial”. La eliminación
de 3-5 segundos. Luego de cada ciclo se retira de las secreciones movilizadas se realizará
la máscara, se realizan 1 o 2 huffs y se repite la mediante huff y se pueden combinar posiciones
secuencia. El tiempo estimado de uso es de 30 de drenaje, clapping y Flutter en los distintos
minutos y se puede comenzar a utilizar a partir decúbitos. Las inspiraciones se realizan por nariz
de los 3-4 años. Actualmente hay trabajos que con respiración diafragmática, con mejillas firmes
describen su utilización también en lactantes, y la espiración se hace a través del dispositivo,
utilizando presiones más bajas. cuya inclinación debe tener el ángulo de trabajo
óptimo para obtener una mejor vibración de la
• Pari PEP bolilla de acero que contiene en su interior. Se
Es un sistema con el mismo principio del recomienda a partir de los 4 años de edad, con
anterior pero que ofrece la ventaja de poder ciclos de 10-15 repeticiones combinadas con huff
ser utilizado conjuntamente con la pipeta de y en sesiones de 20 minutos, mínimo dos veces
nebulización en el sistema Pari, logrando acortar al día o más; las respiraciones pueden ser de
los tiempos, mientras el paciente se nebuliza con volumen alto, medio o bajo.
solución fisiológica y broncodilatador o solución
salina hipertónica. No se debe utilizar mientras se • Acapella
nebuliza antibióticos o mucolíticos como DNasa. Dispositivo con boquilla y una válvula
reguladora para aumentar o disminuir la
resistencia; el aire exhalado produce una vibración
que se transmite a las paredes de la vía aérea
generando una presión positiva espiratoria. Se
puede colocar en cualquier posición, ya que el
Figura 13. dispositivo vibra en los distintos ángulos que se
Respiración a volumen pulmonar bajo,
coloque. Existen tres modelos, para flujo alto, bajo
y el acapella choice que es desarmable.
con apnea de 2-3 segundos
• Cornet
Dispositivo oscilatorio que puede utilizarse
Fase de desprendimiento en cualquier posición y combinarse con ejercicios
respiratorios.
Fase de eliminación
30 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
• 250 mg/día, lunes, miércoles y viernes (en mente las técnicas de detección molecular han
menores de 40 kg). evidenciado una gran cantidad de comunidades
• 500 mg/día, lunes, miércoles y viernes (en polimicrobianas (microbioma) principalmente en
mayores de 40 kg). pacientes de edades más tempranas y menor afec-
tación pulmonar. Los géneros anaeróbicos más
Corticoides frecuentemente aislados son Prevotella, Actinomy-
Los corticoides sistémicos (prednisona) ces, Veillonella, Propionibacterium; Streptococcus
se indican en las exacerbaciones graves y milleri se ha asociado a exacerbaciones e incluso
por períodos breves. Su uso prolongado ha infección crónica. El conocimiento del microbioma
demostrado importantes efectos colaterales. Una dará lugar a nuevos enfoques terapéuticos.
excepción son los lactantes con bronquiolitis Las exacerbaciones suelen ser desencadenadas
grave, en los que se mejora significativamente por virus (sincicial respiratorio, adenovirus,
el pronóstico si se los indica por períodos influenza), micoplasma y clamidia.
prolongados (meses). Ante una exacerbación respiratoria, en
En relación a los corticoides tópicos existe primer lugar se intensificarán las estrategias
insuficiente evidencia acerca del beneficio de que favorecen la depuración de la vía aérea
su uso a largo plazo. Pueden ser indicados en (kinesioterapia y broncodilatadores) y se
pacientes con asma o hiperreactividad de la indicarán antibióticos específicos según la
vía aérea demostrada mediante pruebas de bacteriología previa.
reactividad bronquial. Si la exacerbación es grave o si los anteriores
esquemas terapéuticos no lograron la mejoría
Ibuprofeno esperada, el tratamiento se indicará por vía
El uso de ibuprofeno se asocia a reducción intravenosa, hasta que los síntomas agudos
de la tasa de caída de la función pulmonar, se hayan resuelto. Los tratamientos por vía
pero, según las últimas revisiones sistemáticas, intravenosa deben ser indicados hasta lograr
no existen pruebas firmes que demuestren que el retorno del paciente a su nivel basal en la
los AINE pueden reducir la progresión de la evaluación clínica y funcional, generalmente
enfermedad pulmonar. La necesidad del dosaje dur ant e 14 -21 dí as , per o podr án ser más
de sus concentraciones en sangre dificulta su prolongados en pacientes con afectación grave.
administración. Se solicitarán cultivos en laboratorios
entrenados en la detección de patógenos
6. Antibióticos característicos de pacientes con FQ, que informen
La infección pulmonar es la principal causa la sensibilidad a todos los antibióticos posibles,
de morbimortalidad en los pacientes con FQ. aunque no siempre las pruebas de sensibilidad in
Los antibióticos disminuyen la carga bacteriana vitro se correlacionan con la respuesta in vivo. En
y determinan mejoría de los síntomas y de la casos excepcionales puede ser necesario obtener
función pulmonar. secreciones bronquiales por broncoscopia.
Son indicados: Es frecuente que al finalizar el tratamiento,
• En las exacerbaciones. especialmente en los pacientes con infección crónica,
• Como terapia supresiva para evitar o dismi- la bacteria continúe cultivándose en las secreciones
nuir el deterioro en pacientes con infección bronquiales; esto no debe interpretarse como fallo del
crónica. tratamiento.
En las exacerbaciones el tratamiento será Los antibióticos no deben ser mezclados
precoz. La vía de administración dependerá de en la misma vía de perfusión para evitar su
la condición clínica: se utilizará la vía oral si la inactivación. En caso de ser necesario emplear
exacerbación es leve o moderada y la intravenosa la misma guía, se la debe purgar con 30 ml de
cuando es grave, el tratamiento oral ha fracasado, solución fisiológica. Los antibióticos deben
o si la bacteria es resistente a los antibióticos ser di lui dos e n sol uci ones i sot ónicas. Es
orales. importante que la administración intravenosa
Las bacterias más frecuentes son: Staphylococ- sea intermitente, para no interferir con la
cus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus actividad normal y aumentar así la posibilidad
influenzae, Burkholderia cepacia, Achromobacter xylo- de movilización de las secreciones.
soxidans y Stenotrophomonas maltophilia. Deben ser indicados en la dosis máxima
El uso de cultivos para anaerobios y especial- permitida, pues no alcanzan buena concentración
32 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
en las secreciones bronquiales; por ello, las dosis No hay evidencias en contra de continuar el
son habitualmente mayores que para otras tratamiento crónico de mantenimiento durante
enfermedades. las exacerbaciones pulmonares
Cuando sea necesario, y siempre que sea
posible, se deberá dosar la concentración de Staphylococcus aureus
aminoglucósidos y vancomicina en plasma. E n l o s p r i me r o s a ñ o s d e l a v i d a e s e l
En la elección del tratamiento con antibióticos patógeno predominante. Cada paciente debe ser
se debe considerar que: considerado individualmente para el tratamiento
• Las drogas deben tener alta probabilidad de de las exacerbaciones por Staphylococcus aureus.
eficacia. Pueden utilizarse varios antibióticos, aunque la
• Cuando se requiere más de un antibiótico, elección debiera depender preferentemente del
elegir aquellos con diferente toxicidad. antibiograma. No debe indicarse tratamiento
• Ante bacterias gramnegativas es necesario profiláctico, ya que ha demostrado aumentar la
indicar dos antibióticos. Para Staphyloccoccus prevalencia de Pseudomonas aeruginosa (Tabla 14).
aureus, en general, es suficiente una droga. El Staphylococcus aureus resistente a meticilina
• Siempre que sea posible, elegir antibióticos de se asocia a mayor requerimiento de antibióticos,
tolerancia probada para el paciente. menor función pulmonar y aumento de la tasa
• Dosar niveles séricos de antibióticos cuando de hospitalización. Las opciones terapéuticas
sea posible. incluyen TMP-SMX, minocilina, asociados
• Con igual eficacia y toxicidad, elegir la droga a ri fa mp i c i n a , t o br a mi c i na / f os f o mi c in a ,
de menor costo. vancomicina, teicoplanina y linezolide. Se
Antibiótico Dosis mg/kg/día (dosis máxima día) Vía y frecuencia Efectos colaterales
TMP-SMX 8-12 (640 mg TMP) Oral o EV c/12 h Hipersensibilidad, fiebre, síndrome de
Stevens-Jonhson.
Neutropenia, anemia, plaquetopenia
Trastornos gastrointestinales.
Eritromicina 50 (2 g) Oral c/ 6-8 h Náuseas, vómitos, diarrea y alergias.
Hipoacusia reversible.
Rara vez hepatitis colestática transitoria,
más común con el estolato.
Amoxicilina-
ac. clavulánico 50-100 (4 g) Oral c/8 h Trastornos gastrointestinales.
Cefalexina 100 (3 g) Oral c/6-8 h Alergias transitorias. Náuseas y vómitos.
Cefalotina EV c/ 6 h
Clindamicina + 30-40 Oral c/6-8 h Nauseas, vómitos, diarrea, colitis
pseudomembranosa por supresión de
flora normal (C. difficile).
Rifampicina1 20 Oral c/ 12-24 h Rara vez efectos gastrointestinales,
hematológicos. Hepatitis colestática.
Coloración naranja de orina y lágrimas.
Clindamicina 30-40 (2,4 g) Oral o EV c/6-8 h Náuseas, vómitos, diarrea, colitis
pseudomembranosa por supresión de
flora normal (C. difficile). Anafilaxia.
Teicoplanina2 10-15 (400 mg) EV o IM c/ 24 h Dolor local, fiebre, vómitos, neutropenia.
Disminuir dosis en daño renal.
Vancomicina2 40 (2 g) Infusión de 60 min, c/6-12 h Flebitis con infusiones rápidas.
Síndrome del “cuello rojo”. Hipotensión.
Fiebre y exantema.
Neutropenia. Puede producir
ototoxicidad o nefrotoxicidad.
Linezolide3 30 (1,2 g) Oral o EV c/ 8 h < 12 años Vómitos, diarrea. Cefalea.
c/12 h > 12 años
meses con antibiótico nebulizado en las dosis deterioro rápido de la función pulmonar, pero no
descriptas. existen a la fecha estudios publicados sobre esta
• Se asume erradicación de Pseudomonas modalidad.
aeruginosa con al menos 3 cultivos negativos
consecutivos en un período de 6 meses Complejo Burkholderia cepacia (CBC)
luego de finalizado el tratamiento. Si luego Se ha evidenciado un aumento en el número
de considerarla erradicada, se presenta de aislamientos en nuestro medio. Para su
nuevamente en los cultivos, se debe repetir el detección se deben utilizar medios de cultivos
tratamiento previamente descripto. selectivos específicos. Su identificación es
• E n r e ci é n n a ci d o s , s e ad mi n i s t r ar á el dificultosa y requiere métodos bioquímicos y
tratamiento por vía intravenosa. moleculares, y muchas veces su confirmación en
centros de referencia internacionales. En función
b. Tratamiento supresivo de los análisis fenotípicos y genotípicos se ha
En la mayoría de los pacientes, la infección es dividido en la actualidad en especies genómicas
iniciada por cepas no mucoides. La producción (genomovares) que representan el complejo de
de alginatos –característica de la FQ– genera la Burkholderia cepacia.
presencia de formas mucoides de Pseudomonas En general se asocia a un mayor y rápido de-
aeruginosa, variedad fenotípica de imposible terioro de la función respiratoria, especialmente,
erradicación; con la evolución, la mayoría de en adolescentes y adultos. Algunos pacientes in-
las cepas serán de este tipo. Esta transición a la fectados por Burkholderia cenocepacia (genomovar
variante mucoide se relaciona con el incremento III) desarrollan lo que se ha denominado Síndro-
de anticuerpos anti-Pseudomonas y determina una me cepacia, caracterizado por deterioro rápido de
infección crónica que se asocia a mayor deterioro la función pulmonar, bacteriemia, fiebre y óbito.
pulmonar y peor pronóstico. Sin embargo, la mayoría de los pacientes pueden
Se considera infección crónica a la presencia estar infectados con CBC sin mostrar deterioro del
de Pseudomonas aeruginosa en más del 50% de los estado clínico.
cultivos (obtener un mínimo de 4 muestras) de los Una vez aislada debería indicarse tratamiento
últimos 12 meses. con antibióticos, según antibiograma; la mayoría
En estos pacientes se recomienda de los expertos recomienda combinaciones
fuertemente el tratamiento supresivo, ya sinergísticas de antimicrobianos combinando 2
que ha demostrado disminuir el número de o 3 drogas. El meropenem es el más activo de
exacerbaciones y el deterioro de la función los agentes contra B. cepacia y puede asociarse
pulmonar. La negativización del cultivo puede no a TMP-SMX o ciprofloxacina. Otros antibióticos
necesariamente significar la erradicación, ya que con actividad demostrada in vitro son doxiciclina,
puede haber bacterias no detectables. minociclina, cloranfenicol y ceftazidime.
El objetivo del tratamiento supresivo es Este germen es intrínsecamente resistente a
minimizar el deterioro clínico funcional en los los aminoglucósidos. No se ha establecido
pacientes con infección crónica. un tratamiento estándar ideal. Es fácilmente
S e a d mi n i st r ar á n a n t i bi ó t i co s p o r ví a transmisible entre los contactos, por lo que deben
intravenosa cada 3-4 meses y antibióticos extremarse las medidas de control de infección
aerosolizados en meses alternos (tobramicina (Tabla 16).
o aztreonam) o en forma continua (colistín). Se
recomienda este régimen en los pacientes con Haemophilus influenzae
afectación moderada-grave con alta densidad Puede producir colonización crónica
bacteriana en las secreciones bronquiales o y deterioro de la función pulmonar. Es una
aquellos con deterioro clínico progresivo a pesar bacteria difícil de cultivar, tanto por sus altos
de una buena adherencia al tratamiento. requerimientos nutritivos como por la presencia
La terapia recomendada incluye la de Pseudomonas aeruginosa.
administración de colistina a meses continuos Se debe sospechar cuando en el examen mi-
o de tobramicina o aztreonam a meses alternos croscópico se observen diplococos gramnegativos,
e n c ic l os d e 2 8 d í as ; p u e d e c o ns i de r ar s e aunque luego no desarrollen en el cultivo habi-
la modificación de los regímenes alternos en tual. Se indicará tratamiento específico ante una
pacientes con exacerbaciones muy frecuentes o exacerbación (Tabla 17).
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 35
Meropenem 60-120 (6 g) EV, IM c/6-8 h Similar a imipenem. Ventaja: menor resistencia bacteriana e
incidencia de convulsiones.
Antibiótico Dosis mg/kg/día (dosis máxima día) Vía y frecuencia Efectos colaterales
Amoxicilina- 50 (4 g) Oral c/8 h Candidiasis oral, en zona de pañal.
ac. Clavulánico1 Trastornos gastrointestinales.
Amoxicilina 50 Oral c/8 h Candidiasis oral, en zona de pañal
Vómitos, diarrea. Glositis.
Ampicilina 100 EV c/6 h Exantemas morbiliformes.
Cefuroxime 150 EV c/12 h Hipersensibilidad.
40 Oral c/12 h Nefrotoxicidad y hemorragia poco
frecuente a dosis habituales.
TMP-SMX 8-12 de TMP Oral c/12 h Hipersensibilidad, fiebre,
síndrome de Stevens-Jonhson.
Neutropenia, anemia,
plaquetopenia. Trastornos
gastrointestinales.
Cefotaxime 150-200 (3 g) EV, IM c/6 h Eritemas cutáneos. Neutropenia y
anemia hemolítica.
Ceftriaxona 50-80 EV, IM c/12 h Diarrea. Barro biliar. Urticaria.
Leucopenia y trombocitopenia.
1. Cuando el Haemophilus influenzae es betalactamasa positivo.
Es una reacción alérgica a largo plazo frente semanas con descenso paulatino posterior.
a Aspergillus. La incidencia de ABPA oscila En los pacientes no adherentes a la terapia
en el 1- 10%. Su detección precoz depende oral o cuadros severos son útiles los pulsos
de una alta sospecha clínica y de la búsqueda de metilprednisolona. Algunos estudios
sistemática; el más común es Aspergillus demostraron que itraconazol es efectivo como
fumigatum (Af). El aumento significativo de terapia conjunta y permite reducir la dosis de
títulos de IgE sérica total debe ser un factor de corticoides, disminuye los niveles de IgE y
alerta de búsqueda de ABPA. mejora la función pulmonar.
Ante respuesta lenta o escasa a los
Criterios diagnósticos: glucocorticoides, recaídas, dependencia
• Deterioro agudo o solapado no atribuible a o t o xi c id a d p or e ll o s p u e de i nd i ca r se
otra etiología (sibilancias, fiebre, malestar, itraconazol, 5 mg/kg/día, por vía oral
secreciones bronquiales espesas y oscuras, (máximo 400 mg/día) durante 3-6 meses,
hemoptisis, disminución de la función monitorizando la función hepática y, si es
pulmonar). posible, los niveles séricos.
• Anormalidades nuevas o recientes en radio- Cuando la dosis diaria supera los 200 mg
grafía de tórax o TACAR (infiltrados pulmo- debe administrarse cada 12 h. A menudo
nares > 1 cm de diámetro, tapones mucosos, no se obtienen niveles terapéuticos con las
bronquiectasias y colapso segmentario). dosis usuales de itraconazol. El voriconazol
• Anticuerpos precipitantes contra Af o IgG podría indicarse en aquellos pacientes que no
sérica contra Af. responde, o toleran el itraconazol.
• IgE sérica total elevada (> 500 o 1 000 U/ml).
• Prueba cutánea inmediata o IgE específica Micobacterias
contra Af (RAST) elevadas (10-100 veces). Son organismos del ambiente que se
• Eosinofilia. encuentran en el suelo, polvo y sistemas de agua
• Aspergillus fumigatus cultivado en secreciones. potable. Su prevalencia en FQ ha sido comunicada
en un 3-30%; los más frecuentemente aislados son
Tratamiento: M. avium y M. abscessus.
• A B P a l é r g i c a : E l t r a t a m i e n t o d e l a s Se recomienda realizar anualmente muestra de
exacerbaciones de la ABPA está orientado a esputo en búsquedas de estos microorganismos,
reducir los síntomas agudos y evitar la fibrosis obtenidos durante periodos de estabilidad clínica
en la fase terminal. Se indican corticoides (tiempo mínimo sin antibióticos de dos semanas
(0,5-2 mg/kg/día de prednisona) durante 2 antes de la toma de la muestra). Diferenciar
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 37
Beneficios probados Beneficios que deben ser • Si está asociada a una exacerbación comenzar
de la VNI probados con mayor tratamiento con antibióticos.
evidencia
• Considerar vasopresina o desmopresina
Disminución del trabajo Disminución del deterioro
intravenosa.
respiratorio que produce de la función pulmonar
aumento de la ventilación • Kinesioterapia: en la hemoptisis leve continuar
alveolar, mejorando el la HB que realice el paciente. En los sangrados
intercambio gaseoso en moderados se tendrá precaución en el uso de
vigilia y sueño. dispositivos PEP considerando el CA y DA
Disminución de la hipoxemia Mejoría en la calidad del y minimizando la tos excesiva y vigorosa,
y mejoría del trabajo sueño posicionamientos cuidadosos. En sangrados
respiratorio durante la
kinesioterapia.
severos se suspenderá la HB.
Mejoría de la tolerancia Aumento de la sobrevida.
En general, los episodios de hemoptisis se
al ejercicio. Aumento de la sobrevida superan en menos de 4 días. Si la hemorragia
post-trasplante. masiva persiste o si se repite el sangrado
Mejoría de la nutrición. (diariamente durante 7 días con >100 ml) se
Incremento de la eficacia deberá considerar el uso de:
de la rehabilitación
pulmonar.
• Broncoscopia: puede ayudar a localizar el
Mejoría de la calidad sangrado.
de vida. • Angiografía bronquial selectiva: si persiste el
sangrado podrá intentarse la embolización
terapéutica de las arterias sangrantes.
• La lobectomía es necesaria en aquellos
especialmente rara en los niños pequeños. Es pacientes cuyo sangrado lobular se
común en adolescentes; su origen es la erosión de ha ide ntificado y no se controla con la
un vaso arterial sistémico. Los pacientes mayores embolización.
suelen describir una sensación de “burbujeo” al Estos procedimientos solo pueden ser llevados
comienzo de la hemoptisis y, en algunos casos, a cabo por expertos y en un centro especializado.
pueden señalar el sitio de sangrado.
Ante un episodio de hemoptisis, debe 5. Neumotórax
descartarse que no provenga de las vías aéreas El neumotórax (NTX) espontáneo –que se
superiores o del tracto gastrointestinal e produce por ruptura de bullas subpleurales–
investigarse otras etiologías (aspiración de cuerpo es generalmente un signo de enfermedad
extraño, medicaciones, etc.). Una radiografía de avanzada. Su incidencia aumenta con la edad y
tórax puede ayudar a localizar la lesión y serán sugiere enfermedad pulmonar grave. Pueden
necesarios estudios hematológicos (hemograma, ser asintomáticos pequeños y sintomáticos (dolor,
hemoglobina y/o hematócrito y plaquetas, disnea) a tensión, cuyo tratamiento es quirúrgico.
KPTT, protrombina, grupo y factor sanguíneo) El tamaño del neumotorax se define por la
y de función hepática, así como de muestras distancia entre el apex y la cúpula, describiéndose
de secreciones bronquiales para el estudio como pequeño aquel ≤ 3 cm, de acuerdo a las
microbiológico. guías internacionales.
El manejo de urgencia de la hemoptisis El colapso pulmonar completo es raro, pero es
consiste en: conveniente hospitalizar al paciente durante las
• Calmar al paciente (a veces sedación). Apoyo primeras 24 h para su observación, aun cuando
psicológico. esté asintomático (Figuras 18 y 19).
• Suspender drogas potencialmente hemorragí- El sitio de colocación del tubo de drenaje es
paras o irritantes (ATB aerosolizados, solución variable; una buena elección es el 5º-6º espacio
salina hipertónica y desoxirribonucleasa). intercostal, sobre la línea media axilar. La
• Reposo en decúbito lateral (con el sitio aspiración con aguja nunca debe reemplazar a la
sangrante hacia arriba). inserción de un tubo de drenaje. El pulmón suele
• Oxígeno. reexpandirse lentamente.
• Corregir déficit de vitamina K. En un paciente previamente hipóxico, el
• Considerar transfusión de sangre entera NT X s u e l e p r o d u c i r d e s c o mp e n s a c i ó n y
ante pérdidas importantes (hemoglobina requerir: oxígeno, drenaje pleural, analgesia oral
inferior a 7,5 g% con signos de inestabilidad subsiguiente y antibióticos.
hemodinámica).
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 41
Se tratará de continuar con la kinesioterapia Retomar la actividad física normal una vez
respiratoria en la medida de lo posible, y asegurar resuelto el NTX evitando trabajos de fuerza de
una analgesia adecuada: es útil entrenar al miembros superiores. Luego de aproximadamente
paciente en realizar respiraciones profundas con tres meses y con el estudio funcional respiratorio
pausa inspiratoria, monitoreando la saturación basal, se retomará la terapia PEP gradualmente.
de O 2. Están contraindicadas las máscaras PEP Evitar buceo
o IPPB y la realización de estudios funcionales Deberá considerarse la cirugía cuando:
respiratorios en las dos semanas posteriores a la a. luego de una semana o más no hay signos de
resolución del NTX. resolución junto a una pérdida continua de
Figura 18.
Hospitalizar 24 h
Figura 19.
Tubo de drenaje
Resolución Persiste
Recurre NTX
ALTA CIRUGÍA
42 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
Tabla 21. Dosis recomendadas de vitaminas liposolubles para pacientes con FQ e insuficiencia pancreática
* Las dosis recomendadas de vitamina D han sido recientemente revisadas y modificadas. Se recomienda realizar dosajes
de los niveles de 25 (HO) D para adecuar la dosis y consultar al especialista en nutrición ante la persistencia de valores de
insuficiencia.
** No hay guías adecuadas de la dosis de vitamina K disponibles; la dosis debe ser ajustada a parámetros de coagulación y a
niveles de PIVKA-II.
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 47
Tabla 22.
En niños, los resultados de la DEXA deben ser comunicación fluida con el centro.
interpretados por tablas de puntaje Z adecuadas • Se deben extremar las medidas de control de
para edad y sexo, y deberían corregirse los valores infección en los centros.
según el tamaño corporal y el desarrollo puberal
para poder interpretar correctamente los datos. XVII. ADOLESCENCIA
En la edad pediátrica, los pacientes a los que • La asistencia de los adolescentes con FQ
se debe realizar DEXA de la columna y el fémur reviste ciertas particularidades. En esta etapa
incluyen: algunas complicaciones son más frecuentes
• mayores de 10 años con antecedentes de que en los niños; ciertos aspectos psicosociales
fracturas no traumáticas y temas relacionados con la sexualidad y
• enfermedad pulmonar grave reproducción cobran especial importancia en
• candidatos a trasplante de órganos esta etapa.
• postrasplante • Merecen una especial atención desde el
• uso de altas dosis de corticoides punto de vista nutricional, pues existe una
• retraso puberal alta demanda energética, asociada a una
• fallo del crecimiento alta velocidad de crecimiento, desarrollo
• diabetes endocrino y altos niveles de actividad.
• La incidencia de neumotórax, diabetes,
El laboratorio incluye el monitoreo anual de enfermedad ósea y síndrome de obstrucción
las concentraciones de calcio, fósforo, PTH y intestinal distal aumenta con la edad.
25OHD. • La edad referida por los pacientes y sus padres
El tratamiento consiste en el restablecimiento como la apropiada para comenzar a discutir
de un adecuado estado nutricional, la adecuación los aspectos de la sexualidad y reproducción
de la ingesta de calcio, vitaminas A y D y en se encuentra entre los 12 y 15 años; se
recomendaciones para la realización de actividad deben incluir tópicos como la infertilidad
física. (con hincapié en su diferencia respecto de la
El paciente con enfermedad ósea una vez impotencia), prácticas sexuales seguras, rol del
diagnosticada, debe ser derivado a un especialista análisis de semen y opciones reproductivas. La
para su adecuado seguimiento y tratamiento. pubertad retrasada es común en los pacientes
con FQ. Se debe informar las opciones
XVI. ORGANIZACIÓN DE LA ATENCIÓN de técnicas de reproducción asistida y su
Se ha demostrado la importancia de la atención cobertura por el sistema de salud.
de los pacientes en centros especializados en
Fibrosis Quística y su incidencia positiva en XVIII. TRANSICIÓN
el pronóstico de la enfermedad. Se requieren Con el aumento de la sobrevida y del número
recursos humanos, laboratorio pulmonar y planta creciente de pacientes mayores de 18 años es
física adecuada. necesaria fortalecer y promover la creación de
El director médico debe ser un pediatra centros de adultos y su transferencia desde
neumonólogo o internista neumonólogo. Además, los centros pediátricos. La transición debe
deberá contar con: especialista en nutrición, desarrollarse en forma natural, lenta, continua
kinesiólogo, gastroenterólogo, enfermera, y sin ruptura como parte de un proceso con
trabajadora social y psicoterapeuta. El centro acuerdo, compromiso y convencimiento entre
contará además con un laboratorio entrenado ambos grupos, de profesionales y de la familia.
en microbiología y prueba del sudor y servicios Es necesario que ambos equipos estén de acuerdo
de interconsulta (cardiología, ORL, cirugía, en la necesidad de transferir, que exista una
hepatología). coordinación entre los centros pediátricos
• El laboratorio pulmonar debe ser apto para y de adultos, establecer iguales políticas de
realizar oximetría de pulso y espirometría. seguimiento y tratamiento.
• La frecuencia de los controles será de al menos La concurrencia de los médicos de adultos al
4 visitas anuales, con controles más frecuentes centro pediátrico para asistir en forma conjunta
durante el primer año de vida. parecería ser la estrategia más exitosa. El inicio
• Es de suma importancia el rol del médico del proceso debe ser temprano, alrededor de
pediatra de cabecera o internista local, quien los 14 años. Durante el mismo se realizarán
colaborará en la asistencia y contención reuniones periódicas de ambos equipos para
del paciente y su familia, y mantendrá una monitorear la evolución de la transición. Se debe
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 53
promover el autocuidado y la comprensión de los no se tengan las respuestas. El paciente debe tener
tratamientos. El momento surgirá de una decisión la posibilidad de expresar sus sentimientos y
compartida y no debe depender solo de la edad, sentirse comprendido y acompañado.
aunque en la mayoría de los casos se da alrededor Otro aspecto a discutir es dónde prefiere el
de los 18 años. Se deberá entregar información paciente y la familia pasar estos momentos, si
escrita acerca de mantener los beneficios del en su casa o en el hospital. Esta decisión surge
tratamiento, así como un resumen escrito de la muchas veces espontáneamente en el curso de la
historia médica del paciente. relación médico-paciente.
Si el paciente decide estar en su casa, tal
XIX. ESTADIO FINAL decisión no implica el abandono por parte del
Uno de los momentos cruciales es definir equipo de cuidado. Las ventajas de que el paciente
clínicamente si el paciente se encuentra en el cumpla su última etapa en su hogar emanan
estadio terminal de su enfermedad; es decir, de consideraciones psicoafectivas variadas que
cuándo la muerte es inevitable en el corto plazo. dependerán de los principios morales, éticos o
Para confirmarlo, la valoración clínica y de religiosos de cada núcleo familiar particular.
laboratorio deben estar en manos de personal Es bueno recordar el viejo apotegma “curar
experimentado que pueda establecer, sin dudas, a veces, aliviar frecuentemente, acompañar
parámetros de irreversibilidad. siempre”.
Como en toda enfermedad, el eje debe ser
el paciente. Es preciso que los cuidados sean XX. VADEMECUM
lo suficientemente flexibles y estén en relación Antiinflamatorios
directa con el afectado y su familia. Se deben S i s t é mi c o s : a zi t ro mi c i n a , i bu p r o fe n o ,
evitar los tratamientos innecesarios y cruentos. prednisona. Tópicos: budesonide, fluticasona.
Los criterios para realizar la consulta con el
equipo de cuidados paliativos en pacientes en este Antimicrobianos
estadio incluyen (1 o más): Orales o parenterales:
• Enfermedad pulmonar grave. • Aminopenicilinas: amoxicilina, amoxicilina
• Corazón pulmonar. ácido clavulánico, ampicilina.
• Hipoxemia en reposo bajo oxigenoterapia. • Cefalosporinas: cefalexina, cefalotina, cefuroxi-
• Hipercapnia. ma, cefotaxima, ceftriaxona, ceftazidima.
• Pérdida progresiva de peso. • Carboxipenicilina: ticarcilina, carbenicilina.
• Taquicardia en reposo. • Monobactánicos: aztreonam.
• Carbapenémicos: meropenen, imipenem.
La prioridad es calmar el dolor y controlar • Macrólidos: azitromicina, eritromicina, clari-
los síntomas. Se deberá evaluar su presencia a tromicina.
través de la entrevista, la observación y el examen • Aminoglucósidos: gentamicina, amikacina, to-
físico. Su tratamiento debe considerar las causas, bramicina.
mecanismos e intensidad. Dentro del tratamiento • Quinolonas: ciprofloxacina, levofloxacina.
no farmacológico se incluyen las medidas de • Sulfonamidas: trimetoprima-sulfametoxazol.
apoyo, cognitivas, conductuales y físicas. Entre • Lincosaminas: clindamicina, rifampicina.
los fármacos disponibles se incluyen los AINE, • Afenicoles: cloranfenicol.
opioides y adyuvantes (anticonvulsivantes, • Glucopéptidos: vancomicina, teicoplanina.
antidepresivos, corticoides, benzodiazepinas y • Linezolide.
relajantes musculares). Los opioides se indicarán • Piperazilina-tazobactam.
de acuerdo a la intensidad del dolor y no por el
estadio de la enfermedad. Inhalados:
El tratamiento de la disnea abarcará el uso de Tobramicina, colistina, aztreonam
opioides, benzodiazepinas, oxigenoterapia. Antimicóticos
La fami l ia y, si es posible, el paciente It r a c o n a z o l , f l u c o n a z o l , v o r i c o n a z o l ,
deberán estar informados. La familia, al tener anfotericina. Nistatina.
la posibilidad de conversar con su médico y
con el equipo se siente aliviada, contenida, Antiparasitarios
disminuyendo los miedos y la angustia. El equipo Mebendazol, metronidazol, furazolidona.
debe estar receptivo a las preguntas aun cuando
54 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
18 000 U
Vacunas 20 000 U
Antigripal 25 000 U
Antineumocócica
Antihepatitis Vitaminas y oligoelementos
Antivaricela A, D, E, K con zinc (gotas y comprimidos).
Multivitamínico con minerales + vitamina E.
Broncodilatadores Vitamina K (oral e inyectable).
Salbutamol Calcio
Vitamina D
Mucolíticos
Alfa dornasa (ADNasa). Solución cloruro de Reductores del pH gástrico
sodio 7%. Manitol Hidróxido de aluminio.
Hidróxido de magnesio.
Vehículo para nebulizar Bloqueantes H2: ranitidina-cimetidina.
Solución fisiológica Inhi bi dor es de l a bomba de pr ot ones:
omeprazol, lanzoprazol, esomeprazol.
Nebulizadores
Compresor a diafragma. Tamaño de partículas Proquinéticos:
0,5-5 micrones. E-flow (nebulizador de Cisapride
membrana). Metoclopramida
XXI. APÉNDICES
Apéndice 1
Procedimiento
Estimulación de la secreción sudoral por iontoforesis con pilocarpina
• No se requiere dieta o preparación especial antes o durante la realización de la prueba.
• No se requiere estimulación con calor o abrigo suplementario después de la iontoforesis.
• El área de elección para provocar la sudoración es la cara interna del antebrazo, previa higiene
con agua desionizada y gasa o pañuelo de papel.
• Colocar una almohadilla de gasa embebida con la solución de nitrato de pilocarpina indicada;
sobre ella aplicar un electrodo que se sujeta con presión firme y uniforme con una banda de go-
ma elástica y conectar al polo positivo de la fuente de poder. Sobre el mismo miembro y a corta
distancia, de ser posible de 1-2 cm, colocar otra almohadilla de gasa embebida con la solución de
ácido sulfúrico, sobre la que se fija el otro electrodo, que se conecta al polo negativo.
Apéndice 2
Asesoramiento genético
Riesgo para los padres de un niño afectado
La FQ se hereda en forma autosómica recesiva, los padres no afectados son portadores sanos de la
enfermedad, salvo en los casos infrecuentes de isodisomía uniparental (herencia de los dos cromosomas
7 de un solo progenitor). Si bien este evento es raro obliga a estudiar siempre a los padres de los niños
homocigotas para una mutación, a los fines del correcto asesoramiento genético.
En los casos en que ninguna de las dos mutaciones sea detectada y la enfermedad esté confirmada,
debe asesorarse luego de realizado un estudio de ligamiento para confirmar la herencia biparental.
Primera columna: riesgo teórico de un individuo de ser portador (de acuerdo al grado de parentesco
o como parte de la población general).
La línea superior indica la sensibilidad del método empleado, que depende del tipo y número de
mutaciones analizadas y de las características de cada población.
Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización / 59
EXAMEN FISICO
Aspecto general:………………………………………………………...…..
FC..............................PA…......................mmHg
Fr dormido...................................Fr despierto......................................
Sat O2…………………………......FiO 2………….….………….……...…..
SUEÑO Adecuado No adecuado Peso.............Kg (Perc…...........) T.............cm (Perc…...........)
SÍNTOMAS Disnea diurna nocturna c/ejerci cio Peso p/Talla................% Perím. Braq......................
Síntomas asociados……………….…....………………...……….….. …………..gr.Masa grasa..............% Estadío de TANNER…..…….
Vías aéreas superiores……..….….…. Dolor tórax……..………….. Suma de Plieges Bi Tri SE SI IMC……….(Perc…….)
TOS: SI NO Ocasional Contí nua (instalada) Hipocratismo 0 1 2 3 4
Al levantarse De día De noch e Ojos………………………. Oídos………………….. Adenopatías…………
C/CVAS C/Ejercicio C/AKR Nariz…………………… Boca………………….. Corazón……………
SECRECIONES SI NO Piel…………………… Cianosis…………… TCS…………………..
Serosas Amarillas Verdes Hem optoicas Articulaciones……………………………………..
CANTIDAD = FLUIDEZ = Cateter implantable NO SI
C/ KNT………………..………………………………………………. TÓRAX
SIBILANCIAS SI NO Cuándo…………………..…….….. Diámetros: AP:………...... LAT.:……...…….... IT (N=0,75)…..….……
ACTIVIDAD FISICA Signos de incapacidad ventilatoria NO SI …..……….
Tolerancia al ejercicio Excelente Buena Pobre Auscultación........................................................................................
DEPOSICIONES ……………../ día
Normal Form ada Pastosa Abundant e ABDOMEN
Grasosa Flota Olor …………………………………………………………………………………
DOLOR ABDOMINAL SI NO Distensión abdominal SI NO
PROLAPSO SI NO HIGADO……………………………….BAZO……………………………….
CONSTIPACIÓN SI NO Masas fecales.........................Hernias SI NO Otro............
REFLUJO SI NO FUNCIONAL VEF1....................% CVF……............%
NUTRICION FEF 25-75.................% RV/TL………………….
Tipo de dieta…………………………..……………………………… Vmax FRC…..………ml ( z ) CRF…………….m l/Kg
Apetito……..…….……….……….Sal extra SI NO TEST DE CAMINATA DE 6´:…………..m
Suplementos calóricos oral:………………………………………… TEST DE EJERCICIO
Enteral:SNG……..……………….Gastrostomía………….…………..
Fórmula………..……..………..…Volúmen……………………… DENSITOMETRIA: normal anor mal
Tolerancia a la glucosa…………..…...……..……………………… ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS
Observaciones: RX TTOG ECOCARDIO TAC CULTIVO
ENZIMAS Concentración……….. Dosis………Kg/día Marca …. ECO ABDOMINAL Ig E
D............A.............M...........C............Extra................D........../día Fecha última RX: / / Fecha último análisis de rutina: / /
Modo Abierta Cerrada ……………………………………………………………………………..
VITAMINAS................................................Extra............................... INFORMACION DE LOS PADRES
Ac.Urso ……..…………………..Antiácidos…...…………........... Buena Insuficiente
HIERRO……...….........…….……Calcio..…..…………..……………… COMPROMISO CON LA ASISTENCIA
………………………………………………………………………… Bueno Regular Pobre
BRONCODILATADOR NO SI ……...................veces/día Observaciones:
AEROSOL NEBULIZADOR POLVO SECO ADHERENCIA
C/ANTIB NO SI cuál ..........................veces/día…… Enzimas:
ANTINFLAMATORIOS Cort Inh…….………….mcg/día Ideal Aceptable Pobr e
Metilpred.:……...…mg/día Macrolidos:………....…………… Aerosolterapia:
DNasa SI NO Sol Salina 7 % SI NO Ideal Aceptable Pobr e
OXIGENO SI NO VNI SI NO Kinesiología:
Nocturno Continuo ….……l/m in Ideal Aceptable Pobr e
Gaseoso Lí quido Concentrador IMPRESIÓN GENERAL
KINESIOTERAPIA
Técnica:………………..……………..……………………………
Adecuada Inadecuada
Frecuencia:………………………………………………….. INDICACIONES
Realizada por:………………………………………..
Moviliza secreciones? SI NO
Observaciones:
PROXIMO TURNO: / /
60 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
Apéndice 4
Apéndice 5
0 1 2 3
Gravedad de las bronquiectasias (BQ) ausente Leve Moderada Severa
Engrosamiento peribronquial (nº segmentos) ausente Leve Moderado Severo
Extensión de bronquiectasias
(nº segmentos) ausente 1-5 6-9 >9
Extensión tapones mucosos
(nº segmentos) ausente 1-5 6-9 >9
Saculaciones o abscesos ausente 1-5 6-9 >9
Generaciónes bronquiales afectadas ausente Hasta la 4ª Hasta la 5ª Hasta la 6ª
y distal
Nº bullas ausente Unilateral Bilateral >4
(no más de 4) (no más de 4)
Enfisema (nº segmentos) ausente 1-5 > 5 -
Colapso/consolidación ausente Subsegmentaria Segmentaria/lobular -
Puntaje máximo: 25 puntos.
62 / Guía de diagnóstico y tratamiento de pacientes con fibrosis quística. Actualización
Apéndice 6.
Apéndice 7
Resolución
XXII. SIGLAS EMPLEADAS EN EL TEXTO TMP-SMX: Trimetoprima-sulfametoxasol
Nota: las que llevan asterisco (*) corresponden a VEF1: Volumen espiratorio forzado en 1 segundo
siglas en inglés. VSR: Virus sincicial respiratorio
of molecular diagnosis in Argentina. Mol Genet Metab 35 Ryan G, Singh M, Dwan K. Inhaled antibiotics for long-
2006;87:370-5. term therapy in cystic fibrosis. Cochrane Database of
21 Oller de Ramírez AM, Ghio A, Melano de Botelli M et al. Systematic Reviews 2011, Issue 3. Art. No.: CD001021.
Fibrosis Quística: Diagnóstico molecular en 93 pacientes DOI:10.1002/14651858.CD001021.pub2.
argentinos y detección familiar de portadores. Impacto 36 Plummer A, Wildman M. Duration of intravenous antibiotic
asistencial y proyección a nuevos avances terapéuticos. therapy in people with cystic fibrosis. Cochrane Database
Arch Argent Pediatr 2008;106:310-19. of Systematic Reviews 2013, Issue 5. Art. No.: CD006682.
22 Rowntree RK, Harris A. The Phenotypic Consequences of DOI: 10.1002/14651858.CD006682.pub4.
CFTR Mutations. Ann Hum Genet 2003;67:471-85. 37 Ramsey B, Astley S, Aitken M. Efficacy and safety of
23 Visich A, Zielenski J, Castaños C, et al. Complete screening short administration of aerosolized recombinant human
of the CFTR gene in Argentine cystic fibrosis patients. Clin deoxyribonuclease in patients with cystic fibrosis. Am Rev
Genet 2002;61: 207-13. Respir Dis 1993;148:145-51.
24 Bienvenu T, Chertkoff L, Beldjord C, et al. Identification of 38 Frederiksen B, Koch C, Hoiby N. Antibiotic treatment of
three novel mutations in the cystic fibrosis transmembrane initial colonization with Pseudomonas aeruginosa postpones
conductance regulator gene in Argentinian CF patients. chronic infection and prevents deterioration of pulmonary
Hum Mutat 1996;7:376-77. function in cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol 1997;23:330-5.
25 Kerem B, Rommens J, Buchanan J. Identification of the cystic 39 Ramsey BW, Farell PM, Pencharz P, et al. Nutritional
fibrosis gene: genetic analysis. Science 1989;245:1073-80. assessment and management in cystic fibrosis: a consensus
26 Rommens J, Iannuzzi M, Kerem B. Identification of the report. The consensus committee. Am J Clin Nutr
cystic fibrosis gene: chromosome walking and jumping. 1992;55:108-16.
Science 1989;245:1059-65. 40 Saiman L, Siegel J, Cystic Fibrosis Foundation Consensus
27 Riordan J, Rommens J, Kerem B. Identification of the Conference on Infection Control Participants. Infection
cystic fibrosis gene: cloning and characterization of control recommendations for patients with cystic fibrosis:
complimentary DNA. Science 1989;245:1066-73. microbiology, important pathogens, and infection control
28 Consortium of the cystic fibrosis Genetic Analysis practices to prevent patient-to-patient transmission. Am J
Consortium. [Acceso: 16/7/2008]. Disponible en: http:// Infect Contr 2003;(suppl 3):51-62.
www.genet.sickkids.on.ca/cftr. 41 Flume P, Mogayzel P, Robinson K, et al. Cystic Fibrosis
29 Armstrong DS, Grimwood K, Carlin JB, et al. Lower airway Pulmonary Guidelines. Pulmonary Complications:
inflammation in infant and young children with cystic Hemoptysis and Pneumothorax. Am J Respir Crit Care Med
fibrosis. Am J Respir Crit Care Med 1997;156:1197-204. 2010,182: 296-306.
30 Sly PD, et al. Risk Factors for Bronchiectasis in Children 42 Flume P, Mogayzel P, Robinson K, et al. Cystic Fibrosis
with Cystic Fibrosis. N Engl J Med 2013;368:1963-70. Pulmonary Guidelines. Treatment of Pulmonary
31 Armstrong DS, Grimwood K, Carlin JB, et al. Bronchoalveolar Exacerbations. Am J Respir Crit Care Med 2009;180:802-8.
lavage or oropharyngeal cultures to identify low respiratory 43 Flume P, O’Sullivan B, Robinson K, et al. Cystic Fibrosis
pathogens in infants with cystic fibrosis. Pediatr Pulmonol Pulmonary Guidelines. Chronic Medications for
1996;21:267-75. Maintenance of Lung Health. Am J Respir Crit Care Med
32 Elkins M, Robinson M, Rose B. A controlled trial of long 2007,176: 957-69.
term inhaled hypertonic saline in patients with cystic 44 Mogayzel P, Naureckas E, Robinson K et al. Cystic
fibrosis. N Engl J Med 2006;354:229-40. Fibrosis Pulmonary Guidelines. Chronic Medications for
33 Ramsey B, Pepe M, Quau J. Intermittent administration of Maintenance of Lung Health. Am J Respir Crit Care Med
inhaled tobramycin in patients with cystic fibrosis. N Engl 2013;187:680-89.
J Med 1999;340:23-30. 45 Kerem E, Conway S, Elborn S, et al. Standars of care for
34 Equi A, Balfour-Lynn IM, Bush A, Rosenthal M. Long term patients with cystic fibrosis: a European consensus. J Cyst
azithromycin in children with cystic fibrosis: a randomized, Fibros 2005;4:7-26.
placebo-controlled cross-over study. Lancet 2002;360:978-84. 46 Doring G, Flume P, Heijerman H et al. Treatment of lung
infection in patients with cystic fibrosis: Current and future
strategies. J Cyst Fibros 2012;11:461-79.