Protocolo de Investigación

Relación entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4, anticuerpos anti-citrulinados y

citocinas pro-inflamatorias con el daño estructural en manos en artritis
reumatoide

Investigador responsable del proyecto:

Dr. en C. Mario Salazar Páramo. Reumatólogo. Jefe de la División de
Investigación de la UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional de Occidente del IMSS, Guadalajara, Jalisco.

Alumna vinculada al Proyecto:

MCP Erika Yazmín Vera Navarrete
Alumno de la fase de Maestría en el Programa de Doctorado en Farmacología de
la Universidad de Guadalajara.

Sitio de realización: Unidad de Investigación Médica en Epidemiología Clínica de la

UMAE Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente del
IMSS, Instituto Mexicano del Seguro Social, Guadalajara, Jalisco

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RESUMEN

Relación entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4, anticuerpos anti-citrulinados y citocinas pro-

inflamatorias con el daño estructural en manos en artritis reumatoide

Artritis reumatoide (AR) es la enfermedad reumática sistémica más frecuente. Afecta articulaciones,
predominantemente manos. La respuesta inmune es causada por un antígeno artritogénico no
identificado. Entre estos se incluyen las proteínas citrulinadas, que causan la formación de anticuerpos
(ACPAs). Se forman por un cambio postraduccional de arginina a citrulina, reacción catalizada por
enzima PAD, existen 5 isoformas, PAD4 especialmente importante en la patogénesis de la
enfermedad. Entre estos anticuerpos, está el anti-péptido cíclico citrulinado (anti-CCP), que tiene alta
especificidad diagnóstica y valor pronóstico. PAD4 es por sí misma un blanco de auto-anticuerpos
(anti-PAD4), del cual no se conoce asociación con severidad de daño articular. Objetivo: Analizar la
relación entre anti-PAD 3 y 4 con el daño estructural en manos en AR y su sensibilidad y especificidad
para identificarlo. Material y Métodos: Se evalúa estadio radiográfico de AP y oblicua de manos en
pacientes con AR y se realiza detección semicuantitativa de anticuerpos y citocinas pro-inflamatorias
mediante ensayo de inmunoabsorción ligado a enzimas (ELISA) tipo sándwich, a una placa con
anticuerpo fijado correspondiente, se agrega el suero del paciente que contiene el antígeno, se retira
el excedente mediante lavados y se agrega un segundo anticuerpo con enzima y sustrato cromógeno
para llevarse a espectrofotómetro y observar el grado de coloración, para analizar la relación que
existe entre el grado de destrucción articular y los niveles de dichas moléculas. Análisis estadístico:
frecuencias y porcentajes de positividad de los diferentes auto-anticuerpos, correlación de Spearman
de títulos de moléculas y daño estructural, comparaciones entre grupos con U de Mann-Whitney y de
frecuencias con Chi-cuadrada. Análisis Bayesiano para sensibilidad y especificidad de anticuerpos
según el daño estructural y para identificar el punto de corte óptimo para diagnóstico. El protocolo se
apegará a los lineamientos del CLIES, y de la declaración de Helsinki.

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INTRODUCCIÓN
ARTRITIS REUMATOIDE
DEFINICIÓN
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune, inflamatoria, sistémica que se caracteriza
por inflamación crónica de las articulaciones diartroidales, causando la resorción del cartílago y la
destrucción ósea, con desarrollo de erosiones y deformidades. El proceso de la enfermedad puede
conducir a una considerable discapacidad y mortalidad prematura.
La presentación de la enfermedad y su curso en el tiempo es muy variable en cada individuo. Abarca
desde formas leves que tienden a la remisión reaccionando bien al tratamiento, hasta formas
agresivas resistentes a medidas terapéuticas clásicas. La AR es la enfermedad reumática sistémica
más frecuente, con una prevalencia de 0.5-1% de la población adulta; encontrándose
predominantemente en mujeres, con una relación de tres mujeres por cada hombre. En México 0.3-
0.6% de la población la padecen. 1 La edad de inicio más frecuente es entre la cuarta y quinta década
de la vida, pero se puede presentar incluso en edades más tempranas. En el hospital donde nuestro
equipo ha trabajado, se identificó a la AR como el primer lugar de motivo de consulta en el servicio de
Reumatología. 2
Las características clínicas de la AR son muy amplias, afectando cualquier articulación,
predominantemente manos. Con la progresión de la enfermedad aparecen deformidades, sub-
luxaciones y tardíamente anquilosis con deterioro de la función de la articulación. Estas
complicaciones se han visto en pacientes mexicanos, sobre todo en quienes presentan uso tardío de
inductores de remisión. Además de los cambios articulares, los pacientes con AR pueden presentar
una serie de manifestaciones de afección a otros órganos conocidas en términos generales como
manifestaciones extra-articulares.

PATOGÉNESIS DE LA AR
La patogénesis es en gran parte desconocida. AR es considerada una enfermedad multifactorial, en
donde varios factores están involucrados en su desarrollo, entre ellos, los genéticos, hormonales,
inmunológicos y ambientales. 3
En los estudios genéticos, la AR está fuertemente ligada al complejo mayor de histocompatibilidad
clase II, antígenos HLADRB1 * 0404 y DRB1 * 0401. La función principal de las moléculas de HLA de
clase II es presentar péptidos antigénicos a las células T CD4+, lo que sugiere fuertemente que la AR
es causada por un antígeno artritogénico no identificado. El antígeno podría ser exógeno, tal como
una proteína viral; o una proteína endógena. Recientemente, un número de posibles antígenos
endógenos, incluyendo proteínas citrulinadas.
La patogénesis de la AR es compleja e implica la infiltración y la activación de diferentes poblaciones
de células y la liberación de muchos mediadores inflamatorios y destructivos .
Las células T CD4+ estimulan monocitos, macrófagos y fibroblastos para inducir la producción de
citocinas pro-inflamatorias, como la interleucina 1 (IL-1), interleucina 6 (IL-6), el factor de necrosis

3
tumoral alfa (TNF-α), las cuales producen aumento de la angiogénesis, que se encuentra en la sinovia
de pacientes con AR. Además, la presencia de IL-1β induce la producción de metaloproteinasas, en
especial colagenasa, que se sabe, están relacionadas con la destrucción del cartílago.
El TNF-α es una proteína de 17 kd con tres subunidades idénticas. Es una citocina que ejerce sus
efectos mediante la estimulación de diversas células. Es producido principalmente por monocitos y
macrófagos, además por células B, células T y fibroblastos. Al ser sintetizado, se inserta en la
membrana celular para posteriormente liberarse por una metaloproteinasa de serina. Se ha estudiado
su capacidad para promover la inflamación, por un lado, se considera un estimulador autocrino, a la
vez, induce de forma paracrina, citocinas como IL-1, IL-6, IL-8 y el factor estimulante de colonias de
granulocitos y monocitos; y por la estimulación de fibroblastos para expresar moléculas de adhesión
las cuales interactúan con su respectivo ligando en la superficie de leucocitos, dando el transporte de
los mismos a los sitios de inflamación, como las articulaciones en pacientes con AR. Se ha visto su
importancia, ya que al ser bloqueado con anticuerpos, se redujeron considerablemente l as
interleucinas inflamatorias, en lugar de realizar el bloqueo de cada una de ellas.
La IL-1 es una proteína de 17 kd que es producida principalmente por monocitos y macrófagos,
aunque es también producida por células endoteliales, células B y células T activadas. 4 IL-1 α e IL-1 β
son 2 de 3 miembros de la familia de genes de IL-1. Ambos son agonistas que activan las células
diana mediante la unión a un receptor de IL-1.5 Los receptores de tipo I tienen una cola citoplasmática
y son capaces de señalización intracelular. Los receptores de tipo II son receptores señuelo: se unen
a IL-1 circulante, pero no producen ninguna señal intracelular. El receptor de tipo I se encuentra en
números bajos en muchas células, mientras que el de tipo II se expresa principalmente sobre los
neutrófilos, monocitos y células B. 4
IL-1 β también estimula resorción de cartílago y hueso través de la activación de los osteoclastos e
inhibe la síntesis de colágeno articular y proteoglicanos. El papel de la IL-1β en la enfermedad
humana ha sido destacada por la demostración de su aumento de la producción en los monocitos de
sangre periférica de pacientes con AR en comparación con los de sujetos normales y pacientes con
osteoartritis. Además, los niveles de IL-1 β en el líquido sinovial ha sido correlacionado con
parámetros clínico, radiológico, e histológico de la enfermedad. Estudios de tejido sinovial obtenidos
de pacientes con AR han demostrado la presencia de IL-1β predominantemente en las poblaciones de
macrófagos, tanto en el revestimiento y sus capas. 6
La interleucina-6 (IL-6) es una citocina inflamatoria pleiotrópica producida por células T, monocitos,
macrófagos y fibroblastos sinoviales. Originalmente identificado como un factor que induce la
maduración final de las células B en células plasmáticas, IL-6 está implicada en diversos procesos
biológicos, tales como la activación de las células T, la inducción de la respuesta de fase aguda, la
estimulación del crecimiento y diferenciación de las células precursoras hematopoyéticas, y la
proliferación de fibroblastos sinoviales. 4
El factor inhibidor de la migración de macrófagos (MIF) fue una de las primeras citocinas pro -
inflamatorias que se describió en 1966, como un factor soluble expresado por linfocitos T en respuesta

4
a la hipersensibilidad tipo retardada y ejerce un efecto inhibitorio sobre la migración de los
macrófagos. Se ha demostrado que el MIF es un importante regulador de la respuesta inmune innata
e inflamatoria, se considera una citoquina relevante porque aparece antes de TNF-α en la cascada
inflamatoria estimulando así la producción del mismo y ambos desempeñan un papel fundamental en
la AR. 7
MIF se produce por diferentes tipos de células y tejidos como, células T, macrófagos, monocitos,
glándula pituitaria, fibroblastos, células endoteliales y adipocitos. Estimula la expresión y secreción de
citocinas pro-inflamatorias como son el TNF-α, el interferón gamma (IFN-), la IL-1, la IL-6, la IL-2 y la
IL-8 y puede a su vez contraregular el efecto antiinflamatorio de los glucocorticoides. Se ha
determinado que los niveles del MIF se encuentran incrementados en la artritis reumatoide (AR), la
sepsis severa, la obesidad y la DMT2, siendo que estas enfermedades cursan con inflamación
persistente de diferentes grados.
El MIF se secreta en respuesta a estímulos inflamatorios como lipopolisacárido (LPS), TNF-α e IFN-.
MIF puede actuar de manera autocrina y paracrina e inhibe el efecto inmunosupresor de los
glucocorticoides, al promover la secreción de una variedad de citocinas pro-inflamatorias, como TNF-
α, IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IFN-, , además de que inhibe a la citocina inmunomoduladora IL-10, lo que
conlleva a la sobrexpresión del MIF y al desarrollo de un microambiente inflamatorio. También se ha
determinado que el MIF endógeno, regula la inmunidad innata a través de la sobre regulación de la
expresión del receptor tipo toll 4 (TLR4), el receptor de IL-1 (IL-1R) y el receptor para TNF (TNFR).5

MANIFESTACIONES CLÍNICAS
Al inicio, el cuadro clínico puede presentarse con síntomas generalizados como fatiga, dolor músculo -
esquelético, fiebre, astenia y debilidad previos al inicio de síntomas articulares. Posteriormente, el
compromiso articular se caracteriza por dolor e inflamación de articulaciones además de rigidez
articular matinal que van a referir como “entumecimiento”, está presente al despertarse o después de
periodos prolongados de reposo y dura más de 15 minutos. Dichas manifestaciones articulares se
presentan de forma simétrica afectando primordialmente las articulaciones metacarpofalángicas
(MCF), las interfalángicas proximales (IFP) y los carpos .
Existen deformidades articulares características de la enfermedad que aparecen en la evolución
crónica, como:
• Desviación cubital
• Deformidad en cuello de cisne
• Deformidad de Boutonniere

DAÑO ESTRUCTURAL EN AR
La destrucción de la articulación que se produce cuando la enfermedad progresa, disminuye la calidad
de vida y aumenta la carga socioeconómica. Por lo tanto, el diagnóstico precoz y el inicio de una

5
intervención terapéutica es fundamental para un buen pronóstico. Las características clínicas de AR, a
menudo no son evidentes al principio del proceso de la enfermedad, y la terapia no se inicia hasta que
haya transcurrido un tiempo considerable y ha aparecido el daño articular.8
La radiografía convencional se considera una técnica de imagen bien establecida para identificar el
daño articular progresivo.
La anquilosis ósea constituye el daño radiográfico más grave en las manos de pacientes con AR. Esta
característica se observa principalmente en pacientes con larga duración de la enfermedad.

Clasificación de Steinbrocker de daño radiográfico

Para facilitar la evaluación de los pacientes con AR, se propuso una clasificación por etapas de
acuerdo a la evolución ósea observada en radiografías simples de la articulación a valorar,
determinándose como:
0= Contornos óseos intactos y el espacio articular normal
1= Evidencia de inflamación de los tejidos blandos u osteopenia yuxtarticular
2= Una o más erosiones, con diámetro de más de 1 mm
3= Evidencia de erosiones, más estrechamiento del espacio articular
4= Destrucción total de la articulación9

DIAGNÓSTICO
Se lleva a cabo, principalmente por clínica, tomando en cuenta historia clínica y exploración física,
complementando con estudios de laboratorio y de imagen.
Para el diagnóstico y clasificación de la AR, el Colegio Americano de Reumatología (ACR American
College of Rheumatology) creó en 1956 una serie de criterios diagnósticos que fueron revisados en
1987 por un Comité Internacional. 10
Se requiere la presencia de cuatro de los siete criterios descritos a continuación; los cuatro primeros
deben estar presentes por lo menos durante seis semanas para establecer el diagnóstico de AR.

6
 Criterios ACR 1987 PARA DIAGNÓSTICO DE AR

 Rigidez articular matinal (1 hr o más)

 Artritis de 3 o más áreas articulares
 Artritis de articulaciones de la mano
 Artritis simétrica
 Nódulos reumatoideos
 Factor reumatoide sérico positivo
 Cambios radiográficos

AUTO-ANTICUE RPOS EN AR
Los auto-anticuerpos en artritis reumatoide son útiles para el diagnóstico ya que el factor reumatoide
(FR) es uno de los criterios usados en 1987, ya en forma más reciente, los anticuerpos antipeptidos
citrulinados cíclicos o ACPA han sido usados en los criterios diagnósticos del 2010 en conjunto con el
FR. Sin embargo, la presencia de auto-anticuerpos tiene además importancia pronóstica,
observándose en pacientes con mayor severidad de la enfermedad. Brevemente, se describen los
principales auto-anticuerpos en AR y su relación con severidad de la enfermedad así como otras
asociaciones clínicas.

1. FACTOR REUMATOIDE
El FR fue descrito por primera vez en 1940, es un anticuerpo dirigido contra la fracción constante (Fc)
de la inmunoglobulina G (IgG), es producido por estímulo de citocinas inflamatorias. Tiene una
sensibilidad del 70% y especificidad del 90%. Cambios en los niveles séricos de FR se pueden utilizar
como indicadores de actividad de la enfermedad, también han demostrado ser útiles en control de las
respuestas a la terapia con modificadores de la enfermedad, especialmente biológicos. Es el único
anticuerpo que forma parte de los criterios diagnósticos del ACR de 1987 para AR.
El FR tiene baja específicidad, ya que se produce en muchas otras enfermedades inflamatorias y en
individuos sanos de edad avanzada por lo que no es un marcador temprano adecuado de la
enfermedad. 11

2. ANTICUERPOS CONTRA PROTEÍNAS CITRULINA DAS

La evidencia acumulada sugiere que la respuesta inflamatoria en las articulaciones reumatoides es
impulsado por las células T y las células B de antígenos específicos. Los antígenos que causan la
enfermedad no se conocen, pero parece que las células B de la enfermedad producen anticuerpos
frente a proteínas citrulinadas.

7
Estos anticuerpos representan marcadores específicos usados para diagnóstico de AR, los cuales
pueden estar presentes varios años previos al inicio de la enfermedad, además, su presencia se ha
asociado con mayor severidad de la misma. 12
Un número creciente de estudios parecen indicar que las modificaciones posteriores a la traducción
podrían ser responsables de la activación inicial de la autoinmunidad. Una de dichas modificaciones
podría ser la citrulinación, dando como resultado la anticuerpos contra proteínas citrulinadas
(ACPAs).
Entre estos, el anti-péptido cíclico citrulinado (anti-CCP) se presenta como la prueba utilizada con
mayor frecuencia en la práctica clínica, 13 posiblemente, puede ser de valor pronóstico, ya sea
individualmente o en combinación con FR, como un marcador de enfermedad más grave. 14 Fueron
descritos en 1998. Se ha reportado una sensibilidad del 60-70% y una especificidad del 90-95%. Estos
anticuerpos son producidos localmente por células plasmáticas en sinovia inflamada, por cambios
químicos que sufren las proteínas después de ser sintetizadas. 15 Se ha mostrado que anti-CCP puede
activar el sistema del complemento humano a través de las vías clásica y alternativa, pero no a través
de la vía de la lectina. Sin embargo, no todos los isotipos lo logran en la misma medida, siendo IgM,
IgG e IgG1 los activadores más potentes.

Fig.1 Vía bioquímica de citrulinación

La citrulina es una forma de arginina nativa, no codificante, desaminada. La hipercitrulinemia es un

trastorno metabólico innato que resulta del metabolismo anormal de citrulina libre; su función
patológica en las enfermedades inflamatorias, es dada porque induce el óxido nítrico (NO), y nitrito y
citrulina séricos.
Los residuos de arginina están cargados positivamente logrando la estructura terciaria de proteínas
por formación de puentes de hidrógeno. Dicha carga es perdida con el proceso de citrulinación, por la
disrupción de las interacciones intracelulares. Varios autores han sugerido que la citrulinación de
proteínas y la producción de auto-anticuerpos son dos procesos implicados en el desarrollo de la AR,
sin embargo, el mecanismo exacto no ha sido dilucidado. 16 Por lo tanto, la conversión de residuos de

8
arginina a citrulina afecta la estructura, incrementa el desdoblamiento e hidrofobicidad de la proteína.
Este cambio es llamado citrulinación o desaminación; el cual causa una respuesta autoinmune,
rompiendo la tolerancia inmunológica provocando la antigenicidad de las proteínas.
La citrulinación de proteínas es la modificación post-traduccional de los residuos de peptidil-arginina a
peptidil-citrulina, esta reacción es catalizada por la enzima peptidilarginina deiminasa (PAD).17
Se conocen al menos cinco isoformas de la enzima PAD, peptidilarginina deiminasa tipo 4 (PAD4) se
compone de 663 residuos de aminoácidos con un peso molecular 74 kDa y es el único isotipo que se
expresa en núcleo de la célula16 es considerado como uno de los principales actores de la
patogénesis de la AR. Su función fisiológica no es del todo clara. A diferencia de las otras isoformas
que se localizan en citosol, la PAD4 se encuentra en núcleo. La expresión de PAD3 es en folículos
pilosos y PAD4, principalmente, en la médula ósea y las células blancas sanguíneas, especialmente
neutrófilos y eosinófilos. Y se han encontrado en tejido sinovial inflamatorio de pacientes con AR;
dicho proceso ocurre en las proteínas extracelulares que se encuentran en la sinovia, produciendo por
lo tanto, mayor proceso inflamatorio.
Esta reacción es dependiente de la concentración de Ca2+ y el pH; para la cinética de PAD4 esta
participación de Ca2+ requerida es de 10-5 mol/l, siendo mucho mayor que la disponible en el citosol,
suponiendo que al llevarse a cabo la conversión de residuos, se modifica el movimiento de iones
extracelulares al medio intracelular. 18

RECIENTES AUTOANTICUERP OS EN AR
3.- ANTI PAD 3 y 4
Como ya se describió, las isoenzimas PAD3 y PAD4, son capaces de formar auto-anticuerpos en AR,
esto puede deberse a su estrecha asociación con su sustrato; se sabe que además de tener esa
propiedad, esta enzima PAD4 es por sí misma un blanco de auto-anticuerpos (anti-PAD4), los cuales
se han visto en hasta el 50% de los pacientes con AR. Varios estudios han descrito la presencia de
estos auto-anticuerpos dirigidos contra peptidil arginina deiminasa tipo 4 (PAD4) en un subconjunto de
pacientes con AR. 10
A pesar de que se han encontrado estos auto-anticuerpos en pacientes con enfermedad grave, su
papel patogénico aún no está definido. 19 Los auto-anticuerpos contra PAD4 reconocen péptidos
localizados tanto en el dominio N-terminal (211-290) como en el dominio C-terminal (601-650). 10
Se ha observado que los anticuerpos de reacción cruzada mejoran la actividad de PAD4 mediante la
modulación de la sensibilidad al calcio. Se sabe que PAD4 permite la unión de 5 iones calcio, de los
cuales, 2 se unen al dominio C-terminal y son vitales para la formación del sitio activo y son requeridos
para la citrulinación (Ca1 y Ca2). Los otros 3 iones (Ca3, Ca4 y Ca5) se unen a una región
desordenada entre los dominios N-terminal y C-terminal para crear un alfa hélice que está involucrada
en las interacciones entre proteínas y solo afectan mínimamente la citrulinación. Después de haber
comprobado estas observaciones, plantearon que los anticuerpos de reacción cruzada PAD3/PAD4,
pueden modificar los requerimientos de calcio por la enzima, reduciendo la necesidad de altas

9
concentraciones de iones para su interacción con macromoléculas.
Además, se sabe que Ca4 es coordinado por el ácido aspártico en la posición 388 (D388), ya que al
unirse este ion, contribuye a la estabilización de la región desordenada de PAD4. Esta posición
(D388), se encuentra en la secuencia MGPD388, un tetrapéptido que colabora en la escisión por la
granzima serina proteasa B (GrB). Ya que la susceptibilidad a la escisión por GrB es una
característica frecuente de autoantígenos, propusieron que PAD4 es un sustrato para esta enzima.
Determinando su eficiencia para el corte, formando dos fragmentos, uno N-terminal 45 kDa y uno C-
terminal 30 kDa, que pueden ser abolidos por un ácido aspártico a la mutación de alanina,
confirmando que el corte se da en dicho sitio.
En un estudio realizado por Zhao, J et al se encontraron, como valores de utilidad de anti-PAD4 para
identificar pacientes con A una sensibilidad de 45% y especificidad del 93.5%. Reportaron además,
valor predictivo positivo de 69% y valor predictivo negativo de 84%. 20
Se ha demostrado la expresión de la proteína PAD3 por neutrófilos de sangre periférica, dicha
proteína es capaz de citrulinar dianas intracelulares, considerándose también, un autoantígeno en AR.
Los anticuerpos anti-PAD3 se detectan sólo en sueros anti-PAD4 positivos, experimentos demostraron
que estos son complejos de auto-anticuerpos PAD3/PAD4 y son reactivos de forma cruzada,
aumentan la actividad enzimática de PAD 4, ya que disminuye el requerimiento de calcio de la enzima.
Al estar presentes estos complejos en pacientes con AR, se ha observado una enfermedad articular
más severa en comparación a la observada en los pacientes anti-PAD negativos

JUSTIFICACIÓN
La AR es la enfermedad reumática inflamatoria articular más frecuente, se considera que 1 de cada
100 mujeres mexicanas padece o va a padecer AR.
La AR tiene múltiples auto-anticuerpos, de los cuales los más utilizados en términos de diagnóstico
son el FR y los anti-CCP. El FR tiene una baja especificidad pero adecuada sensibilidad, en cambio
los anti-CCP son altamente específicos pero se ha observado que hasta 30 a 40% de los pacientes
con AR pueden tener anti-CCP negativos dificultando el diagnóstico.
Más recientes auto-anticuerpos son los anti-PAD 3 y 4 estos últimos se ha observado que aunque
tienen una alta especificidad tienen baja sensibilidad; pero pueden ser positivos en pacientes con anti -
CCP negativos.
El papel de los auto-anticuerpos como indicadores de enfermedad más severa es de suma
importancia. Pacientes con FR positivo tienen mayor frecuencia de erosiones y similarmente sucede
con anti-CCP. Información inicial, aun no corroborada, indica que los anti-PAD 3 y 4 pudiesen tener
asociaciones clínicas relevantes con una enfermedad más severa. Si esto es cierto esto puede
posicionar a los anti-PAD 3 y 4 como indicadores de un peor desenlace pronóstico en estos pacientes.
Actualmente debe cuestionarse el papel de estos anti-PAD 3 y 4 ya que hay confundidores en la
relación que deben ser tomados en cuenta bajo modelos multivariados. En esta relación, esta también
implicado el perfil de citocinas pro-inflamatorias. Un estudio recientemente publicado en pacientes

10
Mexicanos con AR, 16 evaluó la asociación de anti-PAD 3 y 4 con anticuerpos anti-CCP, anti-vimentina
citrulinada mutada (anti-VCM) y citocinas pro-inflamatorias, con algunas características clínicas de la
enfermedad. A pesar de que este estudio investigó la relación con actividad de la enfermedad, no se
realizó ningún tipo de identificación del daño estructural que es uno de los principales factores de mal
pronóstico y es un factor altamente relevante en identificar la severidad y secuelas de la enfermedad.
Este estudio tampoco evaluó la sensibilidad y especificidad de estos auto-anticuerpos para severidad
del daño estructural. Por lo tanto, un estudio de la relación entre daño estructural en artritis
reumatoide, y su relación a los anticuerpos anti-PAD 3 y 4, controlado por confusores como son otros
auto-anticuerpos, perfil de citocinas pro-inflamatorias y factores que confunden el daño estructural es
requerido, para evaluar si estos anti-PAD 3 y 4 son una útil herramienta que identifique pacientes con
un peor pronóstico estructural en AR.

PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN:
¿Cuál es la asociacion entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4 con el daño estructural en manos,
citocinas pro-inflamatorias y otros auto-anticuerpos en artritis reumatoide?
¿Cuál es la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos anti PAD 3 y 4 para daño estructural en
manos en AR?

HIPÓTESIS 1
Existe una asociacion estadística entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4 con el daño estructural en
manos, citocinas pro-inflamatorias
HIPÓTESIS 2
La presencia de anticuerpos anti PAD 3 y 4 son altamente específicos y sensibles de daño estructural
en manos en AR

OBJETIVO GENERAL
Analizar la relación entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4 y citocinas pro-inflamatorias con el daño
estructural en mano en AR
Calcular la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos anti PAD 3 y 4 para identificar pacientes con
daño estructural en manos en AR

OBJETIVOS ESPECÍFICOS
1. Identificar la frecuencia de daño estructural en manos en pacientes con AR
2. Cuantificar niveles séricos de auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4, anticuerpos anti-CCP, anti-VCM y
citocinas pro-inflamatorias en pacientes con AR con y sin daño estructural.
3. Correlacionar los niveles séricos de auto-anticuerpos anti-PAD 3 y 4 con citocinas pro-inflamatorias,
otros auto-anticuerpos (anti-CCP, anti-VCM, anti-Carb) y severidad del daño estructural en manos en
AR

11
4. Calcular los valores de sensibilidad y especificidad de la presencia de anticuerpos anti-PAD3 y 4 en
relación a daño estructural en AR
5. Identificar en un análisis multivariado la asociación de niveles séricos de anti PAD 3 y 4 con daño
estructural en manos ajustando por confusores

MATERIAL Y MÉTODOS

DISEÑO METODOLÓGICO

TIPO DE ESTUDIO
Transversal analítico

UNIVERSO DE ESTUDIO
Pacientes con AR que acuden a la Unidad de Investigación del Hospital de Especialidades del Centro
Médico Nacional de Occidente del IMSS

CRITERIOS DE INCLUSION
− Diagnóstico de AR de acuerdo a los criterios del Colegio Americano de Reumatología de 1987
(ACR 1987)
− Derechohabientes del IMSS
− Mayores de 18 años de edad
− Acepten participar y firmen la carta de consentimiento informado

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN
− Síndrome de sobreposición
− Embarazo
− Infecciones activas

DESARROLLO DEL ESTUDIO

Se evaluarán pacientes con AR que acuden a la Unidad de Investigación del Hospital de
Especialidades del Centro Médico Nacional de Occidente en Guadalajara, México. Los participantes
del estudio deberán cumplir con los criterios del ACR 1987 para diagnóstico de AR y tener 18 años o
más. Se excluirán a pacientes embarazadas, al igual que a las personas con al gún otro trastorno
autoinmune o con infecciones activas.
Se invitarán a los pacientes a participar voluntariamente en el estudio y aquellos pacientes que
acepten firmarán un consentimiento informado para continuar con la evaluación por un investigador a
través de una entrevista estructurada obteniendo datos epidemiológicos y antecedentes de otras
enfermedades.

12
Se evaluarán sistemáticamente a todos los pacientes en el momento del estudio para identificar
manifestaciones clínicas. Esta evaluación se realizará por un médico reumatólogo a la vez que por la
alumna de maestría vinculada al proyecto.
Se identificarán características clínicas incluyendo duración de la AR, actividad de la enfermedad de
acuerdo al DAS-28 (Disease Activity Score) y funcionalidad de acuerdo al HAQ-DI (Health
Assessment Questionnaire Disability Index) como índice de funcionalidad.

RADIOGRAFÍA DE MANOS
Se realizarán en un lapso no mayor de un mes de la evaluación, radiografías anteroposterior y oblicua
de manos en todos los pacientes con AR, en dichas proyecciones se analizará el estadio radiográfico
de cada paciente y se determinará la frecuencia de daño estructural utilizando la clasificación de
Steinbrocker que ha sido validada de acuerdo a los siguientes parámetros: Estadio 0 radiografías de
manos normales, estadio I presencia de aumento de la densidad de partes blandas y osteopenia
yuxtarticular, estadio II erosiones periarticulares (además de lo observado en estadio I), estadio III:
subluxaciones además de erosiones, estadio IV: anquilosis (definida como el paso de trabécula ósea a
través de una o más articulaciones siendo observada como una fusión con pérdida completa del
espacio articular. En los pacientes con AR los estadios radiológicos más severos son el III y el IV.
Para la identificación de este daño estructural las placas radiográficas serán codificadas y evaluadas
por 2 reumatólogos independientes de manera cegada. Una vez que sean evaluados se calculará el
acuerdo interobservador por el estadístico kappa. Si el kappa es mayor a 0.85 será considerado un
acuerdo adecuado, si este es menor un tercer evaluador entrenado actuará como adjudicador hasta
que el acuerdo alcanzado entre ambos observadores sea optimizado. Para calcular el error
intraobservador, una serie de 20 radiografías seleccionadas al azar y codificadas serán evaluadas 2
veces por los mismos evaluadores para identificar un kappa mínimo de 0.90, si este kappa es menor,
un tercer evaluador actuará nuevamente como adjudicador hasta lograr optimizar el kappa.

DETERMINACIONES DE AUTO-ANTICUERPOS ANTI-PAD 3 Y 4, ANTICUERPOS ANTI-CCP,

ANTI-VCM, ANTI-CARB Y CITOCINAS PRO-INFLAMATORIAS
Posterior a la realización de la evaluación clínica, en la misma se obtendrá una muestra de sangre
venosa la cual será centrifugada durante 15 min a 2,500 rpm, y el suero obtenido se almacenará
congelado a -20 grados C para posteriormente cuantificar los títulos de auto-anticuerpos anti-PAD 3 y
PAD 4, anticuerpos anti-CCP, anti-VCM, anti-Carb y citocinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6 y TNF a).
Las determinaciones de anticuerpos y citocinas pro-inflamatorias se realizarán por la técnica de ELISA
usando reactivos comerciales.

DESCRIPCIÓN BREVE DE LA TÉCNICA ELISA

La técnica de ELISA (Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay, Ensayo por inmunoabsorción ligado a
enzimas), se trata de una prueba basada en la detección semi-cuantitativa de anticuerpos, este

13
modelo también conocido como método sándwich por la forma en que ocurre el acomodo: anticuerpo–
antígeno–anticuerpo, se basa en la fijación de un anticuerpo a la fase sólida que es una
Inmunoglobulina G (IgG) contra la molécula a estudiar en el suero del paciente, el cual atrapa los
antígenos homólogos, que va a ser un péptido sintético de gran especificidad y sensibilidad el cual
posteriormente será identificado con un anticuerpo específico marcado con una enzima, en este caso
es anti-IgG humano más un sustrato cromogénico el cual brinda la coloración en la prueba; en estos
casos la cantidad de antígeno es directamente proporcional a la cantidad de producto enzimático
formado.

14
FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES

Pacientes con AR

Radiografia de manos

AR con daño estructural AR con daño estructural

leve a moderado: Grado severo: Grado III o IV
I o II

Características clínicas
Características clínicas
Severidad de la
Severidad de la actividad
actividad de la
de la enfermedad
enfermedad
Funcionalidad
Funcionalidad

Determinación de auto Determinación de auto

anticuerpos anti-PAD 3 y anticuerpos anti-PAD 3 y
4, anticuerpos contra 4, anticuerpos contra
proteínas citrulinadas y proteínas citrulinadas y
citocinas pro-inflamatorias citocinas pro-inflamatorias

Cálculo de Sensibilidad
Cálculo de Sensibilidad y y Especificidad de anti-
Especificidad de anti-PAD PAD 3 y 4 para
3 y 4 para identificar daño identificar daño
estructural estructural

Análisis Univariado Análisis Univariado y

y Multivariado Multivariado

Discusión /
Resultados

Publicación

15
ANÁLISIS ESTADÍSTICO

CÁLCULO DEL TAMAÑO DE MUESTRA

Usando Epi-INFO con la fórmula de diferencia de proporciones donde la frecuencia esperada de anti-
PAD 3 y 4 es de 25% en los pacientes sin daño estructural en manos y la frecuencia esperada de anti -
PAD 3 y 4 en el grupo con daño estructural severo es de 50%. Siendo la relación de un grupo con
respecto al otro 1:1, un poder para detectar diferencias de 80%, y un valor de significancia estadística
>0.05, con una diferencia de P1 – P2 de 25%. Se considera que se requieren 129 pacientes por grupo
para detectar diferencias. (Fórmula de Kelsey)

Se realizará una determinación de frecuencias y porcentajes de positividad de los diferentes auto-

anticuerpos incluyendo anti-PAD 3 y 4, anti-CCP, FR, anti-VCM, anti-Carb. Se correlacionarán los
títulos de estos anticuerpos con los títulos de citocinas pro-inflamatorias y la severidad del daño
estructural radiográfico en manos utilizando correlación de Spearman. Se realizarán comparaciones
entre los grupos de daño estructural radiográfico leve a moderado versus daño estructural severo. Las
comparaciones de medianas entre grupos se realizarán con U de Mann-Whitney mientras que las
comparaciones de frecuencias entre grupos se realizarán con Chi-cuadrada. Para identificar la
sensibilidad y especificidad de estos auto-anticuerpos anti-PAD 3 y 4 así como de la positividad de
otros auto-anticuerpos con el daño estructural se realizará un análisis Bayesiano. En este análisis el
resultado de la presencia de daño estructural severo evaluado por radiografía será considerado el
estándar de oro. Se realizarán curvas ROC para identificar el punto de corte óptimo para los títulos de
anti-PAD 3 y 4 que reflejen una mejor sensibilidad y especificidad en el diagnóstico de daño
estructural radiográfico en manos.

Un análisis multivariado de regresión logística será realizado en orden para control de potenciales
confusores en la relación de anticuerpos anti-PAD 3 y 4, otros anticuerpos, niveles de citocinas pro-
inflamatorias y daño estructural radiográfico severo en manos.

Todos los análisis serán realizados con SPSS versión para Windows 21, un valor de significancia
estadística será realizado con una p<0.05.

CONSIDERACIONES ÉTICAS

Este proyecto se someterá a la aprobación por el Comité Local de Ética e Investigación en Salud del
Centro Médico de Occidente del IMSS.

El proyecto seguirá los lineamientos de la investigación en seres humanos de acuerdo a la

Declaración de Helsinki

16
Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002, (Protección ambiental - Salud ambiental -
Residuos peligrosos biológico-infecciosos - Clasificación y especificaciones de manejo).

Norma Oficial Mexicana NOM-012-SSA3-2012, (Criterios para la ejecución de proyectos de

investigación para la salud en seres humanos).

En este estudio se preservó la confidencialidad de la información y el carácter voluntario de los

participantes.

CONFLICTO DE INTERÉS
No se presentan conflictos de interés en la realización de este protocolo.

FINANCIAMIENTO
El presente protocolo se someterá a concurso para la obtención de un financiamiento por el Fondo de
Investigación en Salud.

FACTIBILIDAD
El desarrollo de este estudio es factible ya que se cuenta con la infraestructura de un hospital, en l a
cual la enfermedad a estudiar
ocupa el primer lugar de frecuencia en la consulta externa de Reumatología. Se cuenta con los
recursos humanos necesarios, ya que un médico reumatólogo con experiencia en tratar y evaluar a
los pacientes con AR y además con varias publicaciones en esta área, como biomarcadores
pronósticos y diagnósticos de enfermedades reumáticas y la alumna vinculada al proyecto para
obtener su grado de maestría es médico, quien será capacitada para realizar las evaluaciones
necesarias.

PRINCIPALES PRODUCTOS DEL ESTUDIO

CIENTÍFICO
Este estudio es original y resuelve una pregunta de investigación sobre la relación entre auto-
anticuerpos anti PAD 3 y 4, anticuerpos anti-citrulinados y citocinas pro-inflamatorias con el daño
estructural en manos en la artritis reumatoide. Con los resultados obtenidos de este trabajo se
realizará la difusión de la información mediante:
-Un manuscrito para revistas médicas indexadas con puntaje del JCR.
-Manuscrito de revisión enviado a una revista para su publicación.

17
FORMACIÓN DE RECURSOS HUMANOS
Este proyecto es parte de una línea de investigación en Artritis reumatoide, se espera formar una
alumna de Maestría en Farmacología.

Este estudio aportará la importancia de estos biomarcadores identificando su relación con distintos
grados de daño estructural evaluado mediante estudios radiográficos , para posteriormente analizar su
intervención en dicho daño.

Se buscará el impacto de estos niveles y relación para mejorar la prevención, el seguimiento y

tratamiento de pacientes con AR que presenten estas características.

BIBLIOGRAFÍA

1. Cardiel, M. H., & Rojas-Serrano, J. (2002). Community based study to estimate prevalence, burden
of illness and help seeking behavior in rheumatic diseases in Mexico City. A COPCORD study. Clinical
and Experimental Rheumatology, 20(5), 617–624.

2. Morales-Romero, J., Cázares-Méndez, J. M., Gámez-Nava, J. I., Triano-Páez, M., Villa-Manzano,

A. I., López-Olivo, M. A., González-López, L. (2005). La atención médica en reumatología en un
hospital de segundo nivel de atención. Reumatología Clínica, 1(2), 87–94.
http://doi.org/10.1016/S1699-258X(05)72721-2

3. Firestein, G. S. (2003). Evolving concepts of rheumatoid arthritis. Nature, 423(6937), 356–61.

http://doi.org/10.1038/nature01661

4. Choy, E. H., & Panayi, G. S. (2001). Cytokine pathways and joint inflammation in rheumatoid
arthritis. The New England Journal of Medicine, 344(12), 907–16.
http://doi.org/10.1056/NEJM200103223441207

5. Matia-García, I., De La Cruz-Mosso, U., Muñoz-Valle, J. F., & Parra-Rojas, I. (2014). El factor
inhibidor de la migración de macrófagos y su relación con la obesidad y la diabetes. Macrophage
migration inhibitory factor and its relationship with obesity and diabetes. Invest Clin, 55(553), 266–277.

6. Bresnihan, B., Alvaro-Gracia, J. M., Cobby, M., Doherty, M., Domljan, Z., Emery, P., Musikic, P.
(1998). Treatment of rheumatoid arthritis with recombinant human interleukin-1 receptor antagonist.
Arthritis and Rheumatism, 41(12), 2196–204. http://doi.org/10.1002/1529-
0131(199812)41:12< 2196::AID-A RT15>3.0.CO;2-2

18
7. Brennan-Bourdon, L. M., De la Cruz-Mosso, U., Reyes-Castillo, Z., Martínez-Bonilla, G. E.,
Ramírez-Dueñas, M. G., Islas-Carbajal, M. C., … Muñoz-Valle, J. F. (2015). MIF and TNF α serum
levels in rheumatoid arthritis patients treated with disease-modifying antirheumatic drugs: a cross-
sectional study. Immunopharmacology and Immunotoxicology, 37(2), 207–213.
http://doi.org/10.3109/08923973.2015.1017645

8. Kim, H. H., Kim, J., Park, S. H., Kim, S. K., Kim, O. D., & Choe, J. Y. (2010). Correlation of anti -
cyclic citrullinated antibody with hand joint erosion score in rheumatoid arthritis patients. Korean
Journal of Internal Medicine, 25(2), 201–206. http://doi.org/10.3904/kjim.2010.25.2.201

9. O. Steinbrocker, C. T. and R. B. (1949). Therapeutic criteria in rheumatoid. The Journal of the

American Medical Association, 140(8), 659–62. http://doi.org/10.1001/jama.1949.02900430001001

10. Arnett, F. C., Edworthy, S. M., Bloch, D. a, McShane, D. J., Fries, J. F., Cooper, N. S., Luthra, H. S.
(1988). The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arthritis. Arthritis and Rheumatism, 31(3), 315–324. http://doi.org/10.2169/naika.77.742

11. Trouw, L. A., & Mahler, M. (2012). Closing the serological gap: Promising novel biomarkers for the
early diagnosis of rheumatoid arthritis. Autoimmunity Reviews, 12(2), 318–322.
http://doi.org/10.1016/j.autrev.2012.05. 007

12. Pollmann, S., Stensland, M., Halvorsen, E. H., Sollid, L. M., Kvien, T. K., Fleckenstein, B., &
Molberg, (2012). Anti-PAD4 autoantibodies in rheumatoid arthritis: Levels in serum over time and
impact on PAD4 activity as measured with a small synthetic substrate. Rheumatology International,
32(5), 1271–1276. http://doi.org/10.1007/s00296-010-1765-y

13. van Venrooij, W. J., & Pruijn, G. J. (2000). Citrullination: a small change for a protein with great
consequences for rheumatoid arthritis. Arthritis Research, 2(4), 249–51. http://doi.org/10.1186/ar95

14. Vencovsky, J. (2003). Autoantibodies can be prognostic markers of an erosive disease in early
rheumatoid arthritis. Annals of the Rheumatic Diseases, 62(5), 427–430.
http://doi.org/10.1136/ard.62.5.427

15. Shi, J., van Veelen, P. A., Mahler, M., Janssen, G. M. C., Drijfhout, J. W., Huizinga, T. W. J.,
Trouw, L. A. (2014). Carbamylation and antibodies against carbamylated proteins in autoimmunity and
other pathologies. Autoimmunity Reviews, 13(3), 225–230. http://doi.org/10.1016/j.autrev.2013.10. 008

16. Zavala-Cerna, M. G., Gonzalez-Montoya, N. G., Nava, A., Gamez-Nava, J. I., Moran-Moguel, M.
C., Rosales-Gomez, R. C., Salazar-Paramo, M. (2013). PADI4 haplotypes in association with RA

19
Mexican patients, a new prospect for antigen modulation. Clinical & Developmental Immunology,
2013(1), 383681. http://doi.org/10.1155/2013/383681

17. Reyes-Castillo, Z., Palafox-Sánchez, C. A., Parra-Rojas, I., Martínez-Bonilla, G. E., del Toro-
Arreola, S., Ramírez-Dueñas, M. G., Muñoz-Valle, J. F. (2015). Comparative analysis of
autoantibodies targeting peptidylarginine deiminase type 4, mutated citrullinated vimentin and cyclic
citrullinated peptides in rheumatoid arthritis: Associations with cytokine profiles, c linical and genetic
features. Clinical and Experimental Immunology, 182(2), 119–131. http://doi.org/10.1111/cei.12677

18. Suzuki, A., Yamada, R., & Yamamoto, K. (2007). Citrullination by peptidylarginine deiminase in
rheumatoid arthritis. Annals of the New York Academy of Sciences, 1108, 323–339.
http://doi.org/10.1196/annals.1422. 034

19. Darrah, E., Giles, J. T., Ols, M. L., Bull, H. G., & Andrade, F. (2013). Erosive rheumatoid arthritis is
associated with antibodies that activate PAD4 by increasing calcium sensitivity. National Institutes of
Health, 5(186), 1–19. http://doi.org/10.1126/scitranslmed.3005370.Erosive

20. Zhao, J., Zhao, Y. I., He, J., Jia, R., & Li, Z. (2008). Prevalence and Significance of Anti -
Peptidylarginine Deiminase 4 Antibodies in Rheumatoid Arthritis Prevalence and Significance of Anti-
Peptidylarginine Deiminase 4 Antibodies in Rheumatoid Arthritis. Journal of Rheumatology, 35(6),
969–974. http://doi.org/08/13/042 [pii]

20
 CRONOGRAMA DE ACTIVIDADES 2016 2017

“ Relación entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4, anticuerpos

Oct- Ene- Abr-
anti-citrulinados y citocinas pro-inflamatorias con el daño Mar - Jul-
Dic Mar Jun
estructural severo en manos en la artritis reumatoide ” Jun Sep

REALIZACIÓN DE INVESTIGACIÓN

Revisión de bibliografia y aprobación de Protocolo por CLIES X X

Reclutamiento de pacientes con AR de acuerdo a criterios de
inclusión. Evaluación clinimétrica y radiológica. Recolección de X X X
muestras biológicas.
Identificación e inclusión de controles X X X
Actvidades de laboratorio: Determinación de auto-anticuerpos anti
PAD 3 y 4, anticuerpos anti-citrulinados (anti-CCP, anti-MCV, anti- X X X X
Carb) y citocinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α)
Anaisis de resultados (verificación de bases de datos, uso de
X X X X
paquetes estadísticos)
Discusión de resultados, preparación de manuscritos X X
Envio de manuscritos a publicación (2) X X
METAS CIENTÍFICAS

Presentación de resultados en el Congreso Mexicano de

X
Reumatología
Publicación de artículo en revista indizada con factor de impacto en
X
JCR (propuesta The Journal of Rheumatology)
METAS ASISTENCIALES

Identificar las características clínicas y actividad de pacientes con AR X X

Cuantificar los niveles de anti PAD 3 y 4, anticuerpos anti-citrulinados X X
(anti-CCP, anti-MCV, anti-Carb) y citocinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-
6, TNF-α) en pacientes con AR y sin enfermedad
Evaluar si existe relación entre los niveles de anti PAD 3 y 4, X X
anticuerpos anti-citrulinados (anti-CCP, anti-MCV, anti-Carb) y
citocinas pro-inflamatorias (IL-1, IL-6, TNF-α) con el estadio de daño
estructural radiográfico en pacientes con AR
REALIZACIÓN DE AVANCES DEL PROTOCOLO

Análisis de resultados finales e interpretación X X

Presentación de resultados en congresos Nacionales e X
Internacionales
Redacción de tesis y aprobación de documento final X
Redacción y envío de trabajo final a publicación a revista indizada con X X
puntaje
Obtención del grado de maestría de la alumna X
Fecha probable de conclusión del proyecto: enero 2017 X

INFORMES FINANCIEROS
Informes técnicos de acuerdo a normatividad X X X X
Informes financieros de ejercicio de recursos de acuerdo a X X X X
normatividad

21
 ANEXOS
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA PARTICIPACIÓN EN PROTOCOLOS DE INVESTIGACIÓN
Nombre del estudio:
Patrocinador externo (si aplica): No Aplica
Lugar y fecha:
Justificación y objetivo del
estudio:
Procedimientos:
Posibles riesgos y molestias:
Posibles beneficios que recibirá al
participar en el estudio:
Información sobre resultados y
alternativas de tratamiento:
Participación o retiro:
INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL
UNIDAD DE EDUCACIÓN, INVESTIGACIÓN
Y POLITICAS DE SALUD
COORDINACIÓN DE INVESTIGACIÓN EN SALUD
CARTA DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
(ADULTOS)
Relación entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4, anticuerpos anti-citrulinados y citocinas pro-inflamatorias con el
daño estructural en manos en la artritis reumatoide
Consulta Externa del Departamento de Reumatología del Hospital de Especialidades del Centro Médico
Nacional de Occidente del IMSS, Guadalajara, Jalisco
La AR es la enfermedad reumática inflamatoria articular más frecuente. La AR tiene múltiples auto-anticuerpos ,
de los cuales los más utilizados en términos de diagnóstico son el FR y los anti-CCP. El FR tiene una baja
especificidad, en cambio los anti-CCP son altamente específicos. Más recientes auto-anticuerpos son los anti-
PAD 3 y 4, en estos últimos se ha observado que aunque tienen una alta especificidad tienen baja sensibilidad .
El papel de los auto-anticuerpos como indicadores de enfermedad más severa es de suma importancia.
Actualmente debe cuestionarse el papel de estos anti-PAD 3 y 4 ya que hay confundidores en la relación que
deben ser tomados en cuenta bajo modelos multivariados.
Objetivo del proyecto: Analizar la relación entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4 con el daño estructural en
manos, citocinas pro-inflamatorias
Calcular la sensibilidad y especificidad de los anticuerpos anti PAD 3 y 4 para identificar pacientes con daño
estructural severo en manos en artritis reumatoide
Se tomará una muestra de sangre venosa, siempre utilizando jeringa y aguja nuevas y estériles, para
determinar anticuerpos, y niveles de citocinas, en una ocasión.
El protocolo lleva el mismo seguimiento que usted tiene en su consulta. La extracción de sangre venosa podr ía
provocar molestias temporales relacionadas; sin embargo, se realizará con jeringa y aguja estéril. Usted tiene el
derecho de no participar en el estudio en el momento que as í lo decida, sin embargo con su participación nos
brinda la oportunidad de conocer mejor el papel del auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4 en la enfermedad y si
tienen relación con daño estructural en manos, citocinas pro-inflamatorias y otros anticuerpos.
De este estudio se espera conocer si existe una asociación entre auto-anticuerpos anti PAD 3 y 4 c on el daño
estructural en manos, citocinas pro-inflamatorias en artritis reumatoide
Los resultados de estudio le serán entregados en la consulta de Reumatología por los médicos responsables al
término del estudio.
Este proyecto es de manera voluntaria. Si usted acepta participar, el manejo y tratamiento seguirá a cargo de su
reumatólogo tratante. Usted se comprometería a cumplir con las citas programadas cada tres meses, a dar
información periódica relacionada con su enfermedad y a ser evaluado por su reumatólogo tratante para
identificar si aparecen signos o síntomas de una recaída de su enfermedad; así mismo, a realizarse los estudios
de laboratorio que son necesarios para evaluar su enfermedad. Se le tomará una muestra de sangre venos a la
cual se enviará a nuestro laboratorio donde se determinarán los niveles de las sustancias que son de interés
para este estudio como son: anti PAD 3 / 4 y citocinas proinflamatorias
1) Autorizo a los investigadores mencionados y a quienes ellos indiquen, a realizar los cuestionarios y
procedimientos de laboratorio y gabinete convenientes al proyecto; y para la vigilancia de mi enfermedad, entr e
los procedimientos se incluye la toma de muestras sanguíneas para determinar
serología, y niveles de citocinas y anticuerpos, cada 3 meses. Así mismo, hacer uso de las muestras y
resultados de las evaluaciones con fines científicos, docentes y estadísticos, siempre y cuando se haga en el
marco de la ética profesional y se guarde la confidencialidad de los mismos resultados.
2) Estoy invitado a participar voluntariamente en el estudio, en el cual aportaré información relevante a mi
enfermedad, muestras de sangre de mi persona. Acudiendo a las citas de evaluación que con fines de este
22
 estudio sean necesarias. Acepto que no recibiré compensación alguna por el estudio.
3) Entiendo que el procedimiento para la toma de muestras sanguíneas representa sólo molestias locales que
son propias de una extracción de muestra de sangre.
4) Mi participación en este proyecto es voluntaria y puede terminar en el momento en que así lo decida y lo
exprese a los investigadores responsables, sin afectar para nada mi seguimiento clínico.
5) En caso de que se obtenga información relevante para mi persona (SI) (NO) deseo se me informe de dichos
resultados, y autorizo (SI) (NO) a los investigadores participantes a comunicarse vía telefónica en caso
necesario.
6) En caso de dudas o cualquier asunto relacionado con mi participac ión en el estudio, puedo dirigirme al Dr.
en C. Mario Salazar Páramo y la Dra. Erika Y. Vera Navarrete, al teléfono (33) 36 68 30 00 extensión
31336/31337 de 9:00 a 13:30 h. de lunes a viernes.

Privacidad y confidencialidad: La información obtenida en los análisis será manejada confidencialmente por el investigador responsable y los
colaboradores que él señale.
En caso de colección de material biológico (si aplica):
No autoriza que se tome la muestra.
Si autorizo que se tome la muestra solo para este estudio.
Si autorizo que se tome la muestra para este estudio y estudios futuros.
Disponibilidad de tratamiento médico en derechohabientes (si aplica):
Beneficios al término del estudio: Los resultados serán entregados al médico tratante para
que valore de qué forma pueden influir en su evaluación
clínica.

En caso de dudas o aclaraciones relacionadas con el estudio podrá dirigirse a:

Investigador Responsable: Dr. Mario Salazar Páramo, Reumatólogo, al teléfono (33) 36 68 30 00 extensión
31336/31337 de 9:00 a 13:30 h. de lunes a viernes.
Colaboradores: Dra. Erika Yazmín Vera Navarrete, alumna del Doctorado en Farmacología, al teléfono
(33) 36 68 30 00 extensión 31336/31337 o al teléfono 33 38 46 78 15 de 9:00 a 13:30 h.
de lunes a viernes.

En caso de dudas o aclaraciones sobre sus derechos como participante podrá dirigirse a: Comisión de Ética de Investigación de la CNIC del IMSS:
Avenida Cuauhtémoc 330 4° piso Bloque “B” de la Unidad de Congresos, Colonia Doctores. México, D.F., CP 06720. Teléfono (55) 56 27 69 00
extensión 21230, Correo electrónico: comision.etica@imss.gob.mx

Nombre y firma del sujeto Nombre y firma de quien obtiene el consentimiento

Testigo 1 Testigo 2

Nombre, dirección, relación y firma Nombre, dirección, relación y firma

Este formato constituye una guía que deberá completarse de acuerdo con las características propias de cada protocolo de inve stigación, s in omitir
información relevante del estudio

Clave: 2810-009-013

23
RELACIÓN ENTRE AUTO-ANTICUERP OS ANTI PAD 3 Y 4, ANTICUERPOS ANTI-CITRULINADOS
Y CITOCINAS PRO-INFLAMATORIAS CON EL DAÑO ESTRUCTURAL EN MANOS EN LA
ARTRITIS REUMATOIDE

Fecha

Clave

Afiliación _______________________________________________________________________
Nombre ___________________________________________ _____________________________
Edad _______________________ Edo. Civil ___________________________________________
Domicilio_______________________________________ Municipio_________________________
Teléfono__________________________ Celular______________________________________
Lugar de Nacimiento ____________________ Fecha de Nacimiento _______________________
Escolaridad __________________________ ____ Ocupación _____________________________
Peso_____________ Talla _________________ TA ________________ IMC ________________

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Familiar: Edad Finado

DM
HTA
Enf. reumáticas
Cáncer
Enf. Cardiovascular
Enf. Renales o Hepáticas

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

/X Tiempo Cantidad
Tabaquismo
Alcoholismo
Toxicomanías
Café
Actividad física

24
ANTECEDENTES GINECO-OBSTÉTRICOS

Edad: Menstruación

Menarca FUM ( x )
IVSA
Gesta Para Cesárea Aborto
Papanicolaou Mét. anticonceptivo actual
Histerectomía Menopausia
Uso de anticonceptivo hormonal Tiempo de utilización

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Artritis Reumatoide
Fecha de diagnóstico
Tiempo de evolución (años)
Tiempo de control en Reumatología

/X Fecha Tratamiento
DM
HTA
Cáncer
Enf. Cardiovascular
Enf. Renales o
Hepáticas
Enf. Tiroidea
Osteoporosis
Motivo
Hospitalizaciones
Transfusiones
Cirugías
Prótesis Requiere: SI NO Sitio:

25
 CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA AR
Criterio Definición Basal
1.- Rigidez matinal Rigidez matutina en las articulaciones y alrededor de ellas por lo
menos de 1hr de duración antes de la mejoría máxima.
2.- Artritis de 3 o más Al menos tres áreas articulares con artritis, observado por un
articulaciones médico.
3.- Artritis de las Al menos de un área articular inflamada, antes de la muñeca,
articulaciones de las metacarpofalángica o interfalángica proximal.
manos
4.-Artritis simétrica Afección simultánea de las mismas áreas articulares en ambos
lados del cuerpo (aceptable sin absoluta simetría, FP, MCF, MTF)
5.-Nódulos reumatoides Nódulos subcutáneos sobre las prominencias óseas, superficies
extensoras o regiones yuxtaarticulares observadas por un médico
6.-Factor reumatoide en Factor reumatoide positivo en el suero
suero
7.-Cambios radiológicos Cambios radiológicos típicos de artritis reumatoide en la
radiografía AP de manos y muñecas, erosiones u osteoporosis a
las articulaciones afectadas (los cambios por osteoartritis no
califican)
Arnett FC, Edw orthy SM, Bloch DA, et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of
rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324
EDO. FUNCIONAL EN AR DE ACUERDO A LOS CRITERIOS DE CLASIFICACIÓN DEL ACR
Clase Descripción Basal
Clase I Capacidad funcional completa para realizar todas las actividades habituales de
la vida diaria
Clase II Capacidad de realizar las actividades de su cuidado personal y profesionales,
pero está limitado en las actividades de entretenimiento
Clase III Capacidad de realizar las actividades usuales de su cuidado personal, pero
está limitado en otras actividades
Clase IV Paciente con limitada capacidad para realizar las actividades usuales de su
cuidado personal, profesionales y de entretenimiento. (Silla de ruedas o
confinado a una cama)
Hochberg M, Chang RW, Dw os I, et al. The American College of Rheumatology 1991 revised criteria for the classification of
global functional status in rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1992;35:498-502.
HAQ-DI
Sin Con Con mucha No puedo
dificultad dificultad dificultad hacerlo
1.- ¿Puede vestirse completamente incluyendo atar las
cintas de los zapatos y abotonarse?
2.- ¿Puede levantarse y pararse de la cama?
3.- ¿Puede llevarse un vaso lleno de líquido a la boca?
4.- ¿Puede caminar sobre una superficie plana?
5.- ¿Puede abrir y cerrar las llaves del lavabo?
6.- ¿Puede levantar las manos a un anaquel alto?
7.- ¿Puede entrar y salir de un automóvil?
8.- ¿Puede conducir un auto?
9.- ¿Puede tener relaciones sexuales?

26
 EAV:

PACIENTE:
¿Durante la semana pasada, Qué tanta rigidez tuvo debido a su enfermedad?

0mm 100mm
(No rigidez) (Rigidez muy severa)

¿En la última semana, Cuánto dolor ha tenido por su enfermedad?

0mm 100mm
(Ningún dolor) (Dolor insoportable)

¿En la última semana, Qué tan severa califica usted que ha sido su enfermedad?

0mm 100mm
(Nada severa) (Extremadamente severa)

MÉDICO:
Rigidez debido a la enfermedad

0mm 100mm
(No rigidez) (Rigidez muy severa)

Dolor por la enfermedad

0mm 100mm
(Ningún dolor) (El peor dolor que pueda tener)

27
 DAS 28
ARTICULACIONES INFLAMADAS

DAS 28
ARTICULACIONES DOLOROSAS

28
 HISTORIA DE INGESTA DE MEDICAMENTOS ACTUALES

MEDICAMENTOS Dosis actual

DETERMINACIONES SÉRICAS

DETERMINACIÓN Fecha Resultado

Anti-PAD3
Anti-PAD4
Anti-CCP
IL-1
IL-6
TNF-a

29