Datos Personales

Nombre: J.C.M Edad: 25 Años Sexo: masculino Nacionalidad: Mexicana

Edo civil: Soltero Ocupación: Taxista Religión: Católica
Lugar de origen: Queretaro Lugar de residencia: Poza Rica

Motivo de Consulta
Dolor en fosa ilíaca derecha.

Antecedentes Heredofamiliares
Padre: vivo, HTA (tratado).
Madre:viva, sana.
Hermanos: no tiene.
Hijos: no tiene.

Antecedentes Personales No Patológicos

Sueño: 10 horas diarias de 11pm a 9am.
Higiene Corporal: Tiene una higiene corporal diaria y completa, la cual realiza en
casa, haciendo uso de jabón y agua potable. La paciente cambia de ropa tanto interior
como exterior diariamente.
Higiene manual: Comenta ser muy estricta en este aspecto, se lava las manos antes y
después de ir al baño y antes de comer o preparar cualquier alimento.
Higiene Dental: Se lava los dientes 3 veces al día usando pasta dental, hilo dental y
cepillo dental. En ocasiones también hace uso de enjuague bucal.
Higiene de cama: Cambia la ropa de cama cada 2 semanas. Usa detergente y agua para
lavar las sábanas y colchas.
Hábitos recreativos: Se va a correr diario por las mañanas.
Propiedad: Vive con su esposo e hijos, la casa es propia y se encuentra en la zona
urbana. La propiedad cuenta con 4 recámaras, todas cuentan con buena iluminación y
limpieza. Cuentan con 2 baños de tipo francés, hacen uso de papel higiénico. Cuentan
con agua potable intradomiciliaria, el agua que ingieren es comprada en garrafones. La
basura es recolectada en bolsas que se desechan cada tercer día. Cuenta con servicio de
luz eléctrica y televisión de paga.
Alimentación: La hora aproximada de consumir alimentos es a las 3 de la tarde,
normalmente come en 30 min. Su alimentación incluye legumbres, alimentos ricos en
fibra, lácteos, carnes. Ingesta por semana: Huevo: Diario, consumiendo únicamente la
clara del huevo. Leche: Diario Carne: 1 veces a la semana, no utiliza aceite para la
cocción de la misma. Frutas y verduras: Diario, por las mañanas consume melón
acompañado de yoghurt y queso cottage, en la comida acompaña su plato de ensalada
mixta y más tarde come una manzana.
 Antecedentes Personales Patológicos
Enfermedad de la infancia: parotiditis, sarampión y varicela.
Traumatismos: no tuvo.
Tóxicos: fuma 20 cigarrillos diarios desde los 16 años.

Padecimiento Actual
Paciente que relata que aproximadamente hace cinco horas comenzó con una molestia
en epigastrio que se fue acrecentando hasta hacerse francamente dolorosa, de tipo cólico
que duró dos horas para luego localizarse en fosa ilíaca derecha haciéndose de tipo
punzante. No se acompaño de nauseas, vómitos ni diarrea. Presenta
además fiebre objetivada por el paciente de aproximadamente 38oC.
El paciente relata haber tomado AAS con lo cual no cedió el dolor.
Hace cinco días atrás el paciente relata haber tenido episodios similares en FID pero
menos intensos que cedían con reposo.

Interrogatorio Por Sistemas

SISTEMA RESPIRATORIO: No presenta: Disnea, taquipnea, ortopnea, epistaxis,
hemoptisis:
SISTEMA CARDIOVASCULAR: Presenta: taquicardia, No presenta: bradicardia,
cianosis, palpitaciones, vértigo, claudicación intermitente, acúfenos.,
SISTEMA NERVIOSO: No presenta: Cefalea, parestesias, convulsiones.
SISTEMA DIGESTIVO: Presenta: Dolor, No presenta: Queilitis, queilosis, caries,
adoncia, asialia, bruxismo, pirosis, náuseas, vómito hiporexia, diarrea, flatulencia.
SISTEMA GENITO-URINARIO: No presenta: Dolor renal, disuria, incontinencia
urinaria, poliuria.
SISTEMA TEGUMENTARIO: No presenta: Lesiones primarias ni secundarias.
SISTEMA LINFOHEMATICO: Presenta: Fiebre No presenta: Edema, hemorragias,
petequias, equimosis.
SISTEMA OSTEO-MIO-ARTICULAR: No presenta: Mialgia, distrofia muscular,
atralgias.
Exploración Física
Temperatura:38ºC Talla:175 cm Peso: 77 Kg. T.A: 130/85mmhg.
FC: 110 Lpm FR: 20 Rpm

INSPECCIÓN GENERAL
De sexo masculino, de edad aparente menor a la real, de constitución delgada.
La paciente se muestra cooperador a la hora de la exploración, demuestra dolor en el
abdomen a la hora de la exploración. Se encuentra consciente y orientado, al momento
de la exploración la paciente se encontraba febril.
 EXPLOARCION REGIONAL.
Cabeza Normocéfalo.Motilidad ocular conservada, pupilas reactivas y esclerótica
normal. Nariz y pómulos con cirugía plástica. Facie compósita. Dentadura en
buen estado. Conjuntiva y mucosas húmedas.
Cuello No se palpan ganglios. Glándula tiroides normal. No se auscultan soplos.
Tórax Simétrico. Se observan prótesis mamarias, sin reacción fibrótica palpable. No se
observan deformidades óseas.
Respiratorio Frecuencia respiratoria: 20/minuto. Regular del
tipo costo abdominal. Palpación: expansión de bases y vértices conservados.
Vibraciones vocales positivas. Percusión: claro pulmonar. Excursión de bases 4 cm.
Auscultación: murmullo vesicular y respiración brónquica normales. No se auscultan
ruidos respiratorios agregados.
Cardio vascular. Pulsos: presentes, simétricos todos. Auscultación: R1, R2,
normofonéticos. No se auscultan ruidos sobre Agregados.
Abdomen Simétrico sin deformidades ni cicatrices. Presenta reacción de defensa,
dolor y signo de irritación peritoneal, Blumberg positivo.
Génito urinario Puño percusión dudosamente positivo del lado derecho. Puntos
renoureterales positivos del lado derecho.
Osteoarticular No deformidades, no dolores articulares.
Neurológico Paciente orientado en tiempo y espacio. Pares craneales sin
particularidades. Motilidad tono y trofismo conservado. Fuerza muscular conservada, al
igual que la sensibilidad profunda y superficial. Taxia y Praxia sin particularidades.

Diagnóstico presuntivo.
Apendicitis aguda