Examen Médico (que complete un médico colegiado)

Estimado Sr. Médico:  Por favor indique cualquier anormalidades en el examen físico del paciente.  

Si se encuentra normal, indique así. 

Nombres__________________Apellidos__________________ 

fecha de nac. ______ fecha de examen______

 Antecedentes:
Quirúrgicas:

Obstétricas:

Sicológicas:

Hospitalizaciones/razones:

Enfermedades actuales:

Medicinas actuales:

Últimas Vacunaciones:

Signos Vitales:

Talla______cm  Peso ______kg  Presión ______/______ Pulso ______ Temp______

General: alerto______ orientado______ ambulatorio______ (sino porqué no?) 

____________________________________________________________

Ojos: ____________________________________________________________

medida D______ I ______ (sin lentes)

medida D______ I ______ (con lentes)

Oídos: ____________________________________________________________

Nariz: ____________________________________________________________
Garganta: ____________________________________________________________

Cuello: ____________________________________________________________

Tiroides: _________________________________________________________

Ganglios: ______________________________________________________

Tórax: ____________________________________________________________

Pulmones: ___________________________________________________

Corazón: ____________________________________________________

Espalda: _________________________________________________________

Extremidades: _________________________________________________________

Pulsos________ Hinchazones_______________Manera de caminar___________

Hombres:  Pene: _____________________Testículos___________________________

Próstata: _________________________________________________________

Mujeres:  Fecha de última papanicolaou____________, resultado_____________

Fecha de última regla___________, regular/irregular__________________

Descenso____________

Senos:  hinchazones________ dolores__________tumores___________

Mamografía (si mayor que 50 o mayor que 40 con riesgos)______________

Abdomen:  _________________________________________________________

Piel:  Ronchas___________úlceras_________

Neurológica: ___________________________________________

Reflejos_______________ Nervios craneales 1­12________________

Lab:  Orina:  Glucosa______ Proteína______ Heces (parásitos/sangre)____________

Sangre:  Hemoglobina _________  Glucosa__________VIH/SIDA________Colesterol 

total__________ LDL __________ Triglicéridos__________ Otro según su revisión 

médica________________________

Grupo sanguinario: __________
Sr. Médico, en su opinión este candidato está apto para servicio en otro país?

Sí______________

No_____________ Razón____________________ Qué tiene que arreglar para que esté apto?

Firma________________  Nro. de CMP______________

­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

BMI______

Firma health coordinator___________________ fecha____________

(based on 13feb08 SIMUSA P/E form) March 2011