Tobar Federico & Anigstein Carlos (2012) Redes en Salud Teoría y Práctica

Tobar & Anigstein. Redes en salud.
2013
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Tobar & Anigstein. Redes en salud.2013
Redes de Salud
Análisis de caso y conceptualización del

funcionamiento en red del Hospital el Cruce
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Federico Tobar y Carlos Anigstein
Redes de Salud
Análisis de caso y conceptualización del
funcionamiento en red del Hospital el
Cruce
2013
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Página | 5
©2013 by Federico Tobar
ISBN
Diseño de Tapa:…..
Hecho el depósito que reserva la propiedad intelectual de la presente obra
Tobar, Federico & Anigstein, Carlos

Redes de Salud: Análisis de caso y conceptualización del
funcionamiento en red del Hospital el Cruce - 1 ed.- Florencio Varela.
Universidad Nacional Arturo Jauretche; 2013.
120 p.; Y x Z cm.
ISBN
1. Servicios de salud. 2. Redes de salud. 3. Hospital el Cruce. 4.
Florencio Varela. 5. Provincia de Buenos Aires
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RESUMEN EJECUTIVO
Redes de Salud
Análisis de caso y conceptualización del funcionamiento en red del
Hospital el Cruce
La subregión sudeste dentro de la Región Sanitaria VI de la Provincia de Buenos Aires está
avanzando en la construcción de una red de servicios de salud que involucra a alrededor de dos
millones de pacientes y comprende a los municipios de Florencio Varela, Berazategui, Almirante
Brown y Quilmes. Un avance muy relevante en la construcción de dicha red fue la incorporación
del Hospital de El Cruce, que fue concebido como un nodo para la atención de alta complejidad y
surge articulado con los hospitales Mi Pueblo de Florencio Varela; Evita Pueblo de Berazategui;
Arturo Oñativia de Almirante Brown; Isidoro Iriarte y el Hospital Subzonal Especializado
Materno Infantil Dr. Oller de San Francisco Solano, Quilmes.
Un conjunto de condiciones políticas, sanitarias y económicas hicieron posible que estos
hospitales buscaran dejar de funcionar en forma aislada para comenzar a articular cuidados en
red construyendo un continuo de cuidados. Para acceder a la atención del hospital El Cruce, es
indispensable ser derivado de los hospitales que integran la red, en caso de requerir una mayor
complejidad. Implementar esta modalidad de funcionamiento, así como profundizar el
funcionamiento en red, requieren que, tanto en el hospital como la red que integra, incorporen,
en forma progresiva y sustentada modelos de atención y de gestión innovadores.
TEORÍA DE LAS REDES DE SALUD

 Una revolución copernicana en la teoría de las organizaciones de salud. Funcionar
en red involucra, en primer lugar, pensar en forma diferente a los servicios de salud. La
teoría de las organizaciones de salud viene atravesando un giro paradigmático por el
cual se abandona la premisa de los hospitales compitiendo por captar recursos, para
proponer servicios cooperando entre sí para conquistar más salud para una población
a cargo.
 Limitaciones sistémicas para producir salud. La construcción paradigmática se apoya
sobre la revisión del modelo reformista de salud que imperó durante los últimos
treinta años. Parte de las críticas a los sistemas de salud (en reforma y/o reformados)
se centra en la persistencia de deficiencias a nivel sistémico (o de macro gestión
sanitaria), entre las cuales se pueden identificar tres características intrínsecas: a) la
fragmentación de los cuidados de atención, b) la segmentación de las
responsabilidades por la cobertura y prestación y c) la atomización de la financiación
que redunda en diferentes modalidades de asignación de recursos dentro de los
mismos servicios y para atender similares necesidades de atención. La consecuencia es
que buenos servicios pueden no generar buenos resultados de salud. Que
organizaciones eficientes pueden generar un sistema que, por desarticulado, resulta
ineficiente. Y que un incremento en la disponibilidad de recursos puede no redundar
en mejores resultado de salud.
 En busca de la integración. Las soluciones pasan por la integración de los sistemas.
Pero la misma no avanzó en forma lineal ni unívoca. En un primer momento se las
buscaba a través de la integración vertical. Es decir, integrando las funciones de
financiación y provisión. Es interesante destacar que mientras los estudios teóricos y
empíricos centrados en las experiencias de Managed Care en los Estados Unidos
proponían dicha integración vertical (unas veces recomendando a los seguros de salud
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que incorporen prestadores propios –integración vertical aguas abajo- y otras veces
recomendando a los hospitales sin fines de lucro que desarrollen su propio seguro de
salud –integración vertical aguas arriba-), los organismos internacionales
recomendaban que los ministerios de salud hagan lo contrario y separen sus funciones
de provisión y financiación.
Pero, en un segundo momento emerge una propuesta que apunta al fortalecimiento del
funcionamiento en red a través de la integración de los servicios de salud centrada en el
modelo de atención que organiza a los servicios de forma que provean cuidados continuos y
progresivos a los pacientes. A través de ese giro que centra el foco en el modelo de atención
se afirma la piedra angular del nuevo paradigma. A partir de entoces, un conjunto de
estudios comienzan a preguntarse respecto a cuál es la forma más adecuada para producir
salud superando las barreras o deficiencias sistémicas y esto requirió superar los enfoques
de “caja negra” que consideraban a los sistemas de salud como un dispositivo con inputs de
recursos que generan outpus de prestaciones; para examinar las relaciones entre los
servicios (ahora concebidos como “nodos”) y las formas de división del trabajo que ellos
asumen.
 Elementos clave para el funcionamiento en red. Los estudios sobre el
funcionamiento en red de los servicios de salud desplegados durante los
últimos veinte años comienzan a converger en sus hallazgos y
recomendaciones. Entre los elementos clave para avanzar hacia la construccion
y el fortalecimiento de redes de salud se pueden destacar diez:
1. Categorización de los servicios para definir el perfil asistencial de cada
uno dentro de la red.
2. Autonomía de gestión de las redes y de los nodos que la integran.
3. Gestión por resultados y evaluación de desempeño desde una
perspectiva sistémica (pasa a importar más el hacer lo que se debe que
el hacer más) y asignación de recursos en función del desempeño de los
nodos y en el marco de un plan operativo de la red.
4. Capacitación permanente del equipo de salud (para construir
factibilidad), sensibilización de las autoridades (para construir
viabilidad) e información a la población (para construir sostenibilidad)
para el funcionamiento en red.
5. Sistemas de información que avancen apoyando la gestión clínica y
reduzcan (o incluso eliminen) los registros en papel.
6. Implementación de procesos para referencia y contrareferencia de
pacientes que prioricen la continuidad de la atención, la accesibilidad a
los cuidados y el seguimiento de los casos.
7. Procotolización de procedimientos (en el servicio) y construcción de
Guía de Prácticas Clínica (para la red) hasta alcanzar líneas de cuidados
que garantizan iguales respuestas para iguales necesidades de salud.
8. Gestión de riesgos partiendo de la clasificación de los pacientes según
sus condiciones de salud y la intensidad de cuidados que requieren.
9. Responsabilidad nominada de los servicios sobre una población definida
e identificada cuya salud es responsabilidad de la red.
10. La atención programada desplaza a la demanda espontánea y los
cuidados se organizan de forma continua y permanente en el tiempo.
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CLASIFICACIÓN DE LAS REDES DE ATENCIÓN EN SALUD

 Redes públicas y privadas. La principal diferencia radica en el papel
protagónico que asume el territorio como eje organizativo de los cuidados. La
salud pública se organiza desde una lógica territorial mientras que la salud
privada, aunque puede tener una clientela definida y conocida, no está referida
a un territorio. Esto limita las posibilidades de programar cuidados, así como
de definir corredores de servicios.
 Redes especializadas versus redes integrales. Las primeras son aquellas en dónde se
organiza los servicios en función de optimizar una respuesta parcial. Mientras que una
red integral es aquella que aspira a implementar procesos que permitan mantener la
continuidad de los cuidados para toda la población frente a todas las condiciones de
salud. En la medida que las redes asumen como misión extender los cuidados
planteando una continuidad entre la promoción, la prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos; no hay una contradicción entre redes
temáticas y redes integrales. Porque de una se avanza hacia la otra.
 Redes integradas e integrales de servicios y cuidados responsables de salud. Se
considera a una Red integrada e integral de servicios y cuidados responsables de salud,
cuando el conjunto de redes especializadas integradas, integrales y responsables con
varias Guía de Práctica Clínica y líneas de cuidado, tienen el mismo Gobierno de la Red,
son coordinados bajo el mismo Gobierno Clínico (utilizando los mismos dispositivos
organizacionales para la referencia y contrarreferencia, Telemedicina, Interconsultas,
comunicación entre profesionales y capacitación a distancia) y con una Gestión
Territorial común.
Por lo tanto, se puede postular que hay un degradé que va desde el funcionamiento aislado (y
por lo tanto la fragmentación de la atención) hasta las redes integradas e integrales siguiendo el
recorrido esquematizado en el siguiente gráfico.
Degradé en la integración de las redes de salud
Red especializada o
Servicios funcionando en temática integrada: cuando
forma aislada (sistema se organiza articulando los 3
fragmentando) niveles de atención.
Red especializada o Red especializada es

temática fragmentada: integrada e integral cuando
cuando su organización además de articular los 3
incluye a uno o dos, pero no niveles de atención
a los 3 niveles de atención garantiza acciones desde la
promoción de la salud, la
prevención de riesgos
globales y específicos hasta
el cuidado en los niveles de
mayor complejidad.
Fuente: Elaboración de los autores
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MODELO PARA CONCEPTUALIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO EN RED

Se postula aquí que la visión que asume una red de salud es extender los cuidados captando al
paciente antes y acompañándolo con los cuidados hasta después de lo que harían los servicios
funcionando en forma aislada. A su vez, la misión, del fundamento de la existencia de toda red,
consiste en lograr extender los cuidados planteando una continuidad entre la promoción, la
prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos.
A partir de estas definiciones de misión y visión hay tres funciones que una red de servicios de
salud debe satisfacer con algún nivel de desarrollo: gobierno de la red, gestión clínica y gestión
territorial.
Funciones centrales de las redes de salud
Función Definición
Gobierno de la red Se ocupa de definir qué tiene que hacer cada nodo y servicio
Gestión clínica Se preocupa por cómo hacer que los pacientes que llagan al servicio estén
más sanos
Gestión territorial Se preocupa por hacer que los pacientes lleguen a los servicios y por integrar
las respuestas para que una población determinada consiga mejores
resultados
Gobierno de la red
El principal desafío del gobierno de la red involucra conducir los cuidados de salud para la
población mirando hacia afuera del propio servicio. Esto comienza con un mapeo de las
necesidades de la población, su demanda por servicios y la oferta de los mismos. A partir de
esa información se inicia la planificación y organización de la red.
Consolidar el gobierno de la red implica asumir objetivos como:
1. Desarrollar un plan estratégico de la red y de cada servicio. Este nuevo modelo de
gobernanza permitiría tener poder y capacidad de decidir políticas y elaborar un plan
estratégico que incluya la cartera de servicios, sistemas de referencia y contra
referencia, sistemas de retroalimentación, control de gestión y financiamiento. Implica
asumir una lógica de la planificación deductiva en lugar de una inductiva. Porque no es
del análisis de la suma de los planes estratégicos de los establecimientos que surge el
plan estratégico de la red sino al revés, del plan estratégico de la red se derivan las
premisas relativas a lo que cada servicio debe hacer y asumir como objetivos y metas.
El cuadro siguiente presenta las diferencias entre las diferentes modalidades de
planificación para el gobierno de la red.
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Modalidades de planificación para el gobierno de las redes de salud

Concepto Requisitos
Plan Maestro del  Define metas a ser alcanzadas por el establecimiento en su conjunto y por
establecimiento cada servicio en particular.
 Vincula las metas con actividades y con un presupuesto.
 Identifica indicadores para monitoreo del desempeño.
Plan Estratégico  Incorpora herramientas de la Planificación Estratégica Situacional, en
del especial la participación de los actores involucrados en el diagnóstico y en
establecimiento la programación de metas, actividades y presupuesto.
Plan Estratégico de  Despliega un proceso de Planificación Estratégica Situacional, que incluye:
la red a) la elaboración de Análisis de Situación de Salud (ASS) Locales
(Municipales), Subregionales y Regionales, cuya síntesis valorativa y
priorización de los problemas sean producto de un amplio consenso con la
ciudadanía.
 La información es presentada y difundida en tablas, gráficos, mapas,
documentos técnicos o informes estratégicos, para tomar decisiones
basadas en evidencias al tiempo que genera el momento, la instancia y un
espacio para la democratización de la información.
 Sirve de base para el desarrollo de compromisos de gestión.
 Evaluar y monitorear el funcionamiento en red. No alcanza con definir qué debe hacer
cada uno. Hace falta saber, cuanto antes, si cada responsable está haciendo lo que debe
hacer.
2. Construir espacios de gestión participativa. Es imprescindible construir una nueva
legitimidad que no se logra solo con definiciones de la conducción y ni siquiera con
normas. Para que la red prospere debe ser aceptada por los actores. Estos requisitos
de legitimación involucran la celebración de nuevos contratos entre los actores
(usuarios, trabajadores, directivos de todos los servicios) en los cuales se aceptan
diferentes modelos de división del trabajo y diferentes caminos a ser recorridos. Los
mismos pueden ser explícitos o pueden ser acuerdos tácitos. Pero en ambos casos,
construir el gobierno en red requiere que se abran espacios de discusión y
participación que pueden afectar decisiones en los tres niveles de gestión (macro,
meso y micro).
 Capacitación permanente. La formación, en particular la capacitación permanente en
servicios puede constituirse en una poderosa herramienta de cambio organizacional.
Desarrollar nuevas estrategias de capacitación permanente en salud que integre a
todos los trabajadores del 1er y 2do nivel. Nuevas estrategias de comunicación y
sensibilización de todos los actores: población, trabajadores y funcionarios con nivel de
decisión que contribuya a la construcción de una identidad definida para la Red.
 Implementación de compromisos de gestión. Los Compromisos de Gestión
constituyen la figura para asignación de recursos más acorde con la Gestión por
Resultados. Por lo tanto, su implementación podría ser un poderoso motor del cambio
en el modelo de atención y de gestión, para con la Red en su totalidad, con los
hospitales provinciales y municipales, con las redes municipales de centros y unidades
de salud del primer nivel de atención, dentro del hospital con cada uno de los servicios
y con el personal en forma individual. Lo que permite la elaboración de Planes
Operativos Anuales (POA financiero y físico), la definición de metas, la evaluación del
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desempeño del personal en forma individual, y la implementación de incentivos

grupales e individuales para fortalecer el trabajo de la Red.
 Implantación de Dispositivos de Comunicación y Referencia y Contrarreferencia.
Pasar de un modelo unidimensional de comunicación para la referencia y
contrarreferencia, que es útil para mejorar la circulación de los pacientes por la red, a
otro multidimensional que utilice la tecnología de punta disponible en información y
comunicación, y que permite organizar centrales reguladoras, centrales de turnos y
oficinas de integrales de redes que incorpora la comunicación entre los profesionales
de la red, la telemedicina y la capacitación. Además garantizar el transporte adecuado
de las personas.
 Autonomía de la Red y financiamiento, descentralización. Es necesario pasar de un
modelo muy centralizado de gestión de los recursos a tener un presupuesto propio, con
cierta autonomía para manejar el personal, la infraestructura, el equipamiento, así
como la tecnología e insumos, que permita orientarlos hacia los objetivos de la Red.
En síntesis, el trabajo en red no se consolida solo desde la norma. Hace falta construir su
aceptación, consolidar y validar su identidad. Hace falta disponer de herramientas para
planificarlo y medir los avances, así como de incentivos para estimular su desarrollo.
Construir el gobierno de la red implica definir qué debe y qué no debe hacer cada servicio,
pero en especial conseguir que los actores reconozcan y acepten ese nuevo modelo de
división del trabajo médico sanitario.
Gestión clínica
El principal desafío del gobierno clínico, gestión clínica (ó gestión operativa en red) consiste en
superar la fragmentación de las instituciones y la segmentación de los cuidados entre los
servicios. Involucra la toma de decisiones cotidiana para resolver situaciones de enfermedad y
amenaza a la salud de la población objetivo de la red. La división del trabajo, tanto normativa
como declamada a nivel discursivo, requiere de un respaldo operativo en la solución de los
casos concretos.
Es en este nivel donde se incorpora un lenguaje y visiones compartidas respecto a cómo se
construyen respuestas a los problemas de salud de la población desde un enfoque de red. Por
ejemplo, mientras se sigan midiendo a los servicios a través de las consultas que “produce” no
se conseguirá superar la segmentación imperante. La gestión operativa de la red requiere
orientar las decisiones, de forma progresiva, hacia las soluciones integrales para los pacientes.
Son competencias centrales de la gestión clínica para el funcionamiento en red:
 Programación de la atención. Una red funciona bien cuando la atención programada
predomina y la demanda espontánea pasa a ser residual. Pero de la programación de la
atención centrada en el servicio a la programación en red (centrada en las necesidades
del paciente) hay un salto cualitativo importante. Hay un conjunto de herramientas
que pueden ser utilizadas para construir la programación de la atención, tales como las
centrales de turnos regionales, los turnos protegidos en el segundo nivel para los
pacientes derivados desde el primer nivel, el seguimiento de los pacientes para
verificación del cumplimiento del turno, así como la posibilidad de compartir
información clínica en tiempo y forma entre profesionales y nodos de la red.
 Desarrollo de Líneas de cuidado sobre condiciones de salud y enfermedades
priorizadas en la red. Esto tiene como requisitos: a) la incorporación de guías de
práctica clínica sobre condiciones de salud y enfermedad, priorizadas y desagregadas
por nivel de atención, b) categorización y acreditación de los nodos que integran la red
en función de las competencias que el servicio detenta para dar cuenta de las
prestaciones definidas en cada guía de práctica clínica concreta, c) el compromiso
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explícito de cada uno de los servicios que integran la Red para asumir metas
prestacionales acordes con su función dentro de la guía de práctica clínica y de acuerdo
a la capacidad de respuesta definida.
 Incorporación eficaz de tecnologías de la información y comunicación en salud
(TICS). El desarrollo de puede facilitar este gobierno clínico en red porque la
comunicación permite la cooperación dentro y entre las instituciones. Por ejemplo, la
progresiva incorporación de TICS permitiría: a) disponer de una Historia Clínica
Unificada y Digital en todos los nodos (HCUD), b) poder digitalizar estudios y
vincularlos a la HCUD, c) la conexión de equipamientos y monitores remotos junto a
otros dispositivos de telemedicina, d) potenciar ateneos clínicos y la participación en
actividades de capacitación a distancia.
Sin embargo, las TICS son herramientas y no modelos. El funcionamiento en red no se
vertebra hasta que las premisas constitutivas del gobierno de la red no se consiguen traducir
en consignas claras para la práctica cotidiana. Existe, por lo tanto, la amenaza de que pese a
una alta inversión en tecnología, los servicios incorporen sistemas de información con escasa
compatibilidad entre ellos, que las unidades de análisis continúen siendo los servicios en
lugar de ser los pacientes y que el foco continúe centrado en la producción individual más
que en los resultados de la red. En otras palabras, existe la amenaza de que en lugar de
construir el trabajo en red, los trabajadores de la salud terminen “enredados”.
Gestión Territorial
Gestión territorial en salud es tomar decisiones poniendo como centro el cuidado continuo,
integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio.
Esta tercera lógica de decisiones involucra una dimensión espacial (región de influencia o área
programática) pero es mucho más que eso, porque territorio no es una categoría espacial sino
política.
Para que el funcionamiento en red consiga extender el contacto con el paciente es
imprescindible su articulación con la responsabilidad territorial. Esto implica articular los
recursos disponibles (a nivel local, regional, provincial, nacional y de redes sociales temáticas
transnacionales) para satisfacer necesidades y resolver problemas concretos de quienes
habitan el territorio. La conformación de “corredores sanitarios” es, por lo tanto, el fracaso de la
red (una red que no “red tiene”).
Las herramientas de la gestión territorial incluyen:
 Nominalización de la población a cargo de la red y designación de responsables
primarios por su atención. Pero también la vinculación formal y efectiva de los
equipos de APS con servicios con otra función de producción y densidad tecnológica (lo
que se denomina 2do y 3er nivel). Por ejemplo, a través de turnos protegidos en el
segundo nivel para pacientes derivados desde el primer nivel.
 Clasificación de la población por niveles de riesgo. Esto significa definir cuales son los
determinantes sociales de la salud que la atraviesan, identificar las subpoblación con
factores de riesgo, las subpoblación con condiciones de salud y enfermedad leve y moderada, y
las personas con enfermedades complejas.
 Esto requiere incorporación de guías clínicas desagregadas por nivel de atención en
todos los servicios de la Red así como el desarrollo progresivo de modelos de
evaluación y seguimiento de la respuesta brindada a los pacientes en cada patología y
nivel de riesgo. Pero, en forma aislada, tanto el protocolo como el empadronamiento
de la población y su asignación a un servicio pueden no resultar suficientes para
generar un cambio en el modelo de atención. Hace falta que ambos se concreten en la
atención de los pacientes y la misma solo es verificable a través de registros clínicos.
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De manera que la gestión clínica que distingue a los pacientes según niveles de riesgo
necesita estar debidamente documentada, hace falta protocolos que pauten tanto la
atención como la derivación, pero también es parte de la gestión clínica el generar y
supervisar registros que documenten que tal atención se haga efectiva y permitan
evaluar el desempeño de los nodos.
 Programación de servicios y de acciones extramuros. Si la visión de la red involucra
extender el lapso de contacto del paciente con el sistema de cuidados, entonces es
evidente que lo más importante no sucede dentro de los servicios sino en la
comunidad. Las acciones extramuros asumen, en este contexto, la misión fundamental
de detectar las necesidades y convertirlas en demandas. Deben desplegar
competencias en la detección de necesidades y gestión de riesgos de pequeños
territorios definidos por su identidad social, cultural, económica y sanitaria. Esto
involucra la sistematización y el registro de las acciones a través de herramientas
formales como fichas y cuadernos de ronda para los promotores sanitarios, historias
clínicas familiares y evaluaciones de situación de salud comunitarias.
 Programación de los servicios y acciones de extramuros para operativizar las líneas de
cuidado
El gobierno clínico se debe desplegar en el mapa para concretarse en el territorio. Esto
implica la articulación con los todos los programas nacionales y provinciales en el territorio, para
desarrollar acciones de promoción sobre determinantes sociales de la poblacion, acciones de
prevención sobre las subpoblaciones con factores de riesgo, la gestión clínica de las subpoblaciones
con condiciones de salud y enfermedades y la gestión de casos para los pacientes complejos.
Orientado a un modelo de atención de crónicas, que privilegia la atención programada sin descuidar la
demanda espontánea y la emergencia.
 Con dispositivos de Referencia y Contrarreferencia como: Central de turnos municipal,
oficinas de Referencia y Contrareferencia municipal en los Hospitales, OCD, TICS, para
que se operativicen las líneas de cuidado
 Construcción del mapa sanitario. El despliegue de la gestión territorial en salud puede
representarse como tres conjuntos que se interceptan: el de la oferta de servicios, el de
las demandas expresas en los servicios y el de las necesidades de salud de la población
que habita el territorio. Si la gestión territorial funciona de forma adecuada esos
conjuntos avanzan hacia la convergencia. Es decir en lugar de solo interceptarse
constituyen un único conjunto. Esto es muy difícil de lograr, pero ello no impide que no
se lo asuma como imagen objetivo. El camino para lograrlo pasa por identificar la
distribución de la población primero para luego identificar la distribución de las
necesidades y de allí evaluar si el despliegue espacial de los servicios es o no adecuado.
El mapa sanitario puede, entonces, pasar de un instrumento de investigación a uno de
planificación para luego servir de instrumento de regulación.
 Capacitación territorial y comunicación popular. Es necesario construir nuevas
estrategias de capacitación territorial en servicio de los trabajadores de la salud, para
que puedan responder a las necesidades de la gente. Y la comunicación también tiene
que estar adaptada a los objetivos de la Red y a las características de los receptores, en
el caso de la comunidad deberán implementarse estrategias de comunicación popular,
así como se desarrollarán otro tipo de herramientas para los trabajadores de salud y
para los funcionarios.
 Participación: Consejo Municipal de Salud, Consejo Locales de Salud. La
participación ciudadana a través de modalidades de democracia participativa y
representativa, son un derecho que deben ejercer los ciudadanos y son una obligación
que deben garantizar las autoridades, para que una Red pueda ser una respuesta social
organizada a los problemas de salud.
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Cómo fortalecer el funcionamiento en red

Por lo general siempre existe algún nexo entre los servicios de salud que operan en un
determrinado territorio, de modo que siempre hay algún desarrollo del funcionamiento en red.
La cuestión es cómo avanzar desde ese punto de partida hacia un modelo más robusto. Esta
propuesta postula que es imprescindible construir las redes de forma simultánea desde las tres
funciones (gobierno de la red, gestión clínica y gestión territorial) pero también que es posible
identificar caminos por los cuales avanzar en esa construcción, estableciendo prioridades para
cada momento.
Para auxiliar la construcción de una visión compartida de hacia dónde debe avanzar la red e,
incluso, para promover la autoevaluación del funcionamiento en red, se desarrolló un
instrumento que mide el nivel de funcionamiento en red. La herramienta emplea da es una
rúbrica, un elemento metodológico propio de la pedagogía, para delinear criterios de evaluación
consistentes. Permite que los actores involucrados puedan evaluar criterios complejos y
subjetivos, además de proveer un marco de autoevaluación, reflexión y revisión por pares.
En el siguiente cuadro se desagrega para cada una de las funciones de las redes de salud los
requisitos para su desarrollo.
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Requisitos para el fortalecimiento de cada una de las funciones centrales de las redes de
salud
Categoría Requisitos para su desarrollo
Gobierno de 1. Desarrollo de un plan maestro de la red y de cada servicio.
la Red 2. Evaluación y monitoreo del funcionamiento en red.
3. Construcción de espacios de gestión participativa.
4. Capacitación permanente.
5. Implementación de compromisos de gestión.
6. Implantación de Dispositivos de Comunicación y Referencia y
Contrareferencia.
7. Autonomía de la Red y financiamiento, descentralización, Capacidad
en el manejo de los recursos
Gobierno 8. Programación de la atención.
clínico 9. Desarrollo de Líneas de Cuidados.
10. Incorporación eficaz de tecnologías de la información y
comunicación en salud (TICS).
Gestión 11. Nominalización de la población a cargo de la red y designación de
territorial responsables primarios por su atención.
12. Incorporación de un enfoque que permita la gestión de riesgos.
13. Construcción del mapa sanitario.
14. Programación de servicios y de acciones extramuros.
15. Capacitación territorial y comunicación popular
16. Participación: Consejo Municipal de Salud, Consejo Locales de Salud
A partir de estos 16 requisitos se identificaron, luego, preguntas esenciales para indagar

respecto al nivel de conformación de las redes. Esto se representa en una plantilla de preguntas
y puntajes de la Rúbrica en la cual se atribuye un peso relativo. El cuadro siguiente presenta un
ejemplo en el cual se asume que el nivel mínimo de puntaje es uno y el máximo cinco. En el caso
ilustrado las puntuaciones obtenidas oscilan entre 2 y 3 dependiendo del ítem y, luego, al
promediar sus puntajes se obtiene una puntuación para el conjunto de la red de 2,8.
La principal ventaja del instrumento no se limita a calificar el nivel de desarrollo de la red sino
a su potencial para identificar intervenciones prioritarias que permitirían avanzar en la
construcción del funcionamiento en red facilitando una evaluación ex ante de su eventual
impacto.
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Plantilla de preguntas y puntajes de la Rúbrica (con un ejemplo)

Funciones y Categorias Pregunta Puntaje Promedio
individual por
función
Gobierno de la Red: ¿Cuál es la conformación y la institucionalidad
Estructura (Pej: leyes, resoluciones, etc.)? 3
1.1. Plan estratégico ¿Existe Plan Estratégico y que territorio abarca? 3
¿Los indicadores son de los establecimientos, de
1.2. Monitoreo y evaluación Municipio o de Subregión? 3
¿Existen Modalidades de participación y nivel
1.3. Participación organizativo abarca? 2
1.4. Capacitación y ¿La estrategia de capacitación esta coordinada
comunicación por quien? 2
¿ Existen compromisos de gestión y quien
1.5. Compromisos de gestión involucran? 2
1.6. Dispositivos de Referencia ¿Los dispositivos de de Referencia y
y Cotrareferencia. Cotrareferencia que territorios regulan? 3
¿Quiénes en la Red tienen algún nivel de
1.7. Autonomia y autonomía para manejar RRHH, insumos y
financiamiento equipamiento? 3
Gobierno de la Red Promedio 2,6
¿Cuál es la conformación y la capacidad de
Gestión Clinica: Estructura coordinación de la Gestión Clinica? 3
¿La programación y coordinación de las Redes se
2.1. Programación de la realiza en cuales organizaciones y que territorio
atención abarca? 3
2.2.Establecer Líneas de ¿Cuál es el nivel de integración y de integralidad
Cuidado de las acciones de las Redes? 3
¿Cuál es el nivel de complejidad e integración de
2.2. TICs las TICs? 3
Gestión Clínica Promedio 3,0
Gestión Territorial: ¿Qué espacio jurisdiccional abarca la Gestión
Estructura territorial? 3
¿Qué territorios tienen la población
3.1. Responsabilidad nominada nominalizada? 3
¿En qué territorios o Municipios se pudo clasificar
3.2. Gestión de riesgos a la población por riesgo sanitario? 3
¿En qué territorios o Municipios se pudo hacer
3.3. Mapa Sanitario armar un Mapa Sanitario? 3
¿Cuáles territorios o Municipios realizaron
3.4. Programación Local Planificación Local y lograron Planes Municipales? 3
¿La capacitación y comunicación está integrada
3.5. Capacitación para que espacio territorial de la red? 3
¿Qué modalidades de participación funcionan a
3.5. Participación nivel de los Municipios de la Red? 2
Gestion Territorial Promedio 2,9
PROMEDIO TOTAL 2,8
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Una teoría para la red de la subregión sudeste (Región Sanitaria VI Bs.As)

Peter Drucker postula en su “teoría del negocio” que toda organización (pública o privada)
precisa construir su propia teoría como fundamento de lo que hace. Establece tres pilares para
ello: 1) definiciones sobre el ambiente en que opera, 2) precisión en la definición de la misión y
3) identificación de las competencias o habilidades que sus agentes requieren desarrollar para
alcanzar esa misión en ese ambiente determinado.
La propuesta para conceptualización de la red aquí presentada permitiría avanzar hacia una
teoría propia de la red de la subregión sudeste que sirva como bandera para su fortalecimiento.
Para avanzar en ese sentido se propone comenzar con la discusión y validación de esta
conceptualización, así como con la revisión y eventual ajuste de la rúbrica para evaluar el
funcionamiento en red. A partir de ello sería posible identificar las competencias a desarrollar
en cada uno de los diferentes agentes de la red así como establecer prioridades de corto y
mediano plazo.
Es en ese marco que se convoca a un taller de discusión y validación en el que participen los
principales responsables por los servicios que integran la red.
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Contenidos
Resumen Ejecutivo Pagina 3
Presentación Página 15
Capítulo 1. Teoría de las redes de salud Página 17
Capítulo 2. Clasificación de las redes de atención en salud Página 36
Capítulo 3. Modelo para conceptualizar el funcionamiento en Página 46
red
Capítulo 4. Cómo fortalecer el funcionamiento en red Página 53
Capítulo 5. Una Teoría para la red de la subregión sudeste Página 89
Bibliografía Página 101
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PRESENTACIÓN
Marco Polo describe un puente, piedra por
piedra.
¿Pero cuál es la piedra que sostiene el
puente? — pregunta Kublai Kan.
El puente no está sostenido por esta
piedra o por aquélla — responde Marco—
, sino por la línea del arco que ellas
forman.
Kublai permanece silencioso,
reflexionando. Después añade:
¿Por qué me hablas de las piedras? Es
sólo el arco lo que me importa.
Polo responde:
Sin piedras no hay arco.
Italo Calvino. Las ciudades Invisibles. 1972.
Ha comenzado la construcción de un puente que unirá al pasado con el futuro. En un extremo

la isla. En el otro, un continente inconmensurable. Un continente cuyos límites aún no han sido
explorados. Puede terminar aquí nomás, pero también puede seguir hasta muy lejos. Más lejos
de lo que la medicina ha llegado hasta el momento. Un continente donde los cuidados a las
personas pueden prolongarse en el tiempo y el espacio. Sin darle tregua a la enfermedad. Hasta
que, por fin, consigan doblegarla.
En la isla, el punto de partida, también se proveen cuidados. A veces simples y otras complejos.
A veces certeros y otras no tanto. Porque no es la calidad ni la cantidad de los cuidados lo que
diferencia el funcionamiento de servicios aislados, que hay de un lado del puente, del
funcionamiento en red, que habrá en el continente al que conducirá el nuevo puente. La
diferencia radica en la continuidad de los cuidados.
Pasar de un extremo al otro no es solo un lento e inexorable avance evolutivo. Implica una
verdadera revolución. Un giro paradigmático que involucra dolor, conflictos y angustias
cotidianas. Que afecta las superestructuras pero también tiene que involucrar las
subjetividades. Porque todo nuestro imaginario respecto a la atención médica está impregnado
del arquetipo del héroe romántico que actúa en soledad contra las adversidades de
instituciones y sistemas que jamás consiguen interpretar los cuidados que necesita cada
paciente.
No alcanza solo con buscar la piedra angular para entender el puente. Hasta no hace mucho
tiempo, nuestros sanitaristas, como el Kublai Kan, aquel príncipe Mongol que interpelaba a
Marco Polo, creían que era un servicio (siempre un gran hospital) el que sostenía el puente. Hoy
el debate ha girado y comenzamos a percibir la transformación desde aquellos servicios que,
hasta hace poco tiempo, llamábamos “periféricos”.
Tampoco se trata de un único puente, sino de muchos que se construyen, en forma simultánea,
en diversos lugares y sistemas de salud con diversos criterios y diseños. Este estudio se detiene
sobre uno en particular que se ha comenzado a construir en la Provincia de Buenos Aires, más
precisamente en el sudeste de la Región Sanitaria VI.
Tal vez en forma algo arbitraria, podríamos decir que la obra del puente comienza en 2008
cuando se inauguró el Hospital El Cruce. El Cruce fue concebido como un nodo para la atención
de alta complejidad en un área territorial que involucra a alrededor de dos millones de
pacientes y comprende a los municipios de Florencio Varela, Berazategui, Almirante Brown y
Quilmes. Surge articulado en red con los hospitales Mi Pueblo de Florencio Varela; Evita Pueblo
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de Berazategui; Arturo Oñativia de Almirante Brown; Isidoro Iriarte y el Hospital Subzonal

Especializado Materno Infantil Dr. Oller de San Francisco Solano, Quilmes. Para acceder a la
atención del hospital, es indispensable ser derivado de dichos hospitales en caso de requerir
una mayor complejidad. Lograr esto requiere que, tanto en el hospital como la red que integra,
se incorporen modelos de atención y de gestión innovadores.
Ciertas condiciones políticas, sanitarias y económicas hicieron posible que estos hospitales
buscaran dejar de funcionar en forma aislada para comenzar a articular cuidados en red
construyendo un continuo de cuidados. Pero este trabajo no se enfoca hacia el análisis de esas
condiciones iniciales sino a la construcción misma del puente. Es decir, a la construcción de
redes de salud. Y lo hace con la convicción de que no hay una piedra angular que sostenga al
arco. Todas las piedras sostienen el arco. Porque, sin piedras no hay puente.
Página | 21
CAPÍTULO 1.
Teoría de las redes de salud

El enfoque de redes solo prospera cuando
se supera la idea de los hospitales
compitiendo entre sí, para comenzar a
promover su cooperación.
La noción del funcionamiento en red involucra un giro paradigmático en la teoría de las

organizaciones de salud. Proponer un enfoque de red involucra sacar el eje de la institución
para ponerlo en el conjunto de vínculos que se establecen entre un conjunto de “nodos”.
Algunas de las prioridades que expresan son antiguas, como por ejemplo, la preocupación por
lograr una adecuada referencia y contrarreferencia. Pero funcionar en red requiere mucho más
que organizar la derivación de pacientes.
Comenzando con la discusión en torno a las ventajas y requisitos para avanzar hacia la
integración vertical, la reflexión en torno a las redes de salud termina oponiendo una
resistencia a un modelo sanitario reformista centrado en el mercado, al postular que los
hospitales deben cooperar en lugar de competir. También siembra las bases de una relevante
definición en la discusión de los modelos de atención proponiendo ampliar el período de
contacto entre el paciente y el sistema de atención. Porque el funcionamiento en red permitiría
captar al paciente antes de que este ingrese por una guardia o por una consulta especializada,
así como involucraría mantener contacto con él hasta mucho después del alta.
Bajo la definición de “redes de atención en salud” ó ”funcionamiento en red de los servicios de
salud” se suele hacer referencia a un amplio conjunto de situaciones. Para sistematizar la
revisión de las acepciones de red se propone aquí historiar la evolución del uso del concepto en
la literatura especializada. En la misma se distinguen dos motivaciones centrales de la
indagación. La primera, está vinculada al debate en torno a cómo superar restricciones del
sistema de salud que afectan su desempeño en la provisión de cuidados médicos. La segunda
está vinculada a lo que se ha denominado políticas basadas en evidencias o gestión basada en
evidencias. Es decir al relevamiento sistemático de experiencias en búsqueda de lecciones
aprendidas para organizar los servicios de salud.
Este capítulo presenta un conjunto de categorías analíticas que pueden resultar de utilidad
para analizar el funcionamiento en red. Parte de una revisión de la lógica de las decisiones
sanitarias, para luego revisar cómo los estudios sobre redes buscaron dilucidar la forma de
fortalecer dichas decisiones. A modo de cierre, se formula una visión de la red y se distinguen
tres funciones principales de la gestión de redes que resultan acordes con esa visión: el
gobierno de la red, el gobierno clínico y la gestión territorial. En cada una de ellas identifica
competencias a ser desarrolladas para la construcción del funcionamiento en red.
Teoría de las decisiones sanitarias
La provisión de cuidados de salud a la población involucra un conjunto de decisiones de
diversa índole que son asumidas por diferentes actores y en diferentes lugares del sistema
sanitario. Henry Mintzberg analizó las instituciones de salud demostrando que por su
complejidad, resulta difícil estandarizar procesos como en una burocracia mecánica. Postula
que se trata de burocracias profesionales donde el control se centra en estandarizar los saberes
exigibles a quienes se desempeñan en los diferentes puestos, pero las posibilidades de decirles
a esos profesionales qué deben hacer cuando se enfrentan con los pacientes son limitadas1. Por
1 Mintzberg H.(1999). La estructuración de las organizaciones. Barcelona. Ariel.

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la misma vía, Vicente Ortún Rubio realizó un importante aporte a su análisis al distinguir
niveles de decisión2: micro (las decisiones clínicas), meso (las decisiones relativas a la gestión
de servicios) y macro (las decisiones relativas a los sistemas de salud) y al destacar que la gran
mayoría de los recursos son afectados por decisiones de nivel micro, como se esquematiza en el
diagrama 1.
Gráfico 1. Taxonomía de las decisiones sanitarias según el nivel de decisión.
Macrogestión
Mesogestión
Microgestión
Fuente: En base a Ortún Rubio (1999)
La distinción es relevante porque permite comprender que producir salud constituye un

desafío muy complejo, en el cual las posibilidades de incorporar controles externos son
limitadas y dónde múltiples factores influyen alterando los resultados obtenidos. Los enfoques
de “caja negra” que suponen que un sistema de salud es un modelo en el cual controlando los
recursos (inputs) se modifican los resultados (outputs) no detentan poder explicativo sobre los
sistemas y servicios de salud. A menudo los profesionales de la salud consiguen mejores
resultados de salud sobre la población en un sistema que en otro y ello no está claramente
vinculado con el presupuesto, la infraestructura (por ejemplo camas hospitalarias por
habitante) y hasta de la dotación de personal (por ejemplo de la tasa de médicos por habitante).
Otra taxonomía apunta a las lógicas que predominan en las decisiones sanitarias. Postula que
todo sistema de salud, en tanto “la respuesta social organizada a los problemas de salud de una
determinada población”3, puede ser pensado como la articulación de un componente político,
uno económico y uno médico sanitario4. Cada uno de ellos involucra un conjunto de definiciones
particulares, a cuestiones específicas. Sin embargo, existen también problemas comunes a dos
dimensiones. De esta manera se puede pensar a los sistemas de salud como al conjunto de
combinaciones que admite la intersección de tres conjuntos: a) uno político, denominado
modelo de gestión, b) uno económico, denominado modelo de financiación, c) uno técnico,
denominado modelo de atención o modelo asistencial. El gráfico 2 esquematiza los
componentes de todo servicio y sistema de salud.
Siguiendo esta taxonomía se puede identificar tres problemas que restringen la performance
de los sistemas de salud y se ubican en cada una de los modelos. En primer lugar, la
fragmentación, que se ubica en el modelo de atención y ha sido definida como “La coexistencia
de establecimientos no integrados dentro de la red sanitaria asistencial; servicios que no
2 Ortún Rubio, Vicente (1993).”La gestión sanitaria: ¿Qué es?, ¿Para qué sirve?, ¿Cómo se mejora?. Libro
de Ponencias del V Congreso de la Sociedad de Salud Pública y Administración Sanitaria Granada:
Escuela Andaluza de Salud Pública, 1993, páginas 351-360.
3 Frenk, Julio (1997). “Las Dimensiones de la reforma del sistema de salud” in: Ruiz Duran, Clemente. Los
sistemas de seguridad social en el siglo XXI. México D.F. Editorial Diana -Fundación Luis Donaldo Colosio
A.C. Página 368.
4 Tobar, Federico (2000). “Herramientas para el análisis del sector salud”. Medicina y Sociedad. Volumen
23 número 2. Septiembre. Páginas 574-592.

Página | 23
cubren todos los aspectos de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y

cuidado paliativo; servicios de distintos niveles que no se coordinan entre sí y que no se ajustan
a las necesidades de las personas”5. En segundo lugar la segmentación, que se ubica en el
modelo de gestión y ha sido definida como… “la coexistencia de subsistemas con distintas
modalidades de financiamiento, afiliación y provisión”6. En tercer lugar la atomización, que se
ubica en el modelo de financiamiento e involucra la coexistencia de múltiples fuentes,
modalidades de contratación y pago y valores, para las mismas prestaciones promoviendo
diferentes estándares.
Gráfico 2. Taxonomía de las decisiones sanitarias según la lógica de decisión.
Modelo de
Atención
Modelo de Modelo de
Financiación Gestión
Fuente: Tobar (2000).

Problemas de eficiencia y eficacia en los servicios de atención médica
Se presentan a continuación cuatro hipótesis relativas a problemas de los servicios de atención
médica:
I. Las inversiones sanitarias se concentran en las áreas que presentan menores
rendimientos. En la asignación de recursos se registra una puja distributiva en la que se
tiende a priorizar la alta complejidad. Sin embargo, la mayor proporción de casos pueden
obtener adecuada respuesta desde los niveles de atención médica de menor complejidad.
Diferentes revisiones de la ecología de la atención médica dan cuenta de esto. En primer
lugar, un trabajo clásico de White7, realizado en 1961 y repetido en 1973, ilustra que resulta
esperable que sólo 5 pacientes de cada mil habitantes requieran de prestaciones de alta
tecnología médica en un determinado mes y de ellos, sólo uno a nivel de internación (Gráfico
3). El esquema es sólo ilustrativo pero ha sido objeto de sucesivas revisiones y discusiones.
Un trabajo reciente coordinado por Green, valida estos datos detectando que los cambios
más importantes han sido que la cantidad de pacientes que reporta síntomas aumenta (de
750 a 800), que de ellos unos 327 consideran realizar consultas médicas y sólo 217 lo hacen
(mientras 113 visitan a médicos del primer nivel los otros 104 acuden directamente a
especialistas), unos 65 pacientes optan por medicinas alternativas, 21 concurren a centros
5 OPS/OMS (2009). 49.o Consejo Directivo. 61.a Sesión del Comité Regional. Washington, D.C., EUA, del 28
de septiembre al 2 de octubre del 200.Punto 4.12 del orden del día provisional CD49/16 (Esp.). Redes
integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria de salud. 13 de agosto del 2009.
6 Op.Cit.
7 White KL, Williams TF, Greenberg BG. The ecology of medical care. N Engl J Med 1961;265:885-92.
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de atención primaria, 14 solicitan consultas domiciliarias, 13 reciben atención de

emergencia en guardias hospitalarias, 8 son hospitalizados y sólo 0,7 requieren tratamiento
de alta complejidad8.
Gráfico 3. Ecología de la atención Médica
Fuente: Tobar, F, en base a White, K. The Ecology of Medical Care: Origins and implications for
population-based healthcare research. HSR Health Serv Res 1997;32:11-21
II. Incrementos en la disponibilidad de tecnología médica tienden a mejorar la resolutividad

pero no la eficiencia de la atención médica. En el desarrollo de los servicios médicos se
aspira que el 100% de los pacientes que consultan obtengan respuesta adecuada y para ello
los incrementos de la inversión en tecnología médico asistencial permiten mejorar la
respuesta de los servicios. Sin embargo, la incorporación de tecnología médica tiende a
encarecer los costos prestacionales. Como lo expresa la ley de Baumol, al contrario de lo que
ocurre en procesos de trabajo de flujo continuo tipo industrial, en salud la incorporación
tecnológica no sustituye trabajo por capital9. Al mejorar el diagnóstico y la calidad de los
servicios de salud, incorpora no solamente más capital (equipamientos) sino también
recursos humanos más calificados (nuevas especialidades profesionales con competencia
para operar e interpretar los nuevos medios tecnológicos) 10. Por esos motivos, la
incorporación tecnológica, en lugar de abaratar, encarece los servicios de salud. Como
corolario de ese proceso, la productividad del trabajo en salud avanza lentamente en
comparación a la productividad en los demás sectores de la economía. Las pocas
sustituciones de trabajo por capital se limitan a los sectores auxiliares (como por ejemplo,
los laboratorios de análisis clínicos) y a los servicios centrales de diagnóstico de los
hospitales. El proceso de trabajo en salud continúa respondiendo a un modo de producción
artesanal, centrado en técnicas intensivas, aún con un uso intensivo de capital debido a los
equipamientos utilizados. De esta forma, el progreso tecnológico presiona sobre los costos
de salud y exige una asignación creciente de recursos.
8 Green,L; Yawn, B; Lanier, D; Dovey, S;.The Ecology of Medical Care Revisited. N Engl J Med. Vol 344.Nº
26. June 28, 2001:2021-2025.
9 Baumol, W.J. Superfairness: Applications and Theory. MIT Press. Cambridge Massachussetes. 1986.
10 Médici, André Cezar. “Aspectos teóricos e conceituais do financiamento das Políticas de Saúde”. En:
Piola, Sérgio & Vianna, S.M. Economía da Saúde, conceito e contribuição para a gestão da saúde. IPEA.
Brasilia, 1995. Página 56.
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III. El rendimiento de los servicios de salud depende, en alta proporción, de su

funcionamiento sistémico. A partir de su taxonomía que distingue tres niveles de
gestión en salud, Vicente Ortún Rubio señala que una situación paradojal radica en que
aunque la decisión relativa a la incorporación tecnológica con frecuencia pertenece a la
primera, es en la microgestión o gestión clínica, donde la mayor responsabilidad cabe a
los profesionales, que se toman las decisiones que involucran la asignación del 70% de
los recursos sanitarios. Este autor destaca que el volumen más importante de decisiones
en salud se concreta a través de millares de decisiones diagnósticas y terapéuticas
tomadas cotidianamente en condiciones de incertidumbre, y para ello gestiona:
coordina y motiva a otras personas del propio servicio o de servicios centrales y de
apoyo. Por lo tanto, tal vez el mayor desafío de la gestión en salud consista en avanzar
hacia modelos de gestión que consigan incorporar decisiones en los tres niveles de
gestión que mantengan coherencia entre sí.
Alcanzado cierto nivel de desarrollo de los servicios de salud, sus rendimientos en
términos de resultados logrados, pasan a depender más de la coordinación entre ellos
que de incrementos marginales en la oferta, producción e incluso asignaciones
presupuestarias. Desde la década pasada estudios de base poblacional conducidos por
Fisher en EEUU y Canadá, aportaron evidencias respecto a que, en salud, más no
siempre es mejor11. Tanto en la conquista de eficacia (en términos de resultados de
salud conquistados sobre una determinada población) como de eficiencia (vinculando
tales resultados a los recursos empleados para lograrla) resulta más importante el
modelo de división de competencias y coordinación entre los servicios que la capacidad
individual de cada servicio por separado. Esta consigna involucra un giro paradigmático
en la preocupación respecto a cómo producir salud que recupera el foco en los modelos
de atención por sobre la discusión de los modelos de financiación que alcanzó mayor
protagonismo en años anteriores.
IV. Consolidar modelos de atención con cuidados de complejidad creciente y promover el
funcionamiento en red constituye un camino eficaz y eficiente para fortalecer los
sistemas de salud. En este giro que recupera la discusión de los modelos de atención, el
objetivo de fortalecer el funcionamiento en red de los servicios adquiere cada vez mayor
protagonismo12,13.
Se asume aquí que la fragmentación de la atención, la segmentación de las responsabilidades y

la atomización en la asignación de los recursos constituyen algunas de las más importantes
restricciones que afectan las decisiones sanitarias. Sus principales consecuencias son la
ineficacia (no se consigue satisfacer las necesidades de salud de la población cubierta), la
ineficiencia (para satisfacer las necesidades de salud de la población se emplean demasiados
recursos) y la inequidad (los resultados de salud obtenidos no se distribuyen igual entre los
diferentes grupos poblacionales).
Las soluciones que se vienen discutiendo y ensayando para resolver estos problemas giran en
torno a la integración de los sistemas. Es decir, el extremo opuesto a la fragmentación, la
segmentación y la atomización pasaría por la integración de los servicios dentro de un sistema
11 Fisher ES. Avoiding the Unintended Consequences of Growth in Medical Care. How Might More be
Worse?. JAMA 1999; 281(5):446-453
12 OPS. Declaración regional sobre las nuevas orientaciones de atención primaria de salud (Declaración
de Montevideo). Documento CD46/13 del 46.º Consejo Directivo, 57.ª Sesión del Comité Regional.
Washington, DC, EUA, 26-30 de septiembre de 2005.
13 Gobierno de Chile, Ministerio de Salud; Secretaría General Iberoamericana; XVII Cumbre
Iberoamericana. Consenso de Iquique. IX Conferencia Iberoamericana de Ministras y Ministros de
Salud. Iquique, Chile. 2007.
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de salud. Integrar los servicios significa definir con precisión y claridad el modelo de atención
(fundamentalmente cómo se divide el trabajo asistencial para proveer cuidados de salud), el
modelo de gestión (fundamentalmente cómo se administran servicios e instituciones) y el
modelo de financiación (fundamentalmente de dónde provienen los recursos y cómo son
asignados).
Sin embargo, resta aún mucho camino por recorrer para lograr dilucidar en forma definitiva
cómo integrar los sistemas. Por un lado, es posible situar un debate macro en torno a si la
integración debe ser vertical u horizontal. Esto es, si resultan más convenientes los sistemas
únicos que los sistemas con pluralismo estructurado centrados en múltiples seguros de salud14.
Pero, cómo se representa en el gráfico 1, el terreno de las decisiones sanitarias es mucho más
amplio que la macrogestión. Esto sugiere que hay margen para conquistar la integración,
entendida como mejores niveles de coordinación de los recursos y las acciones, a nivel de la
mesogestión y de la microgestión.
En ese contexto, la propuesta que apunta al fortalecimiento del funcionamiento en red puede
ser formulada como una vía para la integración de los servicios de salud centrada en el modelo
de atención que organiza a los servicios de forma que provean cuidados continuos y
progresivos a los pacientes. A continuación, desde esta perspectiva, se revisa la evolución del
concepto de redes de salud.
Evolución de la teoría del funcionamiento en red

Desde la teoría de las organizaciones se han destacado dos tensiones estructurales propias de
la administración en salud y ambas se relacionan con la definición de límites de autonomía en la
toma de decisiones. La primera tensión se sitúa en la microgestión y se pregunta si es posible y
cómo sería posible fijar límites a la autonomía de decisión de los profesionales médicos en el
momento en que atienden a un paciente. La segunda tensión se sitúa en la mesogestión y se
pregunta cual nivel de autonomía en la asignación de los recursos resulta más eficiente y eficaz
para la operación de los servicios de salud (en particular de los hospitales).
Los especialistas en administración comenzaron a preocuparse con los servicios de salud a
mediados del siglo XX. H.L Smith fue el primero en formular la postura estructuralista para la
cual la mayor limitación en la racionalización de la toma de decisiones en los servicios de salud
deriva de la confrontación entre dos líneas de mando: la autoridad administrativa, de
naturaleza burocrática, y los profesionales médicos, que detentan una autoridad técnica
indelegable proveniente de su formación específica 15. Desde entonces una línea del
pensamiento organizativo desplegó un conjunto de propuestas buscando una mayor
centralización del poder decisorio en los servicios de salud, tales como la incorporación de
protocolos de atención y un conjunto de herramientas de programación y planificación
normativa. En 1963 un artículo de R.N Wilson incorpora una visión innovadora. Para este autor
la naturaleza del hospital se asemeja a la de un sistema federal más que a una entidad
monolítica16. Su organización es una federación de departamentos donde cada unidad goza de
autonomía en el control de sus tareas. El gran desafío consiste en coordinar estas acciones de
forma de asegurar un proceso articulado de asistencia. Desde esta lectura reniega de la
tendencia a burocratizar al médico.
14 Laurell AC (2011). Acceso Universal: Sistemas Únicos vs Aseguramiento. In: Sistematizando Lecciones y
Experiencias en la Construcción de Sistemas Únicos de Salud, Ministerio de Salud de Bolivia: La Paz,
2011.
15 Smith , H.L (1955). “Two Lines of Authority Are One Too Many”. The Modern Hospital. March 1955. Vol
84, N° 3 Pp 59-64.
16 Wilson. R.N (1963).”The Social Structure of a General Hospital”. The Annals of the American Academy of
Political and Social Science. March. Vol 346. Pp 67-76.

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Pero el giro más importante en la Teoría de las Organizaciones aplicada a los servicios de salud
hacia una mayor descentralización surge de la mano del enfoque contingencial para el cual más
que buscar asemejar los servicios de salud a organizaciones burocráticas hay que potenciar la
autonomía de los profesionales. Surge así el enfoque del hospital descentralizado y de sus
servicios como unidades de negocios (conocido como la forma divisional en el esquema de
Henry Mintzberg17).
La génesis de las propuestas actuales para construir redes de atención a la salud puede
ubicarse en la búsqueda de sistemas integrados de salud iniciada durante la primera mitad de la
década del noventa en los Estados Unidos de Norteamérica, pensados para sistemas privados
(HMO, Kaiser Permanent) o para sectores vulnerables de la sociedad (Medicare, Medicaid).
Desde allí avanzaron hacia los sistemas públicos universales de Europa y Canadá, para luego
desembarcar en los países en desarrollo18.
La propuesta del funcionamiento en red no ha ocupado un lugar relevante dentro de la teoría
sanitaria. Su lugar ha evolucionado de forma discontinua, adquiriendo mayor o menor
protagonismo en diferentes discursos. Es posible identificar un primer embrión del mismo ya
en 1978, cuando en la Conferencia Mundial de Alma Ata se elabora la estrategia de Atención
Primaria de la Salud. En la Declaración se incluye el concepto de “sistema de consulta y envío de
casos como proceso bi-direccional”, restringido a la referencia y contrarreferencia19.
Un segundo momento se registra en 1988 cuando es incorporado en la propuesta de Sistemas
Locales de Salud (SILOS)20. Entonces, se enriquece con una visión más sistémica de los servicios,
a través de la “organización regionalizada en redes de servicios, con mecanismos de integración
y/o coordinación entre diferentes instituciones”21.
Sin embargo, las reformas sectoriales de los años ochenta22,23,24,25 y noventa26,27,28 frustraron
estas iniciativas y, en algunos casos, aumentaron la segmentación y fragmentación de los
servicios de salud. A partir de la década de 1990 se consolida un modelo de reformas de salud
que inspiró políticas en casi todo el mundo y fundamentalmente en nuestro continente. Se
puede identificar al Informe de Desarrollo Humano del Banco Mundial de 1993 titulado
17 Op.Cit.
18 Mendes, Eugenio Vilaça (2011).”As redes de atenção à saúde uma mudança ma organização e a gestão
da atenção à saúde”. En: Vecina Neto, G & Malik, A.M. Gestão em Saúde. Sao Paulo, Guanabara Koogan.
2011 páginas 32 a 49.
19 OMS y UNICEF (1978). Atención Primaria de la Salud. Serie: Salud Para Todos. OMS Ginebra,
reimpresión 1984.
20 OPS OMS (1988). Desarrollo y fortalecimiento de los sistemas locales de salud en a transformación de
los Sistemas locales de salud, Documento CD33/14, Washington, D.C., 15 de agosto de 1988.
21 Paganini, J M y Mir. R. C (1990). Los Sistemas Locales de Salud. Conceptos, métodos y experiencias. OPS
OMS. Publicación Científica Nº 519, Washington.

22 Homedes N, Ugalde A (2005). Why neoliberal reforms have failed in Latin America. Health Policy, 71:83-
96
23 Iriart C, Merhy E & Waitzkin H (2001). Managed care in Latin America: the new common sense in health
policy reform. Social Science & Medicine, 2001 52, 1243-1253.

24 Tetelboin C (2003). La transformación neoliberal del sistema de salud. Chile: 1973-1990. México DF:
Universidad Autónoma Metropolitana.

25 Torres, M (2008). Modelo de salud colombiano: exportable, en función de los interés de de mercado.
Saúde em Debate. 2008;32(78/79/80):207-219.

26 Laurell AC, Herrera Ronquillo J (2010). “La Segunda Reforma de Salud. Aseguramiento y compra-venta
de servicios”. Salud Colectiva. 2010;6(2):137-148.

27 Fleury S (2002). Universal, dual o plural? Modelos y dilemas de atención de la salud en América Latina.
Rio de Janeiro: Fundação Getúlio Vargas (EBAP/FGV; INDES/IADB); 2002.

28 Laurell AC (2010). Revisando las políticas y discursos en salud en América Latina. Medicina Social.
2010; 5 (1):79-88. disponible en www.medicinasocial.info, visitado 12 de noviembre de 2012.

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“Invertir en Salud” como el documento más emblemático de ese movimiento29. Se ha destacado

como componentes de esa “epidemia reformista” al privilegio de cambios en el modelo de
financiación subordinando a un segundo lugar las definiciones respecto al modelo de
atención30.
Postulamos, como hipótesis de trabajo, que la construcción de la concepción del
funcionamiento en red se fue madurando, de forma progresiva, como un espacio de resistencia
al paradigma reformista dominante. El verdadero giro hacia un uso innovador del concepto de
red tiene su contexto de descubrimiento en los Estados Unidos de América en el seno de un
debate respecto a cómo mejorar la eficiencia de los servicios de salud. En ese sentido, comparte
con el discurso reformista el diagnóstico de que los sistemas de salud padecen una crisis de
eficiencia. En particular la padecía el sistema de salud norteamericano que era en ese entonces,
y continúa siendo hoy, el más caro del mundo. Entre las tesis en discusión se proponía que el
antídoto contra la gran ineficiencia del sistema norteamericano de salud pasaba por la
integración31.
En Economía se hace referencia a dos modalidades básicas de integración productiva: la
horizontal y la vertical. La integración horizontal es la unión de dos o más unidades
productivas que realizan las mismas actividades buscando captar economías de escala para
ganar eficiencia y competitividad. Es el caso de las fusiones y adquisiciones de bancos ó
laboratorios farmacéuticos. En el área de salud ha sido relativamente frecuente encontrar
asociaciones de hospitales privados que se unen para adquirir insumos y medicamentos.
A su vez, la integración vertical, consiste en la vinculación de unidades productivas que
desempeñan funciones diferentes para configurar una cadena productiva con mayor capacidad
para generar valor. Siguiendo los ejemplos anteriores esto ocurre cuando un banco adquiere un
compañía de seguros y busca agregar el servicio de aseguramiento a sus clientes, o cuando un
laboratorio farmacéutico adquiere una droguería distribuidora o más aún un conjunto de
farmacias minoristas.
Desde esta perspectiva, se buscó superar la fragmentación de los sistemas y servicios de salud
a través de estrategias de integración vertical vinculando la función de provisión con la de
aseguramiento bajo la propiedad de una misma firma. A veces esto significaba proponer una
estrategia de integración vertical aguas abajo, por ejemplo, desde la premisa del Managed Care
(atención gerenciada) se proponía que los seguros de salud adquieran sus propios hospitales
porque esto les permitiría obtener un mayor control operativo reduciendo incertidumbre,
programando la atención y, de esta forma, obteniendo mejores resultados de salud para una
población asegurada conocida. Otras veces, el mismo argumento promovía la integración
vertical aguas arriba, por ejemplo cuando se recomendaba a los hospitales comunitarios
norteamericanos que constituyeran su propio plan médico. Pero en ambos casos, el factor
común que motivaba la búsqueda de integración vertical era que sobre una población definida
se podrían conquistar mejores resultados cambiando la forma de provisión de servicios.
También, privilegiando esta perspectiva económica que busca optimizar la producción de
salud, se apuntó a la incorporación de incentivos financieros a los prestadores para asumir
mayores responsabilidades en el cuidado integral de los pacientes a su cargo. Esto se facilitaba
29 Banco Mundial (1993). Invertir en salud. Washington DC: BM.

30 Tobar, F (2011). ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud?. Evidencias de la experiencia internacional
y propuestas para Argentina. Fundación Sanatorio Guemes. Buenos Aires.Capítulo 2.Evidencias de las
Reformas de Salud.
31 Enthoven, A (1999). A reconstructionist´s view of management competition. Integrated Health Deliverd
Systems 1999. Duke Private Sector Conference.

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con herramientas financieras como el pago capitado32,33 y los contratos de pago prospectivo34
que buscan desincentivar sobreprestaciones innecesarias.
Pero a medida que avanzó la investigación y la búsqueda de soluciones a las ineficiencias
sistémicas se fue conformando un arsenal de propuestas que ni se limitaba a la mesogestión ni
se restringían al modelo de financiación. Así, el debate fue configurando un nuevo paradigma
prestacional que involucra redefiniciones en los tres niveles (macro, meso y micro), tanto como
en las tres lógicas de las decisiones sanitarias (modelos de atención, financiación y gestión).
Progresivamente fueron ganando peso y complejidad debates y propuestas para integrar los
sistemas de salud que se centran en premisas tales como: a) el eje puesto en lograr mayor salud
para la población beneficiaria del sistema, b) el análisis de los circuitos o corredores de
servicios que se configuran en los diferentes momentos del diagnóstico y tratamiento de esa
población, c) la reingeniería de procesos para optimizar la respuesta evitando superposiciones,
duplicaciones y contradicciones en el proceso de atención, d) la búsqueda de una perspectiva
que integre y destaque la promoción y prevención en la asistencia médica, e) la captación y
apropiación de los avances de la medicina basada en la evidencia y su empleo al servicio de
mejorar la calidad de la asistencia y reducir la variabilidad de la práctica clínica, g) el uso
apropiado de información clínica como respaldo para la toma de decisiones, h) la evaluación del
desempeño de sistemas y servicios.
Fue Stephen Shortell quien plantó la primera bandera de la reacción al paradigma mercadista
al postular, ya en 1993 (el mismo año en que se publica el referido informe del Banco Mundial),
que la eficiencia se obtendría integrando los cuidados en lugar de integrar la propiedad de los
servicios. Reacciona de forma radical frente al discurso imperante al proclamar que el sistema
de salud se debía organizar orientado por el modelo de atención, como eje del análisis, y que
para enfrentar la fragmentación hace falta construir un proceso de atención continuo 35. Y
plantea que los sistemas integrados no tienen como principal característica la integración
vertical de la propiedad de los servicios, sino la integración por un continuo de cuidados.
La contribución conceptual más importante de Shortell pasa por la reacción a la segmentación
de la atención y la fragmentación institucional proponiendo la búsqueda de un enfoque
integrado de cuidados. Luego, en 1995, Shortell, Gillies y Anderson identifican que las
experiencias más exitosas de hospitales comunitarios con organizaciones integradas son las que
implementan un continuo de cuidados desde la promoción hacia la recuperación de la salud y a
estas líneas de acción las denominan gestión en red36.
Un nuevo aporte, en el mismo sentido, lo hace Warren E. Todd, en 1996, al postular tres
formas de funcionamiento de los sistemas de salud: En la primera las unidades funcionan de
forma fragmentada y compiten entre sí; en la segunda se inicia un movimiento de fusión de las
unidades buscando captar economías de escala; y en la tercera se avanza hacia la integración
vertical consolidando un sistema integrado de salud37. Además identifica cuatro factores clave
para integrar un sistema: a) los sistemas de información, b) el refuerzo de la Atención Primaria
32 Leat, P; Pink , GH y Naylor, CD (1996). Integrated delivery Systems: has their time come in Canada?.
Canadian Medican Association Journal, 154:803-809.
33 Pointer, D., Alexander, J.Zuckerman, H. (1997). Loosening the Gordian Knot of governance in integrated
delivery systems. Integrated delivery systems (pp. 221–254). Chicago, IL: Health Administration Press.
34 Young, DW & Mc Carthy, SM (1999). Managing Integrated Delivery Systems: a framework for action.
Chicago: Health Administration Press.

35 Shortell, S,M, Gillies RR, Anderson DA, Mitchell JB, Morgan KL. (1993).”Creating organized delivery
systems: the barriers and facilitators”. Hospital and Health Services Administration 38:447 a 466.
36 Shortell, S.M; Gillies, RR; Anderson D.A.(1995). “Reinventing the American Hospital”. Milbank Quaterly
73: 131 a 160.

37 Todd, W.E (1996).“Strategic Alliances”. En : Todd W.E & Nash, D (editores). Disease Management: a
system approach to improving patient outcomes. Chicago: American Hospital Publishing Inc.
Página | 30
de la Salud, c) el aumento en la productividad de los servicios hospitalarios y d) la

reformulación de los incentivos financieros.
Al año siguiente (1997) J.R Griffith analiza el movimiento de transformación de hospitales de la
comunidad en organizaciones integradas de atención de la salud e identifica factores de éxito,
entre los que destaca una mayor participación de los médicos y la introducción de la gestión
clínica a partir de la implantación de guías de prácticas clínicas 38. Ese mismo año Pointer,
Alexander & Zuckerman, hacen una síntesis histórica de los sistemas integrados e identifican
como elementos centrales: a) la responsabilidad sobre una población definida, b) el foco en la
mejoría de los niveles de salud de esta población, c) la oferta de un continuo de servicios, la
coordinación de los cuidados por la atención primaria de salud y d) la integración clínica39.
Pero, tal vez, quien identifica con más precisión el quiebre con el paradigma reformista
vigente fue R.C. Coile (1997) al plantear que lo fundamental para la construcción de sistemas
integrados de salud es transitar del modelo de competencia al modelo de cooperación 40. Este
autor propone cinco ejes para la construcción de redes: a) una visión compartida de la red, b)
eliminación de esfuerzos duplicados, c) protocolización de la práctica clínica y d) integración
vertical y horizontal de los servicios y e) foco en la calidad.
En 2001, el Committee on Quality of Health Care in America del Instituto de Medicine formula
una propuesta de cambio en el sistema de salud que tiene las siguientes directrices: a)
reorientar al sistema de salud para atender condiciones crónicas, b) hacer uso intensivo de
tecnología de información, d) eliminar registros clínicos hechos a mano, e) promover educación
permanente de profesionales de la salud, f) coordinar la atención a lo largo de las redes de
atención, g) incentivar el trabajo multidisciplinario y, h) monitorear los procesos y resultados
del sistema41.
El gráfico 4 ilustra una línea del tiempo en la evolución de los aportes teóricos sobre la
construcción de las redes de salud.
Gráfico 4. Línea del tiempo del debate teórico sobre las redes de salud
1978 1988 1993 1995 1996 1997
Alma Ata Silos Shortell Todd Griffith

Pointer
38 Griffith,JR. Managing the transition to integrated health care organizations. In: Conrad, DA. Integarted
delivery systems: creation, management, and governance. Chicago; Health Administration Press, 1997.
39 Pointer, D., Alexander, J.Zuckerman, H. (1997). Op. cit.
40 Coile, R.C. (1997).” Governing the integrated delivery network: new models for a postreform
environment. In: Conrad, D (1997). A Integrated delivery systems: creation, management and
governance. Chicago: Health Admistration Press.
41
Institute of Medicine. Crossing the Quality chasm: a new health system for the 21st century.
Washington: The National Academy Press, 2001. Disponible On line en:
http://www.nap.edu/openbook.php?booksearch=1&term=Search+This+Book&record_id=10027&bottom_Search+This+Bo
ok.x=23&bottom_Search+This+Book.y=19
Página | 31
Todos estos factores, elementos y ejes que van siendo incorporados como categorías
fundamentales para el éxito de los sistemas integrados, como capas geológicas que le van dando
robustez, son al mismo tiempo premisas para el funcionamiento de una red integrada de
servicios de salud. En el cuadro 1 se presenta una síntesis de las premisas que fueron siendo
incorporadas, organizadas en función de la lógica de las decisiones que se ve afectada (modelo
de atención, modelo de gestión y modelo de financiación). En el mismo puede apreciarse el
carácter de discurso alternativo que adquiere el desarrollo de la teoría de la red, puesto que no
solo la gran mayoría de las premisas se concentran en aspectos del modelo de atención sino
que, además, son aquellas en las cuales se registra mayores coincidencias entre los autores. En
contraparte, las premisas centradas sobre el modelo de financiación, que constituían el eje del
paradigma reformista, registran un escaso protagonismo.
Mientras el primer impulso en la indagación respecto al funcionamiento en red proviene de la
discusión sobre la integración de servicios y cuidados, un segundo motor de la teoría de las
redes está activado por la gestión por resultados. El enfoque de gestión por resultados
involucra un desplazamiento del foco de la administración desde la estructura y procesos hacia
los resultados obtenidos por las organizaciones. Aunque también es de larga data42, el mismo
adquirió mayor impulso con la incorporación de las reformas mercadistas y la noción del
Estado Empresario. Dentro de este discurso adquirió notoriedad la frase “lo que se mide se
hace”, acuñada por Osborne y Gaebler, quizás sus autores más emblemáticos43.
La evaluación de desempeño de sistemas y servicios de salud fue adquiriendo progresiva
relevancia y las dimensiones evaluadas, que comenzaron centradas en la medición de procesos
(como consultas y egresos) pasaron a considerar resultados (como esperanza de sobrevida e
internaciones evitables).
Inspirado en la relevancia de la Medicina Basada en la Evidencia en 2001 J. Gray formula la
noción de políticas y administración en salud, basados en evidencias sugiriendo la
extrapolación de la metodología Cochrane pare revisar y respaldar la toma de decisiones en
gestión sanitaria44. Esta consigna crece y logra una relevante ascendencia en la formulación de
la reforma de salud impulsada en los Estados Unidos de Norteamérica por el presidente Barak
Obama. Entre los estudios, con este enfoque, aplicados a evaluar la performance de los servicios
organizados en red, se ha destacado la relevancia de la capacidad de la red para mantener la
continuidad de los cuidados, fundamentalmente en enfermedades crónicas. Entre ellos el
modelo de McColl Institute en Seattle45 y el modelo de la pirámide para estratificación de riesgo
de Kaiser Permanent46, así como la atención de los problemas agudos con el Protocolo de
Manchester para clasificación de riesgos47, 48.
42 Drucker P. (1964). Managing for results: Economic tasks and risk-taking decisions. Harper & Row.
43
Osborne P & Gabler P (1995). La reinvención del gobierno. Buenos Aires. Paidós.
44
Gray, J.A (2001) Evidence-based healthcare: how to make policy and management decisions. Edimburgh,
Churchill Livinsgtone.
45
http://www.grouphealthresearch.org/maccoll/maccoll.html
46 https://healthy.kaiserpermanente.org/html/kaiser/index.shtml
47
Mackway‐Jones K., ed. (1997) Emergency Triage: Manchester Triage Group. First Edition. London: BMJ
Publishing Group.
48
Mackway‐Jones K., Marsden J., Windle J. ed.(2006) Emergency Triage: Manchester Triage Group.Second
Edition. London: BMJ Publishing Group.
Página | 32
Cuadro 1. Premisas incorporadas en la evolución de la teoría del funcionamiento en red.

Lógica Premisas Referencias
decisoria
Modelo de Construir un continuo en el proceso de atención,  Shortell (1993 y 1995)
atención con responsabilidad por los cuidados desde la  Pointer (1997)
promoción hacia la recuperación de la salud.
Foco en la calidad e Introducción de la gestión  Griffith (1997)
clínica a partir de la implantación de guías de  Pointer (1997)
prácticas clínicas, sinergia positiva entre sistemas  Coile (1997)
integrados de salud y gestión clínica.  Byrnes (1999)
Orientación del sistema de salud para atender  Institute of Medicine
condiciones crónicas (2001)
Fortalecimiento de la APS  Todd (1996)
 Griffith (1997)
Responsabilidad por una población y en la mejoría  Pointer (1997)
de los niveles de salud de esta población
Coordinación de los cuidados por la atención  Pointer (1997)
primaria de salud. Coordinar la atención a lo largo
de las redes de atención
Modelo de Reemplazar el impulso a la competencia por la  Coile (1997)
gestión cooperación y eliminación de esfuerzos duplicados
Los sistemas de información  Todd (1996)
 Institute of medicine
(2001)
Promover educación permanente de profesionales  Institute of Medicine
de la salud. Incentivar el trabajo multidisciplinario (2001)
Monitorear los procesos y resultados del sistema  Institute of Medicine
(2001)
Modelo de La reformulación de los incentivos financieros  Todd (1996)
financiación (Pago por capitación)  Pointer (1997)
Contribuciones desde América latina

Las reformas sectoriales de los años ochenta y noventa, se centraban en los modelos de
financiación relegando la discusión de los modelos de atención y promovían más la
competencia que la cooperación. Sin embargo, en este proceso de reemergencia y
resignificación del concepto de redes de servicio, es posible identificar las semillas de una
reacción paradigmática también en la región.
Desde el punto de vista operativo hubo avances concretos en los sistemas de salud de varios
países empezando por Chile y llegando hasta Colombia donde la reciente ley de reforma (1438
de 2011) plantea la conformación de redes asistenciales en todas la Entidades Promotoras de
Salud, pasando por Ecuador, Perú, varias experiencias operativas en Brasil, Bolivia, República
Dominicana y, más recientemente se registran avances aislados en Argentina y Uruguay.
Página | 33
Desde el desarrollo conceptual, es decir desde la construcción de la teoría de la red, se

registraron aportes desde Argentina49, Colombia50, Costa Rica51, Cuba52, Chile53 y México54.
En 2010, la OPS analiza este movimiento en la región y elabora el documento “Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS)”55, que sintetiza muchas de las premisas enumeradas
anteriormente. Define a las RISS como “una red de organizaciones que presta, o hace los
arreglos para prestar, servicios de salud equitativos e integrales a una población definida, y que
está dispuesta a rendir cuentas por sus resultados clínicos y económicos y por el estado de
salud de la población a la que sirve”. Luego, en 2011 incorpora los desafíos que se presentan a
los hospitales en las redes incluyendo el análisis de los avances obtenidos en Inglaterra, España,
Estados Unidos, Chile, Costa Rica, Cuba, México, Brasil y otros países latinoamericanos. Plantean
que un “hospital en la lógica de Redes Integradas de Servicios de Salud (RISS), implica un nuevo
modelo asistencial y éste se debe traducir en cambios profundos en la manera en que
pensamos, actuamos y convivimos. El hospital en RISS requiere un modelo de organización y
gestión diferente al de un establecimiento autónomo que no tiene compromisos compartidos
con otros establecimientos, con el objeto de lograr mancomunadamente, ciertas metas e
impactos en una población determinada56.
Recuperar el enfoque de redes involucra una revisión de los paradigmas de reforma
impulsados en décadas pasadas57. En 2009, la OPS publicó el documento sobre las Redes
Integradas de Servicios de Salud (RISS) que identifica las causas de la fragmentación: “Las
reformas sectoriales de los años 80 y 90 tendieron a adoptar modelos estandarizados y
centrados en cambios financieros y de gestión, en la desregulación del mercado laboral, la
descentralización, y la promoción de la competencia entre distintos proveedores y
aseguradores. Estas reformas tampoco promovieron la indispensable articulación y sinergia de
las funciones de los sistemas, con lo cual se descuidaron sus complejas interrelaciones y
aumentó la fragmentación de los servicios de salud”58. Este enfoque fue asumido en la Argentina
49 Rovere, M (1999) Redes En Salud; Un Nuevo Paradigma para el abordaje de las organizaciones y la
comunidad, Rosario: Ed. Secretaría de Salud Pública/AMR, Instituto Lazarte.
50 Gorbaneff, Y;Torres Valdivieso, S; Contraras caballero, N (2008). “Las redes de servicios de salud:
alianzas estratégicas de Colmédica: Colombia”. Cuadernos de Administración: 21(37) 109 a 132. Bogotá.
Julio a diciembre.
51 Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (2009). Perfil del sistema de
salud de Costa Rica. Septiembre.. Área de Servicios y Sistemas de Salud (HSS‐SP).

52 López Puig Pedro (2009). “Las Redes Integradas de Servicios de Salud desde la realidad cubana”.
Revista Cubana de Salud Pública 35(4): 34‐43

53 Cisternas Ramírez, C, editora (2010)”Experiencias de aplicación de redes de salud en Chile” Revista
Estudios Seriados en Gestión de Instituciones de Salud Centro de Gestión de Instituciones de Salud,

Universidad de Talca. Año 6, N° 12, septiembre de 2010.
54 Hernández Llamas Hector y col (2006). Innovaciones en gestión hospitalaria en México: El caso de los
Hospitales Regionales de Alta Especialidad. HRAE, Primera Edición. Octubre. Secretaría de Salud Lieja,
México.
55 Organización Panamericana de la Salud (2010) “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos,
Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”. Washington, D.C.: OPS,
Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas No.4.
56 Redes Integradas de servicios de salud: el desafió de los hospitales. Representación OPS/OMS Chile, Nº
1 2011 http://new.paho.org/chi/images/PDFs/redes_integrales_de_servicios.pdf
57 Tobar, F. ¿Qué aprendimos de las reformas de salud?. Buenos Aires. Editorial Fundación Sanatorio
Guemes. 2010. Página 41

58 OPS/OMS. 49o Consejo Directivo. 61.a Sesión del Comité Regional. Washington, D.C., EUA, del 28 de
septiembre al 2 de octubre de 2009. Punto 4.12 del orden del día provisional CD49/16 (Esp.). Redes
integradas de servicios de salud basadas en la atención primaria de salud. 13 de agosto de 2009.
Página | 34
en la formulación del Plan Federal de Salud (2011-2016) que incorporaba una propuesta para
consolidar el funcionamiento en red de los servicios de salud centrado en once premisas59:
1. Cuanto mejor definido esté el circuito que recorre cada paciente que ingresa al sistema,
mejores condiciones de funcionamiento en red.
2. Cuanto mayor es la resolutividad del primer nivel de atención menor es la carga que se
genera en el segundo nivel.
3. Cuanto mejor coordinados estén los circuitos por los que el ciudadano transita dentro de
la red de salud mejor será el desempeño del sistema de atención médica en su conjunto.
4. Lo más importante en la definición de los circuitos de producción en salud es establecer
una “puerta de entrada” al sistema.
5. La responsabilidad nominada de los servicios del primer nivel de atención con una
población a cargo constituye la forma más efectiva para producir salud.
6. Un adecuado funcionamiento en red no significa que cada servicio haga más ni mejor, sino
fundamentalmente que haga lo que tiene que hacer.
7. La red no funciona bien si los servicios no cuentan con las condiciones adecuadas.
8. El funcionamiento en red requiere procesos estandarizados.
9. Dentro de los procesos resultan fundamentales los mecanismos y criterios de referencia y
contrarreferencia.
10. El funcionamiento en red también tiene requisitos de legitimidad.
11. Cuando mejora el funcionamiento en red mejora la accesibilidad de la población a los
servicios.
Pero tal vez, quien más ha escrito y promovido el análisis de las redes es Eugenio Vilaça
Mendes quien escribe desde y para el Sistema Único de Salud de Brasil. Entre otros aportes,
Mendes destaca premisas como: a) el modelo de atención como eje del diseño del sistema, b)
responsabilidad territorial de la población, c) gestión por resultados y d) la necesidad de
fortalecer una estructura operativa de la red60. A continuación se propone un análisis de estas
premisas desde una perspectiva propia de los autores del presente trabajo.
a) Modelo de atención como eje del sistema

La problemática del modelo de atención contempla la definición de los criterios que
establecen cómo se organiza y divide el trabajo médico - sanitario61. Las cuestiones que
involucra son aquellas vinculadas con:
59 Anigstein, Carlos, Acosta, Luis; Althabe, Mariano; Fernandez Pardo, Carlos y Martich, Evangelina.
“Redes en Salud en Argentina: Contribución al Plan Federal de Salud”. Buenos Aires. 12 de Marzo.
Ministerio de Salud de la Nación. 2010
60 Mendes, Eugenio Vilaça (coord.) (2010). Inovação nos sistemas logísticos: resultados do laboratório de
inovação sobre redes integradas de atenção à saúde baseadas na APS. / Organização Pan‐Americana da
Saúde; Ministério da Saúde; Conselho Nacional de Secretários de Saúde; Conselho Nacional de Secretarias
Municipais de Saúde. Brasília: Organização Pan‐Americana da Saúde.
61 Tobar, F (2000). “herramientas para el análisis del sector salud”. Medicina y sociedad. volumen 23
número 2. Septiembre.
Página | 35
i. ¿Qué cubrir? (¿Qué tipo de acciones, prestaciones o servicios se debe brindar a la

población para producir salud?)
ii. ¿A quién cubrir? (¿Cuáles son los criterios de elegibilidad62 o inclusión al sistema?)
iii. ¿Cómo prestar? (¿Qué prestadores? ¿con cuáles criterios o padrones? )
iv. ¿Dónde prestar? (¿En qué lugares y de qué manera se debe distribuir la oferta? ¿Qué
criterios de referencia y contrareferencia adoptar?)
A diferencia de las otras dos lógicas que imperan sobre la toma de decisiones en los servicios y
sistemas de salud (modelo de gestión y modelo de financiación), la problemática de los modelos
de atención es estrictamente médico - sanitaria. En otros términos, se trata de la dimensión
técnica más específica del sector.
Por lo tanto, cuando Eugenio Mendes reclama recuperar la noción del modelo de atención
como principal organizador del sistema, está llamando la atención sobre la distorsión que el
paradigma anterior (al que hemos llamado “reformista”) incorporó en la definición de
prioridades. Lo más importante es que los sistemas de salud produzcan salud y para ello cada
uno de sus agentes precisa tener claridad de sus funciones. Las reformas centradas en la
financiación ponían al carro adelante del caballo porque hacían primar una lógica económica
por sobre una lógica sanitaria.
b) Responsabilidad territorial
Las redes se construyen para atender a una población determinada. Mendes afirma que
cuando la atención es un proceso dirigido a un destinatario abierto e indefinido, no hay redes
sino, por el contrario, un sistema de atención fragmentado. A su vez, la población habita, vive
y transita un territorio. El territorio es el espacio contiguo, es el ámbito de contacto de la
población entre sí y con el sistema. Es también, el espacio en el que se concretan los
determinantes de salud. Es, por lo tanto, la unidad espacial y política que debe brindar
soluciones integradoras.
Avanzar construyendo responsabilidad territorial es, entonces, construir un modelo de
atención en salud que fija prioridades apuntando a mejorar la salud del conjunto de una
población definida y situada, antes que en el combate a afecciones o enfermedades
específicas. Privilegia la detección precoz que se ejerce de forma sistemática sobre una
población conocida y a través de un esquema de cuidados programados y continuos.
El primer paso del abordaje poblacional lo constituye la identificación y nominalización de
la población. La evidencia indica que las estrategias de Atención Primaria de Salud que
logran mejores resultados son aquellas de cobertura universal en las que se responsabiliza a
un servicio por brindar respuestas adecuadas a un grupo poblacional identificado y
conocido63,64. Si en un momento la ventaja radicaba en la capacidad de organizar el
funcionamiento del sistema al establecer una “puerta de entrada”, luego se identifica que la
responsabilidad nominada permite cambiar integralmente el modelo de atención. Sobre una
población definida y conocida es posible asumir un enfoque centrado en las necesidades
epidemiológicas más que en las demandas espontáneas que se concretan en los servicios, es
62 Aún tratándose de un neologismo, el concepto de elegibilidad es muy utilizado en el diseño de reformas

y políticas de salud. El concepto se corresponde con el de cobertura poblacional de las acciones. Frenk
(1997) desarrolla una tipología de sistemas de salud considerando a la variable elegibilidad como criterio
de clasificación. Cf. Frenk, J (1997). “Las Dimensiones de la reforma del sistema de salud” in: Ruiz Duran,
C. Los sistemas de seguridad social en el siglo XXI. México D.F. Editorial Diana -Fundación Luis Donaldo
Colosio A.C. Páginas 361-382.
63 Starfield, B. (1998). Primary Care: Balancing Health Needs, Services, and Technology. New York: Oxford
University Press.
64 Champagne, F; Contandriopoulos, AP y Denis JL (2003). Integration of Health Care and Services.
Montreal. University of Montreal/GRIS.

Página | 36
posible establecer cuidados programados y una lógica de cuidados progresivos en red, es

más factible desplegar acciones extramuros o comunitarias, es más viable incorporar
esquemas de monitoreo y evaluación del desempeño de los servicios y redes.
c) Gestión por resultados

Mendes identifica un giro paradigmático en la gestión de salud que pasa de una “gestión
centrada en los medios – Recursos humanos, materiales y financieros, hacia una gestión
centrada en los fines, esto es una gestión de la clínica”65. Asumimos aquí, como hipótesis, que el
desarrollo de la gestión orientada a resultados o gestión por resultados constituye una
condición necesaria pero no suficiente para operar la transformación propuesta por la teoría de
las redes de atención a la salud. Como lo define la Secretaría de la función Pública de Argentina,
ello implica pasar de la organización burocrática (dirigida por presupuestos y normas) a una
organización moderna (dirigida por misiones y metas) basada en un planeamiento eficiente,
con una conducta estratégica sobre la base de estructuras flexibles a los cambios en las
demandas y una programación y ejecución presupuestaria que pase de los presupuestos por
partidas a presupuestos por programas, de un presupuesto orientado al gasto a otro que
incentive el ahorro66. En síntesis, un modelo de gestión de los organismos públicos centrado en
fortalecer su capacidad de generar valor social.
La Gestión Por Resultados establece un círculo virtuoso con la autonomía y con la
transparencia, como un triángulo en cual cada vez que uno de los vértices de fortalece se
estimula, en forma automática, avances sobre los otros vértices. Además, la gestión por
resultados, por definición, requiere del desarrollo de la evaluación y el monitoreo. De hecho, si
no se puede evaluar el desempeño de las organizaciones no es posible implementar gestión por
resultados. Pero el enfoque de redes incorpora desafíos adicionales a esa evaluación porque
evaluar la red es más complejo y ambicioso que evaluar al servicio ya que las redes producen
salud mientras los servicios, en general, se limitan a generar procesos.
Se han identificado cinco instrumentos concretos para implementar gestión por resultados en
organizaciones públicas67:
a) Lineamientos de política: Que deben superar el status de enunciativas para llegar al
menos a políticas sustantivas y de lo posible operativas, definiendo los objetivos del
gobierno para cada sector. En el caso particular de salud, los lineamientos generales
de política se incluyen en un plan de salud de mediano y/o largo plazo.
b) Plan jurisdiccional. El proceso para incorporar la Gestión Por Resultados involucra el
desarrollo de planes estratégicos, de medir su perfomance y mantener un sistema de
información que los muestre. Ello en general conectado con su presupuesto; e
inclusive como base del presupuesto solicitado para su discusión parlamentaria, en
los casos avanzados. El plan estratégico involucra una revisión de la misión de la
jurisdicción y de sus objetivos, en relación con el ámbito externo y con las
capacidades internas de esta unidad, y ello proyectado al futuro por varios años.
c) Acuerdo programa: Es un documento en el cual se formaliza el proceso que
incorporará de forma progresiva la Gestión Por Resultados en el ministerio,
organismo o jurisdicción correspondiente. Es firmado por el Ministro y la autoridad
65 Mendes, Eugenio Vilaça (2011).As redes de atenção à saúde: uma mudança na organização e na gestão
dos sistemas de atenção à saúde. Em Vecina, G & Malik, A (2011). Gestão em Saúde. São Paulo. Guanabara
Koogan. Página 32.
66
Secretaría para la Modernización del Estado (2001). Programa Carta Compromiso con el Ciudadano:
Guía para su implementación. Buenos Aires. Eudeba. Página 10.
67 Tobar, F (2008). ¿Qué es gestión por Resultados?. Revista Isalud. Volumen 3 Nº 14. Octubre. Páginas 25-
34
Página | 37
coordinadora desde el gabinete central de la presidencia (Director de la Oficina de

Presupuesto y Planificación o Jefe de Gabinete de Ministros). En él se acuerdan los
pasos y metodología que culminarán en la definición de resultados del ministerio u
organismo acordes con los Lineamientos Generales de Política de Gobierno. Es
posible desagregar este acuerdo programa en dos momentos: 1) Acuerdo marco en el
cual se define el compromiso con una determinada metodología de trabajo y se
establecen los recursos para ello. 2) Programación operativa a través de
herramientas que vinculan los resultados esperados con las acciones del organismo,
tales como el Marco lógico.
d) Compromiso de resultados de gestión: Es un instrumento de gestión que interpreta y
traduce para cada unidad organizativa del ministerio u organismo (Dirección o
gerencia) el Plan de Acción y el Acuerdo Programa. Asume un conjunto de metas o
resultados operativos concretos y, fundamentalmente, define sistemas de
información y herramientas de evaluación apropiadas para ello. En Chile se los llamó
PMG (Programas de Mejoramiento de la gestión).
e) Carta compromiso con el ciudadano: A través del cual el ministerio u organismo
público asume un compromiso con la transparencia, la receptividad y la calidad de
sus acciones. Apunta y contribuye de una manera práctica y sintética a desarrollar los
medios que dispone la Administración Pública para aumentar su receptividad y
mejor la relación con los ciudadanos, especialmente en lo vinculado al modo en que
el organismo ejecuta las políticas públicas y realiza la prestación de los servicios a la
ciudadanía68. Figura entre las herramientas más poderosas para promover la calidad
de los servicios públicos69.
d) Estructura operativa de la red

La noción de estructura involucra un ordenamiento jerárquico y la identificación de
procesos básicos que permiten la coordinación de las actividades entre los diferentes
agentes. En el caso de una red es imprescindible la coordinación de los diferentes servicios,
establecer los circuitos o recorridos que realizarán los pacientes, los registros y flujos de
información que estos requieren e incluso los resultados esperados (condición para la
Gestión Por Resultados) en cada instancia.
Con frecuencia la noción del funcionamiento en red de los sistemas de salud está asociada a
la ya mencionada idea de territorios y poblaciones definidas y, con ella, a una priorización
del Primer Nivel de Atención ó, mejor aún, de la estrategia de APS. Sin embargo, no todas las
redes están estructuradas con eje en la Atención Primaria de la Salud y en algunos casos se
diseñan procesos centrados en los servicios hospitalarios de referencia.
No obstante, en todos los casos, para avanzar en la definición de una estructura de atención
que divida las competencias entre los agentes y establezca procedimientos ordenados para
organizar la circulación de los pacientes dentro del sistema de salud; se hace indispensable
fortalecer al primer nivel de atención como puerta de entrada y mejorar la comunicación
entre los diferentes niveles de atención.
Bajo la denominación de estructura operativa se incluye la atención primaria de salud, los
puntos de atención secundaria y terciaria, los sistemas de apoyo, sistemas de logística y
sistema de gobernanza70,71,72,73,74,75. En otras palabras, hay un conjunto de coordinaciones
68 Ver.
Secretaría para la Modernización del Estado (2001). Op Cit. Página 14
69 López Camps, Jordi & Gadea Carrera, Albert (1995). Servir al Ciudadano. Barcelona. Gestión 2000.
70
Campos Albuquerque, Helvécio and Vilaça Mendes, Eugenio (2009) "Las redes de atención a la salud en
Janaúba, Minas Gerais, Brasil: El caso de la red viva vida". Revista de Innovación Sanitaria y Atención
Integrada Vol. 1: Iss. 2, Article 7. Disponible en: http://pub.bsalut.net/risai/vol1/iss2/7
Página | 38
que no pueden ser omitidas porque en ellas descansa la integración. Porque, muchos
servicios que funcionan bien en forma aislada pueden no estar generando la salud necesaria,
así como muchos buenos músicos tocando en simultáneo pueden solo generar ruido sino lo
hacen bajo la coordinación de un director.
71
Mendes, Eugenio Vilaça (2011b). As redes de atenção à saúde. Brasília: Organização Pan‐Americana da
Saúde.
72
Organização Pan‐Americana da Saúde. Inovando o papel da Atenção Primária nas redes de Atenção à
Saúde: resultados do laboratório de inovação em quatro capitais brasileiras. / Organização
Pan‐Americana da Saúde; Ministério da Saúde; Conselho Nacional de Secretários Estaduais de Saúde;
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde. Brasília : Organização Pan‐Americana da Saúde,
2011.
73 Alves Júnior, Ailton Cezário (2011). Consolidando a rede de atenção às condições crônicas: experiência
da Rede Hiperdia de Minas Gerais. Organização Pan‐Americana da Saúde. Disponible en:

http://new.paho.org/bra/apsredes/index.php?option=com_content&view=article&id=25&Itemid=64
74 Marques, Antônio Jorge de Souza (2011) Rede de Atenção à Urgência e Emergência: Estudo de Caso na
Macrorregião Norte de Minas Gerais. Brasília: Organização Pan Americana da Saúde, 2011.
75 Tasca, Renato (2011). Organização Pan‐Americana da Saúde. A atenção à saúde coordenada pela APS:
construindo as redes de atenção no SUS: contribuições para o debate. Brasília. Organização

Pan‐Americana da Saúde.
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CAPÍTULO 2.
Clasificación de las redes de atención en salud
¿Qué diferencia al cielo del infierno?

Las formas en que las personas se organizan
En forma complementaria a la revisión bibliográfica, hasta aquí planteada y como colofón de la

misma, se plantea a continuación un conjunto de distinciones conceptuales relativas a los tipos
de redes, así como a los diversos componentes que las mismas involucran. Su utilidad radica en
la necesidad que experimentan los actores que construyen y operan las redes de comenzar a
operar con un vocabulario común.
Categorías analíticas para las redes de salud

Redes de salud y redes de servicios
En la literatura se ha hecho distinción a redes de salud y redes de servicios. Sin embargo, para
los fines del presente documento se utilizan como sinónimos porque el análisis se detiene en
forma exclusiva sobre las redes de servicios de atención a la salud.
Redes públicas y privadas

Ambos sectores (público y privado) pueden avanzar en la construcción de redes de servicios
de atención a la salud y de hecho, como se ha señalado, gran parte de los aportes teóricos y
empíricos provienen de Estados Unidos de Norteamérica donde la lógica del mercado asume un
lugar hegemónico en la producción de salud. Hemos postulado que el paradigma de redes
involucra un giro desde la competencia hacia la cooperación entre servicios, entonces la lógica
del mercado podría resultar un terreno más árido para la construcción de redes que el ámbito
público. Pero en ambos casos, la clave consiste en la capacidad de incorporar desde el nivel de
la macrogestión modelos de financiación que incentiven la orientación de los servicios hacia
resultados de salud y hacia la continuidad de los cuidados para una población concreta. En ese
sentido, las dificultades se registran en ambos sectores.
Por otro lado, como destaca Eugenio Vilaça Mendes, la principal diferencia entre los sistemas
de salud públicos y privados radica en el papel protagónico que asume el territorio como eje
organizativo de los cuidados76. La salud pública se organiza desde una lógica territorial
mientras que la salud privada, aunque puede tener una clientela definida y conocida, no está
referida a un territorio. Esto limita las posibilidades de programar cuidados, así como de definir
corredores de servicios. Avanzando más aún, Milton Santos advertía un “retorno del territorio”
considerando (ya en la década de 1980) que, junto al territorio horizontal en el que habitan las
personas e impera la contigüidad, está surgiendo un territorio vertical configurado por redes
que establecen un control remoto sobre las acciones77. Puede inferirse, entonces, que una red
de base territorial construye identidad e involucra a los actores en su defensa en la medida que
se logre implantar una lógica sinérgica por la cual un mejor funcionamiento en red signifique
76 Mendes, Eugenio Vilaça (2011). Op. Cit. Página 37.

77 Santos, M (1994). O retorno do território. En: Santos, M; de Souza, MA & Silveira, ML. Territorio,
Globalização e Fragmentação. São Paulo: Hucitec, Págs 13 a 21.
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mejor acceso y mejores resultados de salud para una población conocida e identificada que
comparte un territorio.
Condiciones de salud
Una condición de salud puede ser definida como un conjunto de circunstancias de salud de
una persona que se beneficia de un conjunto de intervenciones continuas y coordinadas. Por lo
tanto una condición de salud puede ser una enfermedad o una condición determinada por
circunstancias reproductivas (embarazo, parto y puerperio), ciclos de vida (acompañamiento
de los niños, adolescentes y ancianos) y por secuelas o deficiencias de largo curso. Solo se
agrega valor para las personas en los sistemas de atención de la salud cuando se enfrentan esas
condiciones por medio de un ciclo completo de tratamiento78,79.
La distinción tradicional entre enfermedades transmisibles y no transmisibles comienza a
agotar su capacidad para contribuir a la organización de los sistemas de atención a la salud80. La
razón es simple: desde el punto de vista de la respuesta social a los problemas de salud, ciertas
enfermedades transmisibles, por el largo período de su historia natural, requieren abordajes
más próximos a los utilizados en las enfermedades crónicas que los utilizados en las
enfermedades transmisibles agudas. Por estos motivos, resulta más conveniente utilizar las
categorías: las condiciones agudas y las condiciones crónicas.
Guías de Práctica Clínica

Son recomendaciones preparadas de forma sistemática con el propósito de influenciar
decisiones sobre los profesionales de salud y los pacientes respecto a la atención apropiada en
circunstancias clínicas específicas. Cumplen 4 funciones esenciales en sistemas de salud:
función gerencial, función educacional, función comunicacional y función legal. Y se presentan
de dos formas:
1. Guía de prácticas clínica (propiamente dichas o guidelines), se aproximan al concepto de
líneas de cuidado, se desarrollan por grado de riesgo de condiciones de salud.
Normalizan todo el proceso de condiciones de salud a lo largo del de la historia natural y
debe incorporar acciones de prevención primaria, secundaria y terciaria a una
condición particular.
2. Protocolos Clínicos, normalizan parte de un proceso de una condición de salud en un
único punto de atención de la red. Por ejemplo: protocolo clínico para el seguimiento de
la medicación de control lipidito en personas portadoras de colesterol elevado.
Proponer su implantación progresiva implica asumir que funcionar con protocolos puede ser
mejor que hacerlo sin ellos en la medida que reducen la variabilidad de la práctica clínica y
contribuyen a la seguridad y la calidad de la atención médica dentro de un determinado servicio
y sistema de atención médica. Sin embargo, incorporar protocolos para diagnóstico y
tratamiento puede resultar necesario pero no suficiente para promover la integración de los
cuidados. Podemos imaginar una situación extrema en la que todos los servicios definen e
implantan sus propios protocolos pero estos difieren entre servicios. Esto configuraría una
situación según la cual los cuidados que recibe un paciente variarían en forma significativa en
función de cuál es el punto de servicios en el que se establece el contacto inicial con el sistema
de salud y, por lo tanto, los resultados de salud obtenidos para una población determinada
78 Cuidadoinnovador para las condiciones crónicas: Agenda para el cambio. OPS/OMS. 2003.
http://www.who.int/chp/knowledge/publications/iccc_spanish.pdf
79 Mendes, Eugenio Vilaça (2011). Op. Cit. Pág 34.
80 Mendes, Eugenio Vilaça (2011).Op. Cit. Pág 37.
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serán función de cómo el paciente circule por las diversas alternativas de corredores de
servicios.
Para avanzar hacia la integración y evitar cuidados diferentes para las mismas condiciones de
salud, resulta indispensable avanzar desde la implantación de protocolos clínicos hacia guías
de práctica clínica que consideren todo el ciclo de cuidados a ser provistos a través de todos los
nodos de la red de atención a la salud.
Aunque hay relativo consenso en la comunidad académica respecto a la conveniencia de
sustentar una incorporación progresiva de la medicina basada en la evidencia, así como que la
variabilidad de la práctica clínica constituye el nuevo mayor desafío sistémico a controlar (una
vez conquistado el acceso universal a cuidados y servicios); no hay consenso respecto a que la
implantación de Guías de Práctica Clínica sea el camino adecuado. Algunos autores sostienen
que las redes sociales permitirán una nueva gestión del conocimiento más ágil 81. Se ha afirmado
que los protocolos y las guías de práctica clínica, “tal como los entendemos, han “muerto y que
la Web 2.0 aporta herramientas para dar soporte a la toma de decisiones on line, constituyendo
una plataforma para la gestión de la información más que una biblioteca de protocolos82.
Otros autores critican esta estrategia de implantación de estándares por su concepción rígida,
asumiendo que una organización basada en el talento podría convertirse en una estructura
burocrática. Proponen, en su reemplazo, una estrategia de pactos clínicos en las cuales la
Medicina Basada en la Evidencia puede realizar un aporte, pero los estándares no surgen como
un diseño normativo que se baja a los servicios sino que se crean sobre la construcción de
consensos de abajo hacia arriba83.
Líneas de cuidado para condiciones de salud

A través de revisiones de las políticas de reforma de salud se ha detectado que, a menudo, aún
donde se ha logrado la cobertura universal, frente a los mismos problemas de salud, las
personas reciben cuidados diferentes84. Entre las alternativas identificadas para superar la
fragmentación (del modelo de atención) y la segmentación (del modelo de gestión) que generan
esas desigualdades, se destaca la propuesta de construir protecciones por líneas de cuidados.
Una protección se concreta a través de una garantía explícita de respuesta social organizada
frente a un determinado riesgo de enfermar y morir85. El objetivo, para integrar al sistema de
salud, consiste en avanzar de forma progresiva en la construcción de protecciones (condición
de salud por condición de salud) que optimicen los esfuerzos de la sociedad y del Estado en su
conjunto para conseguir más y mejor salud para los ciudadanos. Más que un modelo de reforma
de salud es una estrategia para construir ciudadanía, porque un modelo ciudadano de salud
requiere consolidar protecciones iguales en calidad y resolutividad para todos los ciudadanos.
Avanzar garantizando protecciones sociales en salud homogéneas para cada necesidad o
condición de salud se hace más relevante a medida que se avanza en la evolución
epidemiológica (que no resulta conveniente continuar denominando “transición” porque en los
81 Graber ML, Mathew A (2008). Performance of a web-based clinical diagnosis support system for
internists.J Gen Intern Med. 2008;23(Suppl 1):37-40.
82 Escarrabill; Joan (2009).”Medicina 2.0”. RISAI 2009, Vol 1. Num 4
83 Amaral, Márcia Aparecida y Campos, Gastão Wagner de Sousa (2011). Organização do trabalho e
gestão do cuidado em saúde: uma metodologia de cogestão. Em. En: Vecina Neto, G & Malik, A.M. Gestão
em Saúde. Sao Paulo, Guanabara Koogan. 2011 páginas 73 a 84.
84 Tobar, F (2011). ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud?. Evidencias de la experiencia
internacional y propuestas para Argentina. Fundación Sanatorio Guemes. Buenos Aires. Página 62.
85 Tobar, F; Lifstchitz, E (2011). Modelo Argentino de Salud: propuesta de un plan Estratégico de mediano
y largo plazo. Buenos Aires. Fundación sanatorio Guemes. 2011. Páginas

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países en desarrollo involucra una doble carga de enfermedad). Diversos países han avanzado
buscando respuestas ante el significativo aumento de la prevalencia de las condiciones crónicas.
Por ejemplo, la noción de Líneas de Cuidado viene siendo propuesta en Brasil desde hace una
década86,87. Al mismo tiempo, Chile asumió una cruzada integradora de su sistema de salud
(fuertemente segmentado) al impulsar la construcción de puentes entre sus subsistemas de
atención patología por patología proclamando Garantías Explícitas en Salud. Las mismas fueron
inicialmente 16, pero en 2012 se alcanzó una totalidad de 80. Recientemente, en España se
decidió avanzar en el mismo sentido al incorporar el concepto de continuidad asistencial 88,
para el cual se han descripto tres dimensiones: 1) continuidad asistencial de información, es
decir, la percepción del usuario de que los proveedores disponen y utilizan la información de
episodios anteriores para dar una atención apropiada a sus necesidades actuales; 2)
continuidad asistencial de relación, que es la percepción del paciente sobre la relación que
establece a lo largo del tiempo con uno o más proveedores y 3) continuidad asistencial de
gestión o provisión de los diferentes tipos de atención sanitaria, de manera que se
complementen entre sí y no se dupliquen. Está orientado a una condición crónica de salud, y
comienza con un proceso de atención que precisa estar bien planificado y organizado para
atender tanto las necesidades de los pacientes como la atención a las personas cuidadoras, de
acuerdo a unos determinados estándares de calidad y evitando la fragmentación de los
cuidados, principalmente en situaciones de cambio de nivel asistencial.
Definir las líneas de cuidados a implantar constituiría la forma más importante de definir
prioridades sanitarias. Porque no se trata solo de definir qué se va a cubrir o qué prestaciones
serán brindadas sino fundamentalmente cuándo, cómo y dónde se proveerán. No es igual
definir un menú o elenco de prestaciones entre las cuales se incluye la cobertura del parto y la
atención prenatal que definir e implantar un algoritmo que establece la cantidad y periodicidad
de los controles, un mínimo de tres ecografías (una cada trimestre), la prescripción de hierro y
acido fólico, la derivación a un servicio de referencia en caso de eclampsia u otra situación de
riesgo, etc. Incorporar líneas de cuidados es implantar políticas que afecten la gestión clínica
llegando al corazón de cómo se produce salud. Por eso debe ser responsabilidad de la autoridad
rectora el conjunto de problemas de salud que serán priorizados en cada etapa del camino.
Se trata de jerarquizar cuidados prioritarios. La idea no es racionar sino hacer una
discriminación positiva, jerarquizando la respuesta frente a protecciones necesarias para
responder a los problemas de salud que generan mayor carga de enfermedad. Esto no significa
que las prestaciones no incluidas dentro de las líneas de cuidados se dejarán de realizar, todas
las demás acciones se deben seguir haciendo, mientras sea necesario y no haya evidencia
suficiente que indique lo contrario. Pero algunos cuidados de promoción, de prevención, de
tratamiento y rehabilitación deben constituir prioridades para comenzar a integrar al sistema
de salud.
Construir protecciones por líneas de cuidados implica reducir la variabilidad de la práctica
médica y asumir parámetros que estandaricen todo el proceso de cuidados, desde la promoción
hasta el diagnóstico y el tratamiento. Esto se logra en forma progresiva, enfermedad por
enfermedad ó, mejor aún, condición de salud por condición de salud. Incorporando los avances
de la Medicina Basada en la Evidencia para construir guías de prácticas clínica (propiamente
dichas o guidelines) y protocolos.
86 Cecílio, L & Merhy, E. A integralidade do cuidado como eixo da gestão hospitalar. Campinas: Mimeo,
2003. Apud. Vilaça Mendes, E (2011).Op. Cit. Página 37.
87 Instituto Nacional do Câncer. A situação do câncer no Brasil. Rio de Janeiro: Ministério da
Saúde/INCA/Coordenação de Prevenção e Vigilância, 2006. Apud. Vilaça Mendes, E (2011).Op. Cit. Pág
37.
88 Gobierno de España. Ministerio de sanidad, servicios sociales e igualdad. Estrategia para el Abordaje de
la Cronicidad en el Sistema Nacional de Salud. Estrategia aprobada por el Consejo Interterritorial del
Sistema Nacional de Salud el 27 de junio de 2012. Madrid. 2012. Páginas 47 y 48.
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La secuencia lógica para construir protecciones sanitarias a través de líneas de cuidados es

ilustrada en el gráfico 5 e involucra los siguientes pasos:
En primer lugar, se define en base al Análisis de Situación de Salud de la Red y apoyados por
los equipos epidemiológicos, cuales son las condiciones de salud y las enfermedades que
generan mayor carga de enfermedad, morbilidad y mortalidad sobre la población involucrada
en la red.
En segundo lugar: en base a la priorización de los problemas, los profesionales y técnicos de las
redes especializadas elaborarán y validarán Protocolos y Guías de Práctica Clínica, basados en
evidencias científicas.
En tercer lugar, se es necesario que para conseguir que las Guías de Práctica Clínica se
conviertan en verdaderas líneas de cuidado, se debe definir que tiene que hacer cada efector de
la red para garantizar que se cumpla con las Guías de Práctica Clínica, para lo que debe existir
un organismo con poder y capacidad para decidirlo y garantizarlo.
En cuarto lugar: es necesario que se firmen compromisos de gestión, que pueden estar atados
a incentivos económicos y no económicos.
En quinto lugar: es necesaria una estrategia de capacitación en servicio al personal de salud, y
de comunicación y difusión a la comunidad, los equipos de salud y las autoridades.
En sexto lugar: implementar el monitoreo y la evaluación de los resultados sanitarios de las
Líneas de Cuidado y del desempeño de los servicios.
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Gráfico 5. Secuencia lógica de la construcción de protecciones sanitarias por líneas de

cuidados
Capacitación en
Análisis de Definición de la servicio para el personal
Situación de responsabilidad de de salud y estrategia de
Salud de la Red, cada efector en el comunicación para la
Priorización de cuidado de las comunidad, el equipo y
condiciones de personas (Líneas las autoridades
salud y de Cuidado)
enfermedades
Elaboración Guías Compromisos Monitoreo y

de Práctica Clínica de Gestión para evaluación de
desde la orientar el resultados sanitarios
promoción hasta la modelo de y desempeño de los
atención de alta atención servicios
complejidad
La implantación de líneas de cuidados involucra cambios profundos en el modelo de

atención. Hay, al menos, tres requisitos funcionales para construir protecciones universales
por líneas de cuidados. Pero estos, a su vez, son medidas de reforma consistentes en sí
mismas y generan sinergias entre sí:
a) Establecer responsabilidad nominada. En este esquema de división del
trabajo es fundamental establecer quién es el primer responsable por los
cuidados de cada persona. Debe haber un profesional o un equipo
responsable para que la población, a su cargo, reciba los cuidados y
adhiera a los tratamientos. No se trata de prestar un servicio si alguien lo
viene a demandar, sino de identificar la necesidad y salir al encuentro de
una demanda que a veces no es manifiesta. En un estudio sobre la
medicina que se avecina a través de las nuevas TICs, Joan Escarrabill
cuestiona la conveniencia de continuar aferrándose al viejo pilar de la
Atención Primaria de la Salud que consistía en definir un médico de
cabecera o aún un equipo de APS como eje89. Este autor sostiene que la
posibilidad de compartir información clínica en tiempo y forma permitirá
la continuidad de los cuidados más allá de la centralización de las
decisiones clínicas. Sin embargo, concluye que, de cualquier manera, el
mayor reto del sistema sanitario se centra en gestionar la demanda. Si
hasta ahora la preocupación era por promover la accesibilidad a los
servicios, ahora que en muchos casos se ha conquistado aceptables tasas
de consultas anuales por habitante, el desafío se desplaza hacia lograr que
89 Escarrabill; Joan (2009).”Medicina 2.0”. RISAI 2009, Vol 1. Num 4

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mayor contacto del ciudadano con el sistema se traduzca también en

mejor salud.
Se asume aquí que sólo cuando hay un servicio que funciona como puerta de entrada al
sistema y que, si hace falta, se encarga de gestionar las derivaciones, es que los cuidados de
salud se convierten en garantías explícitas. Los servicios públicos tienen que conocer la
población que tendrán a cargo y salir a buscarlos, en vez de permanecer a la espera de que la
gente venga a demandar las prestaciones. Esto requiere que su desempeño sea evaluado y
tiene como condición que se disponga de infraestructura y personal adecuados.
a) Corregir desigualdades e insuficiencias en la infraestructura y recursos
humanos. Para que el heterogéneo subsistema público de salud consiga
dar cuenta del desafío de brindar protecciones frente a las enfermedades
priorizadas con igual trato en tiempo y forma, hará falta garantizar una
oferta efectiva de servicios. El primer paso para lograrlo consiste en
desplegar una recategorización de los servicios de salud. Mientras todos
hagan “de todo” o, peor aún, mientras cada uno haga lo que puede en lugar
de lo que debe hacer, no conseguiremos que la salud sea un verdadero
derecho. Entonces será posible conquistar de forma progresiva servicios
que brinden los cuidados que necesita la población que tienen a su cargo y
cuyo desempeño sea evaluado. Pero esa evaluación exigirá,
necesariamente, sincerar los recursos disponibles. Y es muy probable que
en muchos lugares haga falta incrementar los recursos disponibles en
términos de personal, infraestructura y presupuesto operativo.
c) Construir redes de cuidados progresivos. Para implantar una línea de cuidado centrada en
una condición de salud significa desplegar un conjunto de cuidados responsables,
continuos e integrales de las personas, desde la promoción de la salud, la prevención de
riesgos globales y específicos hasta la asistencia en los niveles de mayor complejidad.
Para que esto sea posible se requiere la preexistencia de una red integrada de servicios de
salud, que primero elabora una Guía de Práctica Clínica y que luego tiene un gobierno y
una coordinación operativa de la Red con capacidad de definir y garantizar cuales son los
procesos de referencia y contrarreferencia, y que es lo que tiene que hacer cada actor y
cada servicio de salud para dar cumplimiento a esa guía.
Redes especializadas o temáticas

Se trata de un conjunto de servicios que establecen una modalidad de cuidados para los
pacientes organizados por90:
a) Nivel de atención: Primer nivel, segundo nivel y tercer nivel;
b) Ciclos de vida: Pediátrica, materna, adolescencia, tercera edad;
c) Especialidades: Emergencia, cardiología, neurocirugía, salud mental, etc.;
d) Problemas de salud: Enfermedades crónicas (DBT e HTA), cáncer, etc.;
e) Servicios Intermedios: Laboratorio, diagnóstico por imágenes, farmacia, hemoterapia, etc.
90Anigstein, C (2009). Una forma de analizar las Redes de los Servicios Públicos de Salud implementadas
entre el primero y segundo nivel de atención en Argentina. Medicina y Sociedad. Año 28, Nº3 2009.
http://www.medicinaysociedad.org.ar/publicaciones/05_Septiembre2009/artanigstein_completo.htm
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Redes especializadas versus redes integrales

Mientras una red temática organiza los servicios en función de optimizar una respuesta
parcial, una red integral es aquella que aspira a implementar procesos que permitan mantener
la continuidad de los cuidados para toda la población frente a todas las condiciones de salud. En
la medida que las redes asumen como misión extender los cuidados planteando una
continuidad entre la promoción, la prevención, diagnóstico, tratamiento, rehabilitación y
cuidados paliativos; no hay una contradicción entre redes temáticas y redes integrales. Porque
de una se avanza hacia la otra.
No obstante, sí podría identificarse contradicciones o, al menos, restricciones en redes que
organizan parcialmente a los servicios pero no aspiran a expandir y consolidar el
funcionamiento coordinado. Es decir, es claro que una red parcial es menos que una red
integral, la cuestión es si la primera servirá o no de punto de apoyo para avanzar hacia la
segunda.
Redes integradas e integrales de servicios y cuidados responsables de salud

Se considera a una Red integrada e integral de servicios y cuidados responsables de salud,
cuando el conjunto de redes especializadas integradas, integrales y responsables con varias
Guía de Práctica Clínica y líneas de cuidado, tienen el mismo Gobierno de la Red, son
coordinados bajo el mismo Gobierno Clínico (utilizando los mismos dispositivos
organizacionales para la referencia y contrarreferencia, Telemedicina, Interconsultas,
comunicación entre profesionales y capacitación a distancia) y con una Gestión Territorial
común.
Por lo tanto, se puede postular que hay un degradé que va desde el funcionamiento aislado (y
por lo tanto la fragmentación de la atención) hasta las redes integradas e integrales siguiendo el
recorrido esquematizado en el gráfico 7.
Gráfico 7. Degradé en la integración de las redes de salud
Red especializada o
Servicios funcionando en temática integrada: cuando
forma aislada (sistema se organiza articulando los 3
fragmentando) niveles de atención.
Red especializada o Red especializada es

temática fragmentada: integrada e integral cuando
cuando su organización además de articular los 3
incluye a uno o dos, pero no niveles de atención
a los 3 niveles de atención garantiza acciones desde la
promoción de la salud, la
prevención de riesgos
globales y específicos hasta
el cuidado en los niveles de
mayor complejidad.
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Regionalización y redes centradas en APS

A partir de la década de 1960 se impulsaron diversos procesos de regionalización de la
organización de los servicios atención a la salud en América latina. Las regiones constituyen
divisiones administrativas al interior de los estados, provincias o departamentos (según sea el
caso). El diseño de las mismas se guió por criterios técnicos, es decir primó el modelo de
atención por sobre el de gestión y el de financiación. Las regiones sanitarias surgieron así como
unidades territoriales cuyos límites no se correspondían necesariamente con los límites
políticos de las jurisdicciones porque el objetivo era establecer una organización de la oferta de
servicios médicos con idéntica resolutividad para generar niveles homogéneos de acceso a los
servicios a la población cubierta en cada región. Dicho de otra manera, se trata de agregar a la
división política del territorio una nueva división sanitaria con el objetivo de establecer
isocuantas de oferta de servicios ante isocuantas de necesidades poblacionales.
En su implementación surgieron algunas dificultades. Por un lado, la población es dinámica y
sus condiciones de salud también lo son. Desde la década de 1960 hasta la primera década del
siglo XXI la población urbana prácticamente se duplicó en América Latina y ello conlleva una
permanente redefinición de las necesidades de salud y, por lo tanto, para mantener la consigna
de disponer isocuantas de oferta para isocuantas de necesidad sería necesario rediseñar
periódicamente las regiones.
Por otro lado, se ha argumentado que los gobiernos locales (municipios en la mayoría de los
países) detentan mayor capacidad para promover la gobernanza de los servicios de salud
porque existe una presión y un interés político en dar cuenta de las demandas de la población
votante en un distrito determinado91,92. En otras palabras, un diseño normativo de base técnica
podría resultar menos eficaz para promover una respuesta adecuada del sistema de servicios de
salud que una organización política centrada en un accountability de base electoral.
En conclusión, la regionalización es un proceso necesario pero no suficiente para la
organización de las Redes Integradas e Integrales de Servicios de Salud. Aunque la
regionalización se pensó para mejorar la respuesta de los sistemas de salud, solamente avanzó
en algunos aspectos administrativos (esto es, una desconcentración) que no lograron resolver
el fondo de la cuestión: la segmentación y la fragmentación del sistema. Es que la
regionalización propone una mirada estructuralista del sistema y no tiene en cuenta los
procesos sistémicos y la gestión de la red. Se pensó que por el solo hecho de regionalizar el
sistema de salud se solucionaba todos los problemas de la gestión. Es que la tensión estructural
propia de la lógica de decisión de la salud que se plantea entre modelo de atención (criterio
técnico), modelo de gestión (criterio político) y modelo de financiación (criterio económico), no
solo no se resolvió sino que se agravó a través de las estrategias de desconcentración de los
sistemas de salud que apuntaron a la regionalización.
En 2010, casi cincuenta años después del comienzo del impulso regionalizador y 32 años
después de la publicación del informe de Alma-Ata, la Organización Panamericana de la Salud
impulsó la iniciativa de Redes Integradas de Servicios de Salud93(RISS) para contribuir al
desarrollo de Sistemas de Salud Basados en la APS. Considera que las RISS son una de las
principales expresiones operativas del enfoque de la APS a nivel de los servicios de salud,
contribuyendo a hacer una realidad varios de sus elementos más esenciales tales como la
cobertura y el acceso universal; el primer contacto; la atención integral, integrada y continua; el
91
Müller Neto, Júlio S (1989). "O município e o financiamento da saúde. In: Saúde em debate 27: 23-8.
92
Mendes, Eugênio Vilaça (1993). Distrito Sanitário: o processo social de mudança das práticas sanitárias
do Sistema Único de Saúde. Hucitec-Abrasco. Rio de Janeiro.
93 Organización Panamericana de la Salud (2010). “Redes Integradas de Servicios de Salud: Conceptos,
Opciones de Política y Hoja de Ruta para su Implementación en las Américas”. Washington, D.C.: OPS.
Serie: La Renovación de la Atención Primaria de Salud en las Américas No.4
Página | 48
cuidado apropiado; la organización y gestión óptimas; la orientación familiar y comunitaria: y la

acción intersectorial, entre otros.
Para la implementación de la estrategia de Redes, además de estructurar la regionalización de
los servicios, es necesario que funcione un Gobierno de la Red y un Gobierno Clínico o
Coordinación Operativa que gestione los servicios a fin lograr los objetivos propuestos por el
Gobierno de la Red.
Dispositivos de Referencia y contrarreferencia

Se detallan a continuación un conjunto de dispositivos organizativos que responden al
objetivo común de facilitar la cooperación y una adecuada división del trabajo entre servicios
de salud.
Oficina de Comunicación a Distancia. En Argentina, el hospital de Pediatría Juan. P Garrahan,
en su carácter de mayor centro de referencia nacional en atención de niños. se concentró en un
ámbito la gestión de consulta a efectos de unificar la respuesta a la demanda desde los distintos
puntos del país, estableciendo una vía permanente de comunicación. Desde sus comienzos la
institución hizo esto en forma asistemática. Faltaba sólo organizarlo a través de una Unidad
Funcional Médico - Administrativa, con respaldo legal, que facilitara su encauzamiento. Bajo el
impulso del Doctor Luis Carniglia se implementa, entonces, la Oficina de Comunicación a
Distancia (OCD), como una respuesta Institucional a la necesidad de establecer un nexo
permanente, simple y eficaz con Profesionales de todo el país, con el objetivo de facilitar la
gestión de consulta y seguimiento de pacientes y evitar en lo posible traslados innecesarios a
otros centros de mayor complejidad, así como abrir un espacio de reflexión conjunta a través
del intercambio académico. Mediante el dispositivo OCD, creado en 1997, el hospital puso en
marcha el primer programa de Telemedicina pediátrico en Argentina.
Se instituyó así una nueva forma organizacional de asistencia y docencia a través de la
comunicación a distancia. Desde entonces, se han realzado miles de consultas; inicialmente la
modalidad de intercambio fue punto a punto, abierto a todos los hospitales públicos del país
que celebraran un convenio de cooperación interhospitalario. Se instaló así una red “radial” de
atención pediátrica a distancia donde el nodo central era el Hospital Garrahan, con el que se
comunicaban en forma directa cada uno de estos centros.
Programa de Comunicación a Distancia. Constituye una evolución de la OCD. Como forma

superadora de esta modalidad, en 2003 se creó el “Programa en Apoyo al Establecimiento de
Redes de Servicios” en la Provincia de Jujuy, financiado por OPS y cuyo objetivo fue instalar una
modalidad de comunicación para la consulta de pacientes, que respetara la referencialidad
entre niveles asistenciales. Para ello, se transfirió el modelo de organización de la OCD del
Hospital Garrahan al Hospital de Niños “H. Quintana”, al Hospital General de Referencia “J. P.
Soria” y a 4 Hospitales Zonales. Se amplió el equipo médico-administrativo inicial con la
incorporación de psicólogas institucionales y asistentes sociales. Tras el éxito alcanzado, se
gestó el Programa de Comunicación a Distancia (PCD) para replicar el modelo iniciado en Jujuy
en otras provincias argentinas. Actualmente, el PCD se desarrolla en 15 de las 23 provincias, en
las cuales funcionan 120 OCD.
Programa de Referencia y Contrarreferencia. El mismo es formulado para vertebrar el

Programa de Comunicación a Distancia en las Oficinas de Comunicación a Distancia del Hospital
Garrahan, es un modelo de dispositivo organizacional de referencia y contrarreferencia que
facilita los intercambios a distancia entre profesionales dentro de cada provincia y con el
Hospital Garrahan, y hacen posible que hospitales del segundo y tercer nivel de atención
cumplan con el rol de hospitales de referencia. Las prácticas en las que interviene la OCD
pueden definirse como prácticas de Telemedicina. Nace para facilitar la comunicación entre
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colegas de los distintos centros muy distantes (diferentes regiones o provincias) para realizar
interconsultas, mejorar la asistencia de pacientes, contribuir a la gestión de los programas y
docencia. Está orientada hacia los servicios de 2º y 3º nível. La modalidad principal es la
comunicación por teléfono, Internet y/o teleconferencias entre profesionales, uno que solicita la
interconsulta de un paciente en particular y otro, con más experiencia, que lo orienta, a fin de
evitar traslados innecesarios, precisar estudios, intervenciones y/o tratamientos.
La Oficina de Referencia y Contrarreferencia que esta orientada a colaborar en la resolución de
los problemas cotidianos de referencia y contrarreferencia entre el 1º y 2º nivel. Nace para
humanizar la atención del paciente cuando circula por los servicios de salud de un mismo
territorio o región sanitaria. Para facilitar la obtención de turnos solicitados desde los Centros
de Atención Primaria de la Salud (CAPS) a los Hospitales y que no tengan que hacer colas, para
realizar la contrarreferencia a los CAPS con turnos programados y para hacer la búsqueda y el
seguimiento si no concurren a su control. Estan orientadas a redes cotidianas entre el 1º y 2º
nivel de atención. Requiere infraestructura, equipamiento y personal: la oficina debe estar
disponible para el público en general, el que viene referido de los CAPS y el que se va de alta y
requiere una contrarrerefencia.
Las Oficinas Integrales de Redes son dispositivos organizacionales para la referencia y
contrarreferencia que integran las funciones de la Oficina de Referencia y Contrarreferencia y
las Oficinas de Comunicación a Distancia del Hospital Garrahan.
Tableros de mando, Análisis de Situación de Salud y Salas de Situación de Salud

Tablero de mando (o tablero de Comando). Es una herramienta que reúne los principales
indicadores que revelan el estado de avance de un objetivo previamente establecido acorde a
los fines de la organización. Su utilización permite un análisis rápido del estado de la
organización o sector en particular según el tipo de tablero utilizado. Constituye uno de los
pilares de la gestión clínica. Está integrado por un conjunto de indicadores cuyo seguimiento
periódico permitirá contar con un mayor conocimiento de la situación de la organización, sea
esta un establecimiento de salud público o privado.
Análisis de situación de salud (ASIS). Son procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos
tipos de análisis. Los ASIS permiten caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad
de una población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como sus determinantes, sean
éstos competencia del sector salud o de otros sectores. Los ASIS facilitan también la
identificación de necesidades y prioridades en salud, así como la identificación de
intervenciones y programas apropiados y la evaluación de su impacto en salud.
Los ASIS se basan en el estudio de la interacción de las condiciones de vida y el nivel existente
de los procesos de salud de un país u otra unidad geográfico-política94. Los ASIS incluyen como
sustrato a grupos de población con diferentes grados de postergación resultante de las
condiciones y calidad de vida desiguales y definidas según características específicas tales como
sexo, edad, ocupación, etc., que se desarrollan en ambientes específicos. El ambiente constituye
el contexto histórico, geográfico, demográfico, social, económico, cultural, político y
epidemiológico de los grupos humanos, donde existen complejas relaciones de determinación y
de condicionamiento. Es el paso previo necesario e indispensable para la organización de la sala
de situación de salud.
94 OPS (1999).” Resúmenes Metodológicos en Epidemiología: Análisis de la situación de salud (ASIS)”.
Boletín Epidemiológico, Vol. 20 No. 3, septiembre 1999— Disponible en:

http://www.paho.org/spanish/sha/bs993HSA.htm
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Sala de Situación de Salud (SSS). Es un espacio físico y virtual de trabajo matricial, en donde
se conjugan diferentes conocimientos para la identificación y estudio de situaciones de salud; se
efectúa el análisis de los factores que los determinan, las soluciones más viables y factibles de
acuerdo con el contexto local y el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos después
de la aplicación de las decisiones tomadas. La información es presentada y difundida en
diversos formatos como tablas, gráficos, mapas, documentos técnicos o informes estratégicos,
para tomar decisiones basadas en evidencias; de este modo la SSSL se convierte en un
instrumento para la gestión institucional, la negociación política, la identificación de
necesidades, la movilización de recursos y para el monitoreo y evaluación de las intervenciones
en salud.
La SSS constituye una instancia para la articulación entre la planificación estratégica y la
coyuntura para facilitar espacios para la negociación y concertación de los compromisos a
ejecutar por los diferentes actores sociales involucrados en la producción social de salud, en el
ámbito local y su posterior seguimiento y evaluación. Esto hace repensar y resignificar la
función de estos dos instrumentos en una red de servicios de salud, de tal manera que el tablero
de mando es a una planificación normativa de alta gerencia lo que la sala de situación de salud
sería para una planificación estratégica situacional donde interactúan múltiples actores. Esta
puede ser una mirada esquemática sobre un escenario complejo y dinámico que requiere tanto
de un tablero de mando como de una sala de situación de salud, sin embargo permite visualizar
su capacidad para potenciar diferentes dimensiones de la Red.
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CAPÍTULO 3.
Modelo para conceptualización del funcionamiento en red

La red se justifica si y solo si, consigue captar al paciente antes (si fuera posible incluso antes
de que la enfermedad se manifieste) y extender sus cuidados hasta mucho después del egreso
y/o consulta en el servicio.
La revisión del estado del arte realizada en el capítulo anterior permite dar cuenta de los
avances en la conceptualización de las redes de salud, pero con el objetivo de pensar redes
concretas de servicios es indispensable contar con un modelo sintético que ayude a ordenar la
conceptualización y permita derivar premisas y definir prioridades en la toma de decisiones.
Para avanzar en ese sentido, se postula, a continuación un modelo propio para la
conceptualización del funcionamiento en red que distingue tres funciones centrales de las redes
de salud (cuadro 2).
Cuadro 2. Funciones centrales de las redes de salud
Función Definición
Gobierno de la red Se ocupa de definir qué tiene que hacer cada nodo y servicio
Gestión clínica Se preocupa por cómo hacer que los pacientes que llegan al servicio estén
más sanos
Gestión territorial Se preocupa por hacer que los pacientes lleguen a los servicios y por integrar
las respuestas para que una población determinada consiga mejores
resultados
Gobierno de la red
Hablamos de gobierno en red como una recreación de la categoría “gobernanza” en salud. La
diferencia o innovación substancial que introduce la teoría de las redes es que se pasa de un
modelo de gobernanza monárquico a uno poliárquico. En otras palabras, construir el gobierno
de la red implica cambiar de un viejo paradigma de integración vertical y nodos jerárquicos a
otro conformado por una red multicéntrica. Esta implica un gobierno corporativo de muchos
puntos de coordinación horizontal y su articulación desde el primer nivel de atención, como un
modelo metacéntrico (porque el centro no está adentro de los servicios sino afuera) 95.
Por lo tanto, entre las competencias que el gobierno de la red requiere de sus conductores se
destaca el mirar hacia afuera del propio servicio. Los hospitales son instituciones que arrastran
en sus modelos organizativos ciertos rituales y modus operandum propios de su concepción
medieval. Probablemente ninguna otra institución actual preserve estructuras jerárquicas tan
impregnadas de la concepción feudal. Este es uno de los motivos que explican porque aún en la
gran mayoría de los hospitales públicos de América latina no se ha conseguido implantar una
organización por cuidados progresivos. Es que los jefes de servicio se apegan a las camas, como
dominio territorial, porque su poder y autoridad se legitima desde allí, de la misma forma que
los señores medievales lo obtenían de la tierra.
95 Real Academia Española.(De meta‐ y centro). Es una metáfora tomada de la Física. En un cuerpo
simétrico flotante, hay un punto en que la vertical que pasa por el centro de empuje de las aguas corta,
cuando aquel se inclina un poco, a la dirección que toma en tal caso la línea que pasaba por los centros de
gravedad y de presión, y que era vertical cuando el cuerpo estaba en reposo y adrizado. Cuando el
metacentro está más alto que el centro de gravedad, el equilibrio es estable.
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Desplegar una visión hacia afuera del servicio requiere mapear la oferta y la demanda (ó mejor
aún la necesidad que muchas veces es una demanda no manifiesta) y fundamentalmente
coordinar el despliegue de esa oferta de servicios.
Entre las competencias del gobierno de la red se puede destacar:
3. Desarrollo de un plan estratégico de la red y de cada servicio. Este nuevo modelo de
gobernanza permitiría tener poder y capacidad de decidir políticas y elaborar un plan
estratégico que incluya la cartera de servicios, sistemas de referencia y contra
referencia, sistemas de retroalimentación, control de gestión y financiamiento. En
Francia, por ejemplo, cada servicio de salud es responsable por elaborar un plan
maestro quinquenal y el mismo debe ser aprobado por un consejo regional. Pero su
aprobación no involucra una asignación presupuestaria sino la aceptación de la
consistencia entre lo que el servicio se propone hacer y lo que la red en su conjunto
requiere.
Pero el desarrollo del gobierno de la red implica asumir el desafío de implantar una lógica
de la planificación deductiva en lugar de una inductiva. Porque no es del análisis de la suma
de los planes estratégicos de los establecimientos que surge el plan estratégico de la red sino
al revés, del plan estratégico de la red se derivan las premisas relativas a lo que cada servicio
debe hacer y asumir como objetivos y metas. El cuadro 3 presenta las diferencias entre las
diferentes modalidades de planificación para el gobierno de la red.
Cuadro 3. Modalidades de planificación para el gobierno de las redes de salud

Concepto Requisitos
Plan Maestro del  Define metas a ser alcanzadas por el establecimiento en su conjunto y por
establecimiento cada servicio en particular.
 Vincula las metas con actividades y con un presupuesto.
 Identifica indicadores para monitoreo del desempeño.
Plan Estratégico  Incorpora herramientas de la Planificación Estratégica Situacional, en
del especial la participación de los actores involucrados en el diagnóstico y en
establecimiento la programación de metas, actividades y presupuesto.
Plan Estratégico de  Despliega un proceso de Planificación Estratégica Situacional, que incluye:
la red a) la elaboración de Análisis de Situación de Salud (ASS) Locales
(Municipales), Subregionales y Regionales, cuya síntesis valorativa y
priorización de los problemas sean producto de un amplio consenso con la
ciudadanía.
 La información es presentada y difundida en tablas, gráficos, mapas,
documentos técnicos o informes estratégicos, para tomar decisiones
basadas en evidencias al tiempo que genera el momento, la instancia y un
espacio para la democratización de la información.
 Sirve de base para el desarrollo de compromisos de gestión.
En síntesis, para construir el gobierno de la red resulta necesario avanzar desde los Planes
Maestros aislados (en el que se definen metas a ser alcanzadas por cada servicio pero se lo
hace en forma centralizada y sin contemplar lo que hacen los demás servicios de salud),
hacia un proceso de Planificación Estratégica Situacional, que incluya la elaboración de
Análisis de Situación de Salud (ASS) Locales (Municipales), Subregionales y Regionales, cuya
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síntesis valorativa y priorización de los problemas sean producto de un amplio consenso con
la ciudadanía.
En forma complementaria, se propone la organización de las Salas de Situación de Salud
(SSS) Locales (Municipal), Subregionales y Regionales, que son espacios físicos y virtuales
donde se analiza la información sistematizada para caracterizar la situación de salud de una
población, y apoyar la gestión. De este modo, las Salas de Situación de Salud se convierte en
un instrumento para la gestión institucional, la negociación política, la identificación de
necesidades, la movilización de recursos, el monitoreo y evaluación de las intervenciones en
salud96.
Para que el gobierno de la red trabaje sobre un terreno seguro y sustentable, es necesario
que se pueda categorizar y acreditar a los servicios, a fin de tener un adecuado y actualizado
Análisis de Situación, respecto de la oferta del sistema de salud disponible y de lo que faltaría
cubrir.
 Evaluación y monitoreo del funcionamiento en red. La gestión por resultados es uno de
los motores del funcionamiento en red. No alcanza con definir qué debe hacer cada
uno. Hace falta saber, cuanto antes, si cada responsable está haciendo lo que debe
hacer. Los sistemas de información, el mapa sanitario y los compromisos de gestión
(todo ellos serán desarrollados más adelante) facilitan esta función de evaluación.
Pero cabe destacar que la misma es una competencia que reside en el gobierno de la
red.
4. Construcción de espacios de gestión participativa. Pero el mayor desafío de esta nueva
gobernanza no deriva de la implementación de instrumentos de planificación y control
sino de la necesidad de construir una nueva legitimidad. Si el eje está fuera del
hospital, la fundamentación de lo que debe y no debe hacer cada servicio no se
sustenta solo sobre una norma y ni si quiera sobre razones técnicas. Requiere de la
aceptación y convicción de los actores involucrados. En otras palabras, la gobernanza
de la red involucra una nueva razón técnica pero también requiere de una nueva
legitimación.
Hay un conjunto de situaciones que no tienen solución a través de una resolución
ministerial y ni de una ley. Por ejemplo: a) que los servicios de menor complejidad busquen
constituirse en servicios de mayor complejidad, b) que los servicios de mayor complejidad
absorban demandas de menor complejidad y, c) que los pacientes orienten sus demandas de
forma espontánea hacia los servicios de mayor complejidad.
Para que la red prospere debe ser legitimada, es decir debe ser aceptada por los actores.
Estos requisitos de legitimación involucran la celebración de nuevos contratos entre los
actores (usuarios, trabajadores, directivos de todos los servicios) en los cuales se aceptan
diferentes modelos de división del trabajo y diferentes caminos a ser recorridos. Los mismos
pueden ser explícitos o pueden ser acuerdos tácitos. Pero en ambos casos, construir el
96La sala de situación constituye una instancia para la articulación entre la planificación estratégica y la
coyuntura, analizando los factores que determinan las situaciones de salud, las soluciones más viables y
factibles de acuerdo con el contexto local, para el posterior monitoreo y evaluación de los resultados
obtenidos una vez aplicadas las decisiones tomadas. La Sala de Situación de Salud es muy efectiva
también para monitorear y evaluar los Proyectos, siguiendo la evolución de los indicadores y metas, así
como de las actividades definidas en el Plan Operativo Anual, donde se detallan las acciones, la
oportunidad y los responsables de realizarlas (Programación Local de Servicios), así como el Plan Anual
de erogaciones financieras necesarias. Para lo que es necesario contar con un sistema informático
gerencial y un tablero de mando.
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gobierno en red requiere que se abran espacios de discusión y participación que pueden
afectar decisiones en los tres niveles de gestión (macro, meso y micro).
Brasil es un país Federal como Argentina, por lo que se puede tomar como ejemplo para
las modalidades de participación ciudadana en salud que están implementando: las
Conferencias de Salud creadas por la Ley 378, del 13 de enero de 1937 y los Consejos de
Salud en los diversos niveles, que fueron reglamentadas por la Ley 8142/90. La Conferencia
define los grandes lineamientos, no es ejecutivo, son los lineamientos priorizados para el
nuevo Plan Estratégico de los próximos 4 años. Los Consejos tienen una composición
paritaria entre usuarios y demás segmentos de la sociedad, así como su carácter deliberativo
y fiscalizador, con autonomía presupuestaria y gestión colegiada, debiendo el presidente ser
elegido entre sus miembros, de acuerdo a lo ya establecido en la Ley 8142. Los usuarios son
representados por entidades populares, representantes de trabajadores, entidades de la
sociedad civil orientadas a la organización de usuarios del SUS y otras de naturaleza similar.
 Capacitación permanente. Los espacios de participación pueden ser complementados
(pero no sustituidos) por instancias de formación del personal. Esto no es una
peculiaridad de la red. Es reconocido que la formación, en particular la formación en
servicios puede constituirse en una poderosa herramienta de cambio organizacional.
Desarrollar nuevas estrategias de capacitación permanente en salud que integre a
todos los trabajadores del 1er y 2do nivel. Nuevas estrategias de comunicación y
sensibilización de todos los actores: población, trabajadores y funcionarios con nivel de
decisión que contribuya a la construcción de una identidad definida para la Red.
 Implementación de compromisos de gestión. Los Compromisos de Gestión constituyen la
figura para asignación de recursos más acorde con la Gestión por Resultados. Por lo
tanto, su implementación podría ser un poderoso motor del cambio en el modelo de
atención y de gestión, para con la Red en su totalidad, con los hospitales provinciales y
municipales, con las redes municipales de centros y unidades de salud del primer nivel
de atención, dentro del hospital con cada uno de los servicios y con el personal en
forma individual. Lo que permite la elaboración de Planes Operativos Anuales
(programa operativo anual financiero y físico), la definición de metas, la evaluación del
desempeño del personal en forma individual, y la implementación de incentivos
grupales e individuales para fortalecer el trabajo de la Red.
 Implantación de Dispositivos de Comunicación y Referencia y Contrarreferencia. Pasar de
un modelo unidimensional de comunicación para la referencia y contrarreferencia, que
es útil para mejorar la circulación de los pacientes por la red, a otro multidimensional
que utilice la tecnología de punta disponible en información y comunicación, y que
permite organizar centrales reguladoras, centrales de turnos y oficinas de integrales de
redes que incorpora la comunicación entre los profesionales de la red, la telemedicina y
la capacitación. Además garantizar el transporte adecuado de las personas.
 Autonomía de la Red y financiamiento, descentralización. Es necesario pasar de un
modelo muy centralizado de gestión de los recursos a tener un presupuesto propio, con
cierta autonomía para manejar el personal, la infraestructura, el equipamiento, así
como la tecnología e insumos, que permita orientarlos hacia los objetivos de la Red.
En síntesis, el trabajo en red no se consolida solo desde la norma. Hace falta construir su
aceptación, consolidar y validar su identidad. Hace falta disponer de herramientas para
planificarlo y medir los avances, así como de incentivos para estimular su desarrollo.
Construir el gobierno de la red implica definir qué debe y qué no debe hacer cada servicio,
pero en especial conseguir que los actores reconozcan y acepten ese nuevo modelo de
división del trabajo médico sanitario.
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Gestión clínica
El principal desafío del gobierno clínico, gestión clínica (ó gestión operativa en red) consiste
en superar la fragmentación de las instituciones y la segmentación de los cuidados entre los
servicios. Involucra la toma de decisiones cotidiana para resolver situaciones de enfermedad y
amenaza a la salud de la población objetivo de la red. La división del trabajo, tanto normativa
como declamada a nivel discursivo, requiere de un respaldo operativo en la solución de los
casos concretos.
Es en este nivel donde se incorpora un lenguaje y visiones compartidas respecto a cómo se
construyen respuestas a los problemas de salud de la población desde un enfoque de red. Por
ejemplo, mientras se sigan midiendo a los servicios a través de las consultas que “produce” no
se conseguirá superar la segmentación imperante. La gestión operativa de la red requiere
orientar las decisiones, de forma progresiva, hacia las soluciones integrales para los pacientes.
Para ello, la coordinación y evaluación requieren una orientación creciente hacia resultados y
el enfoque debe superar la respuesta a demandas para orientarse a las necesidades de la
población. Son competencias centrales de la gestión clínica para el funcionamiento en red:
 Programación de la atención. Una red funciona bien cuando la atención programada
predomina y la demanda espontánea pasa a ser residual. Pero de la programación de la
atención centrada en el servicio a la programación en red (centrada en las necesidades
del paciente) hay un salto cualitativo importante. Hay un conjunto de herramientas
que pueden ser utilizadas para construir la programación de la atención, tales como las
centrales de turnos regionales, los turnos protegidos en el segundo nivel para los
pacientes derivados desde el primer nivel, el seguimiento de los pacientes para
verificación del cumplimiento del turno, así como la posibilidad de compartir
información clínica en tiempo y forma entre profesionales y nodos de la red.
 Desarrollo de Líneas de cuidado sobre condiciones de salud y enfermedades priorizadas en
la red. Esto requiere la incorporación de guías de práctica clínicas sobre condiciones de
salud y enfermedad, priorizadas y desagregadas por nivel de atención. Que todos los
servicios de la Red se comprometan a cumplir con su función, de acuerdo a su
capacidad de respuesta, definidas, previamente, a través de la categorización y
acreditación. Para generar un cambio en el modelo de atención hace falta que se
concrete la atención humanizada de los pacientes, que solo es verificable a través de
registros clínicos. De manera que la gestión clínica que distingue a los pacientes según
niveles de riesgo necesita estar debidamente documentada, hace falta guías de practica
clínica que pauten tanto la atención como la derivación, pero también es parte de la
gestión clínica el generar y supervisar registros que documenten que tal atención se
haga efectiva y permitan evaluar el desempeño de los nodos. Lo que significa pasar de
guías de práctica clínicas a Líneas de Cuidado.
 Incorporación eficaz de tecnologías de la información y comunicación en salud (TICS). El
desarrollo de TICS puede facilitar este gobierno clínico en red, porque la comunicación
permite la cooperación dentro y entre las instituciones. Por ejemplo, la progresiva
incorporación de TICS permitiría: a) disponer de una Historia Clínica Unificada y
Digital en todos los nodos (HCUD), b) poder digitalizar estudios y vincularlos a la
HCUD, c) la conexión de equipamientos y monitores remotos junto a otros dispositivos
de telemedicina, d) potenciar ateneos clínicos y la participación en actividades de
capacitación a distancia.
Sin embargo, las TICS son herramientas y no modelos. El funcionamiento en red no se
vertebra hasta que las premisas constitutivas del gobierno de la red no se consiguen traducir
en consignas claras para la práctica cotidiana. Existe, por lo tanto, la amenaza de que pese a
una alta inversión en tecnología, los servicios incorporen sistemas de información con escasa
compatibilidad entre ellos, que las unidades de análisis continúen siendo los servicios en
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lugar de ser los pacientes y que el foco continúe centrado en la producción individual más
que en los resultados de la red. En otras palabras, existe la amenaza de que en lugar de
construir el trabajo en red, los trabajadores de la salud terminen “enredados”.
Gestión Territorial
Gestión territorial en salud es tomar decisiones poniendo como centro el cuidado continuo,
integrado e integral de la salud de todas las que personas que viven y transitan el territorio 97.
Esta tercera lógica de decisiones involucra una dimensión espacial (región de influencia o área
programática) pero es mucho más que eso, porque territorio no es una categoría espacial sino
política.
Para que el funcionamiento en red consiga extender el contacto con el paciente es
imprescindible su articulación con la responsabilidad territorial. Esto implica articular los
recursos disponibles (a nivel local, regional, provincial, nacional y de redes sociales temáticas
transnacionales) para satisfacer necesidades y resolver problemas concretos de quienes
habitan el territorio. La conformación de “corredores sanitarios” es, por lo tanto, el fracaso de la
red (una red que no “red tiene”).
Las herramientas de la gestión territorial incluyen:
 Nominalización de la población a cargo de la red y designación de responsables primarios
por su atención. Pero también la vinculación formal y efectiva de los equipos de APS
con servicios con otra función de producción y densidad tecnológica (lo que se
denomina 2do y 3er nivel). Por ejemplo, a través de turnos protegidos en el segundo
nivel para pacientes derivados desde el primer nivel.
 Clasificación de los casos por niveles de riesgo. Esto requiere incorporación de guías
clínicas desagregadas por nivel de atención en todos los servicios de la Red así como el
desarrollo progresivo de modelos de evaluación y seguimiento de la respuesta
brindada a los pacientes en cada patología y nivel de riesgo. Pero, en forma aislada,
tanto el protocolo como el empadronamiento de la población y su asignación a un
servicio pueden no resultar suficientes para generar un cambio en el modelo de
atención. Hace falta que ambos se concreten en la atención de los pacientes y la misma
solo es verificable a través de registros clínicos. De manera que la gestión clínica que
distingue a los pacientes según niveles de riesgo necesita estar debidamente
documentada, hace falta protocolos que pauten tanto la atención como la derivación,
pero también es parte de la gestión clínica el generar y supervisar registros que
documenten que tal atención se haga efectiva y permitan evaluar el desempeño de los
nodos.
 Programación de servicios y de acciones extramuros. Si la visión de la red involucra
extender el lapso de contacto del paciente con el sistema de cuidados, entonces es
evidente que lo más importante no sucede dentro de los servicios sino en la
comunidad. Las acciones extramuros asumen, en este contexto, la misión fundamental
de detectar las necesidades y convertirlas en demandas. Deben desplegar
competencias en la detección de necesidades y gestión de riesgos de pequeños
territorios definidos por su identidad social, cultural, económica y sanitaria. Esto
involucra la sistematización y el registro de las acciones a través de herramientas
formales como fichas y cuadernos de ronda para los promotores sanitarios, historias
clínicas familiares y evaluaciones de situación de salud comunitarias.
97Tobar F (2010). Gestión territorial en salud. En: Chiara, Magdalena & Moro, Javier (Compiladores).
Pensando la agenda de la política sanitaria en la Región Metropolitana de Buenos Aires: Capacidades,
problemas y desafíos. Universidad Nacional de General Sarmiento. Instituto del Conurbano. Páginas 4 a
20.
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 Incorporación de un enfoque que permita la gestión de riesgos. El gobierno clínico se debe

desplegar en el mapa para concretarse en el territorio. Esto implica la clasificación de
las familias (y del lugar en donde viven) de acuerdo a su situación respecto a los
determinantes sociales de la salud, dentro de ella la identificación de las
subpoblaciones con mayores factores de riesgo que requieren (y tal vez necesiten pero
no demanden) contactos más estrechos con la red de servicios.
 Construcción del mapa sanitario. El despliegue de la gestión territorial en salud puede
representarse como tres conjuntos que se interceptan: el de la oferta de servicios, el de
las demandas expresas en los servicios y el de las necesidades de salud de la población
que habita el territorio. Si la gestión territorial funciona de forma adecuada esos
conjuntos avanzan hacia la convergencia. Es decir en lugar de solo interceptarse
constituyen un único conjunto. Esto es muy difícil de lograr, pero ello no impide que no
se lo asuma como imagen objetivo. El camino para lograrlo pasa por identificar la
distribución de la población primero para luego identificar la distribución de las
necesidades y de allí evaluar si el despliegue espacial de los servicios es o no adecuado.
El mapa sanitario puede, entonces, pasar de un instrumento de investigación a uno de
planificación para luego servir de instrumento de regulación.
 Capacitación territorial y comunicación popular. Es necesario construir nuevas
estrategias de capacitación territorial en servicio de los trabajadores de la salud, para
que puedan responder a las necesidades de la gente. Y la comunicación también tiene
que estar adaptada a los objetivos de la Red y a las características de los receptores, en
el caso de la comunidad deberán implementarse estrategias de comunicación popular,
así como se desarrollarán otro tipo de herramientas para los trabajadores de salud y
para los funcionarios.
 Participación: Consejo Municipal de Salud, Consejo Locales de Salud. La participación
ciudadana a través de modalidades de democracia participativa y representativa, son
un derecho que deben ejercer los ciudadanos y son una obligación que deben
garantizar las autoridades, para que una Red pueda ser una respuesta social
organizada a los problemas de salud.
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CAPÍTULO 4.
Cómo fortalecer el funcionamiento en red

“Lo que se mide, se hace”
David Osborne y Ted Gaebler.
La Reinvención del Gobierno
La coordinación del trabajo comienza compartiendo una visión. Una visión de la tarea a
realizar, una visión del significado del servicio, una visión de hacia dónde avanzar. Se propone
aquí partir de la siguiente definición de la visión de la red:
Para captar al paciente antes y

acompañarlo con los cuidados de
¿Por qué queremos salud durante más tiempo de lo que
trabajar en red? conseguiríamos funcionando como
servicios aislados
En segundo lugar, la coordinación del trabajo requiere compartir un lenguaje. Se trata de

identificar categorías, cuya raíz griega Kata Agorevo, significa “compartido en el ágora”. Es
decir, las categorías no son tales si su uso es personal e individual. Por lo tanto, la indagación
sobre categorías requiere de su examen, de ponerlas en tensión de probar su contribución para
explicar los fenómenos. En forma preliminar se postula que entre las categorías que pueden
aportar a entender y explicar las redes de salud merecen destaque las siguientes:
A manera de síntesis, el cuadro 3 presenta el modelo aquí propuesto para fortalecimiento del
funcionamiento en red de los servicios de salud. Sobre la base del mismo, en el capítulo
siguiente se desarrolla un esquema para evaluar los avances concretos hacia la construcción de
la red de servicios de salud.
Pero, en la práctica la construcción cotidiana, de la red de salud puede continuar siendo
abstracta aún cuando se describan las tres funciones de la red junto a las dieciséis premisas que
contempla el modelo propuesto para su conceptualización. Para hacer el modelo más palpable y
operativo, en este capítulo, se propone una herramienta que permite una perspectiva en mucho
mayor detalle de la visión de la red.
El objetivo es identificar los pasos a dar para cumplir con cada una de las premisas o requisitos
para el desarrollo de la red. Luego los mismos son integrados, en una matriz que permite
visualizar el nivel de avance sobre cada premisa y, a su vez, permite ponderar el peso de cada
logro obtenido sobre el funcionamiento en red en su conjunto. En otras palabras, lo que se
plantea a continuación es una matriz para medir cuanto hemos avanzado en la construcción de
la red.
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Cuadro 3. Requisitos para el fortalecimiento de cada una de las funciones centrales de

las redes de salud
Categoría Requisitos para su desarrollo
Gobierno de 1. Desarrollo de un plan maestro de la red y de cada servicio.
la Red 2. Evaluación y monitoreo del funcionamiento en red.
3. Construcción de espacios de gestión participativa.
4. Capacitación permanente.
5. Implementación de compromisos de gestión.
6. Implantación de Dispositivos de Comunicación y Referencia y
Contrareferencia.
7. Autonomía de la Red y financiamiento, descentralización, Capacidad en el
manejo de los recursos
Gobierno 8. Programación de la atención.
clínico 9. Desarrollo de líneas de cuidado sobre condiciones de salud y
enfermedades priorizadas en la red
10. Incorporación eficaz de tecnologías de la información y comunicación en
salud (TICS).
Gestión 11. Nominalización de la población a cargo de la red y designación de
territorial responsables primarios por su atención.
12. Programación de servicios y de acciones extramuros.
13. Incorporación de un enfoque que permita la gestión de riesgos.
14. Construcción del mapa sanitario.
Escala para medir el nivel de funcionamiento en red

La herramienta aquí adoptada para medir el nivel de funcionamiento en red que ha logrado, en
cada momento, un conjunto de servicios que aspira avanzar en su integración funcional se basa
en un elemento metodológico propio de la pedagogía. Se trata de la rúbrica es una herramienta
de calificación diseñada para realizar evaluaciones subjetivas. Es un conjunto
de criterios y estándares ligados a los objetivos de aprendizaje usados para evaluar la actuación
de alumnos en la creación de artículos, proyectos, ensayos y otras tareas. Las rúbricas permiten
estandarizar la evaluación de acuerdo a criterios específicos, haciendo la calificación más
simple y transparente98.
La rúbrica es un intento de delinear criterios de evaluación consistentes. Permite que los
actores involucrados (en el ámbito educativo profesores y estudiantes, en el sanitario
trabajadores de diferentes servicios y niveles de atención) por igual, puedan evaluar criterios
complejos y subjetivos, además de proveer un marco de autoevaluación, reflexión y revisión por
pares. Intenta conseguir una evaluación justa y acertada, fomentar el entendimiento e indicar
una manera de proceder con en el aprendizaje/enseñanza consecuente. Esta integración de
actuación y retroalimentación se denomina evaluación en marcha.
En este caso, para construir la rúbrica se siguió un proceso deductivo por el cual:
1. Partiendo de la revisión bibliográfica se identificaron categorías centrales para el análisis
de las redes99.
2. Partiendo de las categorías analíticas se propuso un modelo de conceptualización del
funcionamiento en red que distingue tres funciones centrales.
98 Flash, P. (2009) Grading writing: Recommended grading strategies. Disponible en:

http://writing.umn.edu/tww/responding_grading/grading_writing.html
99 Las mismas fueron presentadas en el capítulo 1 de este documento.
Página | 60
3. Partiendo de las tres funciones centrales para del modelo de conceptualización del
funcionamiento en red se identificaron las dieciséis premisas o requisitos para fortalecer el
funcionamiento en red.
4. Partiendo de cada una de las dieciséis premisas se desagregaron objetivos a ser alcanzado
distinguiendo cinco pasos progresivos (que van del menor al mayor nivel de
funcionamiento en red).
5. Partiendo de los objetivos organizados en escala ascendente se consultó a actores clave
para validar y corregir la grilla que integra la rúbrica.
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Cuadro 4. Plantilla de preguntas y puntajes de la Rúbrica (con un ejemplo)

Funciones y Categorías Pregunta Puntaje Prome
individu dio por
al función
Gobierno de la Red: ¿Cuál es la conformación y la institucionalidad (Pej:

Estructura leyes, resoluciones, etc.)? 3
1.1. Plan estratégico ¿Existe Plan Estratégico y que territorio abarca? 3
¿Los indicadores son de los establecimientos, de
1.2. Monitoreo y evaluacion Municipio o de Subregión? 3
¿Existen Modalidades de participación y nivel
1.3. Participación organizativo abarca? 2
1.4. Capacitación y ¿La estrategia de capacitación esta coordinada por
comunicación quien? 2
1.5. Compromisos de gestión ¿ Existen compromisos de gestión y quien involucran? 2
1.6. Dispositivos de Referencia
y Contrareferencia. ¿Los dispositivos de R yCR que territorios regulan? 3
1.7. Autonomia y ¿Quiénes en la Red tienen algun nivel de autonomia
financiamiento para manejar RRHH, insumos y equipamiento? 3
Gobierno de la Red Promedio 2,6
¿Cuál es la conformación y la capacidad de coordinación
Gestión Clínica: Estructura de la Gestión Clínica? 3
2.3. Programación de la ¿La programación y coordinación de las Redes se
atención realiza en cuales organizaciones y qué territorio abarca?
3
¿Cuál es el nivel de integración y de integralidad de las
2.1.Lineas de Cuidado acciones de las Redes?
3
¿Cuál es el nivel de complejidad e integración de las
2.2. TICs TICs?
3
Gestión Clinica Promedio 3,0
Gestion Territorial:
Estructura ¿La Gestión territorial que espacio jurisdiccional abarca? 3
3.1. Responsabilidad nominada ¿Qué territorios tienen la población nominalizada? 3
¿En qué territorios o Municipios se pudo clasificar a la
3.2. Gestión de riesgos población por riesgo sanitario? 3
¿En qué territorios o Municipios se pudo hacer armar un
3.3. Mapa Sanitario Mapa Sanitario? 3
¿Cuáles territorios o Municipios realizaron Planificación
3.4. Programación Local Local y lograron Planes Municipales? 3
¿La capacitación y comunicación está integrada para que
3.5. Capacitación espacio territorial de la red? 3
¿Qué modalidades de participación funcionan a nivel de
3.5. Participación los Municipios de la Red? 2
Gestion Territorial Promedio 2,9
PROMEDIO TOTAL 2,8
Página | 62
Puntaje promedio de la Rubrica de Funciones de la Red
5,0
4,5
4,0
3,5
3,0
PROMEDIOS
2,5
2,0
1,5
1,0
0,5
0,0
Gobierno de la Red Gestión Clinica Gestion Territorial
FUNCIONES
Puntaje promedio de la Rúbrica de las Dimensiones de la

0 0,5 1
RED
1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5 5
Gobierno de la Red: Estructura

1.1. Plan estratégico
1.2. Monitoreo y evaluacion
1.3. Participación
1.4. Capacitación y comunicación
1.5. Compromisos de gestión
1.6. Dispositivos de Ref y Cref.
DIMENSIONES
1.7. Autonomia y financiamiento

Gestión Clinica: Estructura
2.3. Programación de la atención
2.1.Lineas de Cuidado
2.2. TICs
Gestion Territorial: Estructura
3.1. Responsabilidad nominada
3.2. Gestión de riesgos
3.3. Mapa Sanitario
3.4. Programación Local
3.5. Capacitación
3.6. Participación
PROMEDIO
La rúbrica permite elaborar gráficos de barra donde se puede observar claramente como se
avanza en cada una de las funciones de la Red. Y en el gráfico que discrimina las dimensiones de
cada función, se puede visualizar en cuales dimensiones hubo mayores avances y en cuales se
requieren mayores esfuerzos para lograrlo.
A continuación se presentan las matrices obtenidas en esta última instancia.
Página | 63
Medición del nivel de consolidación del Gobierno de la Red

Estructura del Gobierno de la Red (poder de decisión)
Nivel 1 Nivel 2 Nivel 3 Nivel 4 Nivel 5
No hay Existe una Existe una Existe un Existe un Gobierno de la
Dirección de articulación Gobierno de la Red Subregional
Hospital informal y Red Territorial Institucionalizado:
centrada en parcial entre los (sector de un  Conformado por
su propia Efectores pero Municipio) o Director de la Región,
generación de sin Gobierno de Municipal Directores de Hospital y
demanda y la Red. Institucionalizado Secretarios de Salud
consecuente-  Conformado por  Leyes y/o Resoluciones
mente de Directores de que le den legalidad y
recursos. Hospital y legitimidad racional, y
Secretario de además Ordenanzas
Salud Municipal, Municipales.
con la coordina-
ción y rectoría
del Director de la
Región
 Resoluciones u
Ordenanzas que
le den legalidad
y legitimidad
racional.
A continuación se presentan las escalas correspondientes para cada uno de los cinco requisitos
identificados, dentro del modelo de conceptualización propuesto, para fortalecer el gobierno de
la red.
Página | 64
1.- Desarrollo del Plan Estratégico de la Red

No hay  Plan  Plan  Plan Estratégico  Plan Estratégico de la Red
un Plan Maestro de Estratégico (Plan Municipal de de la SubRegión
cada del Hospital Salud ) del Hospital  Sistema informático
Hospital. Completo Completo + Red 1er gerencial, con un cuadro
Parcial (involucra nivel atención (Red de mando
Elaborado actores). Municipal)  Territorio y Población
sin  Síntesis  Sistema informático definidos
Planificació valorativa y gerencial, con un  Análisis de Situación de
n Priorización. cuadro de mando Salud Local incluyendo, el
Estratégica  Funcionamie  Territorio y Estado de salud
participativ n-to con Población definidos (problemas), y Sistema y
a. protocolos y  Análisis de Situación servicios de Salud (que
 Define guías de de Salud Local requiere la Categorización
funciones de práctica incluyendo, el Estado y la Acreditación de los
los servicios clínica, y de salud (problemas) servicios) , la Síntesis
del Hospital. algunas y Sistema y servicios valorativa y Priorización
 Desarrollo líneas de de Salud (que  Sala Situación de Salud de
inicial de un cuidado requiere la la Subregión (mayor
Tablero de  Define Categorización y la amplitud de los
Mando funciones de Acreditación de los indicadores y mas actores
los servicios servicios) , la Síntesis involucrados)+ Análisis de
del Hospital. valorativa y Situación de Salud
 Programa Priorización (Municipal)
Operativo  Sala Situación de  Define la forma de
Anual físico y Salud Municipal utilización de protocolos y
financiero (mayor amplitud de guías de práctica clínica
 Tablero de los indicadores y mas elaboradas por los actores
Mando actores involucrados) de las Redes Temáticas o
 Define la forma de especializadas
utilización de (Normativas).
protocolos y guías de  Determina cuales son las
práctica clínica funciones, actividades y
elaboradas por los responsabilidades de los
actores de las Redes servicios de toda la Red
Temáticas o subregional: Hospitales. y
especializadas los servicios 1er y 2do nivel
(Normativas). Municipal
 Determina cuales son  Organiza las líneas de
las funciones de los cuidado para condiciones
servicios del de salud y enfermedad de
Hospital. y de los las personas que viven en el
servicios 1er y 2do territorio de la Red
nivel Municipal Subregional, en base a la
 Organiza las líneas de propuesta del coordinador
cuidado para operativo, las Guías de
condiciones de salud y Práctica Clínica y la
enfermedad de las definición de las funciones,
personas que viven en actividades y
el territorio de la Red responsabilidades de los
Municipal, en base a la servicios. Así como los
propuesta del procesos de Referencia y
coordinador Contrareferencia.
operativo, las Guías de  Programa Operativo Anual
Práctica Clínica, la físico y financiero
definición de las  Convocar a los Intendentes
funciones, actividades y firmar un Pacto Político
Página | 65
y responsabilidades de para la conformación de la

los servicios. Así como Red de la Subregión
los procesos de Sudeste. Para darle
Referencia y institucionalidad
Contrareferencia.  Pacto Político con
 Programa Operativo Intendentes
Anual físico y
financiero
 Pacto Político con
Intendentes
Página | 66
2.- Evaluación y Monitoreo del funcionamiento de la Red

No hay Solamente Indicadores Indicadores del Indicadores de la Red de la
indicado Indicadores del del Plan Hospital + Red 1er Subregión
res de la Plan Maestro del Estratégico del nivel (Red Municipal) 1.-Estructura
Red Hospital Hospital 1.-Estructura 2.- Procesos: Monitoreo
1.-Estructura 2.- Proceso: del Programa Operativo
2.- Proceso: Monitoreo del Anual Físico y Financiero
Monitoreo del Programa Operativo 3.- Resultado: haber
Programa Anual Físico y cumplido con objetivos e
Operativo Financiero. indicadores del Plan
Anual Físico y 3.- Resultado: haber Estratégico. Indicadores de
Financiero cumplido con proceso con importancia
3.- Resultado: objetivos e estratégica pueden ser
haber indicadores del Plan considerados de resultado.
cumplido con Estratégico. Los de resultados
objetivos Indicadores de propiamente dichos:
específicos del proceso con blandos y duros,
Plan importancia dependiendo de la mayor
Estratégico estratégica pueden problemática multicausal.
ser considerados de Cuando la red muestra
resultado. Los de resultados sobre
resultados indicadores duros se hace
propiamente dichos: sostenible
blandos y duros,
dependiendo de la
mayor problemática
multicausal. Cuando
la red muestra
resultados sobre
indicadores duros se
hace sostenible
Página | 67
3.- Construcción de espacios de gestión participativa

No se Consejo de Conferencias Conferencias Conferencias Municipales
observan Administración Locales de Municipales de de Salud (con la
o Consejo Salud (con la Salud100 (con la participación de
Asesor del participación participación de representantes de
Hospital. de los representantes de organizaciones de segundo
Experiencias trabajadores de organizaciones de y/o tercer grado de los
aisladas de salud y la primer grado de los trabajadores de salud y de
participación comunidad) trabajadores de salud la comunidad)
comunitaria a Consejo de y de la comunidad) Consejo Subregional de
nivel local Administración Consejo Municipal de Salud, Consejos
territorial , Consejo Salud (ó Mesa Municipales (ó Mesa
Asesor ó Trabajo Intersectorial Trabajo Intersectorial del
Consejo local del Programa Programa Nacional de
de Salud Nacional de Municipios y Comunidades
Municipios y Saludables) y Consejos
Comunidades Locales
Saludables) y otras
instancias de
participación mas
territoriales
(Consejos Locales de
Salud)
100 En Brasil la Conferencia define los grandes lineamientos, no es ejecutivo, son los lineamientos
priorizados para el nuevo Plan Estratégico de los próximos 4 años (Ley 378, del 13 de enero de 1937).
Los Consejos son los que preparan la Conferencia (ley Nº 8142/90).
Página | 68
4.- Capacitación Permanente y comunicación para el cambio cultural en la gestión de la

Red
No se Algunos Es el Consejo El Gobierno de El Gobierno de la Red
observa lineamientos Regional quien la Red Territorial Sudeste aprueba los
ningún aislados de implementa aprueba los contenidos y define las
lineamie capacitación sin algunos contenidos y metodologías de
nto en coordinación lineamientos define las capacitación para la Red.
capacita entre niveles de aislados de metodologías de Estrategia de Educación
ción atención. capacitación capacitación para Permanente y capacitación
perman No existe una permanente101. cada Red en servicio, integrando los 3
ente estrategia de ó la Secretaría Municipal (del niveles de atención
comunicación quien aprueba Hospital y el 1er Capacitación vinculada a
que genera los contenidos nivel) las líneas de cuidado.
identidad y define las Estrategia de Existe una estrategia de
metodologías Educación comunicación de toda la
de capacitación Permanente y Red subregional que genera
y la Estrategia capacitación en identidad: la comunidad de
de Educación servicio, usuarios, los trabajadores
Permanente y integrando los 3 del sector salud y las
capacitación en niveles de Autoridades (funcionarios)
servicio, atención.
solamente Capacitación
integra dos vinculada a las
niveles de líneas de cuidado
atención. y a los proceso.
Existe una Existe una
estrategia de estrategia de
comunicación comunicación
parcial y para toda la Red
segmentada Municipal que
que no alcanza genera identidad:
a generar la comunidad de
identidad usuarios, los
trabajadores del
sector salud y las
Autoridades
(funcionarios)
101En el Consejo Regional se decidió que las residencias generales de especialidades básicas se iban de
implementar en el primer nivel de atención
Página | 69
5.- Implementación de Compromisos de Gestión 102

No hay Hay Compromis Compromisos de Compromisos de gestión
ningún compromis os de gestión en el en los Hospitales.
compro os de gestión en el Hospital. mas el 1er Provinciales mas el 1er
miso de gestión Hospital. nivel y 2do nivel de nivel y 2do nivel Municipal
gestión pero que que son el la Red Municipal que de toda la Red Subregional,
no surgen resultado son el resultado del que son el resultado del PE
del Plan del PES del PE de la Red de la Red Subregional
maestro Hospital. Municipal Resultados sanitarios
vinculados con líneas de
cuidado y con impacto
102 Pacto Político con los Intendentes para conformar e institucionalizar la Red de la Subregión Sudeste
Página | 70
6.- Implantación de Dispositivos de Comunicación y Referencia y Contrarreferencia

No hay En Servicio de Central Central regulatoria
ningún organización o Gestión de reguladora regional que coordina
dispositi funcionamiento Pacientes + municipal que con las Centrales
vo de parcial de Oficina de incluye 1er nivel reguladoras
R/CR en dispositivos Referencia y municipal y 2do municipales. Con
funcion R/CR: Oficina Contrareferenc nivel (municipal Servicios de Gestión de
amiento Referencia y ia funcionado a y provincial). Con Pacientes + Oficina de
Contrareferenci pleno Servicios de Referencia y
a ó Sistema de Gestión de Contrareferencia.
Gestion de Pacientes + La implementación de
Pacientes Oficina de dispositivos de
(SGP)103 ó Referencia y Telemedicina,
Oficina de Contrareferencia. comunicación,
Cumunicación a La interconsultas,
Distancia implementación capacitación, Hospitales
(OCD)104 de dispositivos de día, etc.
de Telemedicina,
comunicación,
interconsultas,
capacitación,
Hospitales de día,
etc.
103 Servicio de Gestión de Pacientes

104 Oficinas de Comunicación a Distancia del Hospital. Garrahan
Página | 71
7. Autonomía de la Red y financiamiento, descentralización, Capacidad en el manejo de

los recursos
No hay Los hospitales La La Red La Red Subregional tiene
y el 1er nivel articulación del Municipal presupuesto propio, y cierta
funcionan como Hospital y el (incluye Hospital autonomía para manejarlo,
islas pero 1er nivel no es provincial y 1er respecto a RRHH,
pueden tener institucionaliza nivel) tiene infraestructura,
autonomía en da, la presupuesto equipamiento, tecnología e
algunos autonomía es propio, y cierta insumos
aspectos parcial y autonomía para Orienta los Compromisos de
discontinua, manejarlo, Gestión y la Gestión por
solo algunos respecto a RRHH, resultados de la Red con una
aspectos infraestructura, distribución de las
puntuales equipamiento, inversiones en
tecnología e infraestructura y los recursos
insumos necesarios para cumplirlos.
Orienta los
Compromisos de
Gestión y la
Gestión por
resultados de la
Red con una
distribución de
las inversiones
en
infraestructura y
los recursos
necesarios para
cumplirlos.
Página | 72
Medición del nivel de consolidación de la Gestión Clínica

Estructura del Gobierno Clínico (función de coordinación y gestión)
No hay No hay El Consejo  Una Coordinación Una coordinación
estructura estructura Regional funciona operativa Municipal operativa definda por
pero hay como un espacio definida por el Gobierno el Gobierno de la
una donde se Territorial, compuesta Subregion Sudeste
coordinaci legitiman algunas por: el Director de la compuesta por: un
ón de actividades de Región (o Delegado del Coordinador Operativo
hecho coordinación Director de la Región), de la Red (o Delegado
un Coordinador del Director de la
Operativo Municipal que Región), los
articula el Hospital. con Responsables de
el 1er nivel de atención dispositivos de Ref y
Municipal, los Contraref, por ejemplo
Responsables de de: Servicios de Gestión
dispositivos de Ref y de Pacientes/de las
Contraref, por ejemplo Centrales Regulatorias
de: Servicios de Gestión de turnos
de Pacientes/de las Municipales/Oficinas
Centrales Regulatorias de Referencia y
de turnos Contrareferencia; y los
Municipales/Oficinas de Coordinadores de APS
Referencia y Municipal
Contrareferencia; y los (los actores que
Coordinadores de APS participan del Gobierno
Municipal de la Red pueden
(los actores que participar con su
participan del Gobierno función específica en la
de la Red pueden gestión operativa del
participar con su función Gobierno Clínico)
específica en la gestión
operativa del Gobierno
Clínico)
Página | 73
1.- Programación de la atención y coordinación operativa

No Coordinación Coordinación Coordinador operativo de por Coordinador Operativo
hay operativa de operativa de lo menos una de las redes de la Red de la
ningún hecho, hecho, en el Municipales Subregion, subordinado
tipo de parcial y Consejo Institucionalizadas que al Gobierno de la Red,
coordin restringida a Regional, pero articula con los responsables que trabaja con los
ación acciones efectiva de los de los Dispositivos de Responsables de los
voluntaristas Hospitales de Referencia y Contrareferencia Dispositivos de
y sin la Subregión. Objetivos: Referencia y
institucionali Se organiza y  Coordinar las actividades en Contrareferencia.
zación funciona un forma responsable de todos Objetivos:
Tablero de los servicios que funcionan en  Coordinar las
Mando una de las Redes Municipales: actividades en forma
Hospitales provinciales y responsable e integral
servicios de 1er y 2do nivel de todos los servicios
municipales, de acuerdo al de la Red: Hospitales
Plan Estratégico de la Red provinciales y
Municipal. Para aumentar la servicios de 1er y 2do
demanda programada y nivel municipales, de
disminuir la demanda acuerdo al Plan
espontánea Estratégico de la Red
 Promover y coordinar a los definido en el
actores de las Redes Gobierno de la Red.
Temáticas/Especializadas Para aumentar la
para la elaboración de demanda programada
protocolos, algoritmos y guías y disminuir la
de prácticas clínicas 105 que demanda espontánea
son insumo para la  Promover y coordinar
construcción de líneas de a los actores de las
cuidado sobre condiciones de Redes
salud y enfermedades Temáticas/Especializa
priorizadas, que se pondrán a das para la
consideración del Gobierno elaboración de
de la Red Municipal protocolos, algoritmos
 Organizar y poner en marcha y guías de prácticas
la Sala de Situación de Salud clínicas106 que son
Municipal (SSSL). Continúa insumo para la
con el Tablero de Mando. construcción de líneas
 Fortalecer los dispositivos de de cuidado sobre
Referencia y Contrareferencia condiciones de salud y
existentes y contribuir a enfermedades
desarrollar nuevas priorizadas, que se
dispositivos pondrán a
Garantizar el funcionamiento consideración del
responsable de las líneas de Gobierno de la Red
cuidado Subregional
 Organizar y poner en
marcha la Sala de
Situación de Salud de
la Subregión + SSSL. .
Continúa con el
Tablero de Mando.
 Fortalecer los
105 Mendes, Eugênio Vilaça. (2011). Op cit.

106 Mendes, Eugênio Vilaça. (2011). Op cit.
Página | 74
dispositivos de
Referencia y
Contrareferencia
existentes y contribuir
a desarrollar nuevas
dispositivos
Garantizar el
funcionamiento
responsable de las
líneas de cuidado
Página | 75
2. -Construcción y coordinación de redes con líneas de cuidado

No Las Redes Algunas Por lo menos un En toda la Subregion SE
hay especializad Redes territorio municipal, funcionan Redes
Redes as están especializadas con Redes Especializadas
especia fragmentada han podido Especializadas integradas, Líneas de
lizadas s (solo integrar los 3 integradas, Líneas de Cuidado, Procesos de
integran 1 o niveles de Cuidado, Procesos de Referencia y
2 niveles de atención, con Referencia y Contrarreferencia,
atención) en líneas de Contrarreferencia, protocolos y Guías de
forma no cuidado para protocolos y Guías de Práctica clínica, en toda la
institucionali algunas Práctica clínica, una Red Subregional
zada, parcial condiciones de Red Municipal. En toda la Red
y restringida salud y/o En por lo menos una Subregional la población
acciones enfermedades. Red Municipal la ha sido clasificada por
voluntaristas Estas líneas de población ha sido grado de riesgo de
y con escaso cuidado se clasificada por grado acuerdo a sus
impacto armaron en de riesgo de acuerdo a determinantes sociales, y
base a guías de sus determinantes se definieron las
práctica sociales, y se definieron subpoblaciones con
clínica. las subpoblaciones con factores de riesgo,
Lideradas de factores de riesgo, subpoblaciones con
hecho, pero subpoblaciones con condiciones de salud y
efectivamente condiciones de salud y enfermedades leves o
por los enfermedades leves o moderada gravedad y
Hospitales de moderada gravedad y subpoblaciones con
la Subregion. subpoblaciones con enfermedades graves.
enfermedades graves. El conjunto de redes
El conjunto de redes especializadas integrales
especializadas y responsables de líneas
integrales y de cuidado, tienen el
responsables de líneas mismo Gobierno de la
de cuidado, son Red y son coordinados
coordinadas por el bajo el mismo Gobierno
mismo Gobierno Clínico, y son
Clínico, y con una implementadas con una
Gestión Territorial Gestión Territorial
integradora. integradora.
Todas las redes Todas las redes
especializadas integran especializadas integran
los 3 niveles de los 3 niveles de atención
atención desde la desde la promoción y
promoción y prevención a la alta
prevención a la alta complejidad, y tienen
complejidad, y tienen líneas de cuidado para
líneas de cuidado para algunas condiciones de
algunas condiciones de salud y enfermedad.
salud y enfermedad. Las líneas de cuidado
Las líneas de cuidado fueron desarrolladas con
fueron desarrolladas Guías de práctica clínica
con Guías de práctica elaboradas por los
clínica elaboradas por actores de las redes
los actores de las redes especializadas.
especializadas. Lo que permite la
Lo que permite la implementación efectiva
implementación de los Compromisos de
efectiva de los Gestión elaborados por el
Compromisos de Gobierno de la Red, y más
Página | 76
Gestión elaborados por adecuada distribución de

el Gobierno de la Red, y las inversiones en
más adecuada infraestructura,
distribución de las equipamiento, insumos y
inversiones en recursos humanos y una
infraestructura, Gestión por Resultados
equipamiento, insumos eficaz
y recursos humanos y
una Gestión por
Resultados eficaz
Página | 77
3. Incorporación de TICS a los Dispositivos de Comunicación y Referencia y

Contrarreferencia
No TICs La La operativizacion de los La operativizacion
hay Monofásicas, operativizacion dispositivos multifásicos de los dispositivos
TICS puede ser de más de 2 (TICs) en toda la Red multifásicos (TICs)
desarro teléfono dispositivos Municipal en toda la Red
lladas punto a (TICs) dentro del A los anteriores se deben Subregional,
punto Hospital: sumar Telemedicina, interoperabilidad
teléfono punto a capacitación a distancia, de todos los
punto, Internet, comunicación, CMDB e sistemas
intranet, Historia Clínica funcionando en la
registros de digitalizada accesible en Red.
pacientes y de todos los efectores del Ya no se utilizan
gestión Municipio, procesos los registros
administrativa administrativos on line, manuales
digitalizados. etc.
Laboratorio y
diagnostico por
imágenes
Página | 78
Medición del nivel de consolidación de la Gestión Territorial

Estructura de la Gestión Territorial
No hay Hay Hay Una porción o el total del Todos los Municipios
gestión de regionali- regionalización, Territorio de un Municipio con de la Subregión con
la Red en zación de con Redes integradas (articulan 3 Redes integradas
ningún los responsables niveles) Responsables del
territorio servicios en cada una de Responsables del funcionamiento de los
municipal pensando ellas que funcionamiento de los servicios, servicios, protocolos,
en el coordinan la protocolos, Guías de Práctica Guías de Práctica
funcionami red de servicios, Clínica, algunas redes Clínica, Redes
ento en Red pero solamente especializadas con Líneas de especializadas con
pero sin un existe un Cuidados, con dispositivos de Líneas de Cuidados,
plan ni gobierno Referencia y Contrareferencia con dispositivos de
dispositivos territorial del funcionando (OIR, Centrales de Referencia y
primer nivel turnos, Oficinas Referencia y Contrareferencia
exclusivamente. Contrareferencia, Sistema de funcionando (OIR,
No puede Gestión de Pacientes, Oficina de Centrales de turnos,
garantizar Comunicación a Distancia) y Oficinas Referencia y
líneas de actividades de extramuros Contrareferencia,
cuidado porque avances de nominalización Sistema de Gestión de
no tiene Garantizando: Pacientes, Oficina de
ingerencia real Parte sistema de apoyo Comunicación a
en el 2do nivel  Sistema informático Distancia) y
Garantiza  Transporte sanitario actividades de
parcialmente:  Farmacéutico extramuros y
Sistema de  Historia Clínica Digital nominalización de
apoyo toda población
 Sistema Garantizando
informático sistema de apoyo:
 Transporte Sistema informático
sanitario (Historia Clínica
 Farmacéutico Digital, Conjunto de
 Carné Datos Básicos, Base
 Historia nominalizada).
Clínica Digital Transporte sanitario,
Medicamentos
Página | 79
Nominalización de la población a cargo de la red y designación de responsables

primarios por su atención
No hay Hay Hay Hay nominalización en Hay nominalización
ningún nominalización nominalización una porción importante o en todos los
tipo de en parte del en algunos en todo el Municipio, Municipios que forman
nomina territorio de pequeños recabando infamación parte de la Subregión,
lización un Municipio, territorios de sobre de Determinantes de recabando infamación
sobre pocas los Municipio, Salud y factores de riesgo, sobre de
condiciones de recabando condiciones de salud o Determinantes de
salud (por ej: infamación enfermedad a toda la salud y factores de
materno sobre de población riesgo, condiciones de
infantil) Determinantes Avances en la unificación salud o enfermedad a
Existe de salud y de padrones de todos los toda la población
Empadronami factores de Programas Avances en la
ento riesgo, unificación de padrones
condiciones de de todos los Programas
salud o
enfermedad a
toda la
población.
Inicio de
unificación de
padrones de
todos los
Programas
Página | 80
2. Clasificación de la población por niveles de riesgo

No hay Inicio de la Clasificación parcial Clasificación de toda la Clasificación de
Clasificació clasificació de la población por población de una porción toda la población
n de la n de la niveles de riesgo importante o de todo un de los Municipios
población población según algunos Municipio de la de la Subregión de
por niveles por factores determinantes población por niveles de la población por
de riesgo de riesgo en sociales, factores de riesgo según los niveles de riesgo
según los el primer riesgo y condiciones determinantes sociales, según los
determinan nivel de de salud y enfermedad subpoblación con determinantes
tes sociales, atención o en el primer nivel de factores de riesgo, sociales,
factores de en el atención o en el subpoblación con subpoblación con
riesgo y Hospital. Hospital. condiciones de salud y factores de riesgo,
condiciones enfermedad leve y subpoblación con
de salud y moderada, y complejas condiciones de
enfermedad salud y
enfermedad leve y
moderada, y
complejas.
Página | 81
3. Construcción de Mapa sanitario (significa superponer en un mapa territorial las

necesidades, demandas y oferta de servicios asistenciales y sanitarios de salud)
No se No se Se puede Mapa Sanitario de una Mapa sanitario en
puede puede construir porción importante o de todos los Municipios
construir construir parcialmente un todo un Municipio de la Subregión se
Solamente Aunque Mapa Sanitario Existe conocimiento de las puede definir entre la
hay ya hay de pequeños necesidades oferta posible y la
demanda y conocimi territorios de (nominalización) y oferta deseable
servicios ento de Municipios. demandas de la gente Existe conocimiento
existentes algunas Existe (nominalización y de las necesidades
necesidad conocimiento producción de los (nominalización) y
es, de la en esos servicios) y oferta de demandas de la gente
demanda territorio de las servicios (lo que hay ahora) (nominalización y
(producci necesidades producción de los
ón de los (nominalización servicios) y oferta de
servicios) ) y demandas de servicios (lo que hay
y de los la gente ahora)
servicios (nominalización
existente y producción de
s los servicios) y
oferta de
servicios (lo
que hay ahora)
Página | 82
4. Programación de los servicios y acciones de extramuros para operativizar las líneas

de cuidado
No hay Hay Existen Plan Municipal de Salud para Existe un PES de toda
ninguna algunas planes en el una porción importante o para la Subregión SE (que
programa actividades Primer nivel o todo el Municipio (que incluye incluye primer nivel y
ción de programad en el Hospital primer nivel y hospitales) con hospitales de todos los
los as de los pero no están Programación local de Salud Municipios y
servicios, servicios de integrados en Municipal para cubrir el déficit Provinciales),, para
cada uno primer un único Plan que aparece en el mapa sanitario. cubrir el déficit que
hace lo nivel o del de Salud Articular todos los programas aparece en el mapa
que Hospital. Territorial o nacionales y provinciales en el sanitario pero
puede e Municipal. territorio. supeditado a lo que el
histórica Pero como no Dispositivos de Referencia y Gobierno de la red
mente fue es integrado Contrareferencia: Central de define.
construye (los 3 niveles) turnos municipal, oficinas de Articular todos los
ndo no permite la Referencia y Contrareferencia programas nacionales y
operativizació municipal en los Hospitales, OCD, provinciales en el
n de las líneas TICS territorio.
de cuidado A fin de que se pueda hacer la Dispositivos de
nominalización y la clasificación Referencia y
que permita: las acciones de Contrareferencia:
promoción sobre determinantes, Central de turnos
de prevención sobre factores de municipal, oficinas de
riesgo, la gestión de condiciones Referencia y
de salud y la gestión de casos. Contrareferencia
Orientado a un modelo de municipal en los
atención de crónicas, que Hospitales, OCD, TICS
privilegia la atención A fin de que se pueda
programada sin descuidar la hacer la nominalización
demanda espontánea y la y la clasificación que
emergencia. permita: las acciones de
Lo que tiene que permitir la promoción sobre
operativización de las líneas de determinantes, de
cuidado, con los procesos de prevención sobre
Referencia y Contrareferencia factores de riesgo, la
gestión de condiciones
de salud y la gestión de
casos. Orientado a un
modelo de atención de
crónicas, que privilegia
la atención programada
sin descuidar la
demanda espontánea y
la emergencia.
Lo que tiene que
permitir la
operativización de las
líneas de cuidado, con
los procesos de
Referencia y
Contrareferencia
Página | 83

No hay Hay La capacitación La capacitación y la La capacitación y la
Capacit actividades sigue los comunicación tienen comunicación sigue
ación y de lineamientos del lineamientos para los lineamientos del
comuni capacitación primer nivel o fortalecer la Red gobierno de la Red
cación y/o de del Hospital, Municipal. Subregional
hacia la comunicació pero no hay una La comunicación tiene La comunicación
comuni n pero son mirada común estrategias específicas tiene estrategias
dad, los parciales y para fortalecer la hacia la comunidad específicas hacia la
trabaja de baja Red Municipal (comunicación popular), comunidad
dores y cobertura e Desarrollo los trabajadores y las (comunicación
las impacto incipiente del autoridades, para el popular), los
autorid trabajo de fortalecimiento de la Red trabajadores y las
ades equipo, escasa Municipal. autoridades, para el
inclusión del Desarrollo avanzado del fortalecimiento de
promotor de trabajo de equipo, con la la Red Subregional.
salud inclusión del promotor de Desarrollo
. salud avanzado del
trabajo de equipo,
con la inclusión del
promotor de salud
Página | 84

No hay Existen Funcionan Funciona un Consejo Representantes de
ningun algunas Consejos Locales Municipal de Salud (o los Consejos
a experiencias de Salud ( o similares) en algún Municipales de
modali de similares como: Municipio de la Subregión, Salud de toda la
dad de participación Mesas Barriales, donde participa la Subregión
particip comunitaria Mesas de sociedad y los participan en el
ación a nivel del Trabajo trabajadores de salud, a Consejo
de la centro de Intersectorial, través de representantes SubRegional de
comuni salud etc.) donde de los Consejos Locales de Salud
dad o participa la Salud. Conferencia
de los comunidad y los Se organiza el proceso Subregional de
trabaja trabajadores de Municipal de la Salud
dores salud organización de la
Se organiza el Conferencia Subregional
proceso local de de Salud
la organización
de la Conferencia
Subregional de
Salud
En los diagramas siguientes se presenta en forma gráfica el modelo explicativo empleado para
el análisis de las redes y luego las escalas empleadas en cada dimensión para operacionalizar la
medición del funcionamiento en red.
Página | 85
Gráfico 8. Modelo conceptual del fortalecimiento del funcionamiento en red
Página | 86
Gráfico 10
Plan Estratégico de la Red 5
Plan
estratégico de
toda la red
4
Plan estratégico de
3 salud local, que integra
el hospital provincial y
Plan la red municipal
2 estratégico de
cada hospital o
1 Plan Maestro del primer nivel
de cada de un
No hospital Municipio, pero
hay no integrados
plan
Página | 87
Gráfico 11.
Construcción de espacios 5
de gestión participativa Consejo y
conferencia de
la red
4
Conferencia Municipal
3 de Salud y Consejo
Municipal de Salud
Conferencias
2 Locales de
Salud
Consejo de Consejo de
1
Administración o Administració
No se Consejo Asesor n, Consejo
obser del Hospital. Asesor en
van Experiencias algunos
aisladas de efectores
participación
comunitaria
Gráfico 12.
Capacitación Permanente y
Comunicación para el Cambio Cultural 5
en la gestión de la Red
Capacitación
coordinada que aborda
4
los tres niveles en
función de líneas de
Capacitación cuidados
3 que integra los
tres niveles de
Capacitación atención.
2 que integra
dos niveles de
Lineamientos atención.
1
aislados de
Ninguno capacitación sin
coordinación
entre niveles de
atención.
Página | 88
Gráfico 13.
Implementación de compromisos de 5
gestión
Compromisos de
4 gestión en todos los
efectores (1ero, 2do y
Compromisos de tercer nivel) en
3 gestión en el Htal. jurisdicción Municipal y
mas el 1er nivel y provincial, acordes al
2do nivel de la Red Pla Estratégico de la
Compromisos
Red Subregional.
2 de gestión en el Municipal que son
Htal. que son el el resultado del PE Resultados sanitarios
Hay algunos resultado del de la Red Municipal vinculados con líneas
1 de cuidado y con
compromisos PES del Htal
Ninguno de gestión impacto
que surgen
del Plan
maestro
Gráfico 14.
Dispositivos de comunicación para 5
Referencia y Contrareferencia
Central Reguladora
Municipal que incluye
4
1er nivel municipal y
2do nivel (municipal y
Central Reguladora provincial). SGP + Ofic.
3 local que incluye de Ref/Cref funcionado
1er nivel municipal a pleno
Servicio de y 2do nivel Otros dispositivos
2 Gestión de (municipal y R/CR: Telemedicina,
Pacientes + provincial). SGP + Hospitales de día, OCD,
1 Funcionamie Oficina de Ofic. de Ref/Cref recordatorio telefónico
nto parcial Referencia y funcionado a pleno o por SMS, Internet, etc.
Ninguno de Contrareferenci Otros dispositivos
dispositivos a funcionado a como: Teleme-
R/CR: OIR, pleno dicina, Hospitales
Oficina de día, OCD,
Ref/Cref ó recordatorio
SGP o OCD telefónico o por
SMS, Internet, etc.
Fuente: Elaboración propia
Página | 89
Gráfico 15.
Autonomía de la Red y financiamiento,
descentralización, Capacidad en el 5
manejo de los recursos
La Red tiene
presupuesto propio, y
4 autonomía para
manejarlo, respecto a
La Red local tiene RRHH, infraestructura,
3 presupuesto propio, equipamiento,
y cierta autonomía tecnología e insumos .
para manejarlo, Orienta los
La articulación
2 respecto a RRHH, Compromisos de
del Htal y el 1er
infraestructura, Gestión y la Gestión por
nivel no es
Los equipamiento, resultados de la Red
1 institucionaliza
hospitales y tecnología e insumos
da, la autonomía
Ninguno el 1er nivel es parcial y
funcionan discontinua,
como islas solo algunos
pero con aspectos
cierta puntuales
desconcentra
ción

GRAFICO 16
5
Idem de la
Programación de la atención y coordinación Red de la
operativa Subregion SE
4
Coordinación operativa en al menos una
red local con Responsables de los
3 Dispositivos de Ref/Cref. Coordina todos
los servicios que funcionan en la Red
Municipal: Hospitales provinciales y
Coordinación servicios de 1er y 2do nivel municipales,
2 operativa de hecho, de acuerdo al PES de la Red Municipal.
parcial y restringida Promover y coordinar a los actores de las
a acciones Redes Temáticas/Especializadas para la
1 Coordinación
elaboración de protocolos, algoritmos y
operativa de la voluntaristas y sin
institucionalización guías de prácticas clínicas y Líneas de
No hay Red de un área Cuidado. Organizar y poner en marcha la
coordina SSSL. Fortalecer los dispositivos de
ción Ref/Cref
Página | 90
Grafico 17
5
Líneas de
Líneas de cuidado
cuidados implantadas en
toda la red
4
Al menos una Red local, con Redes
Especializadas integradas e integrales (1º,2º y
3 3º nivel), LC, Procesos de Ref/Cref, Protocolos,
GPC.
Algunas Redes
especializadas La Red coordinada por un mismo Gobierno
2 integran los 3 Clínico, y una Gestión Territorial integradora.
niveles de Población clasificada por grado de riesgo (DSS,
Redes especia- atención, con subpoblaciones con FR, CS y enf. leves,
1 lizadas líneas de cuidado moderadas y muy complejas)
fragmentadas para algunas
No enfermedades, en Implementación efectiva de los Compromisos
hay (solo integran 1
o 2 niveles de base a guías de de Gestión elaborados por el Gobierno de la Red.
atención) en práctica clínica. Adecuada distribución de los recursos
forma parcial y (infraestructura, equipamiento, insumos y
restringida RRHH) y una Gestión por Resultados eficaz
Página | 91
Gráfico 18.
TICs
5
TICS
multifásicas
en toda la
Red Regional
4
interoperabil
TICS multifásicas en toda idad de todos
la Red Municipal los sistemas
3 A los anteriores se deben funcionando
sumar Telemedicina, en la Red.
Más de 2 TICs dentro capacitación a distancia,
Ya no se
2 del Htal: teléfono comunicación, CMDB e utilizan los
punto a punto, Historia Clínica registros
TICs Internet, intranet, digitalizada accesible en manuales
1 registros de
Monofásicas todos los efectores del
No hay pacientes y de Municipio, procesos
TICS gestión administrativos on line,
administrativa etc.
digitalizados.
Laboratorio y
diagnostico por
imágenes
Página | 92
Gráfico 19.
Nominalización de la población a cargo de la red y
designación de responsables primarios por su 5
atención Hay
nominalización
en todos los
Municipios que
4
forman parte de
la Subregión,
Nominalización en una
Se alcanzo la
3 porción importante o
unificación de
en todo el Municipio,
Nominalización en recabando infamación padrones de
algunos pequeños sobre de DSS y factores todos los
2 territorios de los Programas
de riesgo, condiciones
Municipio de salud o enfermedad
Nominalización recabando
1 a toda la población.
en parte del infamación sobre Avances en la
No hay territorio de un
de DSS y factores unificación de
ningún Municipio, sobre
de riesgo, padrones de todos los
tipo de pocas
condiciones de Programas
nominal condiciones de
salud o
ización salud
enfermedad
Gráfico 20.
Clasificación de la población por Gestión 5
de riesgo Clasificación
de toda la
población de
4 la Subregión
Clasificación por niveles
de toda la de riesgo
3 población de
una porción
Clasificación de la
importante o
población por
2 de todo un
niveles de riesgo en
Municipio
Inicio en la el primer nivel de
1 clasificación atención o en el Htal
en el primer : DSS, subpoblación
No hay con factores de
Clasificació nivel de
atención o riesgo, subpoblación
n de la con condiciones de
población en el Htal de
la población salud y enfermedad
por niveles leve y moderada, y
de riesgo por DSS y
factores de complejas
riesgo.
Página | 93
Gráfico 21.
Construcción de Mapa sanitario (significa lograr la
intersección de necesidades, demandas y oferta de 5
salud)
Mapa sanitario en
todos los
Municipios de la
4
Subregión SE. Se
puede definir la
Mapa Sanitario de
diferencia entre
3 una porción
la oferta posible y
Se construye importante o de
la oferta
parcialmente todo un Municipio.
deseable. Existe
2 un Mapa Existe
conocimiento de
Sanitario de conocimiento de las
las necesidades
pequeños necesidades
1 Aún no se puede Idem
territorios de (nominalización) y
construir, pero
No Municipios demandas de la
se han detectado
hay gente
necesidades y
info (nominalización y
contrastado con
producción de los
la oferta
servicios) y oferta
de servicios (lo que
hay ahora)

Gráfico 22.
Programación de los servicios y acciones de
extramuros para operativizar las líneas de 5
Existe un
cuidado
PES de toda
la Subregión
SE, Idem.
4
Plan Municipal de Salud (1er
nivel y hospitales) con
3 Programación local de Salud
Municipal para cubrir el déficit
Hay acciones en el que aparece en el mapa
2 Primer nivel o en el sanitario. Articular todos los
Algunas Htal pero no están programas nacionales y
actividades integradas en un provinciales en el territorio. se
1
programada único Plan de Salud, coordinan y garantizan
No hay s en Territorial o funciones y actividades
programa servicios de Municipal. Pero servicios de la Red: acciones de
ción, cada primer nivel como no es promoción sobre DSS,
uno hace u Htales. integrado (los 3 prevención sobre subpoblación
lo que niveles) no permite con FR, gestión de condiciones
puede la operativización de de salud y patologías de
las líneas de cuidado subpoblaciones y gestión de
casos para patologías complejas.
Página | 94
Gráfico 23.
Capacitación y comunicación 5
La capacitación
y la
comunicación
4 sigue los
Capacitación y la lineamientos
comunicación sigue los del gobierno de
3 lineamientos del la Red
gobierno de la Red Subregional SE
La capacitación no Municipal. Idem
tiene una mirada La comunicación tiene
2
común para estrategias específicas
Hay fortalecer la Red hacia la comunidad, los
1 actividades Municipal. trabajadores y las
de Desarrollo
No hay autoridades, para el
capacitación incipiente del
Capacitación fortalecimiento de la Red
y/o de trabajo de equipo, Municipal.
y
comunicación escasa inclusión
comunicación Desarrollo avanzado del
parciales y de del promotor de
hacia trabajo de equipo, con la
baja salud
comunidad, inclusión del promotor
cobertura e
trabajadores de salud
impacto
y autoridades
Gráfico 24.
Participación en salud: (comunidad y
trabajadores de salud) 5 Consejo
Subregional de
Salud con
Representante
4 s de los
Consejos
En uno de los
Municipales
Municipios de la
3 de Salud de
Subregion SE funciona:
toda la
Consejo Municipal de
Algunos Consejos Subregión. Y
Salud donde participa
Locales de Salud ( o Conferencia
2 la comunidad y los
similares como: Mesas trabajadores de salud Subregional de
Existen Salud
Barriales, Mesas de a través de
1 experiencias
Trabajo Intersectorial, representantes de los
No hay de
etc.) donde participa la Consejos Locales de
ninguna participació
comunidad y los Salud.
modalidad de n trabajadores de salud Se organiza el proceso
participación comunitaria
Se organiza el proceso Municipal de la
de la a nivel de
local de la organización de la
comunidad o CAPS
organización de la Conferencia
de los Conferencia Subregional de Salud )
trabajadores Subregional de Salud
Página | 95
CAPÍTULO 6.
Una teoría para la red de la subregión sudeste

(Región Sanitaria VI de la Provincia de Buenos Aires)
“No hay nada más práctico que una buena
teoría”.
Emanuel Kant
Al completar cuatro años de funcionamiento del Hospital El Cruce, de Florencio Varela, la red
de atención de la salud que se ha construido en la Región Sanitaria VI de la Provincia de Buenos
Aires enfrenta desafíos propios del crecimiento. Se trata de un conjunto de dilemas vinculados a
la consolidación de prácticas que en algunos casos pueden resultar innovadoras y funcionales,
pero en otros pueden no serlo y hasta constituirse en obstáculos a la innovación.
Porque innovar es un “hacer nuevo”, que puede aportar diferentes respuestas, pero también
nuevos desafíos. Los casos de innovación organizacional tienen más dificultades para encontrar
referentes, espejos donde mirarse. Esto puede afectar la sostenibilidad en el tiempo de algunos
de los logros conquistados. En cuatro años las rutas se tornan rutinas, se han creado e
incorporado hábitos. Es posible que algunos de ellos no resulten funcionales o adecuados a los
requerimientos actuales o que puedan atentar contra la consolidación futura del
funcionamiento en red. Por eso es fundamental desplegar una mirada en perspectiva, buscando
la abstracción para alimentar una revisión de las propias prácticas y, en especial, para
reflexionar respecto a qué y cómo se debería hacer el trabajo cotidiano para avanzar hacia un
funcionamiento en red cada vez más adecuado.
En este capítulo se sostiene que avanzar hacia una “teoría de la red de la subregión sudeste”
(Región Sanitaria VI de la Provincia de Buenos Aires) permitiría sincronizar las conductas de los
agentes que la integran con los fundamentos de la organización para superar los desafíos
actuales y futuros. Como postula el epígrafe, una teoría puede ser práctica. Porque teoría es luz
(ese es su sentido etimológico) y la luz ilumina nuestra búsqueda. No se trata de alcanzar un
marco normativo sobre cómo debe ser la red. Pero si de revisar las prácticas a la luz de
fundamentos consistentes y validados.
Para ello se presentan primero los fundamentos y componentes de una teoría ad hoc para la
red, enrolados en el enfoque de la teoría de las capacidades dinámicas, en general, y centrados
en lo que Peter Drucker postuló como su “teoría del negocio”, en particular. Luego se proponen
algunas premisas que aporten a la construcción de la teoría de la red de la subregión sudeste.
Sin embargo, es fundamental advertir que la relevancia de contar con una teoría propia consiste
básicamente en que “sea propia” es decir que sea validada y apropiada por los actores que
protagonizan la red. Y en ese trayecto los autores de este trabajo solo pueden acompañar y
apoyar, pero no conducir ni mucho menos definir. En conclusión, lo que se presenta a
continuación debe ser entendido como un subsidio, un aporte para que los actores protagónicos
de la Red de Atención a la salud de la Región Sudeste, Región Sanitaria VI, de la Provincia de
Buenos Aires, formulen su propia teoría.
Enfoque de la gestión centrada en el desarrollo de competencias

El ambiente en el que se desempeña una organización, sus recursos (humanos, financieros y
tecnológicos), así como su capacidad innovadora; se han constituido en los principales ejes
asumidos, desde diferentes abordajes de la Teoría de las Organizaciones, para explicar el éxito o
fracaso de cualquier tipo de firma o entidad (con y sin fines de lucro). Desde la década de 1990
comienza a ganar relevancia un enfoque denominado “teoría de las capacidades dinámicas” que
refuerza la importancia de los recursos internos con que cuentan las organizaciones, para
Página | 96
explicar su éxito o fracaso, pero incorpora dos nuevas dimensiones como capacidades
centrales107:
a) La capacidad de la organización para impulsar sus recursos y competencias,
perfeccionando y recombinando los recursos existentes con el objetivo de crear nuevos
productos, servicios y mercados;
b) La capacidad de la organización para crear un flujo continuo de innovaciones gracias al
desarrollo de competencias vinculadas a la propia capacidad de generar nuevas
competencias y recursos.
Este abordaje incorpora la concepción de que los recursos son esencialmente dinámicos y se
pautan por un proceso de renovación continua. En ese sentido, la organización no “es” sino que
“está siendo”. La organización no es un status adscripto sino el resultado de un pacto
permanente que requiere incorporar nuevos aprendizajes e incentivos para desplegar
capacidades diferentes en cada momento.
Extrapolando estas premisas a la Subregión Sudeste de la Región Sanitaria VI de la Provincia
de Buenos Aires, podríamos afirmar que nunca se terminaría de organizar una red de atención a
la salud. La red es objeto de una construcción permanente que se fundamenta en una revisión
de procesos orientada. La cuestión más difícil es como encuadrar esa revisión, cómo priorizar
los proyectos que activarán ese cambio sostenido, esa mutación dirigida hacia cuidados
sanitarios en red.
Entre quienes más han influido en este enfoque que apunta al desarrollo de competencias en
los recursos más valiosos de toda organización, que son su gente, se destaca el aporte de Peter
Drucker. Se trata de uno de los pensadores que más ha contribuido no solo a este enfoque sino
al desarrollo de toda la Teoría de las Organizaciones. Uno de los aportes postreros de Drucker
es su “teoría del negocio” en la cual vincula las tres dimensiones; ambiente, competencia e
innovación108. Para este autor, el éxito de una organización depende de lo acertado de su
modelo Estratégico; esto es, de lo atinado de sus interpretaciones y supuestos sobre su
ambiente externo y su propia realidad interna.
Hasta mediados de la década del noventa los aportes al análisis estratégico de las
organizaciones se orientaban más hacia el análisis de su competitividad en un determinado
ambiente. El giro que postula Drucker sostiene que además de ventajas comparativas hay
ventajas absolutas. Podríamos interpretar a estas ventajas como “ser lo que se tiene que ser y
hacer lo que corresponde para ser”. Este autor señala que peor que ser ineficiente es ser
eficiente haciendo lo incorrecto.
En ese contexto, un ejercicio que construye valor, que aumenta (o mejor dicho que rescata) las
ventajas absolutas de la organización; consiste en explicitar sus fundamentos. La “teoría del
negocio” postula que toda organización (pública o privada) precisa construir su propia teoría
como fundamento de lo que hace. Establece tres pilares para ello: 1) definiciones sobre el
ambiente en que opera la organización, 2) precisión en la definición de la misión y 3)
identificación de las competencias o habilidades que sus agentes requieren desarrollar para
alcanzar esa misión en ese ambiente determinado.
Pero además, Drucker, aporta un conjunto de postulados para garantizar la coherencia de esa
teoría ad hoc de la propia organización. A continuación se propone una síntesis de la teoría
centrada en cinco postulados:
1) La teoría del Negocio tiene que ser puestos a prueba constantemente. Construir una
teoría propia es consolidar un conjunto sistemático de suposiciones, creencias, hipótesis
107 Pena, Fábio Patrus Mudim y Malik, Ana Maria. “Gestão Estratégica em Saúde”. En: Vecina Neto, G &
Malik, A.M. Gestão em Saúde. Sao Paulo, Guanabara Koogan. 2011. páginas 113 a 127.
108 Drucker, P (1994). “The Theory of Business”, Harvard Business Review, septiembre/octubre 1994.
Traducción del INDES BID al Portugués.

Página | 97
y postulados que sirven de base a una empresa: ayudan a identificar prioridades en

todos los niveles de gestión, modelan su cultura y determinan su conducta. Por eso, los
supuestos de ambiente, misión y competencias tienen que concordar unos con otros y
tienen que ajustarse a la realidad.
2) La teoría es una apuesta compartida sobe cómo va a cambiar la sociedad y cómo va
a contribuir la organización a ese cambio. Los supuestos acerca del ambiente de la
organización incluyen interpretaciones compartidas sobre cómo se configura y cómo
puede evolucionar en el futuro mediato la sociedad y su estructura, el mercado, el
cliente y la tecnología. Tienen amplia relevancia para definir y revisar el elenco de
productos y/o servicios que la organización genera.
3) La misión de la organización es perenne. Si la organización cambia su misión cambia
su esencia. Deja de ser lo que es. Pero los supuestos relativos a la misión de la
organización contribuyen a definir los objetivos a ser alcanzados por la gestión. Los
objetivos si pueden ser redefinidos en el mediano plazo (por ejemplo, a través de un
nuevo Plan Estratégico).
4) Definir qué es importante para la organización requiere identificar qué es
importante para cada uno de sus agentes. Los supuestos acerca de las competencias
centrales que los agentes que la integran deben cultivar para que la organización realicé
su misión, deben ser deducidos del análisis interno y externo. Deben ser revisados en
forma periódica. Contribuyen a definir y revisar los procesos implantados en la
organización.
5) La teoría no puede tener un solo dueño. La Teoría del Negocio debe ser conocida y
entendida por toda la organización. Una teoría consistente operada solo por unos pocos
directivos en la cúspide de la organización no promueve competencias adaptativas e
innovadoras en los agentes, solo promueve una visión autocrática que tiende a ser
autoreferida y cerrarse a los cambios externos e internos.
La propuesta aquí es, siguiendo a Drucker, aportar a construir una teoría de la red de El Cruce.
1) Definiciones sobre el ambiente en que opera la red

Hacer predicciones sobre el futuro resulta tanto o más difícil que lograr un acertado y
riguroso diagnóstico de la situación actual. Sin embargo, como se deriva del Axioma de Thomas;
Las definiciones con que opera un sistema social resultan performativas de sus resultados 109. En
ese esfuerzo el The New England Journal of Medicine, en su edición de diciembre de 2012
presenta un editorial centrado en un pronósticos sobre hacia dónde se encamina la asistencia
médica, sobre un estudio de la Universidad de Harvard conducido por Isaac Kohane, Jeffrey
Drazen y Edward Campion110. A continuación se presentan en forma sintética cinco premisas
extractadas entre los postulados de estos autores:
1. El sistema de salud será cada vez más preciso.

2. El sistema de salud será cada vez más transparente.
3. El sistema de salud será cada vez más eficiente y equitativo.
109 William I. Thomas postuló: “Si las personas definen las situaciones como reales, éstas son reales en sus
consecuencia”. El mismo fue incorporado en su libro: The child in America: Behavior problems and
programs. (New York: Knopf, 1928. pp. 571-572). El axioma aquí enunciado constituye un corolario del
mismo.
110 Kohane I; Drazen. J & Campion, E (2012). “A Glimpse of the Next 100 Years in Medicine”.N Engl J Med
2012;367:2538-2539. 27 de diciembre.Disponible en:

http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe1213371
Página | 98
4. El sistema de salud será cada vez más informada.

5. El sistema de salud será cada vez más humano.
Premisa 1. El sistema de salud será cada vez más preciso
Los descubrimientos biomédicos se acelerarán de tal manera que será posible conocer al
detalle molecular a cada paciente; qué nutrientes le sientan mejor a sus genes, cómo
interaccionan sus microbios con cada fármaco, cómo le afecta el medio ambiente... “Esta
medicina de precisión”, auguran, “será posible gracias a los millones de datos disponibles de
poblaciones compuestas por millones de individuos”. Una información de gran utilidad para
aplicar en modelos estadísticos y estudios observacionales.
Conquistas sobre la precisión podrían significar una reducción de la variabilidad clínica. Sin
embargo, para que la precisión se traduzca en calidad de vida hará falta una asistencia médica
más confiable. Confiabilidad involucra satisfacer requisitos de precisión y también de
exactitud111.
En conclusión, podemos asumir que la asistencia médica resultará más confiable, en la medida
que será más exacta y más precisa para reducir la variabilidad clínica en forma progresiva. La
exactitud será impulsada por la profundización y difusión del conocimiento basado en
evidencias científicas. Mientras que la precisión resultará de la posibilidad de vincular la
información clínica de cada paciente con un creciente volumen informativo de casos.
La conquista de la precisión involucra una tensión matricial del desarrollo de los servicios
médicos porque afecta los límites de la autonomía clínica. Desde sus orígenes, o mejor dicho
desde su masificación, los servicios de salud han encontrado dificultades organizativas para
mantener condiciones de trabajo médico suficientemente flexibles como para adaptarse a los
requerimientos de cada paciente y patología identificados por el profesional o equipo tratante y,
al mismo tiempo el objetivo de minimizar la variabilidad de la práctica clínica. Los análisis
centrados en la teoría de las organizaciones captaron en forma temprana esta tensión y se han
planteado diversas soluciones112. Una primera propuesta apuntaba a consolidar líneas de
producción dentro de los servicios. En la taxonomía de organizaciones de Henry Mintzberg se
trataría de transformar la burocracia profesional (en la que se estandarizan las habilidades de
los profesionales a carga de cada servicio pero no sus prácticas) en una burocracia mecánica
(en la que se estandarizan al máximo las prácticas y se maximizan los controles
centralizados)113. Aunque no es esa su inspiración, el impulso otorgado por Thomas Cochrane a
la revisión de estudios sistemáticos que afirmó los cimientos de la Medicina Basada en la
Evidencia avanza en ese sentido. La visión de sistemas de salud que implantan protocolos y
Guías de Práctica Clínica tiende a apoyarse en un esquema centralizado de revisión de
evidencias y diseño de procesos.
Una segunda propuesta apuntaba a crear centros de responsabilidad dentro de los servicios
como unidades de negocios que asuman responsabilidades no solo asistenciales sino también
administrativas. En la taxonomía de organizaciones de Henry Mintzberg se trataría de
111La precisión ha sido definida cómo ”Proximidad en concordancia entre valores medidos obtenidos
por mediciones repetidas de un mismo objeto” mientras que la exactitud es la “ proximidad en
concordancia entre un valor medido de la magnitud y un valor verdadero del mensurado”. Ramirez
Castellanos. A (2009).Concepto generales sobre sistemas de gestión de calidad. CESAT UPAEP. México.
112 Campos Braga Neto, Francisco (1991). “Examinando alternativas para a Administração dos Hospitais:
Os modelos de Gestão Descentralizados e por Linhas de Produção”. Tesis de Maestría presentada ante
la Escola Nacional de Saúde Pública. Fundação Oswaldo Cruz. Rio de Janeiro.
113 Mintzberg H.(1999). La estructuración de las organizaciones. Barcelona. Ariel.
Página | 99
transformar la burocracia profesional en la forma divisionaria. Este abordaje no resuelve, en

términos estrictos, el desafío de la variabilidad de la práctica clínica. Sin embargo, podría
argumentarse que incorpora incentivos para reducir sobreprestaciones que no aporten valor
agregado en términos clínicos en la medida que se logre involucrar al equipo médico con los
resultados económicos de su ejercicio.
Una tercer alternativa que comienza a ser discutida propone celebrar pactos internos dentro
de la organización para definir (y redefinir periódicamente) los límites de la autonomía
profesional114. Esto significa que, en forma periódica, se revisen procesos y enuncien objetivos
de responsabilidad sanitaria, instituyéndose actividades de monitoreo con espacios colectivos
para analizarlas, y menor énfasis en la supervisión y en el control externo y, a priori, sobre el
trabajo en salud.
En conclusión, a la luz de esta tendencia es posible postular como supuesto que la red
requerirá incorporar una estrategia de mejora continua de la calidad en la cual será un requisito
mejorar la precisión de los cuidados de salud sobre la población a cargo. Esa estrategia debe
concretarse en la implantación y revisión de estándares asistenciales, de Guías de Práctica
Clínica, de clasificación de la población y de los casos en atención según niveles de riesgo. Pero
el desarrollo de los protocolos, normas y guías no debería estar totalmente centralizado. Es
importante, que la red en su conjunto se involucre en este proceso en forma activa y
deliberativa. Por ejemplo, además de implantar una Guía de Práctica Clínica el equipo médico
puede definir un protocolo de investigación (trial) que incorpore a todos los pacientes con una
determinada patología dentro de un proceso de evaluación que permita la revisión periódica de
resultados en función del desempeño epidemiológico. De esta forma, tanto la investigación
como la estrategia de calidad de la red se articulan en la implantación de líneas de cuidados que,
en forma simultánea, revisan y actualizan procesos a la luz de criterios de Medicina Basada en la
Evidencia y perfeccionan el modelo de cuidados. En esta estrategia tanto la definición de las
patologías a ser asumidas como líneas de cuidados, como los estándares y normas de atención
son consensuadas, se expresan en un Plan Estratégico de la Red y se operacionalizan en metas
asistenciales que pueden dar lugar a compromisos de gestión entre los servicios y la red y entre
los profesionales y su propio establecimiento.
Premisa 2. El sistema de salud será cada vez más transparente
La innovación tecnológica creciente combinada con la mayor precisión en el diagnóstico y

tratamiento conducirán a los pacientes a demandar más transparencia. Esto se hará más
imperativo en lo que concierne a nuevas tecnologías, que deberán ser estrictamente
controladas por las agencias reguladoras. “Esto reforzará la presión sobre las autoridades
para que sean capaces de adaptarse rápidamente a la evolución de las distintas terapias”,
añaden. El público demandará que los datos en los que se basan las autorizaciones de fármacos
o dispositivos médicos sean completamente públicos y transparentes.
Ante esa tendencia la red debe prepararse para interactuar con una agencia de evaluación de
tecnologías sanitarias nacional o regional. En Brasil la CONITEC, Comisión Nacional de
Tecnología acredita centros de referencia para desarrollar evaluaciones. En el caso de la Red
Sudeste de la Región VI de la Provincia de Buenos Aires se trata de una población de dos
millones de habitantes y de un conjunto de servicios de salud que involucran una casuística
114Amaral, Márcia Aparecida y Campos, Gastão Wagner de Sousa. Organização do trabalho e gestão do
cuidado em saúde: uma metodologia de cogestão. En: Vecina Neto, G & Malik, A.M. Gestão em Saúde.
Sao Paulo, Guanabara Koogan. 2011 páginas 73 a 84.
Página | 100
relevante. De modo que ya sea que la Argentina haga su propia comisión o que se busquen
acciones conjuntas con otros países, la red puede captar oportunidades para desarrollar
evaluaciones, para aportar información y para constituirse en referencia nacional y regional
sobre atención médica y adopción de tecnologías médicas.
La competencia a desarrollar por los agentes de la red consiste en buscar asumir un papel
protagónico dentro de un proceso de transparencia creciente en el uso de los recursos y en las
decisiones clínicas. Asumir la visión de mantenerse a la vanguardia institucional en este aspecto
tiene un costo y demanda esfuerzos. Sin embargo, puede ocasionar ganancias para la
organización en su conjunto (la red), para cada uno de los servicios que la integran y para sus
agentes en términos de prestigio, recursos e influencia.
Premisa 3. El sistema de salud será cada vez más eficiente y equitativo
La era en la que se invierten recursos millonarios en la investigación biomédica ha muerto,

sentencian los autores del estudio publicado en The New England Journal of Medicine. A cambio,
la medicina del futuro primará un uso mucho más eficiente de los recursos e invertirá más
en prevención. Eso significa también que el futuro de esta la salud planetaria depende de “que
se reduzcan las enormes disparidades en salud que existen entre los pobres y los ricos. Al fin y
al cabo, subrayan, los países no deberían tardar mucho tiempo en darse cuenta de que
promover la salud mundial es clave para promover la estabilidad y la paz.
En este escenario adquiere especial relevancia lograr no solo la eficiencia clínica (que ya ha
sido abordada) sino, especialmente, la eficiencia sistémica. En particular evitando la duplicación
de esfuerzos e inversiones. La implantación de un mapa sanitario para regular la oferta y su
desarrollo, así como la implantación de responsabilidad nominada sobre la población y de TICS
que permitan seguimiento clínico de los pacientes y evaluación de desempeño de redes y
servicios; constituyen pilares para alcanzar la eficiencia y la equidad con un enfoque
poblacional.
Premisa 4. El sistema de salud será cada vez más informada
Una población informada y educada, es una población más sana, argumentan. “Aumentar el
poder de las tecnologías de la información puede ayudar a encontrar maneras de promover la
salud mundial”, sugieren los autores del estudio, porque, al fin y al cabo, educación, salud y
desarrollo económico son un trinomio que caminará de la mano en los próximos 100 años.
En este marco las conquistas de los sistemas de salud se manifiestan en el marco de la
construcción de protecciones sociales en salud que no es otra cosa que una dinámica de
ampliación de derechos sociales. La participación de los trabajadores y la participación de la
comunidad constituyen la garantía de un cambio sustentable y progresivo. Sin ellos la red es
apenas un constructo tecnocrático que difícilmente altere la cantidad y calidad de vida de la
población que habita el territorio involucrado.
La construcción y apropiación colectiva de información puede ser la piedra angular de un
modelo de gestión participativo. Pero es importante advertir que como premisa para desplegar
competencias en los agentes de la red puede resultar conflictiva. Porque las formas en que se
produce y disemina información están vinculadas a las formas como se genera y distribuye
poder. Cambiar la dinámica de generación y circulación de información es cambiar el poder
dentro de la red.
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Cuanto más informados están los agentes más se involucran, pero también más cuestionan las
decisiones. Por lo tanto, es fundamental que la premisa de generar y compartir información sea
discutida y validada en forma apropiada hasta que la misma consiga ser traducida en prácticas
cotidianas. En rutinas. Hasta que genere una auténtica cultura de la participación.
Una herramienta que no es suficiente, pero puede contribuir para avanzar en este sentido es la
Carta compromiso con el ciudadano. A través de ella u organismo público asume un
compromiso con la transparencia, la receptividad y la calidad de sus acciones. Apunta y
contribuye de una manera práctica y sintética a desarrollar los medios que dispone la
Administración Pública para aumentar su receptividad y mejor la relación con los ciudadanos,
especialmente en lo vinculado al modo en que el organismo ejecuta las políticas públicas y
realiza la prestación de los servicios a la ciudadanía115. La misma ha sido destacada entra las
herramientas más relevantes para la calidad del servicio público116,117.
Premisa 5. El sistema de salud será cada vez más humano
A pesar de los avances tecnológicos, genómicos, estadísticos... médicos y pacientes seguirán

abocados a ir de la mano, y la profesión sanitaria deberá seguir haciéndose responsable para
que cualquier nueva tecnología se emplee en beneficio de todos.
En todas la conquistas de la medicina y de la salud pública aún no se ha conquistada la
orientación hacia la gente. La atención médica está hoy, en Argentina y en el mundo, más
orientada a la oferta (a los mismos servicios y sus requerimientos) que a los pacientes, a los
ciudadanos y sus necesidades. La misma definición de “paciente” resulta ya inadecuada. Porque
si hay algo que la población está perdiendo es justamente la paciencia. Las expectativas son
cada vez mayores y requieren de un giro paradigmático para reconstruir un nuevo contrato
social por la salud donde los servicios médicos (la red) y los ciudadanos se pongan de acuerdo
para lograr que la gente esté cada vez más sana.
Hace ya cuarenta años que desde el enfoque de determinantes propuesto por Marc Lalonde se
nos viene alertando que para lograr mejores resultados de salud tenemos que ampliar la mirada
y comenzar a preocuparnos por factores exógenos a los servicios. Lo más importante no es que
se usen las nuevas tecnologías sanitarias, ni que los servicios estén equipados y financiados. Lo
más importante es que los ciudadanos alcancen las condiciones adecuadas para su plena
integración social. Su salud es apenas uno de los factores que contribuyen a ello y dentro de la
salud la asistencia médica es apenas una parte pequeña. Incluso minoritaria.
2) Precisión en la definición de la misión

La misión es la contribución de la organización a la sociedad. Aplicada al caso de la red
sudeste podemos preguntarnos, entonces: ¿Para qué existe la red?. Para garantizar a las
personas (conocidas e identificadas), que habitan un área geográfica definida (territorio) más y
mejores cuidados de forma continua. Por lo tanto, las redes asumen buscan extender los
cuidados planteando una continuidad entre la promoción, la prevención, diagnóstico,
tratamiento, rehabilitación y cuidados paliativos. Esto significa que la red se justifica si y solo si,
115 Secretaría para la Modernización del Estado. Programa Carta Compromiso con el Ciudadano: Guia
para su implementación. Buenos Aires. Eudeba. 2001. Página 14.

116 López Camps, Jordi & Gadea Carrera, Albert. Servir al Ciudadano. Barcelona. Gestión 2000. 1995.
117 Richards, Sue. “El paradigma del cliente en la Administración Pública”. Gestión y análisis de políticas
públicas. Número 11-12. INAP. Madrid. 1994

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consigue captar al paciente antes (si fuera posible incluso antes de que la enfermedad se
manifieste) y extender sus cuidados hasta mucho después del egreso y/o consulta.
Un giro importante que propone el enfoque de redes de atención en salud consiste en poner el
modelo de atención en primer lugar para luego identificar los elementos de un modelo de
gestión y un modelo de financiación adecuados. En ese sentido, hay definiciones o premisas
relevantes (y reiteradas) del modelo de atención tales como: a) el funcionamiento en red
requiere un modelo orientado a la atención programada que permita planificar acciones
intersectoriales de promoción y prevención de la salud, b) con población nominalizada a cargo
de los efectores de primer nivel, como puerta de entrada responsable al sistema de salud y c)
atención hospitalaria por responsabilidad territorial de la población, de acuerdo a los servicios
acreditados y a la función que cada hospital tenga definido en la Red. El cuadro 2 postula un
conjunto de principios a ser incorporados para la gestión en red.
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Cuadro 2. Principios y herramientas para fortalecer el funcionamiento en red
Principio Herramientas
1. La Red empieza en el Significa nominalizar a toda la población que vive en el territorio,

territorio identificar cuáles son sus Determinantes Sociales de Salud y su condición
de salud y enfermedad
2. Respetar la diversidad Generar una Red de servicios de salud que pueda dar respuesta a las
y la interculturalidad necesidades de todas las poblaciones que habitan en el territorio
3. Conocer a las Compartiendo información clínica.

personas que utilizan los
Todo se documenta y la información se disponibiliza.
servicios de la Red
4. Clasificar a la Transformar la información que se obtiene de la nominalización en un

población a cargo según modelo de clasificación de la población por niveles de riesgo.
niveles de riesgo
5. Programar la atención Definir un modelo de intervención para cada nivel de riesgo: promoción
de la salud para actuar sobre los Determinantes Sociales de Salud,
prevención para subpoblaciones con factores de riesgo, líneas de
cuidado para condiciones de salud y enfermedad y gestión de caso para
personas con problemas complejos
6. No hacer repetido Optimizando la división del trabajo programando acciones en forma

conjunta.
7. Hacer igual Protocolos, parámetros y definición de calidad compartida, para

disminuir la variabilidad de la práctica clínica.
8. Colaborar, cooperar y Coordinando inversiones y programación asumiendo siempre como

asociarse a lo que hace el prioridad el seguimiento del paciente y garantizando respuestas
otro integrales y adecuadas.
9. La visión de la Red Se necesario implementar modalidades de participación ciudadana y de

debe incorporar otras gestión participativa del personal de salud
miradas
10. Evaluar con base El desempeño de los servicios, efectores y red.

territorial
Los resultados sanitarios
11. Alinear financiación Lograr incentivos adecuados. El modelo de financiación no cambia al

con el modelo de modelo de atención, pero el modelo de atención no cambia si la
atención financiación no apoya el cambio.
Fuente: Elaboración propia.

Los modelos de atención deben estar orientados fundamentalmente a las personas con
enfermedades crónicas, que son las que generan la mayor carga de enfermedad, pero sin
descuidar a los pacientes agudos. Esto implica definir qué tipo de acciones, prestaciones o
servicios se debe brindar a la población, cuales son los servicios o nodos de la red, cuales son los
criterios, en que lugares, de qué manera se debe distribuir la oferta, y cuáles son los criterios de
referencia y contrarreferencia a ser adoptados.
Alcanzar (o avanzar hacia) esta visión de la red requiere construir tres funciones principales
de gestión en red acordes a ella: el gobierno de la red, el gobierno clínico y la gestión territorial.
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A continuación se detalla cada una de ellas y se identifica competencias a ser desarrolladas para
la construcción del funcionamiento en red.
3) Competencias a desarrollar entre los agentes de la red

A la luz del análisis anterior y solo de forma propositiva, para alimentar la discusión grupal,
se presentan a continuación un conjunto de competencias a ser desarrolladas entre los agentes
de la red.
Cuadro 3. Propuesta de supuestos para desarrollar competencias en los agentes que
integran la red de salud
Premisa sobre el Supuestos para desarrollar competencias en los agentes de la
ambiente red
1. El sistema de  Implantación y revisión de estándares asistenciales, de Guías
salud será cada de Práctica Clínica, de clasificación de la población y de los casos
vez más preciso. en atención según niveles de riesgo.
 Incorporar a todos los casos dentro de protocolos de
investigación (trial) que incorpore que permita la revisión
periódica de resultados en función del desempeño
epidemiológico.
 Definición de las patologías a ser asumidas como líneas de
cuidados, estándares y normas de atención consensuadas y
expresadas en un Plan Estratégico de la Red. Metas asistenciales y
compromisos de gestión entre los servicios y la red y entre los
profesionales y su propio establecimiento.
2. El sistema de  Asumir un papel protagónico dentro de un proceso de
salud será cada transparencia creciente en el uso de los recursos y en las
vez más decisiones clínicas.
transparente.  Mantenerse a la vanguardia institucional en este aspecto tiene
un costo y demanda esfuerzos.
 Concebirlo como una oportunidad para captar recursos,
prestigio e influencia.
3. El sistema de  Construir eficiencia clínica y sistémica. Esta última evitando la
salud será cada duplicación de esfuerzos e inversiones. La implantación de un
vez más eficiente y mapa sanitario para regular la oferta y su desarrollo, así como la
equitativo. implantación de responsabilidad nominada sobre la población y
de TICS que permitan seguimiento clínico de los pacientes y
evaluación de desempeño de redes y servicios; constituyen
pilares para alcanzar la eficiencia y la equidad con un enfoque
poblacional.
4. El sistema de  TICS
salud será cada  Capacitación permanente
vez más  Espacios de gestión participativa
informado.  Carta compromiso con la ciudadanía
5. El sistema de  Gestión territorial
salud será cada  Enfoque de determinantes
vez más humano.  Continuidad de cuidados
Fuente: Elaboración propia.
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Estas competencias pueden y deben ser discutidas y enriquecidas y reformuladas por los
agentes que integran la red de salud en sus diversos niveles. Lo que se ha presentado en el
cuadro 3 solo constituye un ejercicio académico que no debe ser considerado más que un
aporte para orientar y estimular la discusión de los actores que integran y construyen la red.
Si bien la teoría propia debe ser puesta a prueba, es importante distinguir que en esta
propuesta más que un fundamento científico lo que se busca es construir un cuerpo doctrinario
de bases ideológicas consistentes. Por lo tanto, una vez validada grupalmente la teoría se vuelve
inconmensurable como lo es todo discurso político. Es decir, el discurso se contrasta con otro
discurso más que con la realidad.
El 14 de marzo de 2013 se realizó en el Hospital el Cruce un primer taller de validación en el
que participaron cuadros directivos de todos los hospitales que integran la red de la Subregión
Sudeste (Región VI Provincia de Buenos Aires), el director regional y los secretarios
municipales de salud involucrados. En esta primera instancia se acordó que la estrategia de
validación debería ser continua y realizarse en cascada. Esto es cada uno de los participantes
del primer taller debería replicar la presentación de la conceptualización y la estrategia
propuesta en su propia organización y recoger las críticas y aportes de todos los participantes.
Luego los participantes en los talleres de este segundo nivel organizativo deberían replicar la
validación con trabajadores dentro de sus sectores y/o servicios.
Validar es necesario pero no debe impedir avanzar. Si bien la instancia de validación es
imprescindible, esta no debe dar lugar a un modelo de gestión asambleístico. Por lo tanto, es
fundamental establecer un momento de cierre a la revisión y validación de la teoría de la red
para dar paso a la construcción efectiva de la red.
Sobre la base de un conjunto de premisas consensuadas y de un diagnóstico guiado (a través
de la evaluación colectiva apoyada en el redómetro) debe comenzar una edificación sistemática
de la red. La misma requiere de una división del trabajo adecuada. En el primer taller de
validación se consensuó que la conformación de comisiones de trabajo podría ser una forma
organizativa adecuada.
Además, el gobierno de la red requiere de esfuerzos de coordinación que podrían ser
articulados a través de un consejo de la red con capacidad resolutiva que sesione de forma
periódica y ante el cual se presenten los avances de las comisiones de trabajo.
Estas medidas podrán ser complementadas con instancias como la concreción de una
asamblea o congreso de la red en el que participen todos los actores involucrados y a la cual se
pueda también convocar a las autoridades provinciales y nacionales. Ello permitiría crecer en
influencia y contribuiría a comenzar a garantizar la financiación de la red. Este último objetivo
ha sido destacado como un aspecto táctico fundamental para construir la sustentabilidad de la
transformación.
Conclusión: ¿Cómo se construye una red de salud?

El análisis aquí desarrollado incluye la revisión del estado del arte relativo a la discusión
internacional sobre redes de atención en salud (capítulos 1 y 2 de este documento), de la
propuesta sistematizada para conceptualizar el funcionamiento en red (capítulo 3), de la escala
desarrollada para medir el nivel del funcionamiento en red alcanzado (capítulo 4) y del ejercicio
a revisión de las competencias a desarrollar en los agentes de la organización (capítulo 5). El
mismo se puede sintetizar en un conjunto de mandamientos para construir la red.
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Mandamiento 1. La red funciona bien si mejora las respuestas del sistema de salud a
las necesidades de las personas. Y funcionar en red requiere captar al paciente antes,
acompañarlo en su tratamiento mejor y por más tiempo que si los servicios funcionan de
forma aislada.
Mandamiento 2. Para avanzar en el funcionamiento en red hay que hacerlo en forma

simultánea sobre las tres funciones: gobierno de la red, gestión clínica y gestión
territorial. El supuesto es que el avance simultáneo sobre los tres ejes generaría sinérgias,
mientras que el desarrollo de uno solo de los ejes puede generar desequilibrios.
Mandamiento 3. La red opera sobre un territorio definido y para una población

conocida de la cuya atención médica es responsable. La población de responsabilidad de
las redes de atención a la salud vive en territorios sanitarios singulares, se organiza
socialmente en familias y es empadronada y registrada en sub-poblaciones por riesgos socio-
sanitarios. Así, la población total de responsabilidad de una red de atención a la salud debe
ser totalmente conocida y registrada en un sistema de información potente. Pero no basta el
conocimiento de la población total: ella debe ser sub-dividida en sub-poblaciones por
factores de riesgo y estratificada por riesgos en relación a las condiciones de salud
establecidas.
El proceso de identificación de la población de una red de atención a la salud involucra: el
proceso de territorialización; el empadronamiento de las familias; la clasificación de las
familias por riesgos socio-sanitarios, la vinculación de la población a los equipos de atención
primaria de la salud; la identificación de las sub-poblaciones con factores de riesgo; la
identificación de las sub-poblaciones con enfermedades o condiciones establecidas por
grados de riesgo; y la identificación de las sub-poblaciones con muy alto riesgo.
Mandamiento 4. Consolidar el gobierno de la red requiere que los agentes y los

actores que la integran compartan visiones y definiciones sobre lo que hacen,
evitando duplicaciones y minimizando los vacios (funciones que nadie desempeña,
servicios que nadie provee). La coordinación de esfuerzos es una función tan estratégica
como infinita. Es decir, no se concluye nunca y su consolidación involucra desafíos
crecientes. En esa conquista hay instancias más estructuradas y formales y otras que lo son
menos. Consejos, asambleas y eventos participativos deben combinarse con herramientas
como mapas sanitarios, tableros de mando y compromisos de gestión.
Mandamiento 5. La red constituye la herramienta adecuada para construir

protecciones sociales en salud garantizando que todos los ciudadanos con las mismas
necesidades tengan respuestas idénticas en calidad, resolutividad y oportunidad. Los
mayores desafíos sanitarios son lograr que con los recursos (humanos, tecnológicos,
financieros y de infraestructura) disponibles en un determinado lugar y momento se consiga
obtener la mayor cantidad y calidad de vida para una población conocida, pero al mismo
tiempo, se consiga una distribución lo más equitativa posible de esa cantidad y calidad de
vida. La red no puede perder de vista ni el objetivo de lograr impacto sanitario ni el de lograr
la equidad en acceso y resultados.
Mandamiento 6. La red no se construye en abstracto sino en respuesta concreta

frente a cada problema de salud. Por eso es necesario avanzar conquistando líneas de
cuidados. Garantizar una línea de cuidado es avanzar de la coordinación de los servicios al
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cuidado responsable de las personas de acuerdo a su condición de salud o enfermedad, de

forma continua e integral, desde la promoción de la salud, la prevención de riesgos globales y
específicos hasta el cuidado en los niveles de mayor complejidad. Son sus pilares:
a) la nominalización de la población;
b) la clasificación de la población por grado de riesgo, cuales son los Determinante Sociales
de Salud, las subpoblaciones con factores de riesgo, las subpoblaciones condiciones de
salud, con enfermedades leves y moderadas, y cuales con patologías complejas;
c) registros informatizados;
d) elaboración de guías de práctica clínica (procesos) para condiciones de salud y
enfermedad;
e) desarrollo de los procesos de referencia y contrarreferencia
f) la definición de cuáles son las responsabilidades que le competen a cada uno de los
servicios.
g) implementar la trazabilidad de cada paciente y evaluar la responsabilidad de cada actor
en el cuidado de su problema de salud.
Mandamiento 7. La red y cada uno de sus nodos tiene que ser evaluada y
monitoreada en forma permanente, por lo tanto, requiere un uso muy intenso de
registros y sistemas de información. La red es soft, pero también es hard. No puede darse
el lujo de convertir en un fetiche ni las instancias de deliberación participativa ni tampoco a
los instrumentos formales como compromisos de gestión, tablero de mando, planes y
programas de trabajo. Ambas instancias deben generar un círculo virtuoso. No se lograría
una transformación sustentable sin consenso pero tampoco sin evaluación formal de metas y
objetivos alcanzados y del desempeño de la red y de cada uno de sus nodos.
Mandamiento 8. Los sistemas y procesos deben involucrar a todos los nodos, porque
donde se corta la información se fragmentan los cuidados de salud. Las tecnologías de
información computacional en salud, como las historias clínicas electrónicas, constituyen un
apoyo importante para ello. Lo que genera una protección concreta garantizada, que
minimiza las posibilidades de que dos personas con la misma condición de salud o patología
reciban respuestas distintas si ingresan al sistema por diferentes lugares.
Mandamiento 9. Funcionar en red es innovar, un hacer diferente que requiere de la

capacitación permanente de todos los actores en todos los niveles. Esto tiene ventajas y
desventajas porque las aorganizaciones innovadoras tienen más dificultades para encontrar
espejos donde mirarse. Por eso contar con un instrumento que permita una autoevaluación
permanente resultará muy útil.
Mandamiento 10. La mejor forma para garantizar la continuidad de las

innovaciones incorporadas en la red es involucrando a más actores en la toma de
decisiones. Construir la red es construir y recrear en forma permanente alianzas para un
hacer distinto. Este es el significado de innovar.
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Tobar Federico & Anigstein Carlos (2012) Redes en Salud Teoría y Práctica

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Tobar & Anigstein. Redes en salud.

Análisis de caso y conceptualización del

Federico Tobar y Carlos Anigstein

©2013 by Federico Tobar

Hecho el depósito que reserva la propiedad intelectual de la presente obra

Tobar, Federico & Anigstein, Carlos

TEORÍA DE LAS REDES DE SALUD

CLASIFICACIÓN DE LAS REDES DE ATENCIÓN EN SALUD

Degradé en la integración de las redes de salud

Red especializada o Red especializada es

Fuente: Elaboración de los autores

MODELO PARA CONCEPTUALIZACIÓN DEL FUNCIONAMIENTO EN RED

Modalidades de planificación para el gobierno de las redes de salud

desempeño del personal en forma individual, y la implementación de incentivos

Fuente: Elaboración de los autores

Cómo fortalecer el funcionamiento en red

A partir de estos 16 requisitos se identificaron, luego, preguntas esenciales para indagar

Plantilla de preguntas y puntajes de la Rúbrica (con un ejemplo)

Una teoría para la red de la subregión sudeste (Región Sanitaria VI Bs.As)

Capítulo 1. Teoría de las redes de salud Página 17

Capítulo 2. Clasificación de las redes de atención en salud Página 36

Capítulo 3. Modelo para conceptualizar el funcionamiento en Página 46

Capítulo 5. Una Teoría para la red de la subregión sudeste Página 89

Bibliografía Página 101

Ha comenzado la construcción de un puente que unirá al pasado con el futuro. En un extremo

de Berazategui; Arturo Oñativia de Almirante Brown; Isidoro Iriarte y el Hospital Subzonal

Teoría de las redes de salud

La noción del funcionamiento en red involucra un giro paradigmático en la teoría de las

1 Mintzberg H.(1999). La estructuración de las organizaciones. Barcelona. Ariel.

Fuente: En base a Ortún Rubio (1999)

La distinción es relevante porque permite comprender que producir salud constituye un

23 número 2. Septiembre. Páginas 574-592.

cubren todos los aspectos de promoción, prevención, diagnóstico y tratamiento, rehabilitación y

Fuente: Tobar (2000).

de atención primaria, 14 solicitan consultas domiciliarias, 13 reciben atención de

II. Incrementos en la disponibilidad de tecnología médica tienden a mejorar la resolutividad

III. El rendimiento de los servicios de salud depende, en alta proporción, de su

Se asume aquí que la fragmentación de la atención, la segmentación de las responsabilidades y

Evolución de la teoría del funcionamiento en red

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OMS. Publicación Científica Nº 519, Washington.

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“Invertir en Salud” como el documento más emblemático de ese movimiento29. Se ha destacado

29 Banco Mundial (1993). Invertir en salud. Washington DC: BM.

Systems 1999. Duke Private Sector Conference.

Chicago: Health Administration Press.

73: 131 a 160.

de la Salud, c) el aumento en la productividad de los servicios hospitalarios y d) la

1978 1988 1993 1995 1996 1997

Alma Ata Silos Shortell Todd Griffith

Fuente: Elaboración de los autores

Cuadro 1. Premisas incorporadas en la evolución de la teoría del funcionamiento en red.

Contribuciones desde América latina

Desde el desarrollo conceptual, es decir desde la construcción de la teoría de la red, se

salud de Costa Rica. Septiembre.. Área de Servicios y Sistemas de Salud (HSS‐SP).

Revista Cubana de Salud Pública 35(4): 34‐43

Estudios Seriados en Gestión de Instituciones de Salud Centro de Gestión de Instituciones de Salud,

Guemes. 2010. Página 41