Nama : Tn. A.

S
Umur : 60 Tahun No. DM : 44 90 90
JK : Laki-laki Tanggal MRS : 09-05-18
ANAMNESA Suku : Sarmi Tanggal Pem. : 10-05-18
Agama : KP
Pekerjaan : Petani Perawatan Ke-1
Status : Menikah

Sumber: 1.Pasien sendiri

2.Keluarga (ayah/ibu/suami/Istri/Saudara/Anak)
3.Orang lain

Daftar Masalah
No Masalah
MasalahAktif Tanggal Tanggal
. Pasif
1. Arteriovenous malformation 10/05/2018 -
(AVM)
2. Hemiparesis Dextra spastik →1 10/05/2018 -
3. Aneurisma 10/05/ 2018 -
4. Muntah →1 10/05/ 2018
5. Pandangan kabur 10/05/ 2018

Riwayat Penyakit Sekarang :

 Keluhan Utama : Kelemahan anggota gerak sebelah kanan serta pandangan kabur
 Onset : Mendadak ±1 jam sebelum masuk Rumah Sakit.
 Lokasi : Ekstremitas atas dan bawah sebelah kanan
 Kualitas : Kekuatan Motorik 5 Normal, VAS : 0-1
 Kuantitas : Dependent Parsial dengan Barthel Indeks 70
 Kronologis :
Pasien rujukan dari RS Sarmi ke UGD RSU Dok 2 diantar oleh keluarga dengan keluhan
kelemahan anggota gerak sebelah kanan ±1 jam Sebelum masuk rumah sakit. Pasien
merasakan kelemahan pada anggota gerak bagian kanan secara tiba-tiba saat pasien ingin

1
 berdiri melakukan aktivitas, awalnya pasien merasa kesemutan pada anggota gerak sebelah
kanan, kemudian berangsur-angsur melemah, pasien ingin berdiri tapi terjatuh. Pasien juga
mengeluh sakit kepala, serta pandangan kabur,mual ( )Muntah ( )
 Faktor yang memperingan :
 Faktor yang memperberat :- Saat beraktivitas
 Gejala penyerta :- Muntah dan Pandangan kabur

Riwayat Penyakit Dahulu :

• 3 hari lalu pasien sempat mengalami kelemahan anggota gerak sebelah kanan.
• Riwayat Sakit Gula disangkal
• Hipertensi disangkal
• Jantung disangkal
• Kolesterol disangkal
• AsamUrat disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga :
Menurut pasien tidak ada anggota keluarga yang menderita sakit seperti pasien
• Riwayat Sakit Gula disangkal
• Hipertensi disangkal
• Jantung disangkal
• Kolesterol disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi :

• Riwayat merokok(+)
• Riwayat alkoholisme disangkal

2. PEMERIKSAAN FISIK
2.1 Status Vital
- Keadaan Umum : TSS
- Kesadaran : Baik, GCS: E4V5M6

2
 - Tekanan Darah : 130/80 mmHg
- Nadi : 82x/menit
- Respirasi : 20x/menit
- Suhubadan : 36,70C
- SpO2 : 98%

2.2 Status Generalisata

1. Kepala dan Leher
 Mata : Konjungtiva anemis(+/+), skelera ikterik (-/-), pupil isokor (Ø 3 mm/3
mm)
 Hidung : Deformitas (-), sekret (-)
 Telinga : Deformitas (-), sekret (-)
 Mulut : Caries (-), oral candidiasis (-)
 Leher : Pembesaran kelenjar getah bening (+) Supra Clavicula Sinistra, JVP
normal.
2. Thoraks
Paru
 Inspeksi : Simetris, ikut gerak napas, retraksi (-)
 Palpasi : Nyeritekan (-), vokal fremitus kanan normal, kiri normal
 Perkusi : Kanan sonor, kiri sonor
 Auskultasi : Suara napas vesikuler, Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)

Jantung
 Inspeksi : Ictus kordis tidak terlihat
 Palpasi : Thrill teraba ICS V
 Perkusi : Pekak
Batas atas jantung parasternal line sinistra ICS II
Kanan bawah ICS IV, parasternal line dekstra.
Kiri bawah ICS V midklavikularis line sinistra,

 Auskultasi : Bunyi jantung I-II regular,murmur (-), gallop (-)

3. Abdomen
 Inspeksi : Datar, jejas (-)
 Auskultasi : Bising usus (+) 4 kali/menit
 Palpasi : Nyeri tekan (-), Hepar TTB/TTB
 Perkusi : Tympani

3
  4. Ekstremitas : Akral hangat, Udem , Ulkus , CRT < 2detik
5. Genitalia : Tidak dievaluasi
6. Vegetatif : - Makan/Minum (Baik/Baik)

- BAB/BAK (Lancar/Lancar)

2.3 Status Neurologis

- Tingkat Kesadaran : Compos Mentis GCS 15 (E4V5M6)
- Sikap Tubuh : Terlentang
- Rangsang Meningeal :
Rangsang Meningeal Interptretasi
Kaku Kuduk -
Laseq -/-
Kerniq -/-
Bruzinski I/II/III/IV -/-/-/-

- Refleks Fisiologis :

Refleks Fisiologi Ekstremitas Kanan Ekstremitas Kiri

Bisep ++ ++
Trisep ++ ++
Patella ++ ++
Achiles ++ ++

- Refleks Patologis :

Refleks Patologi Ekstremitas Ekstremitas Sinistra

Dekstra
Babinski - -

4
 Chaddock - -
Oppenheim - -
Gordon - -
Gonda - -
Schaefer - -
Hoffman - -
Tromner - -

- Motorik: Atrofi (-/-),

5 5

5 5
- Nervus Cranialis :

Nervus Cranialis Interpretasi

N. I (Olfaktorius-sensoris) Dalam Batas Normal
N.II (Optikus-Sensoris)
Dalam Batas Normal
N.III (Oculomotorius-Motorik)
Dalam Batas Normal
N.IV (Trochlearis-mata: (M.Obliq sup) Dalam Batas Normal
N.V (Trigeminus-sensoris wajah)
Dalam Batas Normal
Dan M. Masticator
N.VI (Abducens-mata : M.ext, rectus) Dalam Batas Normal
3. PEME
N.VII (Fasialis – motorikwajah) RIKSA
Sensoris : Ant lidah & palatum Dalam Batas Normal
AN
N.VIII (Akustikus-pendengaran) Dalam Batas Normal
N.IX (Glosopharingeus)
Dalam Batas Normal
N.X (Vagus) Dalam Batas Normal
N.XI (Assesorius)
Dalam Batas Normal
N.XII (Hypoglosus)
Dalam Batas Normal

PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah Lengkap (Tanggal 09-05-2018)

5
 Jenis
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan
HGB 13.9 g/dl 11,0 – 14,7 g/dl

RBC 3.43 106/L 4,2 – 5,4 x 106/L

WBC 5.97 103/L 3,37 – 8,38 x 103/L

HCT 29,6 % 35,2– 46,7 %

PLT 184.000/L 172.000 – 378.000/L
MCV 86,3fL 86,7 – 102,3 fl
MCH 27,4 pg 27,1 – 32,4 pg
MCHC 31,8g/dl 29,7 – 33,1
GDS 143g/dl <200 mg/dl

b. Kimia Lengkap (09-05-2017)

Jenis Pemeeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Pria: 0,6-1,1
Creatinin 0.82 mg/dl
Wanita0,5-0,9
Natrium 137mEq/L 135 – 148 mEq/L
Kalium 3,56mEq/L 3,5 – 5,3 mEq/L
Chlorida 111,1mEq/L 98 – 106 mEq/L

PemeriksaanSelanjutnya :
- Hematologi (09-05-2018) : Protrombin Time (10,1 detik) Normal, aPTT (35,7 detik)
- CT-SCAN Kepala tanpa Kontras

6
Resume
Pasien laki-laki, Usia 60 tahun masuk dari UGD strok perdarahan ec AVM Vertebro basiler
sinistra ± 1 jam yang lalu sebelum masuk rumah sakit,. Vital Sign :Tekanan Darah hipertensi
200/110 mmHg, Frekuensi Nadi 82x/mnt, Respirasi 20x/mnt, Suhu badan 36,7oC. Status
generalis: di dapatkan konjungtiva anemis (+/+),. Status Neurologis: dalam batas normal.

DiagnosaKerja :
- Diagnosa Klinis : Strok perdarahan ec AVM Vertebra basiler sinistra
- Diagnosa Topis : arteriovenosa basiler sinistra
- Diagnosa Etiologi : Aterosklerosis,embolisme,malformasio arteriovenosa basiler
sinistra
- Diagnosa Tambahan : Hipertensi Emergensi

7
Pengobatan :
a. Non Farmakologis
- Diet Lunak Rendah Garam dan Tinggi Serat
b. Farmakologis
 IVFD NaCl 0,9 % 1500 cc/24 jam
 Nicardipin 7,5 cc/24 jam
 Citicolin 2x250 mg (IV)
 Antrain 3x1 amp (IV)
 Phenytoin 2x100 mg (IV) encerkan dalam NS 10 cc (IV) pelan 2/3 menit
 Valsartan 1x160 mg (IV)

Prognosa :
Quo ad vitam : Dubia ad Bonam
Quo ad functionam : Ad Malam
Quo ad sanationam : Dubia ad Bonam

Co-Ass bertugas, Dokter yang merawat,

Odi P Semboari, S.Ked dr. Ignatius I. Letsoin, Sp.S, M.Si, Med. FINS.