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Derechos y deberes de los ciudadanos en salud i

Federico Tobar ii

Todo está listo: el agua, el sol y el barro, pero si falta usted no habrá

milagro Joan Manoel Serrat

Canción infantil para despertar a una paloma de tres primaveras

La concepción del derecho a la salud con que operamos enfrenta una crisis paradigmática. Entender el derecho a la salud como el deber del Estado de garantizar a la población el acceso a la atención médica y a los servicios médicos, es restringir la noción de ciudadanía y también la de salud. Este documento propone que necesitamos construir nuevas definiciones de salud y de derecho a la salud que contribuyan a construir una mejor respuesta a nuestras necesidades y desafíos sanitarios. En esa nueva concepción la salud debe ser entendida como una construcción ciudadana que involucra no solo derechos sino también un conjunto de deberes.

Introducción

Los derechos y deberes de los ciudadanos en salud no deben ser escritos en piedra, como algo fijo y perenne, sino que deben ser definidos en cada estadio de evolutivo de la sociedad. Como una historia clínica que se revisa y actualiza para lograr que el paciente obtenga la mejor respuesta. Entonces la conquista de los derechos sanitarios involucra una contradicción, porque es difícil ser normativo sobre algo que evoluciona en forma permanente. Producir salud, es decir, conseguir que las personas estén cada vez más sanas, es diferente en esta segunda década del siglo XXI a cómo era a mediados del siglo XX, cuando se proclama y difunde el derecho a la salud como parte de los derechos sociales (entre los que se incluye el Derecho a la salud). Y probablemente también es diferente a cómo será dentro de diez o veinte años. Y si producir salud requiere de una división del trabajo en la que cada uno tiene que cumplir su parte, entonces, resulta lógico que los términos de esa división del trabajo deben ser revisados en función de diversas transiciones que afectan al sector salud. Este documento presenta como tesis central que la concepción del Derecho a la salud que rige en una sociedad es siempre funcional a una concepción de salud. Así, partiendo del enfoque de determinantes de la salud y acorde al contexto de una sociedad abierta y democrática, se hace imprescindible una revisión que no se centre ni se limite en normas y ni siquiera solo en el Estado, sino en las interacciones ciudadanas que construyen salud. Para abordar el tema se revisan primero diferentes definiciones de salud, luego el concepto de ciudadanía y de allí la evolución del derecho a la salud. En una segunda sección del documento se propone un modelo para construir ciudadanía en salud. Por último, a modo de

i Publicado en el Libro: Pacto Argentino por la Inclusión en Salud. ¿Podremos tener una política de salud equitativa? El camino de los consensos básicos. Buenos Aires. Fundación Femeba. 2017 iiii Doctor en Ciencias Políticas. Master en Economía. Especialista en Economía de la Salud. Licenciado en Sociología. Actualmente es Asesor Regional para América Latina y el Caribe de Aseguramiento de Insumos de salud y sistemas de salud del Fondo de población de las Naciones Unidas.

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conclusión se resaltan propuestas concretas para comenzar en forma inmediata la construcción del Derecho a Salud.

I. Construir salud con palabras

Construimos salud con palabras porque la forma en la cual entendemos y definimos las cosas se cristalizan en nuestras acciones, de modo que terminamos construyendo aquello que definimos. Esto se deriva del teorema de Thomas que postula que si las personas definen las situaciones como reales, éstas son reales en sus consecuencias” 1 . Aplicando esto en el contexto de este trabajo, podemos afirmar que la definición que asumamos del Derecho a la Salud resultará performativa, afectando no solo nuestras normas y leyes sino muchas de nuestras acciones colectivas e individuales. Si la salud es algo que se consume, entonces terminaremos construyendo mercados de salud y anhelaremos servicios que parezcan grandes centros comerciales. Si la salud es algo que se exige, entonces proliferarán las demandas judiciales en salud y cada vez que tengamos un síntoma terminaremos no por acudir a un médico, sino a un juez. Comencemos, entonces, por revisar el concepto de salud para luego arribar al concepto de derecho a la salud.

I.I Definiciones de salud

Definir salud constituye una tarea compleja y controvertida. Podríamos concluir que no contamos aún con una definición consensuada y positiva (no por oposición a la enfermedad) y que al mismo tiempo sea operativa (es decir, que facilite la medición de la salud). Sin embargo, si hay evidencias suficientes respecto a que hoy las poblaciones (casi todas) son más sanas o más saludables que antes. Esto es porque viven más (en cantidad de años) y porque las enfermedades que padecen los afectan menos en sus capacidades funcionales (generan menos discapacidad). Partir de la definición fundacional de la Organización Mundial de la Salud, acuñada en 1946, resulta limitada para formular políticas públicas. Se afirma que se trata de “un estado de completo bienestar físico, mental y social y no solo la ausencia de enfermedad” 2 . Pero el bienestar es subjetivo, por ejemplo, un toxicómano siente bienestar cuando consume sustancias tóxicas. Se trata, además, de una definición demasiado estática en medio de una permanente mutación social, que afecta percepciones colectivas e incluso altera nuestros ideales corporales. Se podría argumentar que bienestar no es sinónimo de satisfacción. En ese caso, lo que el toxicómano experimentaría al consumir drogas sería una satisfacción momentánea en detrimento de un bienestar sostenido. Pero este reemplazo continúa sin resolver los dilemas de la definición. Mientras la medida del bienestar no pueda ser objetivada y validada a la luz del consenso social, la definición de salud permanecerá próxima a los límites de la arbitrariedad. En otras palabras, nuestro discurso oficial sobre la salud no difiere en forma substancial de aquel escenario que, en 1932; Aldous Huxley imaginó para “Un Mundo Feliz”, donde una elite definía lo que era el bienestar y, dentro de esta definición, el consumo permanente y cotidiano de narcóticos no solo resultaba “saludable” sino también era promocionado de forma inversamente proporcional al nivel social de los habitantes. El sanitarismo no ha logrado aún superar esa reducción tecnocrática. Siempre recae sobre unos pocos el definir qué contribuye a producir ese ansiado bienestar sanitario. En el año 2000 la Organización Mundial de la Salud publicó un informe de la salud en el mundo en el cual proponía un ranking mundial de los sistemas de salud 3 . Entre los indicadores de resultados de salud que utilizaba para ello incorporaba una de las más sofisticadas invenciones epidemiológicas: la Esperanza de Vida Ajustada por Discapacidad (EVAD). El país que detentaba la mejor performance medida a través de ese indicador era Japón, con una esperanza de vida al nacer de 88 años, que se reducía a 70 años de vida sin discapacidad. Es decir, en la extraordinaria longevidad nipona hay casi dos décadas de vida en las cuales las personas no son

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autoválidas. Pero, lejos de ser aceptada y legitimada, esa operacionalización de la variable “resultados de salud” fue muy criticada como herramienta para rankear los sistemas de salud 4,5 . Hemos quedado cautivos de los tecnicismos y, las reducciones tecnocráticas nos hacen perder capacidad de abogacía. Es casi imposible persuadir a una autoridad (como un presidente o un gobernador) para que priorice un programa de salud y le asigne recursos diciéndole que si lo hace conseguiría ganar una cantidad determinada de EVAD. Aunque como objetivo sanitario resulte de lo más loable, como objetivo político carece de atractivo. Un paradigma tecnocrático de la salud pública hace que la salud pierda atractivo político y, por lo tanto, que pierda protagonismo dentro de la agenda de políticas públicas. Por otro lado, hasta ahora la medicina ha aportado más al individuo que a la comunidad 6 . Es que la medicina ha registrado dificultades para conjugar el plural. Desde sus orígenes hipocráticos hasta la telemedicina, se ha convertido en una de las áreas de conocimiento en las que el hombre más ha evolucionado y dónde lo hace a mayor velocidad. Sin embargo, el objeto de la medicina sigue siendo singular. En primer lugar la medicina se ha preocupado por agentes etiológicos, el órgano. Luego los sistemas que mantienen al cuerpo vivo. De allí al cuerpo como un todo, hasta llegar al individuo, incluso en cuerpo y alma. Pero pocas son las veces en que la medicina ha conseguido hacer de su objeto un colectivo de individuos. En consecuencia, una medicina cada vez más poderosa resulta relativamente impotente para salvar al género humano. Pero el problema mayor no es que el avance de la medicina no genere salud para las personas sino que la salud que se genera no se distribuye en forma adecuada entre la población. La salud que generamos se concentra dentro de las sociedades tanto o más que la riqueza que estas sociedades generan. Cada vez en mayor proporción, los avances médicos son desarrollados y apropiados por y para grupos selectos. Continúa siendo muy débil la investigación y el desarrollo para responder a las enfermedades que aún constituyen terribles flagelos para las poblaciones más vulnerables, como la malaria (que genera entre 300 y 500 millones de casos y un millón de muertes cada año), La tuberculosis (con 8,8 millones de nuevos casos anuales) o la fiebre amarilla (200.000 nuevos casos anuales). Mientras los países desarrollados se comienzan a preocupar por las enfermedades raras (de baja prevalencia), en los países en desarrollo aún padecemos el impacto de un amplio conjunto de enfermedades olvidadas de alta prevalencia. Las enfermedades de los pobres son males que pasan inadvertidos al complejo médico industrial, porque no generan mercados interesantes. El problema radica en que la enfermedad solo es tal cuando se la nombra, se la caracteriza (y diagnostica) y, por ello, alcanza status de problema público (susceptible y merecedor de ingresar en la agenda de políticas públicas). Antes que eso es solo fatalidad. Las personas las padecen e incluso mueren, pero como una ignominia. En Argentina, el Mal de Chagas afecta a cerca de 2,5 millones de habitantes y no se ha logrado detener su incidencia. En la región de Cuyo los casos se han quintuplicado durante la última década. Pero esto pasa inadvertido al sistema y a las políticas de atención médica. Por ejemplo, en los últimos años se incorporó al Programa Médico Obligatorio (PMO) la píldora del día después y la cirugía para el cambio de sexo; pero en contraparte, el Chagas fue excluido de la cobertura de obras sociales y empresas de medicina prepaga.

En conclusión, podemos afirmar que contamos con suficientes evidencias, incluso consenso, respecto a que la salud de las personas resulta de una construcción social. Cuando hablamos de salud en el sentido de salud pública, esto es de la salud como cosa pública, nos podemos estar refiriendo a tres dimensiones:

a) la situación de salud de la población (que se mide a través de indicadores epidemiológicos), b) las políticas de salud y c) el sistema de salud. Las tres están interrelacionas e involucran competencias del Estado. Pero sería un equívoco asumir que la salud es un problema solo del Estado así como constituye un equívoco considerar que hacer de la salud una política de Estado es un tema solo del gobierno. Una política pública se constituye en Política de Estado solo cuando la sociedad la reclama en forma organizada

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y consistente en tal forma que ningún gobernante esté dispuesto a pagar el costo político de su discontinuidad 7 . Buscando delimitar los confines de la política Carl Schmitt 8 postulaba que el substrato de cualquier disciplina puede ser definido por un binomio de oposiciones 9 : Guerra y paz, amigo y enemigo. En el caso del sanitarismo esta dicotomía ha girado en torno de: salud y enfermedad. De modo que, si la definición de salud nos resulta inasible, podríamos contentarnos buscando definiciones concretas de enfermedad. Por lo tanto, la enfermedad tampoco es una condición objetiva sino una construcción social, cultural y política. Por ejemplo, durante la Primera Guerra Mundial, el brasileño Carlos Chagas identificó la tripanosomiasis americana, que luego fuera conocida como Mal de Chagas. Solo el haberla definido como una endemia rural latinoamericana le costó el enfrentamiento de la sociedad médica de su país que no avaló ninguna de las postulaciones que aquel recibiera para merecer el Premio Nobel. En Argentina, su colega Salvador Mazza, la denominó “patología regional” pero encontró una fuerte resistencia del orden conservador al intentar proclamar como un flagelo público algo hasta entonces caracterizado románticamente como “afección telúrica”. Es que tanto Chagas como Mazza, comprendieron que el problema no se restringía al vector infestado sino las precarias condiciones económicas, educativas e higiénicas en que vivían las poblaciones rurales. Un segundo ejemplo más contundente lo constituye el enfoque de determinantes de la salud. En 1974 se publicó el informe organizado por Marc Lalonde bajo el título “Una nueva perspectiva de la salud de los canadienses”, que identifica cuatro determinantes generales que influyen en la salud de la población:

a) biología humana, b) ambiente, c) formas de vida y d) la organización del cuidado de la salud. Sin embargo, le llevó a la Organización Mundial de la Salud treinta años el absorber e institucionalizar este abordaje. Recién en la Asamblea Mundial de la Salud celebrada en 2004, el director general de la OMS, Lee Jong-Wook, pidió que se estableciera la Comisión sobre Determinantes Sociales de la Salud con el propósito generar recomendaciones basadas en la evidencia disponible de intervenciones y políticas apoyadas en acciones sobre los determinantes sociales que mejoren la salud y disminuyan las inequidades sanitarias. Es que también el enfoque de determinantes subvierte el orden instituido. A partir del mismo, resulta evidente que buscar reducir riesgos en salud apuntando solo a los servicios de salud constituye una miopía. El enfoque de determinantes configuró la más reciente revolución paradigmática en la teoría de la salud pública. Iluminó nuestra indagación sobre cómo producir salud. Alan Dever y François Champagne evaluaron el peso de cada uno de los cuatro determinantes sobre los resultados de salud en la sociedad avanzadas en su transición epidemiológica 10 llegando concluir que la mayor responsabilidad cabe a los estilos de vida, que dan cuenta del 42% de los casos de enfermedad y muerte. Mientras que puede atribuirse a motivos naturales como la biología o herencia genética aproximadamente el 28% de los casos. Los factores ambientales representan, en promedio, el 19% de los casos. Por último los servicios de salud solo dan cuenta del 11% de los casos de enfermedad o muerte. De esto se deducen dos grandes conclusiones: 1) estábamos entendiendo mal la salud si creíamos que era un tema natural que se resuelve en los servicios médicos y 2) si lo que nos interesa es producir salud, entonces hemos venido definiendo mal nuestras prioridades sanitarias.

Entonces, podemos reformular la definición de salud afirmando que es una construcción colectiva que apunta a que las personas no tengan (o puedan superar) impedimentos físicos y emocionales que afecten su plena integración social y productiva. Cuáles son esos impedimentos y qué significa superarlos es algo que requiere revisión permanente y que se actualiza con la evolución del conocimiento médico, pero que solo se concreta, se cristaliza a través de la agenda de políticas públicas. Porque la investigación médica puede descubrir nuevas enfermedades, entender, diagnosticar y explicar mejor las ya conocidas e incluso identificar y evaluar nuevas respuestas a esas enfermedades. Pero tanto la enfermedad como sus respuestas solo resultan perceptibles en sus consecuencias (en el sentido de teorema de Thomas) una vez

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que han sido incorporadas en la agenda de políticas públicas. Antes de eso, reiteramos, son solo fatalidad (o a lo sumo curiosidad científica). En otras palabras, el status real de la enfermedad es una condición política y el status real de la salud es una respuesta objetivada en una política pública. Incorporamos el adjetivo “real” refiriéndonos a lo objetivo, a lo concreto. Que desde una perspectiva política es aquello que no se puede omitir porque (como anticipamos) omitirlo involucraría un alto costo político. Una política es real cuando es ineludible. Cuando la autoridad del gobierno se ve forzada a tomar una decisión, a asumir una respuesta. Sin duda esto requiere voluntad política. Pero la voluntad política no es solo la voluntad del gobernante. Porque cuando los problemas (en nuestro caso los problemas sanitarios) se constituyen en una necesidad sentida por parte de la población, entonces la voluntad política emerge. Pero mientras los problemas sanitarios permanezcan como cuestiones técnicas “custodiadas por expertos”, resultarán invisibles al sentir colectivo y su inclusión en la agenda de políticas públicas oscilará con el humor, la aptitud o las orientaciones de los funcionarios de turno.

I.II Definiciones de derecho a la salud

El derecho a la salud forma parte de los derechos sociales y estos a su vez están integrados en los Derechos Humanos. En su condición actual están circunscriptos dentro de lo que puede ser definido como Derechos Humanos de segunda generación. La primera generación fue la que estableció libertades individuales para proteger al ciudadano de las arbitrariedades de un Estado autoritario. La segunda generación fue la que estableció protecciones positivas, para proteger al ciudadano de los abusos de poder de un mercado explotador. Así aparece el derecho a la atención médica, primero del trabajador (con los seguros de enfermedad), luego de su grupo familiar (con los seguros sociales) para avanzar, en el marco del Estado de Bienestar, hacia la sociedad como un todo (con la seguridad social). Cabe destacar que las declaraciones internacionales funcionan como una orientación a los estados para que asuman la construcción del Derecho a la salud. Pero los organismos internacionales no garantizan derechos. Un Derecho se establece cuando un problema social (como por ejemplo una enfermedad) así como una respuesta frente al mismo (una política, un tratamiento) es reconocida y asumida como responsabilidad del Estado. Establecer un Derecho significa, entonces, asumir que el Estado no permanecerá indiferente frente a ese problema. Cada sociedad interpretó y construyó el derecho a la salud desde sus particulares condiciones sociales y políticas. Así, donde la ideología libremercadista resultó hegemónica, el derecho a la asistencia médica es mínimo o se limita a asumir un carácter asistencialista y residual porque se asume que las personas se proveen de asistencia médica a través del mercado y el Estado solo debe proveer a quienes han quedado marginados de la producción y el consumo. Por otro lado, en donde prevalece una lógica corporativa donde algunos segmentos laborales obtienen conquistas sociales por su capacidad de presión, se construyen protecciones fragmentadas. En países donde prevalece una lógica igualitaria se construyen protecciones en salud iguales para todos los ciudadanos. Pero, cualquiera que sea el caso, se registra un agotamiento de este modelo de Derecho a la Salud como un derecho humano de segunda generación centrado en garantizar el Deber del Estado de proveer asistencia médica a la población. El problema es que descansa en una definición de salud de corte asistencial que emerge con el advenimiento de una medicina moderna y positivista que se expande en forma acelerada en Occidente. Eduardo Menéndez caracterizó este desarrollo bajo la denominación de “Modelo Médico Hegemónico” como un conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de la medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII logró dejar como subalternos al conjunto de prácticas, saberes e ideologías que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado 11 . El resultado es la medicalización de todos los problemas sanitarios. Es decir, se opera bajo la premisa de que proveyendo servicios de asistencia médica adecuados es posible superar cualquier amenaza a las

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condiciones de salud de la población. Esto justifica una expansión sostenida de los servicios y recursos a ellos asignados. Además, la enfermedad es concebida como ruptura y desviación, mientras que la salud constituye una normalidad estadística. Por lo tanto, se infiere que ante un incremento de las

intervenciones asistenciales se recuperaría la normalidad estadística. Dentro del Modelo Médico Hegemónico el derecho a la salud se reduce al derecho a la asistencia médica y la construcción de derechos pasa por avanzar hacia la universalidad en el acceso a los servicios. Pero ni todos los países lo lograron, ni siguieron el mismo camino para construir ese derecho. Por un lado, en las luchas para extender la cobertura a menudo se priorizó la incorporación de nuevas protecciones para los mismos protegidos (extensión de cobertura vertical) antes que más protegidos para las mismas protecciones (extensión de cobertura horizontal). Por otro lado, con frecuencia el derecho a la asistencia médica quedó plasmado en constituciones y leyes pero no se concretó en forma efectiva. La consecuencia fue que, a pesar de las conquistas nominales en

el derecho a la salud, se incrementaban las inequidades en el acceso a los servicios, en la financiación y

en los resultados de salud de la población. En otras palabras, construimos derechos que se recitan pero no se ejercen. Pero este modelo entró en crisis porque el derecho a la salud que entiende a la misma como un estado de completo bienestar que se alcanza a través de la asistencia médica, trae consigo dos grandes efectos adversos: la mercantilización de la salud y la judicialización de las coberturas. En ambos casos se generan demandas cada vez mayores (y más caras) que ni el Estado ni las instituciones de protección social consiguen proveer sin sumergirse en crisis periódicas de legitimidad y de gobernanza. Cada año se incrementa el conjunto de leyes de corte garantista que obligan al Estado y/o a las instituciones de seguros de salud a proveer o financiar nuevas prestaciones, pero en su mayoría no construyen derechos (porque no se hacen efectivas). Permanecen como letra muerta o, a lo sumo, dan lugar a demandas judiciales que siempre benefician a aquellos con mejores condiciones de litigar. En conclusión, los Derechos sociales de segunda generación se anquilosaron. Ya no promueven un progreso. No son un soporte para construir salud con palabras. No inspiran ni motivan el cambio social. Como orientación para promover inclusión se han agotado y, a menudo, resultan disfuncionales al mismo sistema de protección social en salud.

II. Hacia una concepción ciudadana del Derecho a la Salud

Entonces necesitamos una nueva concepción de salud y, con ella, una nueva concepción del derecho a

la salud. Una salud que no sea consumista, que se distribuya en forma equitativa y no concentrada y que

no realimente las crisis de gobernanza y legitimidad del sistema de salud. Pero, fundamentalmente, una salud que parta del enfoque de determinantes sociales y, por lo tanto, comprenda que las respuestas centradas en el sistema de servicios de salud serán siempre limitadas. La construcción del Derecho a la Salud en el siglo XXI no puede continuar bajo las modalidades del Siglo XX. Porque, como señala Oscar Garay la sociedad ha cambiado. Los patrones simbólicos que regían en aquella sociedad eran mayormente patriarcales, conservadores y autoritarios. La sociedad que transita

por los senderos de esta segunda década del Siglo XXI es más igualitaria e inclusiva; se define como diversa

y pluricultural. En ella caben todas las etnias, opciones de vida, religiones, ideologías, edades,

características personales (culturales, sexuales, físicas, etc.). La sociedad de éste momento epocal está

iluminada por la luz de ese extraordinario faro ético y jurídico que es el Derecho Internacional de los DDHH. 12 Hay una tercera generación de Derechos Humanos, los derechos de participación que promueven la acción afirmativa. Buscan compensar y reparar las desigualdades que genera el mercado y cristaliza la sociedad. Un ejemplo de ellos son los que establecen cupos de género y/o para minorías en las vacantes

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educativas, en las listas electorales o en los cargos ejecutivos. Se trata de derechos de participación porque la única forma para garantizar que los mismos sean concretados es a través de la participación colectiva. Y su sostenibilidad requiere, entonces, que los mecanismos de participación se amplíen en forma permanente. Es posible pensar en extender hacia el área de salud esta lógica de construcción de derechos en la cual el estándar de protección se define en forma colectiva. Es posible pensar en un derecho participativo a la salud en la medida en que se puedan construir arenas de discusión y construcción política respecto a cuál es el estatus de bienestar que una sociedad está dispuesta a reclamar, así como cuáles son las respuestas por parte del Estado cuya ausencia una sociedad no está dispuesta a tolerar. Entonces el Derecho a la salud resultaría como una construcción ciudadana que deriva de un ejercicio activo de la ciudadanía deliberando respecto a cuales son las amenazas a la salud y los problemas de salud prevalentes y cuáles son las respuestas exigibles y cuáles son las desigualdades que resultan intolerables para una sociedad. Esta es la premisa para construir un derecho a la salud de tercera generación. Un derecho en construcción, un derecho de participación. Porque la ciudadanía es un proceso en construcción, es más que un marco en el que se garantiza el ejercicio de los derechos. Se trata de una construcción colectiva y constante que solo existe cuando hay verdadera participación de las personas. La noción de ciudadanía es en sí misma un apelo a salir de aquello que Tocqueville llamó “el regocijo de la vida privada“, a superar aquella comodidad y a abandonar el vicio social que consiste en esperar que sean las autoridades políticas quienes resuelvan todo lo que necesitamos. Entender que los derechos políticos se restringen a votar, cada tanto, y esperando que las autoridades electas se hagan cargo de todas nuestras necesidades, es convertir los derechos políticos en un acto de consumo. Lo mismo ocurre con el derecho a la salud cuando se considera que el mismo se restringe a exigir que el Estado garantice la atención médica de las personas. No es un ciudadano auténtico aquel que permanece en su casa sentado en un sillón, reclamando de los problemas y del gobierno, o solo aguantando y desesperándose sin hacer nada. El ciudadano auténtico se arremanga, se organiza con otras personas para discutir los problemas sociales y buscar soluciones. Un verdadero ciudadano está siempre a la búsqueda de una sociedad más justa pero no espera que esa justicia caiga del cielo. Porque sabe que solo la constante lucha colectiva y organizada podrá cambiar su realidad.

Se postulan, a continuación, diez principios para una revisión de la noción del Derecho a la Salud como un Derecho Humano de tercera generación 13 . 1) Concretar derechos es más que combatir enfermedades y ganar años de vida. El sentido de las políticas de salud es la integración social. La salud es una conquista social y el fin último de las políticas de salud no se limita a que la gente viva más y más sana. Al fin y al cabo las medidas respecto a cuánto es vivir mucho y cuánto es vivir poco no dejan de ser artificiales. El animal humano está preparado para vivir en condiciones naturales poco más de 30 años. El sector salud no garantiza la integración social plena, pero contribuye a ella reduciendo la enfermedad y sus secuelas. En otras palabras se trata de ganar tanto cantidad como calidad de vida para que los ciudadanos se realicen

y concreten sus derechos.

Consolidar derechos requiere construir protecciones sociales en salud para todos los ciudadanos. Identificar el fin último es relevante porque no solo se trata de conseguir más salud sino también de definir cómo se la concibe. Lograr resultados sanitarios es un medio para avanzar hacia un fin

mayor y más ambicioso. Reducir la política de salud a los indicadores sanitarios puede ser equivalente a reducir la política educativa a las notas que los chicos traen en el boletín de la escuela.

El fin último de las políticas de salud es la integración nacional a través de la concreción de derechos

sociales construyendo protecciones en salud.

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3) La salud es un bien universal en la medida que de su garantía depende el bien común. El primer

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fundamento se refiere a la naturaleza del bien a construir 14 . La salud es un bien social porque es un logro social y porque es interdependiente. No se produce salud de forma individual (la salud del otro es garantía de mi propia salud). La salud como derecho debe ser garantizada por el Estado. Porque este posee los medios para hacer

que el Estado provea servicios. Ni tampoco esta es una condición, ya que para producir salud como

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cumplir las leyes y tiene capacidad de generar y administrar los recursos para financiarlo. Pero si es un bien social cuya producción demanda de importantes intervenciones del Estado, entonces la salud se aleja necesariamente de una mercancía. Esto significa que para que el Estado garantice la salud como derecho, es requisito que sea también el Estado quien defina cuándo, dónde y cómo se produce salud. Puesto que se asume que la salud como resultado social no deviene del libre juego de la oferta y la demanda. La provisión pública no es suficiente para garantizar el derecho a la salud. Proveer servicios en forma

6)

directa a la población es solo una de las funciones del Estado en salud. Hay otras tanto o más importantes como la regulación y la promoción. Por lo tanto, para garantizar la salud no alcanza con

un bien social los proveedores pueden ser públicos, privados, del tercer sector o una combinación de ellos. Porque más importante que quien provee el servicio es cómo lo hace. Sí, el bien salud resulta accesible a todos los ciudadanos si se lo produce en forma eficaz y eficiente. Siendo el acceso a la salud un derecho universal, también debe garantizarse cuidados de calidad

7)

homogénea. Es decir, semejante para todos, independientemente de la capacidad de pago de las personas. Un derecho universal no debe segregar ni social ni territorialmente. De lo contrario, se está perpetuando un modelo sanitario con una salud pobre para pobres y una salud de calidad para ricos 15 . El acceso a los cuidados debe ser independiente del ingreso o condición social del ciudadano. Siendo

8)

la salud un bien común cuyo acceso en condiciones de calidad homogénea es garantizado por el Estado, la política sanitaria se debe inspirar en un principio de justicia redistributiva que, a través del financiamiento colectivo, permita al acceso a bienes y servicios de calidad aún para aquellos ciudadanos que carecen de medios para pagar por las prestaciones que reciben. Claramente, esto significa que quienes tienen capacidad contributiva deben colaborar con aquellos que no la tengan, por lo cual el principio es que cada uno contribuye de acuerdo a sus recursos y recibe de acuerdo a sus necesidades sanitarias. La Salud es un derecho y una obligación. El constituirse en un bien social involucra que los resultados

de salud tienen una alta interdependencia. La salud se produce de forma colectiva y ningún ciudadano tiene capacidad por sí solo de garantizarse un futuro saludable mientras no lo tenga el resto del país. Esto exige que no solo profesionales y servicios ajusten su accionar y sigan, en forma progresiva, guías de práctica clínica y esquemas terapéuticos. También es requisito el compromiso del paciente. Los cuidados de salud no son un bien de consumo que el paciente puede usufructuar a su criterio y entendimiento. Para que todos los ciudadanos sean más sanos, hace falta que cada paciente siga un camino de cuidados progresivos, entrando por una puerta definida al sistema de salud, comprometiéndose con los cuidados y la adhesión a los tratamientos y a las acciones de promoción y prevención. 9) La participación social en salud es necesaria pero no suficiente para concretar el Derecho a la salud. La participación social no solo permite definir prioridades sanitarias contemplando múltiples visiones, sino también hace más sostenibles las respuestas sociales organizadas a las necesidades de salud de la población. Sin embargo, encontrar las formas adecuadas para reducir los riesgos sanitarios requiere no descuidar un saber técnico sanitario fundamental. Es razonable y deseable, que un sistema de salud tenga consideración respecto a la legítima expectativa de acceder en tiempo y forma a un turno con un médico pero no parece igualmente recomendable que sea el

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usuario del sistema quien defina qué cantidad de “chequeos” anuales necesita o si hace falta una tomografía computada para estudiar su cefalea. Es aquí donde suelen colisionar demanda con necesidad, dos conceptos muchas veces asumidos como uno solo y que pueden no sólo generar sensaciones de insatisfacción por parte del paciente sino también, conducir a resultados no en salud. Existen múltiples definiciones para entender la diferencia entre ambos conceptos pero basta mencionar que “necesidad” se refiere a aquello que se precisa para alcanzar un objetivo determinado mientras que “demanda” es sólo la sensación subjetiva de dicha necesidad 16 , 17 , 18 . Muchas veces ambos conceptos coinciden pero otras tantas no es así, por lo cual es recomendable que sean consideradas las expectativas de los pacientes que no se refieran a temas estrictamente técnicos. 10) Construir líneas de cuidados constituye una manera sostenible para consolidar protecciones sociales en salud. La manera más adecuada para reducir inequidades se sustenta en establecer protecciones sociales en salud universales y de calidad homogénea 19 . Entre las alternativas identificadas para superar la fragmentación (del modelo de atención) y la segmentación (del modelo de gestión) que generan esas desigualdades, se destaca la propuesta de construir protecciones por líneas de cuidados. El objetivo es avanzar de forma progresiva (riesgo por riesgo y enfermedad por enfermedad) en la construcción de protecciones que optimicen los esfuerzos de la sociedad y del Estado en su conjunto para conseguir más y mejor salud para los ciudadanos. Más que un modelo de reforma de salud lo que se propone es una estrategia para construir ciudadanía, porque un modelo ciudadano de salud requiere consolidar protecciones iguales en calidad y resolutividad para todos.

III. Conclusiones: ¿Qué hacer?

Dentro de esta concepción revisada del Derecho a la salud más derechos significa más políticas públicas de salud. ¿Cómo se construyen esas políticas? Sabemos que para conseguir que la gente esté más sana hacen falta enfoques que permitan, en primer lugar conservar la salud de las personas. En segundo lugar, evitar el deterioro de la salud de la población tanto cuanto lo permita el conocimiento médico y los recursos disponibles. En tercer lugar, recuperar la salud de quienes han enfermado para que logren sanar. En cuarto lugar, detectar tan precozmente como fuera posible y evitar el agravamiento, en especial de aquellas enfermedades para las cuales aún no tenemos cura. En quinto lugar, aliviar el dolor y minimizar el sufrimiento de los enfermos graves que no pueden ser curados. Pero además, estas cinco tareas deberían lograr que la salud se distribuya cada vez en forma más equitativa dentro la población. La primera función es, entonces la promoción de la salud. Se trata de una función que permite una amplia participación de la población en su construcción. Además, lo más adecuado es que la promoción se construya en el ámbito de gobierno más próximo a los ciudadanos que es el ámbito local. Cuanto mayores sean las posibilidades de promover participación local de la ciudadanía en la promoción, mayor será la innovación y la efectividad de la misma. Los consejos locales de salud son herramientas sociales fundamentales para construir un nuevo derecho a la salud. Se convertirían en la piedra angular del Derecho ciudadano en salud. La segunda función, la prevención primaria, involucra a los servicios de salud. También aquí es fundamental la participación ciudadana pero se puede utilizar una herramienta técnica, una herramienta sanitaria muy poderosa que es el enfoque de ciclo de vida. Esto significa definir cuidados preventivos básicos acordes a cada género y a cada edad. El saber médico puede aportar criterios y evidencias para priorizar los cuidados y prácticas, pero hará falta lograr el compromiso ciudadano con los mismos. Es decir, los deberes en salud comienzan a tener más relevancia que los derechos. Sabemos que hasta el presente la invención más poderosa para salvar vidas no ha sido ni un medicamento ni ninguna tecnología médica sino involucrar a las personas en el cuidado de su propia salud. Hacer que sea partícipe de su salud, en lugar de ser pasivo y esperar que el profesional y los servicios médicos resuelvan sus problemas. Esto

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requiere de un profundo cambio del paradigma sanitario. Al fin y al cabo, se trata de convertir en activo y protagonista a quien, desde hace siglos, se le llama "paciente". Un segundo dispositivo sanitario fundamental para concretar el Derecho a la Salud por esta vía es la responsabilidad nominada de los equipos de salud sobre la población a cargo. También hay suficiente evidencia respecto a la capacidad de este modelo centrado en la atención primaria para construir salud. Podrá ser con un médico de cabecera. Podrá ser con un médico de confianza aún sin tener formación en medicina familiar. Mejor aún, podrá ser con un equipo interdisciplinario o hasta con policlínicos que cuentan con varios profesionales. Pero en todos los casos, lo importante es que hay alguien que es el responsable por garantizar la provisión de los cuidados sanitarios básicos (preventivos y curativos) a la población nominada. Para ello una tercera herramienta técnica consiste en contar con una Historia Clínica Unificada, que hoy en día puede ser digital y estar disponible en la nube. En la cual se registren los cuidados brindados, se evalúen riesgos y se verifique, de esta manera, el cumplimiento de deberes y derechos. Una vez construidas en forma participativa las políticas concretas para la promoción y la prevención hace falta redefinir, reconstruir la asistencia médica. Para ello propongo un pacto, un nuevo contrato social tripartito en el cual el sistema de salud (público en algunos casos, de seguro social en otros y también de seguro privado) se compromete con sus afiliados a garantizar determinados cuidados. Los afiliados a su vez, se comprometen con concretar prácticas preventivas y adherir a los tratamientos correspondientes. Cabe al Estado nacional, como ente rector, velar porque ambas partes cumplan con sus compromisos. Esto es superar el modelo garantista porque no se trata de definir un listado básico de prestaciones a ser cubiertas (como es el caso del actual PMO) sino de convenir un conjunto proactivo de cuidados que sistema de salud y ciudadano se comprometen a respetar para producir y preservar la salud. En conclusión, hay un conjunto de herramientas que pueden ayudar a recrear, a reconceptualizar la salud y a construir el derecho efectivo y ciudadano a la salud. Algunas de ellas tienen base técnica. Son el barro de nuestra construcción. Otras tienen base política, son el sol de nuestra construcción. Algunas tienen fundamentos sociales, son el agua de nuestra construcción. Pero, por si solas, todas ellas resultan insuficientes. Ningún ministro, por esclarecido e iluminado que sea, generaría el cambio social que anhelamos si solo cuenta con estos insumos. El cambio, la solución a los problemas de nuestra población, la solución a los problemas de nuestras políticas y de nuestro sistema de salud; requieren que cambiemos nuestra concepción de salud, que cambiemos nuestras actitudes. Que participemos en forma activa en la construcción de acciones de promoción. Que discutamos cómo hacer que la gente esté más sana para luego asumir en forma militante nuestros deberes y obligaciones sanitarias. Que hagamos un nuevo contrato social con el sistema de cuidados, que sellemos un nuevo pacto para preservar la salud preciada o para recuperar la salud perdida. Ya sabemos lo que hay que hacer. Ya tenemos las condiciones para comenzar. Todo está listo… “el agua, el sol y el barro. Pero si falta usted, no habrá milagro.”

Referencias

1 Merton R (1995). “The Thomas Theorem and the Matthew Effect. Social Forces 74(2):379-424. , December 1995. Disponible en: http://www.garfield.library.upenn.edu/merton/thomastheorem.pdf Visitado el 1 de abril de

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2 Organización Mundial de la Salud (1948). Constitución de la Organización Mundial de la Salud, aprobada en la Conferencia Internacional de Salud. Ginebra. OMS. Disponible en:

3 Organización Mundial de la Salud (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2000.Mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Ginebra.

4 Navarro, Vicent. “Assesment of the World Health Report 2000”. The Lancet vol 356, 4 de noviembre de 2000. Páginas 1598-16001.

5 Tobar, Federico. “¿Porqué Argentina salió tan mal en el informe de 2000 la OMS?. Medicina y Sociedad. volumen 23 número 2. Septiembre de 2001.

6 Tobar, F (2013). Políticas de salud centradas en la familia y la comunidad” Publicado en: Arroyo, Daniel (organizador).Prioridad familias. Buenos Aires. Fundación Konrad Adenauer. 2013.

7 Tobar, F (2010). ¿Qué aprendimos de las Reformas de Salud?. Capítulo 8 “¿Qué aprendimos sobre la sostenibilidad de las políticas?”. Páginas 133 a 142. Buenos Aires. Fundación Sanatorio Guemes.

8 Schmitt, C. El concepto de lo político. Madrid. Alianza. 1998.

9 Regazzoni, Carlos. “El derecho a la Salud”. En Regazzoni, C. Salud y conciencia pública. Buenos Aires. Fundación Sanatorio Guemes. 2011 Página 17

10 Dever A, Champagne F (1991). Epidemiologia y administración de servicios de salud. Organizacion Panamerican de la salud/Organizacion Mundial de la Salud, Washington D.C.

11 Menéndez, E (1984). “El Modelo médico hegemónico: transacciones y alternativas hacia una fundamentación teórica del modelo de autoatención en salud”. Arxiu d’ Etnografia de Catalunya Nro 3.

12 Garay, O (2014).”Filosofía de DDHH Para la Ley Federal de Salud”. Pacto Argentino por la Inclusión en Salud. Disponible en: http://inclusionsalud.org/2013/09/09/filosofia-de-ddhh-para-la-ley-federal-de-salud/. Visitado el 1 de abril de 2015.

13 Esta sección está basada en: Tobar, Federico y Lifstchitz, Esteban (2011). Modelo Argentino de Salud. Buenos Aires. Fundación Sanatorio Guemes. 14 Frenk, J & Gómez-Dantés, Octavio (2007). “La globalización y la nueva salud pública”. Salud Pública de México / vol.49, no.: 156-164, marzo-abril de 2007.

15 Tobar, F. (2006). “Universalismo Básico en salud”. En: Molina, C.G. Organizador (2006). UNIVERSALISMO BÁSICO:

Una alternativa posible para la Construcción del Estado de Bienestar Latinoamericano. Planeta. México D.F.

16 Bedregal, Paula G; Quezada, Margarita V; Torres , Marisa H, Scharager, Judith & García. José, O (2002). “Necesidades de salud desde la perspectiva de los usuarios”. Revista Médica de Chile. v.130 n.11 Santiago noviembre. Páginas 1287-1294.

17 Cornell SJ (1999). “Public health and primary care collaboration - a case study”. J Publ Hlth Med 1999; 21: 199-

204.

18 Murray SA, Tapson J, Turnbull L, McCallum J, Little A (1994). “Listening to local voices: adapting rapid appraisal to

assess health and social needs in general practice”. Br Med J 1994; 308: 698-700.

19 Filgueira, Fernando; Molina, Carlos Gerardo; Papadópulos, Jorge & Tobar, Federico (2005). “Universalismo Básico”. Washington D.C. INDES-BID. Diciembre de 2005.

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