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DIAGNÓSTICO A PRIMERA VISTA

Peritonitis plástica miliar y fístula estercorácea

David Moreno-Péreza, Francisco Jesús García-Martína, Pilar Bermúdezb y Antonio Jurado-Ortiza
a
Unidad de Infectología Pediátrica e Inmunodeficiencias. Departamento de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga.
b
Servicio de Microbiología. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya. Málaga. España.

Caso clínico
Varón de 26 meses, de origen marroquí y nivel socio-
cultural bajo, que fue trasladado a nuestro centro desde
el Hospital de Melilla. Presentaba un proceso de 10 días
de fiebre, dolor abdominal, vómitos y diarrea, seguido de
un cuadro de oclusión intestinal que precisó intervención
quirúrgica; tras esta, siguió presentando fiebre, diarrea
y posteriormente fistulización a través de la cicatriz de
laparotomía. A su llegada a nuestro hospital, se aprecia
afectación del estado general, desnutrición grave, pali-
dez; auscultación cardiorrespiratoria normal; abdomen:
incisión de laparotomía vertical, con fístula estercorácea.
En las pruebas complementarias presentaba: hemogra-
ma, leucocitos 21.650/␮l (neutrófilos 80%), hemoglobina,
9,5 g/dl; PCR, 48 mg/l; GOT, 53 U/l; GPT, 45 U/l; GGT,
229 U/l; radiografía de abdomen (fig. 1): imagen en
“miga de pan” en hemiabdomen derecho; TC abdominal
con contraste oral e intravenoso (fig. 2): importante di-
latación yeyunal (máximo 3,7 cm), vólvulo en yeyuno
medio con características suboclusivas, ileítis terminal
con estrechamiento luminal.

Evolución
El paciente precisó una nueva intervención, comprobán-
dose una peritonitis “plástica miliar”, con infiltración in-
testinal caseosa que provocaba obstrucción de la luz. Se
practicó ileostomía proximal y distal. A pesar de los re-
sultados negativos de la baciloscopia con la tinción de
Ziehl-Neelsen en jugo gástrico, líquido peritoneal y biopsia
intestinal, así como en la prueba de Mantoux, ante la sos- Figura 1. Radiografía de abdomen. Asas intestinales dilatadas, efecto masa
pecha de tuberculosis intestinal, se inició tratamiento con en hemiabdomen derecho, con imagen “en miga de pan”.
isoniazida y rifampicina por vía intravenosa; se asoció es-
treptomicina intramuscular y dexametasona intravenosa
durante un mes. Posteriormente, se aisló Mycobacterium
bovis a las 6 semanas en el cultivo de la biopsia peritoneal.
La identificación de la cepa como M. bovis se realizó me-
diante técnica de spoligotyping; presentó un patrón típico
de M. bovis, y diferente de M. bovis bacilo Calmette-Gué-
rin (realizada por el Servicio de Microbiología de la Facul-
tad de Medicina de Zaragoza). Tras un mes de nutrición
parenteral exclusiva, se consiguió el cierre quirúrgico de
las ileostomías y la tolerancia digestiva oral de forma pro-
gresiva. Completó tratamiento con isoniazida y rifampici-
na por vía oral tras 6 meses desde el inicio. Actualmente,

Correspondencia: Dr. D. Moreno-Pérez.

Unidad de Infectología e Inmunodeficiencias.
Departamento de Pediatría. Hospital Materno-Infantil Carlos Haya.
Avda. Arroyo de los Ángeles, s/n. 29011 Málaga. España.
Correo electrónico: dmorenop@wanadoo.es

Manuscrito recibido el 24-8-2004; aceptado el 13-10-2004. Figura 2. TC de abdomen. Dilatación yeyunal e infiltración peritoneal difusa.
79 Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(7):453-4 453
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Moreno-Pérez D, et al. Peritonitis plástica miliar y fístula estercorácea
tras 24 meses de seguimiento en consulta externa, el pa-
ciente se encuentra asintomático, con un crecimiento pon-
doestatural adecuado para su edad.
Comentarios
La patología producida por M. bovis, perteneciente al
complejo Mycobacterium tuberculosis (M. tuberculosis,
M. bovis y M. africanum), es rara en nuestro medio (< 1%
de todos los casos de tuberculosis), y más aún en la infan-
cia1. Es más frecuente en países en vías de desarrollo (has-
ta un tercio de todas las tuberculosis en niños puede de-
berse a M. bovis) 2,3, y en pacientes procedentes de los
mismos, como el caso presentado, por lo que hay que in-
cluirlo en los esquemas de diagnóstico diferencial. Este
germen puede producir linfadenitis, sobre todo cervical,
enfermedad pulmonar, digestiva, del SNC, etc. La afecta-
ción del aparato digestivo, indistinguible del cuadro produ-
cido por M. tuberculosis observado sobre todo en pacientes
inmunodeprimidos suele deberse a ingestión de leche no
pasteurizada de uso diario 4, práctica habitual en países en
vías de desarrollo y realizada por nuestro paciente según
refirió la madre. La localización más frecuente es el yeyu-
no y el íleon 4,5. Ocasionalmente aparece peritonitis y asci-
tis, e incluso fístula estercorácea, siendo además muy útil
para el diagnóstico inicial de sospecha el aspecto del peri-
toneo durante la cirugía o laparoscopia, con degeneración
caseosa miliar con zonas de fibrosis y bridas 6. La prueba de
Mantoux puede ser positiva 4. La radiografía de abdomen
suele reflejar la típica imagen “en miga de pan”, y la TC
suele mostrar afectación ileocecal en el 80-90% de casos,
con estrechamiento del íleon terminal (signo de Fleisch-
ner), dilataciones y obstrucciones intestinales,y adenopatí-
as mesentéricas 5. Para el diagnóstico definitivo es necesa-
rio aislar la micobacteria de muestras procedentes de
paracentesis o biopsia 4.
Las recomendaciones actuales están basadas en ensayos
en adultos, que aportan buenos resultados con la terapia
estándar utilizada en tuberculosis pulmonar. Por lo tan-
to, el consenso actual para el tratamiento de la tuberculo-
sis intestinal, tanto en adultos como en niños, es empezar
con tres fármacos, isoniazida y rifampicina durante 6 me-
ses, añadiendo pirazinamida durante los 2 primeros 4,7-10.
Esta pauta presentó la misma eficacia que una pauta de
isoniazida, rifampicina y estreptomicina durante 12 me-
ses11. Dados los problemas iniciales de tolerancia digestiva
que habitualmente presentan los pacientes con tuberculo-
sis intestinal, isoniazida y rifampicina deben ser adminis-
trados por vía intravenosa. Por otro lado, la pirazinami-
da, que sólo se encuentra disponible en comprimidos,
podría ser sustituida por estreptomicina intramuscular en
espera de los resultados microbiológicos. Si se confirma
454 Enferm Infecc Microbiol Clin 2005;23(7):453-4
posteriormente la existencia de M. bovis, no se debe utili-
zar la pirazinamida, ya que es resistente. El uso de corti-
coides en tuberculosis abdominal es muy controvertido,
pero puede valorarse su administración en caso de obstruc-
ción intestinal 12, como en nuestro paciente. La cirugía se
reserva para los pacientes con complicaciones: obstrucción,
perforación localizada o libre, fístulas, hemorragias o este-
nosis 10; se recomienda que esta sea conservadora (resec-
ciones segmentarias) pudiendo demorarse hasta 1-2 sema-
nas tras el inicio del tratamiento específico10,13,14.
Así pues, ante un caso clínico como el presentado en un
paciente procedente de un área de riesgo, se debería in-
cluir en el diagnóstico diferencial un origen infeccioso mi-
cobacteriano, siendo M. bovis la especie más probable.
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