ENDODONCIA EN PACIENTE ADULTO

Y SENESCENTE
ESMALTE Y DENTINA

En un paciente adulto mayor se encontrarán daños en el esmalte debido a diferentes factores, lo

que trae como consecuencia una modificación en sus características mecánicas, esto es debido a:
 Degaste oclusal
 Abrasión
 Atrición
 Abfracción
 Erosión
 Caries
 Trauma
 Procedimientos restaurativos

Lo anterior trae consecuencias en la dentina, produciendo cambios como:

 Menor diámetro tubular
 Mayor dentina peritubular, por esclerosis dentinaria
 Mayor calcificación con obliteración de canales laterales y accesorios
 Menor permeabilidad dentinaria
 Menor fluido peritubular
 Menor sensibilidad

La relación entre el daño y sintomatología en pacientes senescentes no es la misma que en

pacientes más jóvenes.

CEMENTO
En un paciente adulto la longitud y espesor del canal cementario es 3 veces mayor que en un
paciente joven; esto puede provocar que al ver la radiografía, la longitud de trabajo parezca más
larga que en el localizador apical.

La unión cemento - dentinaria se encuentra más alejada que en pacientes jóvenes (esto es
fisiológico.

Hipercementosis funcional: Se encuentra en pacientes adulto mayor, un canal cementario que es

más largo porque la aposición de cemento se ha ido sumando con los años y vida del paciente.
PULPA

 Baja el grado de celularidad; los odontoblastos comienzan a desaparecer, tanto en número

como en tamaño
 Disminuye el número de nervios y vasos sanguíneos. Esto provoca que baje la capacidad
de cicatrización de la pulpa.
 Mayor N° y grosor de fibras colágenas, especialmente en pulpa radicular. Estas fibras
colágenas van a servir de núcleo de calcificación para procesos posteriores

Consecuencias

 Aumenta el volumen de la pulpa como tejido

 Disminuye el volumen de la cámara
o En dientes posteriores el techo baja y el piso sube
o En dientes anteriores la pared palatino lingual es la que mayor aposición
destinaria presenta (dificulta llegar a la cámara pulpar)
 Los canales laterales o accesorios, se calcifican, se obliteran
 Fisiológicamente la pulpa pierde reparación

ZONA APICAL
 El foramen apical se estrecha por aposición de cemento
 Los drenajes venosos y linfáticos se enlentecen y exhiben numerosas ectasias*
 Las terminaciones nerviosas sufren degeneración reticular (capacidad de respuesta
disminuida)

*Ectasia: Una ectasia es una dilatación o distensión de una estructura tubular.1 Usualmente ocurre
como parte de un proceso fisiopatológico

CLINICA

Sintomatología
 En pacientes adultos mayores no es frecuente encontrar procesos inflamatorios agudos, si
son frecuentes procesos crónicos. Esto quiere decir que generalmente el paciente
senescente no relata dolor
 Las fibras nerviosas pierden su capacidad de transmitir, el movimiento del fluido
disminuye, el umbral del dolor se encuentra aumentado
 Es frecuente en estos pacientes una polifarmacia y enfermedades múltiples que pueden
tener síntomas que comparados con el dolor pulpar no son relevantes

Antecedentes sistémicos:
 Es muy importante siempre recabar todos los antecedentes posibles, no solo en el adulto
mayor sino que en todos los pacientes. Se debe preguntar que fármacos toma, que
enfermedades presenta, cuando fue su último examen médico general, etc.
Historia del diente:
 Es posible que el paciente sea capaz de relatar una historia completa del diente como
también es muy posible que no recuerde sintomatología ni evolución

Examen extraoral:
 Baja posibilidad de aumentos de volumen (nuevamente, baja frecuencia de procesos
inflamatorios agudos)
 Mayor frecuencia de patología articular. Dentro de su inestabilidad mandibular por su
boca desdentada, el paciente al abrir la boca también protruye de manera automática,
buscando contacto. Por lo que, en una sesión de endodoncia (2 -3 horas), aumenta el
riesgo de luxaciones mandibulares.
 Se recomienda evaluar la ATM y ver cuánto aguantaría el paciente, ir dándole descansos y
observar que el cóndilo vuelva a posición.

Examen Intraoral:
 Es probable encontrar una gran serie de signos clínicos: cambios en coloración coronaria,
restauraciones, fracturas, restos radiculares, muñones de prótesis fija, sacos
periodontales, mal posición, etc.
 A diferencia de un paciente joven, aquí se encontrarán caries radiculares, que en
ocasiones pasan desapercibidas.
 Cuando hay pérdida estructural por presencia de caries, restauraciones defectuasas, etc.
La pulpa tiende a defenderse aponiendo dentina terciaria, lo que hace que el canal en esta
posición se estrangule, dificultando la permeabilidad del canal en esa zona.
 Hay degeneración cálcica en la pulpa
 En fondo de vestíbulo es probable que no encontrar nada importante o patológico, salvo
una fistula (procesos crónicos)

Test de sensibilidad:

 Podrían tener resultados subjetivos o simplemente no ser de utilidad. Para poder

comparar la sintomatología con estos test es necesario un diente control, en estos
pacientes es muy probable que no existan dientes completamente sanos, haciendo a estas
pruebas poco efectivas. Solo con la calcificación fisiológica de la pulpa es muy común que
un diente sano se encuentren respuestas disminuidas o simplemente “no responde”
 Por lo anterior, las pruebas de frio y calor no son completamente efectivas, el paciente
puede sentir algo o nada y eso no implica que haya necrosis o patología periapical, solo es
el proceso fisiológico del diente.
 La prueba eléctrica es la más efectiva en este tipo de pacientes, entrega más información
que las térmicas. Frecuentemente, esta respuesta se puede encontrar aumentada o
disminuida. * En presencia de marcapaso usar vitalómetro.
 TEST PERIAPICAL: La percusión es igual que siempre.
 La exploración no entrega suficiente información. Se puede encontrar un diente con
cavidad abierta o una lesión de caries dentinaria profunda y que al sondear con fuerza el
paciente no sentirá nada.
*recordar que los test de sensibilidad son los test de frío y calor
“La presencia de restauraciones, recesión pulpar y calcificaciones excesivas limitan el desempeño y
la interpretación de las pruebas térmicas y eléctricas de sensibilidad pulpar.”
[Test eléctrico disminuido normal, aumentado patología, sin respuesta, necrosis.]

Examen radiográfico:
 Cámara parcial o totalmente calificada
 Perdida de hueso alveolar
 Canales estrechos y a veces presencia de procesos periapicales
 Cuernos pulpares pueden no observarse, estrechamiento de la cámara pulpar
 La cámara pulpar del primer molar siempre estará más reducida en tamaño que la del
segundo porque es un diente que lleva más tiempo en boca.

Hipótesis diagnostica:
 Anamnesis
 Examen clínico
 Examen radiográfico
 Pruebas de sensibilidad (resultados más subjetivos)

Calcificación pulpar (por aposición de sales de calcio en el diente) se produce por 2 situaciones:
 Normal proceso de envejecimiento
 Indicación de irritación pulpar de larga data

*IMPORTANTE: Según la sociedad americana de endodoncia NO existe calcificación pulpar como

diagnóstico. Pulpitis irreversible asintomática/calcificación pulpar:
 Condición detectable antes del tratamiento
 Afecta el pronostico
 Proceso de calcificación es continuo e irreversible
*Cuando se encuentra una pulpitis irreversible asintomática: siempre es asintomática, pero puede
dar pruebas de sensibilidad aumentadas o pueden estar disminuidas y en ambos casos es pulpitis
irreversible asintomática, cuando todas dan aumentadas habla de un proceso inflamatorio (al
hacer cavidad de acceso va a sangrar mucho), y también pueden dar todas las pruebas disminuidas
(al hacer la cavidad de acceso solo se verá una gota de sangre pero aun así se reconoce el diente
como vital)

Pulpitis irreversible asintomática:

 Sin respuesta a las pruebas de sensibilidad térmica generalmente
 Con respuesta anormal a la prueba eléctrica
 Rx: cámara pulpar no observable o parcialmente calcificada y canales estrechos o no
observables
 Indicación: biopulpectomía

*En cámara lo usual es encontrar calcificación distrófica con grandes pulpolitos que llenan el
espacio.
*En canales: calcificación difusa.
TRATAMIENTO

Cavidad de acceso
 Mayor complejidad debido a la reducción dimensional de la cámara pulpar (perforaciones
cervicales)
 La dificultad en la localización de canales constituye una de las causas de fracaso
endodóntico
 En dientes con lesiones cervicales se debe obturar antes de hacer el tratamiento, para
evitar fugas de hipoclorito y cualquier otro material
 En dientes anteriores con desgastes incisales extensos, podría variar la ubicación del
acceso, por lo que muchas veces se prefiere hacer el acceso por incisal.

Odontometría
 Se observará disminución del diámetro del canal apical
 La aposición de cemento dificulta la localización del área CDC. Rx = X mayor 1 mm
 Por lo que en estos casos los localizadores apicales son de gran utilidad
*en adultos mayores con línea periodontal apical normal el X puede ser mayor a 1.

PQM
 La técnica no presenta variaciones
 Consideración en canales fino por mayor fragilidad de las paredes dentinarias. (es posible
que la GG 1 no entre en el canal y se tenga que ampliar con limas primero, se llegará a 30
– 35 máximo)

OCR
 Sin variación

Controles
 Considerar retardo en la respuesta
 Neoformación ósea puede requerir seguimiento
 Reparación mayor 6 meses, esperar al menos 2 años
*La edad no es un factor determinante para el éxito de un tratamiento endodóntico.
Preguntas
1. ¿Qué elemento tisular que experimenta un incremento en la pulpa del adulto mayor?
R: Cantidad de fibras colágenas.
La cantidad, el tamaño del odontoblasto disminuye, además de la cantidad de nervios y
vasos sanguineos

2. ¿Qué elemento tisular que experimenta un incremento en la dentina de un paciente

adulto mayor?
R: Dentina peritubular
El Diámetro tubular disminuye, lo que provoca que el movimiento de fluidos se vea
disminuido

3. ¿Por qué se caracteriza el sistema de canales radiculares de los dientes de un adulto

mayor?
R: Canal cementario aumentado en longitud.
La cámara no tiene tamaño conservado (está más estrecha), canal cementario está más
estrecho y lo canales laterales ya accesorios no son permeables.

4. En el paciente adulto mayor es frecuente encontrar

R: Signos de daño dentario y periodontal

5. ¿Cuál es la respuesta esperada de las pruebas de sensibilidad térmica en el diente de un

paciente geriátrico?
R: Disminuida. También se puede encontrar normal o respuestas aumentadas, pero se
presta más atención cuando es sin respuesta porque esto significa que es más patológico,
sale más de la norma

6. Respecto a la prueba eléctrica, ¿qué es lo que se espera encontrar?

R: aumentada o disminuida. Si la respuesta es negativa es altamente probable que haya
necrosis o una pulpitis irreversible sintomática, o sea una patología. Si la respuesta es
disminuida podría significar normalidad, y si da aumentada podría también hablar de
patología. Los extremos son los que dan indicio de los procesos patológicos y el término
medio de normalidad.

7. En cámaras pulpares de paciente adulto mayor ¿es frecuente encontrar imágenes

calcificadas?
R: Verdadero