Tripanossomíase Americana

 INTRODUÇÃO
 Transmitida por vetores intra-domiciliares
 O chagásico é um indivíduo marginalizado pela sociedade
 O Trypanosoma cruzi é o agente etiológico da doença de chagas, que constitui
uma antroponose (doença em que o ser humano é o único reservatório,
suscetível e hospedeiro) frequente nas Américas
 Moléstia parasitemia septicêmica: inf. generalizada, atinge vários órgãos/tecidos

 IMPORTÂNCIA EM SAÚDE PÚBLICA

 Doença com evolução crônica, com diferentes perfis de morbimortalidade nas
formas cardíacas e digestiva. Cachorro também tem Chagas
 Possibilidade de transmissão através de transfusão de sangue
 Ambiente onde se dá a transmissão domiciliar => Estado precário => Expressão
da baixa condição econômica e social

 AGENTE ETIOLÓGICO
 Protozoário Trypanosoma cruzi
 Posição Sistemática
o Filo Sarcomastigophora
o Classe Zoomastigophorea
o Ordem Kinetoplastida (haver com o cinetoplasto)
o Família Trypanosomatidae
o Gênero Trypanosoma
o Espécie Trypanosoma cruzi

 FORMAS EVOLUTIVAS
  AMASTIGOTA - HV
o Forma intracelular que se multiplica no interior das células do hospedeiro
vertebrado (forma amastigota: antes do rompimento das células); no tecido
o Interior das células de mamíferos: vacúolo digestivo
o Forma: arredondada
o Multiplicação: divisão binária simples
o Flagelo não visível à microscopia óptica, e não livre
o Interiorização por fagocitose induzida
o Parasitam fibras mm. estriadas (cardíacas e esqueléticas), lisas e SFM
o Miocardite (inflamação do coração, devido à presença do parasito)
o Multiplicação↑  célula cheia  induz diferenciação em TS

 TRIPOMASTIGOTA – HV e HI
o Forma alongada, flagelada, infectante tanto para HV quanto para HI
o A forma infectante para o HV é o tripomastigota metacíclico
o Cinetoplasto posterior; flagelo com 1/3 do comprimento total
o Membrana ondulante na porção anterior, formada pelo flagelo
o Tripomastigota metacíclico: presente nas fezes e urina do triatomíneo,
sendo, portanto, a forma mais natural de infecção para o hospedeiro
vertebrado; não é capaz de se reproduzir; é muito resistente (suporta alto
pH e altas temperaturas); capacidade invasiva: mucosas, conjuntiva e
soluções de continuidade da pele
o Tripomastigota sanguícola: presente no sangue circulante dos mamíferos
 Polimorfismo das tripomastigotas sanguíneas:
 Tipomastigotas delgados (rápidos): mais infectante para as células
do HV, menos infectante para o vetor, sensíveis aos anticorpos,
predominando na fase aguda da doença; parasitam de preferência
as células do SFM1 do baço, fígado e medula óssea, sendo, por isso,
chamadas de macrofagotrópicas
 Tipomastigotas largos (lentos): as formas largas, menos
infectantes para o HV, demorariam mais a penetrar nas células,
desenvolvendo parasitemias2 mais tardias, porém mais resistentes a
ação de anticorpos circulantes e, por isso, capazes de permanecer
mais tempo na corrente circulatória; na fase crônica predomina nos
tecidos musculares (miotrópicas); mais infectantes para o vetor

1
Sistema Fagocítico Mononuclear.
2
Presença de parasita vivos no sangue circulante em um ser vivo, seja ele animal ou humano.
  EPIMASTIGOTA
o Forma alongada, encontrada no hospedeiro invertebrado e em meios de
cultura, assim como o tripomastigota metacíclico
o Flagelo maior, com 2/3 do comprimento total
o Presente no intestino médio/posterior do triatomíneo
o Cinetoplasto na posição anterior e próximo ao núcleo
o Flagelo livre, bem desenvolvido
o Multiplicação por divisão binária
o Membrana ondulante disposta lateralmente

OBS: Cinetoplasto* (kDNA)

- DNA mitocondrial (rede complexa de milhares de moléculas de DNA circular)
- Composto por dois tipos de moléculas: Maxicírculos (transporte de elétrons e RNA ribossômico mitocondrial) e
Minicírculos (RNAs guias).

 HÁBITAT NO HV
 Amastigotas: fibras musculares estriadas (cardíacas e esqueléticas), lisas e no
SFM
 Tripomastigota: circulação sanguínea, linfa, espaços intersticiais, líquido
cefalorraquidiano, leite, esperma, etc.

 NUTRIÇÃO: através da membrana e por pinocitose

 PENETRAÇÃO NAS CÉLULAS HOSPEDEIRAS

 Macrófagos: fagocitose
 Outros tipos celulares: invasão pelas tripomastigostas

 TRANSMISSÃO
 Vetorial: fezes ou urina liberadas durante a picada do triatomíneo → penetração
de tripomastigotas metacíclicas na pele ou mucosa
 Transfusões de sangue ou de frações sanguíneas; Acidentes de laboratório
 Transplante de órgãos → fase aguda grave, uma vez que o paciente
transplantando faz uso de drogas imunossupressoras.
 Congênita (“ninhos” de amastigotas na placenta)
 Oral
o Amamentação (menos frequente, mas provável)
o Ingestão de triatomíneos infectados (açaí, garapa)
o Alimentos contaminados com fezes ou urina de triatomíneos infectados
  VETOR
 Insetos hemípteros (como o percevejo): par de asas superiores, com a parte
próxima rígida e parte distal membranosa
 Hábitos alimentares:
o Fitófagos: alimentam-se de plantas, probóscides longas, retas,
ultrapassando o 1º par de pernas
o Entomófagos: alimentam-se de outros animais, predadores, probóscides
curtas e curvas, não ultrapassando o 1º par de pernas
o Hematófagos: alimentam-se de sangue, probóscides curtas e retas, não
ultrapassando o 1º par de pernas

 Triatoma infestans (teoricamente erradicado)

o Cabeça alongada
o Antenas no ponto médio entre os olhos e o clípeo3
o Principal espécie transmissora da doença ao homem (amb. domiciliar)
o Amplamente distribuído na América do Sul

 Panstrongylus megistus
o Cabeça robusta
o Antenas rentes aos olhos

 Rhodnius neglectus
o Mais delgado
o Cabeça mais alongada ainda
o Antenas na ponta do clípeo

3
Placa que forma a porção terminal anterior da carapaça da maioria dos artrópodes.
 Triatoma infestans Panstrongylus megistus Rhodnius neglectus

 Hábitos noturnos, atraídos pela luz

 Hematófagos (machos e fêmeas)
 Ciclo de vida: ovos => ninfas (5 estágios) => adulto
o As ninfas também transmitem a doença de Chagas

→ CICLO BIOLÓGICO
► No Hospedeiro Vertebrado (HV)
 Pelo mecanismo natural, os tripomastigotas metacíclicos eliminados nas fezes
ou na urina, durante o repasto sanguíneo, penetram no local da picada,
interagindo com células do SFM;
 Neste local, os tripomastigotas se transformam em amastigotas, que se
multiplicam por divisão binária simples;
 Ocorre diferenciação dos amastigotas em tripomastigotas, que são liberados
das células hospedeiras;
 Esses tripomastigotas caem na corrente circulatória, atingindo novas células,
de qualquer tecido ou órgão para cumprir um novo ciclo celular;
 No início da infecção (fase aguda), a parasitemia é mais elevada, podendo
levar a morte do hospedeiro, principalmente em crianças;
 Quando ocorre resposta imune eficaz, diminui a parasitemia e a infecção tende
a cronificar, com poucos parasitas na circulação;

► No Hospedeiro Invertebrado (HI)

 Os triatomíneos se infectam ao ingerir tripomastigotas sanguíneos presentes
na corrente circulatória do HV durante o hematofagismo;
 No estômago do inseto se transformam em epimastigotas;
 No intestino médio, os epimastigotas se multiplicam por divisão binária;
 No reto, as epimastigotas se diferenciam em tripomastigotas metacíclicas.
Ciclo do T. cruzi. 1) penetração do TRIPOMASTIGOTA METACÍCLICA (ou
tripomastigota) em uma célula; 2) transformação do tripomastigota em AMASTIGOTA;
3) essa forma multiplica-se intensamente por divisão binária dentro da célula; 4)
rompimento da célula parasitada, liberando tripomastigota sanguíneo; 5) forma
Tripomastigota no sangue circulante; pode penetrar em outra célula (1) ou ser ingerida
pelo triatomíneo (6); 6) forma tripomastigota no estômago do triatomíneo; 7)
transformação da forma tripomastigota (sanguínea) → EPIMASTIGOTA no intestino
médio/posterior do inseto; 8) forma epimastigota em multiplicação por divisão binária;
9) forma epimastigota transforma-se em forma Tripomastigota metacíclica no reto do
inseto; 10) forma tripomastigota metacíclica, nas fezes do triatomíneo, apta a penetrar
em células do hospedeiro mamífero.

► Mecanismos de transmissão
 Vetor: mecanismo com maior importância epidemiológica. Ocorre penetração
de tripomastigotas metacíclicos, eliminados nas fezes ou urina durante o
repasto sanguíneo;
 Transfusão sanguínea, transfusão congênita, acidentes laboratoriais,
transmissão oral (amamentação, açaí, alimentos contaminados com fezes ou
urina de barbeiros), coito e transplante de órgãos;

 RELAÇÃO PARASITO-HOSPEDEIRO (TRÊS FASES SUCESSIVAS)

o A penetração das tripomastigotas metacíclicas nas células ocorre por fagocitose
realizada pelos macrófagos: interiorização e formação do vacúolo parasitário;
o Fenômenos intracelulares: as epimastigotas são destruídas dentro do vacúolo
parasitário, enquanto as tripomastigotas metacíclicas sobrevivem resistindo às
enzimas lisossômicas, onde se desenvolvem em amastigotas, as quais, no meio
intracelular, se multiplicam e, posteriormente, se diferenciam em
tripomastigotas sanguíneas (antes da lise celular);
o Com a lise das células hospedeiras, as tripomastigotas sanguíneas se
disseminam pelo sangue ou linfa, vindo a colonizar vários órgãos e tecidos;
o Parasitemia: entre 8º e 12º dia => fase aguda => menos na 4º ou 5º semana;
o Posteriormente, fase crônica;
o Fatores inerentes ao parasito: polimorfismo, cepa, linhagem, virulência,
reinfecções, tropismo celular;
o Fatores inerentes ao hospedeiro: genética, sexo, idade, R.I, nutrição.

 RESISTÊNCIA NATURAL
 Resistência natural
o Reação inflamatória local
 Fagocitose: destruição dos macrófagos ativados
 Soro: lise dos parasitos por aglutininas
 Imunidade adquirida
o Anticorpos
  PATOGÊNESE
 Lesões observadas na fase crônica da doença de Chagas
o Ação direta causada pelo próprio parasito
o Processo inflamatório focal de origem mononuclear
o Mecanismos imunológicos de origem multifatorial provocados pela
resposta imunológica montada para controlar o parasitismo tecidual. A
carga parasitária é baixa, e a lesão, logo, ocorre devido a anticorpos com
Reatividade Cruzada (anticorpos que reagem contas as próprias células)

 FASES DA DOENÇA E SUAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS

 Fase Aguda
o Pode ser sintomática (mais comum na primeira infância) ou
assintomática (esta é mais frequente)
o Parasitemia patente (cerca de um mês)
o Proliferação e disseminação dos parasitos pelo sangue ou linfa
o Lesões teciduais ocasionadas pelo parasito
o Quando o Trypanosoma cruzi penetra no rosto ou na conjuntiva, forma-
se o sinal de Romanã (edema bipalpebral unilateral)
o Quando o T. cruzi penetra na pele, forma-se o chagoma de inoculação
(inflamação aguda na derme e hipoderme, no ponto de inoculação)
o Apresenta também linfadenite-satélite4: inflamação dos linfonodos
próximos ao local de inoculação
o Febre, edema localizado e generalizado, poliadenia, hepatomegalia,
esplenomegalia, insuficiência cardíaca e perturbações neurológicas
o Febre, cefaléia e taquicardia

 Fase Crônica
o Sintomática ou Assintomática
o Não ocorre detecção de parasitos no sangue circulante
o Presença de alto nível de anticorpos (por isso do exame sorológico)
o Diferentes formas clínicas
 Indeterminada (assintomática)
 Digestiva
 Cardíaca

► Forma Crônica Indeterminada

o Ausência de sintomatologia em indivíduos infectados (soro positivo ou
com exame parasitológico positivo)

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Mecanismo de defesa do organismo, bloqueando a passagem de micróbios que, penetrando
no sistema linfático, produzem intenso processo inflamatório, no primeiro linfonodo.
 o Apresentação de maior prevalência
o Caráter benigno e baixo potencial evolutivo
o Após a fase aguda, os sobreviventes passam por um longo período
assintomático (10 a 30 anos), uma fase latente;
o Características: positivada de exame sorológico, ausência de
sintomas/sinas, ECO normal e coração, esôfago e cólon
radiologicamente normais;
o Apesar de assintomática, há relatos de mortes súbitas;

► Forma Crônica Sintomática

o Certos chagásicos, após permanecerem assintomáticos por vários anos,
com o correr do tempo começam a apresentar sintomatologia
relacionada ao sistema cardiocirculatório, digestivo ou ambos

► Forma Cardíaca (Cardiopatia chagásica crônica)

o Destruição de cardiomiócitos das células do coração
o Caráter fibrosante; aneurismas de ponta
o Arritmias cardíacas frequentes e complexas
o Distúrbios da condução do estímulo átrio e intraventricular
o Maior incidência de morte súbita, fenômenos tromboembólicos (infartos
no coração, pulmões, rins, baço, encéfalo) e aneurismas ventriculares
o Insuficiência cardíaca congestiva (ICC), devido à diminuição da massa
muscular (substituída por áreas de fibrose). Causa dispneia, insônia,
congestão visceral, edemas, anasarca e morte
o Destruição do SNA simpático e parassimpático
o Exsudato inflamatório, hipóxia e cardiomegalia intensa, taquicardia

► Forma Digestiva
→ Megacólon (dilatação dos cólons): obstrução intestinal e perfuração
→ Megaesôfago (dilatação do esôfago): disfagia, odinofagia, dor
retroesternal, regurgitação, pirose, soluço, tosse e sialose
→ Alterações morfológicas e funcionais
→ Diminuição do peristaltismo (aperistalse) → acúmulo de fezes →
Megacólon e Megaesôfago
→ Destruição do SNA parassimpático

► Forma Mista
o Forma Cardíaca + Forma Digestiva
 DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO
 Na fase aguda
 o Critério parasitológico: pesquisa de parasitos circulantes demonstráveis
no exame direto do sangue periférico (devido a alta parasitemia).
Laboratorial: observação de formas tripomastigotas presentes no sangue
do individuo infectado. Também pode pedir Sorologia IgM5

 Na fase crônica
o Critério parasitológico: parasitemia subpatente, métodos convencionais
tem baixa sensibilidade, pouco valor diagnóstico. Ausência de
parasitemia – exame parasitológico direto é comprometido. Diagnóstico
na fase crônica é essencialmente sorológico: detecção de anticorpos
o Critério sorológico: presença de anticorpos anti-T cruzi da classe igG
detectados por 2 testes sorológicos
o PCR e Xenodiagnóstico: aumentar o nº de parasitos com o uso do vetor,
pois na fase crônica praticamente não há parasitos (TS) no sangue
o Métodos parasitológicos indiretos => enriquecimento da amostra de
sangue (hemocultura) => multiplicação do parasito existente
o HAI, RIFI e ELISA

 Transmissão congênita
o Se a infecção for confirmada => exame parasitológico no recém-nascido
o Se + => submeter a criança ao tratamento etiológico imediatamente
o Se – ou sem exame => retornar entre 6 e 9 meses para pesquisa de IgG
=> Se -, decarta-se a transmissão vertical

 TRATAMENTO
 Benzonidazol (Rochagan), muito tóxico, e pode causar resistência; e
Nifurtimox (alternativa), em pacientes agudos, crianças até 12 anos e crônicos
recentes (5-12 anos após a infecção inicial)
 Na fase crônica de maior duração: forma indeterminada, formas cardíacas leves
e forma digestiva. Porém, nenhum destes compostos é ideal: não são ativos
durante a fase crônica da doença, pois não conseguem entrar na célula e
combater o parasito

→ Reservatórios do T. cruzi: A) Tatu, segundo Chagas é o reservatório primitivo do protozoário na natureza, sendo encontrado infectado
desde a Argentina até os Estados Unidos; B) Gambá, é o reservatório sinantrópico mais importante das Américas; C) Rato, reservatório
sinantrópico importante também. De todos eles, os reservatórios silvestres mais importantes são o tatu e o gambá e entre os domésticos
destacam-se o cão, o rato e o gato (além dos próprios humanos). Isso, claro, além dos humanos.

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As imunoglobulinas G e M, também conhecidas por IgG e IgM, são anticorpos que o organismo produz
quando entra em contacto com algum tipo de microorganismo invasor, que têm como função lutar
contra bactérias, vírus e toxinas que invadem o corpo. O IgM é o primeiro anticorpo a ser produzido na
fase aguda da infeção, e o IgG é produzido um pouco mais tarde, também na fase aguda, sendo, no
entanto, específico para o microorganismo em questão, tendo como função proteger o organismo de
futuras infecções, permanecendo por toda a vida. A produção de IgG é também induzida pela vacinação,
de forma a proteger o corpo contra um agente infeccioso específico. Assim, os IgG são uma espécie
de memória que o organismo cria para o resto da vida.