4.

Defina Patrón espirométrico restrictivo

En la enfermedad se distinguen dos patrones generales
En las enfermedades restrictivas como la fibrosis pulmonar tanto el FEV como la FVC están
disminuidos, pero es característico que la relación FEV1/FVC% sea normal o este aumentado.
En las enfermedades obstructivas como el asma bronquial, el FVC 1 está mucho más
disminuido que la FVC, lo cual nos da una relación FEV1/FVC% baja y con frecuencia se
observa cuadros mixtos restrictivos y obstructivos
En la curva flujo-volumen en las enfermedades restrictivas está disminuido el flujo máximo
y el volumen espirado total, en estas enfermedades se observa que la inspiración se halla
limitada por la disminución de distensibilidad pulmonar o de la pared torácica o por debilidad
de los músculos inspiratorios.
En las enfermedades obstructivas el flujo es muy lento en relación con el volumen pulmonar
y a menudo se observa un trazado escalonado después del punto de flujo máximo , en estas
se observa típicamente que la capacidad pulmonar total es anormalmente grande , pero que
la espiración cesa de manera prematura , esto sucede porque la vía aérea se cierra antes d
tiempo a causa del tono aumentado del musculo liso bronquial como sucede en el asma o por
perdida de la tracción radial que ejerce el parénquima circundante como sucede en el enfisema
pulmonar.

7 .En qué consiste el test de Broncoprovocación

Introducción
Son procedimientos que se usan en el Laboratorio Pulmonar para evaluar la reactividad
bronquial. Este es un fenómeno fisiológico por el cual el músculo liso bronquial se
contrae ante un estímulo que actúa ya sea directamente sobre la célula muscular o
indirectamente, por intermedio de algún mediador.
En el Laboratorio Pulmonar, la búsqueda se dirige a encontrar y cuantificar o excluir la
presencia de Hiperreactividad Bronquial (HRB), el incremento patológico del fenómeno
antes descrito. Esta HRB significa disminución exagerada y más fácil del calibre de la vía
aérea ante diversos agentes provocativos, incluso en dosis pequeñas.
Si bien asociamos la idea de HRB con asma y EPOC, no son estas las únicas condiciones
en las cuales puede demostrarse su existencia, lo que le otorga un carácter de prueba
sensible pero poco específica. Se la ha descrito asociada por ejemplo a FQ,
bronquiectasias, sarcoidosis, rinitis alérgica, post-infecciones virales, post-vacuna contra
la influenza, neumonitis por hipersensibilidad y otras.

Método
Básicamente la prueba consiste en hacer inhalar un agente provocativo al sujeto en
estudio, y determinar mediante algún test de función pulmonar si se produjo
broncoconstricción o no, y la magnitud de la misma. Esta frase conlleva una serie de
conceptos, a saber:
Agente provocativo: Puede tener acción directa sobre receptores específicos de la
célula muscular bronquial (metacolina en receptores M3, histamina en receptores H1,
prostaglandinas D2 y F2α en receptores TP), o acción indirecta mediante la liberación de
mediadores que actúan sobre sus receptores específicos (alergenos, adenosina
monofosfato, hiperventilación, agua destilada). Los más usados son metacolina e
histamina que miden HRB inespecífica. Medir HRB específica implica el uso de un agente
específico (alergeno) de difícil estandarización y metodología, y por ello poco usado.
Sujeto en estudio: Debe estar en condiciones preestablecidas como ayuno y evitando la
ingesta de alimentos que contengan xantinas (mate, café, té, chocolate) y sin uso de
drogas que afecten el resultado de la prueba (broncodilatadores por ejemplo), por el
tiempo que dure su acción. No conviene el uso de esteroides inhalatorios en el día del
test, y no hay problemas con el uso de esteroides sistémicos. Los antihistamínicos
interfieren cuando el agente usado es histamina. Se prefiere la realización del test
durante las primeras horas de la mañana.
Determinación de la respuesta broncoconstrictora: Pueden usarse el VEF1, sGaw en
pletismógrafo y menos frecuentemente FPE para objetivar la broncoconstricción
producida por el agente provocativo. Lo que cambia entre esas pruebas es el límite a
partir del cuál la respuesta se considera significativa, siendo de 20% de disminución
respecto de la medida basal para VEF1, 35% para sGaw y 10% para FPE.
El más usado es VEF1 por la facilidad de su realización y buena reproducibilidad. Es de
capital importancia la realización de varias espirometrías previas a la inhalación del
agente, lo mismo que luego de la inhalación de nebulización de solución salina, para
obtener el basal sobre el cuál se determinará el % de disminución.

Realización de la prueba
Existe más de una manera de efectuar una prueba de provocación bronquial, pero el
método mas usado es el Tidal Breathing Method, que obtiene la Pc20 (dosis provocativa
que hace disminuir el VEF1 en 20%). Las pruebas de hiperventilación o de ejercicio
también son provocativas. Pero el método estandarizado por Cockcroft y Hargreave es
el de mi elección.
En nuestro Laboratorio Pulmonar el paciente concurre en la mañana en las condiciones
descritas, y se procede a medir y pesar. Con el sujeto sentado y con clip nasal se realizan
tantas espirometrías como sea necesario para lograr buena aceptabilidad y
reproducibilidad de VEF1 y CVF. Una vez logrado se efectúa nebulización con solución
salina normal durante 2 minutos, y nuevamente se mide VEF1 a los 30 y 90 segundos de
terminada la nebulización. La menor de las medidas post-salina será el valor que se tome
como basal. A continuación se inician nebulizaciones con dosis crecientes del agente
provocativo (personalmente uso metacolina) en valores de concentración de 0.03, 0.06,
0.125, 0.25, 0.5, 1, 2, 4, 8, 16 y 32 mg/ml. Cada nebulización dura 2 minutos, y una vez
concluida se mide VEF1 a los 30 y 90 segundos. El ciclo completo dura 5 minutos, de
modo que se inicia una nueva nebulización con la dosis siguiente cada 5 minutos. La
prueba se detiene cuando algún VEF1 es ≤ 80% del basal. Entonces se administra
salbutamol 200 mcg vía MDI y se realiza espirometría post-broncodilatador 15 minutos
después.
Este detalle del método también refiere a algunos ítems a explicar:
Espirómetro: Debe estar calibrado antes de realizar cada prueba y preferentemente
debe permitir la observación en tiempo real de las curvas volumen/tiempo y flujo
volumen para asegurar la aceptabilidad de la maniobra realizada.
Nebulizador: Existen validados como los Wright, Bennett Twin o Hudson, que deben
estar periódicamente calibrados para obtener un output de 0.13 ml/min. Puede ser con
mascara nasal o válvula bucal unidireccional, siempre nebulizando con clip nasal y
usando O2.

Medición de la respuesta
La dosis del agente provocativo se duplica (como se observa en el detalle de las
concentraciones) en el transcurso de la prueba, en escala logarítmica. La curva
dosis/respuesta medida en % de caída de VEF1 vs. concentración del agente provocativo
tiene perfil de hipérbola.

40

20

0
SS 0.125 0.25 0.5 1 2 4 8 16

Por lo tanto, para averiguar la dosis exacta del agente que consigue disminuir el VEF1 en
20%, se debe transformar esa hipérbola en una recta, y así extrapolar esa caída del 20%
en la exacta concentración que la provoca (Pc20). Este proceso de interpolación lineal
se logra con la siguiente fórmula:
 Pc20 = antilog log C1 + (log C2 – log C1) . (20 – R1)

(R2 – R1)

Donde:
C1: segunda última concentración (<20% de caída de VEF1)
C2: última concentración (>20% de caída de VEF1)
R1: % disminución de VEF1 luego de C1
R2: % disminución de VEF1 luego de C2

Así podemos obtener distintos rangos de HRB según la Pc20 obtenida en el test:

 HRB severa hasta 0,25 mg/ml

 HRB moderada 0,25-2 mg/ml
 HRB leve 2-8 mg/ml
 En rango normal > 8 mg/ml

Indicaciones y Contraindicaciones del Test

Menciono como importantes a las siguientes indicaciones:
 Diagnóstico de pacientes con historia compatible con asma y espirometría
normal.
 Excluir diagnóstico de asma (prueba con valor predictivo negativo alto)
 Evaluación y seguimiento de asmáticos de difícil control.
 Estudio de pacientes con asma ocupacional.
 Protocolos de investigación y epidemiológicos.

Como contraindicaciones se mencionan:

 Obstrucción severa al flujo aéreo.
 Comorbilidad importante sin adecuado control.
 Hemoptisis.
 Embarazo
Es necesario comentar que no está indicado realizar la prueba en pacientes que no
pueden lograr maniobras espirométricas aceptables y reproducibles.
Con los recaudos mínimos, es un test bien tolerado, seguro y con muy baja tasa de
complicaciones.

Comentario Final
Las pruebas de provocación bronquial no son realizadas rutinariamente en el
Laboratorio Pulmonar, pero pueden brindar información fisiopatológica de utilidad en
algunos pacientes. La mayor parte de estos test se utilizan en pacientes con asma, y el
grupo de asmáticos de manejo difícil constituye un ejemplo donde una prueba,
originalmente concebida como de investigación, puede tener utilidad práctica de
manejo.
La presencia de HRB al menos moderada está asociada a la variabilidad del FPE y otras
manifestaciones de inestabilidad en las pruebas de función pulmonar, como lo son la
exagerada respuesta a broncodilatadores o la broncoconstricción desarrollada durante
la maniobra espirométrica. En episodios de asma inducidos por hiperventilación, a
mayor HRB, mayor disminución en el calibre de la vía aérea. Todas estas manifestaciones
tienen estrecha relación con los fenómenos inflamatorios que existen en la pared
bronquial de los asmáticos. Y la HRB tiene relación con estos fenómenos también.
Por ello es que en la “titulación” de la dosis de medicación antiinflamatoria, las pruebas
de provocación (así como NO espirado o eosinofilia en esputo) pueden tener un rol, para
optimizar el manejo de pacientes que no son correctamente controlados con estándares
que no contemplan medidas de la inflamación.

Bibliografía
1. Cockcroft DW, Killian DN, Mellon JJA, Hargreave FE. Bronchial reactivity to
inhaled histamine: A method and clinical survey. Clin Allergy 1977; 7: 235-43.
2. Hargreave FE, Ryan G, Thomson NC, O’Byrne PM, Latimer K, Juniper EF, Dolovich
J. Bronchial responsiveness to histamine or methacholine in asthma:
measurement and clinical significance. J Allergy Clin Immunol 1981; 68: 347-55.
3. Ryan G, Latimer K, Dolovich J, Hargreave FE. Bronchial responsiveness to
histamine: relationship to diurnal variation of peak flow rate, improvement after
bronchodilator and airway caliber. Thorax 1982; 37: 423-9.