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2014
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Table des matières
1. Consignes générales 5
1.1. Evaluation préopératoire (anticoagulants) 5
1.2. Prise en charge postopératoire 6
2. Hygiène dans le bloc d’orthopédie 7
2.1. Précautions générales 7
2.2. Règles au bloc d’orthopédie 7
2.3. Arguments pour la prévention des infections en orthopédie 8
3. Usage de la RX scopie 10
4. Facturation 10
5. Check-list 11
6. Position semi-assise 11
7. Utilisation du garrot pneumatique 12
8. Cimentage 13
9. Chirurgie de l’épaule 14
9.1. Anatomie de l’épaule 14
9.2. Chirurgie de la coiffe 15
9.2.1. Acromioplastie 16
9.2.2. Suture de coiffe des rotateurs 16
9.3. Cure d’instabilité antérieure 16
9.4. Prothèse d’épaule 16
9.5. Anesthésie 17
10. Chirurgie du coude 18
10.1. Anatomie du coude 18
10.2. Procédures de base 19
10.3. Procédures complexes 19
10.4. Anesthésie 20
11. Chirurgie de la main 20
11.1. Procédures 20
11.2. Anesthésie 21
12. Chirurgie du genou 21
12.1. Anatomie du genou 21
12.2. Arthroscopie du genou 22
12.3. Prothèse primaire de genou 23
12.4. Reprise prothèse de genou 25
12.5. Anesthésie pour reprise de prothèse de genou 26
13. Chirurgie de la hanche 26
13.1. Anatomie de la hanche 26
13.2. Arthroscopie de la hanche 27
13.3. Prothèse primaire de la hanche 27
13.4. Anesthésie pour prothèse primaire de la hanche 29
13.5. Reprise prothèse de hanche 29
13.6. Anesthésie pour reprise de hanche 30
14. Les pseudarthroses 31
15. Chirurgie de la colonne vertébrale 32
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15.1. Hernie discale lombaire (HDL) 32
15.2. Canal lombaire étroit (CLE) 33
15.3. Les glissements de vertèbres (spondylolisthésis) 33
15.4. Les discopathies 34
15.5. Anesthésie pour HDL, CLE, spondylolisthésis 34
15.6. Hernie discale cervicale (HDC) 35
15.7. Anesthésie HDC 35
15.8. Myélopathie cervico-arthrosique 35
15.9. Anesthésie pour myélopathie cervico-arthrosique 36
15.10. Tumeurs vertébrales 36
15.11. Anesthésie pour les tumeurs vertébrales 37
15.12. Scoliose 37
15.13. Anesthésie pour scoliose 38
16. Chirurgie de la cheville 40
16.1. Instabilité de la cheville 40
16.2. L’arthrose de cheville 40
16.3. Le conflit antérieur/postérieur de la cheville 40
16.4. Rupture tendon d’Achille 41
16.5. Les fractures malléolaires 41
16.6. Anesthésie 41
17. Chirurgie du pied « sain » 42
17.1. Hallux valgus 42
17.2. Conflit du bord externe 42
17.3. Griffes d’orteils 42
17.4. La maladie Freiberg 42
17.5. Arthrose sous-talienne 43
17.6. La fracture du calcanéum 43
17.7. Anesthésie 43
18. Chirurgie du pied diabétique 43
18.1. Anesthésie 44
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24. Pied bot 53
25. Autres chirurgies du pied 54
26. Chirurgie de la main 54
27. Ostéogenèse imparfaite 55
28. Traumatologie pédiatrique 55
28.1.-28.10. Fracture des membres supérieurs et inférieurs 55
28.11. Anesthésie 60
29. Traumatologie gériatrique 61
29.1. Luxation 61
29.2. Fracture du col de fémur 62
29.3. Anesthésie 65
30. Chirurgie tumorale pédiatrique/adulte 70
30.1. Tumeurs bénignes 71
30.1.1. Kyste essentiel 71
30.1.2. Ostéome ostéoïde 71
30.1.3. Exostose 71
30.2.4. Kyste anévrysmal 72
30.2. Tumeurs malignes 72
30.2.1. Ostéosarcome 72
30.2.2. Chondrosarcome 73
30.2.3. Sarcome d’Ewing 73
30.2.4. Anesthésie 73
31. Les lambeaux 74
Annexes 77
1. La neurostimulation 77
2. Echographie 77
3. Anesthésiques locaux 78
4. Procédures ALR 80
5. VAC 82
6. Les systèmes de réchauffage 83
7. Récupérateur de sang 83
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1. Consignes générales
La prise en charge de TOUT patient inclut une prise en charge médicale pré-, per- et
postopératoire.
Vous avez un devoir de revoir vos patients dans la période postopératoire avec
court rapport par mail au superviseur.
Références :
1. Chassot et al BJA 2007
2. Management of severe perioperative bleeding (Guidelines from ESA). EJA. 2013
o Il faut vérifier le traitement analgésique pour tous les patients :
- si prise préopératoire de dérivés morphiniques (à visée analgésique
ou récréative !) discussion avec superviseur ortho ou superviseur
POPS (Pr Lavand’homme ou Dr Steyaert) pour adapter le traitement.
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- demander au patient s’il a déjà utilisé et supporté le tramadol et/ou
la morphine (MS direct, MS contin, Oramorph) en vue d’une
prescription postopératoire
o L’antibio-prophylaxie doit être administrée le plus précocement
possible avant l’incision (ex. 30 min avant pour la cefazoline) ; par -
contre, si la chirurgie est une reprise pour infection ou il y a une
suspicion d’infection, attendre les prélèvements intra-opératoires des
chirurgiens avant d’administrer les antibiotiques.
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prégabaline et MS contin les premiers deux soirs postopératoires, tout per os (voir
protocole PTG adulte)
Pour les parents accompagnant l’enfant en salle port de blouse à UU, masque,
bonnet et surchaussures
Hygiène des mains pour toute personne avant de pénétrer au quartier
opératoire et selon procédure hygiène hospitalière
Si le patient est porteur d’une bactérie multirésistante (BMR) ou d’une infection
Programmer l’intervention en fin de programme OU attendre que la salle soit
parfaitement nettoyée avant de préparer le matériel pour l’intervention suivante
Couvrir le lit du patient d’un drap propre pendant l’intervention
S’assurer que le réveil et l’unité de l’hospitalisation sont informés
de l’état infectieux du patient
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Il est recommandé d’autre part de mettre des gants non stériles disposables lors de
tout contact possible avec du sang, sécrétions, soit pour mettre des voies veineuses
ou artérielles, intubation etc.
Les bactéries pathogènes sont présentes dans 90% des plaies postopératoires. Ca a
été montré que l’antibioprophylaxie correctement administrée diminue de 50% le
risque d’infection (3 à 5% -> < à 1%) (SFAR SoFCOT Orthorisk 2011)
Contamination chirurgicale
La présence d’un implant diminue l’inoculum nécessaire pour une infection de 105.
Le tableau clinique en présence de prothèse est en fonction de l’inoculum, un
inoculum de 104-105 donne des signes d’infection aigue, tandis qu’un inoculum de
102 donne des signes d’infection larvée (Nicholas M. et al. Plos one 2010)
C’est pour cela qu’il vaut mieux prévenir que guérir, par un contrôle de
l’environnement chirurgical, de l’équipe chirurgicale, de l’environnement et par une
administration à temps de l’antibioprophylaxie.
Environnement
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Environnement
• Salle vide 13 CFUs/ft2/hr
• Porte ouverte 25 CFU/ft2/hr (p<0,05)
• 5 personnes 447 CFUs/ft2/hr !!!!
(Ritter Clin Orthop 190:11-13 ; 1984)
La température dans la sale est un autre élément important. Une température sous
20°C diminue de plus d’un tiers les cultures positives sur des prélèvements de la
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plaie chirurgicale par rapport à une température au dessus de 20°C: 7% versus 23%.
(Hamilton, Clin Orthop, 141:237-246 ; 1979)
3. Usage de la RX scopie
Régulièrement, vous serez confronté à l’utilisation des rayons X et de la scopie. C’est
notre devoir de nous protéger et aussi de protéger le patient dans la mesure du
possible (Principe ALARA). Plusieurs AnesthWeekly ont été consacrées au sujet.
Bon à savoir :
- demander à la personne qui manipule la scopie de limiter au maximum le
temps d’irradiation
- le maximum de rayons se trouve dans l’espace situé autour et en arrière de
l’émetteur car les rayons émis sont réfléchis sur le patient ; dans la mesure
du possible, il faut mettre l’émetteur en bas pour éviter le rayonnement vers
le personnel.
- Les appareils sont munis d’un mode pulsé qui limite l’émission ainsi que de
volets et collimateurs qui limitent la diffusion.
- Mettre un tablier de plomb pour se protéger, ne pas oublier de remettre ce
tablier sur le support prévu pour éviter des plis qui à la longue cassent la
protection plombée. Des porte tablier ont été placés dans chaque salle du
côté de l’anesthésiste.
- Protéger les patients surtout les enfants par des tabliers plombés
- Eloignez vous toujours le plus possible, la puissance diminuant avec le carré
de la distance.
- Le port du dosimètre est obligatoire (s’adresser aux secrétaires)
4. Facturation
Il est impératif que tout médicament administré soit facturé au patient. Tout
médicament qui est utilisé pour le patient et qui ne se trouve pas dans le chariot de
la salle DOIT être introduit manuellement dans la liste de médicaments facturés au
patients (ex : perfusion, poches naropin, méd frigo etc). De même, tout médicament
administré au patient DOIT se retrouver inscrit dans le protocole informatisé.
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5. La check-list
La check-list sera remplie pour chaque patient lors de l’entrée en salle et clôturée à
la sortie de salle du patient. C’est une obligation et un document médico-légal.
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Points clés pour la position assise :
ο prise de tension artérielle au membre supérieur
ο utilisation de l’INVOS avec ligne de base avant anesthésie du
patient
Le garrot est utilisé pour obtenir un champ opératoire exsangue. Pourtant, très peu
d’études montrent un effet d’épargne sanguine peropératoire. L’hypothermie,
l’hypoxie et l’acidose durant l’ischémie sont responsables d’un phénomène de
fibrinolyse qui augmente le saignement postopératoire.
Les effets du GP sont généraux et locaux.
Effets généraux :
- Syndrome douloureux au bout de 20-30 minutes ou, si AG, réaction
cardiovasculaire de tachycardie + HTA qui ne peut pas être corrigée par un
approfondissement de l’AG (mais bien par une technique d’anesthésie
locorégionale). Ce phénomène douloureux est du à la plasticité spinale qui
entraine une extension des territoires cutanés stimulées par le GP. A la levée
du GP, après une phase transitoire de diminution de la douleur, celle ci
réapparait.
- Augmentation du risque thromboembolique – stase artérielle et veineuse
avec accumulation des emboles libérés pendant les gestes de visage ou
alésage et libération à la levée du GP. Du fait de l’existence du shunt endo-
médullaire, des emboles migrent pendant la phase fémorale de la prothèse
de genou malgré le GP !
- Mise en circulation des produits du métabolisme hypoxique et anaérobique :
augmentation du PaCO2 et ETCO2 et par l’activation locale des PMNs par
l’ischémie-reperfusion, un SDRA peut survenir. (attention en cas de
pathologie respiratoire préexistante !)
- Absence de passage des produits anesthésiques dans le membre pendant
que le GP est gonflé, mais aussi rôle de réservoir avec libération des produits
anesthésiques à la levée du GP !!
Effets locaux :
- Œdème et risque d’infection locale augmentée ?? par l’ischémie-reperfusion
qui active les PMNs
- Lésion mécanique mixte : compression + étirement. La fibre nerveuse est la
plus sensible à ce type de lésion, des souffrances nerveuses irréversibles ont
été rapportées, surtout avec des durées prolongées de GP. Des ruptures des
plaques d’athérome ont été aussi rapportées.
- Souffrance musculaire jusqu’à la nécrose en cas de terrains fragiles
- Fibrinolyse
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Référence :
1. L’utilisation d’un tourniquet pneumatique et ses complications en chirurgie des
membres inférieurs. Schouwenaars A. Ortho-Rhumato 2012
8. Cimentage
Référence :
1. Bone cement and the implications for anaesthesia. Gautam Khanna ,Jan Cernovsky
Continuing Education in Anaesthesia, Critical Care & Pain Advance 2012
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Points clés pour le cimentage
o syndrome de cimentage (BCIS) au moment de l’implantation ou au
lâchage du garrot
o patients fragiles et avec pathologie cardiaque à risque de BCIS – décision
de cimentage à évaluer en fonction du rapport risque/bénéfice et à
discuter avec le chirurgien
9. Chirurgie de l’épaule
9. 1. Anatomie de l’épaule
L’épaule est une articulation complexe qui met en jeu en fait deux articulations : la
scapulo-thoracique et la gléno-humérale.
L’articulation scapulo-thoracique articule l’omoplate et la cage thoracique. Il s’agit
d’une articulation serrée qui fait pivoter l’omoplate selon un arc de cercle dans le
plan frontal et sert à réaliser l’abduction du bras; le grill costal et l’omoplate sont
intriqués et fixés par des muscles puissants.
L’articulation gléno-humérale articule la tête humérale et la glène de l’omoplate. La
glène est agrandie par un bourrelet glénoïdien qui est à la périphérie.
Comme pour toute articulation, les surfaces osseuses sont recouvertes de cartilage
articulaire et des ligaments relient les extrémités.
Les muscles sont très nombreux dans l’épaule:
-les muscles rotateurs de l’épaule partent de l’omoplate et s’insèrent sur le trochiter
et le trochin
-les rotateurs externes et starters de l’abduction sont :
-le sus-épineux qui s’insert à la partie postérieure de l’omoplate;
- le sous-épineux qui s’insert sous l’épine de l’omoplate ;
- le petit rond qui est juste sous le sous-épineux
-le muscle qui assure la rotation interne de l’épaule s’appelle le sous-scapulaire.
-le tendon long biceps part du sommet de la glène et se dirige vers le bras dans la
gouttière bicipitale.
Tous ces muscles rotateurs sont prolongés par des tendons aplatis recouvrant
complètement la tête de l’humérus et formant la coiffe des rotateurs. L’acromion se
situe juste au-dessus de la coiffe des rotateurs et la coiffe glisse sous l’acromion par
l’intermédiaire d’une poche synoviale appelée bourse séreuse sous-acromio-
deltoïdienne.
-le muscle principal abducteur est le deltoïde. Ce muscle très puissant chapeaute
l’épaule en partant de l’acromion et en s’insérant sur la face externe de l’humérus, le
V deltoïdien. Il permet l’abduction complète de l’épaule.
L’épaule permet des mouvements dans les trois plans de l’espace, la circumdiction.
Le nerf principal de l’épaule s’appelle le nerf circonflexe qui permet la motricité du
deltoïde.
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9.2. Chirurgie de la coiffe
La chirurgie, dans le traitement des pathologies de la coiffe, est variable en fonction
des lésions observées.
Dans les tendinites chroniques du sus épineux sur conflit sous acromial, le geste sera
une acromioplastie simple avec libération de la coiffe des rotateurs.
Dans les perforations transfixiantes, cette acromioplastie sera associée à un geste de
réparation des tendons de la coiffe concernés sera réalisé associé ou non à une
acromioplastie
La chirurgie réparatrice de la coiffe se fait d’habitude en arthroscopie, en position
semi-assise ou en décubitus latéral avec une suspension du membre opéré à une
potence.
NB la coiffe des rotateurs se dégrade presque toujours avec l’âge ; les patients
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s’adaptent aux limitations de mouvement. Rare est l’indication d’une chirurgie de la
coiffe au-delà de 60-70 ans. Les calcifications sont fréquentes et peuvent disparaitre
spontanément.Lorsque l’évolution spontanée ( résorption)n’est pas favorable,il est
réalisé une évacuation par arthroscopie de cette calcification (pour le supra et
infraépineux,le chirurgien travail dans la bourse sous acromial).
9.2.1. Acromioplastie
L’acromioplastie consiste donc à faire disparaître le conflit osseux entre la face
inférieure de l’acromion et la partie supérieure des tendons de la coiffe. Elle est
toujours associée à une section d’un ligament qui participe au conflit : le ligament
coraco-acromial tendu, comme son nom l’indique, entre l’acromion et un tubercule
antérieur de l’omoplate, la coracoïde.
L’acromioplastie est donc une résection osseuse partielle de l’acromion à sa partie
antérieure et inférieure. C’est le premier geste chirurgical dans le traitement des
lésions des tendons de la coiffe des rotateurs.
9.2.2. Suture de coiffe des rotateurs
Lorsque les tendons du sus épineux, du sous épineux et du sous scapulaire sont
perforés, rompus ou désinsérés, il faut les repositionner à leur place sur le trochiter
et le trochin. Cette réinsertion se fait à l’aide d’ancres métalliques ou non
(résorbables) spécifiques qui sont fichées dans l’os huméral et au bout desquelles
est attaché un fil très résistant qui sera noué au tendon. Plus le trou est grand, plus il
faudra d’ancres de réinsertion. En fin de réparation, la tête de l’humérus doit être
complètement recouverte de la coiffe tendineuse, on dit alors que celle-ci est de
nouveau étanche. La réinsertion trans-osseuse doit être faite, chaque fois que cela
est possible, en position coude au corps du bras et non en abduction. La réinsertion
des tendons de la coiffe est souvent asssociée à un geste thérapeutique sur le biceps
(ténotomie du biceps ou ténodèse ).
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tête de l’humérus) ou lors d’un traumatisme récent ou ancien (fracture complexe de
l’extrémité supérieure de l’humérus, rupture massive des tendons de la coiffe des
rotateurs). Généralement, les prothèses articulaires sont composées d’un implant
métallique (titane, inox ou chrome-cobalt) d’un côté de l’articulation, et d’un
implant en matériel plastique (polyéthylène de haute densité) de l’autre côté. Les
deux implants glissent l’un sur l’autre au cours des mouvements, comme les surfaces
articulaires d’origine. Différents types de prothèses peuvent être réalisées en
fonction de la pathologie en cause : « totale » parce que l’on remplace les deux
surfaces par opposition aux prothèses dites « partielle » où on ne remplace que l’une
des deux surfaces. Les prothèses totales peuvent être
• Anatomiques - reproduisent fidèlement l’anatomie avec un implant
remplaçant la tête de l’humérus en forme de demi sphère qui se prolonge
par une tige servant à sa fixation dans l’humérus. L’autre implant, en forme
de petite cupule ovale, se fixe sur l’omoplate. C’est la prothèse la plus
utilisée, surtout quand la coiffe des rotateurs est en bon état.
• Inversées - avec un implant en forme de demi sphère du coté de l’omoplate
et un implant en forme de cupule creuse du coté de l’humérus. C’est la
prothèse d’épaule choisie si la coiffe des rotateurs est rompue et irréparable.
L’inversion des formes autorise un fonctionnement mécanique différent et
permet de relever le bras grâce au seul muscle deltoïde qui n’est que très
rarement abîmé. Il s’agit d’une technique plus récente dont le résultat
fonctionnel est en moyenne un peu moins bon qu’une prothèse anatomique
classique, mais qui s’adresse à des patients qui sont plus handicapés.
L’installation du patient est en position semi-assise.
L’incision se fait dans le sillon delto pectoral
9.5. Anesthésie
- les particularités de la chirurgie de l’épaule se situent surtout au niveau de
l’installation en position (semi-)assise (voir ci-dessus)
- un bloc inter-scalénique peut être proposé en l’absence de contrindications +
cathéter dans le cas des prothèses ou des reconstructions complexes de la coiffe
(sinon PCA)
- l’indication d’un bloc inter-scalénique dans la prothèse inversée est à discuter, car
la contention musculaire immédiate est très importante pour ce type de prothèse
- la chirurgie arthroscopique de l’épaule se fait dans une espace très limitée, le
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saignement dans cet espace rendant la chirurgie très difficile ; le saignement est
dépendant en partie de la différentielle entre la pression artérielle systolique et la
pression de perfusion du liquide d’arthroscopie.
- le réglage de la pression du liquide pour l’arthroscopie se fait en général aux
environs de 30-45 mmHg mais est directement lié à la PAS. Si la PAS est trop
importante, le chirurgien n’aura aucune vision ( conflit, augmentation de la durée
opératoire,..) augmentera la pression de perfusion du liquide dans l’articulation sauf
en cas de geste plus important où elle peut être mise temporairement à 70 voire
plus.
- attention à l’augmentation de la pression du liquide de manière importante car cela
entraîne une diffusion du liquide vers les espaces extraarticulaires avec œdème et
est source des douleurs importantes en postopératoire.
Aussi, une différentielle trop importante entre la PAM et la pression du liquide de
perfusion arthroscopique risque d’augmenter les saignements.
- Une importante quantité de liquide de lavage est utilisée dans les arthroscopie; ce
liquide est en général froid et peut donc entraîner un refroidissement du patient,
cause de réveil retardé et shivering! Il est conseillé que la température du liquide
utilisé soit proche de la température corporelle
- la prothèse de l’épaule est une chirurgie à potentiel hémorragique (sans garrot,
chirurgie de l’humérus), donc un group sanguin+RAI sont obligatoires
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10.2. Procédures de base
- ostéotomies de correction
- prothèse de tête radiale/ ulnaire – post fractures
- arthrolyse - la raideur du coude peut survenir après un traumatisme ou une
fracture ou comme conséquence de l’arthrose progressive. La capsule devient plus
rigide. L’arthrolyse de coude consiste à enlever la capsule rétractée, les butoirs
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osseux et les adhérences autour de la tête du radius. L’intervention peut être faite
sous arthroscopie.
- prothèse totale de coude - post fractures ou polyarthrite rhumatoïde
Il y a des prothèses non-contraintes (degré de liberté identique au coude normal,
nécessite une intégrité ligamentaire) et semi-contraintes.
10.4. Anesthésie
11.1. Procédures :
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L'intervention consiste à réaliser une tenolyse en élargissant la poulie au niveau de la
paume de façon à faciliter le passage du tendon.
- maladie de Dupuytren
Il s’agit d’un épaississement de l'aponévrose palmaire accompagné d'une rétraction
qui limite l'extension des doigts et peut infiltrer la peau. Le traitement consiste dans
l'aponévrotomie ou l’aponevrectomie.
- rhizarthrose
Il s’agit de l'arthrose de la base du pouce. Elle atteint l'articulation entre le trapèze et
le premier métacarpien Le traitement est soit par trapézectomie associée à une
ligamentoplastie, soit la prothèse trapezo-métacarpienne.
- kyste arthro-synovial
C’est une tuméfaction au voisinage de l'articulation du poignet. L'origine provient
d'une dégénérescence de la capsule articulaire du poignet plus épaisse et plus
résistante dans ces deux localisations. Le traitement est l’ablation chirurgicale.
11.2. Anesthésie:
- le syndrome du canal carpien se fait habituellement sous anesthésie locale par le
chirurgien
- certains interventions se font sous arthroscopie
- ce sont dans la majorité des chirurgies courtes, de 15-30 minutes
- le bloc axillaire est à privilégier pour toutes les interventions au niveau de la main/
poignet
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quadriceps, mais elle augment aussi le bras de levier de celui-ci, donc sa force sur le
tibia (son ablation fait perdre 30% de force au quadriceps)
Il y a 3 compartiments au niveau du genou :
• Compartiment fémoro-tibial interne
• Compartiment fémoro-tibial externe
• Compartiment fémoro-patellaire, entre le femur et la rotule
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- la synoviale: résection partielle ou totale (synovectomie totale)
- les ligaments: reconstruction du ligament croisé antérieur, ou croisé
postérieur ou des ligaments latéraux
- ablation des petits fragments osseux ou cartilagineux libres dans l’articulation
(corps étrangers)
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rotulienne et une pièce intermédiaire plastiforme qui s’articule entre le fémur et le
tibia permettant le bon coulissement de la prothèse. La stabilité de la prothèse est
assurée par les ligaments et son fonctionnement est assuré par l’ensemble des
tendons reliant les muscles à l’os, notamment l’appareil extenseur formé par le
quadriceps, la rotule et le tendon rotulien.
Il y a plusieurs types de prothèse : unicompartimentale, bicompartimentale, totale.
La technique de prothèse ‘signature’ permet une meilleure adaptation de la
prothèse à l’anatomie du patient et une réduction du risque de déviation axiale de
30 à 3% grâce aux simulations par IRM.
La technique de placement est ‘mini invasive : réduction de la cicatrice, absence de
luxation de la rotule et du tibia, évitant les déchirures du quadriceps et des ligaments
postérieurs, réduction de la douleur, limitation des pertes de sang (Hb post op entre
10,5 et 12,8), réadaptation immédiate.
Une amélioration des procédures est en cours depuis la consultation d’orthopédie
jusqu’au post op tardif dans la « filière arthroplastie » dont l’objectif principal est de
permettre au patient d’être fonctionnel le plus rapidement possible
Le protocole d’anesthésie utilisé à St Luc pour les prothèses de genou est le suivant :
- préopératoire :
• dans la consultation d’orthopédie, souvent vous y trouverez une case
« note aux anesthésistes » = des observations du chirurgien
• Ne pas arrêter l’AAS 80 ou 160 mg, même en prévention primaire
• Ne pas arrêter les AINS qui sont souvent les seules antalgiques efficaces
chez ces patients
• Le patient peut boire des liquides clairs jusqu’à 2 heures avant
l’intervention
• Préconiser AG pour les impératifs chirurgicaux ; si indication « médicale
de rachianesthésie » ex pathologie pulmonaire…, discuter avec le
superviseur avant de proposer la technique au patient
• Il s’agit d’une chirurgie douloureuse mais on ne fait plus de bloc fémoral
car le chirurgien réalise un bloc du genou pendant la chirurgie (LIA et
infiltration open du canal des adducteurs). Pour le postop, pas de PCA
sauf cas très spéciaux, à discuter avec superviseur d’ortho et chirurgien.
Le protocole de la filière arthroplastie prévoit AINS et paracétamol per os
d’office, MS direct si nécessaire et MS Contin, Lyrica les deux premiers
jours
• Si HB en dessous de 11, voir étiologie, et schéma EPREX
• Pas de commande de sang, plus besoin de faire le group ou des RAI si Hb
normale et pas de chirurgie de reprise (prévu chez les infirmières).
• Prémédication : Prégabaline (Lyrica®) 300 mg – 150 mg si patient >75
ans, Losec 20mg, Célécoxib (Célébrex®) 200mg et Paracétamol 1 gr sauf
contrindications, à administrer 2 heures avant la chirurgie. Attention, pas
d’autre sédatif en plus du Lyrica (donc pas de benzodiazépine, pas de
neuroleptique, pas de clonidine !!) car risque de sédation excessive !!!
- péri opératoire
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• mise en place perfusion pendant la chirurgie précédente, injection des
antibiotiques kefzol 2 g administré 30 min avant l’incision, donc au
moment de la fermeture du patient précèdent (allergie à la pénicilline –
voir avec le superviseur et ne pas administrer la clindamycine d’office)
• NB : possibilité discman pour détendre le patient, possibilité de mettre le
Bair Hugger pendant la période d’attente devant la salle
• Induction = dexaméthasone 5 mg, exacyl 1g, sufentanil 5 mcg, kétamine
0.5 mg / kg , propofol, masque laryngé sauf si contrindication
• curare (tracrium 25-35 mg ou esmeron) obligatoire malgré masque
AVANT la mise en place du garrot (pour les besoins de la chirurgie)
• Pas d’AINS ou paracétamol (sauf si le patient ne l’a pas reçu à l’étage)
• remarques
1. le chirurgien place l’appareil de mobilisation de la jambe et
le garrot pendant que nous ventilons; dès l’intubation
terminée (y compris contrôle et fixation), il désinfecte et
place les champs
2. Per op, le chirurgien infiltre avec une solution de
ropivacaine 0.2% adrénalinée avant l’incision, après
l’implantation de la prothèse et à la fin de l’intervention.
3. Attention spécialement au moment de la section
osseuse : le patient ne peut pas bouger (risque de lésion
de l’artère poplitée)
4. garrot placé par le chirurgien : la tension artérielle
systolique du patient doit idéalement rester inférieure à
la pression du garrot-100mmHg
- postopératoire :
• En salle de réveil, le genou sera installé en légère flexion (position
antalgique)
• Maintenir la tension artérielle systolique > 100 mmHg; aucun patient
ne remontera de salle de réveil avec une TA systolique en dessous de
100 mmHg sauf votre permission ou celle d’un superviseur
• Titration IV de dipidolor ou de morphine
• Prescrire le protocole d’analgésie PTG adulte qui se trouve dans PHI
dans les protocoles d’analgésie pour la chirurgie orthopédique adulte
25
nettoyés. De nouvelles recoupes en zone osseuse saine sont alors réalisées. La
bonne tenue prothétique est renforcée par un ancrage supplémentaire par des tiges
d’extension au sein du fémur et du tibia. En cas de d’une attente ligamentaire ou de
destruction osseuse massive, l’utilisation d’une prothèse dite charnière s’impose. La
pièce fémorale et la pièce tibiale sont alors reliées pour assurer la stabilité du genou.
Ceci augmente les contraintes au niveau de l’os et nécessite la mise en place de tiges
longues au niveau du fémur et du tibia pour assurer la bonne tenue de la prothèse
dans l’os.
Si le descellement est lié à une infection chronique, un délai d’environ 6 semaines
est souvent nécessaire entre l’ablation de l’ancienne prothèse et la mise en place de
la nouvelle. Pendant cette période, un Spacer (prothèse d’attente) est positionné
pour laisser cicatriser et guérir l’os par les antibiotiques.
26
fémur puis la tête fémorale qui a quasiment la forme d'une sphère. Elle est
recouverte d'une couche de cartilage parfaitement lisse et glissant, de 3 mm
d'épaisseur environ. L’acetabulum est une cavité un peu moins hémisphérique,
également doublée de cartilage de 3 mm d'épaisseur environ. Cette cavité est
entourée du labrum ou bourrelet, facteur supplémentaire de stabilisation de
l'articulation (comme pour l'épaule).
Le cartilage amortit et répartit la transmission des forces dans l'articulation. De forts
ligaments manchonnant complètement l'articulation forment la "capsule" articulaire
qui est tapissée à l'intérieur par la synoviale. La vascularisation est fragile, de type
terminal.
27
ou sans ciment), utiliser que du métal, que de la céramique ou du métal et
polyéthylène
- ne remplacer que les surfaces articulaires : les prothèses de resurfaçage.
28
l'intervention offre un jour inégalable sur l'articulation, est aussi à l'origine de suites
post-opératoires plus longues car l'appui complet n'est autorisé qu'au bout de 6
semaines créant un risque de pseudarthrose. C'est ce risque qui est à l'origine de la
réputation houleuse de cette voie d'abord.
- la voie postero externe :
Sa réalisation est techniquement plus simple. Toute la première partie de la voie
d'abord est identique à la voie externe avec trochantérotomie. En lieu et place du
grand trochanter on sectionne les muscles pelvitrochantériens.
Il est possible dans certains cas de préserver le muscle pyramidal. Mais l'obturateur
interne et les 2 jumeaux sont obligatoirement "sacrifiés". La hanche est mise en
rotation interne progressivement et la luxation se fait en arrière.
L'accès au cotyle et au fémur est bon. Il peut être nécessaire de sectionner la portion
toute postérieure du tendon du moyen fessier si l'exposition n'est pas parfaite. La
réinsertion des muscles pelvitrochantériens en fin d'intervention est illusoire surtout
s'il existait comme c'est souvent le cas une limitation de la rotation interne en
préopératoire.
Si cette voie a pour elle le mérite de la simplicité, elle est aussi la plus génératrice de
luxation post opératoire. La proximité du nerf sciatique expose également à des
lésions de celui-ci.
13.4. Anesthésie
- Une bonne relaxation musculaire est nécessaire tout au long de la chirurgie. Elle
facilite la luxation, réduit la traction/traumatisme répété des muscles qui ont un
risque d’ossifications secondaires et réduit le risque de fracture du trochanter ! C’est
particulièrement important dans les abords antérieurs. La relaxation musculaire doit
être constante pour permettre l’évaluation de la tension articulaire (longueur, risque
de luxation). En pratique, un monitoring de la curarisation du début à la fin de la
chirurgie est obligatoire. La curarisation doit être rapidement réversible aussi, car
une fois la prothèse implantée, le temps de fermeture est court (approx 20 min) suivi
d’habitude par une radio de control avant le réveil.
- risque d’embolie graisseuse/ de ciment au moment de l’alésage/ cimentage du
fémur
- risque de saignement en fonction de la voie d’abord, c’est une chirurgie sans
garrot, une détermination du groupe + RAI est nécessaire
- l’opération est moins douloureuse que l’arthroplastie du genou et une analgésie
multimodale est nécessaire – protocole « PTG » dans le PHI, avec administration de
MS direct per os et abandon de la PCA
- en raison d’une mobilisation rapide dans le processus de fast-track (filière
d’arthroplastie) l’utilisation de la péridurale et des blocs péri-nerveux a été
abandonnée
29
l'apparition de complications mécaniques tardives que sont le descellement et
l'usure du cotyle prothétique ou l’infection de la prothèse primaire. Il est souvent
préférable d’effectuer l’intervention rapidement, dés que les premiers arguments en
faveur d’une dégradation de la prothèse sont dépistables car plus on attend, plus les
dégâts sont sévères et plus la réparation est difficile.
Le changement d’une PTH est une intervention complexe et difficile, avec une
durée beaucoup plus longue qu’une prothèse primaire. Des découvertes per
opératoires peuvent imposer des changements de stratégie. Il faut trouver des
appuis osseux stables, parfois à distance de l’articulation. Il faut parfois effectuer des
greffes osseuses, qui doivent ensuite s’intégrer dans l’os naturel. Les complications
per opératoires et post opératoires sont plus fréquentes.
Dans les cas simples, il faut enlever l’ancienne prothèse en totalité ou uniquement
l’élément défaillant. Puis la pose de la nouvelle prothèse se fait selon les mêmes
principes que la première pose.
Dans les cas compliqués il y a des différents temps opératoires:
• L'ablation de la prothèse et du ciment s’il y en a.
• Le bilan exact des destructions osseuses
• La réparation des destructions osseuses avec des greffes osseuses de la banque
d’os mélangées parfois à et des prélèvements de la crête iliaque du patient
• La mise en place d'une nouvelle prothèse
• Renforcement de la tenue de l’os autour de la prothèse par synthèse
complémentaire
Au niveau du cotyle, l'utilisation de greffe osseuses provenant de la banque d'os, est
souvent nécessaire. Parfois on peut utiliser un soutien métallique qui vise à stabiliser
les greffes et à renforcer le cotyle osseux, afin d'y sceller une cupule.
Au niveau du fémur, l'extraction du ciment en totalité peut être parfois difficile, avec
des risques importants de fracture et de perforation corticale. Afin de retrouver un
scellement de qualité, il est souvent nécessaire d'utiliser des tiges fémorales
allongées, qui ponte la zone fragile, pour s'ancrer dans un os sain. On préfère dans
ces cas les prothèses non cimentées. . L’ablation du ciment ou d’une prothèse non
cimentée stable peut nécessiter la réalisation d’une longue ostéotomie fémorale : le
fémur est ouvert comme un livre pour, après nettoyage, être refermé autour du
nouvel implant. Cet abord est plus hémoragique puisqu’il implique une fracture
dirigée du fémur. Les pertes sont souvent proches de 2 litres et justifient en
l’absence de sepsis de recourir à un système de récupération sanguine
peropératoire.
- chirurgie très longue et difficile, technique qui peut être modifiée au moment du
bilan des dégâts osseux intraopératoire
- risque de saignement très important : une commande de sang est à prévoir, le
récupérateur de sang aussi après discussion avec le chirurgien et si une infection
n’est pas suspectée
- monitoring invasif de la tension artérielle (ligne artérielle), 2 voies d’abord
intraveineux de bon calibre, sonde urinaire
30
- voie centrale à discuter, elle est indiquée d’office en cas d’infection avec
antibiothérapie postopératoire prolongée
- attention au risque d’hypothermie
- attention à tous les risques associés avec l’hémorragie et la transfusion massive !!
- risque d’embolie graisseuse/ avec des emboles de ciment, surtout que la tige
fémorale est souvent très longue
- chirurgie souvent très douloureuse qui nécessite une analgésie multimodale et
souvent la mise en place d’une pompe PCA IV postopératoire
La pseudarthrose est une fracture qui n’a pas consolidée. Elle peut intéresser tous
les segments osseux (le fémur, l’humérus, le tibia, le scaphoïde). Il y a deux types de
pseudarthrose : hypertrophique et hypotrophique. La pseudarthrose
hypertrophique est caractérisée par la présence d’un cal osseux, bien visible
radiologiquement, mais avec un trait de non consolidation. Une infection est
toujours suspectée en cas de pseudarthrose.
La pseudarthrose hypotrophique est par contre caractérisée par une absence de cal
osseux et une mobilité anormale entre les deux segments osseux qui non pas
31
consolidés. Souvent elle n’est pas douloureuse, mais elle peut causer une impotence
complète du membre intéressé.
Le traitement est différent en fonction du type à traiter : quand il y a un cal osseux, il
faut simplement stimuler sa consolidation avec une mise en charge (si possible) du
membre.
Dans les pseudarthroses hypotrophiques, il n’y a pas de cal osseux : il faut donc
greffer de l’os nouveau dans le site fibrosé et fixer les deux segments en réalisant
une ostéosynthèse. Souvent un prélèvement d’os est réalisé au niveau de la crête
iliaque. La pseudarthrose est abordée à ciel ouvert et elle est « décortiquée » : il faut
toujours faire très attention à toutes les structures vasculo-nerveuses qui peuvent
être cachées dans la fibrose. Les deux canaux médullaires sont re-ouverts et réalésés
pour amener de l’os également de l’intérieur. Ensuite une ostéosynthèse, la plus
rigide possible, est réalisée avec une plaque, un clou ou autre moyen de synthèse. Il
s’agit d’une chirurgie parfois très difficile, surtout en présence d’une infection.
L’anatomie est modifiée par la présence d’un tissu fibreux et le saignement peut être
important.
14.1. Anesthésie
- en fonction de la localisation, la chirurgie peut être longue et laborieuse, avec
risque de saignement important
- plan d’anesthésie adaptée à la lourdeur de la chirurgie, une discussion préalable
avec le chirurgien pour connaître la technique et les risques est indispensable
- analgésie multimodale
- antibioprophylaxie/thérapie à administrer après les prélèvements
15.1. La hernie discale lombaire (45-90 min) : même si les hernies discales
guérissent avec le traitement médical dans plus de 80% des cas, il reste encore des
indications chirurgicales. Elles se discutent dans deux circonstances :
- échec du traitement médical au delà de 6 à 8 semaines.
- en urgence :
-sciatique paralysante sévère
-paralysie des sphincters (syndrome de la queue de cheval)
-sciatique hyperalgique résistante à la morphine
32
Le chirurgien accède au disque par une courte incision (3 à 4 cm), en écartant
latéralement la ou les racines ; il retire la hernie discale, vide le centre du disque,
pour éviter qu’un fragment libre ne se mobilise et entraîne une récidive de la
compression. Le disque n’est jamais entièrement enlevé. La libération de la racine
exige parfois un geste de libération complémentaire si des éléments osseux
contribuent à la compression de la racine. Il est parfois nécessaire d’effectuer une
foraminotomie, arthrectomie, laminectomie pour libérer convenablement la ou les
racines comprimées
15.2. Le canal lombaire étroit est une pathologie acquise (95% des cas) où les
racines de la queue de cheval sont confinées dans un espace trop petit. La sténose
peut être centrale (10 %), latérale (45 %) ou les 2 associées (45 %). La
symptomatologie se traduit pas des lombalgies, radiculalgies et une claudication
neurogène.(réduction du périmètre de marche). L’atteinte peut concerner un seul
niveau, soit être pluri-étagée: les interventions sous microscope concernent les
atteintes de 1 à 2 niveaux (plus rarement 3 niveaux dont l’abord sera alors bilatéral
sans microscope)
Principe de l’intervention : décomprimer le sac dural et les émergences radiculaires
par recalibrage, sans déstabiliser la colonne, en conservant les épines, les lames et
les articulaires (laminectomie). L’opération pourra consister à ôter simplement des
fragments d’os, des surfaces articulaires ou de tissus ligamentaires. Parfois, il faudra
aussi détruire la partie d’un disque intervertébral qui forme une hernie ou s’est
ossifiée. Dans d’autres cas, il est nécessaire d’étendre l’opération en supprimant un
arc vertébral, des ligaments et une ou plusieurs apophyses (laminectomie unilatérale
ou bilatérale). Lorsque les trous de conjugaison sont également trop étroits, le
chirurgien doit enlever une partie de l’articulation. Ainsi la libération des racines
nerveuses et de la moelle épinière peut être suffisante et l’intervention s’arrêter là.
Ailleurs, il est nécessaire d’effectuer une libération plus importante qui risque alors
de perturber l’équilibre vertébral. La colonne vertébrale devient instable et la
répartition des forces qu’elle supporte est faussée. Comme il n’existe pas de moyen
de reconstituer les ligaments ou les surfaces d’articulation abîmés, il est impossible
de redonner toute leur mobilité aux articulations. Pour que cette gêne et les
douleurs soient soulagées et que la colonne puisse continuer à jouer son rôle
protecteur, les vertèbres doivent alors être reliées fixement entre elles par une
arthrodèse. Une arthrodèse utilise des divers types d’implants ainsi que des greffes
osseuses.
33
l’enfant, peut aussi imposer l’intervention.
Il n’y a en règle pas d’urgence à opérer un spondylolisthésis, en dehors de 3
situations exceptionnelles :
- sciatique paralysante : entraînant une paralysie du pied
- syndrome de la queue de cheval : troubles pour uriner
- sciatique hyperalgique (restant très douloureuse malgré le traitement)
Le principe de l’intervention est de libérer le sac et les racines nerveuses. Il est très
souvent nécessaire d’y ajouter une arthrodèse. Pour réaliser la fusion, on utilise une
greffe osseuse placée entre les vertèbres en cause, (sur les cotés de la vertèbre, ou
dans le disque), qui va, comme pour la consolidation d’une fracture, former un pont
osseux entre les vertèbres, l’os utilisé pour la greffe étant prélevé localement ou sur
la partie postérieure du bassin.
Pour immobiliser les segments, et en attendant la consolidation osseuse, il est
souvent nécessaire de mettre en place du matériel d’osteosynthèse vissé dans les
vertèbres. Lorsqu’une greffe est réalisée dans le disque, la mise en place d’un
implant en plasti- que (cage) peut être nécessaire.
34
-La position genu pectorale présente un risque d’embolie gazeuse, le site opératoire
se trouve au dessus du niveau du cœur.
- parfois une dose de méthylprednisolone Depo-Medrol 40 ou 80 mg est administrée
par le chirurgien en fin d’intervention sur la racine concernée
- les complications per-op possibles incluent : brèche durale, lésion de la racine,
saignement épidural.
- l’analgésie doit être multimodale, sans PCA pour les hernies sur un seul niveau,
avec PCA si plusieurs niveaux sont abordés
15.6. Les hernies discales cervicales : comme les hernies discales lombaires,
les névralgies cervico-brachiales guérissent le plus souvent avec le traitement
médical. On opère dans les 6 mois, mais habituellement pas avant 6 semaines.
L’opération peut être faite en urgence si les symptômes neurologiques progressent
vers la parésie/paralysie.
L’intervention consiste à retirer et remplacer le disque "malade". Ceci peut être fait
par une approche postérieure, avec le patient en décubitus ventral et la tête fixée
dans une têtière ou par une approche antérieure, gauche ou droite, avec le patient
en décubitus dorsal. Les muscles et les autres structures (vaisseaux sanguins, la
trachée, l'oesophage et les nerfs) sont écartés pour arriver sur le devant de la
colonne vertébrale cervicale. Le remplacement du disque enlevé se fait par une
greffe osseuse (prélèvement de la crête iliaque) pour remplir une cage en plastique
ou métallique ou par un implant métallique.
35
- si la compression est limitée à un étage intervertébral ou à un nombre limité
d’étages, l’intervention se fait par voie antérieure, en enlevant le ou les disques
responsables avec les ostéophytes adjacents. La mise en place d’une greffe ou d’un
substitut osseux à la place du disque enlevé, la mise en place d’une cage à cette
greffe ou une fixation par une plaque métallique est possible.
- si la compression est étendue et prédomine sur la face antérieure de la moelle, il
est habituellement réalisé une ouverture large du canal rachidien par voie antérieure
en pratiquant l’ablation de la partie médiane d’un ou plusieurs corps vertébraux
(somatotomie médiane). Paradoxalement cette intervention déstabilise peu le rachis
cervical et il n’est pas toujours nécessaire de remplacer les corps vertébraux par un
greffe, quand elle doit être réalisée le greffon est habituellement prélevé au niveau
du bassin et fixé par une plaque métallique,
- si la compression est étendue et prédomine sur les éléments postérieurs, la
colonne est abordée par voie postérieure, le canal rachidien est élargi en pratiquant
l’ablation d’une partie des arcs vertébraux postérieurs (laminectomie), la plupart du
temps aucun geste complémentaire n’est nécessaire.
36
15.11. Anesthésie pour les tumeurs vertébrales
- Poursuivre traitement antalgique et AINS (les patients ont parfois de hautes doses
de morphiniques per os ou par voie percutanée, maintenir ce traitement est
important)
- Stop AAS (si possible) et Plavix 5 à 7 jours auparavant.
- Vérifier la présence d’autres métastases et conséquences pulmonaires, cardiaques,
hépatiques et rénales de l’évolution du cancer ou des chimios.
- Maintien du traitement antalgique habituel
NB un syndrome compressif avec retentissement neurologique peut être une
urgence (en termes d’heures) qui ne vous permet pas de réaliser une mise au point
complète.
- la chirurgie présente un risque augmenté de saignement, une commande de sang
(4U) est nécessaire
- le monitoring invasif de la tension artérielle est souhaitable
- une place aux soins intensifs peut être nécéssaire
- Induction au lit du patient, installation du patient en fonction de la situation de la
métastase à enlever : genu pectoral, décubitus ventral
- Attention particulière au risque compressif au niveau des yeux et nerf cubital,
attention au risque d’hypothermie pendant l’installation
- Repérage scopique des niveaux
- Incision de 10 à 15 cm, infiltration SC d’anesthésiques locaux, abord paravertébral
bilatéral
- Résection partielle ou totale d’une ou plusieurs vertèbres avec suivant le cas : pose
de greffon, stabilisation par montage arthrodèse, mise en place de vis pédiculaires
et barres de connexion
- les pertes sanguines peuvent être abondante si l’hémostase est difficile pendant
exérèse du tissu cancéreux
- Si l’intervention se prolonge : mobilisez la tête pour éviter appui prolongé sur
mêmes points
- Complications per-op possibles : hémorragie massive, lésion d’une racine, brèche
durale, embolie gazeuse (site opératoire au dessus du niveau du cœur)
- analgésie multimodale, PCA morphine
37
parle aussi de scoliose " hypotonique " (liée à des paralysies ou des faiblesses
musculaires).
Le principal critère d'évaluation de la scoliose est l'angle de Cobb, qui se mesure sur
une radiographie du rachis. C'est l'angle formé à partir de l'intersection de deux
droites tangentielles l'une au plateau supérieur de la vertèbre limite supérieure,
l'autre au plateau inférieur de la vertèbre limite inférieure.
Le déplacement vertébral rétrécit le thorax et entraîne une insuffisance ventilatoire
restrictive par modification du grill costal et surtout par diminution du diamètre
antéropostérieur du thorax (détente du diaphragme). Les patients avec des valeurs
d’angle du Cobb supérieures à 50 dégrées sont prédisposés à développer des
problèmes respiratoires. Quand les angles arrivent à 70-100 degrés, le déficit
ventilatoire restrictif peut conduire à une hypoventilation alvéolaire, des shunts
artério-veineux et une HTAP. La perte de capillaires pulmonaires et l’hypoxémie
qu’elle entraîne, ainsi que la vasoconstriction hypoxique pulmonaire et
l’augmentation des résistances vasculaires pulmonaires vont conduire à une HTAP
avec hypertrophie ventriculaire droite et éventuellement cardiomyopathie.
Examen préopératoire
38
1) soit morphine intrathécale en début d’intervention (5-10 µg/kg) : analgésie et
diminution des pertes sanguines
2) soit cathéter péridural mis en place par le chirurgien sous contrôle visuel en
fin d’intervention :
schéma de Genève :
Mélange bupivacaïne 0,0625% ou ropivacaïne 0,1%
+ fentanyl 1 µg/ml (ou sufentanil 0,2 µg/ml)
+ clonidine 0,6 µg/ml
Installation
- induction au lit du malade
- décubitus ventral avec appui simple ou avec traction (têtière, la tête et les
jambes restent suspendus dans le vide)
- attention à la bonne fixation de la sonde de IOT et à protéger les points
d’appui
- utiliser 2 Bair Hugger avec leur matelas (l’un au niveau de pieds, l’autre au
niveau de la tête)
Chirurgie
- dans la plus grande partie des cas il s’agit d’un abord postérieur, parfois abord
antérieur ou ant-post combiné dans le même temps opératoire
- incision 30-40 cm, infiltration sc d’anesthésiques locaux avec adrénaline)
(calculer la dose maximale ! soit 5-10 µg/kg d’adrénaline si on utilise du
sévoflurane)
- mise en place de tiges métalliques, vis pédiculaires, crochets, barres de
connexion
Per-opératoire
- mettre en place le système de récupération de sang (cell saver du secteur
cardiaque)
- exacyl 1g ou 20 mg/kg suivi de 5 mg/kg/h jusqu’à la fin de l’intervention
- cefazoline 30-50 mg/kg à l’induction, à 8 et 16 heures postop et AUSSI la moitié
de cette dose tous les 4 heures pendant la chirurgie
- anesthésie profonde qui assure une très bonne stabilité hémodynamique (pas
de variation dans la perfusion de la moelle épinière) et une hypotension
contrôlée pour limiter le saignement
- éviter les drogues qui modifient les potentiels évoqués : halogénés > 1 MAC,
BDZ, proto ; pas de clonidine ni curare quand potentiels moteurs !
- en pratique, anesthésie au propofol, sufentanil ou remifentanil
39
- l’administration de kétamine est possible (analgésie et augmentation des
potentiels évoqués moteurs
Temps opératoires critiques :
- la mise en place de vis pédiculaires – risque de lésion neurologique
- les manœuvres de réduction de la colonne vertébrale après la mise en place de
tiges : risque d’ischémie médullaire par étirement ou compression des
vaisseaux : potentiels évoqués!
- saignement
- risque d’embolie gazeuse ou graisseuse
Réveil
- d’habitude en salle, avec le patient normothermique et stable
hémodynamiquement, pour évaluer l’intégrité des réflexes moteurs et sensitifs
au niveau des membres inferieurs
- pas de corset
- le patient est conduit à la salle de réveil ou à l’USI
- une PCA morphine avec débit continu +/- bolus est branchée en plus des AINS et
paracétamol
40
membrane synoviale et une hypertrophie osseuse survient en "miroir" sur le tibia et
l'astragale. Rarement peut exister une maladie de la synoviale qui produit des corps
cartilagineux multiples qui s'ossifient secondairement et remplissent la cavité
articulaire (ostéochondromatose articulaire)
Le conflit postérieur apparaît quand la queue du talus est anormalement augmentée
de volume ou fragmentée avec la présence d'un os accessoire, l’os trigone. Chez
certains coureurs, danseurs ou en cas de flexion plantaire répétitive (conduite auto)
peut se produire une inflammation de ce carrefour postérieur. Le tibia et le
calcaneum compriment en" casse-noisette" le processus postérieur du talus ou l'os
trigone et provoquent une inflammation du tendon du fléchisseur de l'hallux.
Le traitement de l’arthrose de la cheville et des conflits articulaires consiste en
plusieurs techniques :
- la résection arthroscopique des conflits. L'arthroscopie de cheville permet de
visualiser et de procéder à l'ablation de la cause du conflit, soit tissulaire
(hypertrophie synoviale) soit osseuse (becs osseux), tout en permettant une
exploration articulaire complète.
- l’arthrodèse consiste à bloquer la mobilité de la cheville, en réalisant une fusion
des pièces osseuses qui la forment, en un bloc osseux. Elle est nécessaire quand il
existe un processus d'arthrose très évoluée ou en cas de destruction complète des
surfaces, dans les suites d'un traumatisme. L’avivement (enlèvement du cartilage)
est suivi par la fixation avec du matériel d’ostéosynthèse.
- la prothèse de cheville est proposée en cas d'arthrose évoluée de la cheville sans
désaxation de l'arrière du pied et sans instabilité. Les prothèses de cheville actuelles
(3e génération) présentent 3 composants: deux métalliques dans le tibia en haut, et
dans l'astragale en bas, impactés dans l'os, entre lesquels s'intercale un patin mobile
en plastique.
41
- la fracture bimalléolaire - atteint les deux malléoles simultanément. Le
traumatisme est souvent violent avec le pied déporté vers l'extérieur avec une
rotation externe. Le gonflement est souvent rapide et une souffrance de la peau est
fréquente en quelques heures (bulles ou phlyctène). Son traitement est une urgence
traumatologique et le traitement est chirurgical avec une fixation des deux malléoles
(fracture instable).
- la fracture « tri »malléolaire – implique en plus de la fracture des deux malléoles la
fracture du bord postérieur du tibia. Son traitement est chirurgical.
16.6. Anesthésie
- l’innervation de la cheville est assurée par le nerf saphène (provenant du nerf
fémoral) pour son aspect interne et par le nerf sciatique (tibial et péroné)
pour le reste, donc une ALR proposée pour la chirurgie de la cheville doit
tenir compte de son innervation
- en fonction de la durée de la chirurgie (complexité du geste), une rachi
anesthésie ou une AG peuvent être proposées aux patients
17.1. Hallux valgus - est une déviation de la base du premier orteil qui s’incline en
valgus.
En plus de cette déviation de l’orteil, apparaît sur la face interne une exostose qui
ne s'est pas construite mais est la partie découverte de la tête métatarsienne. La
chirurgie consiste à réaliser des ostéotomies :
-la section du 1er métatarsien
- soit la partie distale de l'os, c'est la section en chevron
- soit la partie moyenne (diaphyse) sous la forme d'un trait long, c'est la
section en scarf
- soit la base du métatarsien, c'est la section de la base métatarsienne
Une fois la section pratiquée, la portion osseuse comportant la tête de M1 est
déplacée par une translation vers le 2e rayon pour normaliser l’angle
intermétatarsien. L’ostéosynthèse est nécessaire pour permettre la consolidation.
- la section de la 1e phalange - elle permet de compléter la correction en
pratiquant une réaxation (varisation) ou un raccourcissement de la phalange.
La phalange est mise dans l'axe puis la fixée.
17.2. Conflit du bord externe - Il s'agit d'une douleur lors du chaussage associée
à un épaississement inflammatoire des tissus sur le bord externe du pied en regard
42
de la tête du 5e métatarsien. Le traitement consiste à pratiquer une ostéotomie de
translation du métatarsien pour le rapprocher du 4e. La section osseuse peut être
oblique longue (Weil) ou en Z (scarf).
17.3. Griffes d’orteils - Quand la griffe est isolée, l'intervention porte sur l'orteil
lui-même et corrige la déformation par un geste chirurgical localisé, soit sur les
tendons, soit sur les phalanges. Quand la griffe est consécutive à un hallux valgus ou
un affaissement de l'avant-pied avec des douleurs plantaires, le traitement de la
griffe s'intègre alors dans le traitement de la déformation globale.
17.6. La fracture du calcaneum survient après une chute d'un lieu élevé dans
un contexte professionnel, sportif, ou en cas de défenestration volontaire. L'impact
se fait sur le talon. La chute entraîne un polytraumatisme avec des fractures souvent
étagées des membres. La marche est impossible. La fracture du calcaneum présente
un mauvais pronostic, car elle modifie l'architecture de manière considérable, et
entraîne des dégâts majeurs au niveau du cartilage. L'intervention est nécessaire
chez les gens les plus jeunes et en cas d'enfoncement vertical de la surface
articulaire. Le but de l'intervention est de reconstituer l'architecture de l'os. La
surface articulaire doit être remontée bord à bord et réorientée. La tubérosité
postérieure doit être repositionnée dans l'axe et appliquée contre le massif osseux
interne. Une greffe osseuse est souvent nécessaire.
17.7. Anesthésie
- l’innervation du pied est assurée par les deux branches du nerf sciatique, le
nerf péroné et le nerf tibial
43
- les chirurgies de courte durée et qui ne nécessitent pas la présence d’un
garrot peuvent être réalisées sous bloc poplité sans autre complément
- en cas de chirurgie d’ostéotomie ou arthrodèse, compte tenu du caractère
très douloureux de la chirurgie du pied pendant les premières 48 heures, un
cathéter poplité doit être proposé aux patients en complément de l’AG, sauf
contrindication
Les complications du diabète qui touchent les pieds sont liées à la baisse de
sensibilité des nerfs de contact, empêchant la perception des petites blessures ou
anomalies du pied (cor, durillon, fissure, crevasse, mycose), qui risquent de
s'amplifier et s'infecter, avec un risque d'amputation.
La neuropathie perturbe la statique et la dynamique du pied, responsable
d’hyperkératose, premier temps qui va ensuite provoquer des hématomes en
profondeur et qui laissera à la place des ulcérations de la peau, ce qui défini le mal
perforant plantaire. L’artériopathie des membres inférieurs entraîne un déficit
d'oxygène dans le sang nécessaire à la cicatrisation et va donc fortement aggraver le
processus. Il est admis que 10% des diabétiques courent un risque d'amputation. On
sait qu'un grand nombre de ces amputations pourrait être évité par plus de
prévention, un diagnostic précoce et des soins appropriés.
18.1. Anesthésie
Les amputations au niveau du membre inferieur chez les patients diabétiques
peuvent être réalisées à des différents niveaux (voir figure).
44
Les amputations au niveau du pied peuvent être réalisés sous bloc poplité sans autre
complément, le garrot est rarement utilisé sur des vaisseaux atteints d’une
artériopathie diabétique.
Toute amputation au dessus du niveau métatarsien (inclus) bénéficiera d’un cathéter
poplité pour l’analgésie postopératoire, car la chirurgie d’amputation est très
douloureuse et les moyens d’analgésie postopératoire chez ces patients sont limités.
Les patients chez qui le chirurgien a proposé une amputation au dessus de la cheville
(inclus), auront un cathéter poplité + AG.
Vu la neuropathie préexistante et la toxicité augmentée des AL sur ce type de nerfs,
un examen de la sensibilité préopératoire est souhaitable (sur tout le territoire
bloqué) et la solution d’AL sera sans adrénaline.
L’ostéomyélite est une infection osseuse due à un germe qui atteint l’os par voie
hématogène. Elle siège préférentiellement au niveau des métaphyses des os longs.
L’arthrite est une infection de la synoviale qui peut être responsable d’une
destruction du cartilage articulaire.
L’ostéo-arthrite est une infection de l’épiphyse ou de la métaphyse propagée à
l’articulation
L’arthrite infectieuse a deux origines principales :
• Atteinte primitive de la synoviale, puis diffusion de l’infection au cartilage
épiphysaire et à la métaphyse dans les formes graves.
• Atteinte secondaire à une ostéomyélite. Ce mécanisme est le plus fréquent. Le
germe arrive dans l’articulation soit directement lorsque la métaphyse est
intra-articulaire (extrémité supérieure du fémur, du radius et de l’humérus)
soit après avoir traversé le cartilage de croissance uniquement chez le
nourrisson. En effet, ceci n’est possible qu’au cours des premiers mois de la
vie car les réseaux vasculaires épiphysaires et métaphysaires ne sont pas
encore séparés.
45
L’antibiothérapie est débutée en urgence dès la réalisation des prélèvements à visée
bactériologique. La pénétration des antibiotiques au niveau de l’os est le critère
pharmacocinétique majeur. Certains antibiotiques, tels que les fluoroquinolones,
présentent cet avantage mais sont contrindiqués chez l’enfant en raison de leurs
effets secondaires sur les cartilages de croissance ou l’émail dentaire. Les cyclines
sont aussi contre-indiquées pour les mêmes effets secondaires. D’autres
antibiotiques tels que la rifampicine, l’acide fusidique et la fosfomycine doivent être
utilisés en association afin d’éviter la sélection de germes mutants résistants à ces
antibiotiques.
Tant que le germe n’a pas été identifié, l’antibiothérapie initiale sera empirique à
base d’oxacilline seule. Elle sera aussi probabiliste en sachant que l’infection est
pratiquement toujours monomicrobienne et que dans 3/4 des cas, le staphylocoque
doré est le germe le plus retrouvé. La durée de l’antibiothérapie variera d’un enfant
à l’autre en fonction de différents critères. Le relais oral sera possible dès que
l’enfant est afébrile depuis au moins 48H, qu’il évolue bien cliniquement et que la
CRP et les globules blancs se sont normalisés. La durée totale (IV + per os) sera de 6
semaines. Si les hémocultures sont positives au moment du diagnostic, la durée de
l’antibiothérapie IV sera de 15 jours.
Classiquement, on n’associe pas d’immobilisation plâtrée à l’antibiothérapie.
Le traitement chirurgical n’est pas systématique. Les prélèvements bactériologiques
(ponction) doivent être systématiques et être réalisés avant le début de
l’antibiothérapie. Dans certains cas, une chirurgie s’avère nécessaire : en cas de
constitution au cours d’une ostéomyélite d’une collection purulente intra-osseuse ou
lors de la formation d’un séquestre. Pour l’ostéo-arthrite de hanche du nourrisson,
certains préconisent la ponction- drainage répétée, d’autres sont partisans de
l’arthrotomie de hanche. A Saint-Luc, nous avons opté pour des ponctions itératives
avec rinçage articulaire au sérum physiologique
Anesthésie
- nécessaire pour la ponction diagnostique et pour le lavage articulaire
- une VC sera souvent posée dans le même temps pour l’antibiothérapie de
longue durée
- possibilité d’ALR single shot en fonction de la localisation
46
incertain. On dit que la hanche est luxée lorsque la tête fémorale est complètement
sortie de la cavité cotyloïdienne.
Les buts du traitement de la luxation congénitale de hanche :
- Réduire la tête fémorale dans le cotyle de façon concentrique.
- Stabiliser la hanche.
- Corriger la dysplasie cotyloïdienne.
- Éviter les complications.
47
8. Butée ostéoplastique : Agrandissement du cotyle par un apport osseux
20.1.1. Anesthésie
- AG avec IOT (aussi pour le plâtre pelvi-pédieux qui nécessite des changements
fréquents de position (décubitus dorsal-ventral)
- groupe et RAI nécessaires
- analgésie péridurale lombaire (voir technique et doses dans la bible de pédiatrie)
- attention au remplissage (pertes de sang difficiles à évaluer) et à l’hypothermie
20.2.1. Anesthésie
1. Chirurgie correctrice :
- analgésie péridurale lombaire (voir technique et doses dans la bible de pédiatrie)
ou bloc 3 en 1
- groupe + RAI, attention au saignement
2. Arthrographie + platre
48
- AG, ML possible mais attention au changement fréquant de la position (decubitus
dorsal-ventral)
3. Retrait de matériel
- AG, ML + caudale ou infiltration par le chirurgien
21.1. Spasticité
49
Pied équin
Cette déformation est due à un déséquilibre musculaire entre un triceps hyperactif
et des releveurs du pied (jambier antérieur) normaux ou faibles. Elle gêne la stabilité
lors de la station debout et impose une démarche difficile.
L'équin dynamique peut être traité par neurotomie sélective ou plus récemment par
de la toxine botulinique. Ces procédés affaibliront temporairement le muscle et
contribueront à réduire le déséquilibre musculaire. L'utilisation de la toxine
botulinique est de plus en plus répandue avec des effets bénéfiques pouvant durer
près de 6 mois et une possibilité de répéter les injections. Ces infiltrations
constituent aussi des tests fonctionnels avant tout traitement chirurgical définitif.
Une déformation en équin fixé sera traitée chez l'enfant en croissance par des
plâtres successifs suivis d'un maintien orthétique nocturne et éventuellement
diurne. Les plâtres et orthèses ont souvent un effet bénéfique pour lutter contre
l'hypoextensibilité musculo-tendineuse et envisager le traitement chirurgical de la
rétraction à un âge ultérieur.
Le traitement chirurgical comporte une fasciotomie des jumeaux si l'équin est
corrigeable genou fléchi ou un allongement du tendon d'Achille mesuré si l'équin ne
se corrige pas genou fléchi. Le maintien orthétique sera prolongé.
Déformation en talus
Cette déformation peut être iatrogène après allongement trop important du triceps,
mais peut se voir aussi quand on a négligé de traiter les déformations sus jacentes
(genu flexum - flexum de hanche) qui imposent des contraintes dans le sens de la
flexion dorsale du pied (talus).
Déformation en varus
Dans cette déformation il y a déséquilibre entre les inverseurs (jambier antérieur,
jambier postérieur et triceps) et les éverseurs (péroniers latéraux). Elle entraîne une
instabilité du pied en charge, un steppage en phase oscillante de la marche et parfois
des difficultés de chaussage.
Les transferts tendineux ont une place de choix pour la correction de ce déséquilibre
: hémitransfert du jambier antérieur ou hémitransfert du jambier postérieur. En cas
de déformation fixée, des ostéotomies correctrices ou même une double arthrodèse
en fin de croissance doivent être associées à la chirurgie de rééquilibration
musculaire.
Déformations en valgus et équin valgus
Elles sont très fréquentes chez le diplégique infirme moteur cérébral, alors que les
déformations en varus sont plus fréquentes chez l'hémiplégique. Elles sont dues au
déséquilibre entre un triceps hyperactif avec un jambier postérieur faible et des
muscles péroniers spastiques. Ces déformations sont souvent associées à des
anomalies de rotation des membres inférieurs. La chirurgie sera ostéoarticulaire
avec traditionnellement une intervention dite de Grice (arthrodèse de la région du
sinus du tarse fixant astragale et calcanéum dans une position de correction de la
déformation en valgus) ou des ostéotomies calcanéennes d'allongement non
enraidissantes. En fin de croissance, les déformations majeures et raides seront
souvent traitées par double arthrodèse.
21.2.2. Le genou
Genu flexum et attitude en triple flexion
Le flexum du genou peut être dû à une hypertonie - rétraction des ischiojambiers,
50
une hypertonie - rétraction des fléchisseurs de hanches compensée par un genu
flexum, une faiblesse du muscle triceps imposant un genu flexum compensateur.
La correction de la rétraction des ischiojambiers chez un enfant à potentiel de
déambulation est faite par un allongement fractionné des ischiojambiers internes
dans leur partie distale près du genou.
Déformation en hyperextension du genou et démarche genou raide en extension
La spasticité du droit antérieur diminue ou empêche la flexion du genou pendant la
phase oscillante de la marche et se traduit par une démarche jambe raide avec une
difficulté au passage du pas. Son traitement est le transfert distal du droit antérieur
sur les ischiojambiers ou la ténotomie du droit antérieur.
21.2.3. La hanche
Raideur en extension
Elle est observée chez un enfant tétraparésique et empêche la station assise en
raison de la perte de flexion de la hanche. Une cyphose est créée dans la région
lombaire ou thoracolombaire. A la longue, une luxation antérieure des têtes
fémorales peut survenir.
Le traitement orthopédique consiste initialement en des mobilisations des muscles
rétractés (ischiojambiers, grand fessier), associées à un positionnement correct des
membres inférieurs pour éviter l'attitude préférentielle (attitude en batracien, par
exemple) et ce dès la période néonatale.
Dans les cas plus sévères, un traitement chirurgical de libération des parties molles
concernées (ischiojambiers près de l'ischion, grand fessier) peut être indiqué pour
autoriser une station assise correcte et éviter une détérioration rachidienne et des
hanches.
Flexum de hanche
Les déformation en flexion sont dues à une rétraction - contraction des muscles
fléchisseurs de hanche (psoas iliaque, iliaque +++, muscle tenseur, droit antérieur).
Le traitement chirurgical sera proposé si le flexum excède une vingtaine de degrés.
La technique actuellement préconisée est l'allongement du tendon du psoas au sein
de sa masse charnue au niveau du bassin. Tout en libérant l'attitude vicieuse, elle
préserve au maximum la force fléchissante.
Attitude vicieuse en adduction
Elle est due à des contractions sur les adducteurs de hanche courts (moyen
adducteur - petit adducteur) et/ou longs (droit interne). Chez l'enfant en cours
d'acquisition de la déambulation, l'attitude en adduction entraîne une marche en
ciseaux. Chez tous les enfants, cette attitude vicieuse prédispose à la dysplasie de
hanche et si non traitée à la subluxation, puis luxation de hanche.
Le traitement chirurgical est indiqué en cas d'accentuation de la rétraction, de la
gêne entraînée lors de la déambulation et en cas de dégradation du centrage
articulaire des hanches avec majoration de la dysplasie osseuse.
La libération isolée des parties molles comporte habituellement la section des
moyens adducteurs et droit interne près du pubis. En cas de dysplasie importante de
hanche ou en cas de subluxation ou luxation de hanche, le traitement chirurgical
associe à la libération des adducteurs une correction de la dysplasie osseuse
fémorale et pelvienne.
Attitude vicieuse en rotation interne
La démarche en rotation interne résulte d'une persistance anormale d'une
51
antétorsion excessive des extrémités supérieures du fémur. Elle peut être associée à
une hyperactivité des muscles rotateurs internes de hanche (ischiojambiers internes,
moyen fessier, muscle tenseur). Cette antéversion excessive est souvent associée
chez le diplégique spastique à d'autres anomalies du membre inférieur : flexum de
hanches et de genoux, rotation externe importante du squelette jambier, ...
Cette antéversion fémorale excessive sera corrigée quand elle est associée à une
subluxation ou dysplasie de hanche. L'intervention comportera une ostéotomie de
dérotation fémorale associée à une ostéotomie pelvienne.
21.2.4. Les déformations du rachis (voir scoliose)
21.3. Anesthésie
- les particularités de l’anesthésie tiennent surtout des particularités de l’enfant
IMC
- l’induction inhalatoire est une option même pour les grands enfants
- attention au monitoring de la profondeur de l’anesthésie
- le traitement antispasmodique doit être poursuivi
- en fonction du geste, groupe + RAI
-si la chirurgie est multisite, la péridurale est la méthode d’analgésie
postopératoire à proposer aux parents
- pour la chirurgie du pied, un cathéter poplité (bilatéral si le geste chirurgical est
bilatéral) est à envisager pour l’analgésie postopératoire
- lors des corrections importantes, la survenue de douleurs neuropathiques est
possible !
52
Métaizeau) ou définitive. L’épiphysiodèse par voie transcutanée concerne le genou
dans 77% des cas.
Réf : Epiphysiodèse percutanée dans le traitement du genu valgum de l'adolescent.;
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1998
Les techniques les plus utilisées sont la technique d’ILIZAROV et l’allongement par
clous centromédullaires d’allongement (fémoral, tibial)
Les indications doivent être posées en fonction de la taille initiale et de la pathologie,
notamment de l’état osseux, ligamentaire et articulaire en fonction de l’état
psychologique ou psychiatrique du patient, en fonction de l’environnement familial
et professionnel et en fonction de l’âge,(<30 ans)
La chirurgie consiste en :
- ostéotomie
- ostéosynthèse stable et élastique
- début de l’allongement au 5-6 eme jour
- conservation de la fonction par reprise précoce de la mobilisation articulaire
et de l’appui
22.3. Anesthésie
- L’epiphysiodèse est un geste chirurgicale qui se fait en hospitalisation de jour,
demander au chirurgien de réaliser l’infiltration de la plaie
- la chirurgie par clou centromédullaire présente des risques d’embolie
graisseuse (au moment de l’alésage du fut fémoral), surtout si l’intervention
est bilatérale. Une surveillance par échographie transoesophagienne permet
de visualiser les embols mais il faut savoir que l’embolie ne devient
symptomatique (hypoxémie réfractaire, bronchospasme) que quand une
grande partie de l’abre vasculaire est occlus. En cas d’embolie graisseuse
avérée, la réanimation est difficile : hypoxémie, HTAP, CIVD
- pour la chirurgie d’allongement une ALR est souhaitable -bloc fémoral,
péridurale, mais attention au syndrome de loges !
53
- en fonction de la localisation et du caractère uni/bilat, un bloc nerveux
périphérique en continu ou une péridurale sera proposée
Attention, une ostéotomie tibiale entraîne un risque de syndrome des loges en post-
opératoire . La surveillance infirmière doit tenir compte de ce risque : douleur qui ne
répond pas aux doses habituelles d’analgésiques, douleur à distance de la plaie,
pouls capillaire lent, et mesure des pressions intratissulaires au moindre doute
54
Anomalies congénitales :
- polydactylie ou oligodactylie)
- symphalangisme (les os des doigts sont fusionnés)
- syndactylie (les doigts sont joints ensemble)
- brachydactylie (les os de main ou du bras sont trop cours ou sont absents)
Chez l’embryon l’ébauche de main est en forme de palette. La maquette
cartilagineuse qui aboutira aux phalanges est précocement séparée en 5 rayons
digitaux mais tout est englobé par du tissu embryonnaire (la future peau). Le tissu
entre les doigts est programmé pour disparaître (apoptose), entraînant la formation
de 4 commissures digitales et de 5 doigts. Un dérèglement de l’apoptose abouti à la
persistance de la peau entre deux ou plusieurs doigts : c’est le type de syndactylie le
plus fréquent : syndactylie cutanée ou membraneuse.
Plus rarement, il s’agit d’une
anomalie de la maquette cartilagineuse embryonnaire. Deux ou plusieurs rayons
cartilagineux sont fusionnés, aboutissant à des fusions entre les phalanges de doigts
contiguës : c’est une syndactylie osseuse complexe.
La syndactylie peut être
héréditaire – il y a des cas similaires dans la famille
Le traitement des anomalies congénitales de la main est chirurgical. L’âge et le type
d’intervention dépendent de la localisation et de l’étendue de l’anomalie. Il faudra
par contre suivre l’enfant pendant plusieurs années, car la croissance des doigts peut
parfois imposer une petite correction chirurgicale secondaire.
26.1. Anesthésie
- les particularités d’anesthésie sont celles de l’anesthésie chez les
nourrissons/ petits enfants
- infiltration chirurgicale/ bloc axillaire ou infra claviculaire single shot/ continu
si technique complexe avec reconstruction osseuse
55
Le traitement des fractures fémorales est souvent réalisée avec le clou télescopique
de Fassier-Duval qui a le grand avantage de ne pas nécessiter d'arthrotomie et sa
mise en place est peu invasive. Il est de plus télescopique et offre une moins grande
résistance à l’élongation que d’autres clous télescopiques. Ce clou va s’allonger
progressivement et grandir avec l’enfant.
27.1. Anesthésie
- attention au positionnement sur la table d’opération et à toute mobilisation : à la
fragilité osseuse, souvent il y a une laxité ligamentaire associée
- risque d’embolie graisseuse comme dans toute chirurgie avec alésage du fut
fémoral
Voici un aperçu des fractures les plus rencontrées chez les enfants. Pour plus de
renseignement, le site créé par les Dr Docquier et Mousny est à votre disposition sur
le site St Luc :
http://www.saintluc.be/professionnels/services/orthopedie/traumatologie-
pediatrique/pages/43.html
56
Classification: LAGRANGE ET RIGAULT
-fracture en extension:
-stade I : uniquement la corticale antérieure est rompue, non déplacée
-stade II: fracture des 2 corticales, bascule postérieure pure, le périoste
postérieur reste toujours intact
-stade III: dès qu'il y a une rotation ou une translation, mais les 2 fragments
restent en contact l'un avec l'autre
-stade IV: déplacement complet, il n'y a plus de contact entre les fragments
-fracture en flexion:
- stade I: uniquement la corticale postérieure est rompue, non déplacée
-stade II: fracture des 2 corticales, bascule antérieure, contact persistant
-stade III: déplacement complet, il n'y a plus de contact
Attention:toujours rechercher une paralysie nerveuse associée
-nerf interosseux antérieur: le plus fréquent
-nerf médian, nerf radial, nerf ulnaire
Traitement:
-Fractures en extension
-Stade 1: BAB (si ligne humérale antérieure passe encore par noyau du
condyle externe)
-Stade 2, 3: brochage percutané (méthode de Blount parfois possible pour
stade 2=immobilisation avec la flexion du coude à 120)
-Stade 4 : brochage percutané
-Fractures en flexion
-Stade 1: BAB
-Stade 2, 3: brochage percutané
57
-Meilleur pronostic pour les # du 1/3 inférieur (meilleur remodelage)
-Immobilisation:
-dans la position de réduction (le plus souvent en supination ou en position
neutre)(presque jamais en pronation), BAB circulaire fendu
- 8 semaines minimum, parfois 12 chez adolescent (jusqu’à disparition du trait de #)
En cas de déplacement secondaire, on peut tenter une nouvelle réduction
En cas d'échec, il faut envisager le traitement chirurgical
Chirurgical:
-Si échec de la réduction ou en cas de déplacement secondaire
-ECMES: traitement de choix
-Toujours embrocher les 2 os (pour tendre la membrane interosseuse)
-Plâtre inutile, écharpe suffisante
-Fixateur Ext: # ouverte
-Plaque vissée:
-s’il est impossible de réduire correctement avec l'ECMES
-inconvénients: cicatrice, risque de synostose radio-cubitale chez l’enfant,
refracture à l’ablation
58
Chirurgical: Pour # irréductible ou pour déplacement secondaire
-Broche intrafocale
-Plaque palmaire: rarement nécessaire (chez grand adolescent: lorsque la
croissance du radius distal est quasiment terminée: à partir de 13 A 1/2 chez
la fille et 15 A 1/2 chez le garçon)
Complications:
-Atteinte Nerf médian (svt incomplet)
59
- Métaphysaire, Salter I, Salter II:
-réduction orthopédique puis plâtre pelvi-pédieux ou cruropédieux
en fonction de l'âge
-si instabilité: brochage
- Salter III, Salter IV:
-la réduction doit être anatomique (réduction ouverte le plus
souvent)
-vissage ou brochage systématique
60
28.11. Anesthésie
- pour les fractures avec des lésions vasculaires ou nerveuses, comme pour les
fractures ouvertes, la prise en charge doit être faite dès que possible, sans tenir
compte de l’état de jeune
- chez l’enfant traumatisé, la vacuité gastrique ne peut être garantie chez aucun
patient, quelle que soit la durée du jeûne
- le volume gastrique décrit comme « à risque d’inhalation » dans la littérature
(0,4 ou 0,8 mL/kg) est une notion contestable (cela ne représente que 8 ou 16 mL
pour un enfant de 20 kg) : elle est basée sur l’apparition de lésions pulmonaires dans
un modèle de singes chez qui ce volume était directement injecté dans la trachée. En
pratique, la mortalité d’une inhalation est liée à la suffocation due à l’inhalation de
morceaux d’aliments alors que la morbidité est liée à l’ARDS provoqué par
l’inhalation de liquide acide
- le stress et la douleur retardent la vidange gastrique dès que le traumatisme
est arrivé
% enfants dont le 57 53 31 40
volume est > 0,4
ml/kg
Volume gastrique et intervalle dernier repas-induction
61
< 1h 1-2h 2-3h 3-4h > 4h
Volume gastrique 1 0,9 0,4 0,1 0,1
ml/kg(médiane)
% enfants dont le 70 77 39 33 30
volume est > 0,4
ml/kg
Volume gastrique et intervalle dernier repas-traumatisme
29.1. Luxation :
Il est important de réduire une luxation dans les premières heures après sa
survenue, car la rétraction des muscles qui s’installe progressivement va rendre la
réduction plus difficile. La réduction d’une luxation sera très difficile, voir impossible,
sans une curarisation optimale (celocurine si pas de contrindication).
62
La classification des fractures « vraies » couramment utilisées est celle de Garden. En
théorie plus ce grade est élevé plus le risque de nécrose de la tête fémorale est
élevé. Ce grade conditionne la technique chirurgicale à appliquer. Bien que l’intégrité
des rameaux artériels responsables de la vascularisation de la tête fémorale ne soit
pas évaluée en clinique courante, on postule qu’une fracture cervicale affecte
l’artère circonflexe médiale et donc la vascularisation de la tête. Les mécanismes
peuvent-être : une dilacération par le trait de fracture, un étirement par le
déplacement, ou encore, un collapsus engendré par l’(hyper)-pression de
l’hématome. Quoi qu’il en soit il n’y a pas de fracture intracapsulaire qui nécrose
dans 100% des cas. Il est capital également de garder à l’esprit qu’une prise en
charge urgente est la pierre angulaire de l’attitude thérapeutique, si une sanction
chirurgicale n’est pas prise, le traitement médical devra être instauré
immédiatement (réhydratation, antalgie, traction, prophylaxie antithrombotique).
Un indice de qualité des soins hospitaliers est à l’heure actuelle la garantie d’opérer
une fracture du col du fémur le jour de l’admission ou au plus tard le lendemain en
heures ouvrables. Les cliniques St-Luc se fixent un objectif de 36h00. Tout report au-
delà de ce délai doit pouvoir être justifié médicalement. Les données sont
enregistrées et font d’analyses « qualité ».
63
Classification d’Ender des fractures pertrochantériennes.
Sur le plan technique, chaque type de fracture, en corrélation avec l’âge du patient,
aura une prise en charge spécifique.
64
/ réduction
Garden 1-2 tout Triple Théorie 20-30 DD 60 minutes
vissage min traction
<60 ans Triple Théorie 20-30 DD 60 minutes
Garden 3-4 vissage min traction
après
réduction
>60 ans PTH Théorie 10-15 DL 120
min minutes
>75 ans PIH Théorie 10-15 DL 90 minutes
min
Basicervicales tout DHS Théorie 20-30 DD 75 minutes
(rare) min traction
Pertrochantériennes tout DHS Théorie 20-30 DD 75 minutes
Clou gamma min traction
Sous- tout Clou gamma Théorie 20-30 DD 90 à 120
trochantériennes Clou gamma min traction minutes
long
29.3. Anesthésie
Préopératoire
En accord avec la littérature, les fractures du col représentent des urgences médico-
chirurgicales. Le cutt off stabilisation médical / chirurgie semble ce situer à quatre
jours ; passé ce délais, la mortalité « explose ». Mais le risque de mortalité croit
progressivement après 24 heures. (BMJ 2006, Bottle et al).
65
Passée une éventuelle stabilisation médicale initiale, ces patients, généralement
forts âgés (en moyenne 75-90 ans), devront donc être opérés aussi vite que possible.
Sachant qu’on se situe dans un cadre d’urgence, seul les examens pouvant modifier
la prise en charge ou l’outcome, sont requis.
Examen Obligatoire Eventuel Jamais
Physique/anamnèse NIBP, MET
Bio Hb Coagulation
Fonction rénale Monitoring
Iono thérap.
Glycémie
Troponine
ECG Dès 50 ans
Rx Thorax Si indication
clinique
Echo coeur Sauf si ne retarde
pas l’intervention
et si indication
clinique.
Echo carotide Sauf si ne retarde
pas l’intervention
et si indication
clinique
EFR Sauf si ne retarde
pas l’intervention
et si indication
66
clinique
67
Indications de l’échographie cardiaque pre-opératoire chez les patients avec une
fracture de col fémoral. Ref : Kearns et al, Anaesthesia 2013
Anticoagulants
1. Clopigogrel
L’arrêt du plavix est associé avec une augmentation du risque du syndrome
coronarien aigue chez les patients ayant une fracture du col fémoral. (Collyer TC et
al, BJA 2011). Des nouvelles études montrent que la chirurgie peut être effectuée 24
heures après la dernière prise de clopidogrel, malgré une augmentation des besoins
transfusionnels. (Anaesthesia 2013, 68, 102-118). La décision doit être prise en
accord avec le chirurgien. NB : la récupération de la fonction plaquettaire est
observée après 5 jours d’arrêt de clopidogrel chez la majorité des patients.
Un multiplate permet de voir si le clopidrogel est effectivement actif chez le patient.
2. En ce qui concerne les AVK, la chirurgie peut être débutée dès que l’INR<1,5, sans
une augmentation significative du risque de saignement. En cas de chirurgie urgente
et INR>1,5, une dose de SSPP de 25UI/kg (soit 1ml/kg) sera administrée ensemble
avec une dose de 10 mg de vitamine K et la chirurgie peut être réalisée
68
immédiatement. Un INR de control sera réalisé et une seconde dose peut être
administrée si nécessaire.
En cas de chirurgie semi-urgente (fracture de col), la surveillance de l’INR après
administration de vitamine K décidera le moment ou la chirurgie peut être réalisée.
(6 à 24 heures selon le niveau initial de l’INR).
Per-opératoire
Monitoring/management
- VP 18G (si VP 20G ou moins, 2è VP en cours d’induction)
69
- ECG 3d/5D, NIBP
- Massimo Hb
- monitoring invasif de la TA (Prélèvement sanguin fréquent ou suivi de la
tension en continu nécessaire (diabète, sténose carotidienne, FA, pathologie
cardiaque connue), PTH, HypoTA ou HTA > 18 en préop
- INVOS
Induction
• Il est recommandé de titrer le propofol par bolus de 20-40mg toute les 10
secondes (plus si temps de circulation diminué, bradycardie) jusqu’à perte de
conscience (après 75 ans la dose d’induction est maximum de 1.5mg/kg).
Chez le sujet âgé, l’effet cardio-dépresseur apparaît souvent avant l’effet
sédatif.
• Eviter toute hypotension et réagir rapidement si elle survient à l’induction
est sans doute primordial : l’hypotension pourrait être corrélée aux
complications post opératoires.
Post-opératoire
- Outre la prescription d’antalgique, tous les patients quitteront le réveil avec
au minimum une Hb à 10 et des paramètres vitaux normaux.
- Un protocole d’analgésie postopératoire « fracture de col fémoral » a été
crée pour répondre aux besoins spécifiques de ces patients (dans le PHI,
protocoles d’analgésie dans la chirurgie orthopédique adulte)
70
30. Chirurgie tumorale Pédiatrique/ Adulte
71
cause. Du point de vue anatomo-pathologique, le tissu ostéoïde au microscope est
riche en ostéoblastes et ostéoclastes, au milieu d'un tissu conjonctif riche en
fibroblastes. Une sclérose périphérique dense entoure la tumeur.
La symptomatologie consiste en d’importantes douleurs et le traitement par l’acide
acétylsalicylique a fait la preuve de son efficacité antalgique. La tumeur peut
involuer spontanément mais après plusieurs années. Si la douleur n’est pas
suffisamment contrôlée par l’acide acétylsalicylique, ou pour éviter la prise
d’antiinflammatoires ou d’acide acétylsalicylique durant des années, ou pour éviter
les douleurs et les réveils nocturnes, l’enfant peut être traité de manière chirurgicale
ou par électrocoagulation percutanée sous contrôle CT. Après anesthésie générale,
une aiguille guidée par scanner est introduite dans l'ostéome. Le bout de l'aiguille
est alors chauffé à température suffisante (90°C) pour détruire la tumeur. Cette
technique permet la destruction du "nidus" de la tumeur qui est remplacée par une
ostéocondensation, confirmant la guérison de la tumeur. Rarement, un abord
chirurgical devra être réalisé.
Anesthésie
- anesthésie générale, pour l’électrocoagulation, avec l’équipe des postes
extérieurs
- ML ou IOT si décubitus ventral
- l’électrocoagulation est une procédure douloureuse, un bloc nerveux
périphérique en fonction de la localisation de la tumeur (innervation du
périoste - sclérotome et pas de la peau - dermatome !) est une bonne
méthode d’analgésie
72
restant, il se développe sur une lésion préexistante qui peut elle-même être bénigne
(dysplasie fibreuse, fibrome chondromyxoïde, chondroblastome, ostéoblastome,
tumeur à cellules géantes) ou maligne, notamment l'ostéosarcome.
Le traitement consiste en l’injection de matériel ostéo-formateur ou l'injection
percutanée d'éthibloc, agent fibrosant et sclérosant. Le traitement chirurgical
consiste en un curetage ou une exérèse en bloc péri-capsulaire, avec un complément
par cryothérapie ou phénolisation en fonction des rapports vasculaires et nerveux,
complétés par un remplacement par des adjuvants (ciment-céramique) ou des
greffons osseux en un ou deux temps.
30.2.1. Ostéosarcome
C’est surtout une maladie de l’enfant et l’adolescent, localisée principalement sur les
métaphyses des grands os (extrémité inferieure du fémur, supérieure du tibia dans
60% des cas). Le plus souvent, l’ostéosarcome est primitif, mais il existe des rares cas
d’ostéosarcomes radio-induits ou sur des lésions préexistantes.
Les sarcomes osseux sont généralement classés en quatre degrés de malignité =
degrés de Broders. Malheureusement, les ostéosarcomes sont toujours des degrés 3
ou 4. Le pronostic reste réservé, avec approximativement 70% de survie à 5 ans. Les
évolutions fatales se font par le biais des métastases pulmonaires, de loin le plus
fréquentes. Un patient est considéré comme guéri s’il est indemne de toute maladie
à 5 ans.
30.2.2. Chondrosarcome
C’est essentiellement une maladie de l’adulte au delà de 30 ans, localisée dans 50%
des cas au tronc (bassin) et dans 50% des cas aux grands os des membres. 90% des
chondrosarcomes sont primitifs, le reste se développe sur une lésion préexistante
(exostose, chondrome). Les chondrosarcomes sont presque tous chimio- et radio-
résistants, leur traitement est uniquement chirurgical. La guérison dépend de degré
de différentiation de la tumeur : 90% pour le 1er degré, 30-50% pour les
chondrosarcomes des degrés 3. Les métastases secondaires se trouvent surtout au
niveau pulmonaire.
30.2.4. Anesthésie
73
- habituellement, le schéma de traitement des tumeurs malignes (sauf le
chondrosarcome qui est résistant à la radio et chimiothérapie) est le suivant :
- biopsie (un bloc nerveux périphérique peut être nécessaire pendant le
temps que la tumeur réponde à la chimiothérapie si la tumeur est douloureuse)
- 3 ou 4 mois de chimiothérapie
- résection – reconstruction chirurgicale (radiothérapie si c’est impossible,
amputation si localisation périphérique de la tumeur). Parfois des prothèses
massives ou des grandes allogreffes sont nécessaires.
- analyse de la pièce opératoire, si les cellules cancéreuses semblent avoir été
détruites par la chimiothérapie, le patient est classé bon ou mauvais répondeur
- reprise des chimiothérapies pour 3 ou 4 mois, en changeant le protocole
pour les mauvais répondeurs
- un bilan complet est nécessaire (est d’habitude présent dans le dossier)
avant la chirurgie, Rx pour les métastases pulmonaires
- en fonction de la chimiothérapie reçue, l’état cardiaque doit être exploré
(anthracyclines ?)
- biologie récente
- la chirurgie est longue est d’habitude sanglante, un réserve de sang est
obligatoire
- monitoring invasif de la TA et des bonnes voies d’accès intraveineux (+VC)
- attention à l’installation et à l’hypothermie
Contrairement aux greffes, qui sont des structures tissulaires dont la survie est liée à
la revascularisation spontanée par la zone receveuse, les lambeaux sont des
structures tissulaires d'emblée vivantes puisque par définition, ils conservent leur
vascularisation par un pédicule. Ce pédicule est gardé définitivement ou
temporairement en continuité́ avec la zone donneuse, ou est immédiatement
anastomosé sur des vaisseaux proches de la zone receveuse.
74
mais elle ne se rétracte pas. Elle sera préférée pour couvrir des petites pertes de
substances en péri articulaire.
Les lambeaux:
Définition: Partie de peau ou de muscle séparé de son lieu d’origine, auquel il ne
reste rattaché que par un pédicule vascularisé, utilisé pour combler les pertes de
substances. Si le pédicule est sectionné, il s’agit d’un lambeau libre
Classification des lambeaux
1. Les lambeaux cutanés simples (Random Pattern Flap)
C’est la couverture cutanée vascularisée la plus ancienne. Elle se base sur la seule
vascularisation dermo- hypodermique.
- Lambeau de translation : c’est le décollement large de la berge d’une plaie ou
d’une perte de substance.
- Lambeau de rotation
- Lambeau L L L : c’est une fermeture d’une perte de substance par l’échange par
deux lambeaux de rotation – translation. Il peut être utilisé pour les membres
inférieurs
- La plastie en Z : c’est un échange de deux lambeaux triangulaires de part et d’autre
d’une cicatrice. Peut être utilisé pour le creux poplité.
Les lambeaux cutanés simples ont peu d’indication pour la jambe et le pied.
2. Les lambeaux fascio-cutanés
Les transferts incluent l’aponévrose, respectant le plan aponévrose – tissu sous-
cutané; permet une alimentation à la peau par le réseau aponévrotique. Ces
lambeaux sont utilisés pour la jambe. Le lambeau fascio-cutané est une extension du
lambeau cutané simple.
- Les lambeaux artérialisés
Les lambeaux cutanés et fascio-cutanés comportent un axe vasculaire cutané bien
défini et constant. L’intérêt est d’augmenter la longueur par rapport au pédicule. La
peau peut être emportée en îlot sur le pédicule artério-veineux de drainage. Ex : le
lambeau plantaire interne et le lambeau supra- malléolaire externe de Masquelet.
3. Les lambeaux myo-cutanés
Ce lambeau est basé sur le transfert d’un muscle muni d’une palette cutanée, en
général en îlot ou en péninsule, autour d’un pédicule vasculaire musculaire suffisant
pour assurer l’autonomie de l’ensemble.
Inconvénients pour la jambe : le lambeau est trop épais et nécessite d’y associer une
greffe du site receveur. Ex : le lambeau solaire et le grand dorsal.
4. Les transferts musculaires
75
C’est un muscle prélevé seul, sans sa peau, qui est amené autour de son pédicule
nourricier jusqu’à la zone de voisinage qu’il doit recouvrir. Cette zone recouverte
devra être greffée en peau mince (recouvrement cutané) et doit comporter une
fermeture par un lambeau cutanée. Tous les muscles ne sont pas utilisables de la
même manière pour ces transferts ; cela dépend de leur axe vasculaire. Néanmoins
certains lambeaux sont à privilégier car ils apportent des nutriments et des
antibiotiques avec leur axes vasculaires.
- Les lambeaux hétéro-jambiers
Ils reposent sur les capacités de la cicatrisation cutanée, correspondent à un
transfert de toute l’épaisseur cutanée et graisseux d’une jambe à l’autre pour
recouvrir une perte de substance.
5. Les lambeaux libres
C’est un transfert à distance, avec section du pédicule et de son branchement
artério-veineux à la zone réceptrice. Ex : le lambeau du grand dorsal. Le premier
lambeau libre fut réalisé en 1965.
31.1. Anesthésie
- les lambeaux libres sont des chirurgies de longue durée, avec un potentiel de
saignement important, une commande de sang est indispensable
- souvent une place aux soins intensifs est nécessaire, surtout pour le suivi rapproché
du lambeau, même si l’état clinique du patient ne nécessite pas une surveillance
patriculière
- une bonne installation du patient avec la prévention de l’hypothermie est
essentielle
- monitoring invasif de la tension artérielle et des bonnes voies intraveineuses (2 VP
ou VP+VC en fonction du capital veineux du patient, durée de la chirurgie, pathologie
associée)
- le maintien d’une bonne pression de perfusion est indispensable pour l’avenir du
lambeau
- l’acidose, l’hypoxémie, l’hypothermie, l’anémie, l’utilisation des vasoconstricteurs
peuvent être létales pour la viabilité du lambeau
- contrindication de l’acide tranexamique, le chirurgien peut même vous demander
d’administrer de l’héparine !
- le saignement est parfois constant et à bas débit – le monitoring de la coagulation
est souvent nécessaire pendant la chirurgie pour pouvoir corriger toute
coagulopathie
- attention au remplissage dans ce contexte de saignement à bas débit (sonde
urinaire en place) ; un remplissage excessif est délétère par œdème du lambeau est
l’anémie qui s’installe progressivement est délétère pour la bonne oxygénation du
lambeau (ne pas attendre trop long temps avant de transfuser !)
- la dose d’antibioprophylaxie doit être répétée toutes les 4 heures (1/2 de la
première dose), la première dose doit etre administrée SEULEMENT après
concertation avec le chirurgien ; très souvent il y a des prelevements biologique à
faire AVANT l’administration d’antibiotique !
- l’usage de clonidine, kétamine est controversé.
- un bloc locorégional peut permettre une vasodilatation importante, à discuter avec
le superviseur et le chirurgien de l’indication (péri, cathé fémoral etc)
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Points clés pour la chirurgie reconstructrice par lambeau
ANNEXE
1. La neurostimulation
Vous utilisez un stimulateur Neuroplex 11 ou 12 qui présentent différentes
fonctionnalités :
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Réglage de la fréquence : 1 ou 2 par sec ou hertz
Largeur d’impulsion : il est intéressant de faire un premier repérage à 0.3 msec ; dès
qu’on obtient une stimulation on revient à 0.1 msec.
Intensité : au départ on va rechercher la réponse avec une intensité de 1,5 mA qu’on
va réduire en s’approchant du nerf à 0.3-0,5. Attention, la stimulation persistante en
dessous du 0,3 mA signifie une possible effraction intraneurale.
Le neurostimulateur aide à la localisation des troncs nerveux moteurs et mixtes ; la
cathode est reliée à l’aiguille (noir-négative-nerve-needle) et l’anode est relié à une
électrode cutanée. Certains nerfs ne sont que sensitifs : nerf fémorocutané, nerf
saphène, donc leur localisation est impossible avec la neurostimulation.
Avant de réaliser un bloc il est important de connaître l’anatomie 3D de la région et
les différentes réponses musculaires auxquelles on doit s’attendre.
Voir par ex : www.alrf.asso.fr
2. Echographie
Si on veut employer l’échographie, il est utile d’en connaître les principes généraux.
Pour pouvoir s’y retrouver, une connaissance claire de l’anatomie de la région
explorée est aussi indispensable. On vous offre, sur demande, des DVD sur
l’utilisation de l’échographie dans les techniques d’ALR.
Voici quelques points pratiques qui pourront vous aider.
1. préparation de la sonde
Un des risques de l’utilisation de la sonde d’écho est la transmission d’infection. On
utilisera toujours un film protecteur (film alimentaire si non stérile ; housse stérile si
nécessaire)
2. Vous avez intérêt à diminuer la lumière ambiante pour mieux voir les contrastes
3. vérification de la correspondance côté sonde et image
Passer votre doigt sur la sonde pour vérifier de quel côté vous vous trouvez
4. appliquer la sonde en la tenant avec vos doigts sur la peau du patient pour éviter
une pression trop forte : la pression fait disparaître les veines, les artères gardent
leur diamètre même lors de la pression.
Partez des structures que vous pouvez facilement reconnaître
5. 2 modes sont possibles
Dans le plan : vous essayez de suivre l’aiguille dans tout son parcours
Hors du plan : vous essayez de suivre le bout de l’aiguille (attention car risque d’aller
plus loin que ce qui est parfois deviné sur l’écran.
Profitez de tous les moments pour utiliser l’échographie (sur le fantôme ou votre
propre écho-anatomie nerveuse).
3. Anesthésiques locaux
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Les doses maximales d’AL recommandées sont souvent contradictoires, voici les
doses recommandées par …………..
Anesthésique local Solution pure (mg/kg) Solution adrénalinée(mg/kg)
Lidocaine 5 (ou 400mg) 10 (ou 700mg)
Mépivacaine 5-7 (ou 400mg) Non disponible
Bupivacaine 2 (ou 150mg) 3 (ou 200mg)
Lévobupivacaine 3 (ou 200mg) 4 (ou 250mg)
Ropivacaine 3 (ou 300mg) Non disponible
Les adjuvants utilisés le plus souvent avec la solution d’AL sont l’adrénaline et la
clonidine) :
Adrénaline
- diminution de la résorption systémique (diminue le pic systémique, augmente la
durée du bloc/analgésie)
- effet analgésique propre (péri, rachi, caudale)
- CI dans les régions avec vascularisation de type terminal: pénien, digital, infra-
orbitaire, etc…
- à éviter chez les patients diabétiques !!
- en pratique 1/200000-1/400000
Clonidine
- effet analgésique propre (réc α2A pré et post synaptiques tronc cérébral)
- périphérique: bloc de conduction Aδ et C, vasoconstriction locale, augmente la
durée du bloc
- effet systémique par absorbtion
- effet protecteur contre la toxicité neurologique des AL
- en pratique 1-2γ/kg
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– Signes subjectifs : picotements péribuccaux, céphalées, distorsions
visuelles ou auditives
– Signes objectifs : perte de connaissance, coma, convulsions, arrêt
respiratoire
• Cardiaques
– troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
– troubles du rythme : tachycardie ventriculaire, fibrillation
ventriculaire
– hypotension artérielle, collapsus
– arrêt cardiaque
Traitement
• Réanimation cardiorespiratoire = ABC
• Traitement des convulsions (midazolam)
• Atropine, Vasoconstricteurs
• PAS de doses importantes d’adrénaline – l’adrénaline renforce le bloc induit
par l’AL
• PAS d’amiodarone – effet additif avec l’AL
• Cardioversion si fibrillation ventriculaire
• Administration d’une émulsion lipidique 20% = Intralipides 20% (se trouve
sur le chariot d’urgences à la pharmacie centrale du bloc opératoire)
• Dose initiale 3-4ml/kg suivie par perfusion de 0,5ml/kg/min
• Surveillance de l’hémodynamique et rythme du patient pour minimum 6
heures
De point de vue pratique
1. Single shot
Pour les chirurgies qui sont réalisées sous bloc ou pour lesquelles un bloc
perinerveux fait partie du plan d’anesthésie en plus d’une AG, les anesthésiques
locaux utilisés sont le naropin 0,5% (5mg/ml) ou la scandicaine 1% (10mg/ml). On
utilise habituellement un mélange de scandicaine 1% et de naropin 0,5% (1/2-1/2)
(dans des seringues de 10 ml), avec adrénaline 2,5 γ/ml et clonidine 75 γ (1 γ/kg)
dose totale pour le bloc. Attention aux contrindications de l’adrénaline.
2. Cathéter perinerveux
Le débit continu sur le cathéter perinerveux en période postopératoire est assuré
avec du naropin 0,2% (2mg/ml). Les bolus peuvent être prévus tous les 30 ou 50
minutes, de manière à ne pas dépasser 10ml de naropin 0,2% par heure
(0,2ml/kg/heure). Exemple : 5ml/heure en débit continu avec des bolus de 2,5ml
possibles tous les 30 minutes.
Très important :
Il faut toujours vérifier le matériel de réanimation (Ambu, masque facial, oxygène
mural, laryngoscope, tube) avant chaque procédure
- Atropine®/ Adrénaline/ Ephédrine®
- Dans certains cas, préparation de Midazolam®.
Toute personne aidant doit savoir reconnaitre un début d’injection IV des AL, les
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signes d’intoxication et la conduite à tenir en cas d’intoxication aigue (convulsion,
troubles du rythme, arrêt cardiaque).
Toute personne doit savoir où se trouve le kit contenant l’Intralipid® (à la Pharmacie
centrale au bloc dans le chariot « KIT D’ANESTHESIE D’URGENCE ») en cas
d’intoxication aigue ainsi que l’Adrénaline® (qui se dilue à 1/10 si nécessaire).
4.1. Rachianesthésie
LE MATÉRIEL :
-set de péridurale
-gants stériles
-1 seringue de 5cc
-1 seringue de 1cc (tuberculine) si Catapressan® ou 1 seringue de 2cc si
Sufenta®,
-2 aiguilles puiseuses
-1 pansement « cutiplast » 7,2cm x 5cm
-1 aiguille à rachis : soit 27 GA (grise) soit 25 GA (bleue)
L’ANESTHÉSIE LOCALE :
-1 paquet de compresses 7,5cm x 7,5cm
-1 seringue de 5cc de Linisol® 2% + 1 aiguille bleue
-du désinfectant.
LES PRODUITS :
-1 ampoule de Marcaïne Hyperbare® (stérile),
- + du Catapressan® ou du Sufenta® ( ! ne pas mettre l’ampoule sur la table
car non stérile).
LA PROCÉDURE RÉALISÉE AU LOCAL ALR PRÈS DU DISPATCHING :
-accueil du patient et vérification de son identité, check list
-installation sur le brancard, mise en place du monitoring : saturomètre, ECG,
tensiomètre ;
-mise en place de la voie veineuse périphérique,
-installation du patient « assis «, prise des repères, désinfection, anesthésie
locale
-préparation de la table, prélèvement des produits anesthésiques (Marcaïne
Hyperbare® et Catapressan® ou Sufenta®),
-mise en place du champ d’angiographie, mise en place de l’aiguille de rachi,
injection du produit, pansement
-surveillance des paramètres du patient (TA),
-test du niveau du bloc sensitif/ moteur
-donner les antibiotiques 30 minutes avant l’entrée en salle ou 60 minutes
avant le début de la chirurgie
-transfert du patient vers la salle quand celle-ci donne le feu vert. Le patient
est conduit en salle avec un monitoring de transfert (Saturomètre),-- en salle,
il faut remettre le plus rapidement possible un monitoring de tension avant le
transfert sur la table d’opération.
81
d’écho)
-rallonge de pompe,
- cathéter (en fonction du nerf à bloquer)
-fixation « Lockit plus 18G »,
-pansement « IV 3000 » large
-housse pour sonde d’échographie stérile
-gel stérile pour sonde d’échographie,
L’ANESTHÉSIE LOCALE :
-1 paquet de compresses 7,5cm x 7,5cm
-1 seringue de 5cc de Linisol® 2% + 1 aiguille bleue
-du désinfectant.
LES PRODUITS ANESTHÉSIQUES :
-Scandicaïne® 1%,
-Ropivacaïne® 0,5% (10cc/flapule),
-Adrénaline®,
-Catapressan®.
Pour la plupart des blocs, on utilise un mélange de Scandicaïne 1% et Ropivacaïne
0,5% (voir plus loin). Les produits sont mis dans des seringues de 10cc.
LA PROCÉDURE :
-accueil du patient et vérification de son identité,
-mise en place du monitoring : saturomètre,
-mise en place de la voie veineuse périphérique,
- installation du patient en fonction du bloc à réaliser (poplité : en décubitus
ventral ou, le plus souvent, décubitus latéral avec la jambe à bloquer vers le
haut)
-la machine d’échographie est placée en face de l’anesthésiste, de l’autre
côté du lit,
-désinfection et anesthésie locale, lavage des mains, préparation de la table
-mise en place du cathéter, nettoyage autour du cathéter, passer la zone à
l’Ether,
-fixer avec le « Lockit plus 18G », mettre le pansement
-transfert du patient vers la salle d’opération.
82
Matériel-1 aiguille « Stimuplex® » 21G-100 mm.
Installation du patient.-Décubitus ventral si possible, si pas alors décubitus latéral du
côté opposé à la jambe opérée.
Installation de l’Anesthésiste.-l’anesthésiste se place du côté de la jambe où il va
piquer le bloc,-la machine d’échographie est placée en face de l’anesthésiste, de
l’autre côté du lit.
LE BLOC FÉMORAL.
Matériel-1 aiguille « Stimuplex® » 22G-50 mm.
Installation du patient-Décubitus dorsal
Installation-l’anesthésiste se place du côté du bassin du patient où il va piquer le
bloc, la machine d’échographie est placée en face de l’anesthésiste, de l’autre côté
du lit.
LE BLOC AXILLAIRE.
Matériel-1 aiguille « Stimuplex® » 22G-50mm.
Installation du patient.
-Décubitus dorsal avec le bras faisant un angle de 90° avec le thorax et l’avant-bras
aussi à 90° vers le haut du corps (vers la tête du patient) si la position est confortable
pour celui-ci.
Installation de l’anesthésiste- il s’ « assie », du côté où il va piquer le bloc-la machine
d’échographie est placée à la tête du patient et du côté du bras à « bloquer ».
LE BLOC INTERSCALÉNIQUE.
Matériel-1 aiguille « Stimuplex® » 21G-50 mm
Installation du patient-Décubitus latéral du côté opposé.
Installation de l’anesthésiste-il se place du côté du où il va piquer le bloc, la machine
d’échographie est placée en face de l’anesthésiste, de l’autre côté du lit.
5. VAC
Le traitement par VAC (Vaccum Assisted Closure) ou P.N.T. (Pression Négative
Topique) est devenu un puissant outil non pharmacologique capable de remanier le
monde de la cicatrisation des plaies par les forces physiques.
La P.N.T. ou système VAC consiste à appliquer une pression négative sur une plaie
fermée au moyen d’un interface en mousse réticulée. L’effet de dépression et des
forces mécaniques engendrées à l’interface mousse-plaie, entraînent différentes
modifications dans la plaie influençant positivement le processus de cicatrisation.
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C’est un système de réchauffage qui utilise le principe des résistances électriques.
Deux couvertures réchauffent le patient : une posée sur la table, l’autre posée sur le
patient (temp max 42°) = hot dog. Il se trouve en salle 12 et a l’avantage de ne pas
créer des mouvements d’air. Quand positionné sur le patient, il faut s’assurer qu’il
n’y a pas de contact direct entre la peau du patient et le matelas. Un nettoyage avec
un désinfectant de surface est à prévoir entre chaque utilisation.
6.3. Le réchauffeur de liquide
Des nouveaux réchauffeurs de liquides sont disponibles dans tout le bloc opératoire.
Leur utilisation est simple et efficace. A prévoir à chaque fois qu’une transfusion ou
une chirurgie de très longue durée sont prévues.
7. Récupérateur de sang
En orthopédie on utilise le même récupérateur de sang que les autres secteurs du
bloc opératoire (digestive, cardiaque). Les récupérateurs de sang se trouvent dans le
secteur cardiaque, déjà prêts à l’emploi par la grâce des perfusionistes. Il faut suivre
les pas très simples expliqués sur la note explicative attachée à chaque machine. Des
formations concernant l’utilisation de ces machines sont prévues régulièrement. Des
feuilles de tarification se trouvent dans une pochette sur le coté de la machine (juste
étiquette du patient et nom du médecin prescripteur à remplir), c’est important de
faire la tarification à chaque patient pour lequel on utilise la machine.
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