debate
¿Qué deben hacer
los municipios en salud?
En este texto se proponen diez hipótesis sobre los
municipios y la salud en la Argentina. Cinco de ellas
se refieren al diagnóstico y cinco son prescriptivas.
Cinco hipótesis de diagnóstico
Hipótesis 1: la innovación social es local. Planteá-
bamos en un trabajo anterior en esta misma revista
que la innovación social es un requisito ineludible
para vencer la exclusión y que la misma es una mi-
sión fundamentalmente local (“La innovación social
en América Latina”, Reseñas y Debates 46, septiembre
de 2009). Recordábamos, entonces, el mito del labe-
rinto de Creta, del cual Dédalo y su hijo Ícaro con-
siguieron escapar construyéndose alas con plumas y
cera. Ícaro se entusiasmó con el invento y comenzó a
volar cada vez más alto. Pero al aproximarse al sol sus
alas se derritieron y se desplomó. El mito clásico nos
sirve también para pensar en soluciones para nuestro
laberinto sanitario. El laberinto de la exclusión, de la
enfermedad, pero fundamentalmente de los derechos
que permanecen en lo declarativo sin concretarse. Las
soluciones para salir del laberinto requieren de inno-
vación. Innovar es nuestra forma de volar, es un hacer
nuevo. Es definir nuevos problemas o redefinir los
viejos, es decir, encontrar nuevos abordajes y enfoques.
En otras palabras, encontrar nuevos paradigmas, nue-
vos actores buscando soluciones a los problemas so-
ciales. O los mismos actores ejerciendo nuevos roles.
Como nos recordaba Einstein, “no esperemos resulta-
dos diferentes si seguimos haciendo lo mismo”. Pero
la innovación social no se parece a la innovación en el
ámbito del mercado, porque no es competitiva sino
cooperativa. Porque no busca obtener ventajas sino
complementarse. Con frecuencia los programas socia-
les más innovadores han generado beneficios que no
persiguieron, que no resultaban de los objetivos que
10 inicialmente se asumieron. Esto nos obliga a pregun-
tarnos si no hemos utilizando enfoques equivocados o
limitados en gestión social. ¿Qué es lo que realmente
sabemos sobre la formulación e implementación de
programas sociales y sobre la conducción de servi-
cios sociales? El mito de Ícaro y Dédalo nos ayuda
a pensar los límites de la innovación social porque
ese hacer nuevo se concreta volando bajo. Se concreta
con la vista en el territorio. Hoy sabemos que cuando
uno se eleva la temperatura no aumenta sino que dis-
Por Federico Tobar
minuye. Los mitógrafos seguramente desconocían ese
detalle térmico. Pero me animo a postular que lo que
los Ícaros sanitarios encuentran cuando ascienden en
las estructuras gubernamentales son otros laberintos,
tal vez más peligrosos que el de Creta. Piense el lec-
tor, por ejemplo, en la cantidad de trámites que deben
concretarse para lograr que un gobierno provincial
contrate dos enfermeras o pague horas extras para cu-
brir una guardia hospitalaria el día de navidad. Y peor
aún sería el laberinto con que se enfrentaría ese Ícaro
sanitario si se tentara a volar más alto e ingresara al
laberinto nacional. Porque allí no corre el riesgo de
enfrentarse con el Minotauro que azotaba a los atra-
pados en el laberinto de Creta, sino con la Hidra de
Lerna, ese monstruo de muchas cabezas que combatió
Heracles. Porque la lógica nacional continúa siendo la
de programas verticales, con cabezas diferentes que no
se hablan entre sí. A veces, cuando recorro los países
de la región y verifico que en ningún ministerio de
salud se ha conseguido salir del laberinto de Hidra,
comienzo a sospechar que Alma Ata fue para los
ministros sólo una oportunidad de hacer turismo en
Kazajistán.
Hipótesis 2: el enfoque de determinantes es una oportu-
nidad de innovación sanitaria. La salud de la población
depende de muchos factores más que del desarrollo
de los servicios de salud. Este es uno de los grandes
aportes del enfoque de determinantes sociales de la
salud. Su embrión se puede encontrar en un antiguo
informe encargado por el gobierno canadiense y co-
mandado por el profesor Marc Lalonde (en 1974),
titulado “Una nueva perspectiva de la salud de los
canadienses”, que identifica cuatro determinantes ge-
nerales que influyen en la salud: a) biología humana,
b) ambiente, c) formas de vida y d) la organización
del cuidado de la salud. Alan Dever avanzó sobre esta
noción y cuantificó el peso de los determinantes en
su capacidad para reducir las causas prevalentes de
muerte en las sociedades avanzadas, en aquello que
los mitólogos modernos quisieron llamar “Transición
epidemiológica”. El conocido gráfico de Alan Dever
ilustra muy bien que no escuchamos a Einstein. Que
nos quede claro. Cuando nuestros intendentes quieren
más hospitales no quieren más salud. Pueden querer
más votos, pueden querer más contratos con el PAMI
y, en el mejor de los casos, pueden querer una respues-

ta propia, cansados de esperar una respuesta desde los
hospitales provinciales. Pero si lo que queremos es que
la gente que vive en el municipio esté más sana, tene-
mos que escuchar a Dever (y a Einstein). Le llevó a la
Organización Mundial de la Salud 30 años absorber
e institucionalizar este abordaje (¿podemos esperar
que este organismo sea vector de innovaciones para
el cambio social?). Recién en la Asamblea Mundial
de la Salud celebrada en 2004, el director general de
la OMS, Lee Jong-Wook, pidió que se estableciera la
Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud
con el propósito generar recomendaciones basadas en
la evidencia disponible de intervenciones y políticas
apoyadas en acciones sobre los determinantes sociales
que mejoren la salud y disminuyan las inequidades
sanitarias.
Hipótesis 3: desplegar un enfoque de determinan-
tes requiere mucho más que una secretaría de salud. El
abordaje de determinantes constituyó un punto de
inflexión en la concepción de las políticas de salud y
el rol del Estado, y fijó la piedra angular sobre la cual
se construyeron luego iniciativas como las de políticas
saludables y de Municipios Saludables. Pero abordar
los determinantes de salud requiere necesariamente
de un enfoque multisectorial. La respuesta adecuada
a gran parte de los problemas de salud de la población
requerirá de esfuerzos conjuntos que además de los
actores y autoridades de salud involucren, de forma
progresiva, a otros actores y autoridades representa-
tivos de los demás sectores políticos, económicos, so-
ciales y culturales. Promover la inclusión social y, en
un sentido más amplio, concretar la integración social,
requieren garantizar respuestas que abarcan mucho
más que el acceso a los servicios y cuidados de salud.
Una ventaja del abordaje intersectorial a nivel local
es que es más viable que a nivel central. Es decir, a
medida que se asciende en los laberintos burocráticos
las posibilidades de conocer (y reconocer) al otro, de
cooperar, se hacen más difíciles. Se levantan paredes
cada vez más altas para ello, procedimientos, normati-
vas, protocolos y hasta sanciones. En cambio en el te-
rritorio la cooperación está sobredeterminada no sólo
por la escala (porque hay menos gente y se conocen
más), sino porque los responsables locales se encuen-
tran permanentemente con personas que demandan
respuestas múltiples e integrales y no se les puede res-
ponder desde una óptica fragmentada.
Hipótesis 4: el sentido de las políticas de salud es la in-
tegración social. Esto es una verdad de Perogrullo, pero
que a menudo nos olvidamos. Porque el fin último
de las políticas de salud no es que la gente viva más
y más sana. El sentido último de la política de salud
es la integración social. Al fin y al cabo, las medidas
respecto a cuánto es vivir mucho y cuánto es vivir poco
debate
no dejan de ser artificiales. El animal humano ha sido
programado para vivir en condiciones naturales poco
más de 30 años. Hoy, en media llegamos a alcanzar
dos veces y media esa cantidad y no nos damos por
satisfechos. Es que “las medias son para los pies”. Lo
que queremos es no perder una sola vida humana antes
de tiempo. Eso es cierto y es necesario que asumamos
ese objetivo. Pero también es fundamental darle vida
a esos años (un slogan acuñado por Lalonde, aunque
hoy sea más conocido a través de Ricardo Arjona).
Lo que queremos es que nuestros municipios sean
verdaderas comunidades organizadas donde la gente
realice y concrete sus derechos. Reducir la política de
salud a los indicadores sanitarios puede ser equivalente
a reducir la política educativa a las notas que los chicos
traen en el boletín de la escuela.
Hipótesis 5: hasta ahora han sido los convidados de
piedra en la construcción de la política de salud. Nunca
en la historia de la Argentina se había convocado a los
municipios para participar en formulación de políticas
sanitarias ni en la definición de sus prioridades. Desde
su creación, el Consejo Federal de Salud no incluyó a
los municipios ni en una sola de sus sesiones. Tampo-
co ninguna provincia argentina había logrado consoli-
dar su propio consejo provincial de salud, integrando a
todas las autoridades sanitarias municipales. Y esto no
sucedió por falta de ejemplos. Hace veinticinco años
que vemos como nuestros vecinos en Brasil asumen
de forma casi religiosa la coordinación interguberna-
mental de las acciones sanitarias. En ese sentido es
alentadora tanto de esta convocatoria de lo que pri-
mero fue una red y ahora es un programa de Munici-
pios Saludables, así como la iniciativa de la Provincia
de Buenos Aireas con su incipiente COSAPRO. Sólo
en la provincia de Córdoba la Constitución asume la
descentralización de la atención primaria en el sentido
de una devolución a los municipios. En el resto, los
municipios fueron asumiendo responsabilidades en
salud bajo el modelo “apaga incendios”, para paliar los
vacíos que Nación y provincias dejaban en la asisten-
cia médica y las protecciones de salud.
La oferta de servicios y cuidados locales creció de forma
desarticulada fortaleciendo las inequidades en el acceso a
la salud. Es que la dinámica en general es similar. El
municipio que pudo incorporó un dispensario o salita, 11
en la mayoría de los casos más inspirado en los prime-
ros auxilios que en la estrategia de APS. En seguida,
crece la demanda por servicios y, cuando se requiere
una derivación, con frecuencia es muy difícil obtener
respuesta de los hospitales provinciales. Por eso, el
municipio que pudo creó su propio hospital. Algunos,
como en el caso de Bahía Blanca, llegaron a incorporar
tasas municipales para financiar la salud. Otros, como
Malvinas Argentinas, limitaron las prestaciones a los
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munícipes, excluyendo a los ciudadanos de localidades
vecinas. Este crecimiento desordenado responde, en
gran parte, a la ausencia de un órgano rector de la
salud. En la medida en que el Ministerio nacional
no acredita ni evalúa servicios ni programas de salud
locales, cada uno hace lo que puede o lo que quiere.
Por eso, como por lo general los recursos locales son
escasos, es imprescindible priorizar y asignar los pocos
cuadros profesionales, así como los magros recursos
financieros disponibles, las funciones más estratégicas
para producir salud.
Cinco hipótesis prescriptivas
Pero entonces… ¿qué deben hacer los municipios
en salud? Hay dos funciones en salud que los munici-
pios pueden desempeñar mejor que nadie. La prime-
ra de ellas es constituirse en municipio saludable, la
segunda es partir de la gestión territorial para cons-
truir modelos de salud familiar y comunitaria. ¿Qué
significa constituirse en municipios saludables? Un
municipio no es saludable porque hace acciones de
promoción y prevención en salud, sino porque tam-
bién cumple con tres condiciones esenciales.
Hipótesis 6: posiciona a la promoción de salud en un
lugar destacado dentro de la agenda de desarrollo local.
Lo más importante que deben hacer los municipios
en salud es promoción. La asistencia médica debe ser
una función secundaria. La iniciativa de municipios
saludables debe operar sobre los determinantes y
condicionantes de la salud. Por lo tanto, es necesario
que despliegue acciones desde los servicios de salud.
Pero en los casos que lo haga, éstas deben apuntar a la
transformación del modelo de atención.
Hipótesis 7: establece alianzas y pactos que promueven
un cambio viable y sostenible hacia condiciones de vida
saludables. Aunque el fin es la salud, el camino es la
política. La iniciativa no se restringe a la salud, ni mu-
cho menos a sus aspectos más estrictamente técnicos.
Instaura una lógica de transformación que además de
sanitaria y ambiental es social, política e incluso pro-
ductiva. Para ello, el primer requisito es concretar la
voluntad política de los tomadores de decisión y abrir
espacios y dinámicas que permitan construir la viabili-
dad de la iniciativa sumando adhesiones. Los munici-
12 pios saludables crecen sumando actores y voluntades
en un pacto por la salud. Instauran así una lógica de
un compromiso creciente por conquistar respuestas
en salud a la población. Se trata de un pacto social
que se hace sostenible en la medida que su trasgresión
pueda ocasionar costos políticos para los actores
involucrados.
Hipótesis 8: incorpora lógicas de acción particulares.
La identidad de los municipios saludables tiene más
relación con cómo se hacen las cosas que con qué
cosas se hacen. Y en ese cómo se destaca el eje en
la conducción local y su afinidad con el despliegue
de la gestión territorial (que será abordada en segui-
da), la incorporación de la participación ciudadana
en salud y un necesario avance hacia un enfoque la
multisectorial.
Los municipios como piedra angular de la
reforma de salud
Hipótesis 9: gestión territorial significa asumir la res-
ponsabilidad por satisfacer las necesidades de la población
que habita un espacio determinado. Los municipios deben
constituirse en responsables primarios por las protec-
ciones de salud. Cuando los tienen, a partir de centros
de atención primaria (CAPS), cuando no, a través de
médicos de familia. En ambos casos asumiendo un rol
activo con la población que tienen a su cargo.
Hipótesis 10: los CAPS no deben ser salas de primeros
auxilios sino servicios con atención programada. Deben
desplegar acciones extramuros, esto es salir a buscar a
la población y realizar acciones y controles preventivos,
gestionando la derivación a los servicios provinciales
cada vez que haga falta. Es mucho más conveniente que
los municipios se centren en acciones colectivas que en
brindar prestaciones médicas de complejidad creciente.
Cuando los municipios incorporan hospitales duplican
las funciones provinciales. Mientras ni la Nación ni las
provincias pueden asumir de forma adecuada el abor-
daje comunitario. Éste resulta imprescindible porque
no se produce salud de forma individual. “Medicina
comunitaria vertical” es un oxímoron. Lo que es vertical
no puede ser comunitario.
En Argentina hay 1.160 municipios y otros 1.087
gobiernos locales sin estatus municipal de dependen-
cia provincial. A ellos se suman los gobiernos locales
dependientes de los municipios, que han sido estima-
dos en 300. Por lo cual el número de gobiernos locales
en el país se aproxima a los 2600. Si incorporan estas
dos funciones, los más de mil municipios argentinos se
constituirán en la piedra angular de la transformación
del sector salud.
Los municipios deben ser la arena principal de la
transformación sanitaria argentina. Son llamados a
liderar el cambio, porque es en el nivel local donde
la respuesta de salud se vincula de forma más directa
y tangible con la construcción del poder político. Por
eso, cuando los municipios despliegan funciones de
salud no deben hacer “más de lo mismo”, deben in-
novar y complementar las acciones que los demás ni-
veles de gobierno dejan vacantes, que son básicamente
dos: promoción y gestión territorial. “La piedra que
rechazaron los constructores ha llegado a ser la piedra
angular”. (Salmo 118:22)