HISTORIA CLÍNICA: María Nuñez Vallejos

Docente:
Dr. Oyola

Alumno:

Velasquez Montenegro Angela

Sección:
42A

Curso:
Medicina I - Endocrinología

Semestre:
2018-I

HISTORIA CLÍNICA
 HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad : Aparente estado de no gravedad

Edad Aparente : 70 años
Signos destacados : Disnea

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Maria Nuñez Vallejos
b. Edad: 78 años
c. Fecha de Nacimiento: 12/07/1940
d. Sexo: Femenino
e. Religión: Católica
f. Estado Civil: Viuda
g. Grado de Instrucción: Primaria incompleta
h. Ocupación: Ama de casa
i. Lugar de Nacimiento: Oyotún - Lambayeque
j. Procedencia: Bagua Grandre - Jarú
k. Fecha de Realización de la HC: 02/05/18
l. Fecha de Ingreso al H.: 29/04/18
m. Persona Responsable: Sobrina
n. Tipo de Anamnesis: Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Disnea, Tos
b. Tiempo de Enfermedad: 15 días
c. Forma de Inicio: Brusco
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Síntomas Principales: Disnea, edemas de miembros inferiores, tos
productiva

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f. Relato Cronológico:

Ingreso 29/04/18
Hace 1 año la paciente
refiere hinchazón de
piernas a lo que no le ha 15 días antes del ingreso: Paciente refiere que fue trasladada a
tomado importancia, solo Paciente manifiesta que Emergencias del Hospital Regional de
manifiesta molestias para empieza a sentir cansancio y Lambayeque a causa de que su disnea fue
caminar producto de los falta de aire cada vez que se empeorando, así como la tos
edemas. iba al baño o cuando comía

20 días aproximadamente 8 día antes del ingreso: Estuvo

antes del ingreso refiere internada en el hospital de su lugar
que empieza con una tos de de procedencia siendo tratada de la
aspecto viscoso, color tos que tenía pero su dificultad para
blanco y que no fue respirar se fue agravando por lo que
controlada. deciden trasladarla al HRL.
 g. Funciones Biológicas
 Apetito: Normal
 Sed: Normal
 Sueño: Disminuido
 Diuresis: Normal, orina color amarillo intenso y sin dolor a la micción
 Deposiciones: Conservadas 2 veces por día blandas
 Variación Ponderal: Normal

3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores: Oyotún

 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Ama de casa
 Vivienda: Material adobe
 Servicios: Cuenta con luz, agua, desagüe y alcantarillado
 Crianza de Animales: Patos
 Vestimenta: Adecuada para la estación
 Alimentación: Variada rica en grasas, glúcidos, y proteínas.
 Hábitos nocivos: Niega

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: Parto normal, sin problemas natales.
 Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida, con
normalidad.

OBSTÉTRICOS
3 partos normales, niega complicaciones.
PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: no refiere
 Enfermedades Eruptivas: niega
 Enfermedad de Transmisión Sexual: niega
 Alergia a Medicamentos: niega
 Antecedentes de Enfermedades: niega algún tipo de enfermedad
 Traumatismos: niega
  Intervenciones quirúrgicas: Hace 7 meses, histerectomía
 Hospitalizaciones Previas: Hace 7 meses
 Medicación Actual: Si medicación pero desconoce que medicamentos
 Transfusiones: Niega

3.2. FAMILIARES
Mama: Cáncer de estómago
Papa: Derrame Cerebral

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Revisión Anamnésica por Aparatos y Sistemas
S.N.C.: mareos ( ) vértigo ( )alucinaciones ( ) tic ( ) convulsiones ( ) parálisis ( )
paresia ( ) parestesia ( ) depresión ( ) temblor ( ) labilidad emocional (
)otros ( ) Niega Todo (x )
CABEZA: trauma ( ) cefalea ( ) alopecias ( ) ectoparásitos ( ) otros ( ) Niega Todo (x)
OJOS: escotomas ( ) fosfenos ( ) lentes ( ) fotofobia ( ) lagrimeo ( ) dolor ( )
diplopía ( ) cataratas ( ) pterigión ( ) glaucoma ( ) infección ( ) Ceguera ( )
otros () Niega Todo (x)
OIDOS: trauma ( ) otalgia ( ) tinnitus ( ) alteraciones de audición ( ) vértigo ( )
otorragia ( ) otorrea ( ) acúfenos ( ) otitis ( ) trauma ( ) otros ( ) Niega
Todo (x )
NARIZ: trauma ( ) epistaxis ( ) taponamiento nasal ( ) rinorrea ( ) prurito ( )otros (
) Niega Todo (x )
BOCA Y Uso de prótesis ( ) gingivorragia ( ) faringitis ( ) disfonía ( ) amigdalitis ( )
GARGANTA: halitosis ( ) queilosis ( ) queilitis ( ) lengua llagada ( ) gingivitis ( )
odinofagia ( )otros ( ) Niega Todo (x )
CUELLO: masas ( ) dolor ( ) ingurgitación yugular ( ) adenopatías ( ) bocio ( )
tortícolis ( ) fístula ( ) quistes ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
RESPIRATORIO: tos (x ) expectoración (x ) disnea (x ) dolor (x) hemoptisis ( ) vomica ( )
disfonía ( ) asma ( ) bronquitis ( ) enfisema ( ) neumonía (x) tuberculosis ( )
rx tórax ( ) pleuresías ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
CARDIOVASCULA disnea (x) ortopnea ( ) dolor precordial ( ) HTA ( ) soplos ( ) edema ( )
R: cianosis ( ) colapso ( ) disnea paroxística nocturna ( ) fiebre ( ) reumática (
) lipotimia ( ) EKG( ) otros ( ) Niega Todo ( )
MAMAS: traumatismo ( ) secreción ( ) dolor ( ) masa ( ) cáncer ( ) depresión ( )
ginecomastia ( ) mastectomia ( ) absceso ( ) fisuras ( ) calostro ( ) leche ( )
otros ( ) Niega Todo (x )
DIGESTIVO: anorexia ( ) pirosis ( ) disfagia ( ) regurgitación ( ) nauseas ( ) distensión
abdominal ( ) dolor abdominal ( ) vómitos ( ) hematemesis ( ) melena ( )
meteorismo ( ) diarrea ( ) estreñimiento ( ) tenesmo ( ) ascitis ( ),
tratamiento con diálisis ( ) intolerancia alimentaria ( ) eructos ( ) prolapso
rectal ( ) ictericia ( ) rectorragia ( ) otros ( ) Niega Todo (x)
OSTEOMUSCULAR: artralgia ( ) rigidez ( ) cambios inflamatorios ( ) mialgias ( ) calambres ( )
fracturas ( ) artritis ( ) lumbalgia ( ) alteración en el tono ( ) fuerza
muscular ( ) Claudicación intermitente de Miembros inferiores ( ) otros ( )
Niega Todo (x)
HEMATOLOGICO: anemia (x ) hemorragia ( ) transfusiones ( ) palidez ( ) disnea ( ) cianosis ( )
hematomas ( ) equimosis ( ) petequias ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
GENITOURINARIO: ETS ( ) poliuria ( ) disuria ( ) piuria (x ) hematuria ( ) nicturia ( ) oliguria (
) anuria ( ) cálculos ( ) infección urinaria (x ) secreciones( ) incontinencia (
) urgencia ( ) hernia inguinal ( ) otros ( ) Niega Todo ( )
LINFATICOS: adenopatías ( ) dolor ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
ENDOCRINO: exoftalmos ( ) sudoración ( ) temblor ( ) nerviosidad ( ) acne ( ) intolerancia
al frío ( ) al calor ( ) cambio de voz ( ) tetania ( ) poliuria ( ) polidipsia ( )
polifagia ( ) hirsutismo ( ) obesidad ( ) otros ( ) Niega Todo (x )
PIEL Y FANERAS: ictericia ( ) cianosis ( ) cambios de pigmentación ( ) ulcera ( ) equimosis ( )
petequias ( ) prurito ( ) dermatosis ( ) alopecia ( ) cicatrices ( )
alteraciones en las uñas ( ) otros ( ) Niega Todo (x )

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III. EXAMEN FÍSICO
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36.5ºC
 Presión Arterial: 140 / 90 mmHg
 Frecuencia de Pulso: 60 x’
 Frecuencia Respiratoria: 15 x’
 Sat.O2: 98% respirando espontáneamente

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: Aparente Regular Estado General
 Tipo Constitucional: Brevilinea
 Estado de Nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición.
 Estado de Hidratación: Aparente Regular Estado De Hidratación
 Estado de Conciencia: Lúcida
 Actitud: Decúbito dorsal
 Soporte: Equipo de oxígeno

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Palidez +/+++, turgente. Sin alteraciones
Uñas : Sin alteraciones

d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO

Disminuido en cantidad, distribución predominante en abdomen.

e. SISTEMA LINFÁTICO
Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales (-), ganglios supraclaviculares
(- )

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2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
 Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabello de textura fina, de
mala implantación, caída con facilidad.
Cara
 Sin alteraciones
Ojos
 No protrusión ocular.
 Cejas: Pobladas, sin escamosidades de piel subyacente
 Párpados: No edemas, no alteraciones.
 Pestañas en cantidad adecuada, cortas con orientación normal.
 Escleróticas: No ictéricas. No hemorragias.
 Conjuntivas: Palidez (II/III)
 Córnea: Sin alteraciones.
 Cristalino: Sin alteraciones.

Nariz
 Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
 Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada
 Senos paranasales: Frontales digitopresión (-)
Maxilares digitopresión (-)
Etmoidales digito presión (-)
Oídos
 Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.

Boca y garganta
 Mucosa oral húmeda, labios sin ulceraciones. Lengua húmeda, grande y
con motilidad normal, sin desviación.
 Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.
 Arcadas dentales completas

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 II. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : no aumentada de tamaño, no nódulos, no soplos
Tráquea : No desviación.

III. TÓRAX Y PULMONES.

Inspección : Tórax simétrico diámetro a predominio

transverso. Respiración espontanea, Rítmica de
amplitud normal, petequias.
Palpación : Vibraciones vocales conservadas.
Percusión : Sonoridad conservada en ambos HT.
Auscultación : Crépitos

IV. CARDIOVASCULAR

Inspección : No Ingurgitación yugular. No se evidencia

choque de punta.
Palpación : No choque de punta palpable, no vibraciones.
Pulsos periféricos de amplitud y ritmo
conservados, simétricos.
Percusión : Matidez cardiaca conservada
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad y
frecuencia conservados, No se auscultan soplos

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 V. ABDOMEN
Inspección : Abdomen globoso, no presenta circulación
colateral, cicatriz umbilical presente. Presenta
estrías.
Auscultación : RHA presentes.
Percusión : Matidez en hepática y timpanismo en vísceras
presente.
Palpación : Abdomen blando/ depresible, no doloroso a la
palpación.

VI. GÉNITO-URINARIO:

Puño percusión Lumbar : Negativo

Puntos Renouretereales : No evaluado

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspección : Paciente Sedestación, sin desviación del

cuerpo, ni plejía de miembros
Palpación : Musculo con trofismo conservado
Movilidad Articular : Sin alteraciones.
Resto de Articulaciones : No dolorosas a la palpación, no signos de
flogosis, no tumefacción, no deformación.

VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

 Lenguaje: Conservado
 Memoria: Conservado
 Juicio y Razonamiento: Conservado
 Praxia : Conservado

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 C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional (V/V)
 Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
 Coordinación axial: Conservada
 Coordinación segmentaria: conservada
 Marcha: Normal
 ROT: conservado

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial: Conservada
 Profunda: conservada.

I. PRESUNCIÓN DIAGNÓSTICA
A. PROBLEMAS DE SALUD:
- Dificultad respiratoria
- Cardiovascular: ICC
- Renal: Síndrome nefrótico

B. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL:
- Neumonía
- Insuficiencia ventricular izquierda
- Bronquitis aguda

II. PLAN DIAGNOSTICO:

 Pruebas de laboratorio
- Hemograma completo
- Ionograma
- Examen microbiológico de esputo
 Exámenes de imagen:
- Radiografía de tórax
- Ecocardiografía
- Fibrobroncoscopía

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