LAPORAN KASUS ANESTESI

TONSILEKTOMI dengan GENERAL ANESTHESIA

Disusun oleh:
Fina Agustiani Liaw
11.2016.268

Pembimbing:
dr. Suryo, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ILMU ANESTESI

RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR. ESNAWAN ANTARIKSA
PERIODE 16 APRIL – 5 MEI 2018
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
JAKARTA

0
LAPORAN KASUS

STATUS PENDERITA

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. Muchamad Ichtiadi

Usia : 11 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Alamat : Komplek jatayu lanud suryadarma kalijati

Berat Badan : 69 kg

Register :174607

Tanggal dilakukan Anestesi : 25 April 2018

Lama anestesi : 10.05 – 10.50 WIB

Jenis pembedahan : Tonsilektomi

Jenis anesthesia : General Anesthesia

II. Anamnesis
2.1 Keluhan Utama
Keluar carian dari hidung dan telinga sejak 1 tahun yang lalu

2.2. Riwayat Penyakit Sekarang

Nyeri saat berkemih sejak 5 tahun yang lalu, nyeri dirasakan makin
lama makin memberat, sebelumnya pasien telah dilakukan operasi
pemasangan dj stein dan sekaran dijadwalkan untuk dilepas.

1
 2.2. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Riwayat hipertensi : Sejak 10 Tahun terakhir
2. Riwayat penyakit jantung : Sejak 5 tahun terakhir
3. Riwayat penyakit paru : disangkal
4. Riwayat DM : sejak 6 tahun terakhir
5. Riwayat stroke : disangkal
6. Riwayat kejang : disangkal
7. Riwayat penyakit maag : disangkal
8. Riwayat alergi obat : disangkal
9. Riwayat sakit di ginjal : disangkal

2.3. Riwayat Penyakit Keluarga

1. Riwayat hipertensi : disangkal
2. Riwayat penyakit jantung : disangkal
3. Riwayat penyakit paru : disangkal
4. Riwayat DM : disangkal
5. Riwayat stroke : disangkal
6. Riwayat kejang : disangkal

2.4. Riwayat Pribadi

1. Riwayat merokok : disangkal

2. Riwayat komsumsi alcohol : disangkal
3. Riwayat minum jamu : disangkal

Persiapan Pre Operasi

Anamnesis (3 April 2018)
A (Allergy) : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan dan
penyakit
M (Medication) : (-)
P (Past Illnes) : Riwayat DM (+), HT (+), Asma (-)
L (Last meal) : Puasa mulai 00.00 WIB (6-8 jam sebelum operasi)

2
 E (Environment) : sistoscopy, aff DJ steint

III. Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital

 TD : 145/90 mmHg
 Nadi : 92 x/menit
 RR : 18 x/menit
 SaO2 : 100 %
 Suhu : 36,5oC
 TB : 165 cm
 BB : 75 Kg
 Jantung : dbn
 Paru : dbn
 Mulut, gigi dan jalan nafas : dbn
 Ekstremitas : dbn

IV. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Laboratorium
- Darah Lengkap :
 Leukosit : 6.600/µl (N : 3.500 – 10.000 /µl)

 Hb : 13,4 gr/dl (N : 11 – 16,5 gr/dl)

 Hematokrit : 41 % (N : 35,0 – 50,0 %)

 Trombosit : 293.000/µl (N : 150.000 – 390.000

/µl)
- Faal Hematostasis :

 PT : 11.1 (kontrol: 12.5 detik)

detik
 APTT : 26.7 (kontrol: 26.8 detik)
detik

3
 - Kimia Klinik:

 SGOT : 13 (N: 0-40 mU/dl)

mU/dl
 SGPT : 7 mU/dl (N: 0-41 mU/dl)

 Albumin : 4.28 g/dl (N: 3.5- 5.5 g/dl)

 GDS : 78 mg/dl (N: <200 mg/dl)

 Ureum : 58mg/dl (N: 20- 40 mg/dl)

 Kreatinin : 0.98 mg/dl (N: <1.2 mg/dl)

- SerumElektrolit
 Natrium  : 146 mmol/L  (N: 136-145
mmol/L)
 Kalium  : 3.83  (N: 3.5- 5.0
mmol/L mmol/L)
 Klorida  : 111 mmol/L  (N: 98-106
mmol/L)

V. DURANTE OPERASI

5.1. Laporan Anestesi

- Jenis anestesia : Regional anesthesia – spinal anasthesia- Teknik

anestesia :
1. memposisikan pasien dengan kondisi duduk, meluruskan
punggung, tapi tetap dalam keadaan tidak tegang, dan
menundukkan kepala.
2. Lokasi injeksi diberi antiseptik, dengan savlon atau dengan
betadine.

3. Identifikasi ruang interspinosus diantara L3-L4

4
 4. Kemudian di infiltrasi lokal dengan lidokain 2% di area L3-
L4

5. Dilanjutkan anestesi dengan insersi spino catheter ukuran

27 gauge, barbotage (+), dan cairan serebrospinal (+)
6. injeksi bupivacaine 0.5% 12 mg dan adjuvant morfin 0.1
mg, kemudian dilakukan pengecekan area sensoris, motoris dan
tanda-tanda toksikasi pada pasien.
- Lama anestesi : 10.05 – 10.50

- Lama operasi : 10.10 – 10.40

5.2. Tindakan Regional Anestesia

- Posisi anestesi : pasien duduk dengan mendekap bantal, kepala

menekuk ke dada, punggung tidak tegang, kedua kaki lurus.
- Teknik anestesi : infiltrasi lokal dengan lidokain 2% 2cc
Anestesi regional spinal dengan bupivacaine 0.5%

12mg dan adjuvant morfin 0.1 mg

5.3. Monitoring

- Pernafasan : O2 nasal canule, 2 lpm

- Medikasi durante operasi :

• Ondansetron 4 mg i.v

• Ketorolac 30 mg i.v

5.4 Monitoring post operasi

• Cek tensi, nadi dan nafas setiap 15 menit selama di recovery room

• Bila muntah, kepala dimiringkan, head down dan suction aktif

• Bila pasien kesakitan dapat diberikan injeksi ketorolac 30mg i.v

5
• Pindah ruangan jika Aldrete score > 8 dan tidak terdapat nilai 0

• Makan dan minum: diberikan secara bertahap bila pasien tidak

mual dan muntah

• Bila RR ≤ 10 x/mnt berikan O2 100% 10 L/mnt dengan NRBM

• Bila N ≤ 50, berikan SA 0,5-1 mg i.v

• Jika tekanan darah sistole < 90 mmHg berikan RL/NS 0,9% 500
cc dalam 30 menit efedrin 5-10 mg i.v