FACILITADOR: OSCAR MENDEZ ROCA FARELL

AUDITOR LIDER ISO 9001 – OHSAS 18001

MAYO DE 2017
REGLAS DE CLASE
1. DEFINICIONES

2. GESTION DE NO CONFORMIDAD

3. ANALISIS DE CAUSAS

4. METODOS DE ANALISIS

5. CASOS PRACTICOS
ISO 9000:2005
3.6.2 3.6.4
no conformidad acción preventiva
incumplimiento de un requisito (3.1.2) acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad (3.6.2) potencial u otra situación potencial
3.1.2 no deseable
requisito
3.6.5
necesidad o expectativa establecida, generalmente
acción correctiva
implícita u obligatoria
acción tomada para eliminar la causa de una no
conformidad (3.6.2) detectada u otra situación no
3.1.4
deseable
satisfacción del cliente
percepción del cliente sobre el grado en que se han 3.6.6
cumplido sus requisitos (3.1.2) corrección
acción tomada para eliminar una no conformidad (3.6.2)
detectada
 OTRAS DEFINICIONES
 Corrección (C): Acción tomada para eliminar una  Oportunidad de mejora (OP): Es un hallazgo
no conformidad detectada de forma inmediata identificado frente a una situación con potencial de
 Acción Correctiva (AC): Es la acción tomada para riesgo, de la cual se deben formular acciones
eliminar la causa de una no conformidad detectada preventivas con el fin de evitar que se materialice
u otra situación no deseable. una no conformidad o producto no conforme.
 Acción Preventiva (AP): Es la acción tomada para  Producto no conforme (PNC): Resultado de un
eliminar la causa de una no conformidad potencial. proceso que no cumple con una necesidad o
 Acción de Mejora (AM): Es la acción formulada expectativa establecida, el cual genera pérdida
para incrementar la capacidad de respuesta del económica o de reputación de la Institución.
proceso y no corresponden exactamente a
correcciones, acciones correctivas o preventivas.
 Causa: Es la razón por la cual se ha presentado, o
es posible que se presente una no conformidad o
una oportunidad de mejora. Pueden existir varias
causas y hay que priorizar en las que son causa
raíz.
¿Qué es un problema?
Es la desviación de una situación esperada para la cual no tenemos una respuesta inmediata.
Presentación de algún acontecimiento no esperado, que afecta las condiciones normales.

• Vistos como algo POSITIVO son:

 Cambios a la rutina.
 Retos a vencer.
 Oportunidades para poner a prueba nuestro talento.
• Vistos como algo NEGATIVO son:
 Causados por el destino, obra del demonio o mala
suerte.
 Difíciles de resolver.
¿Cómo se resuelve un problema?
EMISION DE NC
VERIFICACIÓN DE
EFICACIA

CORRECCIÓN DE
LA NC

IMPLEMENTACIÓN
DE ACCIONES

ANÁLISIS DE LA
NC
1. Definir el problema
La definición del problema no es un asunto trivial, que inicia con su descripción; una descripción
errónea del problema conduce necesariamente a soluciones erróneas que aseguraran la persistencia
del problema. La descripción del problema, en primera instancia como el enunciado de la no
conformidad correspondiente, depende de la buena redacción de ésta, por ejemplo debe referir el
incumplimiento detectado y contrastarlo con el requisito correspondiente; si adicionalmente se
describe la evidencia habrá menos lugar para su comprensión equivocada.

Cabe considerar que definir el problema tiene sus dificultades, entre ellas:
• no siempre es sencillo aislarlo;
• existe la posibilidad de que la redacción de la no conformidad lleve sesgos inadvertidos o
intencionados para llevar las acciones a donde desea el evaluador o la persona que la documenta;
• se corre el riesgo de delimitarlo demasiado estrechamente o con amplitud excesiva.
2. Tomar una acción inmediata
Esta acción se refiere a una corrección, en su sentido como una medida local y temporal para controlar
la expansión del problema o de sus consecuencias.
Desafortunadamente en muchas ocasiones el proceso de atención a no conformidades se detiene en
esta etapa.
Puede considerarse que esta etapa es muy importante en el proceso de atención a la no conformidad,
pero estrictamente no forma parte del proceso de dilución del problema.
3. Investigar las causas del problema
Esta etapa demanda la mayor cantidad de recursos, en tiempo y en conocimientos, y requiere del
trabajo en equipo y a menudo de un proceso de pensamiento lateral y no lineal, en el sentido de
que a veces las relaciones causa-efecto que se encuentran son sólo aparentes. Por tanto se
considera necesaria la aplicación de una combinación de herramientas o métodos de análisis de
causa raíz.
4. Decidir e implementar acciones correctivas

Las acciones correctivas se deciden iniciando con aquéllas causas con el mayor impacto en el efecto
deseado, y que permitan reducir la probabilidad de recurrencia del problema, evitar o atenuar sus
efectos más severos, y detectar oportunamente una posible recurrencia. Conviene trazar un plan para la
implementación de tales acciones que considere los recursos, acciones y tiempos necesarios,
incluyendo los relacionados con el personal involucrado. Como parte de este plan debe incluirse el
tiempo y la manera de detectar los efectos de las acciones tomadas
“Eliminar la causa real o potencial
que provocó o puede provocar una
no conformidad o problema”
Técnicas de análisis de la causa raíz

“ Cada problema
lleva en sí mismo la
METODO 1 semilla de su propia
ACCION INMEDIATA solución”

METODO 2
CAUSA BÁSICA 1
METODO 3
CAUSA BÁSICA 2

METODO 4
CAUSA BÁSICA 3

METODO 5
CAUSA RAIZ
 CRITERIOS DE SELECCIÓN DE METODO DE ANALISIS DE NO CONFORMIDAD

RESPONSABLE DE
TIPO DE NC COMPLEJIDAD APLICA A METODO ANALISIS DE CAUSAS
ATENCION

Observaciones, NC
Fortuita, No requiere
Menor Baja Incumplimiento parcial participación de más de 5 PORQUES
de un procedimiento o 1 responsable de área
Anexo del Contrato.
Incumplimientos
parciales de
Requiere participación
Menor / procedimientos o del ARBOL DE LOS PORQUES /
Media del área de calidad,
Mayor Contrato, productos no ARBOL DE CAUSAS
SMS y/o P&C
conformes, reclamos
del cliente y otros.
Requiere participación
Incumplimientos de un equipo
Mayor Alta contractuales, NC multidisciplinario de ESPINA DE PESCADO (ISHIKAWA)
externas, NC multable las áreas de Gerencia,
Calidad, SMS y/o P&C.
“LOS 5 POR QUÉ”
Es una técnica para realizar preguntas iterativas usadas, para explorar las relaciones de causa y
efecto subyacentes a un problema particular. El objetivo principal de la técnica es determinar la causa
raíz de una No Conformidad o problema repitiendo la pregunta "¿Por qué?". Cada respuesta forma la base
de la siguiente pregunta. El "5" en el nombre se deriva de la observación empírica en el número de
iteraciones típicamente requeridas para resolver el problema.
“LOS 5 POR QUÉ”

¿Cómo se utiliza?

 Realizar una sesión de lluvia de ideas entre el grupo a cargo del análisis
 Una vez que la causa más probable haya sido identificada empezar a preguntar “¿Por qué es así?” o “¿Por qué
está pasando esto?”
 Continuar preguntado “por qué” al menos cinco veces. Esto reta al equipo a buscar a fondo y no conformarse
con causas ya “probadas y ciertas”
 Durante este tiempo se debe tener cuidado de NO empezar a preguntar “Quien”. Se debe recordar que el
equipo está interesado en el proceso y no en el personal involucrado.
 “LOS 5 POR QUÉ”
¿Cuáles son sus limitaciones?
 Tendencia de los investigadores de detenerse en los síntomas antes de ir al nivel más bajo del origen de las
causas.
 Incapacidad de los investigadores de ir más allá de los actuales conocimientos y no poder encontrar las causas
que ellos no conocen.
 Falta de soporte para ayudar a los investigadores al preguntarse el correcto “por qué” de las preguntas.
 Resultados no son repetibles: diferentes personas que usan “Los 5 ¿Por qué?” obtienen diferentes causas para el
mismo problema.
 Tendencia de aislar una sola causa raíz cuando cada pregunta podría enumerar muchas diferentes causas
verdaderas.
 La técnica tiende a depender de la subjetividad propia de cada persona.
 ‘’ARBOL DE CAUSAS’’

Es un método para el abordaje de hallazgos no positivos (no conformidades, productos no conformes,

oportunidades de mejora) que intenta evitar la recurrencia de un inconveniente, problema, defecto o
situación no deseada a través de identificar las causas que lo ocasionan asociadas a uno o varios factores.
A partir de estos factores, se realizan los cuestionamientos acerca de “por qué” está ocurriendo esa
situación que debe controlarse o eliminarse.
‘’ARBOL DE CAUSAS’’
Las causas están asociadas a uno o más factores como por ejemplo:
 Mano de obra (competencia, formación, entrenamiento, error humano)
 Máquinas y equipos (vehículos, instrumentos o herramientas de soporte, maquinaria, entre otros)
 Mediciones (toma de datos, registros, estado de los instrumentos de medición, calibraciones, entre
otros)
 Método (metodología o mecanismo que usa el proceso como modelos, planes, programas, fichas,
listas, documentación, entre otros)
 Materiales (insumo o base usada para la actividad o proceso puede ser información, productos
comprados, bienes y servicios entre otros)
 Medio ambiente (ambiente de trabajo, infraestructura física, normas o contexto social que está
afectando al proceso, puede ser externo o interno)
‘’ARBOL DE CAUSAS’’
¿Cuáles son sus limitaciones?
 La técnica es aplicada a través de la deducción lógica y depende de la capacidad de los participantes.
 La información o respuestas resultantes en cada nivel, debe ser verificada a efecto de evitar la selección de
causas falsas o erróneas.
 El método puede derivar en múltiples causas raíz, debiendo el equipo debatir cual o cuales deberán ser
priorizadas en su tratamiento posterior.
 Su eficiencia y efectividad depende de los participantes.
‘’ESPINA DE PESCADO (ISHIKAWA)’’

El diagrama de causa - efecto por su forma recibe el nombre de “Espina de pescado”, en el cual la
espina dorsal es el camino que conduce a la cabeza del pescado que es el
producto, servicio, no conformidad o problema que se desea analizar; las espinas o flechas que la
rodean, indican los factores principales y subfactores que intervienen.
‘’ESPINA DE PESCADO (ISHIKAWA)’’

¿Cómo se utiliza?

1.- Identificar el problema (efecto), y registrarlo en la parte extrema derecha enmarcado en un recuadro
que en ocasiones se define como la cabeza de pescado y dejar espacio para el resto del
diagrama hacia la izquierda.
2.- Dibujar las espinas principales; éstas representan las entradas al proceso, recursos o factores
causales.
3.- Anotar todas las posibles causas (lluvia de ideas). Una forma común, es identificar los factores
causales de acuerdo a la categoría a la que pertenecen:
‘’ESPINA DE PESCADO (ISHIKAWA)’’
Individualmente, somos una gota. Juntos, somos un océano.-
Ryunosuke Satoro.
Si quieres llegar rápido, camina solo. Si quieres llegar lejos, camina en grupo.-
Proverbio africano

Nadie sabe todo, todos saben algo, entre todos saben mucho.-
Anónimo.
CONSULTAS?