HISTORIA CLÍNICA: Zoyla Reyes de Ballena

Docente:
Dr. Stalin Vilchez

Alumno:

Velasquez Montenegro Angela

Sección:
42A

Curso:
Medicina I - Endocrinología

Semestre:
2018-I

HISTORIA CLÍNICA
I. ECTOSCOPÍA

Estado de Gravedad: Aparente mal estado general

Edad aparente: 70 años
Signos destacados: Hiperpigmentación

II. ANAMNESIS

1. FILIACIÓN:
a. Nombres y Apellidos: Zoyla Reyes de Ballena
b. Edad: 72 años
c. Fecha de Nacimiento: 02 de abril 1946
d. Sexo: Femenino
e. Raza: Mestiza
f. Religión: Budismo
g. Estado Civil: Casada
h. Grado de Instrucción: Primaria
i. Ocupación: Ama de casa
j. Lugar de Nacimiento: Chepén
k. Procedencia: Chiclayo
l. Fecha de Realización de la HC: 25/04/18
m. Fecha de Ingreso al H.: 12/04/2018
n. Dirección: La Molina - Chiclayo
o. Persona Responsable: Hija
p. Tipo de Anamnesis: Indirecta - Directa

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
a. Motivo de Consulta: Perdida de conciencia
b. Tiempo de Enfermedad: 2 meses
c. Forma de Inicio: Insidioso
d. Curso de la Enfermedad: Progresivo
e. Signos y Sintomas principales: Astenia, fiebre, hiperpigmentación,
pérdida de apetito
 f. Funciones Biológicas
 Apetito: Disminuido
 Sed: Aumentada
 Sueño: Aumentado
 Diuresis: Normal
 Deposiciones: Normales en frecuencia.
 Variación Ponderal: Pérdida de peso en los últimos 2 meses
aproximadamente 5 kilos

3. ANTECEDENTES:
Niega enfermedades previas
3.1. PERSONALES

GENERALES

 Residencias Anteriores: Ninguna

 Aspecto socioeconómico:
 Ocupaciones: Ama de casa
 Vivienda: Noble
 Crianza de Animales: Patos, conejos, pollos
 Vestimenta: Acorde con temporada
 Alimentación: Dieta completa
 Hábitos nocivos: Niega

FISIOLÓGICOS
 Desarrollo Físico: Parto Eutócico a término, sin problemas natales.
 Desarrollo Psíquico: Buen desarrollo psíquico en sus etapas de vida,
con normalidad.

PATOLÓGICOS:
 Inmunizaciones: Niega
 Enfermedades Eruptivas: Niega
 Alergia a Medicamentos: Niega
 Antecedentes de Enfermedades: Niega
 Traumatismos: Niega
  Intervenciones quirúrgicas: Niega
 Hospitalizaciones Previas: Niega
 Medicación Actual: Vitamina A
 Transfusiones: Niega

3.2. FAMILIARES
• Padre: No refiere
• Madre: No refiere

III. EXAMEN FÍSICO

1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES
 Temperatura: 36ºC
 Presión Arterial: 110/800 mmHg
 Frecuencia de Pulso: 67 x’
 Frecuencia Respiratoria: 16 x’
 Peso: 47 kg
 Talla: 1.55

b. APRECIACIÓN GENERAL
 Estado General: Aparente Mal Estado General
 Tipo Constitucional: Normolínea
 Estado de Nutrición: Aparente Regular Estado de Nutrición.
 Estado de Hidratación: Aparente Regular Estado De Hidratación
 Estado de Conciencia: Lúcida
 Actitud: Decúbito dorsal

c. PIEL Y FANERAS
Piel : Hiperpigmentación palmar y plantar
Uñas : Hiperpigmentación de uñas, uñas de los pies con
onicomicosis.
 d. TEJIDO CELULAR SUBCUTÁNEO
Disminuido en cantidad, con fóvea +/++++ en miembros inferiores

e. SISTEMA LINFÁTICO
Adenopatías en Ganglios axilares (-), ganglios cervicales (-), ganglios
supraclaviculares (- )

2. EXAMEN REGIONAL
I. CABEZA
Cráneo
 Normocéfalo simétrico. No dolor a la palpación. Cabello de textura
fina, de mala implantación, caída con facilidad.
Cara
 Sin alteraciones
Ojos
 No protrusión ocular.
 Cejas: Despobladas, sin escamosidades de piel subyacente
 Párpados: No edemas, no alteraciones.
 Pestañas en cantidad adecuada, cortas con orientación normal.
 Escleróticas: No ictéricas. No hemorragias.
 Conjuntivas: Palidez (II/III)
 Córnea: Sin alteraciones.
 Cristalino: Sin alteraciones.

Nariz
 Tamaño mediano, sin desviación sin aleteo nasal.
 Fosas nasales: Permeables y olfacción conservada

Oídos
 Pabellones auriculares de implantación normal, no deformaciones.
Boca y garganta
 Mucosa oral seca, labios sin ulceraciones. Lengua con
pigmentaciones marrones. Amígdalas no hipertróficas, no purulentas.
 Arcadas dentales completas

II. CUELLO:
Cuello : Redondo, corto, simétrico, no doloroso, no
tumoraciones.
Cadenas Ganglionares : No palpación de ganglios
Tiroides : Tiroidectomía
Tráquea : No desviación.
Vasos : Se aprecia baile arterial

III. TÓRAX Y PULMONES.

Inspección : Tórax simétrico diámetro a predominio

transverso. Respiración espontanea, Rítmica
de amplitud normal, con unas pequeñas
despigmentaciones
Palpación : Vibraciones vocales conservadas.
Auscultación : Murmullo vesicular normal en todos los
sectores de los pulmones.

IV. CARDIOVASCULAR

Inspección : Ingurgitación yugular. No se evidencia

choque de punta.
Palpación : Choque de punta no palpable. Pulsos
periféricos de amplitud y ritmo conservados,
simétricos.
Auscultación : Ruidos cardiacos rítmicos de intensidad y
frecuencia conservados, No se auscultan
soplos

V. ABDOMEN
Inspección : Abdomen distentido, no presenta circulación
colateral, cicatriz umbilical presente.
Presenta descamaciones.
Auscultación : RHA presentes normales.
Percusión : Matidez en hepática y timpanismo en
vísceras presente.
Palpación : Abdomen blando/ depresible, no doloroso a
la palpación.

VI. GÉNITO-URINARIO:

Puño percusión Lumbar : Negativo

Puntos Renouretereales : No evaluado

VII. APARATO LOCOMOTOR

Inspección : Paciente Sedestación, sin desviación del

cuerpo, ni plejía de miembros
Palpación : Musculo con trofismo conservado
Movilidad Articular : Sin alteraciones.
Resto de Articulaciones : No dolorosas a la palpación, no signos de
flogosis, no tumefacción, no deformación.
 VIII. NEUROLÓGICO
A. Estado de Conciencia
Lucido

B. FUNCIONES NERVIOSAS SUPERIORES

 Lenguaje: Conservado
 Memoria: Conservado
 Juicio y Razonamiento: Conservado
 Praxia : Conservado

C. FUNCIÓN MOTORA
 Movimientos activos y fuerza muscular: conservado. Grado Funcional
(V/V)
 Movimientos pasivos y tono muscular: conservado
 Coordinación axial: Conservada
 Coordinación segmentaria: conservada
 Marcha: Normal
 ROT: conservado

D. FUNCION SENSITIVA
 Superficial: Conservada
 Profunda: conservada.
 Signos y síntomas

NIEGA:
PRESENTA:
 Sudoración
nocturna
 Astenia
 Distensión
 Disnea
abdominal
 Hiperpigmentación
 Ictericia
 Hipotensión
 Tos
 Fiebre
 Diarrea
 Pérdida de peso
 Náuseas
 Pérdida de apetito
 vómitos
 Adenopatías
 Ortostatismo
 Anemia
 Dolor abdominal
 Intolerancia al frío
 Tuberculosis
EVOLUCIÓN DE LA ENFERMEDAD
INTERSECCIÓN DIAGNÓSTICA

DIAGNÓSTICO PRESUNTIVO:
- Síndrome Paraneoplásico
- Síndrome de Addison

PLAN DX
1. Cortisol sérico
2. ACTH sérico
3. Hemograma
4. Tomografía Computarizada

PLAN TERAPEÚTICO
1. Corticoides
2. Soporte nutricional
ANALISIS:

Enfoque de Fiebre:
La fiebre fue el primer síntoma que presentó la paciente, desde hace
aproximadamente 2 meses. Fiebre de origen desconocido que no cesa
espontáneamente, persiste por más de 3 semanas. Una de sus causas más
importantes es el cáncer con mayor frecuencia es en el sistema hematopoyético
y linfático, leucemias, síndrome mielodisplásico, carcinoma de células claras del
riñón entre otros; otras causas es por infecciones que con mayor frecuencia es
debido a una infección por tuberculosis pulmonar y extrapulmonar, abscesos,
fiebre tifoidea, enfermedades del viajero el detalle es que mientras mayor es la
duración de la FOD, menor es la probabilidad de que sea esta la causa y ya que
la paciente presenta una fiebre de duración aproximada de 2 meses y que se le
hicieron estudios para descartar una posible tuberculosis así como en los últimos
años no refiere ningún viaje se podría descartar una infección. La paciente
presenta una fiebre de tipo intermitente con picos febriles y afebriles de 2 a 3
días aproximadamente, por lo que podríamos inferir que es muy probable que la
fiebre sea por una causa neoplásica ya que presenta factores predisponentes
para una neoplasia como es la edad.

Enfoque de Hiperpigmentación:
La hiperpigmentación que presenta la paciente sobre todo en palmas de las
manos y pies junto con un cambio del color de sus uñas con una pigmentación
color marrones, refiere que de estos cambios se había dado cuenta hace
aproximadamente 6 meses que no sabe el tiempo exacto desde que inicio con
esta hiperpigmentación, según la bibliografía anexada al caso clínico la
existencia de una metástasis en suprarrenales es un hallazgo relativamente
frecuente en autopsias realizadas por pacientes oncológicos en los que se
descubre una afectación entre el 40 a 60% de los pacientes con cáncer, pero la
afectación generalmente es unilateral y que también se han dado casos de
enfermedad de Addison por metástasis tumorales, los más frecuentes son
melanomas, colón, estómago, mama, pulmón, linfomas. En la paciente debido a
toda la clínica que presenta como lo es la astenia, la fiebre de origen
desconocido, la disminución del apetito y la baja de peso y sin dejar de lado la
edad es muy probable que la paciente pueda presentar un síndrome
paraneoplásico asociado a un síndrome de Addison, probablemente por una
metástasis en suprarrenales.